Celjenje prekinjenega tkiva

Doc. dr. Boštjan Luzar, dr. med.

Inštitut za patologijoMedicinska fakulteta Ljubljana

bostjan.luzar@mf.uni-lj.si

Pregled predavanja

� Mehanizmi celjenja rane� Zapleti pri celjenju rane

Osnovni procesi pri celjenju rane

� VNETJE− odgovor ožiljenega tkiva na poškodbo− omejitev škodljivega dejavnika

� REGENERACIJA− nadomeščanje z istovrstnimi strukturami

� REPARACIJA− nadomeščanje s funkcijsko manj vrednim

vezivom

Matične celice

Biološki pomen celjenja rane

� preprečevanje− delovanja fizikalnih

dejavnikov− infekcije− vstopa tujkovega

materiala

Regeneracija epitelija

Reparacijasubepitelijskih

tkiv

� zagotovitev tenzijske moči subepitelnega veziva

� ‘čista’ incizija� robovi tesno skupaj� primarno zašita rana

Celjenje

rane

� obsežna izguba epitelija� velik subepitelijski defekt� robov ni mogoče

približati

Primarno Sekundarno

� Bolj intenzivna vnetna reakcija

� Večja količina granulacijskega tkiva

� Kontrakcija rane� Obsežnejša

brazgotina

� Razlike v celjenju so kvantitativne in ne kvalitativne!!!

Nujno usklajeno delovanje

Prekinitev tkiva z laserjem

Incizija = prekinitev

� Epidermisa� Dermisa� Podkožnega maščevja� Globjih struktur (mišice, fascije)

− vseh struktur, ki se nahajajo v teh plasteh (žile, živci, kožni adneksi...)

� Epidermis� Dermis

Morfološke spremembe pri celjenju

Ključni sprožilni dejavniki celjenja

� Krvavitev− Trombociti (TGF-alfa)− Plazemski proteini

• Fibrinogen• Fibronektin

� Strjevanje krvi

Fibrinski strdek : ključni proces!

� Pretvorba fibrinogena v polimeriziran fibrin

� Vezava fibrina s fibronektinom prek (trans)glutaminaznih mostičkov

� Tvorba gela, deluje kot lepilo in zagotovi začetno stabilnost rane

Procesi celjenja v epidermisu

� Keratinociti nepoškodovane kože trdno vsidrani na bazalno membrano

� Ob poškodbi pride do izgube stika z ostalimi keratinocitiin bazalno membrano (izguba kontaktne inhibicije)

� Spremenjena morfologija keratinocitov− ekspresija receptorjev na membrani

Procesi celjenja v epidermisu

� Migracija keratinocitov z robov rane (v nekaj urah)− interakcija s fibronektinom

� Proliferacija

− Matične celice v bazalni plasti epidermisa− 12 ur po poškodbi

� Sinteza bazalne membrane

Procesi celjenja v epidermisu

Regeneracija epidermisa po poškodbi

Procesi celjenja v dermisu

� Celična infiltracija� Tvorba granulacijskega tkiva

� Tvorba kolagena

Namen procesov v dermisu

� Odstranitev tkivnega drobirja in vnetje� Zagotovitev tenzilne moči subepitelijskega

vezivnega tkiva

� Angiogeneza

1. Celična infiltracija dermisa

� Akutno vnetje, ponavadi blago� V prvih urah po poškodbi

− Nevtrofilni granulociti� Ključni mehanizmi

− Marginacija− Ekstravazacija− Kemotaksa

Akutno vnetje - nevtrofilci

Marginacija in ekstravazacija nevtrofilcev

Pomen nevtrofilnih granulocitov pri celjenju

� Fagocitoza in razgradnja− Poškodovanih celic− Tkivnega drobirja− Mikro-organizmov

� Izločanje mediatorjev vnetja s posledično kemotakso in aktivacijo ostalih celic vnetnega odgovora

− Makrofagi− Limfociti

1. Celična infiltracija dermisa

� Akutno vnetje, ponavadi blago� V prvih urah po poškodbi

− Nevtrofilni granulociti� 1-2 dan

− Makrofagi

2. Makrofagi� ključne celice vnetja� del mononuklearnega fagocitnega sistema

Aktivacija makrofagov

T limfocit

aktivirani makrofag

citokini

Bakterijski toksini Proteini izvenceličnegamatriksa

- fibronektin

NK celice

Razpadle poškodovane celice

Lizosomski encimi

nevtrofilcev

Zaporedje dogodkov

� biološko aktivni produkti− tkivna destrukcija− fibroza

aktivirani makrofag

izloča

Makrofag sintetizira

aktivirani makrofag

� NO

� kisik

� proteaze �citokini

�kemotaktični faktorji•rastni faktorji

�proliferacija fibroblastov

�depozicija kolagena

�angiogeneza

Granulacijsko tkivo

� Vnetnice− Nevtrofilni granulociti− Makrofagi− Limfociti− Plazmatke

� Fibroblasti� Miofibroblasti� Žile

Fibroblasti

� Sinteza zunajceličnega matriksa− Kolagen− Proteoglikani

� Vezava kolagena na fibronektin in zagotavljanje ustrezne tenzilne moči

Resorpcija fibrinskega strdka

Kolagen

� Sinteza kolagena prične v prvih 24 urah po poškodbi, očitno povečanje v prvih 4 dneh

� Normalna količina kolagena v predelu rane v nekaj tednih, normalna tenzijska moč šele po nekaj mesecih

� Tenzijska moč le okrog 10% v prvih 10 dneh

� Nadomestitev ‘zgodnjega’ kolagena (tip 3) z novim kolagenom (tip 1)

� Remodeliranje− Orientacija kolagena glede na potek stresa=

horizontalno glede na epidermis� Navzkrižno povezovanje molekul kolagena

Kontrakcija rane - miofibroblasti

� Miofibroblasti− ob robu rane v dermisu

� Interakcija s− Kolagen(i) − Fibronektin(i)

� Eksperimentalni modeli dokazali zmanjšanje defektov na 10% prvotne velikosti v 6 tednih Značilnost celjenja velikih defektov (sekundarno celjenje), s posledično kontrakturo

Zaceljena poškodba / rana

Odsotnost kožnih adneksov!!!

Zaceljena poškodba / rana

Dejavniki, ki vplivajo na celjenje rane

� Lokalni− Tujki v rani− Infekcija− Pretirana mobilnost− Lokalna prekrvljenost− Venska derenaža

� Sistemski− Starost− Bolezni (diabetes, ...)− Prehrana− Steroidni hormoni− Pomanjkanje vitaminov

Zapleti celjenja rane

� Dehiscenca� Okužba� Hipertrofična brazgotina / Keloid� Kronično vnetje

− Granulomsko vnetje

1. Okužba rane

Absces

� lokalizirano gnojno vnetje

� centralni predel nekrotičnega tkiva� predel nevrofilnih granulocitov� fibroblastna proliferacija, dilatacija žilja ...

2. Dehiscenca rane

3. Keloid

� Pretirana tvorba kolagena� Obsežna tvorba brazgotine� Dvignjena nad nivo ostale kože� Genetska predispozicija za

tvorbo keloida

4. Granulomsko vnetje

� poseben vzorec kroničnega vnetja� prevladujoč celični tip so aktivirani makrofagi=

epiteloidni tip− zlivanje med sabo=večjedrne velikanke

� sprožilni dejavniki− infekcijski− ne-infekcijski (šiv, tujek, ...)� težko razgradljiv

! nujna prisotnost limfocitov T

Šivni granulom

Vzrok za nastanek epiteloidnih celic

makrofag

antigen

T limfocit

aktivacija

IL-2

IF-gama

epiteloidne celice

večjedrne velik.

Osnovni procesi pri celjenju rane

� VNETJE− odgovor ožiljenega tkiva na poškodbo− omejitev škodljivega dejavnika

� REGENERACIJA− nadomeščanje z istovrstnimi strukturami

� REPARACIJA− nadomeščanje s funkcijsko manj vrednim

vezivom