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枣庄市金庄生建煤矿

“5·15”运输事故调查报告

2019年5月15日,枣庄市金庄生建煤矿（以下简称金庄煤

矿）在3308轨道巷中部车场转运液压支架时，发生一起运输

事故，造成1人受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失194.7

万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条

例》《煤矿安全监察条例》等有关法律、法规的规定，山东

煤矿安全监察局鲁南监察分局（以下简称鲁南监察分局）组

织枣庄市能源局、应急管理局、公安局、总工会等部门组成

金庄煤矿“5〃15”运输事故调查组（以下简称事故调查组），

并邀请枣庄市监察委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注

重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调

查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经

济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人

和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问

题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、事故单位概况

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（一）企业概况

山东泉兴能源集团有限公司（以下简称泉兴集团）成立

于 2012年 11月，为枣庄市直属国有控股大型企业，位于枣

庄市高新区光源路，总资产 257 亿元，员工 6590 人。泉兴

集团省内权属煤矿企业有枣庄大兴矿业有限责任公司、山东

泉兴矿业集团有限责任公司和枣庄市金庄生建煤矿。泉兴集

团安全生产许可证、营业执照、主要负责人安全资格证合法

有效。泉兴集团设臵了安全监察处，为专职安全生产管理机

构，配备安全生产管理人员。安全监察处年初制定了年度检

查计划，并按计划对所属煤矿开展安全检查。

（二）事故煤矿概况

金庄煤矿位于滕州市鲍沟镇境内，2006年 8月建成投产，

由枣庄监狱管理，设计生产能力 30万吨/年，2015年核定生

产能力 55 万吨/年。 2015 年 12 月 31 日监企分离后，金庄

煤矿由枣庄市国资委接收，委托泉兴集团管理。企业类型为

全民所有制地方国有独资企业，总资产 12.9 亿元，矿井在

册职工 751人。金庄煤矿采矿许可证、营业执照、安全生产

许可证均在有效期内。

矿井采用一对立井、单一水平、分区集中上下山开拓，

井底车场水平标高-530米。可采煤层有3下、12下、16、17共

四个煤层，现开采3下煤层。

矿井核定作业地点为2个生产采煤工作面、1个备用采煤

工作面、5个掘进工作面。目前矿井有33采区生产采区和3北

准备采区，1个综采工作面、2个掘进工作面和2个巷道修复

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工作面。采煤工作面采用走向长壁后退式采煤法，综采放顶

煤工艺。

矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，3下煤层煤尘具有爆炸危险

性，煤尘爆炸指数41.33%，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃。3下

煤层及顶板岩层具有弱冲击倾向性，3下煤层底板岩层无冲击

倾向性；经评价，3下煤层冲击危险等级为“弱”，受诱发因

素影响个别区段掘进与回采期间为中等、强危险区。

矿井采用中央并列抽出式通风，地面主要通风机房安装

2台轴流式主通风机，型号为FBDCZ№24型。

井下辅助运输系统为轨道运输，水平大巷采用防爆特殊

型蓄电池电机车牵引1.0吨标准矿车运输。33采区轨道斜巷

安装JTPB-1.6×1.5型矿用提升绞车，担负井下33采区矸石、

材料和3308采煤工作面设备运输任务。井下其他上下山或斜

巷安装JD型调度绞车或JY型运输绞车，牵引矿车辅助运输。

矿井建立了安全监控系统、人员位臵监测系统、紧急避

险系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统。

矿井通风系统、供电系统、提升运输系统、排水系统等

符合有关规定。

（三）事故地点概况

3308采煤工作面位于33采区，事故发生时该工作面正在

缩面，撤除工作面上部的29架综采液压支架，撤除的支架经

由3308轨道巷平巷、外斜巷运出。工作面撤架工作由采煤工

区负责，轨道巷支架运输由运输工区负责①。

3308轨道巷为矩形断面，宽4米、高3米，分平巷段、外

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运输工区

斜巷段，平巷段设有中部车场。该车场为双轨车场，车场长

度180

米，轨道型号22千克/米。事故地点位于3308轨道巷平巷段

中部车场。

3308采煤工作面回撤后的液压支架使用回柱绞车牵引

平板车整架运输。支架型号ZFS5200/17/33B；牵引绞车型号

为JSDB-19双速多用绞车，钢丝绳直径为24.5毫米；平板车

型号为MPC-26-6。外斜巷下口处安装有信号电铃，距变坡点

8米。

事故发生后现场勘察发现，中部车场西侧轨道自北向南

依次临时存放5架液压支架。运输第6号支架的平板车掉道，

第6号液压支架从平板车上滑离，支架底座平压在车场西侧

轨道上。运输第7号液压支架的平板车自西侧轨道向东侧轨

道侧翻，平板车使用手拉葫芦及固定螺栓封车，支架未与平

板车分离，侧翻的平板车连接装臵使用矿车销与提升钢丝绳

连接。侧翻的7号液压支架前护帮板下沿及6号液压支架顶梁

上表面有明显的受外力挤压划蹭的痕迹。侧翻的平板车底座

距巷道西帮间距0.8米-1.3米，钩头距前辆平板车距离1.8米；

侧翻的液压支架顶梁与巷道东帮间距0.2米，其间散落有胶

壳帽、矿灯带、自救器。现场巷道底板有血迹，距信号电铃

52米。

①2019 年 4 月 28 日金庄煤矿《关于成立 3308 综采工作面支架、设备回

撤及运输工作组的通知》“二、工作组组织机构及职责如下”中“（二）支架、

设备运输工作组”转运流程：3308 轨道巷转盘道 3308轨道巷。

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二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月15日夜班，运输工区出勤28人。区长张广仁

主持

召开班前会，安排副区长杨俊明带领杨学信、赵曰鹏和宋永

成到3308轨道巷转运支架。杨俊明负责现场指挥，并在下变

坡点负责信号电铃打点，杨学信负责开绞车，赵曰鹏负责支

架运转过程中的监护及与杨俊明配合发送行车信号，宋永成

负责封车工具（用于将平板车固定在3308轨道巷中部车场轨

道上）搬运及在车场进行车辆固定工作。

5月15日4时15分，当班转运第2车液压支架（即中部车

场的第7号支架），运输支架的平板车运行至中部车场内应

停车位臵时，负责运输监护的赵曰鹏未及时通知杨俊明发出

停车信号，致使运送支架的平板车与存放在车场内的支架发

生挤压碰撞，在绞车牵引力作用下，造成正在运行的平板车

侧翻。赵曰鹏发现车辆侧翻后，立即通知斜巷下变坡点位臵

的杨俊明发送停车信号，绞车司机杨学信在接到杨俊明停车

信号后立即停车。赵曰鹏赶到翻车地点，发现宋永成被挤压

在侧翻的液压支架顶梁与巷帮之间。

（二）应急处置和抢险救援情况

事故发生后，杨俊明立即组织现场人员实施救援，使用

手拉葫芦起吊支架，将宋永成救出并快速送往井口。同时，

现场安全科副科长李长忠立刻汇报调度室。5时31分伤者升

井，等候在井口的滕州市工人医院急救人员现场进行紧急施

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救，5时44分经抢救无效确认死亡。

山东省滕州市公安局刑事科学技术室出具的《法医学尸

体检验鉴定书》（滕公物证鉴尸检字„2019‟17号）鉴定意

见：宋永成符合挤压致胸腹部闭合伤死亡。

（三）事故报告情况

2019年5月15日5时11分，金庄煤矿值班调度员刘佑鹏向

枣庄市能源局报告了事故情况，5时15分值班调度员潘述宾

向鲁南监察分局报告了事故情况。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

3308 采煤工作面转运液压支架的平板车行至 3308 轨道

巷平巷段中部车场应停车位臵时未及时停车，致使运行的车

辆与存放在车场内的支架发生挤压碰撞并侧翻，将在运行车

辆一侧的职工宋永成挤伤致死。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。现场人员违反规定②进入行车

危险区域；负责跟车观察支架运输状况的人员未认真履行跟

车观察职责，未及时发出停车信号；当班安全管理人员未把

支架运输环节作为管理重点进行安全盯守，作业人员对违反

规定进入行车危险区域的行为未及时发现和制止；液压支架

运输现场无专职安检员，运输工作组跟班人员提前升井，未

②运输工区 2019年 4月 27日编制的《3308工作面支架运输安全技术措施》

“七、运输注意事项”中“（四）装车、运输、封车、卸车注意事项”：10.运

输支架过程中严禁人员站在支架两侧，执行行车不行人制度。

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按照规定跟班。

2.信号设臵不符合规定。液压支架运输过程中未配备移

动式通信装臵，使用的固定式信号电铃设臵地点距离运输点

较远，作业人员使用矿灯发送停、运信号，再经车场电铃转

发，信号发送达不到及时可靠的要求③。

3.运输工序安排不合理。3308轨道巷中部车场已存放的

综采液压支架未及时运出，运输后续液压支架接近存放的支

架时，牵引钢丝绳受存放支架车辆阻挡发生牵引方向偏离，

存在车辆碰撞、侧翻的风险。

4.职工安全教育培训不到位。职工风险意识不足，遵章

作业自觉性不高，自保互保意识不强。

5.安全生产主体责任落实不到位。矿井安全生产责任制

落实不力，隐患排查治理不深入，对液压支架运输工作安排

不合理，分管机电、安全工作的矿领导和区队负责人对运输

液压支架工作的安全风险辨识、评估和管控不力，对存在的

隐患未及时发现和处理。

（三）事故性质

经调查分析认定，该事故是一起生产安全责任事故。

（四）事故类别

运输事故。

③运输工区 2019年 4月 27日编制的《3308工作面支架运输安全技术措施》

“矿审批意见”：3.所用设备、材料、工具一定要完好，有专人检查，支架一定

要用螺丝固定在平板车上，并用两葫芦封车牢固，重心稳定，所有信号一定要灵

敏可靠。

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四、责任划分及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据《安全生产领

域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项④、《中

国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款⑤、《中华

人民共和国安全生产法》第九十二条第一项⑥、第一百零九

条第一项⑦等规定，建议对 1 名责任人不再追究责任；对 11

名责任人给予政务、党纪处分；对金庄煤矿及责任人给予行

政处罚。

（一）建议不再追究责任人员

宋永成，群众，运输工区工人，从事支架运输辅助工作。

在支架运输过程中，违章滞留在运输作业危险区域,对事故

④《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项：“国

有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人

员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察

看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全

生产管理职责的。”

⑤《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款：“工作中不负责

任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人

民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或

者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍

处分。”

⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：生产经营单位

的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，

由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上

一年年收入百分之三十的罚款。

⑦《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全

事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安

全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万

元以上五十万元以下的罚款；”

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的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，对其责任不再追

究。

（二）建议给予政务党纪处分及其他处理的责任人员

1.赵曰鹏，群众，运输工区副班长，当班信号把钩工，

负责跟车观察支架运输状况⑧，使用矿灯发送提升绞车停、

开信号。在运输液压支架过程中，未认真履行跟车观察职责，

未能及时发现并制止其他人员进入运输作业危险区域，对事

故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。

2.杨俊明，中共党员，运输工区副区长，当班运输工区

跟班领导，当班支架运输工作的现场负责人，负责车场附近

电铃信号转发工作。未能纠正作业人员违章行为⑨，未对当

班作业人员尽到安全管理责任，对事故的发生负有主要责任。

建议给予留用察看、党内严重警告处分。

3.胡勤军，中共党员，运输工区副书记，当班运输工区

跟班领导，负责运输工区当班的安全管理工作。在当班的安

全巡查中，未能发现支架运输过程中存在的安全隐患，未能

对当班

⑧运输工区 2019年 4月 27日编制的《3308工作面支架运输安全技术措施》

“七、运输注意事项”（三）信号把钩工操作注意事项：7.车辆运行时，把钩工

要严密注视车辆运行状态，发现异常或事故，及时与信号工联系发送紧急停车信

号。

⑨运输工区 2019年 4月 27日编制的《3308工作面支架运输安全技术措施》

“八、安全措施”中 10.施工过程中发现不能立即处理的安全隐患，应及时向工

区及调度室汇报，待隐患排除后方可继续工作。现场负责人应严格按施工工序监

督施工，发现违章作业现象立即制止。

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作业人员尽到安全管理责任，对事故的发生负有重要责任。

建议给予党内警告处分。

4.张广仁，中共党员，运输工区区长，负责运输工区全

面工作，工区安全生产第一责任者。工区安全管理、安全教

育不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政撤职、

党内严重警告处分。

5.刘辉，群众，机电设备科设备管理员，支架、设备运

输工作组当班跟班人员，负责当班的支架、设备运输工作组

的安全监督管理等工作。事故当班提前上井，未能发现液压

支架运输过程中存在的安全隐患，未能对当班作业人员尽到

安全管理责任，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政

记大过处分。

6.侯钦军，中共党员，安全科科长，协助分管领导做好

煤矿安全监督管理工作。未安排专职安全员对支架、设备运

输工作进行现场监督管理，在日常的隐患排查中未能及时发

现和纠正 3308 轨道巷提升运输信号不可靠等安全隐患，对

事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

7.张守岭，中共党员，副总工程师，分管水文地质工作，

为当班带班下井矿领导。在带班期间，未能发现支架运输过

程中存在的安全隐患，未能发现和制止职工的违章作业行为，

对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

8.李朝阳，中共党员，副矿长，负责机电管理工作，支

架回撤指挥部副总指挥，支架、设备运输工作组组长，负责

落实支架、溜槽、链子等设备在井下的转运及其沿途的安全

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管理工作。对液压支架运输工作工序安排不合理，对支架运

输的安全管理工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。

建议给予行政记大过、党内警告处分。

9.周涛，中共党员，副矿长，负责矿井安全监督管理工

作。隐患排查治理不到位，未能及时发现和纠正 3308 轨道

巷提升运输信号不可靠的隐患；安全管理工作不到位，未安

排专职安全员对液压支架运输进行现场安全监护，对事故的

发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

10.仲君，中共党员，矿长，自 2018年 9 月负责金庄煤

矿全面工作，金庄煤矿安全生产第一责任者，支架回撤指挥

部总指挥。矿井安全管理和隐患排查治理工作不到位，对事

故发生负有主要领导责任。建议给予撤销矿长职务、党内严

重警告处分。对其处上一年年收入（人民币 4.7688 万元）

30%罚款，罚款人民币 1.4306万元。

11.王君良，中共党员，矿党委书记，负责党务、职工

培训等工作。职工安全教育、培训不到位，对事故的发生负

有领导责任。建议给予党内警告处分。

（三）对金庄煤矿的行政处罚建议

金庄煤矿“5〃15”责任事故造成 1 人死亡，建议对金

庄煤矿罚款人民币 50万元。

五、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。矿井和各级管理人

员要牢固树立“红线”意识，深刻吸取事故教训，进一步理

顺安全管理体制，完善安全管理机制，严格落实安全生产责

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任。加大安全风险辨识评估、安全隐患排查治理力度，堵塞

安全管理漏洞，有效防范各类生产安全事故发生。

（二）加强机电运输安全管理。严格隐患排查治理，完

善机电运输安全规程、措施，强化安全措施的现场落实，确

保提升运输设施齐全有效，信号安全可靠；严格执行“行车

不行人”规定，不得安排人员在车辆运行区域作业或滞留，

杜绝人员跟车随行。

（三）加强现场安全管理。安全管理人员要切实履行岗

位职责，强化对井下作业现场的安全监督检查，紧盯重点工

作、关键环节和要害地点，严格执行安全管理规定，杜绝各

类“三违”行为，做到不安全不生产。

（四）强化劳动组织管理。优化、细化高风险作业工序

安全管理，减少工序交叉带来的安全风险。合理分配作业人

员，配齐安全管理人员，确保安全风险现场管控到位。

（五）强化职工安全教育和培训。加强作业人员技能训

练，切实提高职工的业务技能和风险辨识能力。强化职工安

全意识，克服图省事、怕麻烦和松懈、麻痹、侥幸思想，培

养职工遵章作业的自觉性主动性，提高自保互保能力。

金庄煤矿“5〃15”运输事故调查组

2019年 6月 19日