BP Bozukluk ve Tedavisi Uz. Dr. Evrim Erten

BP Bozukluk Sınıflaması

• BPI Bozukluk• BP-II Bozukluk• Siklotimik Bozukluk• Başka Türlü Adlandırılamayan BP Bozukluk

BP Bozuklukta Belirleyiciler

• Episod belirleyicileri:– Hafif, orta derecede, psikotik özellikleri olmayan ağır,

psikotik özellikleri olan ağır, kısmi remisyonda, tam remisyonda

– Katatonik özellikler gösteren– Postpartum başlangıçlı Major Depresif Episod (Kronik, Melankolik özellikler

gösteren, Atipik özellikler gösteren)

BP Bozuklukta Belirleyiciler-2

• Gidiş Belirleyicileri:– Uzunlamasına gidiş belirleyicileri (Episodlar arası tam

düzelme olan/olmayan)– Mevsimsel yapı gösteren (MD için)– Hızlı döngülü

BPI BozuklukAyırıcı Tanı-1

• Genel Tıbbi Duruma Bağlı Tablolar– MS, İnme, Hipotiroidizm

• Madde Kullanımına Bağlı Tablolar– Kokain, Esrar

• İlaçlara Bağlı Tablolar– İlaçlar, EKT

BPI BozuklukAyırıcı Tanı-2

• Major Depresif Bozukluk /Distimik Bozukluk• BP-II Bozukluk• Siklotimik Bozukluk• Psikotik Bozukluklar (Şizoaffektif Bozukluk, Şizofreni ve

Sanrısal Bozukluk)

Dsm-IV’e Göre Manik Atak

A. En az 1 hafta (hastaneye yatış gerekiyorsa herhangi bir süre) süren, olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum döneminin olması.B.Duygudurum bzk dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası)(dd irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur:– Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiosite,– Uyku gereksiniminde azalma,– Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya

tutma,– Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışır gibi olması,– Distraktibilite (dikkatin çelinebilir olması),– Amaca yönelik etkinlikte artma ya da psikomotor ajitasyon,– Sonucunu düşünmeden zevk veren aşırı etkinlik(aşırı alışveriş,

cinsel etkinlik, aptal iş yatırımları).

Dsm-IV’e Göre Manik Atak-2

C. Bu semptomlar karma dönem tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.D. Bu DDB, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.E. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tdv için kull. bir ilaç ya da genel bir tıbbi durumun örn. Hipertiroidizm doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.– Somatik AD tdvnin (örn ilaç, EKT, ışık tdv) açıkça neden

olduğu manik benzeri dönemler BPI olarak sayılmamalıdır.

Temel Hedefler

• Hasta/çevre güvenliğini sağla,• Belirtileri kontrol et,• Yan etkiler en az olsun,• Koruyucu sağaltımı planla.

Bireysel Risk

• Dönem sırasında o.ç.: (ajitasyon, saldırgan davranış, özkıyım girişimi vb)

• Kayıplar: (yasal sorunlar, iş, aile, sosyal yaşamdaki zararlar, yaşamsal tehlike getiren girişimler)

• İçgörü • Aile desteğinin varlığı ve ölçüsü.• Yaş ve genel tıbbi durum

Tedavi İle İlgili

• Sağaltıma yanıt (önceki dönem ve süre)• Sosyal güvence ve ekonomik durumu.• Dönem şiddeti (DSM-IV ölçütlerine göre).

Şiddetin Belirlenmesi

• Hipomani• Hafif• Orta• Ağır• Ağır ve psikotik özellik içeren

WFSBP2003

APA2007

Kanada DD, Anx. Kılav.

20071.Sıra:Li,Vp,Olz,Ris,Cbz

1.Sıra:Klasik Mani:Li, Karma Dönem:Vp, Cbz,Olz, Li/Vp+AP

1.Sıra:Li,Vp,Olz,Ris,Quet,Arip,Zip,Li/Vp+Ris/Quet/Olz

2.Sıra:DDD+AAPs

2.Sıra:İlk sıra tdvlerin ikili komb.

2.Sıra:Cbz,Ocbz, ECT,Li+Vp

3.Sıra:ECT

3.Sıra:ECT

3.Sıra:Hal, Clpz, Li/Vp+Hal, Li+Cbz, Cloz

Grunze, 2003 Yatham 2005,2007

Akut Manide DDD

Başlangıç dozu

Serum düzeyi

Li 600-1200mg/g

0.8-1.2 mmol/L

VPA 750-1250mg/g

50-120 µg/ml

Kbz 600-1200mg/g

4-12 µg/ml

Lityum

• BP bozukluğun tüm dönemlerinde kullanılır.• İntiharı önlemede belirgin etkisi vardır.• M’de D’a göre daha etkili olduğu bildirilmiştir.• Klinik etki 1-3 hf da başlar.

Lityuma Karşı Direncin Belirleyicileri

• Dönemin K ya da disforik M olması,• Hızlı döngülülük,• Önceki dönem sayısının fazlalılığı,• Dönemler arası yetersiz iyilik hali,• D-M-Ö şeklinde dönemlerin seyri,• Komorbid madde kullanımı,• Komorbid kişilik bozukluğu tanısı.

Li Yan Etkileri

• Nörolojik (tremor) • Endokrinolojik (hipo/hipertiroidi)• Kardiyovasküler • Gastrointestinal (bulantı-kusma)• Hematolojik• Dermatolojik

– Li entoksikasyonu

Valproat

• Li’a göre hızlı döngülü ve K dönemde daha etkili, • Profilaktik olarak M dönemlere, D dönemlere oranla daha

etkili,• Terapötik kan düzeyleri 50-150 mg/ml.

VPA Yan Etkileri

• Gastrointestinal semptomlar (anoreksi,bulantı-kusma, dispepsi,diare)

• Sedasyon• Tremor• Kilo alımı• Saç dökülmesi• Ataksi• Dizartri• Kc transaminazlarının kalıcı yükselmesi• Trombositopeni, agranülositoz

Karbamazepin

• Sadece BP Bozukluğun M döneminde etkin• M’de VPA’a benzer etkide (%50)• Profilakside Li’a göre daha az etkili• 600-1800mg/g (Kan düzeyi 4-12mg/ ml)• Hepatik enzim indüksiyonu( CYP3A4) nedeniyle kan

düzeyine göre doz artımı gerekir.

CBZ Yan Etkileri

• Çift/bulanık görme• Sersemlik• Baş dönmesi• Sedasyon• Ataksi• Kognitif bozukluk• Hematolojik yan etkiler (Döküntü- Steven-Johnson

sendromu, agranülositoz-aplastik anemi)• Kc fonksiyon testlerinde bozulma• Hiponatremi (özellikle yaşlı hastalarda)

CBZ Ve İlaç Etkileşimleri-1

• CBZ ile serum konsantrasyonu düşenler:– AD’lar: Citalopram, TSA, Bupropion– AP’ler: Aripiprazol, Klozapin, Haloperidol, Olanzapin,

Risperidon, Ziprasidon– Antikonvulzan: Karbamazepin, Lamotrijin, Fenitoin,

Valproat, Pirimidon, Topiramat, Tiagabin, Etosüksimid– Anksiyolitik: Klonazepam, Midazolam– Stimulant: Metilfenidat, Modafinil

CBZ ve İlaç Etkileşimleri-2• Serum CBZ düzeyini yükseltenler:

– AD’lar: Fluoksetin, Fluvoksamin, Nefazodon– Ca kanal blok: Diltiazem, Verapamil– Antibiyotik: Klaritromisin, Eritromisin, Fluritromisin– Hipolipidemik: Gemfibrozil, Nikotinamid– Diğer: Asetazolamid, Simetidin, Danazol, Omeprazol,

Valproat

Lamotrijin

• Akut BP depresyon tedavisinde, profilaktik tdvde Li’a benzer etkide, özellikle D dönemlerinin yeniden görülmesinde,

• Hızlı döngülü durumlarda etkili,• Tedavide ilk 2 hfda 25-50 mg/g, sonrasında yavaşça

arttırılarak 200mg/g doza çıkılabilir.

LMT Yan Etkileri

• Sersemlik• Başağrısı• Çift-görme• Bulantı• Ataksi• Bulantı• Döküntü (SJS)

Karma Dönem

• Mani + depresif üç belirti• Mani dönemlerinin %15-20’si karma • Hastane yatışı maniye göre daha uzun• Grandiözite az, psikotik belirtiler daha sık• Paroksismal EEG bozuklukları, kafa travması öyküsü• Kadınlarda daha sık

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk

Tanı: DSM-IV’e göre;•Bir gidiş belirleyicisi•Tüm bipolar hastalar zaman içinde hızlı döngülülük açısından risk taşımakta•Bir yıl içinde en az dört duygudurum epizodu geçirmek

Dunner ve Fieve, 1974

•Arada 8 haftalık ötimik dönemler olmalı•Bir uçtan diğerine kayma izlenmeli

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk

• Prevalans: % 13- 20 Coryell 1992, Koukopoulos 1980

• Kadınlarda daha yüksek oranda % 72 Bauer ve ark. 1994

• Tek bir çalışmada erkeklerde fazla Joffe ve ark. 1988

• Bipolar II lerde daha fazla görüldüğü belirtilmiş. Depresif ataklar bunun belirleyicisi gibi

Calabrese 2001

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk

• Tedaviye olan zayıf yanıt,• Uzun dönemli izlemde kötü prognoz,• Yüksek oranda intihar riski ile ilişkilidir.• Klinik izlemde depresif dönemler daha çok• Dönem sıklığı arttığında manik/ hipomanik dönemlerin

uzadığı belirtilmiştir. Coryell , 2003

• Hızlı döngülü depresyonlar ise tedaviye daha dirençli görünmektedir.

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk

– Hızlı döngülü +/- ların karşılaştırıldığı başka bir çalışmada ise, 539 BP tanılı hastada, genel olarak gruptaki prevalans %38

• Kadın-erkek farkı olmadığı, BPI’de daha yüksek oranda (%41.3) bulmuşlar.

• Başlangıç yaşının daha genç,• Hastalık süresinin daha uzun,• İlk tedavi başlanana kadar geçen süre daha uzun• Anksiyete bozk.ları ile birlikte,• Çocukluk çağı fiziksel veya cinsel kötüye kullanım,• Madde kötüye kullanım öyküsü, • Ciddi intihar girişimleri,• Aile öyküsünün varlığı.

Kupka ve ark. 2005

Hızlı Döngülenmenin Etiyolojisi

• Hipotirodizm?• Gonad/steroid etkileri?• Kafa travması ?• Psikotrop ilaçların etkisi ? • Affektif dalgalanmada madde kullanımı ya da psikososyal

stresörler • Depresif atağın kendisinin döngülenmeye sebep olabileceği

de bir tartışma konusu• Genetik faktörler

Hızlı Döngülenmede Antidepresanların Etkisi

• APA 2002 Guideline ‘da BP bozuklukta AD kullanımı sınırlanmakta;– AD’lara bağlı kayma oranı yüksek– Li kadar intihar girişimini ve mortalite oranını

azaltmıyorlar– BP bzkta , DDDler kadar depresif ataklara iyi geldiklerine

dair kanıt gösterilememiş, nüks gelişimini önleyememişler

– Li ve LMT akut ve profilaktif tedavide etkili olduğu belirtilmiş.

Ghaemi ve ark. 2003

Hızlı Döngülenmede Antidepresanların Etkisi

• BP-Dda olan hastalarda Venlafaksin/Sertralin/Bupropion karşılaştırmalı çalışmada;- Venlafaksin (37.5-375) / Sertralin ( 50-200) / Bupropion (75-450) mg/g olacak şekilde, 10 haftalık çalışma; 174 hastanın %27si hızlı döngülü, bu grupta M/m kayma oranı daha fazla (p≤0.01).- Bupropion=Sertralin<Venlafaksin (p≤0.01).

Post ve ark. 2006

Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta Tedavi Yaklaşımları

Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta Tedavi

• STEP-BD’ , ilk 500 hasta (1998-1999), 94 hasta (%19) hızlı döngülü,

• Tdv ; döngü – ile aralarında fark yok.• Hızlı döngü + grupta st antikonvulzan+

Ghaemi , 2006

• Tek çift-kör kontrollu çalışma , hızlı döngülü BPB’ta AD’ların kesilmesi

Wehr, 1988

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk Tedavi-1

• Li: Hızlı döngülü bzk için Li’ a yanıtsızlık/ zayıf yanıt için önemli bir bulgu olmakla beraber,

• 5 yıllık izlem çalışmasında Li prf alanlarda aff morbiditenin her yıl azaldığı bildirilmekte,

Maj, 1998• HDBPB olan hastalarda Li ile 1 yıllık izlemde iyi klinik

sonuçlardan bahsedilmekte , Denicoff,1997

• VPA: HDBPB’ta , 20 aylık Li/VPA’nın çift-kör karşılaştırıldığı çalışmada, 254 hsnın %78’i çalışmadan ayrılmış, %22’si değerlendirildiğinde relaps (depresif/ mani) açısından her 2 grup arasında fark bulunamamış.

Calabrese ve ark. 2005

Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk Tedavi-2

• LMT: 1) Hızlı döngülü olan BP-II’deki gruplarda daha etkili olduğu belirtilmiş. Plasebo/LMT, 324 BP hasta, 182’si randomize edilmiş.Yeni bir atak gelişimini önlemede yeterli değil. BP-II’de AD etkisi önemli!

Calabrese 20002) 14 HZBPB’lu hastada 1 yıl boyunca izlem çalışmasında hsların LMT’den daha fazla yararlandıkları (örneklem sayısı küçük!)

Walden , 2000

• CBZ:Tek başına değil Li’la beraber daha iyi yanıt verdiği belirtiliyor.

Denicoff , 1997

Hızlı Döngülü Bipolar Bozuklukta Tedavi

• STEP-BD’ , ilk 500 hasta (1998-1999), 94 hs (%19) hızlı döngülü ,

• Tdv ; döngü – ile aralarında fark yok• Hızlı döngü+ grupta st antikonvulzan +

Ghaemi , 2006

• Tek çift-kör kontrollu çalışma, hızlı döngülü BPB’ta AD’ların kesilmesi

Wehr, 1988

I.BasamakHızlı Döngülü ?

II.Basamak Etken ara!

Tiroid işlevi

Klinik/subklinik hipotiroidi

L-tiroksin / triiodotironin+

AD alıyor mu?

AD’a bağlı döngülenme

+ ise Doz azalt/KES

III.Basamak

DDD (-)

1. Li 2. VPA

DDD+Li/ VPA

Etkin kan düzeyi sağla

2 döngü bekleYanıt az/yok

Yeni DDD

Yanıt az/yokIV. BasamakYeni seçenekler?