Collective review

Cystic lesions of pancreas

นพ.ศุภวัฒน เลาหวิริยะกมล อ.สมฤทธิ์ มหัทธโนบล

Cystic Lesions of Pancreas

Cyst ของ ตับออน พบไดบอยมากข้ึน เนื่องจากมีการตรวจวนิิจฉัยดวย เทคนิค imaging ท่ีดีข้ึน

ผูปวยอาจจะมาดวยอาการเกีย่วกับ cyst หรือไมมีอาการ อาจจะตรวจพบรวมกับการตรวจวนิิจฉัยสภาวะอ่ืนๆ โดยบังเอิญ Cyst ของตับออน มีสาเหตุเกิดข้ึนไดจาก 3 กรณี คือ

1. post inflammation : acute and chronic pancreatitis 2. cystic neoplasm 3. congenital cyst รายงานสาเหตุ cyst ของตับออน จะเปน pseudocyst ประมาณ 75 % , เปน retention cyst

ประมาณ 10% ซ่ึงเปนสวนตนตอจดุท่ีมีการอุดตันจาก chronic pancreatitis หรือ carcinoma, เปน cystic neoplasm 10% และเปน congenital cyst 5% (1)

ตาราง ประเภทและจํานวนของ pancreatic cyst (2) Pseudocyst 75% Alcoholic and Biliary pancreatitis 75% Trauma 25% Neoplastic 10% Mucinous cystic neoplasm Nonmucinous tumor Serous cystadenoma Solid-cystic papillary tumor IPMT Cystic islet cell tumors Others Retention cyst 10% In chronic pancreatitis Congenital 5% Polycystic disease Von Hippel-Lindau disease Cystic fibrosis Dermoid cyst

Pseudocyst เกิดจากการขังตัวของน้ํายอยจากตับออนซ่ึงร่ัวมาจากบริเวณท่ีมีการอักเสบ (ใน acute pancreatitis) หรือจากสวนของ pancreatic duct ท่ีแตกจากการที่มี pancreatic necrosis แมในผูปวยท่ีมีอาการทางคลินิกไมรุนแรง บริเวณท่ีพบบอยไดแก lesser sac ทําใหเกิดปฎิกริิยาตอบสนองของเน้ือเยื่อ

ขางเคียงตอการอักเสบ จะมี fibrous หรือ granulation tissue เกิดข้ึนลอมรอบผนังซ่ึงไมมี epithelial cell ลักษณะ cyst จะเปนรูปกลมหรือเปนรูปไข มักเปน single locular และมีผนังเรียบ(2,6)

ใน chronic pancreatitis เม่ือมีการอุดตันของ pancreatic duct จาก fibrosis ทําใหสวนท่ี

proximal part ตอจุดอุดตัน เกิดการโปงพองและมีน้ํายอยขังอยู เปนลักษณะของ retention cyst ซ่ึง cyst เล็กๆ เหลานี้อาจรวมตัวกันใหญข้ึนและสูญเสีย epithelium ไป

Cystic neoplasm ซ่ึงมีประมาณ 10% ของ cystic lesion แตเปนเพียง 1% ของ pancreatic tumor ท้ังหมด (ซ่ึงสวนใหญเปน ductal adenocarcinoma) โดยมากจะเปน cystic neoplasm ของ exocrine pancreas และสวนนอยมากท่ีเปน cystic islet cell tumor

Congenital cyst สวนใหญแลว cyst ท่ีมีมาแตกําเนิดจะพบในโรค polycystic disease ซ่ึงจะเปน

cyst ในตับ หรือไต สวนใน pancreas มักจะพบเปน cyst เดีย่วๆ โดยพบรวมกับโรค polycystic disease ได 9% หรือใน Von Hippel-Lindau disease ซ่ึงจะมี pancreatic cyst รวมดวยได 16-29% โดยโรคนี้มักจะมี

cyst จํานวนมากในตับออน

การวินิจฉัยแยกโรค

ปญหาสําคัญใน cystic lesion ของ pancreas คือความผิดพลาดท่ีอาจเกิดข้ึน เนื่องจาก pseudocyst พบไดบอยมากกวา เม่ือเทียบกับ neoplastic cyst ซ่ึงมีผูปวยหลายรายท่ีไมมีอาการของ neoplastic cyst ทําใหวนิิจฉัยผิดพลาดเปน pseudocyst และตามมาดวยการรักษาท่ีไมถูกตอง เปนผลเสียตอผูปวย ในรายงานของ Warshaw พบวามีการวินจิฉัยผิดพลาดไป 37% และบางรายไดรับการรักษาโดยการทํา cystoenterostomy แทนท่ีจะทํา resection แตในระยะหลังเม่ือมีการศึกษาและแยกแยะไดดีข้ึน ทําใหลด

อัตราการวินิจฉัยผิดพลาดลงไดมาก ในรายงานของ scott ในกลุม mucinous cystic neoplasm พบมีการวินิจฉัยผิดพลาดได 38% เชนกัน จึงตองมีความระมัดระวังอยางมาก โดยเฉพาะผูปวยท่ีไมมีประวตัิของ acute pancreatitis มากอน การวินจิฉัย ควรคิดถึง cystic neoplasm มากข้ึนในรายท่ีไมมีประวตัิของ acute หรือ chronic pancreatitis มากอน และจาก CT scan พบลักษณะท่ีบงบอก เชน ลักษณะ multilocular , septate, ผนัง

cyst ท่ีขรุขระไมเรียบ, มี mass, มี papillary projection และมี calcification ตรงกลางใน cyst หรือท่ี

ขอบๆผนัง cyst ซ่ึงในบางรายอาจเหน็ลักษณะของ chronic pancreatitis รวมดวย ไดแก calcification ในตัว pancreas, pancreatic duct dilate หรือมี pancreatic atrophy นอกจากนี้การตรวจวนิิจฉัยดวย endoscopic ultrasound (EUS) สามารถแสดงใหเห็นลักษณะของ

cyst ท้ังแบบ microcytic (serous cystic neoplasm) และ macrocytic (mucinous cystic neoplasm) พรอมท้ัง septate และเนื้อเยือ่ขางเคียงแตยงัไมสามารถแยก benign หรือ malignant ไดอยางชัดเจน Imaging study ในบางคร้ัง แยกชนิดตางๆไดยาก จึงมีการศึกษาเพือ่ตรวจ tumor markers ท้ังใน

serum และการวิเคราะหน้ําใน cyst อาจจะทําโดยการดูดทางหนาทอง (percutaneous) หรือผานทางลําไสโดยใช EUS-guided เพื่อศึกษา cytology ตรวจหา amylase และ tumor markers ตางๆ เชน CEA, CA 19-9, CA125, CA 15-3, CA 72-4 แตการทํา percutaneous aspiration มีขอเสียท่ีอาจทําใหน้ําไหลเขา

ชองทองเกิดเปน peritonitis ได หรือถาเปน cystic neoplasm อาจมี tumor seeding ดังนั้นการดูดทาง

EUS-guided จึงนาจะเหมาะสมกวา นอกจากนีก้ารตรวจ cytology ในราย cystic neoplasm ไดผลไมคอยดี เนื่องจากมีเซลลนอย ไมเหมือนใน solid tumor คา CEA และ amylase จะเปนตัวท่ีชวยแยกชนดิของ cyst ไดดี เนื่องจาก CEA จะสูงในราย cystic neoplasm ไมวาจะตรวจจาก serum หรือน้ําใน cyst ในขณะท่ี pseudocyst จะมีคาตํ่า และคา amylase จะสูงใน pseudocyst และจะมีคาตํ่าใน cystic neoplasm อยางไรก็ตามคา tumor markers ตางๆ จากนํ้า cyst นั้นมีการกระจายเหล่ือมลํ้ากนัมาก ระหวางชนิดตางๆ การวินิจฉัยจึงควรพิจารณาใชขอมูลตางๆ รวมกัน ท้ัง

จากประวัติ การตรวจรางกาย จาก imaging และการวิเคราะหน้ําในซีสต ตาราง การวิเคราะหน้ําใน pancreatic cyst

Diagnosis viscosity CEA CA125 Enzyme level Cytology Pseudocyst low low low high Negative Serous cystadenoma low low variable variable Negative mucinous cystadenoma high high variable variable usually positive cystadenocarcinoma high high high variable usually positive

ตาราง ขอแตกตางระหวาง cystic neoplasm และ pancreatic pseudocyst

ลักษณะ Neoplasm Pseudocyst ประวัต ิpancreatitis หรือ trauma ไมมี มี Serum amylase ปกติ สูง imaging stydy septal/loculation ม ี ไมม ี central/wall calcification ม ี ไมม ี Angiogram hypervascular Hypovascular Pancreatogram ไมติดตอกับ duct ติดตอกับ duct การดูดนํ้าภายใน cyst amylase ต่ํา amylase สูง อาจมี mucin ไมมี mucin

ลักษณะจากการผาตัด เปนกอนแยกชดัเจน ผนังหนาติดกับ pancreas ขางๆปกติ อวัยวะขางเคยีง ผนังของ cyst มี epithelium ไมมี epithelium

Pancreatic pseudocyst โดยนิยามเปนการขังของน้ําซ่ึงมี amylase สูงอยูเฉพาะท่ีภายใน หรือรอบๆใกลตับออน และถูกหุม

ดวยผนังซ่ึงเปน fibrosis หรือ granulation tissue โดยไมมี epithelium โดยเปนผลมาจาก acute หรือ

chronic inflammation, จาก pancreatic trauma หรือ pancreatic duct obstruction และจะเกดิตามหลัง

acute pancreatitis ไปแลว 4 สัปดาหหรือมากกวา โดยตองแยกจาก acute peripancreatic fluid collection ซ่ึงจะอยูตามท่ีตางๆ โดยไมมีผนังหอหุม และมักจะเกดิข้ึนในระยะแรกหลังการอักเสบท่ีรุนแรง

ปานกลางหรือมาก แต 50-60% จะหายไปใน 4-6 สัปดาห Pathogenesis of pancreatic pseudocyst

โดยกลไกการเกิดมีได 2 ลักษณะดวยกัน คือ 1. extravasation of pancreatic juice โดยเม่ือเกิดภาวะตับออนอักเสบเฉียบพลัน ในผูปวยท่ีมี

ระดับ moderate ข้ึนไป จะมีการซึมหรือร่ัวของน้ํายอยตับออนออกมาเปน peripancreatic fluid collection โดยจะเกดิข้ึนใน 1-2 สัปดาห ซ่ึงจะถือเปน effusion ทําใหเกดิ inflammatory process อยูภายในชองวางระหวางอวยัวะตางๆ รอบๆ ตับออน มีรูปรางไมแนนอน และไมมีผนังท่ีชัดเจน เม่ือภาวะตับออนอักเสบดีข้ึน

fluid เหลานี้จะหายไดเองเปนสวนใหญ และไมติดตอกบั main pancreatic duct เม่ือเวลา 3-4 สัปดาหผานไป และการดดูซึมเกิดข้ึนไมหมด จะทําใหมีผนังของ pseudocyst เกิดข้ึน ซ่ึงมาจาก granulation tissue รอบๆ โดยมี fibrosis ไมมากนัก ซ่ึงเรียกวา acute pseudocyst สวนกรณีของ pancreatic necrosis หรือการบาดเจ็บของตับออนท่ีมีการฉีกขาดของทอตับออน จะทําให amylase ร่ัวออกมาอยูภายนอกตับออน

โดยเฉพาะรายที่เปน necrosis ไมมาก เม่ือผูปวยหายจากตับออนอักเสบแลว น้ํายอยท่ีเกดิข้ึน กจ็ะทําใหเกิด

pseudocyst ตามมาได ซ่ึงลักษณะเชนนี้ พบไดในผูปวย chronic pancreatitis และเรียกซีสตวาเปน chronic pseudocyst สวนใหญ fluid เหลานี้จะมาอยูท่ี lesser sac โดยมีขอบเขตคือ anterior – stomach, inferior – transverse mesocolon, left lateral – spleen, splenic flexor of colon, right lateral – duodenum

น้ํายอยจากตับออนจะเปนตัวกระตุนทําใหเกิดการอักเสบของไขมัน และเนื้อตับออนข้ึน ทําใหเกิด

การสรางผนังซีสตข้ึน และเม่ือผนังแข็งแรงดีแลว ก็จะประกอบไปดวย necrotic tissue, blood vessel และมี

fibrosis เกิดข้ึนมีลักษณะเปนรูปวงกลมหรือวงรี 2. obstruction of main pancreatic duct กลไกการเกิดของ pseudocyst ใน chronic

pancreatitis อาจจะมจีาก การอุดตันของ main pancreatic duct จาก pancreatic duct stone หรือ การ

ตกตะกอนของสารประเภทโปรตีน เม่ือมีการหล่ังของน้ํายอยตับออนมากขึ้น ก็จะทําใหเกิด progression dilatation ของ pancreatic duct branch และกลายเปน cyst mass ซ่ึงเรียกวา retention pseudocyst โดยถึงแมวาอาจไมพบการตดิตอกับ main pancreatic duct แต retention cyst จะติดตอกับ branch ของ

pancreatic duct เสมอ

Classification of pancreatic pseudocyst (11) D’Egidio และ คณะ ไดแบงกลุมของ pancreatic pseudocyst ออกเปน 3 กลุมคือ

1. acute postnecrotic pseudocyst เกิดตามหลังภาวะ acute pancreatitis โดยท่ี pancreatic duct ปกติและไมมีการติดตอกับ cyst 2. postacute หรือ postnecrotic cyst เกดิหลังจากมี acute ontop chronic pancreatitis มีการเปล่ียนแปลงของ pancreatic duct แตไมมี stricture และมักจะมีทางติดตอกับ cyst 3. retention cyst เกิดข้ึนจากภาวะ chronic pancreatitis และมี duct stricture ทุกราย พรอมท้ังมี

ทางติดตอระหวาง pancreatic duct กับ cyst

Pseudocyst หลัง acute pancreatitis มีโอกาสเกิดข้ึนได 2-15% สวนใหญจะเปน cyst เดียวและเปนประเภทท่ี 1 และ 2 อาจมีขนาดต้ังแต 2-30 เซนติเมตร ขนาดใหญมักจะอยูนอกตับออน ในขณะท่ีขนาด

เล็กมักจะอยูในตับออน โดย 75% ของผูปวยจะมีอาการ ในขณะท่ี 25% ของผูปวย ไมมีอาการ ในรายท่ีมี multiple cyst สวนมากจะเกิดตามหลังผูปวย acute alcoholic pancreatitis การติดตามผูปวยไปแลว 6 สัปดาหดวย computer tomography พบวาผูปวยกวา 50% cyst จะหายไดเอง และมีบางราย

ท่ีหายไปภายใน 1 ปโดยท่ีไมมีอาการแทรกซอน ใน chronic pancreatitis พบวามี pseudocyst รวมดวยได 20-50% และมีทางติดตอระหวาง cyst กับ pancreatic duct 30-69% โอกาสที่ cyst กลุมนี้จะหายไดเองมีนอยมาก ผูปวยที่ใน postacute และ chronic pancreatitis จะมีอาการเชนเดยีวกันคือมีอาการปวดทอง (76-94%) โดยเฉพาะท่ีบริเวณ epigastrium หรือดานซายของทองสวนบน มีอาการคล่ืนไสอาเจียน(50%) น้ําหนกัลด (20-51%) อาจมีอาการดีซาน (20%) สวนนอยจะมีไขรวมดวยและอาจจะคลําไดกอนในทอง (60%) อาจพบลักษณะของ duodenal obstruction หรือ gastric outlet obstruction จากการกดเบียดของ

cyst ได การตรวจวินิจฉัย

1. conventional radiology 1.1 plain film abdomen ในผูปวย chronic pancreatitis จะพบมี calcification ได อาจพบ

pancreatic duct stone ซ่ึงมีลักษณะการเรียงตัวเปนแนวขวางตามแนวของตับออนท่ีบริเวณทองดานบน ซ่ึง

ในกรณี cystic tumor จะไมมี calcification ดังกลาว 1.2 ultrasonography จะพบลักษณะของภาวะตับออนอักเสบเร้ือรัง ไดแก dilatation ของ

pancreatic duct และอาจมี pancreatic duct stone ซ่ึงมีลักษณะ acoustic shadow รวมกับมี posterior shadow ใน main pancreatic duct และ duct เล็กๆได USG มี sensitivity ประมาณ 75-90%

2. CT scan Non contrast phase พบมี calcification ของตับออนอักเสบเร้ือรัง ขนาดของตับออนจะเล็กลง

เนื่องจากมี atrophy ในระยะทายๆ ของโรคจะพบ dilated และ irregular ของ pancreatic duct พบ

pancreatic duct stone ซ่ึงเปน pathognomonic sign ของตับออนอักเสบเร้ือรัง ลักษณะ pseudocyst จะ

กลม รี และมีผนังท่ีชัดเจน จะมี decrease attenuation เม่ือเทียบกับเนือ้ตับออนแตใกลเคียงกับ attenuation ของนํ้า ในกรณีท่ีมีเลือด หรือ necrotic tissue อยูภายใน cyst จะพบ attenuation ในระดับตางๆ กันได

CT scan มี sensitivity ประมาณ 90-100% รูป CT scan แสดง pancreatic pseudocyst (17)

3. ERCP Pancreatogram จะพบทอตับออนมีลักษณะ multiple segmental dilatation and stenoses ซ่ึง

เรียกวา chain of lake อาจจะพบ complete obstruction, cystic obstruction of side branches และ

fistula ติดตอกับ pseudocyst ซ่ึงจะมีผลตอการตัดสินใจเลือกวิธีรักษาผูปวย และอาจจะพบมีการอุดตันจาก

ทอน้ําดีจากกระบวนการอักเสบหรือจากการกดเบียดของ pseudocyst ได ขอควรระวังของการทํา ERCP คือ อาจจะนําการติดเช้ือเขาสู pseudocyst ทําใหเกิด sepsis ได เพื่อ

เปนการปองกนัการติดเช้ือควรทํา ERCP กอนท่ีจะทําการผาตัดภายใน 24 ช่ัวโมงและให antibiotic รวมดวย

ควรฉีด contrast เบาๆภายใตการ monitor ดวย fluoroscope อยางใกลชิด และหยุดฉีดทันทีเม่ือเหน็

contrast เขาไปใน pseudocyst หรือเหน็จดุ obstruction โดยท่ัวไป การทํา ERCP ใน pancreatic pseudocyst จะพบ clinical sepsis ประมาณ 4% การพบ ductal abnormality (6-60%)เปนปจจยัสําคัญท่ีจะทําใหเกดิ recurrent ของ pseudocyst

หรือ persist symptoms ปจจุบันมีการทํา ERCP ในภาวะตับออนอักเสบเร้ือรังมากข้ึนเร่ือยๆ เพื่อเปน

แนวทางในการเลือกวิธีการรักษา เชน ERCP พบวามี duct obstruction หรือเปน communicated pseudocyst การรักษาควรทํา surgery หรือ transpapillary drainage

ตาราง Nealon and walser ERCP Classification of pseudocyst (7,8)

รูปแสดง categories of ductal anatomy

4. Endoscopic Ultrasonography (EUS) EUS สามารถนํามาใชใน pancreatic pseudocyst โดยมีวัตถุประสงค คือใชแยก pseudocyst ออก

จาก cystic lesion ซ่ึงในกรณีของ cystic tumor ผนังจะมีลักษณะ irregularities, solid region in the cyst และ septation ขณะท่ี benign pseudocyst ผนังจะมีลักษณะขอบเรียบบาง และไมมี intracystic tissue

การทํา EUS guide for endoscopic drainage ซ่ึงจะทําใหวัดความหนาระหวาง pseudocyst กบัผนังของลําไสหรือกระเพาะอาหารได ซ่ึงระยะท่ีเหมาะสมในการทํา endoscopic drainage ไมควรจะเกิน 1 ซม. และทําใหสามารถหลีกเล่ียงเสนเลือดระหวาง cyst กบัผนังของลําไสหรือกระเพาะอาหารได

EUS มี sensitivity 94%, accuracy 40-93% และ specificity 85% และถาใช EUS-guided FNA จะมี sensitivity 27-64%, specificity 100%

ภาวะแทรกซอนของ chronic pancreatic pseudocyst การท่ีมี pseudocyst ใน chronic pancreatitis ท่ีไมยุบลงหรือมีขนาดโตข้ึนนัน้มีโอกาสท่ีจะเกดิภาวะแทรกซอนไดสูงถึง 19-41% โดยภาวะแทรกซอนท่ีรุนแรงไดแก

1. Hemorrhage เกิดไดจากกลไก 2 ประการดวยกันคือ 1.1 vessel disruption จาก local inflammation โดยเฉพาะจากน้ํายอยตับออน ทําใหมีเลือดออก

เกิดข้ึนภายในโพรงของซีสต ซ่ึงอาการอาจจะไมชัดเจนถาหากมีเลือดออกไมมาก เม่ือทํา CT scan จะพบ

blood clot ในซีสตได และพบวามีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตนไดในรายที่ทํา pseudocyst enterotomy ไปแลว

1.2 Erosion ของ pseudocyst ตอเสนเลือดรอบๆ ตับออน สวนใหญจะเปน splenic artery และ

gastroduodenal artery ซ่ึงอาจเกิดจาก pressure necrosis หรืออาจเกิดจาก การยอยของน้ํายอยตบัออนก็ได

ซ่ึงพบมากใน chronic pseudocyst การทํา arteriogram จะพบลักษณะของ pseudoaneurysm ของเสนเลือดดังกลาว และการทํา embolization ถือเปน treatment of choice

2. rupture การแตกของ pseudocyst อาจจะเกิดข้ึนอยางฉับพลัน ทําใหเกิดภาวะ peritonitis ได ซ่ึงจะพบใน

acute pseudocyst หรือมีการแตกหลังจากมี intracystic hemorrhage บางคร้ังอาจมีการร่ัวออกมาอยางชาๆ

จาก pseudocyst เขาสูชองทอง หรือชองเยื่อหุมปอดได ทําใหเกิดภาวะท่ีเรียกวา pancreatic ascites หรือ

pancreatic pleural fistula ซ่ึงจะพบในรายท่ีมี patent communication ระหวาง pancreatic duct ผาน

pseudocyst 3. infection Fluid ท่ีอยูใน pseudocyst ถือวาเปน sterile แตอาจพบ culture positive ได ซ่ึงถาหากผูปวยไมมี

อาการใดๆ ของการติดเช้ือ ก็ยังไมมีความจําเปนในการท่ีจะเปล่ียนแปลงแนวทางการรักษา การตดิเช้ือเกิดข้ึน

ไดท้ัง acute และ chronic pseudocyst ในปจจุบัน เราเรียกการติดเช้ือของ pseudocyst วา pancreatic abscess ซ่ึงตองแยกจาก infected pancreatic necrosis การรักษาคือ percutaneous catheter drainage รวมกับการให antibiotic ท่ีเหมาะสม

4.obstruction มักเกิดในกรณท่ีี pseudocyst อยูท่ี head of pancreas อาจจะไปกดทอน้ําดี เกดิ obstructive

jaundice หรือ obstruction และ thrombosis ของ splenic vein ไดซ่ึงจะทําใหเกดิ left sided portal hypertension เกิด gastric varice ตามมา

การรักษา

ปญหาในปจจบัุนที่จะตองพจิารณาใหมคือ เม่ือไรจึงจะตองทํา drainage ของ pseudocyst และจะทําดวยวิธีอะไร อยางไร โดยการผาตัดหรือไมผาตัด ท้ังนี้เนือ่งจากความเจริญทางดานเทคโนโลยี ทําใหมีวิธีการ

รักษาโดยวิธีไมผาตัด ผานทาง percutaneous หรือทาง endoscopic ไดเขามามีบทบาททดแทนมากยิ่งข้ึน ส่ิงท่ีตองคํานึงในการรักษา chronic pseudocyst ท่ีเกิดจากภาวะตับออนอักเสบเร้ือรัง ไดแก

1. การติดตอระหวาง pseudocyst กับทอตับออน โดยพบวา มีการติดตอกับทอตับออน 60-80% ซ่ึงเปนปจจัยท่ีทําให โอกาสหายเองมีนอย และ

จําเปนตองไดรับการรักษา นอกจากนี้ยังพบวาผูปวยท่ีไดรับการรักษาโดยการทํา percutaneous drainage และ surgical enteric drainage ยังมีโอกาสท่ีจะเกดิ recurrent pseudocyst แสดงวาอาจมีการอุดตันของทอตับออนท่ีไมไดรับการแกไข จึงควรพิจารณาทํา duct drainage รวมดวย

2. การมี dilatation ของทอตับออน จากการอุดตนัของทอตับออนโดย pancreatic duct stone หรือการตกตะกอนของโปรตีน โดยใน

กรณีท่ีเปน communicated pseudocyst และมี duct dilatation การรักษาจะตองทํา pancreatic duct drainage โดยการทําเปน lateral pancreaticojejunostomy รวมกับการ aspirate pseudocyst โดยไมตองทํา internal drainage การรักษาโดยมาตรฐานเดิม คือการผาตัด ถาเปน cyst ขนาดใหญมักจะทํา internal drainage ถา cyst ขนาดเล็กและอยูบริเวณปลายอาจจะทํา resection and distal pancreatectomy

ตาราง Indication for intervention

การรักษา chronic pseudocyst จากภาวะตับออนอักเสบเร้ือรัง แยกออกเปน 2 กรณีคือ 1. กรณีท่ีไมมีทางติดตอ ระหวางทอตับออนกับ pseudocyst (type VI) การรักษาจะไมแตกตางจาก acute pseudocyst ไดแก 1.1 external drainage การทํา external drainage โดยท่ัวไปไมนาํมาใชในการรักษา chronic pseudocyst ยกเวนในกรณี

infected pseudocyst หรือในกรณีพิจารณาทํา internal drainage แลวไมเหมาะสมท่ีจะทํา เชนผนังของซีสตไมแข็งแรง

Percutaneous cyst drainage ในระยะแรกจะไดผลไมคอยดี มี recurrent สูงจึงไดมีการพัฒนามาทํา percutaneous catheter drainage ซ่ึงผลสําเร็จในระยะยาวน้ันข้ึนอยูกับสวนสําคัญวาซีสตมีทางติดตอกับ

pancreatic duct หรือไม ในรายท่ีมีทางติดตอก็จะมีโอกาสเกิดซํ้าไดสูง ในรายงานของ Adam พบวา

success rate สูงถึง 87% และอัตราการตายลดลงจาก 9% เหลือ 1% แตรายงานของ Heider พบวาไดผลสําเร็จเพียง 42% มีอัตราการตายและปญหาแทรกซอน 16 และ 64% ตามลําดับ เม่ือเทียบกับการรักษาโดย

การผาตัดพบวามีอัตราการตายและภาวะแทรกซอนเปน 0 และ 27% ตามลําดับ โดยผลการรักษาจะดีในกลุมท่ี

ไมมีทางติดตอกับ pancreatic duct ดังนัน้การเลือกผูปวยท่ีเหมาะสมโดยการตรวจ ERCP กอน อาจเปนส่ิงจําเปน

Percutaneous cystogastrostomy เปนเทคนิคท่ีทําผานผนังหนาทองโดยใช ultrasound และ

gastroscope วิธีนี้รายงานโดย Henriksen ตั้งแตป 1985 โดยใช double pigtail polyethylene catheter 10F ยาว 22-25 ซม. และความยาวระหวางปลาย pigtail 6-10 ซม. Catheter นี้สวมบนเข็มท่ีใชแทงผานหนาทองทะลุกระเพาะอาการเขาไปในซีสตแลวใช pusher ดันใหหลุดไปคาภายใน โดยท่ีปลายดานหน่ึงอยูใน

ซีสต และอีกปลายอยูในกระเพาะอาหาร ทําใหเกิดเปน internal drainage โดยรายงานผูปวย 74 คน

success rate 92% และมี recurrence 10% และอาการของผูปวยลดลงหรือหายไป 90% โดยอัตราการตายไมแตกตางจากการทํา operative cystogastrostomy

1.2 endoscopic therapy ; transenteric drainage ปจจุบันสามารถทําไดโดยการ drain ผาน ampulla of Vater หรือผานทางกระเพาะอาหาร หรือทาง

ลําไสเล็กสวนตน การ drain จึงข้ึนกับตําแหนงวาติดกบัอวัยวะใด และควรทํา CT scan เพื่อดูความหนาของผนังระหวาง pseudocyst และอวัยวะใกลเคียง ซ่ึงไมควรหนาเกิน 1 ซม.

การทํา จะเร่ิมจาก scope กอนเพื่อระบุตําแหนงท่ีนูนท่ีสุด ท่ีซีสตดันออกมา แลวจีด้วย diathermy needle หลังจากนั้นใช sphincterotome ตัดเปดให cystoenterostomy กวางพอท่ีจะใส stent

1.3 internal drainage ทําในกรณีท่ีไมสามารถทํา transenteric drainage ได

การทํา internal drainage เชน cystogastrostomy, cystoduodenostomy, cystojejunostomy Roux-en-Y ท้ังนี้ข้ึนอยูกับตําแหนงของ cyst วาติดกบัสวนใด การผาตัดจะไดผลสําเร็จคอนขางสูง และมี

โอกาสกลับเปนซํ้านอย ท้ังนี้ควรจะตัดสวนของผนัง cyst ตรวจทางพยาธิวิทยาดวยทุกคร้ัง

2. กรณีท่ีมีการตดิตอระหวางทอตับออนกับ pseudocyst (type VII) การรักษาจะมุงไปท่ีการลดความดันในทอตับออนเปนหลัก หรือการผาตัดเอาซีสตออก ไดแก 2.1 pancreatic duct drainage 2.1.1 transpapillary drainage โดย ERCP มีความสําคัญตอการตัดสินใจในการ drainage

pseudocyst ผานทาง main pancreatic duct คือถาพบวาเปน communication ก็สามารถทํา transpapillary drainage ได ในกรณีท่ีพบวามี pancreatic duct stone รวมดวยสามารถทํา sphincterotomy และเอานิว่ออก

2.1.2 transmural cystogastrostomy หรือ cystoduodenostomy การทํา tranpapillary ใช endoscope ทํา sphincterotomy แลวผาน guidewire เขาไปใน

pseudocyst หากเขาไมได ก็จะผานเลยจุดท่ีมีทางติดตอกับ cyst หรือท่ีมี stricture กอนท่ีจะสวมและดัน

catheter หรือ stent เขาไปวางไวตาม guidewire วิธีการทํา transmural ทําโดยใช endoscope จะดูสวนท่ีซีสตโปงติดกับผนังกระเพาะอาหารหรือ

duodenum ในกรณีนี้ endoscopic ultrasound จะมีประโยชนดูวาผนัง cyst ติดกับกระเพาะหรือ

duodenum หรือไม แลวจึงใชเข็มแทงเขาไปในซีสต จากนั้นฉีดสียืนยนัดูอีกคร้ังกอนจะใช needle knife papillotome ตัดดวย diathermy ผานผนังท้ังสองสวนใหเกิด fistula ข้ึนจากนัน้จึงใส guidewire และสวม

catheter stent เขาไป จะคา stent ไว 2-4 เดือนจนกวา cyst จะหายไป ในผูปวยบางรายอาจใชท้ังสองเทคนิค

รวมกัน ปญหาแทรกซอนท่ีอาจเกิดข้ึนไดคือ มีเลือดออก หรือมีทะลุเขาชองทอง หรืออาจมี pancreatitis ในรายท่ีทํา transpapillary

การจะเลือกการรักษาโดยวิธีใด ข้ึนอยูกบัความเช่ียวชาญของผูรักษา และความพรอมของสถาบัน

นั้นๆ โดยถามีความพรอมของเคร่ืองมือ ควรเลือกการรักษาโดยวิธีการ endoscopic กอนการผาตัด ท้ังนี้ตองเลือกผูปวยอยางเหมาะสมดวย การผาตัดยังคงเปนการรักษามาตรฐาน โดยเฉพาะในรายท่ีมีปญหาแทรกซอน

หรือสงสัยวาจะเปน neoplasm 2.1.3 longitudinal pancreaticojejunostomy (LPJ) ในกรณีท่ีเปน communicated pseudocyst และมี ductal dilatation การทํา LPJ ไมจําเปนตองทํา

cystoenteric drainage ทําแค aspiration ก็พอ

จากรายงานของ Bradley ซ่ึงติดตามผูปวยเมื่อระยะเวลา 6 สัปดาหพบวามี cyst หายไปไดเอง 40% แตถึง 7-12 สัปดาห หายไปไดเองเพยีง 8% และหลังจากนั้นจะไมมีหายไปเลย ขณะเดียวกันจะมีปญหาแทรก

ซอนเพิ่มเติมมากข้ึนจาก 20%, 46% และ 75% ตามลําดับ นอกจากนี้พบวา cyst ท่ีไมหายไปเองสวนใหญ

มักจะมีขนาดใหญกวา 6 เซนติเมตรข้ึนไป จึงเปนขอเสนอแนะท่ียึดถือกันมาวา cyst ท่ีขนาดมากกวา 6 เซนติเมตรและไมหายภายในระยะเวลานานกวา 6 สัปดาห ควรจะตองไดรับการผาตัด

แตรายงานในระยะหลังซ่ึงติดตามผูปวยทีไ่มมีอาการ หรือไมมีภาวะแทรกซอนนานข้ึน Yeo และคณะ พบวาเม่ือติดตามผูปวย 36 รายเปนเวลา 1 ป กลุมแรกใชการสังเกตุอาการพบวาไดผลดี โดยที่ 60% ซีสตจะหายไปเองและ 40% จะมีขนาดเล็กลง โดยกลุมนี้ซีสตมีขนาดเฉล่ียประมาณ 5.8 ซม. ขณะท่ีอีกกลุมไดรับการรักษาโดยการผาตัด โดยซีสตมีขนาดเฉล่ีย 7.4 ซม. และเม่ือพจิารณาในกลุมท่ีมีขนาดโตกวา 6 ซม.

พบวาจะตองทําการผาตัดเพียง 40% เชนเดยีวกับการศึกษาของ Vitas และ Sarr ซ่ึงติดตามผูปวย 68 รายท่ีไมมีอาการเปนเวลา 51 เดือน

พบวา 63% ยงัไมมีอาการ และมีภาวะแทรกซอนเพียง 9% ท้ังนี้ซีสตกลุมนี้มีขนาดเฉล่ีย 5.5 ซม. รายงานของ Cheruvu ติดตามผูปวยเปนเวลา 1 ปโดยใช ultrasound และจะใหการรักษาเม่ือมีอาการหรือมีภาวะแทรกซอน พบวา 39% ใหผลดี ขณะท่ี 61% ตองไดรับการรักษาโดยซีสตมีขนาดเฉล่ีย 8 ซม. รายงานของ Soliani พบวาซีสตท่ีมีขนาดต่ํากวา 10 ซม. จะหายไปไดเองถึง 40% โดยสรุป ผูปวยท่ีไมมีอาการหรือไมมีภาวะแทรกซอนจึงสามารถติดตามดูอาการในระยะยาวได และจะพิจารณาผาตัดเม่ือ

1. complicated pseudocyst เชน hemorrhage, rupture, infection 2. Pseudocyst รวมกับ pancreatic duct stricture and dilatation 3. ในรายสงสัย neoplasm 4. มีภาวะแทรกซอนของ pseudocyst เชน CBD obstruction, duodenal obstruction เทคนิคในการผาตัด สามารถเลือก incision ได 2 แบบคือ midline และ subcostal incision ซ่ึง

สามารถ extend เปน bilateral subcostal incision ส่ิงสําคัญคือ complete exposure pancreas เพื่อดู associated lesion เชน multiple cyst, gallstones, CBD stricture เปนตน และในการผาตัดจะทํา

biopsy cyst wall เพื่อพิสูจนวาเปน pseudocyst จริงและแยกจาก true cyst หรือ cystic neoplasm ในบางสถาบันจะสง frozen section กอนดวย

Surgical procedure ของ pancreatic pseudocyst มีดังนี้ คือ 1. external drainage 2. cystogastrostomy 3. cystoduodenostomy 4. cystojejunostomy

5. longitudinal pancreaticojejunostomy 6. resection 1. external drainage เปนวิธีท่ีใชมานาน แตปจจุบันมีท่ีใชนอยลง เนื่องจากมีขอเสียคือ

hemorrhage ท่ีเกิดจากทอระบาย, secondary infection, มักเกิด long term pancreatic fistula ปจจุบันมีท่ีใชในกรณีท่ีจะมี anastomosis dehiscence จาก infected pseudocyst หรือผนังไมแข็งแรงเทานั้น เทคนิค ควรใช catheter ขนาด 20 French ข้ึนไป และเม่ือไมมี pancreatic fistula, infection, หรือ

persistent pseudocyst ภายใน 2-3 สัปดาห ก็สามารถดึง tube ออกได 2. cystogastrostomy กอนทํา anastomosis ควรเปด gastrocolic omentum กอนถาไมพบ

adhesion ระหวาง stomach กับ pseudocyst ไมควรทําวิธีนี้ ควรเปล่ียนเปน retrocolic cystojejunostomy Roux-en-Y รอยตอควรมีความยาว 5-10 ซม. ตามแนวยาวของ stomach และเย็บดวย 2-0 absorbable suture และไมตองใส pancreatic drainage สวนมาก pseudocyst จะหายใน 2 สัปดาห

3. cystoduodenostomy การทํา extensive Kocher maneuver จะทําใหสามารถผาตัดไดงายข้ึน

ควรลง incision ในแนว longitudinal ของ lateral duodenum จากนั้น identified bulging pseudocyst และวดัความหนาระหวาง duodenum และ pseudocyst โดยใชเข็มแทงผานลงไปจนดูดน้ําได ซ่ึงถามีความหนาเกนิ 1 ซม. ไมควรทํา cystoduodenostomy ควรเปล่ียนเปน cystojejunostomy Roux-en-Y ผาตัดเปด duodenum ประมาณ 5 ซม. การเย็บขอบ anastomosis ใชเปน figure-8 absorbable suture จากนั้นวาง drain บริเวณ duodenum จนกวาผูปวยจะรับประทานอาหารไดด ี

4. cystojejunostomy ในปจจุบันนยิมทําเปน cystojejunostomy Roux-en-Y ผานทาง retrocolic approach มากกวา in-continuity anastomosis เนื่องจากมีภาวะแทรกซอนของการทํา anastomosis นอยกวา

การผาตัด ควรทํา anastomosis เปน side to side เพื่อจะได anastomosis ท่ีกวางพอ และความยาว

ของ limb ควรยาวประมาณ 50 ซม. และวาง drain 7 วนัจนกวาจะรับประทานอาหารไดด ี5. lateral pancreaticojejunostomy ในกรณีท่ีเปน communicated pseudocyst และมี ductal

dilatation ตองทํา pancreatic duct drainage โดยเทคนคิการผาตัดเหมือน Peustow procedure 6.Resection มักทําใหเกิด mortality และ morbidity มากกวา internal drainage ดังนั้นใน

ปจจุบันจะทํา resection ในกรณีท่ีมี recurrent pseudocyst บริเวณ body และ tail ของpancreas และทําเปน distal pancreatectomy

ในปจจุบันมีการพัฒนา การผาตัดระบายดวยการสองกลองข้ึน ซ่ึงมีรายงานคร้ังแรกในป 1994 โดยอาศัยหลักการเชนเดยีวกับการผาตัดปกติ คือทําทางติดตอระหวาง pseudocyst กับทางเดินอาหารท่ีมีขนาดใหญ เพื่อใหระบายไดดแีละปองกันการกลับเปนซํ้า สามารถทําการ debride necrosis และเอาผนงัไปตรวจทางพยาธิได ปจจุบันมี 4 วิธี ไดแก

1. laparoscopic intraluminal cystogastrostomy รายงานคร้ังแรกโดย Attabekและคณะ จากการศึกษาพบวาไดผลดี มีระยะเวลาอยูโรงพยาบาลส้ัน มี

ภาวะแทรกซอนนอย และมีอัตราการกลับเปนซํ้าตํ่า แตมีขอจํากัดท่ีวา เปนการผาตัดท่ียาก ตองอาศัย

ศัลยแพทยและ endoscopist ท่ีมีประสบการณสูง ซ่ึงปจจุบันการศึกษายังมีผูปวยจํานวนนอย และเปนการติดตามในระยะส้ัน จึงยงัคงตองรอผลการรักษาในระยะยาวตอไป

2. laparoscopic anterior cystogastrostomy เนื่องจากวิธีแรกเปนการผาตัดท่ียาก และมีภาวะแทรกซอนรุนแรงคือ เลือดออกได จงึมีการพัฒนาการ

ผาตัดทาง anterior cystogastrostomy ข้ึนแตขอเสียคือ ตองทําการผาตัดเปดกระเพาะขนาดใหญ เพื่อใสเคร่ืองมือสําหรับทําการผาตัดในกระเพาะ จึงมีโอกาสเกิดการปนเปอนภายในชองทองได จากการศึกษาก็พบวามีผูปวยจํานวนนอย และเปนการติดตามในระยะส้ัน จึงยังคงตองรอผลการรักษาในระยะยาวตอไปเชนเดยีวกัน

3. laparoscopic posterior cystogastrostomy เปนเทคนิคในการผาตัดเขา lesser sac ผานทาง gastrocolic ligament และทําการเลาะ pseudocyst

แยกออกจากผนังดานหลังของกระเพาะอาหารจนถึงตําแหนงท่ีจะทําทางติดตอระหวางกระเพาะกับ

pseudocyst ขอดีของวิธีนีคื้อ สามารถท่ีเห็นตับออนและ pseudocyst ไดอยางชัดเจน มีรอยเปดลําไสเพียง

ตําแหนงเดยีว และยังสามารถเอาช้ินเนื้อท่ีมีขนาดใหญมาตรวจได การศึกษาเปรียบเทียบระหวาง anterior และ posterior approach ไดผลไมแตกตางกัน

4.laparoscopic Roux-en-Y cystojejunostomy ขอดีของการผาตัดวิธีนี้คือสามารถท่ีจะเลือกตําแหนงท่ีอยูต่ํา เพื่อทําทางระบาย ซ่ึงจะระบายไดดกีวา

และมีอัตราการติดเช้ือตํ่า เนือ่งจากอาหารไมผานบริเวณรอยตอ แตมีขอเสียคือเปนการผาตัดท่ียากและตองใช

ความชํานาญมาก การศึกษาพบวาไดผลดี โดยมีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล 4 วัน พบภาวะแทรกซอนท่ีไม

รุนแรง 20% ไมพบภาวะแทรกซอนท่ีรุนแรง และไมพบการเสียชีวิต

ผลลัพธของการรักษา 1. ผลลัพธของการรักษาดวย Endoscopic treatment

อัตราการสําเร็จ 80-90% สําหรับ transmural cystogastrostomy และ cystoduodenostomy สวน

transpapillary technique มีอัตราความสําเร็จ 85% มีอัตราการเกิดเปนซํ้า 30% และพบมภีาวะแทรกซอน

30% และตองไดรับการแกไขโดยการผาตัด ดังนั้นในการทํา endoscopic drainage จะตองเตรียมผูปวยสําหรับการผาตัดไวดวย ปจจุบันมีโอกาสเสียชีวิตนอยกวา 1%

ตารางแสดง ผลลัพธของการรักษาดวย Endoscopic treatment

2. ผลลัพธของการทํา internal drainage

การทํา internal drainage มีอัตราความสําเร็จสูง ใน cystogastrostomy, cystoduodenostomy และ cystojejunostomy เปน 90%, 92% และ 100% ตามลําดับ โดยมีภาวะแทรกซอน 16% และอัตราการเสียชีวิตจากการทําหัตถการ 2.5% และมีอัตราการเกิดเปนซํ้า ใน cystogastrostomy และ

cystojejunostomy เปน 12% และ 8.5% ตามลําดับ

ตารางแสดง ผลลัพธของการทํา internal drainage

3. ผลลัพธของการทํา pancreatic duct drainage Nealon และคณะ ทําการศึกษาเปรียบเทียบการรักษา pseudocyst ใน chronic pancreatitis ท่ีมี

ขนาด pancreatic duct มากกวา 7 มม. ในผูปวย 103 รายโดยแบงเปนกลุมท่ีทํา LPJ+cystojejunostomy 56 ราย และกลุมท่ีทํา LPJ อยางเดยีว พบวาการทํา pancreatic duct drainage อยางเดียวมีประสิทธิภาพเพยีงพอท่ีจะทําให pseudocyst หายไปได และขอดีของการทํา LPJ อยางเดียวโดยไมตองทํา cyst drainage คือ

ไมมีความจําเปนตองเลาะมาก และลดโอกาสเส่ียงของการเกิด hemorrhage และการทํา anastomosis ท่ีไมจําเปน

Cystic Neoplasm of Pancreas Cystic neoplasm ท่ีพบบอยไดแก serous cystadenoma (microcystic adenoma), Mucinous cystadenoma หรือ cystadenocarcinoma และท่ีพบไดนอยมาก หรือท่ีมีลักษณะเปนซีสตท่ีตองแยกจากกัน

คือ intraductal papillary mucinous tumor, solid cystic-papillary tumor, cystic islet cell tumor และอ่ืนๆ

รูป แสดงการแบงชนิดของ pancreatic cyst (17) Campagno และ Oretel รายงานในป 1978 แยกใหเหน็ขอแตกตางของ serous cystadenoma และ

mucinous cystic neoplasm ทําใหเกิดความเขาใจดีข้ึน และความสําคัญท่ีตองแยกวินิจฉัยจาก pseudocyst ในป 1982 Ohhashi และคณะไดรายงานผูปวยกลุมหนึ่ง ซ่ึงเรียกวา mucinous secreting pancreatic cancer ซ่ึงจะมีอาการปวดคลายกับ pancreatic cancer ท่ัวๆไป แตมีลักษณะหลายอยางไม

เหมือนกับ mucinous cystic neoplasm หลังจากนั้นไดมีรายงายในช่ือตางๆกัน จนในท่ีสุดไดขอสรุป

เรียกวา intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) สวน solid cystic-papillary tumor รายงานโดย Franz ตั้งแตป 1959 Serous cystadenoma โดยมากพบในผูหญิง 65-78% อายุประมาณ 60 ป จะมีอาการสําคัญคือ ปวดทองบริเวณ

epigastrium หรือคลําไดกอนในทอง มีเบือ่อาหาร น้ําหนักลด มีเบาหวานและอาจจะมีดีซานรวมดวย และ

ประมาณ 1 ใน 3 จะไมมีอาการอะไร ตําแหนงท่ีพบเนื้องอกบอยคือ บริเวณ head มากกวา 50% จากนั้นพบที่ body และ tail รองลงมา โดยมีขนาดเฉล่ียประมาณ 7 ซม. กอนจะมีขอบเขตชัดเจน เปน nodule บริเวณหนาตัดจะเปน cyst เล็กๆขนาดต้ังแต 1 มม. ถึง 2 ซม. อยูเปนกลุม ลักษณะเปนhoneycomb appearance(microscopic adenoma) และมีน้ําใสๆอยูภายใน

Histology จะเปน cystic space จํานวนมากซ่ึงผนังบุดวย cuboidal epithelium และมี fibrous septum ซ่ึง form stellate scar แบง tumor ใหกลายเปน cyst เล็กๆ ซ่ึง epithelial cells จะมี glycogen อยูภายใน จนอาจเรียกอีกช่ือวา glycogen rich cystadenoma ซีสตชนิดนี้ จะเปน benign แทบท้ังหมดและโอกาสเปน malignancy นอยมาก (3%) ลักษณะเดนในการแยกจากกลุม mucinous คือ การไมมีลักษณะ well formed papilla และ fluid มีปริมาณ mucin ต่ํา รวมท้ังอาจมี calcification ใหเห็นเปน stellate pattern ใน film abdomen, เปน

cystic tumor ท่ีพบบอยท่ีสุดใน Von Hippel-Lindau disease Mucinous cystic neoplasm โดยมากพบในผูหญิงมากกวา 80% อายปุระมาณ 50 ป ซ่ึงนอยกวากลุมท่ีเปน serous ผูปวยจะมาดวยอาการปวดทองท่ีบริเวณ epigastrium มีกอนคลําได และมีน้ําหนักลด อาจจะมีอาการปวดหลัง คล่ืนไส

อาเจียน ในผูปวยบางราย จะมีประวัติคลาย chronic pancreatitis และมีบางรายงานท่ีพบวาผูปวย 60% จะไมมีอาการอะไร กอนเนื้องอกมีขนาดต้ังแตเล็ก จนขนาดใหญ 27-40 ซม. โดยพบที่ตําแหนงบริเวณ body และ tail (70-90%) ซ่ึงตรงขามกับ serous type หนาตัดของกอนจะเห็นเปน multiple cyst ขนาดประมาณ 2 ซม.

และ septum คอนขางหนา ภายใน cyst จะมี mucin อยู กลุมนี้มีโอกาสเปน malignant คอนขางสูง ตางกับชนิด serous ในการศึกษาของ Sarr และคณะ เน้ืองอกจะมี cell differentiation ไดตางๆกันดังนี ้ ในกลุมท่ีเปน mucinous cystadenoma จะมีผนังบุช้ันเดยีวดวย cuboidal หรือ columnar epithelium และมี mucin อยูภายใน โดยไมมี dysplasia อาจเปนลักษณะ unilocular หรือ multiple cyst

สวนในกลุมท่ีเปน proliferative epithelium มักจะมีขนาดโตกวา mucinous cystadenoma อาจเปน non invasive หรือ invasive ซ่ึงจะอยูเปนจดุๆ และจะพบเหน็ลักษณะท้ังสองกลุมรวมกนัได กลุมท่ีมี

invasive มักมีอายุประมาณ 60 ป ขณะท่ีกลุม non invasive มีอายุประมาณ 50 ป ภายใน cyst บุดวยผนังท่ีมีเซลลหลายช้ัน และอาจมีลักษณะของ microscopic หรือ gross papillary หรือ polypoid และมี dysplasia ท้ังเกรดตํ่าและสูง เปน adenocarcinoma in situ โดยในรายท่ีนับเปน cystadenocarcinoma นั้นจะตองเห็นจะตองเห็นจดุท่ีเซลลมะเร็งแทรกซึมเขาไปใน stroma หรือเขาไปในสวนหลอดเลือดใหเห็น ภายในซีสต จะ

ยอม mucicarmin ไดผลบวก ในกลุมท่ีไดรับการวนิิจฉัยวาเปน mucinous cystadenocarcinoma นี้สวนใหญไมมี long term survival

Intraductal Papillary Mucinous Tumors (IPMT) เปนเนื้องอกท่ีรูจักกันมากข้ึนหลังจากท่ี Ohhashi รายงานเปน Mucinous secreting pancreatic cancer ไดมีการรายงานช่ือตางๆมาก รวมทั้ง mucinous ductal ectasia IPMT จะมีการโปงพองของ duct ไดสองสวน คือท่ี main pancreatic duct ซ่ึงมักจะโปงพองตลอด

และท่ี branch duct โดยท่ีจะมี papillary tumor หรือ intraductal adenoma อยูภายใน รวมท้ังมีการสราง

mucin ซ่ึงจะเห็นอยูภายใน duct ในกลุมท่ีเปน branch duct จะมีลักษณะโปงพองรวมกันเปนกลุม ดูเหมือน

เปนซีสตเล็กๆ รวมกันเปนกระจุก ลักษณะนี้มักพบอยูในสวนของ head of pancreas ซ่ึงทําใหอาจแยกไดยาก

จาก serous cystic neoplasm โดยเยือ่บุของ duct จะเปน papillary epithelial hyperplasia และ

dysplasia ในเกรดตางๆ จนกระท่ังเปน papillary adenocarcinoma insitu และ noninvasive หรือ

invasive adenocarcinoma ซ่ึงจะบอกไดเมื่อเห็นจดุท่ีมี invasion เขาไปใน stroma หรือในหลอดเลือด Riviera รายงานผูปวย 24 รายท่ีมี grade ตางๆ คือ invasive 46%, carcinoma insitu 42% และ

low grade dysplasia 12% ขณะท่ี Kobari รายงานผูปวย 30 ราย กลุมเนื้องอกท่ี main duct มี intraductal papillary adenocarcinoma (non invasive หรือ minimal invasive) และ carcinoma insitu 92% โดยท่ี

23% แสดงใหเห็น stromal invasion ในขณะท่ีกลุมท่ีเปนท่ี branch duct เพียง 29% จะมี intraductal adenocarcinoma และ/หรือ carcinoma insitu จากการทบทวนรายงานตางๆของ shyr รวมผูปวยประมาณ 100 คนแสดงใหเห็นลักษณะท่ีแตกตางกับ pancreatic cystic neoplasm อ่ืนท่ีชัดเจน โดยที่โรคกลุมนี้เปนผูชาย 62% และมีอายุเฉล่ีย 66 ป ตําแหนงเปนท่ี head of pancreas 72 ราย body 34 ราย และท่ี tail 4 ราย โดยมีขนาดเฉล่ียประมาณ 3 ซม. อาการที่นํามาโรงพยาบาลจะคลายคลึงกับกลุมอ่ืน คือมีอาการปวดทอง น้ําหนักลด มีประวัติคลายคลึงกับ

chronic pancreatitis อาจจะมีเบาหวานหรือดีซานรวมดวยเปนสวนนอย IPMN และ MCN มีลักษณะทาง cytology คลายคลึงกัน มี malignant potential สูง แต MCN ไมมีทางติดตอกบั duct

Solid cystic – Papillary tumors มีรายงานพบไดนอยมาก มีช่ือเรียกอ่ืน เชน solid and papillary epithelial neoplasm, papillary cystic tumor เปนตน โดยจะมีลักษณะท้ัง solid และ cystic อยูรวมกัน และมีสวนท่ีเปน pseudopapillary แตอาจจะเปน solid ท้ังหมดหรือ cystic ท้ังหมดกไ็ด มีขอถกเถียงถึงท่ีมาของเซลล โดยอาจจะมาจาก primitive cell ท่ีเจริญ เปนไดท้ัง acinar และ

endocrine tissue เนื้องอกชนดินี้เกือบท้ังหมดจะเปน benign หรือ low grade malignancy และโดยมากจะเกดิในผูหญิงอายุนอยกวา 30 ป และกวาคร่ึงจะมีอายุนอยกวา 20 ป สองในสามของผูปวยจะมาดวยมีกอนในทองซ่ึงโตข้ึนชาๆ และหนึ่งในสามจะมีอาการปวดทองรวมดวย ท่ีเหลือจะพบไดโดยบังเอิญ เนื้องอกชนิดนี้เกิดข้ึน

ไดทุกสวนของตับออน และมีขนาดเฉล่ียประมาณ 10 ซม. และจะแยกสวนจากตับออนไดชัดเจน มี

pseudocapsule หนาตัดจะพบสวนท่ีเปน solid และมีสวนท่ีเลือดออก หรือเปน cystic necrosis และมี

pseudopapillar เกิดจากเซลลท่ีอยูหางจาก fibrovascular core มากๆ จาก imaging ultrasound หรือ CT scan จะเห็นเปนกอนชัดเจน มี multilocular cyst และ septate ท้ังสวน solid และท่ีมีเปนน้ําขัง โดยอาจจะมี calcification ตามขอบได Cystic Islet Cell Tumors Islet cell tumor โดยท่ัวไปจะเปน solid และแมจะมีขนาดใหญก็ไมคอยจะมี cystic necrosis สวนท่ีมีลักษณะเปน cystic tumors นั้นมีนอยมาก แตมีอาการและการตรวจพบตางๆไดเชนเดยีวกับ solid และบางคร้ังอาจวินจิฉัยผิดพลาดเปน pseudocyst ไดเชนเดียวกนั Islet cell tumors เปนกลุมหนึ่งของ neuroendocrine tumors ของทางระบบทางเดินอาหาร ซ่ึงพบ

ไดนอยกวา 1% หรือพบเพยีง 1-4 ของประชากร 1 ลานคน และประมาณ 70% จะเปน functioning tumor ท่ีทําใหเกิดกลุมอาการตามชนิดของสาร peptide ท่ีทําหนาท่ีเปน hormone หรือ neurotransmitter ในระบบทางเดินอาหาร ซ่ึงหล่ังออกมามากกวาปกติ ท่ีเหลือประมาณ 30% จะเปน non functioning tumor คือไมมีอาการผิดปกติเกดิข้ึน แตตามความเปนจริงแลว ในกลุมนี้ยังมี neurosecretary granule ในเซลล ซ่ึงมีการทํางานแตไมทําใหเกิดกลุมอาการท่ีผิดปกติข้ึน และพบเปนสวนหนึ่งในกลุม multiple endocrine neoplasm type 1 (MEN 1) ได 35-75%

Islet cell tumor สวนใหญจะเปน malignancy ประมาณ 60% ยกเวน insulinoma ซ่ึงจะเปน

malignancy ประมาณ 10% แตในกลุมของ non functioning ยิ่งมีโอกาสสูงกวา มีรายงานสูงถึงรอยละ 90

การบอกวาเปน malignant ได สวนใหญจากการที่มี metastasis ท่ีตอมน้ําเหลืองหรือตับ Tumor เกิดข้ึนไดเปน solitary หรือ multiple และมีขนาดไดตั้งแต ขนาดเล็กกวา 1 ซม. จนถึง

ขนาดใหญกวา 20 ซม. และจะกระจายไดทุกสวนของ pancreas การวินจิฉัย neuroendocrine tumor ข้ึนกับอาการท่ีนําผูปวยมาโรงพยาบาล นอกจากนี้อาจจะมี

อาการปวดทอง คลําไดกอน มีอาการคล่ืนไสอาเจียน หรือในกรณีท่ีอยูท่ีตําแหนง head of pancreas จะมีอาการดีซานได ในกลุมท่ีเปน non functioning นั้นจะตรวจพบไดโดยบังเอิญ หรือระหวางการผาตัด และจะพบใน

ตําแหนง head of pancreas ไดมาก ทําใหมีอาการดีซานและมักคิดวาเปน pancreatic head carcinoma ตาราง Epidemiologic and biologic characteristics of pancreatic cystic neoplasm (20)

Diagnostic study Serologic marker ปกติไมใชในการวินจิฉัยโดยตรง แตจะใชรวมประกอบในการพจิารณา เชน serum amylase สูง

และ lipase สูง รวมกับมีประวัติ pancreatitis ก็อาจจะเปน pseudocyst โดยอาจตองนึกถึง IPMN ไวดวย Serum CA 19-9, CEA มักปกติใน benign cystic tumor สวน MCN และ IPMN โดยเฉพาะกลุมท่ีเปน malignancy พบมี elevation ของ CA 19-9 และ CEA ได อยางไรกต็าม คาท่ีไดมักไมสูงมาก หากคา CA 19-9 ข้ึนสูงมาก มักตองนกึถึงวา cyst ท่ีพบ อาจเปน retention cyst ท่ีพบรวมกับ

adenocarcinoma สวน cystic endocrine neoplasm ก็อาจมีคาของ peptide hormone หลายตัวเพิ่มในเลือดได

Imaging study : plain film, ultrasound, CT scan, MRI (17)

การตรวจแยกระหวาง cystic neoplasm ชนิดตางๆ นี้ บางคร้ังไมสามารถบอกไดแนนอน การตรวจ

จาก CT scan จะสามารถแยกไดระดับหนึง่ และใหขอมูลไดดีตั้งแต organ ท่ีเปน origin ของ cyst, physical character, involvement ของ structure ใกลเคียง, intravenous contrast จะชวยแยก debris ใน

pseudocyst ออกจาก papillar ใน MCN ได serous cystadenoma จะเห็นลักษณะท่ี enhances ของกอนท่ีเปน cyst หรือลักษณะคลายฟองน้ํา

และมี calcification ไดถึง 40% มีลักษณะจําเพาะเปน stellate calcification อยูตรงกลางกอนและมี

septum แยกออกไปจากตรงกลาง ซ่ึงเรียกวา sunburst calcification

mucinous cystic neoplasm จะพบมี septum หนาเปน unilocular หรือ multilocular ก็ได โดยมีสวนของ solid อยูดวย ท่ีผนังหรือภายในซีสตมี calcification ไดเชนกนัอยูตรงกลาง หรืออยูริมขอบของ

ซีสต แตจะไมมีลักษณะของ sunburst calcification นอกจากนัน้อาจพบความผิดปกติของ pancreatic duct ไดดวย และรอบ pancreas มักมีลักษณะของ inflammation รวมดวย

รูป CT scan ของ pancreatic pseudocyst และ mucinous cystic neoplasm (17)

ในรายของ IPMT นั้นการเปล่ียนแปลงลักษณะของ branch duct ท่ีโตเปนกลุม โดยเฉพาะท่ี head of pancreas เปนสวนใหญ บางคร้ังแยกยากจาก serous cystadenoma เวนแตเห็นลักษณะของ main duct ท่ีโปงพองออกตลอดความยาว อยางไรก็ตาม เนื้องอกชนิดนี้สราง mucin อยูภายใน duct จึงอาจเห็นลักษณะของการอุดตัน หรือชองวางใน duct เปนจุดๆได การวินิจฉัย IPMT ท่ีชัดเจนโดยการทํา ERCP เม่ือทํา endoscope เขาไป อาจจะพบเห็นมี mucous ไหลมาจาก ampulla ถาฉีดสีจะมีลักษณะโปงพองของ duct หรือมี papillary growth การทํา MRCP จะสามารถเห็นภาพไดท้ังหมดตลอดสวน duct ท่ีโปงพอง และ

สามารถเห็นสวนของ mucin ท่ีอยูใน duct ดวย รูป CT scan และ MRCP ของ IPMT (17)

solid cystic papillary tumor การตรวจดวย Ultrasound หรือ CT scan จะเหน็กอนได มีสวนท้ัง solid และ cystic ลักษณะคลาย multilocular cyst และ septa อาจมี calcification ตามขอบไดเชนกัน รูป CT scan serous cystadenoma และ solid cystic papillary tumor (17)

cystic endocrine tumor ท่ีสําคัญ คือพบขอบซ่ึงเปน hypervascular และควรนกึถึงซีสตชนิดนี้ในผูปวยท่ีเปน MEN-1 จะเห็นเปน multilobulated partial cystic mass และ peripheral enhancement

Angiography SCA และ MCN ใหลักษณะเฉพาะตัว โดย SCA จะเปน hypervascular tumor ท่ีมี feeding artery ขนาดใหญ , capillary network จํานวนมาก , ในขณะท่ี MCN ใหลักษณะ hypovascular ไมพบ

abnormal vessel หรือ tumor stain CNN เปน hypervascular lesion ท่ีมี avascular center ในขณะท่ี Solid cystic papillary tumor มีลักษณะ avascular หรือ hypovascular mass นอกจากนี้ angiogram ยังมีประโยชน ในรายท่ีมี variation ของ pancreatic blood vessel ชวยศึกษา invasion และ liver metastasis Minimally invasive study : ERCP, EUS, FNA ERCP จะมีประโยชน ชวยแยกลักษณะผิดปกติของทอตับออนท่ีพบใน chronic pancreatitis อาจสามารถแยกการอุดตันของทอตับออนจาก adenocarcinoma ของ pancreas แลวทําใหเกิด retention cyst , ใน IPMN ERCP จะมีบทบาทมาก โดยจะเห็น enlarge papillar ท่ีมี mucous ไหลออกมา และสามารถ

แสดง segment ของทอตับออนท่ีมีปญหา ท้ังตําแหนงของ papilloma และตําแหนงของ infiltrative nodule ในผนังของทอตับออน EUS มีขอไดเปรียบ CT scan ตรงท่ีสามารถดู local invasion ของ cyst capsule ไปยังเนื้อตับออน, หลอดเลือด และอวยัวะขางเคียงไดด ี FNA ดังท่ีกลาวเร่ืองการวเิคราะห cystic fluid และ CA 72-4 จะสูงใน MCN ใชในการวนิิจฉัยโดยมี 95% specificity และ 80% sensitivity

ตาราง Tumor marker in pancreatic cyst fluid

ตาราง diagnostic features of pancreatic cyst lesions (20)

Incisional biopsy เปน gold standard ขณะท่ีทําการผาตัด การดู gross appearance ไมเพียงพอ หลักคือตอง biopsy cyst wall ของ cyst ท่ีคิดวาเปน pseudocyst และ biopsy pancreatic duct ท่ี dilate เม่ือผาตัด drainage การรักษา เนื่องจากการแยก benign หรือ malignant ใน pancreatic cystic neoplasm นั้นทําไดยากและการแยกระหวาง non mucinous หรือ mucinous นั้นก็มีโอกาสผิดพลาดได ดังนั้น cystic neoplasm จึงควรไดรับการผาตัดเอาออกทุกราย ท้ังนี้ข้ึนอยูกับวา เนื้องอกนั้นอยูท่ีตําแหนงใด ถาเปนท่ี head of pancreas การรักษาคือทํา classical หรือ pyloric preserving pancreaticoduodenectomy ถาอยูท่ี body และ/หรือ tail ก็ทํา distal pancreatectomy โดยจะตองใหมี free margin Mucinous cystic neoplasm Cystic tumor กลุมนี้ควรใหถือเปน malignant ไวกอน และทําการรักษาโดยการทํา anatomic pancreatic resection ถาเปน benign โอกาสหายขาดคือ 100% ในกลุม malignant ถา complete resection 5 yrs survival ประมาณ 60-70% แตถามี liver metastasis แลว มักอยูไมเกิน 6 เดือน ผูปวยที่มี unresectable MCN อาจรักษานําดวย chemotherapy กอน แลวคอยทํา resection ผูปวยท่ีมี portal vein involvement ก็ยังมี long term survival ได ถาผาตัดออกไดหมด Aggressive treatment จึงเปนหัวใจสําคัญ Serous cystadenoma สวนใหญเปน benign มักไมคอย recurrence หลังการทํา resection Bassi และคณะ มีความเหน็วา ในบางรายของ serous cystadenoma ท่ีไมมีอาการ อาจรักษาโดยการติดตามได แตจะตองม่ันใจวาไดรับการวินิจฉัยท่ีถูกตอง Pyke รายงานวา โอกาสผาตัดออกได 90% ในกลุม serous cystadenoma และมี 2, 5 และ 10 years survival เปนรอยละ 90, 81 และ 64 ตามลําดับ ถาผูปวยแข็งแรงพอก็ควรทําผาตัด anatomical pancreatic resection เนื่องจาก สวนนอย กอนอาจ

โตข้ึน และมี obstruction ของ GI tract, CBD หรืออาจมี bowel erosion แลวมี GI bleeding ไมแนะนําใหทํา enucleation เพราะมี risk ของ fistula สูงถึง 50% และยอมให conservative treatment ในผูปวยท่ีมี lesion บริเวณ head of pancreas ท่ีไมแข็งแรง

IPMN ในกลุมของ IPMT มีโอกาสผาตัดออกได 83-91% การเลือกชนิดการผาตัด ก็พิจารณาเชนเดียวกนัวา

อยูท่ีตําแหนงใด และเม่ือผาตัดแลวตองได free margin เนื่องจากมีโอกาสท่ีเนื้องอกจะเกิดใหมได ซ่ึงกลุมท่ีเปน invasive มีโอกาสที่โรคเปนซํ้าถึง 68% ดังนั้นในกลุมนี้ หรือในผูปวยท่ีเห็นมี main duct โปงพองตลอดนั้น อาจพิจารณาทํา total pancreatectomy ในผูปวยท่ีมีกอนใหญ , stromal invasion, mural nodules และมีลักษณะ malignant ชัดเจน ควร

ตองทํา peripancreatic node resection ดวย 5 yrs survival ใน malignant ท่ีทํา complete resection สูงถึง 90% ในขณะท่ีผูปวย incomplete resection มีชีวิตเฉล่ียเพียง 4 เดือน หลังผาตัด Solid cystic – Papillary tumors Complete resection ได 5-10 yrs survival 100% ใน advance disease ถาตัดไดหมดก็มีโอกาส cure ไดสูง แม resect ไดไมหมดกย็ังให survival benefit ในผูปวย unresectable tumor การักษานําคือ radiation และ chemotherapy (5FU, cisplatin) อาจชวยให tumor เล็กลง และ resect ได cystic islet cell tumor

ใน cystic islet cell tumor ขนาดเล็ก ยังสามารถทํา enucleation ได แตถามีหลายจดุหรือขนาดใหญ ก็จําเปนตองทํา pancreatectomy ใน benign ซ่ึงโดยมากเปน insulinoma มี 5 yrs survival 89% แตถาเปน malignancy จะมี 5 , 10 yrs survival 54 และ 28% ตามลําดับ ขณะท่ี non functioning มีรายงาน 3 , 5 yrs survival เปน 60% และ 44 % ตามลําดับ ในรายท่ี advance หรือมี metastasis ก็แนะนําใหพยายามเอาเนื้องอกออกใหมากท่ีสุด เนือ่งจากเปนผลดีตอการลดระดับ hormone ท่ีเปนปญหาลง

รูป algorithm ในการ management of cystic lesion of the pancreas (17)

ในเร่ืองของ laparoscopic resection of pancreatic neoplasms ยังมีขอจํากัด มีการศึกษาโดย PIERCE R. A.

โดยเก็บขอมูลผูปวยม่ีเขารับการรักษาโดย laparoscopic resection ตั้งแต July 2000 ถึง February 2006 ไดผูปวย 22 คน (M:F, 8:14) โดยผูปวย 9 คนเคยไดรับการผาตัดชองทองมากอน และมีผูปวยเปนโรค

ดังนี้ cyst (1), glucagonoma (1), gastrinoma (2), insulinoma (3), metastatic tumor (2), IPMT (4), non-functioning neuroendocrine tumor (3), and mucinous/ serous cystadenoma (6). ผูปวย 18 คน ไดรับการทํา Laparoscopic distal pancreatectomy , 10 คน มีการทํา Laparoscopic ultrasound และ 4 คนใช hand-assisted technique โดยใชระยะเวลาการผาตัดเฉล่ีย 4 ชม. เสียเลือด ประมาณ

250 – 500 ml มีผูปวย 1 รายท่ีเปล่ียนเปนการผาตัด open procedure เนื่องจาก bleeding จาก splenic vein

หลังการผาตัดนอนโรงพยาบาลประมาณ 4.5 วัน

ภาวะแทรกซอนท่ีเกิดข้ึนไดเชน urinary tract infection (UTI) (1), lower-extremity deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolus (1), infected peripancreatic fluid collection (1), pancreatic pseudocyst (1), and pancreatic fistula (6)

มีผูปวย 1 คนท่ีเกิด pancreatic pseudocyst หลังจากผาตัด 5 เดือน และไดรับการใส stent และยังไม

มีใครเสียชีวิตจากการรักษา โอกาสเกิด pancreatic duct leak 27% และยังตองไดรับการพัฒนาเร่ืองของเทคนิคในการผาตัดตอไป

เอกสารอางอิง 1. Kloppel G,Millet B. Pathology of pancreatic exocrine tumors. In:Beger HG, Warshaw AL,

Buchler MW, et al., editors. The pancreas. Oxford: Blackwell Science Ltd; 1998. p.928-42. 2. Yeo CJ,Sarr MG. Cystic and pseudocystic diseases of the pancreas. Curr Probl Surg 1994; 31:

167-243. 3. Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be

performed? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:615-39. 4. Scott J, Martin I, Redhead D, Hammond P, Garden OJ. Mucinous cystic neoplasm of the

pancreas :imaging features and diagnostic difficulties. Clin Radiol 2000; 55:187-92 5. Liu Q He Z, Bie P. Solitary pancreatic tuberculous abscess mimicking pancreatic

cystadenocarcinoma: a case report. BMC Gastroenterol 2003;3:1 6. Richter HM. Natural history of pancreatic pseudocysts. In:Howard J ,et al., editors. Surgical

disease of the pancreas. Baltimore : William&Wilkins;1998.P.417-21 7. Nealon WH, Walser E: Main pancreatic duct anatomy can direct choice of modality for treating

pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage). Ann Surg 2002;235:751-758 8. Nealon WH, Walser E. Duct drainage alone is sufficient in the operative management of

pancreatic pseudocyst in patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 2003;237(5):614-20 9. Sharma SS,Bhargawa N, Govil A: Endoscopic management of pancreatic pseudocyst:Along-

term follow up.Endoscopy 2002; 34:203-207 10. Harvey L., Bradley EL. Treatment of pancreatic pseudocysts. Surgical disease of the pancreas

3rd Edition Williums and Wilkins 1998:423-437 11. D’Egidio A, Schein M. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: a prospective

study.World J Surg. 1992 Jan-Feb; 16:141-5 12. Brugge W, Lauwers GY, Sahani D, et al. Cystic neoplasm of the pancreas. N Engl J Med 2004;

351:1218-26 13. Ananya D, Saowanee N, Shweta N, et al. Asymptomatic pancreatic cystic neoplasm: a cost –

effectiveness analysis of different strategies of management. Gastrointestinal endoscopy 2009;70:690-699

14. Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Cystic tumours of the pancreas. Surg Clin North Am. 1995;75:1001–16.

15. Le Borgne J. Cystic tumours of the pancreas. Br J Surg. 1998;85:577–9. 16. Li BDL, Minnard E, Nava H. Cystic neoplasms of the pancreas – a review. J La State Med Soc.

1998;150:16–24. 4. Gasslander T, Arnelo U, Albiin N, Permert J. Cystic tumours of the pancreas. Dig Dis. 2001;19:57–62.

17. G. Garcea S.L. Ong A. Rajesh C.P. Neal C.A. Pollard D.P. Berry A.R. Dennison. Cystic lesions of pancreas. Pancreatology 2008;8:236–251

18. Spinelli KS, Fromwiller TE, Daniel RA, Kiely JH, Nakeeb A, Komorowski RA, et al. Cystic pancreatic neoplasms: observe or operate. Ann Surg. 2004;239:651–9.

19. Sarr MG, Kendrick ML, Nagorney DM, Thompson GB, Farley DR, Farnell MB. Cystic neoplasms of the pancreas. Benign to malignant epithelial neoplasms. Surg Clin North Am. 2001;81:497–509.

20. Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, Fernandez-Del Castillo C, Warshaw AL. Cystic neoplasms of the pancreas. N Engl J Med. 2004;351:1218–26.

21. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski L, Cardenosa G, Mueller PR. Cystic tumours of the pancreas: new clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg. 1990;212:432–43.

22. Sakorafas GH, Sarr MG. Cystic neoplasms of the pancreas; what a clinician should know. Cancer Treatment Rev. 2005;31:507–35.

23. Huang HL, Shih SC, Chang WH, Wang TE, Chen J, Chan YJ. Solid pseudo-papillary tumour of the pancreas: clinical experience and literature review. World J Gastroenterol. 2005;11:1403–9.

24. Kehagias D, Smyrniotis V, Kalovidouris A, Gouliamos A, Kostopanagiotou E, Vessiliou J, et al. Cystic tumours of the pancreas: preoperative imaging, diagnosis and treatment. Int Surg. 2002;87:171–4.

25. Hamilton SR, Altonen LA. IARC Press; Lyon: 2000. World Health Organization classification of tumours. Tumours of the digestive system; pp. 234–40.

26. Sarr MG, Murr M, Smyrk T, Yeo CJ, Fernandez-Del-Castillo C, Hawes RH, et al. Primary cystic neoplasms of the pancreas: neoplastic disorders of emerging importance – current state-of-the art and unanswered questions. J Gastrointest Surg. 2003;7:417–28.