Bệnh án Y học Gia đình

ThS. BS. Nguyễn Xuân Trung Dũng Bộ môn Y học Gia đình

Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Khái niệm về� hồ� sơ - bệnh án y khoa

Mục đích:

Nhằm cung cấp bằng chứng rằng chăm

sóc y tế (CSYT) là cần thiết, phù hợp và

đúng

Mô tả đáp ứng với CSYT đó

Mô tả những điều chỉnh trong quá trình

CSYT

Bệnh án y khoa có lợi ích gì?

Thông tin cho bệnh nhân

Thanh toán bảo hiểm

Định hướng điều trị

Đảm bảo chất lượng

Xem lại các quyết định lâm sàng

Hồ sơ pháp lý

Nghiên cứu

Giáo dục

Ghi hồ� sơ - bệnh án (BA)

Tinh thần trách nhiệm khi ghi nhận BA

Ghi nhận tất cả những gì đã làm

Nguyên tắc bảo mật của bệnh án y

khoa

Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa

SỨC KHỎE

Sức khỏe là sự sảng khoái về :

-Thể chất (Bio)

-Tinh thần (Psycho)

-Xã hội (Socio)

Bệnh

Bệnh do yếu tố xã hội tác động (Socio)

Ví dụ:

Bệnh do vi trùng, tác nhân gây bệnh (Bio)

Ví dụ:

Bệnh do lối sống, bệnh do hành vi (Psycho)

Ví dụ:

Bệnh án tổng quát kinh điển

Bệnh án Y học Gia đình có gì khác?

Sáu nguyên lý của YHGĐ

1. Chăm sóc ban đầu, tổng quát, toàn diện

2. Chăm sóc liên tục

3. Chăm sóc phối hợp

4. Hướng phòng bệnh

5. Hướng cộng đồng

6. Hướng gia đình

SOAP

TÓM TẮT VẤN ĐỀ

Subjective

Objective

Assessment

Plan

TOÀN DiỆN

Tổng hợp chẩn đoán theo kiểu YHGĐ

Bio

Psycho

Socio

Bệnh án Y học Gia đình có gì khác?

I-Thông tin hành chính: -Thông tin hành chính của bệnh nhân: o Họ tên

o Giới tính o Ngày tháng năm sinh/Tuổio Học vấno Tôn giáoo Nghề nghiệp:

Trước đây Hiện nay:

Nơi làm việc hiện nay Địa chỉ nơi làm việc hiện nay Tính chất công việc

o Kinh tế o Địa chỉ:

Thường trú Nơi ở hiện nay

o Điện thoại: Nhà riêng ĐTDĐ:

o E-mail

-Thông tin của người thân khi cần liên lạc: Họ tên Địa chỉ Điện thoại nhà riêng ĐTDĐ E-mail:

-Số Bảo hiểm y tế:-Ngày khám

 II-Lý do khám bệnh III-Bệnh sử (Cơ năng)

IV-Tiền căn:1- Bản thân:

-Sản khoa:+Giai đoạn bào thai:

+Giai đoạn sinh-Giai đoạn sơ sinh-Giai đoạn nhủ nhi (2-12 tháng)-Giai đoạn Nhà trẻ- Mẫu giáo (1-5 tuổi)-Giai đoạn tiểu học (6-11 tưổi)-Giai đoạn THCS-THPT (12-19 tuổi) – Tuổi Vị

thành niên-Giai đoạn Trưởng thành (Từ 20 tuổi)-Chủng ngừa-Tai nạn:

Sinh hoạt Lao động Giao thông

- Yếu tố khác: Nhóm máu Rh Tính khí Quan điểm sống, cách sống, lối sống bản thân: Áp lực cuộc sống: Khả năng điều chỉnh, thích nghi cuộc sống:

 - Dị ứng

oThuốcoThức ănoKhác

2- Cây phả hệ:

-Ghi chú cây phả hệ

Bên mình Mẹ ruột Cha ruột Anh ruột Chị ruột Em ruột Bản thân mình

Bên vợ, chồng: Mẹ vợ, chồng Cha vợ, chồng Anh vợ, chồng Chị vợ. chồng Em vợ, chồng Bản thân vợ, chồng

CÂY PHA� HỆ

Cây phả hệ

3-Môi trường sống – sinh hoạt – học tập – làm việc :  -Hôn nhân-Gia đình-Sinh con: Độc thân Đã lập gia đình

Ly thân Ly dị

Hôn nhân: Năm, tuổi lập gia đình Mối quan hệ vợ - chồng

Gia đình: Mối quan hệ gia đình Trong gia đình ai là người thương mình nhất Trong gia đình ai là người mình thương nhất Trong gia đình mình mâu thuẩn, khó chịu với ai

Con cái - Sinh con: (PARA ?) Số con hiện còn Con:

oGiớioNăm sinhoTình trạng con

Con: oGiớioNăm sinhoTình trạng con 

……  -Trường học -Nơi làm việc -Lối xóm 

- Bạn bè – Đồng nghiệp – Tham gia CLB, nhóm… - Nguồn thông tin (y tế, khác) tiếp cận - Xã hội: (Tệ nạn xã hội, an ninh trật tự, thất

nghiệp, khủng hoảng kinh tế, đền bù, giải tỏa, quy hoạch treo, …)

 - Những nỗi lo lắng, bức xúc - Các sự cố lớn đã xảy ra trong cuộc sống: 

Sự cố bản thân (Bạo hành, cưỡng hiếp…) Sự cố gia đình ( Cháy nhà, sập nhà,…) Làm ăn phá sản…

 - Yếu tố gây dịch, ô nhiễm, bệnh nhiễm trong nhà

và xung quanh nhà (nuôi gia cầm, gia súc, chó mèo…)

CHỨC NĂNG GIA ĐÌNH (APGAR) Hầu như luôn luôn

2

Đôi khi 1

Hầu như

không 0

A Adaptatio

n

Tôi hài lòng khi quay về nhờ gia đình giúp đỡ mỗi khi tôi gặp khó khăn hay rắc rối.

P Parnershi

p

Tôi hài lòng với cách thức mà gia đình tôi bàn bạc và chia sẽ những khó khăn với tôi.

G Growth

Tôi hài lòng về việc gia đình tôi chấp nhận và hỗ trợ khi tôi có mong ước thực hiện những ý tưởng mới.

A Affection

Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi bày tỏ sự đồng cảm và giúp đỡ tôi khi tôi gặp các vấn đề về tình cảm như giận dữ, hối tiếc hay yêu thương.

R Resolve

Tôi hài lòng với cách thức gia đình tôi dành thời gian cho nhau.

8-10 gia đình gắn kết tốt 4-7 gia đình gắn kết không tốt 0-3 gia đình rời rạc

Lý doĐiểm

A Adaptati

on

P Parnershi

p

G Growth

A Affection

R Resolve

8-10 gia đình gắn kết tốt 4-7 gia đình gắn kết không tốt 0-3 gia đình rời rạc

GIAI ĐOẠN CỦA GIA ĐÌNH

Tố�t nghiệp đại học năm 22 tuố�iLập gia đình năm 24 tuố�i

1. Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên.

1

Có con đầu năm 24 tuổi

1. Lập gđ với cô NTT 22 tuổi, giáo viên.2. Có con thứ nhất năm 24 tuổi, con gái.3. Có con thứ hai năm 26 tuổi, con trai.

1 2

Con nhỏ năm 26 tuổi.

3

NHÌN TOÀN DIỆN VỀ* GIA ĐÌNH (SCREEM)NGUỒN LỰC ĐIỂM MẠNH BẤT THƯỜNG

Social Xã hội

Cultural Văn hóa

Religious Tôn giáo

Economic Kinh tế

Educational Giáo dục

Medical Y tế

V-Khám

- Sinh hiệuChiều cao, Cân nặng, Vòng bụng, BMI

-Tổng quát 

-Tất cả các cơ quan 

VI-Vấn đề của bệnh nhân 

Sinh học: Cơ năng, thực thểTâm lý: Gia đình:Xã hội:

 Vấn đề của bệnh nhân???

 

V-Chẩn đoán- Sơ bộ- Phân biệt

 (Tổng hợp chẩn đoán theo YHGĐ/Bio-Psycho-Socio)

VI- Cận lâm sàng, Test tâm lý:

VII- Chẩn đoán xác định

 

Bệnh chứng

Tiền căn cá nhân

Tiền căn gia đình

Tâm lý

Gia đình

Xã hội

TC Cơ năng

TC Thực thể

Cận lâm sàngTest tâm lý

 

VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc  

- Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phòng cho bệnh nhân: Sinh học Tâm lý Xã hội  

- Lập kế hoạch tầm soát, dự phòng cho gia đình  

- Cung cấp những nội dung GDSK cơ bản, chuyên khoa cho bệnh nhân và gia đình

 

Nêu những yếu tố thuộc về Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio) cần khai thác để giúp chẩn đoán và điều trị, chăm sóc tốt?

Bác sĩ gia đình là gì?

BSGĐ không phải là BS đến nhà, BS khám chữa bệnh tại nhà, không phải là BS phòng mạch tư…

BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo 1 phần của BSGĐ

BSGĐ :

1-Điều trị, chăm sóc ban đầu

-Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm…

-Những vấn đề thường găp, phổ biến và làm một cách thuần thục, “nhuyễn”

-Điều trị, chăm sóc ngoại trú

-Tư vấn, tham vấn

-Tầm soát

-Dự phòng

2- Chăm sóc toàn diện: Bio-Psycho-Socio

-Sinh (Sinh học)

-Tâm (Tâm thần kinh)

-Xã (Gia đình, Xã hội)

3- Chăm sóc liên tục

- 24/7

-Suốt đời (từ bào thai cho đến lúc mất)

-Chăm sóc bởi một BSGĐ của mình

5- Chăm sóc một cách thân-thiện, gần gũi, thân thiết # Gia đình:

-Thân, thân thiết

-Thiện

- Gần gũi

4- Chăm sóc các thành viên trong cùng gia đình

BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC

(LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM)

6- Chăm sóc chủ yếu tại Phòng khám BSGĐ

80-90 % tại Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình và bệnh cần khám ngay)

10-20 % tại nhà (Những trường hợp không đến được PK BSGĐ, những trường hợp đang ở nhà dưỡng lão…)

-Cập nhật dọc (Suốt đời)

-Lưu trữ, theo dõi sức khỏe một cá thể

-Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết nối, đồng nghiệp, người bệnh…)

-Thống kê, báo cáo, NCKH…

7-Quản lý bằng Bệnh án điện tử

8-Kết nối hệ thống trong điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống trong việc điều trị, chăm sóc

-Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú tại các bệnh viện, BS cận lâm sàng tại các phòng xét nghiệm, Dược sĩ tại nhà thuốc…

-Huy động chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội…cùng chăm lo

10-Chi trả chủ yếu do BHYT và người dân cùng chi trả

9-Khám-điều trị, Cận lâm sàng, Thuốc là 3 khâu độc lập nhưng có phối hợp chặt chẻ