BỆNH ÁN

KHOA NHI

BV ĐKTT AN GIANG

I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: TẠ HỒNG PHÁT. (Sinh 29/8/2008) Địa chỉ: Khóm Mỹ Thọ, P.Mỹ Quí, TP.Long Xuyên. Vào viện 31/8/2012.

II.LÝ DO NHẬP VIỆN:

Bệnh viện Nhi Đồng 1 chuyển về địa phương với

∆ Bệnh tay chân miệng độ IV – Di chứng liệt hầu họng đã mở khí quản – Cơn ngừng thở lúc ngủ.

III.BỆNH SỬ

Bé bệnh tay chân miệng độ II b tại bệnh viện An Giang được chuyển tới bệnh viện Nhi Đồng I ngày 14/09/2011. Tại đây bé được chẩn đoán BTCM độ IV.

Trong quá trình điều trị bé được lọc máu, thở máy kéo dài, mở khí quản, viêm phổi bệnh viện tái đi tái lại nhiều lần kéo dài gần 1 năm (14/09/11 – 31/08/12).

Sau đó bệnh viện Nhi Đồng I có liên hệ BV ĐKTT AG tiếp nhận điều trị tiếp với lí do bệnh tạm ổn, dành máy thở cho bệnh nặng khác. ẢnhPhoto-0011.jpg

IV. KHÁM TẠI BV AG (31/8/2012)

Bé tỉnh, CN 16kg, môi hồng/ bóp bóng mở khí quản, có cơn tự thở 30l/phút, NĐ 37,5. Chi ấm mạch rõ 100l/p, tim đều, phổi ran ứ động, bụng mềm gan lách không to. Chổ mở khí quản tăng tiết đàm.

Xử trí: thở máy PB 840 mode SPONT + PS (8 cmH20), FiO2 30%. SpO2 100%

Kháng sinh Cefotaxim 150mg/kg/ngày

Tập VLTL

Nuôi ăn qua sonde.

Sau 1 tuần điều trị bé được cai máy dần chỉ thở máy vào đêm theo chế độ SPONT + PS. Kết hợp cho bé ra ngoài phơi nắng sáng. Sau 1 tháng điều trị bé khỏe mạnh, tự chạy chơi được.

Xét nghiệm: BC 7690/mm3 (N 62% L 25% M 7%) CRP 1,7mg/L. Khí máu trước thở máy pH 7,35 PCO2 71, HCO3 39, PO2 150 (toan hô hấp ứ CO2).

Khí máu sau thở máy 1 giờ pH 7,45, PCO2 45, HCO3- 26, PO2 150.

V. DIỄN TIẾN

1. Sau 5 tháng điều trị: bé nghẹt canuyn số 5, tại bệnh viện AG không có canuyn phù hợp, hội chẩn BV Nhi Đồng I qua điện thoại, được chuyển lên để thay canuyn.

(khoa đã rút kinh nghiệm, học tập và dự trù canuyn để thay cho bệnh với sự hướng dẫn của BS Nhi Đồng I)

2. Sau 1 năm 8 tháng (31/08/12 – 01/04/14)

Hội chẩn BV Nhi Đồng I xem xét vấn đề mở khí quản đã lâu, cũng như vấn đề liệt hầu họng của bé. Bé được chuyển BVNĐ 1 vào 01/04/14 để thực hiện nội soi phế quản và tập VLTL.

Kết quả nội soi phế quản có nhiều mô hạt trong lòng, không thấy thủng thanh, khí quản

Soi chụp thực quản dạ dày có cản quang phát hiện bé liệt hầu họng.

Bé được thay canuyn số 5,5 xv sau 5 ngày. Tuy nhiên khi thở máy thất thoát khí nhiều, nên chúng tôi quyết định thay canuyn số 6 và thở máy ổn định.

3.Từ ngày 01/04 – 04/09/14

Bé sinh hoạt bình thường, mỗi ngày chỉ thở máy 2 giờ mode SPONT + PS. Sau đó thở máy mỗi 4 ngày, mỗi đêm 2 giờ. Đến 05/09/14 bé lừ đừ, tăng tiết đàm nhớt môi tím, co giật tay chân.

Xử trí: hút đàm, bóp bóng, thở máy chế độ AC mode PC sau chuyển sang SIMV, SPONT + PS.

Khí máu trước thở máy pH 7.31, pCO2 74, HCO3 32.2, pO2 62

Khí máu sau thở máy pH 7.42, pCO2 38, HCO3 28, pO2 120. Duy trì thở máy 2 giờ/đêm.

• Cao 123 cm• Năng 29 kg

4. Đến nay:

Bé thở máy mỗi đêm 1 giờ chế độ SPONT + PS.

Ngày sinh hoạt bình thường không thở O2. Hình DSC_0977.jpg

Chế độ ăn qua sonde không tự nhai nuốt được.

VI. NHẬN XÉT KIẾN NGHỊ.

1. Tiếp nhận điều trị tuyến trên về cơ sở là một chủ trương đúng của Bộ Y Tế, nhằm giảm quá tải tuyến trên, giúp tuyến dưới phát huy chuyên môn tại cơ sở.

2. Khó khăn ban đầu, quan trọng nhất là tâm lý người nhà bệnh nhi (rất muốn tiếp tục điều trị ở tuyến trên, e ngại trình độ chuyên môn ở tuyến dưới)

3. Kiến nghị tuyến trên tiếp tục hỗ trợ chuyên môn kỷ thuật cho tuyến dưới.

4. Thông tin, tuyên truyền, giải thích bằng nhiều kênh nhiều tuyến cho thân nhân bệnh nhi hiểu vấn đề của bệnh và an tâm điều trị bệnh, phù hợp tuyến là vấn đề cần thực hiện lâu dài.

Xin Cám Ơn