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宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12·9”运输事故调查报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右,宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿(以下简称银洞沟煤矿)11 采区运输下山双驱硐室
发生一起运输事故,造成 1 人死亡。直接经济损失 839985 元。
事故发生后,宁夏煤矿安监局银南监察分局联合固原市应急
管理局紧急赶往事故现场,开展相应工作,依据《中华人民共和
国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调
查处理条例》等有关法律法规的规定,宁夏煤矿安监局银南监察
分局会同固原市应急管理局、固原市监察委、固原市发展改革委、
固原市公安局、固原市总工会等部门联合组成事故调查组开展事
故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘验、查阅资料、
调查取证,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责
任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原
因及暴露出的突出问题,提出了防范措施,形成了事故调查报告。
现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位基本情况
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(一)银洞沟煤矿概况
银洞沟煤矿位于宁夏固原市彭阳县罗洼乡境内,隶属中铝宁
夏能源集团有限公司。矿井采用斜井开拓方式,即主、副斜井和
回风斜井开拓。矿井为低瓦斯矿井,水文地质类型中等,正常生
产矿井。井田南北长约 5.19km,东西宽约 3.75km,面积约
13.60km2,最大含煤面积约 11.19km2。矿井地质储量约 376Mt,
可采储量为 235 Mt。矿区可采煤层有 8 个,目前开采 1#、2#煤,
以长焰煤和不粘煤为主。矿井 2010 年 10 月开工建设,2015 年
12 月通过竣工验收,设计生产能力 300 万吨/年,服务年限 56
年。2017 年 11 月通过二级安全生产标准化矿井验收。
(二)矿井证照情况
证照齐全有效,见下表:
证件名称 证 号 有效期限
采矿许可证 C6400002009011120007333 2016.7.20 至 2036.7.20
安全生产
许可证
(宁)MK安许证字
[2005-034]2019.6.8 至 2022.6.8
营业执照 9164000694330053X4 长期
(三)矿井生产系统情况
采掘系统:矿井目前生产布局为 1 采 1 备,即 110108 综采
工作面正在回采,110103 工作面正在安装。采煤方法为走向长
壁后退式综合机械化开采;煤巷及回采巷道采用综掘,岩巷及其
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它巷道采用炮掘。通风系统:矿井通风方法为机械抽出式,通风
方式为中央并列式;主斜井和副斜井进风,回风斜井回风。主要
通风机为 FBCDZ-№26/2×355 对旋式防爆轴流通风机,一套运
转,一套备用,主扇配套电机功率为 2×355kw,主通风机额定
风量 76~180m3/s,采用双回路供电,运行可靠。回采工作面采
用 U 型通风方式,掘进工作面采用局部通风机通风,实现双风机
双电源自动切换。防灭火系统:矿井正在开采的 1#煤,属容易
自燃煤层,矿井建立了防灭火束管监测系统(KSS-200C 型)对
110108 综采工作面采空区进行了火灾监测监控,其他地点人工
检测;矿井采用以黄泥灌浆为主、注氮为辅的方法进行综合防灭
火。排水系统:在+1200m 水平布置甲、乙、丙三个水仓,排至
+1380 主副水仓。+1380m 水平排水通过副斜井排水管路,排至
地面矿井水处理站。运输系统:矿井主运输系统:回采工作面原
煤经工作面可弯曲刮板输送机→工作面运输顺槽转载机及
DSJ100/80/200 可伸缩带式输送机→11 采区 1 煤组运输下山
DTL120/120/2*450胶带输送机→+1340m区段煤仓→11采区运输
下山 DTL120/120/2*1120 胶带输送机→主井煤仓→主斜井
DTL120/120/2*1000 胶带输送机→原煤仓栈桥 DTL120/120/355
胶带输送机→地面原煤仓。矿井辅助运输系统:地面→副斜井→
+1380m 井底车场→11 采区轨道下山→工作面顺槽→工作面。主
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斜井及11采区行人下山均设有架空乘人器。供电系统:采用35KV
双回路供电(一用一备),分别取自于银煤Ⅰ线和银洞沟线。
二、事故发生经过及救援报告情况
(一)事故经过
2019 年 12 月 9 日早 7 点,银洞沟煤矿运输队队长李勇主持
召开班前会,魏效仁为跟班副队长,王晓东为带班班长,安排胶
带机司机雅文巡检 11 采区运输下山胶带输送机。会后,运输队
各岗位作业人员按照班前会安排下井作业。11 时 10 分左右,11
采区运输下山胶带输送机检修完毕开始试运转,期间胶带输送机
司机雅文发现胶带输送机钢丝绳芯外露,随即用电话通知110201
回风顺槽胶带输送机司机姬强,准备停机处理外露的钢丝绳芯。
监控视频显示 11 时 42 分左右,胶带输送机司机雅文按下 11 采
区运输下山胶带输送机急停按钮后,快速跑到一驱驱动滚筒行人
扶梯与隔离围栏处,跨越围栏,在胶带输送机未完全停止运行的
情况下,穿越胶带输送机时被皮带卷入,带进二驱导向滚筒,皮
带停止运转后,雅文掉落在二驱硐室底板上。
(二)事故信息报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 50 分,调度员黄永生接到事故汇报
后,于 11 时 51 分至 11 时 56 分分别通知了矿长姚辉、总工程师
闻海波、生产副矿长丁克彬、安全副矿长苏礼、机电副矿长唐智
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录,上述人员接到事故报告后先后到调度室。矿长姚辉立即启动
救援预案,组织救援。安全副矿长苏礼和机电副矿长唐智录带领
安检科、调度室、机电科相关人员赶赴事故现场。事故发生后,
银洞沟煤矿分别于 12 时 50 分左右向彭阳县应急管理局进行汇
报,于 13 时 13 分向固原市应急管理局汇报,于 13 时 22 分向宁
夏煤矿安监局银南监察分局汇报。
(三)事故抢救经过
在 11 采区轨道下山(事故点下方约 40 米处)清理卫生的当
班员工海金龙清理完毕准备去煤仓上口途径 11 采区双驱硐室
时,发现巷道喷雾未关且胶带输送机司机雅文不在双驱硐室,便
立即进行寻找,发现雅文仰面躺在双驱硐室二驱导向滚筒与驱动
滚筒之间正下方的巷道底板上,皮带上有血迹,喊叫无应答。之
后,海金龙跑到 11 采区轨道下山上平台处呼喊当班信号工郭文
天,二人跑到二驱驱动滚筒处查看伤者,发现雅文头在底皮带架
上搭着,身子在底皮带下,身子旁边能看到明显的血迹,脑门破
裂。郭文天立即向调度室及跟班副队长魏效仁、队长李勇汇报。
之后,魏效仁等人赶到现场,并组织救援,随后,安全副矿长苏
礼和机电副矿长唐智录带领安检科、调度室、机电科相关人员赶
赴事故现场开展救援工作。现场救援人员用风筒布制作简易担架
将雅文抬至副斜井井底车场,升井后运往固原市人民医院进行抢
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救。
(四)事故善后处理情况
事故发生后,王洼煤业有限公司立即成立了事故善后处理小
组,对伤亡人员家属进行安抚,妥善处理善后事宜,目前各项工
作基本结束。
三、事故现场情况
事故地点位于 11 采区运输下山双驱硐室。
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(一)双驱硐室概况
事故地点 11 采区运输下山双驱硐室长 6m,宽 12m,高 8m,
净断面 45.4m²,采用锚网索+碹砌方式支护,坡度 15°。
(二)双驱硐室设备情况
11 采区运输下山双驱硐室安装一部 DTL120/120/2*1120 胶
带输送机,双驱运行方式,皮带启动方式 CST 软启动,制动方式
液压闸制动。
使用胶带型号:ST3500,带宽 1200mm(现场实测带宽 1080mm)
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带长约 1500m;运行速度为 4m/s,运输能力 1200T/h。
电机功率:2*1120KW、电压为 10000V。
双驱硐室内胶带输送机机架宽 1650mm,机架两侧距巷道两
帮距离分别为 2400mm 和 700mm,一驱驱动部距二驱驱动部水平
距离为 15m,整套设备 2014 年投入使用。
(三)现场勘查情况
1.双驱硐室上行人台阶底部平台处有高 0.72m 宽 0.5m 的栅
栏被解开放置在栅栏内侧。
2.皮带开停控制平台上,闭锁按钮处闭锁状态。
3.二驱导向滚筒上山方向第二组皮带横梁上有手钳一把。
4.上皮带托架横梁每组间隔 1.5m,距离下皮带的距离为
0.13m 至 2.5m。死者自皮带踏入点至最后发现处相距 14m,现场
护栏高 0.72m,扶梯护栏高 0.57m,事故现场皮带上留有血迹,
长度约 12m。
5.二驱滚筒上覆带上有长约 40mm 钢丝绳头。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成的人员伤亡
见附件 1:伤亡人员情况。
(二)直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失 839985 元。
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五、事故发生的类别、性质
(一)事故类别
本次事故为运输事故。
(二)事故性质
经现场勘查、调查取证、技术分析认定银洞沟煤矿“12.9”
运输事故是一起生产安全责任事故。
六、事故原因
(一)直接原因
胶带输送机司机雅文闭锁胶带输送机后,在胶带输送机未完
全停止运转的情况下,违章作业,跨越皮带,被卷入运转中的胶
带输送机是导致本起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.职工岗位危险源辨识不清,安全自保意识淡薄,且对胶带
输送机工作原理、操作流程、安全注意事项理解不透彻,掌握不
全面,是造成事故发生的间接原因之一。
2.银洞沟煤矿安全生产监督检查不到位,隐患排查不严、不
深、不细,入井带班岗位职责履行不力,机电设备安全管理监督
不到位,未按规定设置防护设施,是造成事故发生的间接原因之
二。
3.安全教育培训工作实效性差。对工人安全教育培训不深不
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实、流于形式,安全意识未入心入脑,培训实效性差是事故发生
的间接原因之三。
七、对有关责任人员和单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规规
定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见。
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.雅文,群众,当班胶带输送机司机,系死者。违章作业,
在胶带输送机未完全停止的情况下,跨越围栏,穿越胶带输送机
作业,违反《银洞沟煤矿运输队岗位人员技术操作规程》,对事
故的发生负直接责任,鉴于其本人在事故中已经死亡,建议免于
追究。
2.李勇,中共党员,运输队队长,负责运输队全面工作。现
场安全管理不到位,对现场存在的事故隐患排查不到位,对事故
发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规定》第十二条的规定,建议给予撤销队长职务处分。
3.陈云贤,中共党员,机电副总工程师兼机电科科长,协助
机电副矿长负责全矿机电方面安全管理工作,机电安全管理职责
落实不到位,岗位职责履行不力,对事故发生负有责任。依据《安
全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,
建议给予警告,罚款 5000 元。
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4.曹旭强,中共党员,副总工程师,当班带班领导。带班下
井安全管理职责落实不到位,未能及时发现并消除现场隐患,对
事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分
暂行规定》第十二条的规定,建议给予撤销副总工程师职务处分。
5.苏礼,中共党员,安全副矿长,协助矿长负责全矿安全管
理和职工教育培训工作,安全监督检查职责落实不到位,未能及
时发现并消除现场隐患,对培训工作管理、考核、监督不到位,
对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予警告,罚款 8000
元。
6.唐智录,中共党员,机电副矿长,协助矿长负责全矿机电
运输安全管理工作,机电安全管理不到位,岗位职责履行不力,
未及时发现并组织消除机电设备防护存在的隐患,对事故发生负
有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
定》第十二条的规定,建议给予撤销副矿长职务处分。
7.姚辉,中共党员,银洞沟煤矿矿长,安全生产第一责任人,
对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十一条第二款、第九十二条第一款的规定,建议给予撤销矿
长职务处分,并处罚款 24000 元(上一年度全年收入的 30%)。
对事故中其他相关责任人员,建议由宁夏王洼煤业有限公司
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依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理,并将处理
结果报宁夏煤矿安监局银南监察分局。
(二)对事故相关单位的责任认定及处理建议
银洞沟煤矿作为事故直接责任单位,未严格落实安全生产监
督检查责任,现场安全管理落实不到位,现场作业人员违章作业,
机电设备安全防护不齐全,培训工作流于形式,实效性差,导致
发生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产
法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予宁夏王洼煤业有
限公司银洞沟煤矿罚款人民币 350000 元的行政处罚。
八、事故防范措施和建议
本次事故的发生,暴露出银洞沟煤矿在现场安全管理、执行
岗位责任制、员工安全培训等方面存在诸多问题。银洞沟煤矿要
组织全单位干部职工深刻反思,查隐患、找差距、举一反三,切
实汲取“12.9”运输事故教训,采取切实可行的措施堵漏洞、补
短板。为防止类似事故的再次发生,应采取如下防范措施:
(一)加强现场的安全管理。认真排查和消除现场存在的隐
患和问题,强化作业规程和安全技术措施在现场的执行力度,严
格按照作业规程和安全技术措施进行作业。
(二)加强机电运输系统安全管理。加大机电运输安全生产
投入,提高管理、装备水平,加强设备日常检测和维修维护,确
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保各类安全保护装置齐全灵敏可靠。
(三)全面排查治理安全隐患。加强对重点部位、关键环节
的巡视检查及重点岗位监控视频回看,及时发现并组织消除事故
隐患和险情,认真履行带班下井职责,监督作业人员严禁违章作
业,及时制止并严厉处罚习惯性违章行为。
(四)加大职工安全教育培训力度,进一步提高管理者、操
作者自觉遵章守纪的安全意识,严格按照要求对作业人员现场隐
蔽致灾因素进行培训告知,加强作业人员对作业规程和操作规程
的学习贯彻。进行安全培训,从根本上减少人的不安全行为,杜
绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的发生。
(五)银洞沟煤矿要制作本次事故的警示教育片,举一反三,
按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会,切实做到事故警
示教育生动有效,用事故教训推动煤矿安全生产工作,提高员工
的安全意识和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上报
宁夏煤矿安监局银南监察分局。
附件:1.银洞沟煤矿“12.9”事故死者情况表
2.宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故
现场勘查及技术分析报告
3.宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故
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管理组报告
4.宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故
调查人员签字表
宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12.9”事故调查组
2019 年 12 月 24 日
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附件 1
银洞沟煤矿“12.9”事故死者情况表
姓名 性别 年 身份证号 籍贯 备注
雅文 男 26 64222619930508 宁夏固原市彭阳县 死者
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附件 1
宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12.9”事故现场勘查及技术分析报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右,宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿(以下简称银洞沟煤矿)井下 11 采区双驱硐室发生
一起死亡 1 人的事故。
根据《宁夏煤矿安全监察局银南监察分局关于成立宁夏王洼
煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故调查组的通知》(宁煤安
银南分局发〔2019〕29 号)文件要求,技术组通过现场勘查、
查阅相关资料、对相关人员调查取证,对银洞沟煤矿“12.9”运
输事故原因进行了技术分析,认定了事故发生的时间、地点、事
故发生经过、直接原因、事故类别、事故性质、直接经济损失等。
现将有关情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)银洞沟煤矿概况
银洞沟煤矿位于宁夏固原市彭阳县罗洼乡境内,隶属中铝宁
夏能源集团有限公司。矿井采用斜井开拓方式,即主、副斜井和
回风斜井开拓。矿井为低瓦斯矿井,水文地质类型中等,正常生
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产矿井。井田南北长约 5.19km,东西宽约 3.75km,面积约
13.60km2,最大含煤面积约 11.19km2。矿井地质储量约 376Mt,
可采储量为 235 Mt。矿区可采煤层有 8 个,目前开采 1#、2#煤,
以长焰煤和不粘煤为主。矿井 2010 年 10 月开工建设,2015 年
12 月通过竣工验收,设计生产能力 300 万吨/年,服务年限 56
年。2017 年 11 月通过二级安全生产标准化矿井验收。
(二)矿井证照情况
证照齐全有效,见下表:
证件名称 证 号 有效期限
采矿许可证 C6400002009011120007333 2016.7.20 至 2036.7.20
安全生产
许可证
(宁)MK安许证字
[2005-034]2019.6.8 至 2022.6.8
营业执照 9164000694330053X4 长期
(三)矿井生产系统情况
采掘系统:矿井目前生产布局为 1 采 1 备,即 110108 综采
工作面正在回采,110103 工作面正在安装。采煤方法为走向长
壁后退式综合机械化开采;煤巷及回采巷道采用综掘,岩巷及其
它巷道采用炮掘。通风系统:矿井通风方法为机械抽出式,通风
方式为中央并列式;主斜井和副斜井进风,回风斜井回风。主要
通风机为 FBCDZ-№26/2×355 对旋式防爆轴流通风机,一套运
转,一套备用,主扇配套电机功率为 2×355kw,主通风机额定
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风量 76~180m3/s,采用双回路供电,运行可靠。回采工作面采
用 U 型通风方式,掘进工作面采用局部通风机通风,实现双风机
双电源自动切换。防灭火系统:矿井正在开采的 1#煤,属容易
自燃煤层,矿井建立了防灭火束管监测系统(KSS-200C 型)对
110108 综采工作面采空区进行了火灾监测监控,其他地点人工
检测;矿井采用以黄泥灌浆为主、注氮为辅的方法进行综合防灭
火。排水系统:在+1200m 水平布置甲、乙、丙三个水仓,排至
+1380 主副水仓。+1380m 水平排水通过副斜井排水管路,排至
地面矿井水处理站。运输系统:矿井主运输系统:回采工作面原
煤经工作面可弯曲刮板输送机→工作面运输顺槽转载机及
DSJ100/80/200 可伸缩带式输送机→11 采区 1 煤组运输下山
DTL120/120/2*450胶带输送机→+1340m区段煤仓→11采区运输
下山 DTL120/120/2*1120 胶带输送机→主井煤仓→主斜井
DTL120/120/2*1000 胶带输送机→原煤仓栈桥 DTL120/120/355
胶带输送机→地面原煤仓。矿井辅助运输系统:地面→副斜井→
+1380m 井底车场→11 采区轨道下山→工作面顺槽→工作面。主
斜井及11采区行人下山均设有架空乘人器。供电系统:采用35KV
双回路供电(一用一备),分别取自于银煤Ⅰ线和银洞沟线。
二、事故现场勘查情况
事故发生后,事故调查组相关人员对事故现场进行了勘查,
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取得了现场相关资料,对相关人员进行了调查取证。
(一)勘查时间
于 2019 年 12 月 9 日对井下事故现场进行实地勘查。
(二)勘查地点
事故发生地点及周边环境和安全设施。
(三)勘查现场情况描述
(1)双驱硐室概况
事故地点 11 采区运输下山双驱硐室长度 6m,宽 12m,高 8m,
净断面 45.4m²,采用锚网索+碹砌方式支护,坡度 15°。
(2)双驱硐室设备情况
11 采区运输下山双驱硐室安装一部 DTL120/120/2*1120 胶
带输送机,双驱运行方式,皮带启动方式 CST 软启动,制动方式
液压闸制动。
使用胶带型号:ST3500,带宽 1200mm(现场实测带宽 1080mm)
带长约 1500m;运行速度为 4m/s,运输能力 1200T/h。
电机功率:2*1120KW、电压为 10000V。
双驱硐室内胶带输送机机架宽 1650mm,机架两侧距巷道两
帮距离分别为 2400mm 和 700mm。一驱驱动部距二驱驱动部水平
距离为 15m,整套设备 2014 年投入使用。
(3)现场勘查情况
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1.双驱硐室上行人台阶底部平台处有高 0.72m 宽 0.5m 的栅
栏被解开放置在栅栏内侧。
2.皮带开停控制平台上,闭锁按钮处闭锁状态。
3.二驱导向滚筒上山方向第二组皮带横梁上有手钳一把。
4.上皮带托架横梁每组间隔 1.5m,距离下皮带的距离为
0.13m 至 2.5m。死者自皮带踏入点至最后发现处相距 14m,现场
护栏高 0.72m,扶梯护栏高 0.57m,事故现场皮带上留有血迹,
长度约 12m。
5.二驱滚筒上覆带上有长约 40mm 钢丝绳头。
(4)勘查现场照片
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三、相关人员取证情况
事故调查组对银洞沟煤矿相关管理人员、科队长、班组长、
事故现场人员等进行调查取证,取得调查取证笔录 15 份。
四、技术分析结论
(一)事故发生时间
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右。
(二)事故地点
11 采区运输下山双驱硐室。
(三)事故发生经过
2019 年 12 月 9 日早 7 点,银洞沟煤矿运输队队长李勇主持
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召开班前会,魏效仁为跟班副队长,王晓东为带班班长,安
排胶带机司机雅文巡检 11 采区运输下山胶带输送机。会后,
运输队各岗位作业人员按照班前会安排下井作业。11 时 10
分左右,11 采区运输下山胶带输送机检修完毕开始试运转,
期间胶带输送机司机雅文发现胶带输送机钢丝绳芯外露,随
即用电话通知 110201 回风顺槽胶带输送机司机姬强,准备停
机处理外露的钢丝绳芯。监控视频显示 11 时 42 分左右,胶
带输送机司机雅文按下11采区运输下山胶带输送机急停按钮
后,快速跑到一驱驱动滚筒行人扶梯与隔离围栏处,跨越围
栏,在胶带输送机未完全停止运行的情况下,穿越胶带输送
机时被皮带卷入,带进二驱导向滚筒,皮带停止运转后,雅
文掉落在二驱硐室底板上
(四)直接原因
胶带输送机司机雅文闭锁胶带输送机后,在胶带输送机未完
全停止运转的情况下,跨越皮带,违章作业,被卷入运转中的胶
带输送机是导致本起事故发生的直接原因。
(五)事故类别
根据调查组现场勘查、综合分析研判,本次事故为运输事故。
(六)事故性质
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经过现场勘查、调查取证、技术分析认定银洞沟煤矿“12.9”
运输事故是一起责任事故。
(七)法医学尸体检验鉴定意见
宁夏回族自治区彭阳县公安局刑事科学技术室出具了《法医
学尸体检验鉴定意见书》(彭公(刑技)鉴(尸检)字[2019]023
号):死者雅文系颅脑损伤合并损伤性休克死亡。
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(八)事故造成人员伤亡情况
本次事故共造成 1 人死亡,人员信息如下:雅文,男,汉族,
身份证号 642226199305082032, 26 岁,未婚,宁夏固原市彭阳
县草庙乡人。
(九)直接经济损失
事故造成直接经济损失共计 839985 元。
序号 项目名称 金额(元) 备注
1 一次性生活补助 720000
2 一次性经济资助 55788
3 医院急救及其他费用 64197
合 计 839985
宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿“12.9”事故调勘查技术组
2019 年 12 月 19 日
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附件 2
宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12.9”事故管理组报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右,宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿(以下简称银洞沟煤矿)井下 11 采区双驱硐室发生
一起死亡 1 人的事故,直接经济损失 839985 元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》
《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告
和调查处理规定》等有关法律法规的规定,宁夏煤矿安全监察局
银南监察分局会同固原市安全生产监督管理局、固原市公安局、
固原市总工会、固原市工信局等部门联合组成事故调查组开展事
故调查工作。
事故调查管理组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”的原则和“四不放过”的要求,在技术组查明事故直接
原因的基础上,经查阅相关资料和对相关人调查取证,查清造成
事故间接原因的相关情况,认定有关人员在事故中应负的责任,
并初步提出对责任员和责任单位处理建议;提出事故防范措施。
一、事故间接原因和性质
(一)间接原因
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1.职工岗位危险源辨识不清,安全自保意识淡薄,且对胶带
输送机工作原理、操作流程、安全注意事项理解不透彻,掌握不
全面,是造成事故发生的间接原因之一。
2.银洞沟煤矿安全生产监督检查不到位,隐患排查不严、不
深、不细,入井带班岗位职责履行不力,机电设备安全管理监督
不到位,未按规定设置防护设施,是造成事故发生的间接原因之
二。
3.安全教育培训工作实效性差。对工人安全教育培训不深不
实、流于形式,安全意识未入心入脑,培训实效性差是事故发生
的间接原因之三。
(二)事故性质
银洞沟煤矿“12.9”运输事故是一起生产安全责任事故。
二、事故责任分析及处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.雅文,群众,当班胶带输送机司机,系死者。违章作业,
在胶带输送机未完全停止的情况下,跨越围栏,穿越胶带输送机
作业,违反《银洞沟煤矿运输队岗位人员技术操作规程》,对事
故的发生负直接责任,鉴于其本人在事故中已经死亡,建议免于
追究。
2.李勇,中共党员,运输队队长,负责运输队全面工作。现
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场安全管理不到位,对现场存在的事故隐患排查不到位,对事故
发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规定》第十二条的规定,建议给予撤销队长职务处分。
3.陈云贤,中共党员,机电副总工程师兼机电科科长,协助
机电副矿长负责全矿机电方面安全管理工作,机电安全管理职责
落实不到位,岗位职责履行不力,对事故发生负有责任。依据《安
全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,
建议给予警告,罚款 5000 元。
4.曹旭强,中共党员,副总工程师,当班带班领导。带班下
井安全管理职责落实不到位,未能及时发现并消除现场隐患,对
事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分
暂行规定》第十二条的规定,建议给予撤销副总工程师职务处分。
5.苏礼,中共党员,安全副矿长,协助矿长负责全矿安全管
理和职工教育培训工作,安全监督检查职责落实不到位,未能及
时发现并消除现场隐患,对培训工作管理、考核、监督不到位,
对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予警告,罚款 8000
元。
6.唐智录,中共党员,机电副矿长,协助矿长负责全矿机电
运输安全管理工作,机电安全管理不到位,岗位职责履行不力,
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未及时发现并组织消除机电设备防护存在的隐患,对事故发生负
有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
定》第十二条的规定,建议给予撤销副矿长职务处分。
7.姚辉,中共党员,银洞沟煤矿矿长,安全生产第一责任人,
对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十一条第二款、第九十二条第一款的规定,建议给予撤销矿
长职务处分,并处罚款 24000 元(上一年度全年收入的 30%)。
对事故中其他相关责任人员,建议由宁夏王洼煤业有限公司
依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理,并将处理
结果报宁夏煤矿安监局银南监察分局。
(二)对事故相关单位的责任认定及处理建议
银洞沟煤矿作为事故直接责任单位,未严格落实安全生产主
体责任,现场作业人员违章作业,机电设备安全防护不齐全,现
场安全管理落实不到位,培训工作流于形式,实效性差,导致发
生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百零九条第(一)项的规定,建议给予宁夏王洼煤业有限公
司银洞沟煤矿罚款人民币 350000 元的行政处罚。
三、事故防范措施和建议
本次事故的发生,暴露出银洞沟煤矿在现场安全管理、执行
岗位责任制、员工安全培训等方面存在诸多问题。银洞沟煤矿要
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组织全单位干部职工深刻反思,查隐患、找差距、举一反三,切
实汲取“12.9”运输事故教训,采取切实可行的措施堵漏洞、补
短板。为防止类似事故的再次发生,应采取如下防范措施:
(一)加强现场的安全管理。认真排查和消除现场存在的隐
患和问题,强化作业规程和安全技术措施在现场的执行力度,严
格按照作业规程和安全技术措施进行作业。
(二)加强机电运输系统安全管理。加大机电运输安全生产
投入,提高管理、装备水平,加强设备日常检测和维修维护,确
保各类安全保护装置齐全灵敏可靠。
(三)全面排查治理安全隐患。加强对重点部位、关键环节
的巡视检查及对重点岗位监控视频回看,及时发现并组织消除事
故隐患和险情,认真履行带班下井职责,监督作业人员严禁违章
作业,及时制止并严厉处罚习惯性违章行为。
(四)加大职工安全教育培训力度,进一步提高管理者、操
作者自觉遵章守纪的安全意识,严格按照要求对作业人员现场隐
蔽致灾因素进行培训告知,加强作业人员对作业规程和操作规程
的学习贯彻。进行安全培训,从根本上减少人的不安全行为,杜
绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的发生。
(五)银洞沟煤矿要制作本次事故的警示教育片,举一反三,
按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会,切实做到事故警
![Page 37: 宁煤安银南分屜䁓터᐀㈀ 㐰ᔀ⁓nx.chinacoal-safety.gov.cn/zwgk/sg/202001/P... · 夏能源集团有限公司。矿井采用斜井开拓方式,即主、副斜井和 回风斜井开拓。矿井为低瓦斯矿井,水文地质类型中等,正常生](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081611/5f0b64167e708231d4304981/html5/thumbnails/37.jpg)
示教育生动有效,用事故教训推动煤矿安全生产工作,提高员工
的安全意识和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上报
宁夏煤矿安监局银南监察分局。
宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿“12.9”事故调查管理组
2019 年 12 月 19 日