K H O A N Ộ I T H Ầ N K I N H

B Ệ N H V I Ệ N Đ A K H O A T Ỉ N H Q U Ả N G N G Ã I

Bệnh án

Hành chính

Họ tên người bệnh: Trần D. 78 tuổiNghề nghiệp: NôngĐịa chỉ: Đức nhuận-Mộ đức-Quảng ngãiNgày vào viện: 30/7/2013

Lý do vào viện

Bệnh viện huyện chuyển với chẩn đoán: Yếu hai chi dưới/Rối loạn tuần hoàn

não/Parkinson

Quá trình bệnh lý

Theo lời người nhà khai: Người bệnh đêm ngủ một mình, sáng dậy gia đình phát hiện người bệnh nằm im nhắm mắt, không nói, hỏi không trả lời. Gia đình đưa vào bệnh viện huyện

Xử trí của Bệnh viện huyện:Glucose 5% 500ml x 1 chai/ngày

Acetylleucin 500mg x 2 ống/ngày Vitamin B12 1000mcg x 2 ống/ngày Piracetam 800mg x 2 viên/ngày

Quá trình bệnh lý

Sau khi điều trị 5 ngày được chuyển Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng ngãi

Tại giấy chuyển viện của Bệnh viện huyện ghi nhận: Người bệnh tỉnh, ít tiếp xúc với ngoại cảnh; đau đầu;yếu 2 chi dưới, đi lại khó; 2 tay run.

Tình trạng lúc chuyển viện: yếu 2 chi dưới

Tiền sử liên quan đến bệnh

Người bệnh đã có biểu hiện run 2 bàn tay khoảng >15 năm, run lúc nghỉ, đỡ run khi làm việc

Xuất hiện hoang tưởng bị hại khoảng 10 năm. Vợ khai: người bệnh luôn có ý nghĩ người khác muốn hãm hại mình. Có đi khám bệnh tại Bệnh viện Hoàn mỹ (Đà nẵng) không rõ chẩn đoán, nhưng mua thuốc về người bệnh không chịu uống vì cho rằng đó là thuốc độc; cũng không uống thuốc gì khác. Sau đó gia đình cũng đưa người bệnh đi khám tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Hòa hảo (Tp HCM) nhưng chỉ nói là có bệnh lý tiêu hóa, về nhà cũng không chịu uống thuốc

Khoảng 5-6 năm nay do run tay nhiều + vài lần rối loạn hành vi nên được đi khám bác sĩ tư được cho dùng Artan 2mg x 1 viên/ngày, Magne B6, Dogmatil 50mg x 2 viên/ngày thấy có đỡ, từ đó tiếp tục dùng cho tới nay

Tiền sử liên quan đến bệnh

Khoảng hơn 1 năm nay đột ngột sa sút trí tuệ nhiều, hay quên, có lúc không nhận biết người thân, đi lại hoạt động chậm chạp dần, có lúc bỏ nhà đi không biết đường về

Rối loạn giấc ngủ: đêm ít ngủHay nằm một mình, ít nói, ít muốn tiếp xúc với mọi

ngườiThỉnh thoảng có rối loạn hành vi: cắt xé màn, đồ

vải…Cách ngày vào viện 20 ngày, người bệnh cũng bị

một lần tương tự như lần này nhưng không vào viện, chỉ ở nhà điều trị bác sĩ tư vài ngày

Tiền sử gia đình: Có người em gái ruột bị run 2 tay tương tự, đang được điều trị với Madopar

Tiền sử bản thân: có hút thuốc lá trước khi mắc bệnh, nay đã bỏ; mổ cắt 2/3 dạ dày khoảng 30 năm; phì đại tiền liệt tuyến khoảng 10 năm, lúc đó tiểu hơi khó, có điều trị vài tuần, sau đó hết khó tiểu tới bây giờ

Ghi nhận lúc vào viện

Mạch 80l/p; nhiệt độ 37 0 C; huyết áp 130/80mmHg

Người bệnh tỉnh, khó tiếp xúc, nói lúc đúng lúc sai, run 2 tay tĩnh trạng, tăng trương lực cơ toàn thân, không đứng, đi được

Được chẩn đoán: Parkinson/TD Sa sút trí tuệ

Xử trí lúc vào

Người bệnh được xử trí:Piracetam 1g x 2 ống TMC chia 2Madopar 250 mg x ½ viên Chụp CT scan, xét nghiệm máu, điện não,

điện tim, siêu âm, X quang tim phổiSau khi có kết quả CT scan: Nhồi máu não thùy

trán (T) bệnh được chẩn đoán lại: Nhồi máu não/Parkinson

Người bệnh sau đó được chỉ định điều trị:Gliatilin 1g x 1 ống/ngày TMCPiracetam 1g x 2 ống ngày TMC chia 2Giloba 40mg x 1 viên/ngàyAspirin 81mg x 1 viên/ngàyMadopar 250mg x 2 viên/ngày chia 4 lần

Quá trình điều trị có làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu:WBC 6.21 K/µl (NEU 2.50 , LYM 2.22 ,

MONO .559 , EOS .822 , BASO .114)RBC 4.60 M/µlHGB 13.6 g/dlHCT 46.1%PLT 225 k/µl

Kết quả cận lâm sàng

Sinh hóa máu:Ure 5.2 mmol/lGlucose 4.0 mmol/lCreatinin 73.5 µmol/lBilirubin T.P 7.4 µmol/lBilirubin trực tiếp 3.5 µmol/lProtein T.P 67.8 g/lAlbumin 39.3 g/l

Kết quả cận lâm sàng

AST 84.0 u/l (về bình thường khi xét nghiệm lại ngày 17/8)

ALT 22.6 u/lCK 895.9 u/l (về bình thường khi xét nghiệm lại ngày

17/8)CK-MB 40.0 u/l (về bình thường khi xét nghiệm lại

ngày 17/8)Na + 135.9 , K + 3.5 , CL – 101.7 , Canxi TP 2.2 mmol/lCholesterol 5.8 mmol/lTriglycerid 0.6 mmol/lHDL Cholesterol 1.3 mmol/lLDL Cholesterol 4.2 mmol/l

Kết quả cận lâm sàng

Chức năng tuyến giáp:T3 1.7 nmol/lFT4 16.1 pmol/lTSH 1.42 µUl/mlNước tiểu 10 thông số:Tỷ trọng 1,015PH 8Leuco 25/µlEry 25/µlCác thông số còn lại: bình thường

Siêu âm có nang thận phải # 34mmX-quang tim phổi bình thường; thoái hóa cột

sống thắt lưngĐiện não: chủ yếu sóng chậm Theta, ưu thế

vùng trán (T)Điện tim bình thườngCT scan não: Nhồi máu não thùy trán (T)MRI não: Nhồi máu thùy trán (T), teo vỏ não

thùy trán + não thất giãn nhẹ

Diễn biến trong thời gian nằm viện

Hai chân từ chỗ chỉ nằm duỗi, tăng trương lực cơ không cử động sau 10 ngày điều trị đã hoạt động được, tự đi lại được

Hai tay đỡ run nhiềuKhí sắc tươi tỉnh hơnTrí nhớ có phần hồi phụcHuyết áp dao động với HA tối đa từ 120-

160mmHg, tối thiểu từ 70-90mmHgMạch, nhiệt độ ổn định

Khám bệnh ngày 20/8/2013

Tỉnh táo, tiếp xúc đượcTổng trạng chung gầy, cân nặng 42 kg, da

niêm hồng nhạtTuyến giáp không lớnMạch 75, huyết áp 130/80mmHg, nhiệt độ

37 0 CCác cơ quan bình thường. Riêng hai mắt đục

thủy tinh thể, có thoái hóa hắc võng mạc

Khám thần kinh

Vận động:Run 2 bàn tay, run lúc nghỉ, biên độ nhỏ; run

cằmVận động chậm chạp, Đi lại được nhưng khó giữ thăng bằng, dễ ngã Đơ cứng tay chân, tăng trương lực cơ tứ chi +

mặt, có dấu bánh xe răng cưa 2 bênCơ lực 5/5 tứ chi

Khám thần kinh

Cảm giác: còn phân biệt được cảm giác đau, sờ

Phản xạ gân cơ tứ chi (2+)Không có dấu BabinskiThần kinh sọ không liệtTiểu có lúc không tự chủTăng tiết nước bọtKhí sắc trầm, vẻ mặt vô cảm, không quan tâm

chú ý tới xung quanh

Thang đánh giá tâm thần tối thiểu MMSE(Mini - Mental State Examination )

Đánh giá về định hướng:  2dĐánh giá khả năng ghi nhận (trí nhớ tức thì): 3 đĐánh giá sự chú ý và tính toán: 0 đĐánh giá khả năng hồi ức nhớ lại: 2 đĐánh giá về ngôn ngữ: -Gọi tên đồ vật: 1 đ -Mệnh lệnh theo 3 giai đoạn: 3 đ -Đọc và làm theo sự chỉ dẫn: 0 đ -Viết: 0 đĐánh giá khả năng tưởng tượng, trừu tượng: 0 đTổng điểm: 11

Kết luận: Suy giảm nhận thức nặng

Tóm tắt

Bệnh nhân nam 78 tuổi, bị bệnh hơn 15 năm với biểu hiện ban đầu là run hai bàn tay

Có rối loạn hoang tưởng khoảng 10 nămĐã đi khám và điều trị bệnh lý dạ dày, đau

đầu, Parkinson nhưng không dùng thuốc5-6 năm nay có điều trị ArtanHơn 1 năm nay bệnh trở nặng với sa sút trí

tuệ, run nhiều hơn, rối loạn hành vi, rối loạn giấc ngủ

Tóm tắt

Hội chứng rối loạn vận động:Vận động chậm chạpRun lúc nghỉ, biên độ nhỏ 4-6 c/sĐơ cứng, dấu bánh xe răng cưa (+)Mất ổn định tư thế

Tóm tắt

Các triệu chứng không phải vận động:Suy giảm nhận thức nặng: MMSE = 11 điểmTrầm cảmRối loạn thần kinh thực vậtRối loạn giấc ngủ

Chẩn đoán

Dựa vào tiền sử bản thân và gia đình, quá trình bệnh lý, thăm khám lâm sàng, kết quả hình ảnh học

Dựa theo Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội về Bệnh Parkinson của Anh Quốc được quốc tế áp dụng cho bệnh Parkinson(United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria), chúng tôi chẩn đoán:

Nhồi máu não thùy trán (T)/bệnh Parkinson

Chẩn đoán

Tuy nhiên có điểm chưa phù hợp trong chẩn đoán bệnh Parkinson: khởi bệnh run cả hai bên đối xứng; hình ảnh học MRI cho thấy có teo vỏ não, có biểu hiện rối loạn tâm thần sớm

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson của Anh

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội về Bệnh Parkinson của Anh Quốc được quốc tế áp dụng cho bệnh Parkinson(United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria): - Phải có tiêu chuẩn cử động chậm và ít nhất một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Đơ cứng, - Run lúc nghỉ (4-6 Hz), -Rối loạn phản xạ tư thế. Ngoài ra theo tiêu chuẩn này còn có các tiêu chuẩn hỗ trợ gồm có : -Khởi phát một bên thân thể, run lúc nghỉ, -Diễn tiến từ từ, -Tính chất bất đối xứng của triệu chứng trong suốt quá trình mắc

bệnh, -Đáp ứng tốt với điều trị bằng levodopa (70-100%), đáp ứng với

levodopa kéo dài từ 5 năm trở lên, -Thời gian diễn tiến bệnh kéo dài từ 10 năm trở lên.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng Parkinson do tổn thương thực thể não qua nhiều lần đột quỵ không được phát hiện?

Hội chứng Parkinson plus (Parkinson plus syndrome)?

Hội chứng Parkinson do thuốc?Bệnh Alzheimer?

Điều trị

Hiện nay chúng tôi đang tiếp tục điều trị như lúc ban đầu, có cắt thuốc tiêm Piracetam qua thuốc viên với liều như sau:

Gliatilin 1g x 1 ống/ngày TMC Piracetam 800mg x 2 viên/ngày chia 2Giloba 40mg x 1 viên/ngàyAspirin 81mg x 1 viên/ngàyMadopar 250mg x 2 viên/ngày chia 4 lần

Tiên lượng?

Câu hỏi

Nguyên nhân có thể của Nhồi máu não ở người bệnh này là gì?

Nên chẩn đoán là bệnh hay hội chứng Parkinson?Rối loạn tâm thần (hoang tưởng bị hại) xuất hiện sớm có phải

là một trong số ít câc trường hợp là biểu hiện sớm của bệnh Parkinson?

Các triệu chứng xuất hiện nặng hơn trong hơn 1 năm gần đây có phải là do việc dùng Artan kéo dài gây ra? Hay là do sự kết hợp bệnh Alzheimer trên cùng một người bệnh? Hay là do nhiều đợt nhồi máu não không được chẩn đoán? Hay đây là tiến triển tự nhiên của bệnh?

Những triệu chứng nào đáng tin cậy để chẩn đoán phân biệt được hội chứng Parkinson plus (Parkinson plus syndrome) trong điều kiện bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, bao gồm:

Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body disease - DLBD)

Liệt trên nhân tiến triển (progressive supranuclear palsy - PSP)

Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – MSA)Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-ganglionic

degeneration - CBGD)

Nên sử dụng đồng vận dopamine (dopamine agonist): Pramipexole (Sifrol) hay Levodopa (Madopar) trong khởi đầu điều trị?

Sử dụng levodopa giai đoạn này có hợp lý?(hay nên để về sau để tránh tác dụng bất lợi như loạn động, hiện tượng bật tắt on-off phenomenon hay lịm dần wearing-off phenomenon)

Kinh nghiệm sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh như ức chế MAO-B (monoamine oxydase-B inhibitor) : Selegiline, Rasaligine… và các thuốc bảo vệ thần kinh khác?

Vai trò hiện nay của việc điều trị các triệu chứng không phải là các triệu chứng vận động?

Thang điểm đánh giá tiên lượng nào nên được sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày để tiên lượng bệnh?

Chế độ ăn ít protein trong điều trị nên được thực hiện thế nào?

Các điều trị khác có thể thực hiện được trong điều kiện Việt nam hiện nay?