Bệnh án da liễuBệnh án da liễu

BSNT Nguyễn Lê Trà Mi

2011

1

I. Hành chánhI. Hành chánh Họ và tên: BÙI THỊ NGỌC Tuổi : 24 Giới : Nữ Địa chỉ : Bình Phước Nghề nghiệp : làm ruộng Nhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011

2

II. Lý do nhập việnDa nổi đỏ

III. Bệnh sửCách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân nổi

mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa.

Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất

hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng

tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác

cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai,

cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các mảng

có đường kính từ 1-2cm, lúc đầu đỏ sau đó

nhô cao lên tróc vảy và để sẹo.

Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2

má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh

nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE

và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít

rồi tái lại.

Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối,

khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốc

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều

mảng đỏ trên người kèm ở đầu ngón chân và quanh móng,

không đau, không ngứa nên nhập viện.

- Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốtĂn uống đượcDấu hiệu sinh tồnMạch: 128 lần/phútNhiệt độ: 37,5o CHuyết áp: 133/85 mmHgNhịp thở: 18 lần/phútCân nặng: 46kg

Khám lúc nhập viện 2/4/2011

Hồng ban tróc vảy rải rác toàn thânHồng ban cánh bướm Rụng tóc lan tỏa Chẩn đoán: Lupus đỏ hệ thống

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:2/4-12/4/2011

Bệnh nhân tỉnh, không sốtSang thương giảm đỏ, giảm tăng sừng,

còn vảy, một số để lại giãn mạch và sẹo teo

Giảm đau khớpTóc mọc trở lại một số vùng

IV. Tiền cănBản thân: chưa phát hiện bất thườngGia đình: chưa phát hiện bất thường

V. Lược qua các cơ quanBệnh nhân không thấy nóng sốt trong

ngườiĂn uống tiêu tiểu bình thườngĐau nhẹ các mảng đỏ ở da khi bóp nặnMệt trong người khi ra nắngĐau khớp gối, khớp cổ chân 2 bênKhông yếu cơ, không khó thở, không đau

bụngKhông tê đầu ngón khi tiếp xúc nước lạnh

VI. Khám: lúc 8g ngày 12/04/2011(sau nhập viện 10j)

1. Toàn thân Dấu hiệu sinh tồn- Mạch: 92 lần/phút- Nhiệt độ: 37o C- Huyết áp: 120/77 mmHg- Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 46kg Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Không phù 2 chân Không hạch ngoại vi Kết mạc mắt không vàng

2. Các cơ quan- Mô tả cơ quan bệnh lý:• Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm

nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc, khi cạo lên để lại teo lõm ở vùng trung tâm, phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu).

• Sẩn mảng hồng ban dạng đĩa: gồm 3 vòng từ ngoài vào trong hồng ban, tăng sừng điểm, teo da, giãn mạch giảm sắc tố ở trong cùng với đường kính từ 1-2cm, bóp đau nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp và duỗi), khi lành để lại sẹo teo giảm sắc tố

Hồng ban tróc vảy quanh móng chân. Hiện tượng Raynaud (-)Niêm: không phát hiện các vết trợt ở niêm

mạc má và khẩu cái.

Phần phụ:

Rụng tóc lan tỏa không sẹo không vảy không hồng ban + rụng tóc khu trú có sẹo giảm sắc tố ở các tổn thương dạng đĩa ở đỉnh và thái dương 2 bên

Móng: chưa ghi nhận bất thường

Các cơ quan khác:

Tim mạch: tim đều T1T2 rõ, mạch 90l/ph, không âm bất thường

Hô hấp: APB đều, rõ, không rale bệnh lý

Tiêu hóa: chưa phát hiện bất thường

Tiết niệu:chưa phát hiện bất thường

Thần kinh:chưa phát hiện bất thường

Khớp: không sưng phù, nóng, đỏ, đau

VII. Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nữ, 24 tuổi, nhập viện vì da nổi đỏ

TC: lupus đỏ 1 năm điều trị không đều

Các vấn đề:

- Sang thương đĩa dạng vảy nến ở vùng phơi bày ánh sáng (trán, mặt, ngực

trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu)).

- Sang thương dạng đĩa nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay

(mặt gấp và duỗi), bóp đau, khi lành để lại sẹo

- Nhạy cảm ánh sáng (+)

- Sưng đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên.

- Rụng tóc lan tỏa không sẹo và rụng tóc khu trú có sẹo ở các tổn thương

dạng đĩa

- Raynaud (-)

- Hồng ban tróc vảy quanh móng chân

- Các cơ quan khác: tim, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, thận chưa phát hiện

bất thường

VIII. Chẩn đoán ?

IX. Chẩn đoán phân biệt ?

VIII. Chẩn đoán sơ bộ

Lupus đỏ da bán cấp

IX. Chẩn đoán phân biệt

Vẩy nến

Giang mai thời kỳ 2

XI. Cận lâm sàng đề nghịCTM, VS, đường máu, chức năng gan

(SGOT, SGPT), thận (ure, creatinin), tổng phân tích nước tiểu

ANA, anti-sm, anti-ro, ds DNA.VDRLGiải phẩu bệnhKhám đáy mắt, G6PD

XII. Cận lâm sàng đã có

21/3

Bạch cầu 6.700 k/µl

Neu 47%

Lym 41%

Hồng cầu 5.14 M/µl

Hb 10.7 g/dl

Hct 31,2%

Tiểu cầu 364 k/µl

1. Công thức máu

2. Sinh hóa máu (21/3) Glu: 5.8 mmol/l Ure: 6.2 mmol/l Cre: 55,1 µmol/l SGOT: 65,2 UI SGPT: 58.7 UIVS: 107mm, 146mmTPTNT: BC (-)HC(-)Đường (-)Protein (-)ANA (-)

Biện luận

Nghĩ lupus đỏ da bán cấp do:

Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm

nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường

kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc

Phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng:

trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn

tay (mặt lòng và mặt mu).

Nhạy cảm ánh sáng (+)

Nghĩ chưa chuyển hệ thống do:

Không đủ 4/11 tc ARA (tổn thương dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp).

Hiện tại qua thăm khám chưa thấy các dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác:

Thận (chức năng thận bt, TPTNT bình thường nên làm vi đạm niệu)

Thần kinh: không động kinh, không rối loạn tâm thần

Huyết học: không giảm HC, BC, TC

ANA (-)

Miễn dịch: nên làm lại ANA, DsDNA, anti-sm, anti-ro để theo dõi

Nghĩ vảy nến do:

Sang thương hồng ban tróc vảy giống vảy nến nhưng vị trí không đặc hiệu cho vảy nến (vùng tỳ đè) và khi cạo vảy lên thấy có teo ở giữa (không thấy có hình ảnh giọt sương máu). Móng cũng không có tổn thương đặc hiệu (rỗ móng, tăng sừng dưới móng,..)

Giải phẩu bệnh sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.

Nghĩ giang mai thời kỳ 2 do

Có sang thương sẩn mảng hồng ban tróc vảy vị trí lòng bàn tay 2 bên

Nhưng không hợp lý do: vảy trên sang thương nhiều, dễ tróc. Không hạch toàn thân, thời gian tồn tại tổn thương quá lâu (gần 1 năm).

Chẩn đoán phân biệt nhờ: TPHA, giải phẩu bệnh

XIII. Chẩn đoán xác địnhLupus đỏ da bán cấp

Điều trị tại khoa:4/4-12/4

Dầu kẽm thoa

Medexa 16mg 2 viên

Medexa 4mg 1v

Omeprazol 20mg 1 viên

Kaleorid leo 0,6g 1 viên

Calcinol 1viên x 3

Vitamin PP 0.5g 1 viên x2

Sang thương giảm đỏ, còn vảy.

Khớp giảm đau

13/4-16/4

Dầu kẽm thoa mặt

Fucicort (Betamethasone valerate cream) thoa tay

Medexa 16mg 2 viên

Omeprazol 20mg 1 viên

Kaleorid leo 0,6g 1 viên

Calcinol 1viên x 3

Vitamin PP 0.5g 1 viên x2

Sang thương giảm đỏ, giảm vảy, còn sẹo.

Khớp giảm đau

14/4-27/4

Tiếp tục thoa dầu kẽm (mặt) và Fucicort đến ngày 19/4: chuyển sang eumovate (Clobetasone butyrate cream) Medexa 16mg 1v

Medexa 4mg 3v

Sang thương giảm đỏ, giảm vảy, còn sẹo.

Điều trị ngày 12/4/2011(lúc làm bệnh án)1. Bảo vệ da tránh ánh sáng mặt trời: tránh

nắng, bôi kem chống nắng2. Thuốc:• Tại chỗ: thoa clobetasol propionate

cream 2l/ngày • Medexa 16mg 2 viên Chloroquin 250mg 1v Kaleorid leo 0,6g 1 viên Calcinol 1viên x 3

3. Theo dõi:• Các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng hệ thống

(da, cơ quan), thị giác (thị trường, nhìn đổi màu)• Cận lâm sàng: Theo dõi SLE: CTM, VS, TPTNT, ANA, dsDNA,

anti smTheo dõi dùng KSRTH:

◦ Công thức máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 4-6 tháng: thiếu máu, suy tuỷ

◦ Men gan: 2-4 lần/năm◦ Khám mắt: khi bắt đầu điều trị, sau đó định kì mỗi 6

tháng, sau đó mỗi năm 1 lần

XIV. Tiên lượng

Gần: khá tốt vì bệnh chỉ biểu hiện ở da chưa

ảnh hưởng hệ thống

Xa: trung bình vì tuy chỉ biểu hiện ở da

nhưng đã có dấu hiệu viêm trên toàn cơ

thể, gần đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hệ

thống.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN