Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 44. Bedah Tangan dan

pergelangan tangan>

POIN KUNCI

1. Bedah tangan adalah spesialisasi daerah, mengintegrasikan komponen neurologis, ortopedi,

plastik, dan pembuluh darah operasi.

2. Memahami anatomi tangan adalah kunci untuk diagnosa yang tepat dari cedera, infeksi, dan

penyakit degeneratif tangan.

3. Setelah evaluasi dan / atau perawatan, pasien harus splinted untuk melindungi digit terluka dan

menjaga agunan ligamen sendi terluka pada ketegangan (sendi metacarpophalangeal tertekuk,

interphalangeal sendi diperpanjang).

4. Pemeriksaan klinis, terutama mencatat daerah kelembutan terbesar dan / atau peradangan,

adalah diagnostik yang paling berguna alat untuk infeksi tangan.

5. Jika seorang pasien dikelola secara konservatif untuk "selulitis" tidak membaik dalam waktu

24 sampai 48 jam antibiotik IV yang sesuai, abses harus dicurigai.

6. Cedera vaskular memproduksi iskemia hangat (amputasi lengkap atau trauma kapal langsung

dengan dikompromikan distal perfusi) harus segera diatasi untuk mencegah hilangnya jaringan

yang ireversibel.

7. Penyembuhan dari struktur terluka atau sakit di tangan bukanlah titik akhir pengobatan, tujuan

dari intervensi apapun harus adalah untuk mendapatkan kesembuhan struktural, menghilangkan

rasa sakit, dan memaksimalkan fungsi.

PRINSIP PENGOBATAN

Mobilitas yang tinggi, fungsional, dan kuat tangan adalah titik pembeda utama antara manusia

dan nonmanusia primata. Tangan adalah peserta penting untuk aktivitas sehari-hari, pekerjaan,

dan kegiatan rekreasi. Tangan adalah bahkan cukup beradaptasi untuk membaca untuk orang

buta dan berbicara untuk bisu. Tujuan yang mendasari semua aspek operasi tangan adalah untuk

memaksimalkan mobilitas, kepekaan, stabilitas, dan kekuatan dan meminimalkan rasa sakit.

Tujuan ini kemudian dimaksimalkan sejauh mungkin diberikan pasien tertentu patologi.

Tulang

Tangan adalah sangat mobile dalam ruang untuk memungkinkan fleksibilitas maksimum dalam

fungsi. Dengan demikian, sejumlah arah tertentu kepada tangan yang diperlukan untuk benar

menggambarkan posisi, gerak, dll.1 Palmar (atau volar) mengacu pada permukaan anterior tangan

dalam posisi anatomis, dorsalrefers ke permukaan posterior dalam posisi anatomis. Tangan dapat

berputar pada tingkat pergelangan tangan; rotasi untuk membawa telapak bawah disebut pronasi,

untuk membawa sawit sampai disebut supinasi. Karena tangan bisa berputar di ruang, istilah

medial dan lateral dihindari. Radial dan ulnar digunakan sebagai pengganti sebagai istilah ini

tidak bervariasi sehubungan dengan posisi rotasi tangan. Penculikan dan, bila digunakan di

tangan, lihat pergerakan angka jauhnya dari dan ke arah jari tengah, masing-masing (Gambar 44-

1).

Gambar. 44-1.

Istilah gerakan tangan umum.

[Direproduksi dengan izin dari American Society for Bedah Tangan (ed): Tangan: Pemeriksaan

dan Diagnosis, 3rd ed. Hak Cipta © Elsevier, 1990.]

Tangan ini terdiri dari 19 tulang diatur dalam lima sinar.2

Ray A didefinisikan sebagai digit (jari atau ibu jari) dari metacarpal

(MC) dasar ke ujung digit (Gambar 44-2A). Sinar diberi nomor 1 sampai 5, dimulai dengan

jempol. Dengan konvensi,

Namun, mereka disebut dengan nama: ibu jari, telunjuk, tengah, cincin, dan kecil. Ada lima

metacarpals, yang terdiri dari

telapak terlihat tangan. Setiap digit memiliki falang proksimal dan distal, tapi hanya jari

memiliki barisan tengah juga.

Metacarpophalangeal (MP) sendi biasanya memungkinkan 90 ° fleksi dengan sejumlah kecil

hiperekstensi. Selain itu,

jari bisa aktif menculik (menjauh dari jari tengah) dan aduk (bergerak ke arah jari tengah). Ibu

jari, di

Sebaliknya, bergerak terutama di busur fleksi-ekstensi pada sendi MP. Meskipun ada dapat

kelemahan dalam radial dan ulnar

arah, ibu jari tidak bisa aktif bergerak ke arah ini di tingkat MP. Proksimal interphalangeal (PIP)

sendi adalah

sendi penting untuk mobilitas jari. Gerak normal adalah 0 sampai 95 ° (ekstensi penuh untuk

fleksi). Distal interphalangeal (DIP) bersama

juga bergerak hanya dalam fleksi-ekstensi pesawat 0-90 ° rata-rata. Jempol interphalangeal (IP)

bersama juga hanya bergerak

dalam pesawat fleksi-ekstensi. Gerak normal sangat bervariasi antara individu, tetapi rata-rata 0-

80 °.

Gambar. 44-2.

Arsitektur tulang tangan dan pergelangan tangan. A.Bones dari tangan dan digit. Semua pari

memiliki metacarpophalangeal (MP) sendi.

Jari-jari memiliki proksimal dan distal interphalangeal (PIP dan DIP) sendi, tapi jempol memiliki

IP bersama tunggal. B.Bones dari

pergelangan tangan: baris proksimal terdiri dari os skafoid, bulan sabit, dan berbentuk kepala.

Tulang baris distal mengartikulasikan dengan

metacarpals: trapesium dengan ibu jari, trapesium dengan indeks, berbentuk kepala dengan

tengah, dan bengkok yang

dengan cincin dan kecil. Yang berbentuk kacang tulang adalah sesamoid dalam tendon fleksor

karpi ulnaris. Ini tumpang tindih triquetrum yang

dan bengkok tetapi tidak memberikan kontribusi ke baris karpal. CMC = carpometacarpal; TFCC

= segitiga kompleks fibrocartilage.

Setiap MP dan IP sendi memiliki ligamentum agunan radial dan ulnaris untuk mendukungnya. IP

jaminan ligamen sendi yang

ketegangan dengan sendi sepenuhnya diperpanjang. Untuk jari-jari, MP sendi ligamen agunan

berada di ketegangan dengan sendi ditekuk 90 °.

Ligamen kolateral memiliki kecenderungan untuk kontrak bila tidak ditempatkan pada

ketegangan, ini menjadi relevan ketika belat tangan

(Lihat bagian Trauma pada belat bawah).

Pergelangan tangan terdiri dari delapan tulang karpal dibagi menjadi dua baris (lihat Gambar. 44-

2B).

2

Proksimal baris terdiri dari os skafoid,

berbentuk semi bulan, dan triquetrum. Bulan sabit adalah sumbu utama gerak tangan ke lengan

bawah. Ini beruang sekitar 35%

dari beban pergelangan tangan ke lengan bawah. Skafoid adalah sebuah tulang berbentuk aneh,

yang dikenakan 55% dari beban tangan

ke lengan bawah, tetapi juga berfungsi sebagai penghubung utama antara baris proksimal dan

distal, memungkinkan untuk gerak sementara

menjaga stabilitas. Baik skafoid dan bulan sabit yang mengartikulasikan dengan jari-jari.

Triquetrum ini berada ulnaris untuk bulan sabit tersebut.

Itu tidak berinteraksi dengan ulna proksimal, melainkan berinteraksi dengan tulang rawan

ditangguhkan antara styloid ulnaris dan

radius distal disebut kompleks fibrocartilage segitiga (lihat Gambar. 44-2B). Sisanya 10% dari

beban tangan ke

lengan ditularkan melalui kompleks fibrocartilage segitiga.

3

Distal baris terdiri dari empat tulang. Trapezium berada antara skafoid dan MC jempol. Distal, ia

memiliki

berbentuk pelana permukaan, yang berinteraksi dengan basis timbal balik berbentuk pelana MC

jempol untuk memungkinkan mobilitas tinggi

jempol carpometacarpal (CMC) bersama di radial-ulnaris dan palmaris-dorsal arah dan oposisi

(lihat Gambar. 44-1B). Itu

trapesium terletak antara skafoid dan jari telunjuk MC. The berbentuk kepala, tulang karpal

terbesar dan pertama yang mengeras dalam

anak, terletak di antara bulan sabit dan MC jari tengah, tetapi juga berinteraksi dengan skafoid di

permukaan radial proksimal.

Indeks dan jari tengah CMC sendi sangat stabil dan memiliki mobilitas minimal. Bengkok adalah

ulnaris-paling tulang

baris distal, duduk antara triquetrum proksimal dan cincin dan metakarpal jari kecil distal. Cincin

dan

kecil jari CMC sendi mobile, tetapi terutama dalam arah fleksi-ekstensi.

Berbentuk kacang adalah tulang karpal hanya dengan geografi. Ini adalah tulang sesamoid dalam

fleksor karpi ulnaris (FCU) tendon (lihat

bawah bawah Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan). Tidak menanggung beban,

dan dapat dipotong, bila perlu, tanpa

konsekuensi.

Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan

Pergelangan tangan digerakkan oleh beberapa tendon yang berasal dari lengan bawah dan siku.

Angka tangan digerakkan oleh kedua

intrinsik (berasal dalam tangan) dan ekstrinsik (berasal proksimal tangan) otot. Semua otot ini

dipersarafi oleh median, radial, atau ulnaris saraf (atau cabang) (Gambar 44-3).

Gambar. 44-3.

Penampang pergelangan tangan pada tingkat midcarpal. Relatif geografi struktur neurologis dan

tendon dapat

dilihat. Melintang ligamentum karpal (TCL) adalah atap terowongan karpal, melewati volar ke

saraf median dan panjang

fleksor tendon. TCL juga lantai terowongan ulnaris, atau kanal Guyon, melewati punggung pada

arteri ulnaris dan saraf.

Pergelangan tangan dan tendon ekstensor digital juga terlihat, distal kompartemen mereka pada

radius distal dan ulna. Tulang: C =

berbentuk kepala, H = bengkok, P = berbentuk kacang, S = skafoid. Tendon (fleksor digitorum

superfisialis adalah volar ke fleksor digitorum

profunda dalam terowongan karpal): 2 = jari telunjuk, jari tengah = 3, 4 = jari manis, 5 = jari

kecil. Sebuah arteri =; APL

= Penculik polisis longus, ECRB = ekstensor karpi radialis brevis, ekstensor ECRL = karpi

radialis longus, ECU = ekstensor

carpi ulnaris, EDC = ekstensor digitorum communis, ekstensor digiti EDQ = quinti, EIP =

ekstensor indeks proprius; EPB =

ekstensor polisis brevis, ekstensor polisis EPL = longus, FCR = fleksor karpi radialis, FPL =

fleksor polisis longus, N = saraf.

Tiga otot melenturkan pergelangan tangan, yang semuanya berasal dari epikondilus medialis

humerus. Fleksor karpi radialis (FCR,

medianus) menyisipkan pada dasar volar jari telunjuk MC. The FCU (ulnaris saraf) juga berasal

dari ulna proksimal

dan memasukkan pada dasar volar MC jari kecil. The palmaris longus tendon tidak menyisipkan

pada tulang, melainkan menyisipkan pada

palmaris fasia, terletak jauh pada kulit di telapak proksimal pusat, dan tidak ada dalam hingga

15% dari pasien. FCR cenderung

juga menyimpang pergelangan tangan radial, yang FCU ulnarly.

Ketiga ekstensor pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radial atau cabang-cabangnya.

Ekstensor karpi radialis longus (ECRL)

berasal dari poros distal humerus dan memasukkan pada dasar dorsal jari telunjuk MC. Ekstensor

karpi

radialis brevis (ECRB) berasal dari epikondilus lateral humerus dan memasukkan pada dasar

dorsal tengah

jari MC. Ekstensor karpi ulnaris (ECU) berasal dari epikondilus lateral humerus dan

memasukkan pada punggung

dasar MC jari kecil. ECRL cenderung menyimpang pergelangan tangan radial, yang ulnarly

ECU.

Fleksor panjang jari semua berasal dari epikondilus medialis humerus. Fleksor digitorum

superfisialis

(FDS) menyisipkan di dasar falang tengah masing-masing jari dan terutama fleksi sendi PIP.

Fleksor digitorum

profunda (FDP) menyisipkan di dasar falang distal dan terutama fleksi sendi DIP. Fleksor polisis

longus (FPL)

berasal lebih distal, dari ulna, radius, dan membran interoseus antara mereka di lengan bawah.

Ini menyisipkan pada

dasar falang distal ibu jari dan terutama fleksi sendi IP. Semua tendon ini juga dapat melenturkan

lebih proksimal

bersama (s) dalam sinar masing-masing. Semua otot ini dipersarafi oleh saraf median (atau

cabang-cabangnya) kecuali untuk FDP

cincin dan jari kecil, yang dipersarafi oleh saraf ulnaris.

Ekstensor ekstrinsik dari jari-jari dan jempol semua dipersarafi oleh PIN (cabang saraf radial).

Ekstensor The

digitorum communis (EDC) berasal dari epikondilus lateral humerus dan memperpanjang sendi

MP dari jari-jari. Itu

agak tidak biasa dalam penyisipan dalam bahwa hal itu tidak memasukkan pada dasar dorsal

falang proksimal, melainkan menjadi

sling jaringan lunak yang disebut hoodthat sagital mengelilingi basis falang proksimal dan

menarik pada permukaan volar dalam

tidur gantung-seperti cara. Lebih distal di lengan punggung, ekstensor indeks proprius (EIP) dan

ekstensor digiti quinti

(EDQ) berasal dari ulna, radius, dan membran interoseus posterior dan masukkan di atas kap

sagital indeks dan

jari-jari kecil, masing-masing.

Ibu jari memiliki tiga ekstensor ekstrinsik terpisah. Semua ini berasal dari ulna punggung di

pertengahan lengan dan

diinervasi oleh PIN. Para penculik polisis longus (APL) menyisipkan pada dasar radial dari MC

praktis untuk menghasilkan beberapa

ekstensi, tapi sebagian besar penculikan. Ekstensor polisis brevis (EPB) menyisipkan pada

pangkal ibu jari falang proksimal. Itu

ekstensor polisis longus (EPL) menyisipkan pada pangkal ibu jari falang distal.

Otot-otot intrinsik tangan adalah apa yang memungkinkan manusia halus, gerakan halus tangan.

Mikro, mengetik,

dan bahkan video game akan sulit, jika bukan tidak mungkin, tanpa mereka.

Otot-otot tenar berasal dari permukaan radial volar dari skafoid dan trapezium dan retinakulum

fleksor. Itu

penculik polisis brevis sisipan pada dasar radial ibu jari falang proksimal dan menculik ibu jari

dalam radial dan volar

arah. The opponens polisis (OP) menyisipkan pada aspek distal radial MC ibu jari dan menarik

ibu jari di

sawit terhadap jari kecil. Fleksor polisis brevis (FPB) menyisipkan pada pangkal ibu jari falang

proksimal dan fleksi

jempol MP bersama. Para penculik polisis brevis, OP, dan kepala dangkal FPB adalah semua

dipersarafi oleh motor tenar

cabang saraf median.

Otot-otot lumbrical yang unik dalam tubuh dalam bahwa mereka berasal dari tendon. Lumbrical

masing-masing jari yang berasal dari

tendon FDP di telapak tangan. The lumbrical tendon melewati sepanjang aspek radial dari angka

untuk melenturkan MP dan memperpanjang IP

sendi. Indeks dan menengah lumbrikalis yang diinervasi saraf median, dan cincin dan

lumbrikalis jari kecil ulnaris

saraf dipersarafi.

Otot-otot hipotenar berasal dari yang berbentuk kacang, bengkok, dan retinakulum fleksor dan

masukkan di dasar ulnar

kecil jari proksimal falang. Para penculik digiti quinti menculik jari kecil. The opponens digiti

quinti membawa kecil

jari di telapak dalam gerakan timbal balik ke OP. Fleksor digiti quinti fleksi MC jari kecil.

Semua otot ini

dipersarafi oleh saraf ulnaris.

Otot-otot interoseus menempati ruang antara tulang MC. Tendon mereka masukkan pada basis

proksimal

falang. Semua tindakan untuk melenturkan sendi MP dan memperpanjang sendi IP. Tiga

palmaris otot interoseus aduk jari.

Keempat otot interoseus dorsal menculik jari. Adduktor polisis berasal dari MC jari tengah dan

sisipan pada dasar ulnaris ibu jari falang proksimal. Ini bertindak untuk aduk jempol. Semua otot

ini, serta

Kepala mendalam FPB tersebut, dipersarafi oleh saraf ulnaris.

Tendon dan Katrol

Beberapa katrol melewati atau mengelilingi tendon ekstrinsik perjalanan ke atau dalam tangan.

Tujuan mereka adalah untuk mencegah busur

merangkai tendon, yang akan mengurangi efisiensi transmisi kekuatannya.

Yang paling terkenal dari katrol tingkat pergelangan tangan adalah retinakulum fleksor, juga

dikenal sebagai ligamentum karpal transversal. Itu

melekat pada tuberkulum skafoid dan trapesium radial, dan hook tulang bengkok dan berbentuk

kacang ulnarly. Mendalam untuk ini

ligamen, antara skafoid (radial) dan bengkok (ulnarly), lulus FDS, FDP, dan FPL tendon serta

nervus medianus. Daerah ini juga dikenal sebagai carpal tunnel (lihat Gambar. 44-3).

Pada dorsum pergelangan tangan, retinakulum ekstensor dibagi menjadi enam kompartemen.

Dimulai pada aspek radial

radius, kompartemen pertama berisi tendon APL dan EPB. Yang kedua memegang tendon ECRL

dan ECRB. EPL

melewati kompartemen ketiga. Kompartemen keempat berisi EIP dan EDC tendon, kelima,

EDQ, dan

keenam, ECU. Keenam kompartemen terletak pada aspek ulnaris ulna distal. Meskipun

kompartemen akhir

di radiocarpal / ulnocarpal sendi, geografi relatif tendon yang diawetkan di tulang karpal (lihat

Gambar. 44-3).

Di tangan, katrol menjaga tendon fleksor panjang dalam aposisi dekat jari-jari dan jempol. Tidak

ada ekstensor

katrol dalam tangan. Setiap jari memiliki lima annular dan tiga katrol cruciatum (Gambar 44-4).

Yang kedua dan keempat (A2 dan

A4) katrol adalah struktur penting yang mencegah bowstringing jari.

4

Katrol yang tersisa dapat dibagi sebagai

diperlukan untuk paparan bedah atau untuk meringankan area striktur.

Gambar. 44-4.

Menggambar pandangan anteroposterior dan lateral dari sistem katrol.

Vascular

Dua arteri besar melayani tangan. Radial arteri perjalanan di bawah otot brakioradialis di lengan

bawah. Di persimpangan

dari pertiga tengah dan distal lengan bawah, arteri menjadi dangkal dan teraba, melewati hanya

radial FCR

tendon. Pada tingkat pergelangan tangan, arteri terbagi menjadi dua cabang. Yang lebih kecil,

cabang superfisial melewati volarly ke telapak ke

berkontribusi pada dangkal palmaris lengkungan. Semakin besar cabang melewati punggung atas

tulang skafoid, di bawah EPL dan EPB

tendon (dikenal sebagai snuffbox anatomis), dan kembali volarly antara ibu jari proksimal dan

metakarpal jari telunjuk untuk

membentuk arkus palmaris dangkal.

Ulnaris arteri perjalanan jauh ke otot FCU di lengan bawah. Ketika FCU menjadi tendinous,

arteri ulnaris berada

mendalam dan sedikit radial untuk itu. Pada pergelangan tangan, arteri perjalanan antara

bengkok dan tulang berbentuk kacang dangkal untuk

ligamentum karpal transversal (dikenal sebagai kanal Guyon) ke telapak tangan. Semakin besar,

cabang superfisial membentuk dangkal

arkus palmaris. Semakin dalam cabang berkontribusi terhadap palmaris profunda lengkungan

(Gambar 44-5A). Pada 97% pasien, setidaknya satu dari

dalam atau dangkal palmaris lengkungan yang utuh, yang memungkinkan untuk seluruh tangan

untuk bertahan hidup pada arteri radial atau ulnar.

5

Gambar. 44-5.

Arteri dari tangan dan jari. Posisi A.Relative dari dangkal dan dalam palmaris lengkungan pada

struktur tulang dan

sama lain, perhatikan arteri radial melewati punggung ke basis metakarpal jempol, melalui ruang

web pertama, dan anterior

basis metakarpal indeks karena membentuk lengkungan yang mendalam. B.The neurovaskular

bundel berbaring volar ke midaxis dari angka

dengan dorsal arteri ke saraf, ligamen Grayson (volar) dan ligamentum Cleland (dorsal)

menghubungkan tulang untuk kulit

sekitar bundel.

Setiap digit menerima arteri radial dan ulnar digital. Untuk ibu jari, arteri radial digital dapat

berasal dari palmaris yang mendalam

lengkungan atau tubuh utama dari arteri radial. Semakin besar ulnaris arteri digital datang dari

lengkungan yang mendalam baik sebagai unit tunggal, yang

princeps polisis arteri, atau kurang sering, sebagai yang pertama arteri digital yang umum, yang

kemudian terbagi menjadi arteri digital radial

jari telunjuk dan ulnaris arteri digital untuk ibu jari. Yang kedua, ketiga, dan keempat arteri

digital biasanya bercabang

palmaris lengkungan dangkal dan lulus antara indeks / menengah, menengah / cincin, dan

cincin / jari-jari kecil masing-masing, akhirnya

membagi menjadi dua arteri digital yang tepat masing-masing. Ulnaris arteri digital jari kecil

datang dari sebagai cabang terpisah dari

lengkungan dangkal. Dalam jari, arteri digital yang tepat perjalanan lateral tulang dan tendon,

hanya palmaris ke

midaxis dari angka, tapi punggung pada saraf digital yang tepat (lihat Gambar. 44-5B).

Saraf

Tiga saraf utama melayani lengan, pergelangan tangan, dan tangan: median, radial, dan ulnar

saraf. Yang paling penting dari ini

dari sudut pandang sensorik adalah saraf median. N. medianus dimulai sebagai cabang terminal

medial dan lateral

tali pleksus brakialis. Ini menerima serat dari C5-T1. The palmaris cabang kutaneus dari saraf

median melayani

proksimal, radial sisi sawit. Bagian utama dari saraf median terbagi menjadi beberapa cabang

setelah terowongan karpal: radial

cabang digital untuk ibu jari, sebuah saraf ulnar digital untuk ibu jari, dan saraf radial digital ke

jari telunjuk (kadang-kadang

dimulai sebagai single pertama saraf digital yang umum), saraf digital kedua umum bahwa

cabang ke saraf ulnar digital

di jari telunjuk dan saraf digital radial dengan jari tengah, dan saraf digital ketiga yang umum

bahwa cabang ke

N. ulnaris digital ke jari tengah dan saraf digital radial jari manis. Saraf digital menyediakan

volar-sisi

sensasi dari tingkat kepala MC ke ujung digit. Mereka juga, melalui cabang-cabang dorsal

mereka, memberikan dorsal sisi

sensasi ke angka dari midportion dari barisan tengah distal melalui cabang dorsal. The tenar

bermotor cabang

nervus medianus paling sering melewati terowongan karpal dan kemudian perjalanan secara

berulang kembali ke

tenar otot. Kurang umum, saraf melewati atau proksimal ke ligamentum karpal transversal

perjalanan ke nya

otot.

Di lengan bawah, nervus medianus memberikan cabang motor untuk semua otot fleksor kecuali

FCU, dan cincin dan kecil

bagian jari FDP. Distal serabut motorik median (dengan pengecualian mereka yang otot-otot

tenar) dilakukan

melalui cabang besar yang disebut saraf interoseus anterior.

N. ulnaris adalah cabang terminal kabel medial pleksus brakialis. Ini menerima persarafan dari

C8 dan akar T1.

The FCU dan FDP (cincin / kecil) menerima serabut motorik dari saraf ulnaris. Pada lengan

distal, 5 cm di atas kepala

ulna, saraf memberikan dari cabang sensorik dorsal. Setelah di tangan, saraf terbagi menjadi

cabang motorik dan sensorik

cabang. Cabang bermotor kurva radial di hook tulang bengkok untuk mempersarafi otot-otot

intrinsik seperti yang dijelaskan

atas dalam Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan. Cabang-cabang sensorik

menjadi saraf ulnar digital untuk jari kecil dan

keempat saraf digital yang umum yang terbagi menjadi ulnaris saraf digital untuk jari manis dan

saraf radial digital ke

jari kecil. Saraf-saraf memberikan sensasi punggung distal mirip dengan cabang-cabang saraf

median.

Saraf radial adalah lebih besar dari dua cabang terminal dari serabut posterior pleksus brakialis.

Ini menerima serat dari

Akar saraf C5-T1. Ini innervates semua otot ekstensor lengan bawah dan pergelangan tangan,

terutama melalui cabang PIN nya. Itu

pengecualian utama untuk ini adalah ECRL, yang dipersarafi oleh tubuh utama dari saraf radial

di lengan atas distal. Berbeda

pada permukaan fleksor, tidak ada kontribusi saraf ulnaris untuk perpanjangan pergelangan

tangan, ibu jari, atau jari sendi MP. Sebagaimana dicatat

atas dalam Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan, ulnaris yang dipersarafi otot

tangan intrinsik adalah extensors pokok

jari sendi interphalangeal, meskipun ekstensor jari panjang (EDC, EIP, EDQ) memberikan

kontribusi sekunder ini

fungsi.

Pada lengan punggung proksimal, saraf radial dangkal (SRN) adalah cabang terminal lain dari

saraf radial. Ini perjalanan

mendalam ke otot brakioradialis sampai 6 cm proksimal ke styloid radial, di mana ia menjadi

dangkal. SRN ini menyediakan

sensasi ke punggung tangan dan radial tiga dan satu setengah angka hingga tingkat falang tengah

tengah (di mana

cabang dorsal saraf digital yang tepat mengambil alih, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam

bagian ini). Cabang dorsal ulnar

saraf memberikan sensasi ke ulnaris satu dan satu setengah angka dan punggung tangan di

pelengkap SRN tersebut.

HAND PEMERIKSAAN

Gawat Darurat / Konsultasi Rawat Inap

Skenario umum di mana ahli bedah tangan akan diperkenalkan kepada pasien dalam trauma atau

situasi akut lainnya. Itu

Pasien dievaluasi dengan inspeksi, palpasi, dan pengujian provokatif. Setelah pemeriksaan, yang

pertama harus perhatikan posisi

tangan. Tangan istirahat memiliki riam normal jari, dengan jari kecil tertekuk sebagian dan jari

telunjuk sedikit

(Gambar 44-6). Gangguan ini menunjukkan masalah tendon atau tulang. Juga mencatat adanya

perubahan bentuk kasar atau luka, dan apa

struktur yang lebih dalam, jika ada, yang terlihat pada luka tersebut. Amati warna abnormal

sebagian atau seluruh tangan (hal ini dapat

akan dipengaruhi oleh suhu lingkungan atau luka lain), edema kotor, dan / atau clubbing ujung

jari.

Gambar. 44-6.

Di sisi istirahat normal, jari-jari mengasumsikan sedikit menekuk postur dari jari telunjuk

(setidaknya) untuk jari kecil

(Sebagian besar).

Palpasi biasanya dimulai dengan pulsa arteri radial dan ulnar pada tingkat pergelangan tangan.

Pemeriksaan Doppler pensil bisa

suplemen ini dan mengevaluasi pembuluh distal. Sebuah sinyal berdenyut biasanya terdeteksi

dengan pensil Doppler di pad dari

jari tengah lingkaran lipatan. Perbedaan antara angka harus dicatat. Jika semua tes lainnya tidak

dapat disimpulkan,

menusuk terlibat digit dengan jarum 25-gauge harus menghasilkan perdarahan kapiler merah

cerah. Jika digit terpasang

menunjukkan tidak memadai atau tidak ada aliran darah (iskemia hangat), urgensi menyelesaikan

evaluasi dan memulai

pengobatan nyata meningkat.

Sensasi harus dievaluasi sebelum pemberian anestesi lokal. Minimal, ringan dan tajam sensasi

sentuhan

harus didokumentasikan untuk aspek radial dan ulnaris ujung setiap digit. Hati-hati menulis

"sensasi utuh" pada

Kesimpulan dari evaluasi ini. Medicolegally, utuh berarti sempurna dan dapat kewajiban jika

sensasi diukur lebih

bersih setelah intervensi dan mencatat tidak sempurna. Sebaliknya, seseorang harus

mendokumentasikan apa yang diuji (misalnya, "cahaya dan

tajam sentuhan sensasi hadir dan simetris dengan ujung semua angka dari tangan terluka ").

Dalam pengaturan cedera tajam,

Defisit sensorik menyiratkan struktur terkoyak sampai terbukti sebaliknya. Setelah sensasi telah

dievaluasi dan didokumentasikan,

tangan terluka bisa dibius untuk kenyamanan pasien selama sisa pemeriksaan (lihat di bawah

Lokal

Anestesi).

Kemampuan untuk melenturkan dan memperluas pergelangan tangan dan sendi digital biasanya

diperiksa berikutnya. Pada tingkat pergelangan tangan, FCR dan FCU tendon

harus teraba selama fleksi. Ekstensor pergelangan tangan tidak mudah teraba karena retinakulum

ekstensor. Kemampuan untuk

melenturkan sendi DIP (FDP) yang diuji dengan menghalangi jari di tingkat barisan tengah.

Untuk menguji FDS untuk masing-masing jari, pegang

tersisa tiga jari di sedikit hiperekstensi dan meminta pasien untuk melenturkan terlibat digit

(Gambar 44-7). Manuver ini

memanfaatkan fakta bahwa tendon FDP berbagi otot perut umum. Menempatkan jari yang

tersisa dalam ekstensi

mencegah FDP dari penembakan, dan memungkinkan pada FDS, yang memiliki otot perut

terpisah untuk setiap tendon, untuk api. Kekuatan dalam

pegangan, jari penculikan, dan jempol oposisi diuji dan dibandingkan dengan sisi terluka.

Rentang gerak (ROM) untuk

pergelangan tangan, MP, dan IP sendi harus dicatat dan dibandingkan dengan sisi yang

berlawanan.

Gambar. 44-7.

Pemeriksa memegang jari belum teruji dalam ekstensi penuh, mencegah kontraktur dari fleksor

digitorum profunda. Dalam hal ini

posisi, pasien diminta untuk melenturkan jari, dan hanya fleksor digitorum superfisialis akan

mampu api.

Jika ada kecurigaan untuk infeksi ruang tertutup, tangan harus dievaluasi untuk eritema,

bengkak, fluctuance, dan lokal

kelembutan. Dorsum tangan tidak memiliki septae fasia, sehingga infeksi punggung dapat

menyebar lebih luas daripada palmar

yang. Kelenjar epitrochlear dan aksila harus dipalpasi untuk pembesaran dan nyeri. Temuan

untuk infeksi tertentu

proses akan dibahas dalam bagian Infeksi.

Manuver pemeriksaan tambahan dan temuan, seperti untuk konsultasi kantor, akan dibahas

dengan masing-masing individu

proses penyakit dibahas kemudian dalam bab ini.

HAND PENCITRAAN

Plain X-Rays

Hampir setiap evaluasi harus mencakup tangan polos x-ray bagian yang cedera / terpengaruh.

Sebuah standar, anteroposterior, lateral,

dan melihat miring dari tangan atau pergelangan tangan (yang sesuai) yang cepat, murah, dan

biasanya memberikan informasi yang memadai tentang

struktur tulang untuk mencapai diagnosis dalam hubungannya dengan gejala dan temuan.

6

Lucencies dalam tulang harus diperhatikan. Paling umum, ini merupakan patah tulang, tetapi

mereka dapat, pada kesempatan, mewakili

neoplastik atau degeneratif proses. Great perawatan harus dilakukan untuk mengevaluasi seluruh

sinar-x, biasanya mulai dari

daerah keluhan pasien. Cedera tambahan dapat terjawab yang mungkin mempengaruhi rencana

perawatan yang dipilih dan

hasil akhirnya.

Kongruensi sendi yang berdekatan juga harus dicatat. MP dan sendi IP dari jari semua harus di

dataran yang sama pada

setiap tampilan tertentu. Incongruency dari sendi (s) dari satu jari menyiratkan fraktur dengan

rotasi. Pada tingkat pergelangan tangan, proksimal dan

ujung distal dari baris proksimal dan ujung proksimal dari baris distal harus busur halus,

7

dikenal sebagai Gilula ini busur (Gambar 44-8A). Gangguan ini menyiratkan cedera ligamen

atau mungkin dislokasi (lihat Gambar. 44-8B).

Gambar. 44-8.

Busur Gilula ini terlihat ditunjukkan pada pasien ini normal (A) dan pada pasien dengan fraktur

skafoid dan dislokasi perilunate

(B).

Computed Tomography

CT scan dari tangan dan pergelangan tangan dapat memberikan informasi tambahan tulang

ketika x-rays sederhana tidak mencukupi. Dihaluskan

fraktur radius distal dapat lebih baik divisualisasikan untuk nomor dan orientasi fragmen. Patah

tulang skafoid bisa

dievaluasi untuk perpindahan dan kominusi sebelum operasi serta adanya tulang menjembatani

pasca operasi (Gambar

44-9). CT scan juga berguna untuk fraktur CMC dari tangan mana tumpang tindih pada tampilan

lateral x-ray polos dapat membuat

diagnosis sulit.

Gambar. 44-9.

Gambar A.Preoperative menunjukkan nonunion dari patah tulang skafoid berkelanjutan 4 tahun

sebelumnya. B.Postoperatively, pencitraan cross-sectional dengan CT scan computed dalam

rencana koronal menunjukkan tulang melintasi fraktur sebelumnya

line. Ini bisa sulit untuk membedakan pada x-ray karena tumpang tindih fragmen tulang.

Berbeda dengan batang dan ekstremitas lebih proksimal, CT scan dengan kontras kurang

berguna untuk menunjukkan rongga abses.

Ultrasonografi

Ultrasonografi memiliki keuntungan menjadi mampu menunjukkan struktur jaringan lunak dan

menjadi tersedia pada malam dan

akhir pekan. Sayangnya, hal ini juga sangat tergantung pada operator. Di tengah malam, ketika

magnetic resonance imaging

(MRI) tidak tersedia, USG mungkin dapat menunjukkan infeksi dalam besar di tangan, tetapi

jarang lebih berguna

dari pemeriksaan klinis menyeluruh.

Magnetic Resonance Imaging

MRI menyediakan visualisasi terbaik noninvasif struktur jaringan lunak. Dengan kontras, MRI

dapat menunjukkan okultisme

abses. Sayangnya, biasanya tidak tersedia pada malam dan akhir pekan ketika informasi ini

sering dibutuhkan. MRI juga

dapat menunjukkan cedera jaringan lunak seperti tulang rawan atau ligamen air mata atau

tendonitis (biasanya dengan menunjukkan edema pada

daerah tersebut). Hal ini dapat menunjukkan fraktur gaib yang tidak cukup pengungsi terlihat

pada x-ray atau CT (sekali lagi, dengan

menunjukkan edema). MRI juga bisa menunjukkan gangguan vaskuler tulang, seperti dengan

pasien dengan nekrosis avascular

dari skafoid ditunjukkan pada Gambar. 44-10.

Gambar. 44-10.

T1-tertimbang magnetic resonance imaging (terlihat di sini) menunjukkan tulang diperfusi

sebagai putih. Pada pasien ini, ada tidak adanya

keputihan mana skafoid harus (lingkaran putus-putus), konsisten dengan nekrosis avaskular.

Angiografi

Angiography dari ekstremitas atas jarang digunakan. Magnetic resonance angiography dan

computed tomography angiografi

di banyak pusat memberikan resolusi yang cukup dari struktur vaskular untuk membuatnya

diperlukan. Juga, penyakit pembuluh darah utama

dari ekstremitas atas relatif jarang. Dalam pengaturan trauma, gangguan vaskular biasanya

mandat eksplorasi dan

visualisasi langsung struktur tersebut, dan angiografi demikian terhindarkan.

Untuk pasien dengan penyakit pembuluh darah dari ekstremitas atas, angiografi dari ekstremitas

atas biasanya dilakukan melalui

akses femoralis sangat mirip dengan kaki. Sebuah kateter arteri dapat digunakan untuk

memberikan obat trombolitik untuk mengobati oklusif

proses.

TRAUMA

Atas pasien ekstremitas-luka mungkin memiliki cedera tambahan ke bagian lain dari tubuh.

Semua pasien harus terluka

menerima survei trauma yang tepat untuk mencari cedera tambahan. Meskipun tangan

menyediakan fungsi penting untuk

pasien, pengobatan kehidupan atau lebih proksimal luka yang mengancam ekstremitas

diutamakan.

Pasien dengan trauma ekstremitas atas dievaluasi seperti yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan

Tangan. Lakukan sesuai

pemeriksaan sensorik awal. Setelah status sensorik telah didokumentasikan, pemberian anestesi

lokal dapat memberikan

kenyamanan kepada pasien selama sisa evaluasi dan pengobatan selanjutnya. Pasien harus

menerima tetanus

toksoid untuk luka tembus jika lebih dari 5 tahun telah berlalu sejak vaksinasi terakhir.

Anestesi lokal

Anestesi blokade dapat diberikan pada tingkat pergelangan tangan, tingkat digital, atau dengan

infiltrasi lokal, sesuai kebutuhan. Mengingat

bahwa semua anestesi lokal kurang efektif di daerah peradangan. Para agen yang paling sering

digunakan adalah lidokain dan

bupivacaine. Lidocaine memiliki keuntungan onset cepat sementara bupivakain memiliki

keuntungan jangka waktu lama (rata-rata 6 sampai

8 jam).

8

Meskipun bupivacaine dapat menghasilkan blok jantung ireversibel dalam dosis tinggi, hal ini

jarang menjadi masalah mengingat jumlah

biasanya digunakan di tangan. Untuk pasien anak, dosis toleransi adalah 2,5 mg / kg. Hal ini

dapat dengan mudah diingat oleh mencatat

bahwa bila menggunakan 0,25% bupivakain, 1mL/kg adalah dosis diterima.

Sebuah aksioma umum dipegang adalah bahwa epinefrin tidak dapat diterima untuk digunakan

di tangan. Beberapa seri besar baru-baru ini terhalau

mitos ini.

9

Epinefrin tidak boleh digunakan di ujung jari, dan tidak dalam konsentrasi yang lebih tinggi dari

1:100.000 (yaitu, apa yang

hadir dalam tersedia secara komersial anestesi lokal dengan epinefrin). Selain itu,

penggunaannya dapat diterima dan mungkin berguna dalam

ruang gawat darurat (UGD) di mana tourniquet kontrol mungkin tidak tersedia. Juga, karena

kebanyakan prosedur ER dilakukan di bawah murni

anestesi lokal, banyak pasien tidak akan mentolerir ketidaknyamanan tourniquet melampaui 30

menit.

10

Tidak hanya akan

epinefrin memberikan hemostasis, juga memperpanjang efek dari anestesi lokal.

Laserasi sederhana, terutama pada punggung tangan, bisa dibius dengan infiltrasi lokal. Hal ini

dilakukan dalam

mode standar.

Pemblokiran saraf digital di tingkat kepala MC berguna untuk luka volar distal ke titik ini dan

untuk cedera punggung luar

titik tengah barisan tengah (melalui cabang dorsal saraf digital yang tepat). Cedera ujung jari

yang sangat baik

terbius oleh teknik ini. Ada dua cara utama untuk membius digit (Gambar 44-11A dan 44-11B).

Fleksor The

Teknik selubung memperkenalkan jarum di kulit volar sedikit lebih sensitif pada tingkat kepala

MC, yang intermetacarpal

Teknik memperkenalkan jarum di kulit ruang web sedikit kurang sensitif, tetapi membutuhkan

dua suntikan untuk satu digit.

Gambar. 44-11.

Anestesi lokal dapat diberikan pada digital atau tingkat pergelangan tangan. AA tunggal injeksi

ke dalam selubung tendon fleksor pada

tingkat kepala metakarpal memberikan anestesi lengkap untuk digit. B.Alternatively, seseorang

dapat menyuntikkan dari punggung

Pendekatan ke ruang web di kedua sisi. C. saraf radial dangkal diblokir oleh infiltrasi subkutan

atas

radius distal dari arteri radial pulsa ke radioulnar sendi distal. Cabang sensorik dorsal saraf ulnar

adalah

diblokir dalam cara yang sama atas ulna distal. D.To memblokir saraf ulnaris, masukkan jarum

sejajar dengan bidang dari

sawit dan mendalam untuk fleksor karpi ulnaris tendon, aspirasi untuk mengkonfirmasi jarum

tidak dalam ulnaris arteri yang berdekatan. E.To

memblokir saraf median, memasukkan jarum hanya ulnaris ke longus tendon palmaris ke dalam

terowongan karpal. Satu harus merasa

dua poin resistensi: satu ketika menusuk kulit, yang kedua ketika menusuk fasia antebrachial.

Memblokir satu atau lebih saraf saat mereka menyeberangi pergelangan tangan dapat

memberikan beberapa keuntungan: anestesi untuk beberapa digit terluka,

menghindari daerah peradangan di mana agen anestesi lokal mungkin kurang efektif, dan

menghindari injeksi mana

volume injeksi cairan dapat membuat pengobatan lebih sulit (seperti pengurangan fraktur).

Empat saraf utama menyeberangi pergelangan tangan: yang

nervus medianus, SRN, saraf ulnar, dan cabang sensorik dorsal saraf ulnar (lihat Gambar. 44-

11C, 44-11D, dan 44-11E).

Ketika memblokir median dan ulnar saraf, waspadalah terhadap injeksi intraneural, yang dapat

menyebabkan jaringan parut saraf ireversibel. Jika

komplain pasien parestesia berat dengan injeksi, atau resistensi yang tinggi ditemui, jarum harus

direposisi.

Fraktur dan Dislokasi

Untuk dislokasi dan fraktur pengungsi, deformitas yang terlihat sering hadir. Fraktur

nondisplaced mungkin tidak menunjukkan gross

deformitas, tetapi akan memiliki edema dan kelembutan untuk palpasi patah di situs. Fraktur

harus dijelaskan untuk yang

perpindahan, rotasi, dan angulasi. Fraktur juga harus dijelaskan dalam hal kominusi, jumlah dan

kompleksitas fragmen fraktur. Pemindahan digambarkan sebagai persentase dari diameter tulang;

rotasi

dijelaskan dalam derajat supinasi atau pronasi sehubungan dengan sisa tangan; angulasi

dijelaskan dalam derajat. Untuk

menghindari kebingungan, hal ini berguna untuk menggambarkan arah mana sudut titik fraktur.

Semua luka harus dievaluasi untuk

luka sekitar (terbuka) yang dapat memperkenalkan bakteri ke situs fraktur atau ruang sendi

(Gambar 44-12).

Gambar. 44-12.

Skema representasi dari jenis patah tulang dengan ada / tidaknya luka di dekatnya, lokasi dalam

tulang, kompleksitas,

dan orientasi.

[Direproduksi dengan izin dari American Society for Bedah Tangan (ed): Tangan: Pemeriksaan

dan Diagnosis,

3rd ed. Copyright © Elsevier 1990.]

Setelah kekuatan awal pada fraktur berhenti, tendon melewati luar lokasi fraktur memberikan

pokok deformasi

memaksa. Kekuatan mereka diarahkan proksimal dan, pada tingkat lebih rendah, volarly.

Berdasarkan hal ini, stabilitas fraktur dapat

ditentukan oleh orientasi fraktur sehubungan dengan poros tulang. Fraktur melintang biasanya

stabil.

Fraktur Oblique biasanya mempersingkat. Fraktur spiral biasanya memutar karena mereka

mempersingkat dan sehingga membutuhkan perawatan bedah.

Fraktur seberkas falang distal yang biasa terlihat. Membanting jari di pintu adalah penyebab

umum

mekanisme. Patah tulang ini sering nondisplaced dan tidak memerlukan pengobatan di luar

perlindungan phalanx distal

dari trauma tambahan saat fraktur menyembuhkan.

Fraktur melintang pengungsi falang biasanya dapat dikurangi dengan gangguan. Bagian distal

ditarik jauh dari

tubuh utama tangan, lalu mendorong ke arah poros proksimal jari, maka gangguan dilepaskan.

Postreduction x-ray harus selalu dilakukan untuk mendokumentasikan pengurangan memuaskan.

Fraktur Oblique dan spiral biasanya

stabil setelah reduksi. Yang terlibat digit (s) harus splinted sampai intervensi bedah yang tepat

dapat dilakukan.

Fraktur artikular dari interphalangeal dan anggota parlemen dianggap mengkhawatirkan karena

dapat mengganggu gerak. Fraktur Chip harus

dievaluasi untuk ketidakstabilan ligamen agunan. Jika sendi stabil, pasien awalnya harus belat

untuk kenyamanan.

Terapi gerak harus dilembagakan awal (idealnya dalam minggu pertama) untuk mencegah

kekakuan. Untuk patah tulang yang lebih besar, pasien

harus splinted sampai pengobatan bedah dapat dilakukan. Dalam operasi, fraktur biasanya

internal terpaku untuk memungkinkan

untuk gerakan awal, lagi dengan tujuan mencegah kekakuan.

11

Dislokasi dari PIPs menghasilkan traksi pada struktur neurovaskular tetapi biasanya tidak

mencabik mereka. Secara umum,

Pasien tidak boleh dipulangkan dengan sendi yang masih terkilir. Paling umum, bagian distal

dorsal ke

poros proksimal dan duduk dalam posisi hiperekstensi. Untuk pasien ini, pemeriksa lembut

berlaku tekanan untuk dasar

bagian distal sampai lolos di luar kepala falang proksimal. Sesampai di sana, yang direlokasi PIP

sendi lembut tertekuk,

mengkonfirmasikan sendi, pada kenyataannya, berkurang. Sendi splinted dalam sedikit fleksi

untuk mencegah redislocation. Pada kesempatan tersebut, kepala

dari falang proksimal dapat melewati antara dua slip dari tendon FDS. Untuk pasien ini, sendi

tidak dapat dikurangi

secara tertutup.

Fraktur angulated dari kecil jari MC ("fraktur petinju") adalah cedera umum lainnya terlihat di

UGD. Sejarah khas adalah

bahwa pasien melanda obyek lain individu atau kaku dengan pukulan kait. Ini sering stabil

setelah reduksi menggunakan

Jahss manuver (Gambar 44-13).

Gambar. 44-13.

The Jahss manuver. Dokter bedah sepenuhnya fleksi jari kecil pasien ke telapak tangan dan

mengamankan di tangan distal nya. Itu

tangan proksimal mengendalikan pergelangan tangan dan menempatkan ibu jari pada pasien

patah tulang apex (titik dorsal paling menonjol). Itu

pemeriksa mengalihkan perhatian fraktur, mendorong punggung dengan tangan distal (panah)

dan menolak gerakan dorsal dengan proksimal

tangan (panah bawah).

Fraktur dasar dasar MC jempol sering tidak stabil. The Bennett fraktur menggantikan dasar-volar

ulnar

tulang. Sisa dari permukaan artikular dan poros biasanya terkilir dorsoradially dan

memperpendek. Jempol sering

muncul terlalu singkat, dan poros proksimal MC dapat berada pada tingkat trapezium atau

bahkan skafoid di

x-ray. Pada fraktur Rolando, garis fraktur kedua terjadi antara permukaan artikular tersisa dan

poros. Ini

fraktur hampir selalu membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal.

Secara umum, kebanyakan patah tulang nondisplaced tidak memerlukan perawatan bedah. The

skafoid tulang pergelangan tangan adalah penting

pengecualian untuk aturan ini. Karena keanehan dalam supply pembuluh darah, terutama rentan

pada akhir proksimal, nondisplaced

fraktur skafoid bisa gagal untuk bersatu dalam hingga 20% dari pasien, bahkan dengan

imobilisasi yang tepat. Perkembangan terkini dalam

perangkat keras dan teknik bedah telah memungkinkan stabilisasi fraktur dengan paparan bedah

minimal. Satu calon

seri acak patah tulang pinggang skafoid menunjukkan memperpendek waktu untuk serikat

hingga 6 minggu di pembedahan

kelompok perlakuan, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat persatuan.

12

Bedah pengobatan untuk patah tulang skafoid nondisplaced tidak diindikasikan untuk

semua pasien, tetapi mungkin berguna pada pasien yang lebih muda, lebih aktif yang akan

mendapat manfaat dari kembalinya sebelumnya untuk aktivitas penuh.

Cedera ligamen pergelangan tangan bisa sulit untuk mengenali. Pasien sering hadir terlambat dan

mungkin tidak mampu melokalisasi mereka

nyeri. Dalam kasus yang parah, ligamen pergelangan tangan bisa pecah ke titik dislokasi

berbentuk kepala off bulan sabit, atau bahkan

dengan bulan sabit dari jari-jari. Mayfield dan rekan diklasifikasikan perkembangan cedera ini

menjadi empat kelompok.

13

Dalam kebanyakan

Kelompok parah, bulan sabit yang dislocates dari radius ke dalam terowongan karpal. Dalam

beberapa situasi, tulang skafoid mungkin

istirahat daripada ligamen scapholunate pecah. Perhatian terhadap kongruensi atau gangguan

busur Gilula akan membantu

pemeriksa untuk mengenali cedera ini. Untuk pasien dengan tipe 4 (paling parah) dan beberapa

dengan tipe 3 cedera, pemeriksa

juga harus mengevaluasi gangguan sensorik dalam distribusi saraf median, karena hal ini dapat

mengindikasikan carpal tunnel akut

sindrom (CTS) dan memerlukan lebih intervensi mendesak.

Setelah pengurangan patah tulang dan dislokasi (serta setelah bedah perbaikan ini dan banyak

lainnya luka-luka), tangan harus

harus di belat dalam posisi dilindungi. Untuk jari-jari, MP sendi harus splinted 90 °, IP pada 0 °

(disebut intrinsik ditambah

posisi). Pergelangan tangan umumnya displint pada ekstensi 20 °, karena hal ini menempatkan

tangan dalam posisi yang lebih fungsional. Hal ini membuat

ligamen kolateral pada ketegangan dan membantu mencegah kontraktur sekunder. Secara umum,

salah satu dari tiga splints harus digunakan untuk

pasien ER (Gambar 44-14). Ulnaris selokan belat menggunakan plester di sekitar perbatasan

ulnar tangan. Hal ini umumnya

sesuai untuk cedera jari kecil saja. Plester splints punggung dapat digunakan untuk cedera dari

salah satu jari. Plaster lebih

mudah berkontur agar permukaan dorsal tangan dari permukaan volar, terutama dalam

pengaturan trauma terkait

edema. Untuk cedera ibu jari, ibu jari spica splint digunakan untuk menjaga jempol radial dan

palmarly diculik dari tangan.

Untuk cedera yang melibatkan jari MP bersama atau distal, sendi IP harus dimasukkan dalam

belat. Untuk luka yang lebih proksimal, itu

tidak perlu disertakan.

Gambar. 44-14.

Splints umum digunakan untuk cedera tangan / operasi. A.Ulnar selokan belat. Cincin dan jari-

jari kecil disertakan. Itu

ahli bedah mendorong pada dorsum jari dengan tangan distal untuk menghasilkan ekstensi sendi

interphalangeal (IP) dan

fleksi sendi metakarpofalangealis sampai 90 ° sementara tangan proksimal mengontrol posisi

pergelangan tangan. B.Dorsal empat jari belat. Sebagai

dengan ulnar selokan belat, jari metacarpophalangeal sendi yang tertekuk sampai 90 ° dengan IP

sendi terus diperpanjang sepenuhnya. C.

Thumb spica splint. Salah satu metode yang mudah untuk mengarang adalah untuk

menempatkan satu lempengan plester radial atas pergelangan tangan dan ibu jari dengan

persegi kedua plester atas eminensia tenar yang bergabung pertama. Pada pasien ini sendi IP

tidak disertakan. Untuk

luka pada, atau distal, sendi metacarpophalangeal, IP harus dimasukkan dalam belat.

Tendon

Cedera fleksor dan ekstensor tendon kompromi mobilitas dan kekuatan digit. Pada pemeriksaan,

cedera

biasanya diduga oleh hilangnya kaskade normal jari. Pasien harus diperiksa seperti yang

dijelaskan di atas dalam

Kamar / Rawat Inap Darurat Konsultasi untuk mengevaluasi yang gerak tendon kekurangan. Jika

pasien tidak mampu

bekerja sama, perpanjangan pergelangan tangan akan menghasilkan fleksi pasif jari dan juga

menunjukkan defisit. Hal ini disebut

sebagai manuver tenodesis.

Cedera tendon fleksor dijelaskan berdasarkan zona (Gambar 44-15). Sampai 40 tahun yang lalu,

zona 2 luka selalu

direkonstruksi dan tidak pernah diperbaiki terutama karena kekhawatiran bahwa sebagian besar

perbaikan dalam selubung fleksor akan mencegah

tendon meluncur. Karya Dr Kleinert dan koleganya di University of Louisville berubah ini

"aksioma" dan mendirikan

prinsip perbaikan primer dan mobilisasi dikendalikan awal pasca operasi.

14

Cedera tendon fleksor harus selalu

diperbaiki di OR. Meskipun mereka tidak perlu diperbaiki pada hari cedera, semakin dekat ke

hari cedera mereka

diperbaiki, semakin mudah akan untuk mengambil ujung proksimal ditarik. Laserasi harus dicuci

dan ditutup pada

Tingkat kulit hanya menggunakan jahitan permanen. Tangan harus splinted seperti dijelaskan di

atas dalam Fraktur dan Dislokasi; satu

Perbedaan penting adalah bahwa pergelangan tangan harus splinted di sedikit fleksi (sekitar 20 °)

untuk membantu mengurangi kekuatan mencabut pada

proksimal memotong tendon akhir.

Gambar. 44-15.

Zona dari cedera tendon fleksor: I. fleksor digitorum superfisialis penyisipan ke fleksor

digitorum profunda penyisipan. II.

Mulai dari katrol A1 ke fleksor digitorum superfisialis penyisipan. III. Ujung terowongan karpal

ke awal dari A1

katrol. IV. Dalam terowongan karpal. V. proksimal ke terowongan karpal.

Tendon ekstensor tidak melewati selubung di jari. Dengan demikian, bulkiness perbaikan kurang

perhatian. Dengan tepat

pengawasan / pengalaman dan peralatan, perbaikan tendon ekstensor primer dapat dilakukan di

UGD.

Cedera ekstensor distal sangat dekat penyisipan pada dasar dorsal falang distal mungkin tidak

memiliki tendon distal cukup

untuk menahan jahitan. Luka tertutup, yang disebut jari palu, dapat diobati dengan ekstensi belat

dari sendi DIP untuk 6

minggu terus menerus. Untuk pasien dengan luka terbuka, jahitan dermatotenodesis dilakukan. A

2-0 atau 3-0 jahitan dilewatkan

melalui kulit distal, sisa tendon, dan tendon proksimal sebagai jahitan kasur. Pastikan untuk

menggunakan jahitan dari yang berbeda

warna dari jahitan penutupan kulit untuk membantu mencegah menghapus jahitan

dermatotenodesis (s) terlalu cepat. The DIP sendi

displint dalam ekstensi.

Cedera yang lebih proksimal biasanya diperbaiki dengan 3-0 jahitan poliester dikepang.

Horizontal kasur atau tokoh-of-delapan

jahitan harus digunakan, dua per tendon jika memungkinkan. Great perawatan harus digunakan

untuk memastikan pencocokan proksimal yang sesuai

dan tendon distal berakhir. Pasien displint dengan sendi IP dalam ekstensi dan pergelangan

tangan dalam perpanjangan per biasa. MP sendi

harus splinted di 45 ° fleksi, terkadang kurang. Meskipun posisi ini tidak ideal untuk MP agunan

ligamen, itu

penting untuk mengambil ketegangan dari perbaikan tendon. Pasien harus dilihat dalam waktu 1

minggu dari perbaikan untuk memulai tangan

terapi.

Cedera saraf

Dalam pengaturan cedera tajam, defisit sensorik menyiratkan laserasi saraf sampai terbukti

sebaliknya. Untuk cedera tumpul, bahkan

fraktur pengungsi dan dislokasi, saraf sering Dipipis tetapi tidak terkoyak dan dikelola penuh

harap. Perbaikan saraf

memerlukan peralatan mikro yang tepat dan jahitan, mereka tidak harus dilakukan di UGD.

Seperti tendon, saraf

luka tidak memerlukan eksplorasi segera. Namun, eksplorasi sebelumnya akan memungkinkan

lebih mudah untuk identifikasi struktur.

Eksplorasi sebelumnya juga akan memungkinkan jaringan parut kurang untuk hadir, saraf harus

direseksi kembali ke jilid saraf yang sehat

sebelum perbaikan. Keterlambatan antara cedera dan perbaikan sehingga dapat membuat

perbedaan antara kemampuan untuk memperbaiki saraf terutama atau

kebutuhan untuk menggunakan graft. Tangan terluka harus displint dengan anggota parlemen

pada 90 ° dan IP pada 0 °, seperti yang dijelaskan di atas dalam Fraktur

dan Dislokasi.

Cedera vaskular

Cedera vaskular memiliki potensi untuk menjadi anggota badan atau digit mengancam. Sebuah

laserasi parsial arteri pada tingkat pergelangan tangan dapat

bahkan berpotensi menyebabkan exsanguinating perdarahan. Konsultasi untuk cedera ini harus

dievaluasi segera.

Pengobatan awal untuk luka perdarahan aktif harus tekanan lokal langsung untuk tidak kurang

dari 10 menit terus menerus. Jika hal ini

tidak berhasil, suatu tourniquet ekstremitas atas meningkat sampai 100 mmHg di atas tekanan

sistolik harus digunakan. Ini harus

mencatat bahwa seseorang harus menjaga ini waktu tourniquet untuk <2 jam untuk menghindari

nekrosis jaringan. Setelah pendarahan dikendalikan cukup baik

untuk mengevaluasi luka, mungkin hati-hati dieksplorasi untuk mengevaluasi titik perdarahan.

Salah satu harus sangat berhati-hati jika

mencoba untuk ligasi ini untuk memastikan bahwa struktur yang berdekatan seperti saraf tidak

termasuk dalam ligasi tersebut.

Tangan harus dievaluasi untuk kecukupan perfusi ke tangan secara keseluruhan serta digit

individu. Kapiler isi ulang,

turgor, sinyal Doppler, dan pendarahan ke cocokan peniti semua memberikan informasi yang

berguna mengenai statusnya vaskular. Jari atau tangan

dengan kompromi vaskular membutuhkan eksplorasi operasi mendesak. Berbeda dengan

amputasi lengkap, di mana diamputasi

bagian dapat dingin diawetkan (lihat di bawah di Amputasi dan Penanaman), devascularization

tanpa amputasi menghasilkan

iskemia hangat, yang ditoleransi hanya untuk hitungan jam.

Untuk cedera vaskular noncritical, dua pilihan pengobatan. Ligasi sederhana akan

mengendalikan perdarahan. Setidaknya salah satu

palmaris arteri lengkungan yang utuh dalam 97% pasien,

5

jadi ini biasanya tidak akan berkompromi perfusi tangan. Setiap digit juga memiliki

dua aliran arteri dan dapat bertahan pada satu (lihat Amputasi dan bagian Penanaman bawah). Di

rumah sakit akademik

pengaturan, bagaimanapun, pertimbangan harus diberikan untuk memperbaiki semua cedera

vaskular. Menginstruksikan warga dalam perbaikan pembuluh darah di

pengaturan noncritical akan menghasilkan penduduk lebih terampil dan siap ketika cedera

vaskular kritis tidak muncul.

PERTIMBANGAN KHUSUS

Amputasi dan Penanaman

Setelah replantation pertama kali dilaporkan,

15

replantation dicoba untuk hampir semua amputasi. Selama dekade berikutnya,

pedoman lebih ketat telah ditetapkan tentang apa yang harus ditanam kembali. Indikasi untuk

replantation termasuk

amputasi ibu jari, beberapa amputasi digit, dan amputasi pada anak-anak. Kontraindikasi relatif

terhadap replantation

termasuk cedera menghancurkan, cedera ke angka distal tunggal untuk sendi PIP, dan pasien

yang tidak dapat mentolerir bedah panjang

prosedur. Seperti dengan semua pedoman, seseorang harus mengevaluasi kebutuhan khusus

pasien luka. Dalam budaya Asia Timur,

penekanan yang lebih besar telah ditempatkan pada menyelamatkan semua angka jika mungkin

karena hubungan sosial integritas tangan dengan

integritas karakter. Dalam pengaturan ini, distal amputasi satu digit akan sering ditanam kembali.

Dalam persiapan untuk penanaman kembali, bagian diamputasi dan tunggul proksimal harus

tepat diobati. Bagian diamputasi

harus dibungkus dalam kain kasa yang dibasahi dan ditempatkan dalam kantong plastik tertutup.

Tas ini kemudian harus ditempatkan dalam air es

mandi. Jangan menggunakan es kering dan jangan biarkan bagian untuk menghubungi es

langsung, radang dingin dapat terjadi di bagian diamputasi, yang

akan mengurangi kesempatan untuk bertahan hidup setelah replantation. Perdarahan harus

dikontrol dalam tunggul proksimal oleh minimal sebagai

berarti yang diperlukan, dan tunggul berpakaian dengan kasa nonadherent dan saus besar.

Untuk amputasi digital dianggap unsalvageable, revisi amputasi dapat dilakukan di UGD jika

peralatan yang tepat adalah

tersedia. Prominences kurus harus merapikan off dengan rongeur dan / atau parutan. Great

perawatan harus diambil untuk mengidentifikasi

saraf digital dan direseksi mereka kembali sejauh proksimal dalam luka mungkin, ini membantu

mengurangi kemungkinan sakit

Neuroma dalam penutupan kulit. Kulit dapat ditutup dengan jahitan permanen atau menyerap;

jahitan diserap akan mengampuni

pasien ketidaknyamanan penghapusan jahitan beberapa minggu kemudian. Untuk amputasi

unsalvageable lebih proksimal, revisi harus

akan preformed dalam OR memaksimalkan kontrol elemen pembuluh darah dan saraf.

Prostesis dapat dibuat untuk bagian diamputasi. Semakin proksimal amputasi, yang lebih penting

untuk fungsi yang

prostesis mungkin. Meskipun prostesis tingkat jari umumnya dianggap kosmetik, pasien dengan

beberapa

amputasi jari proksimal DIP memiliki manfaat fungsional dibuktikan dari prostesis mereka juga.

16

Ujung jari Cedera

Cedera ujung jari adalah salah satu patologi paling umum terlihat di UGD. Sejarah biasa adalah

bahwa pintu ditutup pada

jari (biasanya tengah, karena panjang meningkat) atau sesuatu yang berat jatuh pada jari.

Evaluasi awal harus mencakup: luka (s) termasuk kuku, perfusi, sensasi, dan keberadaan dan

tingkat keparahan

patah tulang. Untuk skenario umum, laserasi kompleks dengan minimal mengungsi fraktur (s)

dan tidak ada kerugian perfusi, yang

luka dibersihkan, tertutup, dan displint di UGD. Untuk benar menilai kuku, lempeng kuku

(bagian yang sulit dari kuku)

harus dihapus. Sebuah periosteal elevator Freer cocok untuk tujuan ini. Laserasi diperbaiki

dengan cepat 6-0 usus

jahitan. Great perawatan harus diambil ketika penjahitan sebagai traksi yang berlebihan dengan

jarum dapat lebih menyayat jaringan. Setelah

perbaikan, lipatan kuku displint dengan lempeng kuku pasien sendiri (jika ada) atau dengan

aluminium foil dari pak jahitan.

Hal ini dilakukan untuk mencegah jaringan parut dari lipatan kuku ke kuku yang lebih lanjut

akan membahayakan penyembuhan kuku.

Dalam beberapa situasi, jaringan mungkin telah mengalami avulsi cedera dan tidak tersedia

untuk perbaikan. Pilihan pilihan pengobatan

2

tergantung pada jumlah dan lokasi kehilangan jaringan (Gambar 44-16). Untuk luka <1 cmwith

ada tulang yang terbuka, sekunder

niat akan menghasilkan hasil yang fungsional dan estetika yang sangat baik. Untuk luka yang

lebih besar atau luka dengan tulang terbuka, seseorang harus

memutuskan apakah jari bernilai melestarikan pada panjang saat atau jika memperpendek untuk

memungkinkan penutupan primer adalah solusi yang lebih baik.

Sebuah garis pedoman yang berguna adalah jumlah kuku masih ada, jika lebih besar dari 50%

hadir, cakupan tutup lokal atau regional dapat

menjadi solusi yang baik.

Gambar. 44-16.

Algoritma Pengobatan untuk pengelolaan cedera jari. Lihat teks untuk deskripsi flaps.

Jika jaringan lokal yang memadai hadir, flaps VY homodigital dapat dipertimbangkan. Jika kulit

volar secara berlebihan, sebuah VY tutup volar dapat

mengangkat dan maju distal. Jika tidak, flaps VY bilateral dapat diangkat dan maju distal untuk

bertemu di garis tengah. Kedua

flaps ini memungkinkan untuk jaringan full-thickness untuk dibawa distal. Proksimal puncak

dari situs donor tidak harus menyeberangi DIP

fleksi lipatan. Keluhan pasca operasi umum meliputi hipersensitivitas pada ujung dan intoleransi

dingin.

17

Untuk ibu jari

hanya, kulit volar seluruh termasuk bundel neurovaskular dapat diangkat dan maju distal hingga

1,5 cm.

18

Itu

jempol menerima vaskularisasi terpisah untuk kulit dorsal dari arteri radial. Flap ini tidak

dianjurkan untuk jari-jari.

Pasien mempertahankan sensibilitas penuh dalam kulit maju dan dapat dimobilisasi dalam

beberapa hari operasi (Gambar 44-17A, 44-17B, dan

44-17C).

Gambar. 44-17.

Flaps lokal untuk cakupan tip digital. Athrough C.For cedera ibu jari, Moberg menggambarkan

elevasi kulit volar seluruh dengan

kedua bundel neurovaskular untuk kemajuan distal. Sensasi pada kulit canggih dipertahankan.

Dthrough F.An gadis 8 tahun menjalani replantation ujung jari yang tidak bertahan. Sebuah

penutup tenar dipindahkan untuk menutupi cacat. Beberapa

penulis menyarankan agar penggunaannya pada pasien berusia> 30 tahun. Gthrough I.In ini pria

berusia 45 tahun, seluruh kulit P3 dari

jari panjang adalah avulsi dan dipulihkan. Sebuah penutup lintas-jari dipindahkan dan

menyediakan sangat baik, cakupan tahan lama.

Perbatasan dari flap dan kulit di sekitarnya masih terlihat 4,5 bulan setelah operasi

Untuk luka terlalu besar untuk menutupi dengan jaringan homodigital, flaps daerah dapat

dipertimbangkan. Kulit dari distal radial

tenar keunggulan dapat diangkat sebagai pola lipatan acak (lihat Gambar. 44-17D, 44-17E, dan

44-17F). Jari dijaga dalam

fleksi selama 14 sampai 21 hari sampai pembagian flap pedikel dan inset flap. Beberapa penulis

telah melaporkan berkepanjangan

kekakuan pada pasien berusia lebih dari 30 tahun, tapi hati-hati desain lipatan membantu

meminimalkan komplikasi ini.

19 Atau, kulit dari

dorsum falang tengah suatu digit yang berdekatan dapat diangkat sebagai penutup untuk

menutupi P3 volar (lihat Gambar. 44-17G, 44-17H, dan 44-17I). Flap ini inset pada 14 sampai 21

hari. Studi jangka panjang telah menunjukkan lipatan ini mengembangkan sensasi lebih

waktu.

20

Pasien dengan cedera jari harus dinilai untuk kemungkinan menyelamatkan yang terluka digit (s)

diambil dalam konteks

kebutuhan pemulihan pasien dan tujuan. Ahli bedah kemudian sesuai dengan pilihan yang

tersedia untuk kebutuhan pasien tertentu

(Lihat Gambar. 44-16).

Tinggi Tekanan Injection Cedera

Perangkat tekanan tinggi biasanya digunakan untuk membersihkan dan aplikasi dari cairan

seperti pelumas dan cat. Paling

umumnya, pekerja berpengalaman sengaja dibuang perangkat ke tangan yang tidak dominan nya

di dasar digit.

Keparahan cedera tergantung pada jumlah dan jenis injeksi cairan, senyawa hidrofobik

menyebabkan kerusakan yang lebih besar.

Cedera ini biasanya cukup berbahaya untuk inspeksi. Mereka adalah, bagaimanapun, digit

darurat mengancam. Pasien

harus diberitahu tentang keparahan cedera, dan eksplorasi idealnya dilakukan dalam waktu 6 jam

dari cedera. Hingga 50% dari

cedera tersebut mengakibatkan hilangnya digit, meskipun penelitian terbaru dengan pengenalan

dini dan pengobatan telah menurun ini

nomor.

21

Awal, diskusi terbuka dengan pasien dan memulai pengobatan yang tepat menghasilkan hasil

terbaik dan

perlindungan medikolegal.

Syndromes Kompartemen

Sindrom kompartemen dapat terjadi pada lengan dan / atau tangan. Seperti di lokasi lain, ini

berpotensi masalah yang mengancam ekstremitas. Gejala utama adalah nyeri di kompartemen

yang terkena, tegang pembengkakan, kelembutan untuk palpasi atas

kompartemen, dan rasa sakit dengan peregangan pasif otot-otot kompartemen.

22

Perubahan Pulse adalah temuan akhir;

pulsa yang normal tidak mengesampingkan sindrom kompartemen.

Ada tiga kompartemen di lengan bawah dan empat kelompok kompartemen di tangan. The volar

lengan adalah salah satu

kompartemen. Pada dorsum lengan bawah, ada kompartemen dorsal serta kompartemen wad

ponsel,

dimulai proksimal atas epikondilus lateral. Di tangan, tenar dan hipotenar otot gumpalan masing

berperilaku sebagai

kompartemen terpisah. Tujuh otot interoseus setiap berperilaku sebagai kompartemen terpisah.

Sindrom kompartemen dapat disebabkan oleh penyebab intrinsik dan ekstrinsik. Penyebab

intrinsik meliputi edema dan hematoma karena

untuk fraktur. Penyebab ekstrinsik meliputi splints dan dressing yang circumferentially terlalu

ketat dan IV infiltrasi. Infiltrasi

dengan cairan hiperosmolar seperti x-ray kontras dan dekstrosa-50 sangat berbahaya karena air

tambahan akan

ditarik untuk menetralkan hyperosmolarity tersebut.

Pengukuran tekanan kompartemen dapat menjadi tambahan yang berguna untuk penilaian

pasien. Tekanan Stryker

perangkat pengukuran atau perangkat serupa disimpan dalam banyak kamar operasi untuk tujuan

ini. Jarum dimasukkan ke dalam

kompartemen tersebut, rona lembut dengan 0,1-0,2 mL saline membersihkan ruang pengukuran,

dan membaca adalah

diperoleh. Studi telah setuju apakah kriteria adalah tekanan (30 sampai 45 mmHg, tergantung

seri), atau dalam

jumlah tertentu tekanan darah diastolik.

23

Rilis Kompartemen dilakukan di bawah kendali OR tourniquet. Pelepasan kompartemen volar

lengan meliputi

pelepasan terowongan karpal. Seperti sayatan perjalanan distal, harus melewati ulnarly dan

kemudian kurva kembali radial sebelum

carpal tunnel. Hal ini untuk menghindari sayatan linear di lipatan fleksi dan juga mengurangi

kemungkinan cedera pada palmaris

cabang kutaneus dari saraf median. Satu lengan sayatan dorsal dapat melepaskan kompartemen

dorsal dan gumpalan mobile.

Di tangan, tenar dan hipotenar kompartemen yang dirilis masing-masing dengan satu sayatan.

The interoseus

kompartemen dilepaskan dengan sayatan atas indeks dan cincin MC shaft. Diseksi kemudian

berlanjut radial dan ulnaris untuk

jari telunjuk dan cincin poros metakarpal untuk melepaskan semua kompartemen otot interosea.

Setiap otot mati

debridement. Sayatan dibiarkan terbuka dan tertutup dengan saus nonadherent. Pergelangan

tangan dan tangan yang splinted dalam dilindungi

posisi seperti yang dijelaskan di atas dalam Fraktur dan Dislokasi. Luka-luka yang kembali

dieksplorasi dalam 2 sampai 3 hari untuk menilai otot

viabilitas. Seringkali, sayatan dapat ditutup terutama, tapi cangkok kulit mungkin diperlukan

untuk lengan bawah.

Jika pemeriksa merasa pasien tidak memiliki sindrom kompartemen, elevasi dan pemeriksaan

serial wajib.

Jika ragu, lebih baik untuk merilis sebuah sindrom kompartemen awal daripada menunggu untuk

melepaskan dan risiko nekrosis otot.

Perkembangan sindrom kompartemen dapat menyebabkan Volkmann yang kontraktur iskemik

dengan kehilangan otot, dan jaringan parut yang mungkin

menekan saraf dan struktur penting lainnya. Medicolegally, itu jauh lebih mudah untuk

mempertahankan merilis sebuah kompartemen awal

sindrom daripada menunda pengobatan sampai proses telah berkembang menjadi nekrosis dan /

atau lebih dalam jaringan parut.

KOMPLIKASI

Nonunion

Setiap patah tulang memiliki resiko gagal untuk menyembuhkan. Untungnya, di jari-jari dan

tangan, ini adalah masalah yang langka. Seikat cedera,

di mana jaringan lunak interposes antara fragmen fraktur, memiliki risiko yang relatif lebih

tinggi dari masalah ini. The nonunited berjambul

dapat diobati dengan debridement dan cangkok tulang, atau revisi amputasi, tergantung pada

kebutuhan dan tujuan pasien.

Nonunions phalangeal dan MC juga cukup langka. Mereka sama dapat diobati dengan

debridement dari nonunion, okulasi,

dan fiksasi kaku.

24

Lebih proksimal, tulang skafoid pergelangan tangan memiliki risiko signifikan nonunion bahkan

jika nondisplaced

(Lihat Gambar. 44-9A). Setiap pasien yang dicurigai cedera skafoid, yaitu mereka dengan

kelembutan pada snuffbox anatomis, harus

ditempatkan di jempol Spica splint dan dievaluasi kembali dalam waktu 2 minggu, bahkan jika

awal x-ray tidak menunjukkan fraktur. Skafoid

nonunions bisa sangat menantang untuk memperbaiki,

25

dan imobilisasi pada saat cedera di jempol Spica splint pada dasarnya

selalu dijamin.

Kekakuan

Hasil yang diinginkan dari setiap cedera tangan adalah menyakitkan, ponsel, tangan fungsional.

Beberapa faktor dapat menyebabkan penurunan

mobilitas: cedera kompleks jaringan lunak dan tulang, ketidakpatuhan pasien dengan terapi pasca

operasi, dan

belat pantas. Dokter bedah melakukan evaluasi awal dapat sangat mempengaruhi faktor terakhir

ini. Sekali lagi, tujuan

belat adalah untuk menjaga jaminan ligamen pada ketegangan (anggota parlemen pada 90 °, IP

sendi lurus). Untuk kasus yang parah kekakuan,

operasi mobilisasi seperti tenolyses dan capsulotomies26

dapat dilakukan, tetapi ini jarang menghasilkan ROM normal.

Pencegahan kontraktur sendi dengan belat yang tepat dan dini, mobilisasi dilindungi adalah

pilihan terbaik untuk memaksimalkan

mobilitas pada akhir penyembuhan.

Neuroma

Setiap saraf terkoyak akan membentuk neuroma. Neuroma terdiri dari bola parut dan kecambah

akson pada akhir terluka

saraf.

27

Dalam keadaan yang tidak menguntungkan, neuroma ini bisa menjadi sangat menyakitkan. SRN

ini sangat terkenal untuk ini

masalah. Dengan memberikan kecambah akson proksimal target, perbaikan saraf merupakan

teknik pencegahan yang sangat baik. Dalam beberapa

keadaan, seperti luka yang membutuhkan amputasi, hal ini tidak mungkin. Seperti disebutkan di

atas dalam Amputasi dan

Penanaman, ahli bedah harus direseksi tunggul saraf sejauh proksimal dalam luka mungkin

untuk menghindari tunggul saraf

menyembuhkan bekas luka di kulit untuk meminimalkan risiko ini.

Untuk pasien yang mengembangkan neuroma menyakitkan, pengobatan non-bedah yang dimulai

pertama. Neuroma dapat diidentifikasi dengan

kehadiran tanda Tinel. Teknik terapi desensitisasi, ultrasound, dan stimulasi listrik telah terbukti

semua

berguna. Penyuntikan kortikosteroid ke Neuroma juga telah terbukti berguna dalam beberapa

tangan.

Ketika teknik ini gagal, operasi dimaksud. Neuroma dapat direseksi, tapi yang baru akan

membentuk menggantinya.

Akhir saraf dapat dimakamkan di otot atau bahkan tulang untuk mencegah neuroma dari berada

di lokasi yang dangkal di mana

mungkin sering terkena dampak.

Syndromes Sakit Daerah

Cedera pada ekstremitas atas kadang-kadang dapat menyebabkan pasien mengalami nyeri luar

daerah cedera awal.

Refleks simpatik dystrophyand simpatik dimediasi painare dua istilah yang telah digunakan di

masa lalu untuk menggambarkan

fenomena. Keduanya tidak akurat, karena sistem saraf simpatik tidak selalu terlibat. Terminologi

saat ini untuk

Kondisi adalah sindrom nyeri regional kompleks (CRPS). Tipe I terjadi tanpa adanya cedera

saraf didokumentasikan; tipe II

terjadi di hadapan satu.

28

CRPSs bermanifestasi sebagai nyeri luar area cedera awal. Ada edema sering dikaitkan dan

perubahan rambut dan / atau keringat

distribusi. Perbandingan ke sisi terpengaruh berguna untuk lebih menghargai temuan ini.

Beberapa modalitas pencitraan memiliki

telah dievaluasi sebagai tes diagnostik potensial untuk CRPS. Pada saat ini, tidak ada studi

pencitraan yang dapat dipertimbangkan

diagnostik untuk CRPS.

29

Untuk pasien yang diagnosis CRPS tidak jelas, tidak ada studi diagnostik definitif ada. Pasien

diduga CRPS

harus dirujuk untuk terapi tangan agresif. Percobaan singkat kortikosteroid oral telah berhasil

dalam beberapa seri.

Rujukan ke spesialis manajemen nyeri untuk percobaan blok ganglion stellata juga sering

digunakan.

SARAF KOMPRESI

Saraf melakukan sinyal di sepanjang membran aksonal mereka terhadap organ akhir mereka.

Akson sensorik membawa sinyal dari distal

proksimal, akson motor dari proksimal ke distal. Myelin dari sel Schwann memungkinkan

konduksi cepat sinyal. Sinyal melompat

dari awal satu sel Schwann ke ujung sel (lokasi disebut gap junction) dan hanya membutuhkan

lambat

depolarisasi membran di lokasi tersebut.

Kompresi saraf menciptakan gangguan mekanis saraf.

30

Pada awal penyakit, sinyal konduksi diperlambat di

daerah kompresi. Bila kompresi terjadi pada tingkat yang cukup untuk waktu yang cukup, akson

individu dapat mati.

Pada studi konduksi saraf, ini bermanifestasi sebagai penurunan amplitudo. Otot menerima

akson motor bisa menunjukkan listrik

gangguan pada electromyogram ketika cukup dirampas masukan aksonal mereka.

Kompresi saraf sensorik biasanya menghasilkan kombinasi mati rasa, parestesia (kesemutan),

dan nyeri.

Pengetahuan tentang distribusi anatomi dari saraf perifer dapat membantu dalam diagnosis.

Gangguan sensorik luar daerah

distribusi saraf tertentu (misalnya, volar dan dorsal radial-sisi tangan mati rasa untuk nervus

medianus) membuat kompresi

dari saraf yang kecil kemungkinannya. Penyakit yang menyebabkan neuropati sistemik

(misalnya, diabetes) dapat membuat diagnosis lebih sulit.

Kompresi saraf secara teoritis dapat terjadi di mana saja di sepanjang kursus saraf tepi itu. Situs

yang paling umum dari syaraf

kompresi dalam ekstremitas atas adalah saraf median di terowongan karpal, saraf ulnar di

terowongan kubiti, dan saraf ulnar

di kanal Guyon. Lainnya, lokasi yang kurang umum dari kompresi saraf dijelaskan juga. Selain

itu, saraf bisa menjadi

dikompresi dalam bekas luka akibat trauma sebelumnya.

Carpal Tunnel Syndrome

Lokasi yang paling umum dari kompresi saraf ekstremitas atas adalah saraf median di

terowongan karpal, CTS. The karpal

terowongan berbatasan dengan tulang skafoid radial, bulan sabit dan tulang berbentuk kepala

bagian punggung, dan hook tulang hamat

ulnarly (lihat Gambar. 44-3). Melintang ligamentum karpal, juga disebut fleksor retinakulum,

adalah perbatasan yang dangkal. The FPL,

empat FDS, dan empat tendon FDP melewati terowongan karpal bersama dengan nervus

medianus. Dari jumlah tersebut 10 struktur, yang

saraf median relatif dangkal dan radial ke sembilan lainnya.

Diperkirakan 53 per 10.000 orang dewasa bekerja memiliki bukti CTS. Institut Nasional untuk

Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Situs menegaskan "Ada bukti kuat hubungan positif antara paparan kombinasi faktor risiko

(misalnya,

kekuatan dan pengulangan, gaya dan postur) dan CTS ".

31

Ada ketidaksepakatan di antara ahli bedah tangan mengenai apakah

terjadinya CTS pada pasien yang melakukan kegiatan berulang di tempat kerja merupakan

cedera yang berhubungan dengan pekerjaan.

Evaluasi awal pasien terdiri dari persediaan gejala: lokasi dan karakter dari gejala, gangguan

tidur

karena gejala, sejarah menjatuhkan benda, dan kesulitan memanipulasi benda-benda kecil seperti

kancing, koin, atau perhiasan

gesper.

Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan inspeksi. Carilah bukti pengecilan otot-otot tenar. Tanda

Tinel harus

diuji selama saraf median dari volar pergelangan tangan fleksi lipatan ke telapak proksimal. Tes

Phalen (fleksi maksimal dari

pergelangan tangan selama 1 menit) dan sebaliknya Phalen (ekstensi maksimal) diuji.

Menerapkan tekanan atas terowongan karpal sementara

meregangkan pergelangan tangan telah ditunjukkan dalam satu seri memiliki sensitivitas

tertinggi dibandingkan dengan Phalen dan Tinel tanda-tanda.

32

Kekuatan jempol dalam oposisi juga harus diuji.

Pengobatan dini CTS terdiri dari manajemen konservatif. Pasien diberi belat untuk menjaga

pergelangan tangan pada ekstensi 20 °

dikenakan pada malam hari. Banyak pasien dapat memiliki tahun bantuan gejala dengan

manajemen ini. Sebagai pengobatan dan diagnostik

modalitas, injeksi kortikosteroid dari carpal tunnel sering digunakan. Mencampur anestesi lokal

ke dalam larutan menyediakan

manfaat bantuan gejala awal (kortikosteroid sering mengambil 3 sampai 7 hari untuk

memberikan manfaat nyata), dan laporan

postinjection anestesi dalam distribusi saraf median menegaskan injeksi masuk ke lokasi yang

benar. Kelipatan

penulis telah menunjukkan korelasi yang kuat untuk menghilangkan gejala dengan injeksi

kortikosteroid dan respon yang baik untuk karpal

terowongan rilis.

33

Ketika langkah-langkah yang lebih rendah gagal atau tidak lagi efektif, rilis carpal tunnel

ditunjukkan. Buka rilis carpal tunnel adalah prosedur yang telah teruji dengan terdokumentasi

bantuan jangka panjang gejala. Sebuah sayatan langsung dibuat melalui terowongan karpal,

biasanya dalam

sejalan dengan di mana jari pad cincin menyentuh telapak proksimal di fleksi. Kulit dibagi

diikuti oleh fasia palmaris. The karpal

isi terowongan yang divisualisasikan saat mereka keluar dari terowongan karpal. Melintang

ligamentum karpal dibagi dengan nervus medianus

divisualisasikan dan dilindungi setiap saat. Kulit biasanya ditutup dalam satu lapisan, dan

pergelangan belat volar diterapkan. Perbaikan

gejala biasanya dicatat oleh kunjungan pertama pasca operasi, meskipun meringankan gejala

mungkin tidak lengkap untuk pasien dengan

Penyakit lama atau sistemik saraf-mempengaruhi penyakit seperti diabetes.

Dalam beberapa tahun terakhir, teknik endoskopik telah dirancang untuk mengatasi CTS. Semua

melibatkan menghindari menggores kulit langsung

atas terowongan karpal. Pasien biasanya diperbolehkan untuk hati-hati memindahkan

pergelangan tangan mereka segera setelah operasi. Dalam berpengalaman

tangan, endoskopi rilis carpal tunnel memberikan bantuan yang sama dari CTS dengan kurang

intens dan lebih pendek abadi pasca operasi

nyeri. Setelah 3 bulan, namun hasilnya setara dengan membuka rilis.

34

Di tangan berpengalaman, mungkin ada yang lebih tinggi

risiko cedera pada saraf median dengan teknik endoskopi, prosedur ini tidak untuk carpal tunnel

sesekali

ahli bedah.

Tunnel Syndrome cubiti

Yang paling umum kedua lokasi kompresi saraf ekstremitas atas adalah saraf ulnaris di mana ia

lewat di belakang siku

di terowongan kubiti. Terowongan retinakulum cubiti lewat di antara epikondilus medialis

humerus dan olecranon

proses ulna. Ini menstabilkan saraf ulnaris di lokasi ini selama gerakan siku. Seiring waktu, atau

kadang-kadang setelah trauma,

saraf ulnaris dapat menjadi kurang stabil di daerah ini. Gerak siku kemudian menghasilkan

trauma pada saraf karena dampak

retinakulum dan epikondilus medialis.

Cubital tunnel syndrome dapat menghasilkan gejala sensorik dan motorik.

35

Jari dan ulnaris kecil setengah dari jari manis

mungkin telah mati rasa, parestesia, dan / atau nyeri. Berbeda dengan saraf median, gejala volar

dan dorsal dalam digit ini

dijelaskan oleh ulnaris neuropati pada siku. Pasien mungkin juga melaporkan kelemahan dalam

genggaman karena efek pada tendon FDP

untuk cincin dan jari kecil dan otot-otot tangan intrinsik. Pasien dengan penyakit lanjut dapat

mengeluh ketidakmampuan untuk sepenuhnya

memperpanjang cincin dan IP jari kecil.

Pemeriksaan fisik untuk sindrom terowongan kubiti dimulai dengan inspeksi. Carilah membuang

dalam eminensia hipotenar dan

ruang web interdigital. Ketika tangan terletak datar di atas meja, jari kecil dapat beristirahat

dalam penculikan sehubungan dengan

jari lainnya, ini disebut tanda Wartenberg. Tanda Tinel sering hadir di terowongan kubiti. Elbow

tes fleksi (holding

siku tertekuk maksimal selama 1 menit) sering akan positif. Kekuatan cengkeraman dan jari

kekuatan penculikan harus

dibandingkan dengan sisi terpengaruh. Tanda kertas Froment dapat diuji dengan menempatkan

selembar kertas di antara ibu jari dan

jari telunjuk dan menginstruksikan pasien untuk berpegang pada kertas sementara pemeriksa

menariknya pergi tanpa meregangkan jari atau

jempol (ini menguji kekuatan polisis adduktor dan pertama dorsal otot interoseus). Jika pasien

harus flex

jari telunjuk dan / atau ibu jari (FDP-indeks dan FPL, baik saraf median disediakan) untuk

mempertahankan traksi di atas kertas, ini adalah

respon positif.

Pengobatan dini sindrom terowongan cubiti dimulai dengan menghindari fleksi maksimal siku.

Splints sering digunakan untuk ini

tujuan. Injeksi kortikosteroid jarang dilakukan untuk kondisi ini, tidak seperti di terowongan

karpal, ada sangat sedikit ruang dalam

terowongan luar saraf. Injeksi di daerah ini menjalankan risiko injeksi intraneural yang dapat

menyebabkan jaringan parut permanen

saraf dan disfungsi.

Ketika manajemen konservatif gagal, operasi telah dimaksud. Rilis Sederhana terowongan kubiti

retinakulum, dengan

atau tanpa penghapusan epikondilus medial, dilaporkan, tetapi kurang umum dilakukan.

Umumnya, operasi untuk saraf ulnar

kompresi pada siku melibatkan transposisi anterior saraf ke siku. Untuk pasien yang lebih berat

dengan permintaan yang lebih rendah

lengan, saraf sering disimpan dalam bidang subkutan. Great perawatan harus diambil untuk

menghindari menciptakan titik penyempitan baru

dengan selempang fasia digunakan untuk menjaga anterior saraf. Untuk pasien tipis dan / atau

orang-orang dengan lengan permintaan yang lebih tinggi, saraf

biasanya ditempatkan dalam saku dalam massa otot fleksor-pronator. Dangkal fasia yang

menorehkan tangga langkah fashion.

Diseksi kemudian melanjutkan ke massa otot. Semua septae dalam otot yang menorehkan atau

dipotong sesuai. Saraf

kemudian dialihkan ke saku otot. Fasia tersebut kemudian ditutup dengan cara z-diperpanjang

untuk mencegah kompresi pada

saraf. Luka ditutup dalam lapisan, dan lengan displint dengan siku tertekuk pada 90 °. Beberapa

ahli bedah belat pergelangan tangan

dan jari juga. Terapi, dengan penekanan awal pada pemulihan ROM, biasanya dimulai dalam

minggu pertama setelah operasi.

Situs lain Nerve Kompresi

Semua saraf melintasi lengan memiliki bidang yang dijelaskan di mana kompresi dapat terjadi.

35

N. medianus dapat dikompresi

saat lewat di bawah pronator teres. Anterior cabang interoseus dari saraf median dapat

dikompresi lebih distal

dengan motor yang terisolasi (tidak ada sensorik) defisit. N. ulnaris dapat dikompresi saat

melewati kanal Guyon. Radial

saraf, atau cabang interoseus posterior, dapat dikompresi saat melewati terowongan radial (distal

siku

di mana saraf membagi dan melewati bawah lengkungan dari otot supinator). SRN dapat

dikompresi distal di

lengan seperti itu muncul dari bawah tendon brakioradialis, disebut sindrom Wartenberg. Seperti

disebutkan di awal

dari bagian Kompresi saraf, saraf apapun dapat menjadi dikompresi dalam bekas luka di lokasi

trauma sebelumnya.

PENYAKIT BERSAMA DEGENERATIF

Seperti sendi lain di tubuh, sendi tangan dan pergelangan tangan dapat mengembangkan

perubahan degeneratif. Gejala biasanya

dimulai pada dekade kelima kehidupan. Gejala terdiri dari rasa sakit dan kekakuan sendi, dan

sering diperburuk dengan perubahan dalam

cuaca. Setiap sendi dapat terlibat. Sebagai tulang rawan artikular habis dipakai, nyeri biasanya

meningkat dan ROM

menurun. Pasien harus selalu diminta untuk apa gejala derajat yang menghambat kegiatan.

Temuan fisik didokumentasikan dalam mode serial dari kunjungan awal dan kunjungan

berikutnya. Nyeri dengan pembebanan aksial

sendi mungkin hadir. Penurunan ROM mungkin merupakan temuan akhir. Ketidakstabilan

ligamen kolateral dari sendi biasanya tidak

ditemukan dalam ketiadaan arthritis inflamasi.

X-rays biasanya cukup untuk menunjukkan arthritis. Awalnya, sendi yang terkena memiliki

ruang sempit radiolusen

antara tulang. Sebagai degenerasi sendi berlangsung, ruang sendi lanjut runtuh. Tulang taji,

longgar tubuh, dan kistik

perubahan dalam tulang berdekatan dengan sendi semua dapat menjadi jelas. Temuan X-ray

tidak selalu berkorelasi dengan pasien

gejala. Pasien dengan temuan canggih x-ray mungkin memiliki gejala minimal, dan sebaliknya.

Pengobatan dimulai dan

berkembang berdasarkan gejala pasien, terlepas dari temuan pencitraan.

Manajemen awal dimulai dengan sisa sendi yang menyakitkan. Splints sering berguna tetapi

secara signifikan dapat mengganggu pasien di

kegiatan dan dengan demikian sering digunakan pada malam hari saja. Obat NSAID oral seperti

ibuprofen dan naproxen juga adalah

berguna. Pasien pengencer darah mungkin tidak dapat mengambil ini, dan beberapa pasien hanya

tidak mentolerir lambung

efek samping iritasi bahkan jika mereka mengambil obat dengan makanan.

Untuk pasien dengan penyakit lokal hanya mempengaruhi satu atau beberapa sendi, injeksi

kortikosteroid dapat direnungkan. Jarum

penyisipan dapat menjadi sulit karena ruang-ruang bersama cukup sempit bahkan sebelum

penyakit degeneratif set masuk Juga,

suntikan kortikosteroid merupakan suspensi, bukan solusi, disuntikkan kortikosteroid akan tetap

berada di ruang sendi dan dapat dilihat

sebagai pasta putih jika operasi dilakukan pada sendi yang sebelumnya telah disuntikkan. Untuk

alasan ini, adalah tidak bijaksana untuk pernah

menyuntikkan gabungan lebih dari dua sampai tiga kali.

Sendi kecil (metacarpophalangeal dan interphalangeal)

Ketika tindakan konservatif gagal, dua pilihan bedah utama ada: arthrodesis dan artroplasti.

Dokter bedah dan pasien

harus memutuskan bersama-sama, apakah tindakan konservatif telah gagal. Pembedahan untuk

arthritis, apakah arthrodesis atau

artroplasti, dilakukan untuk tujuan menghilangkan rasa sakit. Arthrodesis, fusi sendi,

memberikan bantuan yang sangat baik dari rasa sakit dan

tahan lama dari waktu ke waktu. Namun, ia datang dengan harga total kerugian gerak.

Silikon implan artroplasti telah tersedia selama lebih dari 40 tahun.

36

Bukan pengganti sejati sendi, silikon

implan bertindak sebagai spacer antara dua tulang berdekatan dengan sendi. Hal ini

memungkinkan untuk gerakan tanpa kontak tulang yang akan

menghasilkan nyeri. Studi jangka panjang telah menunjukkan bahwa semua implan fraktur dari

waktu ke waktu, tetapi biasanya terus melestarikan gerak

dan pereda nyeri.

37

Dalam 10 tahun terakhir, resurfacing arthroplasties implan telah tersedia untuk sendi kecil

tangan. Logam,

keramik, dan senyawa karbon pirolitik semuanya telah digunakan untuk membuat implan

tersebut. Ini dirancang untuk berperilaku sebagai

resurfacers sendi benar (seperti lutut dan pinggul implan artroplasti adalah), dan telah

menunjukkan hasil yang baik dalam jangka pendek dan

Studi jangka menengah.

37

Baik silikon maupun arthroplasties resurfacing melestarikan (atau mengembalikan) gerak penuh

MP atau PIP sendi. Ini harus dipertimbangkan sebelum artroplasti implan.

Pergelangan tangan

CMC sendi ibu jari, juga disebut sendi basilar, merupakan lokasi umum sakit arthritis. Nyeri

pada sendi ini

terutama mengganggu fungsi sebagai sendi CMC sangat penting bagi oposisi dan pemahaman

silinder. Pasien biasanya akan

mengeluh sakit dengan membuka jar ketat atau gagang pintu, dan kegiatan mencubit kuat seperti

merajut. Manajemen konservatif

digunakan pertama, seperti yang dijelaskan di awal bagian Penyakit Degeneratif Bersama.

Pracetak, removable jempol Spica

belat dapat memberikan bantuan baik dari gejala bagi banyak pasien.

Beberapa pilihan operasi ada untuk jempol CMC arthritis. Banyak implan resurfacing telah

digunakan di masa lalu, sering, mereka

telah menunjukkan hasil jangka pendek dan jangka menengah yang baik dan hasil jangka

panjang yang buruk. Reseksi trapesium rematik

memberikan bantuan baik nyeri, namun sebagian besar penulis merasa bahwa stabilisasi basis

MC jempol diperlukan untuk mencegah

shortening dan ketidakstabilan.

38

Baru-baru ini, salah satu penulis telah menunjukkan hasil jangka panjang yang sangat baik dari

reseksi

trapezium tanpa stabilisasi permanen basis MC.

39

Untuk kedua operasi ini, basis jempol mungkin tidak

cukup stabil untuk menahan kerja berat. Untuk pasien ini, fusi dari CMC jempol dalam oposisi

memberikan rasa sakit yang sangat baik

lega dan daya tahan. Pasien harus diperingatkan sebelum operasi bahwa ia tidak akan dapat

berbaring tangannya setelah operasi.

Hilangnya gerak dapat menjadi masalah ketika pasien mencoba untuk diselipkan di pakaian atau

mencapai ke dalam ruang sempit.

Perubahan degeneratif sendi radiocarpal dan midcarpal sering merupakan konsekuensi dari

cedera ligamen scapholunate. Seringkali,

cedera awal berjalan tidak diobati, dengan pasien percaya itu hanyalah "keseleo," pasien pertama

kali didiagnosis dengan

cedera awal ketika ia menyajikan tahun kemudian dengan perubahan degeneratif.

Perubahan degeneratif yang berhubungan dengan pergelangan tangan ligamentum scapholunate

mengikuti pola diprediksi selama bertahun-tahun, yang disebut

scapholunate collapseor maju SLAC pergelangan tangan.

40

Karena perkembangan ini lambat, pasien biasanya dapat diobati dengan

Prosedur gerak-sparing (Gambar 44-18A). Jika tidak benar-benar ada perubahan hadir rematik,

ligamentum scapholunate dapat

direkonstruksi.

Gambar. 44-18.

Arthritis dari tangan dan pergelangan tangan. Pasien cedera ligamen A.This tahun scapholunate

dia sebelum presentasi. Itu

Interval scapholunate melebar (panah ganda), dan sendi radioscaphoid yang merosot (oval

padat), tetapi

radiolunate dan lunocapitate ruang sendi terjaga dengan baik (oval putus-putus). Pasien B.This

memiliki rheumatoid arthritis

selama beberapa dekade. Klasik volar subluksasi sendi metacarpophalangeal jari-jari (oval putus-

putus) dan radial

deviasi jari yang jelas.

Jika arthritis terbatas pada sendi radiocarpal, dua pilihan gerak-sparing tersedia. Proksimal baris

karpal (skafoid,

berbentuk semi bulan, dan triquetrum) dapat dihapus (proksimal carpectomy baris). The lunate

segi radius kemudian berartikulasi dengan

dasar berbentuk kepala, yang permukaannya artikular mirip dalam bentuk dengan yang dasar

bulan sabit tersebut. Kebanyakan seri acara

pemeliharaan sekitar 66% gerak pergelangan tangan dan 66% dari kekuatan tangan atau lebih,

dibandingkan dengan sebaliknya side.41

Atau, skafoid dapat dipotong dan fusi empat tulang (bulan sabit, berbentuk kepala, bengkok,

triquetrum) dapat dilakukan.

Ini mempertahankan panjang penuh tangan dan bulan sabit di segi bulan sabit radius. Beberapa

seri telah menunjukkan lebih baik

kekuatan tetapi kurang mobilitas dengan teknik ini, yang lain telah menunjukkan hasil yang

setara dengan carpectomy baris proksimal.

42

Itu

fusi empat tulang tidak muncul untuk menjadi lebih tahan lama untuk pasien yang lebih muda

dan / atau mereka yang melakukan pekerjaan berat.

Jika pasien menyajikan dengan arthritis pancarpal, atau tindakan gerak-sparing telah gagal untuk

mengurangi rasa sakit, jumlah fusi pergelangan tangan adalah

pilihan bedah akhir. Radius distal menyatu melalui proksimal dan distal baris karpal ke MC

ketiga, biasanya dengan

piring punggung dan sekrup. Beberapa, studi jangka panjang telah menunjukkan nyeri yang

sangat baik dan daya tahan, ini datang pada

pertukaran total kerugian gerak pergelangan tangan. Hal ini ditoleransi dengan sangat baik pada

kebanyakan pasien, terutama jika tangan / pergelangan tangan lain

terpengaruh. Satu-satunya aktivitas kehidupan sehari-hari yang tidak dapat dilakukan dengan

pergelangan tangan menyatu adalah buang hajat pribadi.

Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid arthritis (RA) adalah peradangan sendi yang dapat mempengaruhi setiap sendi di

tubuh. Penyebab sinovium meradang

tulang rawan artikular breakdown dengan nyeri dan penurunan ROM. Tujuan dari operasi tangan

untuk pasien RA adalah menghilangkan rasa sakit,

peningkatan fungsi, perkembangan memperlambat penyakit, dan perbaikan dalam penampilan.

43

Selain itu, pembengkakan sendi

karena peradangan dapat menyebabkan kelemahan dan bahkan kegagalan ligamen agunan

mendukung sendi. Kemajuan terbaru

dalam perawatan medis RA telah membuat kebutuhan untuk perawatan bedah pasien ini jauh

lebih umum dibandingkan dekade sebelumnya.

MP sendi jari-jari yang umumnya terkena. Dasar falang proksimal semakin subluxates dan

akhirnya

dislocates volarly sehubungan dengan kepala MC. Ligamen agunan, terutama pada sisi radial,

berbaring dan menyebabkan

deviasi ulnaris jari karakteristik dari tangan arthritis. Pada awal penyakit, sinovektomi dengan

ekstensor

sentralisasi dapat dicoba. Dalam kasus yang lebih maju, sendi mungkin tidak diselamatkan (lihat

Gambar. 44-18B). Untuk ini

pasien, implan artroplasti adalah andalan pengobatan bedah. Implan silikon telah digunakan

selama> 40 tahun dengan

hasil yang baik.

44

Silikon implan bertindak sebagai spacer antara tulang proksimal dan distal, bukan sebagai

pelaburan benar

artroplasti. Radial ligamen kolateral harus diperbaiki dengan panjang yang tepat untuk

memperbaiki penyimpangan ulnaris sebelum operasi

dari sendi MP. Ekstensor tendon sentralisasi selanjutnya dilakukan, sesuai kebutuhan, pada akhir

prosedur.

Untuk MP sendi dan penyakit sendi PIP, fusi adalah pilihan. Namun, karena RA biasanya

mempengaruhi beberapa sendi, fusi biasanya

dihindari karena gangguan fungsi sendi yang berdekatan, yang akan meninggalkan defisit gerak

parah pada jari.

Kegagalan ligamen dukungan dari distal radio-ulnaris (DRUJ) mengarah ke caput ulnaeposture

pergelangan tangan dengan

ulnaris kepala menonjol punggung. Sebagai keunggulan ini punggung menjadi lebih maju,

kepala ulna, gundul tulang rawan untuk

bertindak sebagai penyangga, mengikis ke tendon ekstensor atasnya. Ekstensor tenosinovitis,

diikuti akhirnya oleh ruptur tendon,

dimulai ulnarly dan hasil radial. Pecahnya tendon ECU mungkin tidak diketahui karena ECRL

utuh dan tendon ECRB

untuk memperpanjang pergelangan tangan. EDQ pecah mungkin tidak diketahui jika cukup kuat

EDC tendon pada jari kecil ada. Setelah

keempat kompartemen (EDC) tendon mulai gagal, defisit gerak tidak dapat diabaikan oleh

pasien.

Solusi bedah harus mengatasi tendon robek serta sinovitis DRUJ dan ketidakstabilan dan ulna

kerusakan kepala

yang menyebabkan mereka.

43

Eksisi kepala ulna menghilangkan tonjolan tulang. The DRUJ sinovitis juga harus direseksi.

Akhirnya, ulna distal sisanya harus stabil. Beberapa teknik telah dijelaskan dengan menggunakan

bagian-bagian dari FCU, ECU,

pergelangan tangan kapsul, dan kombinasinya.

Tendon ekstensor pecah biasanya akan merosot lebih panjang yang signifikan. Perbaikan primer

hampir tidak pernah mungkin,

dan sering terjadinya beberapa tendon robek membuat perbaikan dengan graft kurang diinginkan

karena kebutuhan untuk beberapa

donor graft. Feldon dan rekan

43

merekomendasikan berikut untuk meningkatkan jumlah ruptur tendon ekstensor: untuk

tunggal jari tendon pecah (paling sering ke jari kecil), transfer EIP, karena dua jari (jari manis

dan kecil), EIP

transfer ke jari kecil dan perbaikan end-to-sisi jari manis ke utuh jari ekstensor tengah, karena

tiga jari,

Transfer EIP untuk cincin dan kecil dengan jari tengah end-to-side ke indeks atau FDS (tengah

atau jari manis) transfer ke cincin dan

jari kecil (jika tersedia EIP) dan menengah end-to-side ke indeks, karena pecahnya keempat

ekstensor jari, FDS (cincin) adalah

ditransfer ke ring dan ekstensor kecil dan FDS (tengah) ditransfer ke indeks dan ekstensor

menengah.

Kepatuhan ketat dengan terapi pasca operasi sangat penting untuk memaksimalkan hasil bedah.

Karena peradangan kronis

terkait dengan RA, tendon dan ligamen perbaikan akan lebih lambat untuk mencapai kekuatan

tarik maksimal. Berkepanjangan malam hari

belat, biasanya selama berbulan-bulan, membantu mencegah terulangnya ekstensor lag.

Akhirnya, penyakit ini dapat berkembang dari waktu ke waktu.

Rekonstruksi yang awalnya memadai dapat meregangkan atau gagal dari waktu ke waktu.

Dupuytren contracture

Pada 1614, seorang ahli bedah Swiss bernama Felix Plater pertama kali dijelaskan contracture

beberapa jari karena teraba, kabel-seperti

struktur pada permukaan volar tangan dan jari. Keadaan penyakit yang dijelaskan pada akhirnya

akan datang dikenal

sebagai Duyputen contracture. Nama Dupuytren datang untuk dihubungkan dengan penyakit

setelah ia melakukan terbuka

fasciotomy dari kabel dikontrak sebelum kelas mahasiswa kedokteran tahun 1831.

45

The palmaris fasia terdiri dari berkas-berkas kolagen di telapak dan jari. Ini adalah terutama

berorientasi longitudinal, dan berada

sebagai lapisan antara kulit di atasnya dan tendon yang mendasari dan struktur neurovaskular.

Ada juga koneksi

dari lapisan ini untuk struktur jauh di bawah dan di atas kulit. Banyak yang diketahui tentang

perkembangan struktur ini

dari keadaan normal mereka (disebut band) ke negara mereka dikontrak, tetapi sedikit yang

diketahui tentang bagaimana atau mengapa proses ini dimulai.

Nodul Dupuytren merupakan unit dasar penyakit.

46

Deposisi kolagen meningkat menyebabkan nodul teraba di

telapak tangan. Seiring waktu, terjadi peningkatan deposisi distal ke dalam jari. Kolagen ini

menjadi terorganisir dan linear

oriented. Bundel ini kolagen, dengan bantuan myofibroblasts, kontrak turun untuk membentuk

tali yang merupakan ciri khas

pasien bergejala. Detail dari biologi molekuler dan seluler penyakit Dupuytren adalah di luar

lingkup ini

bab, namun tersedia dalam beberapa teks bedah tangan.

47

Teknik manajemen yang paling nonoperative tidak akan menunda perkembangan penyakit.

Suntikan kortikosteroid mungkin melunak

nodul dan mengurangi ketidaknyamanan berhubungan dengan mereka, tetapi tidak efektif

terhadap kabel. Belat sama telah ditunjukkan

tidak menghambat perkembangan penyakit. Kolagenase clostridial injeksi telah menjanjikan

dalam uji klinis

48

namun belum

dilaporkan dalam seri besar atau jangka panjang. Ini juga belum tersedia secara komersial.

Untuk pasien dengan penyakit lanjut, termasuk kontraktur dari angka yang membatasi fungsi,

operasi adalah satu andalan

terapi. Meskipun tingkat pengembangan harus menimbang berat dalam keputusan apakah atau

tidak untuk melakukan operasi, umum

pedoman MP contracture dari 30 ° atau lebih dan / atau PIP contracture dari 20 ° atau lebih.

49

Bedah terdiri dari pendekatan terbuka melalui kulit ke tali yang terlibat. Kulit yang ditinggikan

dari kabel yang mendasarinya.

Great perawatan harus diambil untuk melestarikan sebanyak mungkin dari subdermal pleksus

vaskular dengan flap kulit diangkat ke

meminimalkan pascaoperasi nekrosis kulit. Semua saraf, tendon, dan pembuluh darah di bidang

operasi harus diidentifikasi. Sekali

hal ini dilakukan, yang melibatkan kabel yang direseksi sekaligus mempertahankan struktur yang

lebih penting di bawah penglihatan langsung. Kulit tersebut kemudian ditutup,

dengan transposisi tutup lokal yang diperlukan, untuk memungkinkan ekstensi penuh dari jari-

jari yang telah dirilis (Gambar 44-19).

Gambar. 44-19.

Penyakit Dupuytren. Pasien A.This memiliki tali yang mempengaruhi ibu jari, tengah, cincin,

dan jari-jari kecil. B.The resected

spesimen yang akan ditampilkan. C.Postoperatively, pasien melanjutkan untuk menyembuhkan

semua sayatan dan, dengan bantuan minggu tangan

terapi, sembuh gerakan penuh.

Dermatofasciectomy adalah sebuah alternatif untuk fasciectomy sederhana seperti dijelaskan

dalam paragraf sebelumnya. Dalam dermatofasciectomy,

kulit di atasnya adalah resected beserta kabelnya Dupuytren. Luka akibat operasi biasanya

ditutup dengan cangkok kulit.

Dermatofasciectomy hanya boleh dilakukan jika kulit tidak dapat dipisahkan dari kabel yang

mendasarinya. Pencangkokan kulit

hanya boleh dilakukan jika kulit yang tersisa setelah reseksi tidak dapat disusun kembali dengan

flaps lokal untuk menutupi luka

tanpa perlu pencangkokan kulit.

Di masa lalu, beberapa penulis telah menganjurkan Total fasciectomy tangan dengan gagasan

bahwa kekambuhan / perpanjangan penyakit

bisa dicegah. Sayangnya, kambuh masih terjadi pada pasien, dan operasi revisi menjadi lebih

sulit.

Komplikasi pengobatan bedah penyakit Dupuytren terjadi sesering 17%.

50

Masalah meliputi: saraf digital

laserasi, luka gores digital arteri, buttonholing pada kulit, hematoma, bengkak, dan nyeri

termasuk beberapa pasien dengan

CRPS (lihat di atas bagian tentang Syndromes Sakit Daerah). Cedera saraf digital bisa sangat

menghancurkan, memproduksi menjengkelkan

mati rasa terbaik atau neuroma menyakitkan dalam situasi buruk. Meskipun ahli bedah masuk ke

operasi mengetahui bahwa

ia / dia harus mengidentifikasi saraf dan struktur penting lainnya, kabel fasia bisa salah untuk

saraf dan sebaliknya. Sekarang

terbaik untuk mengidentifikasi saraf proksimal ke daerah yang terlibat dengan penyakit

Dupuytren dan melacak distal ke daerah yang terkena.

Tangan splinted dalam ekstensi penuh pada akhir operasi. Terapi tangan biasanya dilembagakan

dalam waktu 1 minggu dari operasi untuk

mulai mobilisasi jari dan kontrol edema. Terapis juga dapat mengidentifikasi masalah luka awal

ia / dia akan

melihat pasien lebih sering daripada ahli bedah. Perpanjangan tangan belat dipertahankan selama

4 sampai 6 minggu dengan malam hari

belat dilanjutkan untuk tambahan 6 sampai 8 minggu. Setelah titik ini, pasien serial diikuti untuk

bukti kekambuhan

atau perluasan penyakit.

Tendonitis / tenosinovitis

Pemicu Finger

Stenosing tenosinovitis dari tendon fleksor selubung, juga dikenal sebagai pemicu jari (TF),

adalah salah satu ekstremitas atas yang paling umum

masalah yang akan dihadapi dalam praktek bedah tangan. Kondisi ini dimulai dengan

ketidaknyamanan di telapak tangan selama gerakan

yang terlibat digit. Secara bertahap, tendon fleksor menyebabkan menyakitkan muncul atau

gertakan sebagai flexes pasien dan memperluas

digit. Pasien sering akan hadir dengan digit terkunci dalam posisi tertekuk, yang mungkin

memerlukan manipulasi pasif lembut untuk

kembali ekstensi penuh.

Fenomena ini disebabkan perbedaan dalam ukuran fleksor tendon yang terkena dan katrol

retinacular. Ketidakcocokan ini disebabkan

untuk pembentukan nodul pada tendon FDS, di mana lewat di bawah katrol A1 di wilayah kepala

MC (lihat Gambar. 44-4). Dalam kasus yang jarang, nodul distal dalam tendon FDP juga dapat

bertanggung jawab.

Penyebab terbanyak dari TF adalah pembentukan idiopatik dari nodul pada tendon fleksor yang

menghalangi meluncur di bawahnya

katrol A1. Diagnosis diferensial meliputi pembengkakan lokal karena fleksor tendon sebagian

terkoyak penangkapan terhadap

A1 katrol, nodul di FDS yang menangkap terhadap katrol A3, penguncian disebabkan oleh

kelainan bentuk kepala MC mencegah

ligamen kolateral gerak normal (staghorn lesi), benda asing di MP bersama, ganglion kista

selubung tendon, dan

sagital Band pecah menyebabkan EDC untuk subluxate dari kepala MC dan sehat kembali dalam

ekstensi.

Beberapa studi menunjukkan korelasi antara TF dan kegiatan yang memerlukan tenaga tekanan

di telapak tangan sementara

melakukan pegangan yang kuat atau berulang fleksi digital kuat. Fleksi phalangeal proksimal

pada kegiatan daya grip menyebabkan tinggi

beban di tepi distal katrol A1.

51

Beberapa berpendapat bahwa gumpalan pada tendon fleksor serat jalinan menyebabkan

nodul intratendinous reaktif diamati di operasi.

52

Stenosing tenosinovitis jauh lebih umum pada wanita dibandingkan pria.

51

Dalam beberapa seri, insiden puncak memicu digit

terjadi pada kelima dekade keenam dari kehidupan. Tangan yang dominan lebih dipengaruhi, dan

keterlibatan beberapa jari tidak

tidak biasa. Angka yang paling sering terkena adalah ibu jari, diikuti oleh cincin, panjang, kecil,

dan jari telunjuk.

53

Tanda dan gejala termasuk teraba bermunculan, mengklik atau gertakan sensasi atas katrol A1,

mengunci fleksi (di kemudian hari

tahap, manipulasi pasif diperlukan untuk memperpanjang digit), kekakuan digit, nyeri tekan di

atas A1 katrol, fleksi

deformitas atau kontraktur sendi dalam presentasi akhir, terutama sendi PIP.

Tujuan dari pengobatan untuk memicu digit adalah untuk menghilangkan penguncian dan

memungkinkan gerakan penuh jari atau ibu jari tanpa

ketidaknyamanan. Pembengkakan di sekitar tendon fleksor dan selubung tendon harus dikurangi

untuk memungkinkan kelancaran meluncur tendon.

Perawatan yang bukan operasi termasuk membatasi kegiatan yang memperburuk kondisi. Belat

dan / atau lisan anti-inflamasi

obat dapat membantu. Jika gejala berlanjut, suntikan kortikosteroid ke dalam selubung tendon

pada katrol sering efektif dalam

menghilangkan pemicu digit. Para penulis lebih memilih triamcinolone acetonide (40 mg / mL)

dicampur dengan 0,5% bupivacaine polos. Itu

jarum dimasukkan di kepala MC, maju sampai tulang ditemui, dan kemudian ditarik sekitar 0,5

mm sampai

resistensi memberikan cara, yang memungkinkan obat yang harus disuntikkan. Sekitar 1 mL

disimpan dalam selubung tendon. Itu

jarum ditarik dan tekanan diterapkan. Fingers dengan kontraktur fleksi tereduksi harus dirawat

dengan operasi, tidak

injeksi steroid.

Beberapa studi menganjurkan penggunaan perkutan memicu rilis, di mana bevel jarum yang

digunakan untuk bagian A1

katrol dalam prosedur kantor. Teknik ini telah dilaporkan menjadi alternatif yang aman untuk

teknik terbuka.

54

Gilbert dan

rekan membandingkan hasil dari vs teknik perkutan terbuka dan menemukan khasiat serupa tapi

pemulihan lebih cepat dalam

Kelompok perkutan.

55

Tidak ada komplikasi serius telah dilaporkan dengan teknik ini, meskipun ada risiko

katrol rilis lengkap, terutama pada kasus yang berat. Penggunaan teknik ini tidak dianjurkan pada

ibu jari.

Jika bentuk pembedahan pengobatan tidak meringankan gejala, operasi diindikasikan. Operasi

ini dilakukan sebagai

rawat jalan, biasanya dengan anestesi lokal yang sederhana. Tujuan dari operasi ini adalah untuk

membagi katrol A1 di dasar jari sehingga

bahwa tendon dapat meluncur lebih bebas. A 10 - sayatan untuk 15-mm dibuat di atas kepala

yang terkena MC. Diseksi tumpul digunakan

untuk menyebarkan jaringan subkutan dan fasia palmaris untuk mengekspos tendon fleksor dan

sarungnya. A1 katrol diidentifikasi dan

tajam transected longitudinal. Perawatan harus diambil untuk mengidentifikasi demarkasi antara

katrol A1 dan A2 sehingga

katrol A2 tidak dilanggar. Pada saat selesai, jari berkisar untuk memastikan bahwa tidak ada sisa

memicu. Traksi lembut

pada tendon fleksor juga menegaskan bahwa katrol A1 telah sepenuhnya dirilis. Kadang-kadang,

tenoplasty pengurangan

mungkin perlu dilakukan jika bintil besar-besar hadir (misalnya, dalam RA). Sayatan kulit

ditutup dan saus lembut diterapkan.

Gerak aktif jari biasanya dimulai segera setelah operasi. Penggunaan normal dari tangan

biasanya dapat dilanjutkan setelah

kenyamanan dan izin kontrol nyeri. Kadang-kadang, terapi tangan diperlukan setelah operasi

untuk mendapatkan kembali lebih baik menggunakan.

Manajemen nonoperative dirasakan sangat aman tanpa risiko komplikasi utama. Dengan teknik

terbuka,

kelembutan berkepanjangan selama sayatan mungkin terjadi. Komplikasi Jarang termasuk cedera

saraf, kekambuhan, dan

bowstringing dari tendon fleksor karena sectioning katrol A2.

Tenosinovitis De Quervain

Penyakit De Quervain, dijelaskan pada tahun 1895 oleh ahli bedah Swiss Fritz de Quervain,

adalah tenosinovitis stenosing yang menyebabkan tendon

jebakan dari kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan. Ini adalah penyebab umum nyeri

pergelangan tangan dan tangan, khususnya selama

jempol gerak.

Tendon APL dan EPB otot melewati kompartemen dorsal pertama. Ini tendon dijamin erat

terhadap

yang styloid radial oleh retinakulum ekstensor. Penculikan Sering jempol dengan deviasi ulnaris

pergelangan tangan diduga

menciptakan ketegangan dan akhirnya gesekan sepanjang selubung tendon sekitar APL dan EPB.

Gesekan ini menyebabkan iritasi dan

pembengkakan selubung serta penebalan tendon yang tahan meluncur.

Diagnosis diferensial meliputi: ganglion dari ekstensor retinakulum, osteoarthritis praktis CMC

sendi, degeneratif

arthritis pada sendi radioscaphoid, CTS, SRN neuropati pada pergelangan tangan, patah tulang

skafoid, dan sindrom persimpangan (lihat

Persimpangan bagian Syndrome).

Rata-rata usia presentasi dalam dekade kelima dan keenam, dan kondisi telah dilaporkan sampai

enam kali

lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan men.51

Penyakit ini juga tampaknya mempengaruhi wanita hamil atau baru melahirkan dan

dianggap karena angkat berulang bayi. Pergelangan tangan biasanya dipengaruhi bilateral.

56

De Quervain juga terlihat dalam

asosiasi dengan kondisi peradangan seperti penyakit arthritis.

Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri, beberapa minggu untuk bulan lamanya, sepanjang

aspek radial pergelangan tangan

diperburuk oleh gerakan jempol. Gejala yang paling umum adalah nyeri saat menggenggam atau

mencubit dan nyeri di pertama

kompartemen dorsal, di mana penculik policis longus dan ekstensor policis brevis melewati

pergelangan tangan (lihat Gambar. 44-3).

Pada beberapa pasien, massa benjolan atau menebal dapat dirasakan di daerah 1 sampai 2 cm

proksimal ke styloid radial. Parah, tajam

nyeri dapat diperoleh dengan memiliki pasien melenturkan jempol di telapak tangan, kepalkan,

dan kemudian ulnarly menyimpang pergelangan tangan

(Uji Finkelstein ini) (Gambar 44-20).

57

Seharusnya tidak ada nyeri di lengan bawah proksimal ke kompartemen dorsal pertama.

Beban aksial jempol seharusnya tidak menimbulkan nyeri dan rasa sakit, kecuali ada artritis

sendi CMC bersamaan.

Gambar. 44-20.

Tes Finkelstein itu. Pasien menempatkan ibu jari pada telapak tangan dan membuat kepalan

longgar. Pemeriksa kemudian ulnarly menyimpang yang

pergelangan tangan pasien (seperti yang ditunjukkan oleh panah). Nyeri pada kompartemen

dorsal pertama dengan manuver ini adalah respon positif.

Jika diobati dini, beberapa kasus membaik dengan periode singkat istirahat di jempol Spica

splint, diikuti dengan latihan peregangan

dirancang untuk meningkatkan tendon meluncur. Pasien juga harus mengubah aktivitas untuk

menghindari gerakan yang memicu gejala.

Kepatuhan dengan belat dapat menjadi masalah, gejala cenderung kambuh setelah belat akan

dihapus dan kegiatan kausatif

yang dilanjutkan. Obat NSAID oral dari beberapa keuntungan.

Jika belat dan NSAID gagal, injeksi kortikosteroid adalah baris berikutnya pengobatan. Teknik

ini mirip dengan yang digunakan pada TF.

Injeksi ke dalam selubung tendon dari kompartemen dorsal pertama telah terbukti mengurangi

penebalan tendon dan

peradangan.

58

Penyuntikan kortikosteroid telah dilaporkan efektif dalam 50 sampai 80% dari pasien setelah

satu sampai dua

suntikan.

51

Dengan suntikan kortikosteroid, kemungkinan komplikasi dari catatan meliputi: anestesi transien

SRN di ruang web pertama

sisi punggung, cedera injeksi langsung ke saraf radial menyebabkan nyeri persisten (cheiralgia

paresthetica), kulit

hipopigmentasi pada individu berkulit gelap, atrofi jaringan subkutan, melemahnya tendon, dan

pecah (jarang).

Kasus yang lebih parah atau mereka yang tidak menanggapi pengobatan konservatif mungkin

memerlukan pembedahan untuk melepaskan punggung pertama

kompartemen. Dalam prosedur ini, sebuah sayatan melintang dibuat atas kompartemen dorsal

pertama, sekitar 1 cm

proksimal styloid radial. Diseksi tumpul longitudinal digunakan untuk mengekspos atap

kompartemen dorsal pertama. Tajam

atau diseksi melintang di daerah ini meningkatkan kemungkinan cedera pada SRN, yang berjalan

dangkal ligamen. Itu

ligamen meliputi kompartemen kemudian tajam dibuka secara longitudinal sepanjang batas

dorsal. Perhatian harus diberikan pada

anatomi varian di wilayah ini.

59

Sering, ada septum antara tendon EPB dan APL;

60

jika septum ini

diidentifikasi, juga harus dibebaskan, atau gejala tidak akan lega. Sayatan kulit ditutup dan saus

yang lembut

diterapkan.

Meskipun manajemen bedah tenosinovitis de Quervain sangat mudah, komplikasi dapat

mengganggu.

Gejala persisten dari tidak lengkap dirilis kompartemen dorsal pertama dapat memerlukan bedah

re-eksplorasi. Volar atau

dorsal subluksasi tendon adalah mungkin, jika gejala, rekonstruksi sarungnya dengan secarik

brakioradialis atau

strip retinakulum punggung yang berdekatan dapat dilakukan. Cedera SRN adalah komplikasi

yang jarang, namun serius. Laserasi atau

cedera retraksi saraf dapat menyebabkan neuritis atau neuroma menyakitkan. Komplikasi ini

dihindari dengan hati diseksi tumpul

dan lembut retraksi. Kontroversi masih ada mengenai pengelolaan yang optimal dari sensorik

radial terkoyak iatrogenik

saraf.

Sindrom temu

Sindrom temu adalah tenosinovitis di mana tendon di kompartemen dorsal kedua, ekstensor

pergelangan tangan radial ECRL

dan ECRB, menyeberang tendon kompartemen dorsal pertama, EPB dan APL. Sindrom temu

ditandai dengan

nyeri pada lengan bawah distal dorsoradial akibat iritasi pada tendon yang terkena dampak. Rasa

sakit ini proksimal dan ulnaris dengan yang de

Tenosinovitis dan Quervain mungkin terkait dengan pembengkakan lokal.

61

Meskipun kondisi ini terjadi di persimpangan tendon pertama dan kedua kompartemen ekstensor

(proksimal

ekstensor retinakulum), banyak berpendapat bahwa kondisi adalah tenosinovitis dari tendon

ECRL dan ECRB. Persimpangan

Sindrom ini juga dapat disebabkan oleh trauma langsung ke kompartemen dorsal kedua.

Diagnosis diferensial meliputi de

Quervain tenosynovitis, jempol CMC arthritis, iritasi saraf sensorik radial (sindrom Wartenberg),

dan EPL tendonitis.

Sindrom temu diduga terkait dengan kegiatan yang memerlukan berulang pergelangan tangan

fleksi dan ekstensi.

Angkat besi, pendayung, dan atlet lainnya sangat rentan terhadap kondisi ini.

Pasien dengan sindrom persimpangan mengeluh pergelangan tangan radial punggung atau nyeri

lengan. Gejala diperburuk oleh berulang

pergelangan tangan fleksi dan ekstensi yang terkait dengan gerakan jempol. Pada pemeriksaan,

pembengkakan fokus di daerah persimpangan sering

hadir. Aktif atau pasif gerak pergelangan tangan dapat menghasilkan karakteristik krepitus pada

kasus berat.

Pengobatan konservatif termasuk imobilisasi, modifikasi aktivitas, dan intervensi farmakologis.

Jempol spica splint

efektif melumpuhkan ekstensor pergelangan tangan dan ekstensor ibu jari. Beberapa minggu

imobilisasi, diikuti oleh belat bertahap

menyapih, biasanya dianjurkan. Modifikasi aktivitas di rumah dan / atau bekerja juga sangat

penting. NSAID membantu meringankan rasa sakit dan

peradangan.

Dalam kasus bandel, suntikan kortikosteroid ke dalam kompartemen dorsal kedua adalah efektif.

Setelah gejala berada di bawah

kontrol, program terapi tangan diawasi mengarah ke pemulihan jangka panjang.

Pembedahan dapat efektif dalam kasus-kasus yang tidak merespon tindakan konservatif.

Kompartemen ekstensor kedua adalah

didekati melalui sayatan membujur punggung, mulai lebih dari pergelangan tangan dan terus

proksimal 3 sampai 4 cm ke

daerah meradang.

62

The dorsal lengan fasia dibagi longitudinal. Cabang-cabang saraf sensorik radial diidentifikasi

dan

dilindungi. Tendon ECRL dan ECRB dirilis oleh longitudinal menggores retinakulum ekstensor

atas kedua

kompartemen dorsal. Sebuah tenosynovectomy menyeluruh dapat dilakukan sambil

meningkatkan dan melindungi tendon. Itu

ekstensor Retinakulum tidak diperbaiki. Kulit ditutup secara rutin, dan tangan ditempatkan di

jempol volar spica splint,

mempertahankan pergelangan tangan pada 15 sampai 20 ° perpanjangan selama 1 minggu. Ini

diikuti dengan awal latihan ROM pergelangan tangan.

Tidak ada seri besar mendokumentasikan hasil pengobatan yang ada dalam literatur. Ada laporan

bahwa sekitar 60% dari

pasien merespon manajemen konservatif sedangkan 100% dari pasien yang memerlukan operasi

memperoleh jangka panjang gejala

lega.

62

Rilis dari kompartemen dorsal kedua secara teoritis dapat menyebabkan bowstringing pada

tendon ECRL dan ECRB di

ekstensi pergelangan tangan yang ekstrim, namun, komplikasi ini belum dilaporkan dalam

literatur.

INFEKSI

Penyebab paling umum dari infeksi tangan trauma. Kondisi predisposisi lainnya termasuk

diabetes dan neuropati.

Sembilan puluh persen dari infeksi disebabkan oleh organisme gram-positif Staphylococcus

aureus, Streptococcus viridans, Grup A

Streptococcus, dan S. epidermis. Infeksi pada tangan, seperti di sebagian besar wilayah tubuh,

bisa dilokalisasi oleh lima tanda kardinal:

rubor (kemerahan), kalor (panas), tumor (pembengkakan), dolor (nyeri), dan hilangnya fungsi.

Pengobatan infeksi tangan berfokus pada

drainase, antibiotik, belat imobilisasi, dan elevasi.

63

Selulitis

Selulitis tangan adalah peradangan non supuratif dari jaringan subkutan. Hal ini ditandai dengan

eritema, pembengkakan,

indurasi dan kehangatan, dan rasa sakit dan nyeri. Organisme patogen yang paling umum

Staphylococcusand

Streptococcus. Andalan pengobatan adalah elevasi, belat imobilisasi, dan bijaksana penggunaan

antibiotik. Menurut definisi, suatu

diagnosis selulitis berarti bahwa tidak ada nanah hadir. Jika pasien tidak membaik dalam waktu

24 hingga 48 jam, abses

harus dicurigai.

Paronychia

Paronychia adalah infeksi dari kuku atau jaringan lunak periungual. Kadang-kadang dimulai

sebagai bintil kuku dan sering menyajikan

sebagai kumpulan kecil bahan purulen di sisi tempat tidur kuku. Pada paronychia akut,

organisme penyebab biasanya

S. aureusor streptokokus, Proteusspecies kurang umum Pseudomonasor. Organisme masuk

melalui istirahat dalam epidermis

sering karena menggigit kuku atau agresif manicuring. Pada paronychia kronis, infeksi (biasanya

Candidaspecies) masuk melalui

tangan yang menerima paparan lingkungan yang lembab, seperti yang digunakan sebagai mesin

pencuci piring.

Paronychia berkembang sepanjang margin kuku (lateral dan proksimal lipatan kuku),

mewujudkan selama jam untuk hari dengan rasa sakit,

kehangatan, kemerahan, dan bengkak. Nanah biasanya berkembang sepanjang margin kuku,

jarang di bawah kuku. Jarang, infeksi

menembus jauh ke dalam jari dan dapat menghasilkan menular fleksor tenosinovitis (FTS).

Pengobatan dini adalah kompres hangat atau membasahi dan antibiotik antistaphylococcal.

Generasi pertama sefalosporin memiliki

tradisional telah digunakan, tetapi peningkatan prevalensi methicillin-resistant Staphylococcus

aureus

64

telah memimpin penulis untuk mulai empirik

pengobatan dengan vankomisin. Nanah pembengkakan atau terlihat berfluktuasi harus

dikeringkan dengan lift Freer atau bevel dari jarum 18-gauge disisipkan antara kuku dan kuku

kali lipat (Gambar 44-21). Jika abses berada di bawah lipatan eponychial, maka

lipatan proksimal berdasarkan dari eponychium dapat tercermin hingga memungkinkan drainase

yang lebih baik. Abses yang membentang di bawah kuku

mengharuskan pengangkatan sebagian lempeng kuku. Sebuah sumbu kasa tipis harus

dimasukkan selama 24 sampai 48 jam untuk mempertahankan patensi

saluran drainase.

Gambar. 44-21.

Paronychia. A.Fluctuance di lipatan kuku adalah ciri khas infeksi ini. B.Technique drainase

antara lempeng kuku

dan kuku kali lipat.

Penjahat

Felon adalah tertutup ruang, infeksi bernanah dari pulp jari. Hal ini biasanya sangat

menyakitkan, dan jika tidak diobati, dapat

menyebabkan iskemia dan nekrosis. Ibu jari dan jari telunjuk adalah angka yang paling sering

terkena.

Ujung jari pulp dibagi menjadi beberapa kompartemen kecil oleh septa vertikal yang

menghubungkan tulang phalanx distal

atasnya kulit. Infeksi pada kompartemen ini dapat menyebabkan pembentukan abses, edema luar

biasa, dan perkembangan pesat

peningkatan tekanan dalam ruang tertutup. Tekanan meningkat dapat mengganggu aliran darah

dan menyebabkan nekrosis kulit

dan bubur kertas.

Serpihan kayu atau luka kecil yang umum penyebab predisposisi, namun pada setengah dari

pasien, kondisi ini idiopatik.

Cedera ringan awal menyebabkan peradangan, yang pertama dibatasi oleh tangguh berserat septa

dalam pulpa. Infeksi awal

menyebabkan sakit dan nyeri. Pada tahap ini, infeksi dapat sembuh secara spontan dengan

antibiotik. Jika resolusi tidak terjadi,

meningkatkan pembengkakan dan nyeri berdenyut pemberita pembentukan abses.

Penjahat yang ditandai dengan nyeri ditandai berdenyut, ketegangan, dan edema dari pulp jari. S.

aureusis yang paling umum

organisme penyebab. Semakin banyak masyarakat yang didapat methicillin-resistant S.

aureusinfections yang dilaporkan. Organisme Gram-negatif telah dilaporkan pada pasien

imunosupresi dan penderita diabetes. Pengukuran glukosa darah ujung jari

telah terlibat sebagai etiologi. Eikenella corrodensinfections telah dilaporkan pada orang dengan

diabetes yang menggigit

kuku mereka.

63

Pengobatan dini yang memadai dapat mencegah pembentukan abses. Tetanus harus diupdate.

Antibiotik dengan aktivitas terhadap

organisme staphylococcal dan streptokokus harus diberikan. Dalam kasus di mana ketegangan

yang signifikan hadir,

jari harus didekompresi untuk melestarikan aliran vena, apakah atau tidak jujur abses telah

terbentuk. Cairan dikeringkan

harus dikirim untuk kultur.

Prosedur untuk menguras penjahat sangat mudah (Gambar 44-22). Sebuah blok digital

dilakukan. Hal ini diikuti dengan kulit yang singkat

sayatan. Hanya kulit yang menorehkan. Nanah yang dievakuasi menggunakan benda tumpul

untuk mengurangi kemungkinan memutuskan digital

saraf atau memasuki selubung tendon. Kasa secara longgar dikemas ke dalam luka untuk

mencegah penutupan kulit. Balutan longgar dan

jari belat diterapkan. Tangan diangkat dan membelat.

Gambar. 44-22.

B.The wilayah aand dari nanah di penjahat terletak di pad falang distal seperti yang ditunjukkan.

B.A berorientasi membujur

Sayatan dibuat atas wilayah fluctuance maksimal, sayatan ini tidak harus menyeberangi distal

lipatan sendi interphalangeal.

Lihat teks untuk rincian tambahan.

Ada beberapa perdebatan mengenai pilihan sayatan. Sebuah sayatan membujur di atas daerah

fluctuance maksimal (lihat Gambar.

44-22) efektif dan menghindari komplikasi iatrogenik serius yang berhubungan dengan sayatan

dijelaskan lainnya seperti

sayatan melintang atau sayatan pada aspek lateral jari. Sayatan tidak harus menyeberangi DIP

fleksi lipatan untuk

mencegah pembentukan kontraktur fleksi. Probing tidak dilakukan proksimal untuk menghindari

perluasan infeksi ke dalam fleksor

selubung tendon. Sayatan lateral, sayatan melintang volar, dan tongkat hoki dan ikan-mulut

sayatan telah disarankan;

Namun, sayatan ini tidak memberikan manfaat dan meningkatkan potensi cedera serius. Secara

khusus, lateral tradisional

sayatan dapat menyebabkan iskemia dan anestesi dengan melukai salah satu atau kedua bundel

neurovaskular. Ikan-mulut sayatan dapat menyebabkan

ke ujung jari menyakitkan stabil.

Infeksi yang tidak diobati atau tidak lengkap diobati dapat menyebabkan osteomyelitis,

tenosinovitis, dan arthritis septik.

Bites

Gigitan manusia ke tangan dapat menyebabkan infeksi serius dari salah satu dari banyak

organisme yang ditemukan di rongga mulut.

Inokulasi biasanya terjadi selama sebuah perkelahian di mana kulit dan tendon atas MP dan /

atau PIP sendi yang terkelupas

dan robek dari gigi lawan. Penampilan klinis awal ini "melawan gigitan" sering menipu jinak,

menyebabkan keterlambatan dalam mencari perawatan dan infeksi yang lebih parah pada

presentasi.

Gigitan manusia memerlukan evaluasi agresif dan pengobatan. Hal ini penting untuk memahami

mekanisme cedera: kulit

dan kapsul sendi terjebak antara gigi dan tulang yang mendasarinya. Sebuah penetrasi 3-mm

dapat menyuntik bersama di tangan.

Pengobatan ini luka tembus meliputi irigasi dan debridement dari setiap nanah atau struktur

devitalized (s). Itu

tangan harus bergerak dan ditinggikan. Pasien harus ditempatkan pada antibiotik spektrum luas

untuk menutupi

Aureus, Streptococcus, dan bakteri anaerob, seperti amoksisilin / klavulanat (lagi tren terbaru

dalam kepekaan

telah membuat penisilin kurang efektif terhadap Staphylococcus). E. corrodensis organisme

biasanya diisolasi dari manusia

melawan gigitan. Laserasi kulit harus dibiarkan terbuka untuk menyembuhkan sekunder. Anjing,

kucing, dan lain gigitan binatang diperlakukan sama.

Herpetic whitlow

Herpetic whitlow adalah herpes simpleks self-limited virus (HSV) infeksi jari distal. Di Amerika

Serikat, infeksi HSV

tangan terjadi pada 2,4 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

65

Ini adalah infeksi virus yang paling umum dari tangan dan

infeksi dengan HSV-1 atau HSV-2 secara klinis tidak dapat dibedakan. Inokulasi langsung virus

ke luka biasanya

Mekanisme infeksi. Herpetic whitlow sering ditemukan pada wanita dewasa dengan herpes

genital, herpes hidup berdampingan dengan anak-anak

pekerja perawatan gingivostomatitis, dan kesehatan terkena sekresi orotracheal.

Infeksi biasanya melibatkan satu jari yang menyakitkan, eritematosa, dan bengkak. Hal ini

ditandai dengan vesikel awal

dalam proses penyakit. Setelah sekitar 2 minggu, vesikel menyatu, dan infeksi mungkin keliru

untuk paronychia atau

penjahat.

Diagnosis biasanya dibuat oleh sejarah yang cermat dan fisik. Pada pemeriksaan, kelembutan

hadir tetapi kurang parah daripada

yang ditemukan pada infeksi bakteri. Perbedaan ini sangat penting untuk membuat karena

melakukan sayatan dan drainase pada

herpes whitlow dapat menyebabkan infeksi bakteri sekunder serta penyebaran virus herpes. Jika

vesikel tersebut unroofed,

cairan yang diperoleh dapat dikirim untuk smear Tzanck dan / atau kultur virus untuk

mengkonfirmasi diagnosis. Paling sering, bagaimanapun,

Diagnosis dapat dibuat tanpa intervensi pada yang terlibat digit.

Herpetic whitlow biasanya sembuh secara spontan dalam 2 sampai 3 minggu. Tujuan utama dari

pengobatan adalah untuk mencegah lisan

inokulasi dan penyebaran infeksi, serta untuk mendapatkan bantuan gejala. Yang terlibat digit

harus disimpan tertutup

dengan saus kering. Beberapa penulis menganjurkan pengobatan dengan acyclovir oral selama

10 hari jika diagnosis dibuat awal

onset gejala, meskipun acyclovir belum terbukti untuk mempersingkat perjalanan infeksi ini diri

terbatas. Kuat

ada bukti untuk merekomendasikan acyclovir oral untuk infeksi berulang selama tahap

prodromal, serta

immunocompromised pasien. Infeksi dapat kambuh dalam 30 sampai 50% dari pasien, tetapi

infeksi awal biasanya paling

parah.

Fleksor tenosinovitis

FTS adalah keadaan patofisiologis menyebabkan gangguan parah fungsi tendon fleksor yang

normal di tangan. Berbagai etiologi

bertanggung jawab untuk proses ini. Kebanyakan kasus akut FTS adalah akibat infeksi bernanah.

FTS juga dapat terjadi sekunder untuk

peradangan kronis akibat diabetes, RA, deposisi kristal, sindrom berlebihan, amiloidosis,

psoriasis arthritis,

lupus eritematosus sistemik, dan sarkoidosis.

FTS supuratif memiliki kemampuan untuk cepat menghancurkan kemampuan jari yang

fungsional dan dianggap sebagai darurat bedah.

Banyak karya asli pada FTS menular dilakukan pada awal 1900s.66

Pada tahun 1940, irigasi selubung pasca operasi

disarankan.

67

Besser, Carter, Burman, dan Nevaiser telah dijelaskan beberapa teknik irigasi terus menerus

tertutup dan / atau

debridement pada awal 1960-an.

68

FTS hasil supuratif dari bakteri berkembang biak di ruang tertutup fleksor tendon selubung dan

sinovial kaya budaya

medium fluida. Mekanisme respon imun alami menyebabkan pembengkakan dan migrasi sel

inflamasi dan mediator. Itu

Proses septik dan reaksi peradangan ini dalam selubung tendon cepat mengikis paratenon,

menyebabkan perlengketan

dan jaringan parut. Konsekuensi utama adalah nekrosis tendon, gangguan selubung tendon, dan

kontraktur digital.

Mekanisme utama FTS menular biasanya trauma tembus. Kebanyakan infeksi disebabkan oleh

flora kulit, termasuk

kedua Staphylococcusand Streptococcusspecies. Bakteri yang terlibat berbeda-beda berdasarkan

etiologi infeksi: luka gigitan (Pasteurella

multocida-kucing, E. corrodens-manusia), Bacteroides, Fusobacterium, Haemophilusspecies,

organisme-gram-negatif

pasien diabetes, penyebaran hematogen (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea);

tusukan yang berhubungan dengan air (Vibrio

vulnificus, M. marinum). Infeksi pada salah satu jari dapat menyebar ke proksimal pergelangan

tangan, carpal tunnel, dan lengan bawah, juga

dikenal sebagai ruang Parona itu.

69

Dengan akumulasi nanah dalam fleksor selubung tendon, dapat meningkatkan tekanan di dalam

ruang tertutup dan menghambat

respon inflamasi. Peningkatan tekanan juga menghambat aliran darah dan menambah proses

destruktif. Iskemia tendon

meningkatkan kemungkinan nekrosis tendon dan pecah.

Pasien dengan FTS menular hadir dengan keluhan nyeri, kemerahan, dan demam. Pemeriksaan

fisik menunjukkan Kanavel ini

"Kardinal" tanda-tanda infeksi selubung tendon fleksor,

66

yang diadakan di jari sedikit fleksi, fusiform pembengkakan, nyeri di sepanjang

tendon fleksor selubung, dan sakit pada selubung fleksor dengan ekstensi pasif dari digit

(Gambar 44-23A).

Gambar. 44-23.

Supuratif fleksor tenosinovitis dari jari manis. A.The jari menunjukkan fusiform pembengkakan

dan tertekuk postur. B.

Eksposur Proksimal untuk drainase. Insisi drainase C.Distal.

Tanda-tanda Kanavel mungkin absen pada pasien yang immunocompromised, memiliki

manifestasi awal infeksi, memiliki

baru-baru ini menerima antibiotik, atau memiliki, infeksi malas kronis. Diagnosis diferensial

meliputi inflamasi

(Non supuratif) FTS, herpes whitlow, piogenik arthritis, gout, fraktur, artritis degeneratif atau

RA, sesamoiditis, dan

angiolipoma (ditemukan dalam laporan kasus menyamar sebagai FTS).

Jika pasien datang dengan dugaan FTS menular, empirik IV antibiotik harus dimulai. Terapi

medis Prompt pada awal

kasus dapat mencegah kebutuhan untuk drainase bedah. Untuk orang yang sehat, terapi antibiotik

empiris harus mencakup

Staphylococcusand Streptococcus. Untuk pasien immunocompromised (termasuk penderita

diabetes) atau infeksi yang terkait dengan gigitan

luka, pengobatan empiris harus mencakup cakupan organisme gram-negatif juga.

Tambahan berarti terhadap antibiotik termasuk belat imobilisasi (posisi ditambah intrinsik

disukai) dan elevasi sampai infeksi berada di bawah

kontrol. Rehabilitasi tangan (yaitu, latihan ROM dan kontrol edema) harus dimulai setelah rasa

sakit dan peradangan berada di bawah

kontrol.

Jika pengobatan medis saja dicoba, maka pengamatan rawat inap selama minimal 48 jam

ditunjukkan. Bedah

intervensi diperlukan jika tidak ada perbaikan yang jelas telah terjadi dalam waktu 12 sampai 24

jam. Selain itu, untuk pasien yang

immunocompromised atau diabetes, operasi dibenarkan.

Beberapa pendekatan bedah dapat digunakan untuk mengalirkan FTS menular. Metode yang

digunakan didasarkan pada tingkat infeksi.

Michon mengembangkan klasifikasi scheme70

yang dapat berguna dalam membimbing pengobatan bedah:

Tahap I. Temuan: Peningkatan cairan dalam selubung, terutama eksudat serosa

Pengobatan: irigasi kateter

Tahap II. Temuan: cairan purulen, sinovium granulomatosa

Pengobatan: drainase invasif minimal ± irigasi kateter

Tahap III. Temuan: Nekrosis tendon, puli, atau selubung tendon

Pengobatan: debridement terbuka luas dan kemungkinan amputasi

Rekomendasi untuk panggung dan infeksi I dan II menganjurkan sayatan proksimal dan distal

untuk drainase yang memadai dan

irigasi. Sebuah sayatan proksimal dibuat atas A1 katrol (lihat Gambar. 44-23B). Dalam digit,

baik zigzag volar (Brunner)

sayatan atau insisi midaxial dapat digunakan distal. Ini sayatan distal dibuat atas wilayah A5

katrol (lihat Gambar. 44-23C). Sebuah sayatan Brunner memungkinkan paparan awal yang lebih

baik tetapi dapat menghasilkan kesulitan dengan cakupan tendon jika terjadi nekrosis kulit.

Jika digunakan, sayatan midaxial harus dorsal ke bundel neurovaskular. Sebuah kateter 16-gauge

atau 5F tabung pengisi pediatrik

kemudian dimasukkan ke dalam selubung tendon melalui sayatan proksimal. Selubung ini deras

irigasi dengan normal saline.

Ekstravasasi cairan yang berlebihan ke dalam jaringan lunak dari angka harus dihindari karena

hasil peningkatan jaringan

Tekanan dapat menyebabkan nekrosis digit. Kateter dihapus setelah irigasi. Sebuah saluran kecil

ditempatkan di distal

sayatan, dan luka dibiarkan terbuka. Beberapa ahli bedah lebih suka teknik irigasi terus menerus

untuk jangka waktu 24 sampai 48

jam. Kateter dijahit di tempat, dan menguras kecil ditempatkan di lokasi sayatan distal. Kontinu

atau intermiten

irigasi setiap 2 sampai 4 jam dengan garam steril kemudian dapat dilakukan melalui kateter.

Indikasi untuk membuka selubung tendon debridement termasuk infeksi stadium III, infeksi

kronis, atau infeksi yang disebabkan oleh

atypical mycobacteria. Untuk mengekspos selubung tendon, sayatan Brunner atau sayatan

memanjang midaxial dibuat sepanjang

panjang digit. Ibu jari dan jari-jari kecil didekati dari sisi radial, dan sisanya digit yang

didekati dari sisi ulnaris. Sayatan dimulai distal pada tingkat A5 katrol, atau hanya di luar fleksi

distal

lipatan, dan diperpanjang proksimal ke ruang web. Untuk infeksi yang luas, selubung dibuka di

semua cruciatum

katrol sambil menjaga A2 dan katrol A4. The purulen cairan harus dikirim untuk aerobik,

anaerobik, jamur, asam-cepat

basil, dan atipikal budaya basil asam-cepat. Dalam kasus infeksi mikobakteri dikenal,

tenosynovectomy luas mungkin

diperlukan. Jika jari kecil atau ibu jari yang terlibat dan ada bukti keterlibatan palmar bursae,

insisi tambahan

proksimal ke ligamentum karpal transversal dilakukan untuk memastikan drainase yang

memadai dari bursae radial dan ulnar. Selubung ini

deras irigasi, dan luka dibiarkan terbuka dengan saluran air di tempat.

Setelah operasi, intrinsik ditambah belat diterapkan, tangan terangkat, dan empiris cakupan

antibiotik yang tepat adalah

dilembagakan sambil menunggu hasil kultur. Tangan kembali diperiksa hari berikutnya. Terapi

pusaran air dan ROM dimulai.

Saluran air dikeluarkan sebelum pulang dari rumah sakit. Luka-luka dibiarkan terbuka untuk

sembuh dengan niat sekunder. Dalam parah

kasus, irigasi berulang dan operasi debridement mungkin diperlukan.

Panjang pengobatan antibiotik IV ditentukan oleh hasil kultur dan sensitivitas dan faktor pasien

tertentu. Itu

transisi dari IV ke antibiotik oral harus didasarkan tidak hanya pada hasil kultur tetapi juga pada

kemajuan klinis. Lisan

antibiotik harus dilanjutkan selama 7 sampai 14 hari. Tindak lanjut harus terus sampai infeksi

telah teratasi, semua luka yang

ditutup, dan bebas rasa sakit penuh gerakan telah kembali.

Pasien dengan FTS menular yang hadir lebih awal dan tidak memiliki komorbiditas memiliki

prognosis yang baik. Pasien yang datang dengan

infeksi fulminan, memiliki infeksi kronis, atau immunocompromised telah meningkatkan risiko

komplikasi jangka panjang dan

penurunan. Komplikasi yang paling umum adalah kekakuan jari sekunder untuk adhesi

intrasheath. Jika hilangnya fungsional

gerak terus berlanjut, tenolysis dianggap 4 bulan pasca operasi. Komplikasi utama kedua adalah

nekrosis jaringan lunak,

yang lebih sering terlihat pada pasien yang menderita diabetes

71

atau yang hadir terlambat dalam proses penyakit.

Bersama Ruang Infeksi

Sendi jari-jari mudah dilanggar oleh trauma tembus. Punggung, mereka hanya ditutupi oleh kulit

dan ekstensor

tendon, dan lateral, ligamen agunan terletak langsung di bawah kulit. Akibatnya, benda tajam

dengan mudah dapat menyuntik

patungan dengan organisme menular. Penyebab umum dari septic arthritis adalah luka gigitan

manusia atau hewan pada sendi MP. Septic

arthritis dapat terjadi setelah trauma pada sendi dengan gigi, jarum, atau duri, atau seiring dengan

tenosinovitis atau osteitis. Itu

gejala nyeri lokal, nyeri, dan pembengkakan sendi. Gerakan pasif dan aksial pemuatan sendi

sangat

menyakitkan. Pada tahap awal, x-ray dapat menunjukkan ruang sendi yang sedikit melebar.

Kerusakan sendi dapat dideteksi beberapa

minggu kemudian. Dalam kasus ini, osteomyelitis kemungkinan besar hadir. Pengobatan bedah

dini yang paling penting untuk mengalirkan

infeksi dan mencegah gejala sisa dari septic arthritis.

Pengobatan arthritis septik tergantung pada sendi mana yang terlibat. Untuk sendi IP, ahli bedah

incises dorsal dan membuka

bersama hanya lateral tendon ekstensor terminal (DIP sendi) atau antara slip pusat dan band

menyamping (PIP sendi). Itu

joint irigasi dan kulit yang dibiarkan terbuka. Untuk sendi MP, sayatan dorsal dibuat. Tendon

ekstensor dibagi

longitudinal. Kapsul sendi yang menorehkan dan sebagian resected, dan sendi irigasi secara

menyeluruh. Kapsul dan kulit

dibiarkan terbuka, tapi tendon ekstensor ditutup dengan menjalankan sebuah, mengunci, jahitan

diserap. Bahkan pada pasien yang diobati dini,

arthritis dan berserat ankilosis tidak selalu dapat dihindari.

Pada pasien yang diduga radang sendi pergelangan tangan piogenik vs kristal arthropathy,

arthrocentesis dapat dicoba sebelum

mempertimbangkan intervensi bedah. Lister tuberkulum (dengan tonjolan tulang pada radius

distal dorsal yang berfungsi sebagai katrol untuk

EPL) diraba. Sebuah jarum 18-gauge dimasukkan sekitar 1 cm distal ini, miring 10 ° proksimal

(bukan benar

tegak lurus) pada kulit. Cairan aspirasi harus dikirim untuk noda, analisis kristal Gram, dan

budaya. Jika hasil "kering tap"

tidak ada cairan, 3 mL saline steril harus ditanamkan dan kemudian disedot, dan dikirim untuk

studi yang sama.

Jika Gram noda atau budaya kembali positif, atau kursus klinis pasien yang menarik untuk

intervensi, drainase bedah

pergelangan tangan dilakukan. Sebuah sayatan memanjang dibuat antara tendon ketiga (EPL)

dan keempat (EDC dan EIP)

kompartemen. Kapsul pergelangan dibuka pada interval scapholunate atas sendi radiocarpal.

Great perawatan diambil untuk

menghindari melukai ligamen yang menghubungkan tulang skafoid dan bulan sabit. Sebuah

saluran Penrose ditempatkan dan kulit yang dibiarkan terbuka.

Pergelangan tangan displint dan tangan terangkat. Whirlpool dan terapi ROM dimulai pada hari

pasca operasi 1.

Web Space Infeksi

Yang kedua, ketiga, dan keempat ruang web lokasi potensial untuk infeksi. Dalam web terletak

struktur dukungan fasia

disebut ligamen yg berenang. Hal ini dapat menjadi dikontrak pada penyakit Dupuytren, tetapi

dalam kasus infeksi ruang web,

berfungsi sebagai pemisahan parsial antara volar dan dorsal ruang web. Infeksi biasanya terjadi

nanah sebagai dorsal dan volar

kantong dengan koneksi sempit melalui ligamentum yg berenang, sehingga kerah buttonabscess

panjang. Pada pemeriksaan,

pasien biasanya memiliki rasa sakit, bengkak, dan fluctuance pada palmaris dan / atau

permukaan dorsal ruang web. Jari-jari yang berdekatan

Sisanya dalam penculikan (Gambar 44-24A) dan adduksi paksa menyebabkan nyeri. Infeksi ini

dikeringkan melalui punggung dan terpisah

sayatan volar. Great perawatan diambil untuk meninggalkan jembatan skin> 1 cm utuh dalam

web. Sebuah saluran Penrose ditempatkan di kedua

sayatan (lihat Gambar. 44-24B) dan dihapus sebelum pulang dari rumah sakit.

Gambar. 44-24.

Jari A.The sekitarnya yang terlibat (kedua) sisa ruang web dalam penculikan lebih besar dari

jari-jari lainnya. B.Dorsal dan

insisi drainase volar dibuat, dipisahkan oleh sebuah jembatan kulit web utuh, menguras Penrose

mencegah kulit dari penutupan

terlalu dini.

Palmar Ruang Infeksi

Ruang palmaris yang mendalam dapat mengembangkan abses setelah luka tusukan. Infeksi ini

dapat menyebabkan eritema, fluctuance,

dan nyeri. Ruang fasia mendalam tangan adalah ruang potensial dan terdiri dari hipotenar,

midpalmar, dan tenar

spasi. Ruang hipotenar dimulai di perbatasan radial dari fasia otot hipotenar dan melewati

perbatasan ulnaris

tangan. Ruang midpalmar yang dibatasi oleh otot-otot interoseus palmaris dorsal dan tendon

fleksor

jari volarly. Terakhir, ruang tenar terdiri dari daerah antara otot adduktor polisis dorsal dan

fleksor yang

tendon digit kedua bagian perut. Pada beberapa pasien, infeksi ruang tenar bisa menyebar distal

ke web pertama dan kemudian

dorsal atas otot interoseus pertama dorsal, disebut sebagai pantalon abses.

Ini kompartemen yang rentan terhadap infeksi oleh penetrasi trauma langsung, menyebar dari

kompartemen tetangga, atau

penyemaian hematogen. Karena lokasi dorsal limfatik tangan, eritema dan pembengkakan

biasanya muncul di atas

dorsum tangan, bahkan ketika cedera adalah asal palmar. Perawatan melibatkan insisi hati-hati

dan drainase dan

biasa modalitas pasca operasi. Untuk abses pantalon, sayatan kedua adalah punggung yang

diperlukan untuk ruang web. Sebuah jembatan

Kulit web harus dibiarkan utuh untuk mencegah risiko pasca operasi web contracture ruang.

Sebuah saluran Penrose digunakan mirip dengan

pengobatan untuk tombol abses kerah.

Untuk pasien dengan radang tangan dan kecurigaan untuk infeksi, pemeriksaan klinis adalah

diagnostik yang paling berguna

alat. X-rays berguna untuk mengecualikan fraktur dan benda asing. Untuk setiap lokasi abses,

temuan pemeriksaan klinis dapat

digunakan untuk mendukung atau mengeluarkan diagnosis tertentu (Gambar 44-25).

Gambar. 44-25.

Algoritma diagnostik. Diagnostik bekerja-up untuk pasien dengan peradangan tangan untuk

mengevaluasi infeksi. Lihat teks untuk rincian

tentang diagnosa infeksi tertentu. Abx = antibiotik, FTS = fleksor tenosinovitis, IF MC = jari

telunjuk metakarpal; MRI =

magnetic resonance imaging, SF MC = jari kecil metakarpal.

Tumor

Benjolan abnormal dan benjolan, dianggap tumor, sangat umum di tangan. Mereka mungkin

bervariasi dari jinak

pertumbuhan yang cukup sedap dipandang ke massa ganas yang memerlukan perawatan

mendesak. Untungnya, sebagian besar tumor di tangan

jinak. Diagnosis biasanya dapat dibuat dari sejarah yang diberikan oleh pasien dan pemeriksaan

lesi. Patologis

pemeriksaan jaringan memberikan diagnosis akhir.

Tumor mungkin timbul dari salah satu tulang atau jaringan lunak. Mayoritas lesi dapat

disembuhkan dengan penghapusan tetapi hal ini sering dapat

sulit untuk alasan anatomi. Tumor dapat terletak dekat dengan struktur penting di tangan, seperti

saraf dan pembuluh, yang

harus diidentifikasi dan hati-hati dilindungi intraoperatif.

Tumor di tangan dapat dikategorikan sebagai jinak atau ganas, lesi yang paling umum dijelaskan

di bawah ini

Lesi di Jinak dan Tumor ganas.

Lesi jinak

Kista ganglion adalah tumor jaringan lunak yang paling umum di tangan.

72

Lesi ini dapat menyakitkan dan biasanya ditemukan pada

pergelangan tangan dorsal, diikuti oleh pergelangan tangan volar, fleksor tendon selubung, dan

DIP sendi punggung (kista mukosa). Ini non-neoplastik, mucinous, cairan pseudocysts timbul

dari lapisan sinovial iritasi dan meradang sendi, ligamen, dan

selubung tendon. Karena mereka tidak memiliki lapisan epitel, fokus pengobatan adalah tempat

produksi atau kebocoran sinovial

cairan, daripada kista itu sendiri. Kista dapat disedot, penurunan mendadak tekanan kista

memungkinkan dua sisi

tangkai untuk coapt dan menutup. Terapi definitif bedah eksisi dari tangkai dan debridement asal

sinovial. Dalam

umum pergelangan ganglion dorsal, debridement dari pergelangan tangan kapsul dorsal atas

ligamentum scapholunate dirasakan menjadi paling

aspek penting dalam mencapai tingkat kekambuhan rendah. Ganglions pergelangan volar muncul

di radioscaphocapitate ligamen sepanjang

sendi radioscaphoid. Eksisi membutuhkan diseksi lengkap dan perlindungan dari arteri radial

berdekatan dan cabang

SRN. Untuk eksisi ganglions timbul dari selubung tendon fleksor, katrol annular yang mendasari

dan berdekatan yang tepat

bundel neurovaskular digital harus dilindungi selama diseksi.

Lipoma adalah tumor yang sangat umum dari tubuh. Namun, meskipun sifatnya jinak,

pertumbuhan lipoma di tangan dapat

menyebabkan perubahan neurologis dengan mengompresi saraf perifer dekatnya. Mereka bisa

menekan saraf median dan menyebabkan

gejala yang mirip dengan yang terlihat pada CTS. Lipoma juga dapat menyebabkan defisit

sensorik dari kompresi saraf ulnar dan SRN

di tangan.

73

Enchondromas timbul dari tulang rawan dan adalah tumor tulang primer yang paling umum dari

tangan.

74

Lesi ini menjelaskan

> 90% dari tumor tulang yang terlihat di tangan.

75

Falang proksimal adalah situs yang paling umum dari kejadian, diikuti oleh

Tulang MC. Pada radiografi, sebuah enchondroma biasanya dilihat sebagai lesi radiolusen yang

pasti dalam diaphysis atau

metafisis dan juga mungkin memiliki sklerotik rim yang jelas. Meskipun tumor ini jinak,

penghancuran lokal tulang dapat

menyebabkan fraktur patologis.

Tumor sel raksasa dari selubung tendon adalah kedua tumor yang paling umum dari tangan.

Tumor ini muncul dari tendon

selubung dan termasuk diskrit, nodular, atau polypoid massa yang mempengaruhi angka.

Etiologi umumnya diketahui, meskipun

penjelasan yang diterima secara luas menjelaskan hiperplasia reaktif yang berhubungan dengan

proses inflamasi.

76

Tumor

biasanya tidak nyeri dan tanpa gejala, kecuali untuk mati rasa distal sesekali jika kompres saraf

digital dekatnya. Biasanya,

massa ini terjadi di sepanjang aspek volar tangan dan jari dan paling sering berdekatan dengan

sendi DIP. Itu

tumor perusahaan, lobulated, massa tumbuh lambat yang tegas tetap pada struktur di bawahnya.

Kulit di atasnya sering

adalah ponsel bebas di atas massa proksimal di jari. Tekanan yang diberikan oleh tumor dapat

menyebabkan erosi kortikal yang berdekatan

struktur tulang. Pengobatan pilihan adalah eksisi marjinal dari tumor sel raksasa.

Tumor sel raksasa tulang yang paling sering ditemukan pada pasien kedua mereka untuk dekade

keempat kehidupan. Jaffe memberikan

gambaran klinis saat ini dan sistem penilaian yang digunakan saat ini.

77

Hal ini ditandai oleh adanya patologis multinuklear

sel raksasa. Nyeri sering merupakan gejala utama.

78

Massa berkembang, terutama di epiphysis, mengarah ke korteks

kehancuran dan fraktur patologis akhirnya. Tumor sel raksasa terlihat dalam radius distal, dan

kurang umum, dalam

falang. Pengobatan non operasi termasuk radiasi dan embolisasi. Pilihan bedah meliputi kuret

intralesi,

meskipun hal ini telah dikaitkan dengan tingkat signifikan kekambuhan. Saat ini, terapi adjuvan

seperti cryosurgery dan

pengepakan semen tulang mengalami penurunan tingkat kekambuhan setelah kuretase intralesi.

79

Piogenik granuloma dapat terjadi di kulit sebagai soliter, mengangkat lesi dengan fitur

hyperemic dan ulserasi. Trauma dengan

infeksi ditumpangkan dan / atau peradangan dianggap menjadi penyebab paling mungkin dari

lesi ini, yang tidak benar

neoplasma. Penyebab vaskular juga telah dijelaskan.

80

Pengobatan definitif dari piogenik granuloma melibatkan eksisi dengan

margin murah hati jaringan normal di sekitarnya. Pengobatan alternatif yang efektif adalah

dengan mencukur habis flush lesi dengan

kulit dan mengentalkan dasar.

Tumor ganas

Karsinoma sel skuamosa (SCC) adalah yang paling umum tumor ganas primer tangan, akuntansi

untuk 75 sampai 90% dari

malignancies.81

Ini adalah dua sampai lima kali lebih umum pada laki-laki. Faktor risiko termasuk paparan sinar

matahari, paparan sinar-x, kronis

bisul, imunosupresi, xeroderma pigmentosa, dan actinic keratosis. Radiasi matahari merupakan

faktor risiko yang dapat dimodifikasi

untuk SCC. Ulkus yang berkembang di dalam lama luka bakar atau trauma bekas luka mungkin

mengalami perubahan ganas (ulkus Marjolin),

mewakili SCC lebih agresif. Pasien transplantasi pada terapi imunosupresif memiliki

peningkatan risiko empat kali lipat

mengembangkan kanker kulit sementara pasien dengan xeroderma pigmentosum memiliki

peningkatan 1000 kali lipat dalam pengembangan

nonmelanotic SCC. Kanker ini sering bermanifestasi sebagai kecil, nodul perusahaan atau plak

dengan margin jelas. Permukaan

lesi mungkin memiliki berbagai penyimpangan mulai dari halus untuk verruciform ke ulserasi

(Gambar 44-26). Scaling, perdarahan, dan

krusta sering terlihat. Biasanya, SCC hanya secara lokal invasif, namun tingkat metastasis hingga

20% telah dilaporkan di

Tempat tidur radiasi dan membakar bekas luka. Pilihan pengobatan termasuk kuretase dan

electrodesiccation, cryotherapy, dan radioterapi.

Pengobatan standar adalah eksisi dengan 0,5-untuk margin 1 cm.

81

Gambar. 44-26.

Kanker sel skuamosa pada punggung tangan. Pasien A.The memiliki eksisi sebelumnya

karsinoma sel skuamosa dengan

kekambuhan sepanjang sayatan. Cacat B.Intraoperative setelah reseksi dengan margin 1 cm.

Paratenon utuh. Luka

untuk sementara ditutupi dengan allograft, sekali batas akhir yang negatif, split-ketebalan kulit

lembar ditempatkan.

Karsinoma sel basal (KSB) menyumbang 3 sampai 12% dari keganasan tangan. Faktor risiko

yang sama dengan yang untuk SCC dan termasuk

paparan kronis matahari, kulit ringan, dan imunosupresi. Kondisi terkait lainnya termasuk

arsenik anorganik

eksposur dan sindrom Gorlin itu. BCC klasik menyajikan di tangan sebagai kecil, nodul yang

jelas dengan sebuah tembus,

perbatasan mutiara dengan telangiectasias atasnya. Metastasis sangat langka. Pilihan pengobatan

untuk BCC termasuk kuretase dengan

electrodesiccation, cryosurgery, dan radiasi. Standar terapi adalah eksisi bedah dengan margin

0,5 cm. Meskipun

dilakukan secara rutin untuk BCC wajah, operasi mikrografi Mohs jarang diindikasikan untuk

lesi tangan.

Melanoma menyumbang sekitar 3% dari tumor ganas primer tangan, meskipun kejadian ini

rising.82

Faktor risiko

termasuk paparan jangka panjang matahari, sebelumnya displastik Nevi, kulit adil, riwayat

keluarga melanoma, dan Nevi bawaan.

Lesi dengan peningkatan pertumbuhan, perubahan warna atau bentuk, batas tidak teratur, dan

pertumbuhan dipercepat sugestif

melanoma. Sebuah lesi berpigmen bawah kuku harus agresif dengan biopsi karena kepedulian

melanoma subungual. Kelangsungan hidup berkaitan dengan ketebalan Breslow lesi. Pengobatan

utama adalah eksisi bedah

atau amputasi, dengan margin 1 cm untuk lesi hingga 1 mm secara mendalam, dan margin 2 cm

untuk lesi lebih tebal.

83

Secara klinis

node teraba harus dihapus untuk memungkinkan pementasan. Meskipun ada sedikit peran elektif

kelenjar getah bening pembedahan, sentinel

status kelenjar getah bening telah terbukti menjadi faktor prognostik yang berharga. Terisolasi

ekstremitas perfusi mungkin menawarkan harapan untuk menyelamatkan

terapi penyakit metastasis. Melanoma subungual diperlakukan dengan amputasi pada tingkat

sendi DIP. Studi memiliki

melaporkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun 66% pada pasien dengan melanoma subungual.

84

Burns

Meskipun telapak tangan hanya terdiri dari 1% dari total luas permukaan tubuh, luka bakar

tangan dapat mewakili serius

pendek atau cacat jangka panjang. Luka bakar tangan dianggap luka parah yang membutuhkan

perawatan khusus pada luka bakar

pusat. Manajemen tangan luka bakar adalah multidisiplin dan membutuhkan keahlian dokter

bedah tangan, perawat, dan

terapis okupasi. Pengobatan multidisiplin tangan luka bakar dimulai pada hari cedera dan dapat

dilaksanakan

bersamaan dengan resusitasi dan pengobatan lainnya. Tujuan pengelolaan termasuk kontrol

edema, menghindari

imobilisasi lama, pencegahan infeksi, pelestarian jaringan yang layak, dan pencegahan

kontraktur.

Manajemen Akut

Setelah jalan napas dan pernapasan keprihatinan dibahas dalam survei primer, sirkulasi ke tangan

perlu dinilai.

Evaluasi radial, ulnar, dan arkus palmaris pulsa harus dilakukan dengan palpasi atau USG

Doppler pada awal

evaluasi dan sering setelahnya. Bukti obyektif perfusi yang tidak memadai (misalnya, memburuk

pemeriksaan klinis dengan

perubahan atau kehilangan pulsa atau sinyal Doppler) menunjukkan perlunya escharotomy,

terutama dalam pengaturan penuh ketebalan

melingkar tangan dan / atau lengan luka bakar. Escharotomy dapat dilakukan di samping tempat

tidur dengan menggunakan pisau bedah atau elektrokauter bawah

anestesi lokal dan / atau sedasi IV. Di lengan bawah, sayatan midradial dan midulnar berorientasi

aksial dibuat untuk seluruh

luasnya full-thickness terbakar. Escharotomy harus maju distal (pergelangan tangan, tangan,

maka digit) yang diperlukan untuk memulihkan

perfusi. Escharotomies digital yang dicapai melalui sayatan midaxial atas aspek radial dari jari

jempol dan kecil,

dan aspek ulnaris indeks, tengah, dan jari manis.

85

Ini sayatan lokasi di angka lebih disukai untuk menghindari bekas luka

yang mungkin menyakitkan pada mencubit dan kontak permukaan digit.

Pembentukan edema di tangan terbakar menghalangi gerak dan mungkin menjadi faktor dalam

pembentukan kontraktur nanti. Tangan harus

tinggi di atas tingkat jantung untuk meminimalkan pembentukan edema. Ini adalah langkah awal

yang paling penting dalam manajemen

tangan luka bakar dan dapat dilakukan dalam luka bakar berukuran tanpa menghambat resusitasi,

paru, atau lainnya perawatan kritis

manajemen.

Setelah debridement awal jaringan devitalized, tangan terbakar harus dibersihkan dua kali sehari.

Luka bakar yang jelas parsial untuk

ketebalan penuh dapat dikelola dengan perak sulfadiazin krim. Beberapa pusat juga

menggunakan mafenide asetat dalam hubungannya dengan

sulfadiazine perak. Sejumlah dressing yang tersedia untuk pengobatan luka bakar bersih parsial-

ketebalan. Allograft (manusia

kulit mayat), walaupun mahal, memberikan ganti sementara sangat baik. Pilihan lain adalah luka

biosintesis Biobrane

berpakaian (Bertek Farmasi, Morgantown, WVa), saus semisintetik bilayer terdiri dari kain nilon

elastis

terikat pada membran semipermeabel silastic dan dilapisi dengan polipeptida kolagen. Sarung

tangan ini dibuat dari

materi yang tersedia dalam berbagai ukuran dan dressing yang ideal untuk luka bakar parsial-

ketebalan bersih dari tangan. Beradab

keratinosit autologous juga telah ditemukan untuk menjadi berguna dalam cakupan luka.

Sebuah tangan terbakar yang tidak diposisikan dengan benar, splint, atau berkisar akan

mengembangkan kontraktur melemahkan. Ini kontraktur

merupakan cacat besar yang sulit untuk memperbaiki dengan bedah rekonstruksi selanjutnya.

Sebuah contracture khas adalah

"Minus intrinsik" posisi di mana sendi MP tetap dalam hiperekstensi dan sendi PIP adalah tetap

dalam posisi

fleksi.

86

Jaminan ligamen sendi MP adalah struktur yang paling penting dari tangan terbakar. Untuk

alasan ini,

posisi tangan yang terbakar harus menempatkan sendi MP di fleksi maksimum maksimal

meregangkan agunan tersebut

ligamen. Posisi anatomi yang ideal untuk belat adalah posisi ditambah intrinsik dengan ibu jari

sepenuhnya diculik. Sebuah

orthoplastic belat mungkin gaya dan diamankan ke lengan atas membakar dressing, tali Velcro

memungkinkan belat yang akan

melonggarkan mengkompensasi edema progresif. Dalam kasus tertentu, tangan dibakar dapat

dipertahankan dalam fungsional yang aman

posisi dengan sementara Kirshner kawat arthrodesis MP stabil dan IP sendi.

Terapi okupasi memiliki dampak besar pada fungsi tangan setelah luka bakar. Perhatian awal

dari terapi okupasi

dapat meminimalkan kebutuhan untuk rekonstruksi nanti.

87

Pembentukan kembali fungsi merupakan tujuan utama bagi pasien dan

langsung tergantung pada usaha pasien dikeluarkan selama sesi terapi okupasi. Beberapa dokter

merasa bahwa fungsi

hadir pada 1 tahun postinjury menyatakan bahwa dataran tinggi potensi rehabilitasi.

Dalam banyak kasus, dengan perawatan luka yang baik, kulit akan sembuh secara spontan tanpa

membutuhkan intervensi operasi. Di lain

kasus, bedah eksisi luka bakar dengan kulit split-ketebalan cangkok akan diperlukan.

Penyambungan harus dilakukan sebagai

secepat itu menjadi jelas bahwa penyembuhan luka tidak akan lengkap oleh postburn 14 hari.

Kontroversi mengelilingi kebutuhan, waktu, dan metode grafting tangan terbakar. Beberapa studi

prospektif

menunjukkan bahwa manajemen bedah akhir vs perawatan nonoperative tidak mempengaruhi

hasil fungsional tangan terbakar. Demikian juga,

Fungsi tidak terpengaruh oleh pilihan graft selembar atas korupsi menyatu, dan beberapa klaim

bahwa hasil kosmetik mirip dengan

cangkok menyatu dan unmeshed ke tangan. Waktu penerapan cangkok tangan juga

kontroversial. Untuk pasien luka bakar, yang

Tujuan pertama pencangkokan kulit adalah kelangsungan hidup, yang kedua adalah fungsi, dan

yang ketiga adalah estetika.

88

Ini harus diperhitungkan

ketika merencanakan pencangkokan kulit ke tangan terbakar. Cakupan lengkap dua tangan

dibakar dengan cangkok lembar kemungkinan akan

membutuhkan panen beberapa autografts besar. Ini autografts sama, ketika menyatu, bisa

mencakup wilayah yang lebih luas di bagasi,

sehingga mengurangi ukuran total luka bakar. Namun, masuk akal untuk meninggalkan korban

luka bakar dengan tangan nonfungsional

karena mencangkok ditangguhkan sampai sisa kulit itu sembuh. Keseimbangan antara hidup dan

fungsinya harus

melanda.

89

Eksisi tangensial tangan terbakar harus dilakukan di bawah tourniquet untuk meminimalkan

kehilangan darah berpotensi signifikan. Kulit

cangkok dijamin dengan kulit staples, jahitan, atau lem fibrin. Beberapa ahli bedah akan

menempatkan tangan ke belat sebelum okulasi

dimulai untuk meminimalkan geser. Belat dihapus dalam waktu 1 minggu, dan terapi lembut

dimulai. Pasien

didorong untuk menggunakan tangan untuk aktivitas sehari-hari, dan latihan ROM aktif yang

diresepkan.

Perangkat penutupan dibantu vakum (VAC, KCI, San Antonio, Tex) memiliki perawatan luka

maju, secara umum, dan khususnya memiliki

kegunaan di tangan. Sebuah spons khusus dirancang untuk tangan adalah tersedia dan saat ini

digunakan di banyak pusat di

pengobatan luka bakar tangan (Gambar 44-27). Studi yang berlangsung yang menyelidiki apakah

perkembangan membakar terbatas dan edema

dikurangi dengan penerapan awal terapi vakum. Tangan V.A.C. spons juga menyediakan metode

yang sangat baik splinting

tangan terbakar dalam posisi fungsi.

Gambar. 44-27.

V.A.C. GranuFoam Tangan Dressing.

(Courtesy of KCI Licensing, Inc, 2008, digunakan dengan izin.)

Rekonstruksi

Yang paling umum cacat ekstremitas atas memerlukan rekonstruksi setelah luka bakar adalah

punggung tangan dan ruang web

kontraktur. Idealnya, posisi yang tepat mencegah kontraktur punggung tangan. Jika eksisi awal

adalah tangensial daripada

fasia, sehingga beberapa sisa-sisa lemak subkutan punggung tetap, rilis bekas luka dapat

dilakukan. Dirilis bekas luka akan

geser distal, dan cangkok kulit dapat mengisi cacat diciptakan di balik itu. Setiap rilis harus

menghasilkan ROM lengkap dari MP

sendi. Kontraktur ruang Web dapat diminimalkan dengan operasi awal yang tepat dan sarung

tangan kompresi dilengkapi dengan web

konformer ruang. Dalam ruang web normal, tepi terkemuka dari aspek volar web adalah distal

pada aspek dorsal. Di

dorsal web kontraktur ruang yang khas, ini dibalik, dengan sindaktili punggung. Bila sudah

parah, penculikan angka adalah

terbatas. Perbaikan dapat dicapai dengan flaps lokal dan Z-plasties (Gambar 44-28).

Gambar. 44-28.

Z-plasty rilis web contracture ruang. A.First web space membakar kontraktur. B.Immediate hasil

pasca operasi.

Ketika luka bakar pada tangan yang mendalam, debridement awal dapat menyebabkan paparan

tendon layak atau sendi. Cakupan Flap adalah

kemudian diminta. Sebuah tutup lokal pilihan adalah terbalik radial lengan lipatan. Cedera yang

luas mungkin memerlukan transfer bebas-jaringan seperti

sebagai anterolateral paha free flap (Gambar 44-29) atau bebas lateralis penutup lengan. Dalam

kasus di mana flaps lokal tersedia karena sampai batas

cedera dan transfer jaringan bebas merupakan kontraindikasi karena kondisi medis keseluruhan

atau insufisiensi vaskular, lainnya

flaps gagang bunga telah digunakan, seperti flap pangkal paha. Baru-baru ini, pengganti kulit

telah digunakan ketika cangkok kulit lipatan atau full-thickness pasti diperlukan tapi tidak

tersedia atau tidak bijaksana bagi pasien.

90

Gambar. 44-29.

Anterolateral paha rekonstruksi free flap dari punggung tangan luka besar. Setelah cakupan luka

stabil, tutup ini akan membutuhkan

untuk pembedahan direvisi untuk mencapai kontur yang tepat.

Situasi Khusus

Luka bakar kimia dari tangan terus memerah dengan air sampai rasa sakit secara signifikan

berkurang atau berhenti. Asam luka bakar

mungkin memerlukan 20 menit irigasi sementara luka bakar alkali mungkin memerlukan

beberapa jam irigasi. Luka bakar asam fluorida adalah

pertimbangan khusus. Jenis luka bakar ditandai dengan onset lambat sakit parah karena senyawa

mencapai jaringan yang lebih dalam.

Asam fluorida rajin mengikat jaringan dan beredar kalsium, sehingga hipokalsemia yang dapat

menyebabkan aritmia jantung

dan penangkapan. Setelah air irigasi, campuran kalsium glukonat dalam jelly berair ditempatkan

dalam sarung tangan bedah, yang

kemudian digunakan untuk menutupi tangan terbakar. Efektivitas pengobatan dinilai dengan

menghilangkan rasa sakit. Jika terapi topikal tidak

meredakan nyeri, kemudian disuntikkan lokal kalsium intra-arteri mungkin diperlukan.

91

Sebagai melewati arus listrik melalui jaringan, panas yang dihasilkan dalam otot intervensi dan

tulang, yang menyebabkan kerusakan dan

nekrosis jaringan ini. Kulit itu sendiri cenderung untuk mengusir panas eksternal dan akan tetap

terluka. Pemeriksa harus

memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk lebih dalam patologi, termasuk sindrom

kompartemen dan rhabdomyolysis lengan bawah

otot. Kriteria untuk melakukan fasciotomy serupa untuk keadaan lain dari sindrom

kompartemen, meskipun beberapa

ahli bedah melakukan fasciotomy empiris berdasarkan mekanisme cedera. Pada ekstremitas atas,

fasciotomy harus mencakup

yang volar, gumpalan mobile, dan kompartemen dorsal lengan bawah melalui dua sayatan

ditempatkan 180 ° satu sama lain. Carpal tunnel

rilis dilakukan sebagai bagian dari rilis lengan. Fasciotomy dari tenar, hipotenar, dan

kompartemen interoseus

tangan juga dapat dilakukan tergantung pada tempat masuk saat ini dan pemeriksaan klinis.

PENYAKIT VASKULAR

Gangguan pembuluh darah mencakup spektrum yang luas dari negara patofisiologis yang

mengakibatkan perfusi mikrovaskuler menyimpang,

berpotensi mengancam kelangsungan hidup tangan atau digit. Gangguan pembuluh darah dari

ekstremitas atas dan tangan dapat diklasifikasikan

ke dalam kategori akut atau kronis.

Cedera vaskular akut tangan dapat disebabkan oleh trauma atau penyebab iatrogenik. Trauma

cedera vaskular dibahas sebelumnya dalam

Bab ini di bawah Cedera vaskular. Penyebab iatrogenik termasuk kateterisasi arteri radial atau

obat suntik. Kapal Akut

trombosis mungkin terjadi, yang dapat menghasilkan iskemia distal. Tangan dinilai untuk perfusi

dalam kecukupan terluka

perfusi distal. Klinis Pemeriksaan dan pensil evaluasi Doppler dapat memberikan informasi yang

cukup. Ketika tidak,

angiografi kontras tetap evaluasi standar emas untuk patensi kapal. Hal ini juga dapat digunakan

untuk mengarahkan lokal

terapi trombolitik atau sebagai pedoman bagi balon atau bedah bypass pembuluh darah

embolectomy, bila diindikasikan.

Gangguan pembuluh darah kronis cenderung berkembang lebih lambat dan terlihat pada populasi

yang lebih tua. Kategori ini meliputi

aterosklerosis, trombosis progresif (termasuk hipotenar sindrom palu), thromboangiitis obliterans

(Buerger

penyakit), emboli, dan penyakit vasospastic.

Aterosklerosis dari brakialis, radial, atau ulnaris arteri dengan trombosis akut mungkin

memerlukan eksplorasi bedah, thrombectomy,

dan kemungkinan vena saphena penempatan okulasi. Meskipun angioplasti sering digunakan

untuk mengobati lesi aterosklerotik di lain

Tempat tidur vaskular, radial dan arteriosklerosis arteri ulnaris baik diobati dengan operasi.

Sering, arteri radial dan ulnar baik

yang terkena penyakit, dan karenanya, pasien menyajikan dengan gejala. Kehadiran lengkap

palmar arteri lengkungan

dengan limpasan distal yang baik memungkinkan hasil yang baik dengan perbaikan hanya radial

atau ulnaris. Perubahan aterosklerotik dalam

tangan dan jari arteri sulit untuk mengobati dan sering dikaitkan dengan penyakit sistemik berat

dan diabetes. Pembuluh distal

yang dapat menerima graft bypass harus hadir pada angiografi untuk mempertimbangkan

prosedur bypass. Amputasi mungkin yang terbaik

pilihan dalam kasus di mana rasa sakit atau gangren cukup parah. Aneurisma dapat direseksi dan

diperbaiki terutama dengan

interpositional cangkokan vena.

Hipotenar Hammer Syndrome

Trombosis aneurisma dari arteri ulnaris di hook bengkok adalah jenis umum dari oklusi

pembuluh darah di tangan. Itu

dikenal sebagai hipotenar palu syndromebecause sering akibat trauma berulang ke sisi ulnaris

telapak tangan

terkait dengan berdebar seperti yang dilakukan oleh buruh.

92

Gejala ini dapat termasuk rasa sakit, mati rasa dan kesemutan,

kelemahan pegangan, perubahan warna pada jari, dan bahkan gangren atau ulkus ujung jari.

Trombosis dari arteri ulnaris

dapat mengusir, menyebabkan emboli di arkus palmaris atau pembuluh digital.

Jika akut pada onset, oklusi proksimal dapat embolectomized dengan kateter balon, atau kadang-

kadang, di bawah penglihatan langsung melalui

sebuah arteriotomy. Emboli distal sangat mungkin memerlukan infus trombolitik untuk

melarutkan bekuan dan memungkinkan reperfusi. -Kapal besar emboli akut dan reperfusi dapat

menyebabkan edema dan sindrom kompartemen, yang membutuhkan fasciotomy. Sebuah indeks

yang tinggi

kecurigaan harus dipertahankan.

Untuk skenario yang lebih umum kronis, oklusi progresif, yang terlibat segmen ulnaris arteri

harus direseksi.

Ada ketidaksepakatan dalam literatur mengenai apakah ligasi sederhana dan eksisi cukup untuk

pasien dengan cukup

aliran distal atau jika semua pasien harus menjalani rekonstruksi vaskular.

93

Preferensi pribadi penulis adalah untuk merekonstruksi semua

pasien.

Penyakit vasospastic

Hasil Fenomena Raynaud dari stimulasi sistem saraf simpatik yang berlebihan. Perfusi adalah

berkurang dan jari

sering menjadi cyanotic. Meskipun timbulnya gejala jinak, episode kronis dapat mengakibatkan

perubahan atrofik dan

ulserasi menyakitkan atau gangren angka. Penyakit Raynaud adalah hadir ketika fenomena

Raynaud terjadi tanpa

penyakit lain yang terkait. Penyakit ini didominasi mempengaruhi perempuan muda dan sering

bilateral. Sebaliknya, Raynaud

Sindrom terjadi ketika fenomena Raynaud dikaitkan dengan gangguan jaringan ikat yang

mendasari, seperti

skleroderma. Stenosis arteri hadir karena perubahan penyakit pada pembuluh darah sebagai

akibat dari gangguan medis tertentu.

Scleroderma adalah gangguan jaringan ikat autoimun yang mengakibatkan fibrosis dan deposisi

kolagen abnormal pada jaringan.

Banyak organ dapat dipengaruhi, dengan kulit paling umum dan terasa terlibat. Pada penyakit

ini, pembuluh darah

terluka oleh fibrosis intima menyebabkan penyakit mikrovaskuler. Kapal menjadi tunduk pada

fenomena Raynaud dan

pasien mengembangkan menyakitkan, ulserasi, dan kadang-kadang nekrotik digit.

Simpatektomi dapat memberikan bantuan nyeri dan penyembuhan luka untuk pasien dengan

skleroderma dan fenomena Raynaud. Di

prosedur ini, adventitia adalah dilucuti dari arteri radial, ulnar arteri, dangkal palmaris

lengkungan, dan arteri digital dalam

berbagai kombinasi yang didasarkan pada angka yang paling terpengaruh. Penurunan nada

simpatik memungkinkan untuk vasodilatasi dan

peningkatan aliran darah. Pasien sedang dipertimbangkan untuk simpatektomi biasanya

menjalani sidang lidokain infiltrasi dekat

kapal yang bermaksud untuk sympathectomize. Jika pasien mencatat bantuan yang signifikan

distal rasa sakit dan / atau jaringan sebelumnya iskemik

meningkatkan dalam warna, simpatektomi dapat memberikan hasil yang sama dengan cara

jangka panjang.

94

PERBEDAAN bawaan

Perbedaan bawaan pada bayi baru lahir dapat sangat melumpuhkan sebagai anak belajar untuk

berinteraksi dengan lingkungan melalui

penggunaan / nya tangannya. Tingkat anomali dapat berkisar dari ringan, seperti disproporsi

digital, sampai parah, seperti

total ketiadaan tulang. Dalam beberapa tahun terakhir, meningkatkan pengetahuan tentang dasar

molekuler perkembangan anggota badan embrio memiliki

secara signifikan meningkatkan pemahaman tentang perbedaan bawaan. Perbedaan tangan

kongenital memiliki insiden 1:1500

kelahiran. Dua perbedaan yang paling umum ditemui adalah sindaktili dan polydactyly.

95

Ada banyak sistem klasifikasi untuk perbedaan tangan. The Swanson klasifikasi, yang diadopsi

oleh American Society

untuk Bedah Tangan, melukiskan tujuh kelompok (header di bawah tebal), diselenggarakan

berdasarkan bagian anatomi dipengaruhi oleh

jenis kegagalan embrio.

96

Kegagalan Pembentukan Parts

Kegagalan pembentukan bagian adalah sekelompok perbedaan bawaan yang membentuk sebagai

akibat dari melintang atau membujur

penangkapan pembangunan. Kondisi dalam kelompok ini mencakup klub tangan radial, suatu

kelainan yang melibatkan beberapa atau semua jaringan

di sisi radial lengan bawah dan tangan, atau ulnar tangan klub, yang melibatkan keterbelakangan

atau tidak adanya tulang-sisi ulnaris.

Kegagalan Pemisahan Parts

Kegagalan pemisahan bagian terdiri dari kondisi di mana jaringan tangan gagal untuk

memisahkan selama

embriogenesis. Sindaktili, di mana dua atau lebih jari yang menyatu bersama, adalah yang paling

umum cacat bawaan tangan.

Sindaktili terjadi di tujuh dari setiap 10.000 kelahiran hidup. Ada kecenderungan keluarga untuk

mengembangkan deformitas ini. Ini

deformitas sering melibatkan kedua tangan, dan laki-laki lebih sering terkena dibanding wanita.

Bedah rilis dari sindaktili membutuhkan

penggunaan flaps lokal untuk membuat lantai untuk ruang web interdigital dan permukaan

sebagian sisi berdekatan dari

digit dipisahkan (Gambar 44-30). Sisa cacat sepanjang sisi jari-jari terpisah ditutupi dengan kulit

full-thickness

cangkok. Pembedahan diindikasikan bila anyaman terjadi distal ke titik biasa pemisahan jari dan

anyaman

melarang penuh penggunaan jari. Pembedahan biasanya dilakukan pada 6 sampai 12 bulan.

Gambar. 44-30.

Sindaktili. Tangan pasien 1-tahun dengan sindaktili kompleks antara jari panjang dan cincin.

Sindaktili Kompleks

mengacu pada jari bergabung dengan tulang atau tulang rawan serikat, biasanya dengan cara sisi

ke sisi pada falang distal. Itu

sindaktili dibagi dengan interdigitating flaps full-thickness, bagian punggung berbentuk

trapesium penutup untuk melapisi lantai

ruang web, dan full-thickness cangkok kulit. Perhatikan cangkokan kulit pada ulnaris dan sisi

radial dari ruang web baru.

Duplikasi Parts

Duplikasi digit juga dikenal sebagai polydactyly. Polydactyly radial biasanya bermanifestasi

sebagai duplikasi jempol. Wassel

menggambarkan sebuah sistem klasifikasi untuk duplikasi jempol berdasarkan tingkat bifurkasi.

97

Ketika dua jempol yang hadir dalam

tangan yang sama, mereka jarang keduanya normal dalam ukuran, keselarasan, dan mobilitas.

Dalam bentuk yang paling umum dari duplikasi praktis,

MC luas tunggal mendukung dua falang proksimal, yang masing-masing mendukung falang

distal. Rekonstruksi yang optimal memerlukan

penggabungan unsur dari kedua komponen digit. Biasanya ibu jari ulnaris dipertahankan. Jika

duplikasi terjadi di MP

sendi, ligamen kolateral radial yang diawetkan dengan MC dan melekat pada falang proksimal

ibu jari ulnaris.

Pembedahan biasanya dilakukan pada 6 sampai 12 bulan. Ulnaris sisi polydactyly, biasanya

dapat diobati dengan eksisi sederhana.

Pertumbuhan berlebih dari Bagian

Pertumbuhan berlebih dari digit juga dikenal sebuah macrodactyly, yang menyebabkan angka

normal besar. Dalam situasi ini, tangan dan

lengan juga mungkin terlibat. Dalam kondisi ini jarang terjadi, semua bagian dari digit

terpengaruh, namun, dalam banyak kasus, hanya satu

digit yang terlibat, dan biasanya jari telunjuk. Kondisi ini lebih sering terlihat pada laki-laki.

Pembedahan ini

Kondisi kompleks, dan hasil mungkin kurang dari yang diinginkan. Kadang-kadang, amputasi

digit diperbesar

direkomendasikan.

Semak Suku Cadang

Tertinggal jari atau jempol terkait dengan banyak tangan cacat bawaan. Pembedahan tidak selalu

diperlukan untuk memperbaiki cacat tersebut. Jari Tertinggal mungkin termasuk yang berikut:

digit kecil (brakhidaktili), hilang

otot, terbelakang atau hilang tulang, atau tidak adanya digit.

Sindrom penyempitan Band

Sindrom penyempitan band seperangkat perbedaan bawaan yang terjadi ketika sebuah band

jaringan membentuk sekitar digit (s) lengan

rahim, menyebabkan masalah yang dapat mempengaruhi aliran darah dan pertumbuhan normal.

Kondisi ini mungkin terkait dengan masalah lain

seperti kaki pengkor, bibir sumbing, sumbing langit-langit, atau anomali kraniofasial lainnya.

Penyebab konstriksi cincin tidak diketahui. Beberapa

teori menyatakan bahwa lipatan atau band dalam membran amnion mungkin bertanggung jawab

untuk kondisi ini.

Masalah rangka Generalized dan Syndromes

Ini merupakan grup langka dan kompleks masalah unclassified.

Pengobatan

Selain manajemen yang dijelaskan di atas, pengobatan untuk kelainan kongenital mungkin

termasuk manipulasi tungkai dan

peregangan, splinting anggota badan yang terkena dampak, transfer tendon, peralatan eksternal

(untuk membantu menyetel kembali digit cacat atau tangan),

terapi fisik (untuk membantu meningkatkan kekuatan dan fungsi tangan), koreksi kontraktur,

pencangkokan kulit, dan

prosthetics.

98

REFERENSI

1. American Society for Surgery of the Hand, in: The Hand: Examination and Diagnosis, 3rd ed.

New York: Churchill Livingstone, 1990, p 5.

2. Moore KL: The upper limb, in Moore KL (ed): Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed.

Baltimore, Md: Williams & Wilkins,1992, p 501.

3. Schuind F, Cooney WP, Linscheid RL, et al: Force and pressure transmission through the

normal wrist. A theoretical two-dimensional study in the posteroanterior plane. J

Biomech28:587, 1995. [PubMed: 7775494]

4. Doyle JR: Anatomy of the flexor tendon sheath and pulley system: A current review. J Hand

Surg [Am]14:349, 1989. [PubMed: 2732428]

5. Dumanian GA, Segalman K, Buehner JW, et al: Analysis of digital pulse-volume recordings

with radial and ulnar artery compression. Plast Reconstr Surg102:1993, 1998. [PubMed:

9810996]

6. Green DP: General principles, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al (eds): Green's

Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 3.

7. Gilula LA: Carpal injuries: Analytic approach and case exercises. AJR Am J

Roentgenol133:503, 1979. [PubMed: 111512]

8. Cousins MJ, Mather LE: Clinical pharmacology of local anaesthetics. Anaesth Inten

Care8:257, 1980. [PubMed: 6999936]

9. Lalonde D, Bell M, Benoit P, et al: A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases

of elective epinephrine use in the fingers and hand: The Dalhousie Project clinical phase. J Hand

Surg [Am]30:1061, 2005. [PubMed: 16182068]

10. Yousif NJ, Grunert BK, Forte RA, et al: A comparison of upper arm and forearm tourniquet

tolerance. J Hand Surg [Br]18:639, 1993. [PubMed: 8294833]

11. Hastings H 2nd, Carroll C 4th: Treatment of closed articular fractures of the

metacarpophalangeal and interphalangeal joints. Hand Clin4:203, 1988.

12. Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al: Percutaneous screw fixation or cast immobilization

for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg [Am]83:483, 2001. [PubMed: 11315775]

13. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RF: The ligaments of the wrist and their functional

significance. Anat Rec 186:417, 1976. [PubMed: 999035]

14. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, et al: Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North

Am4:865, 1973. [PubMed: 4598164]

15. Komatsu S, Tamai S: Successful replantation of a completely cut-off thumb: Case report.

Plast Reconstr Surg 42:374, 1968.

16. Lifchez SD, Marchant-Hanson J, Matloub HS, et al: Functional improvement with digital

prosthesis use after multiple digit amputations. J Hand Surg [Am]30:790, 2005. [PubMed:

16039373]

17. Frandsen PA: V-Y plasty as treatment of finger tip amputations. Acta Orthop Scand49:255,

1978. [PubMed: 356514]

18. Moberg E: The treatment of mutilating injuries of the upper limb. Surg Clin North

Am44:1107, 1964. [PubMed: 14198141]

19. Melone CP Jr., Beasley RW, Carstens JH Jr.: The thenar flap—an analysis of its use in 150

cases. J Hand Surg [Am] 7:291, 1982. [PubMed: 7086099]

20. Johnson RK, Iverson RE: Cross-finger pedicle flaps in the hand. J Bone Joint Surg

Am53:913, 1971. [PubMed: 4934075]

21. Bekler H, Gokce A, Beyzadeoglu T, et al: The surgical treatment and outcomes of high-

pressure injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vol32:394, 2007. [PubMed: 17399870]

22. Mubarak SJ, Hargens AR: Acute compartment syndromes. Surg Clin North Am63:539,

1983. [PubMed: 6346542]

23. Gulgonen A: Compartment syndrome, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al (eds):

Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 1985.

24. Wray RC Jr., Glunk R: Treatment of delayed union, nonunion, and malunion of the

phalanges of the hand. Ann Plast Surg22:14, 1989. [PubMed: 2923403]

25. Munk B, Larsen CF: Bone grafting the scaphoid nonunion: A systematic review of 147

publications including 5,246 cases of scaphoid nonunion. Acta Orthop Scand75:618, 2004.

[PubMed: 15513497]

26. Curtis RM: Capsulectomy of the interphalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg

Am36:1219, 1954. [PubMed: 13211714]

27. Nath RK, Mackinnon SE: Management of neuromas of the hand. Hand Clin12:745, 1996.

[PubMed: 8953293]

28. Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S, et al: Reflex sympathetic dystrophy: Changing

concepts and taxonomy. Pain63:127, 1997.

29. Schürmann M, Zaspel J, Löhr P, et al: Imaging in early posttraumatic complex regional pain

syndrome: A comparison of diagnostic methods. Clin J Pain23:449, 2007. [PubMed: 19488457]

30. Mackinnon SE: Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin18:231, 2002. [PubMed:

12371026]

31. http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-141/ergotxt5a.html: National Institutes for Occupational

Safety and Health. Hand/Wrist Musculoskeletal disorders (Carpal Tunnel Syndrome, Hand/Wrist

Tendinitis, and Hand/Arm Vibration Syndrome): Evidence for Work-Relatedness. NIOSH

Publication No. 97-141 [accessed Feb. 11, 2009].

32. Williams TM, Mackinnon SE, Novak CB, et al: Verification of the pressure provocative test

in carpal tunnel syndrome. Ann Plast Surg29:8, 1992. [PubMed: 1497301]

33. Green DP: Diagnostic and therapeutic value of carpal tunnel injection. J Hand Surg

[Am]9:850, 1984. [PubMed: 6512200]

34. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, et al: Single-portal endoscopic carpal tunnel release

compared with open release: A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am; 84:1107,

2002. [PubMed: 12107308]

35. Mackinnon SE, Novak CB: Compression neuropathies, in Green DP, Hotchkiss RN,

Pedersen WC, et al (eds): Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill

Livingstone, 2005, p 999.

36. Swanson AB: Implant resection arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. Orthop

Clin North Am4:1007, 1973. [PubMed: 4598161]

37. Branam BR, Tuttle HG, Stern PJ, et al: Resurfacing arthroplasty versus silicone arthroplasty

for proximal interphalangeal joint osteoarthritis. J Hand Surg [Am]32:775, 2007. [PubMed:

17606054]

38. Burton RI, Pellegrini VD Jr.: Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part

II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg [Am]11:324,

1986. [PubMed: 3711604]

39. Gray KV, Meals RA: Hematoma and distraction arthroplasty for thumb basal joint

osteoarthritis: minimum 6.5 year follow-up evaluation. J Hand Surg [Am]32:23, 2007. [PubMed:

17218172]

40. Watson HK, Ballet FL: The SLAC wrist: Scapholunate advanced collapse patter of

degenerative arthritis. J Hand Surg [Am]9:358, 1984. [PubMed: 6725894]

41. Stern PJ, Agabegi SS, Kiefhaber TR, et al: Proximal row carpectomy. J Bone Joint Surg

Am87:166, 2005. [PubMed: 16140792]

42. Goldfarb CA, Stern PJ, Kiefhaber TR: Palmar midcarpal instability: The results of treatment

with 4-corner arthrodesis. J Hand Surg [Am]29:258, 2004. [PubMed: 15043899]

43. Feldon P, Terrono AL, Nalebuff EA, et al: Rheumatoid arthritis and other connective tissue

disorders, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al (eds): Green's Operative Hand

Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 2049.

44. Swanson AB: Finger joint replacement by silicone rubber implants and the concept of

implant fixation by encapsulation. Ann Rheum Dis28:47, 1969. [PubMed: 5379851]

45. Elliot D, Ragoowansi R: Dupuytren's disease secondary to acute injury, infection or

operation distal to the elbow in the ipsilateral upper limb—a historical review. J Hand Surg

[Br]30:148, 2005. [PubMed: 15757767]

46. Luck JV: Dupuytren's contracture: A new concept of the pathogenesis correlated with

surgical management. J Bone Joint Surg Am41:635, 1959. [PubMed: 13664703]

47. McGrouther DA. Dupuytren's contracture, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al

(eds): Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p

159.

48. Badalamente MA, Hurst LC: Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in

the treatment of Dupuytren's contracture. J Hand Surg [Am]32:767, 2007. [PubMed: 17606053]

49. Saar JD, Grothaus PC: Dupuytren's disease: An overview. Plast Reconstr Surg106:125, 2000.

[PubMed: 10883625]

50. Prosser R, Conolly WB: Complications following surgical treatment for Dupuytren's

contracture. J Hand Ther9:344,1996. [PubMed: 8994009]

51. Wolfe SW: Tenosynovitis, in: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al (eds): Green's

Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 2137.

52. Hueston JT, Wilson WF: The aetiology of trigger finger explained on the basis of

intratendinous architecture. Hand 4:257, 1972. [PubMed: 5083965]

53. Fahey JJ, Bollinger JA: Trigger-finger in adults and children. J Bone Joint Surg Am36:1200,

1954. [PubMed: 13211713]

54. Eastwood DM, Gupta KJ, Johnson DP: Percutaneous release of the trigger finger: An office

procedure. J Hand Surg [Am]17:114, 1992. [PubMed: 1538091]

55. Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, et al: Prospective randomized trial of open versus

percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg [Am]26:497, 2001. [PubMed: 11418913]

56. Moore JS: De Quervain's tenosynovitis: Stenosing tenosynovitis of the first dorsal

compartment. J Occup Environ Med39:990, 1997. [PubMed: 9343764]

57. Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint

Surg12:509, 1930.

58. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M: Treatment of de Quervain's disease. J Hand Surg

[Am]19:595, 1994. [PubMed: 7963313]

59. Jackson WT, Viegas SF, Coon TM: Anatomical variations in the first extensor compartment

of the wrist. A clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg [Am]68:923, 1986. [PubMed:

3733780]

60. Littler JW, Freedman DM, Malerich MM: Compartment reconstruction for de Quervain's

disease. J Hand Surg [Br] 27:242, 2002. [PubMed: 12074610]

61. Hanlon DP, Luellen JR: Intersection syndrome: A case report and review of the literature. J

Emerg Med17:969,1999. [PubMed: 10595881]

62. Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: Intersection syndrome. J

Hand Surg [Am]10:299,1985. [PubMed: 3980951]

63. Hausman MR, Lisser SP: Hand infections. Orthop Clin North Am23:171, 1992. [PubMed:

1729665]

64. Bach HG, Steffin B, Chhadia AM, et al: Community-associated methicillin-resistant

Staphylococcus aureushand infections in an urban setting. J Hand Surg [Am]32:380, 2007.

[PubMed: 17336847]

65. Gill MJ, Arlette J, Buchan KA: Herpes simplex virus infection of the hand. A profile of 79

cases. Am J Med84:89, 1988. [PubMed: 2827469]

66. Kanavel AB: The treatment of acute suppurative tenosynovitis—discussion of technique, in:

Infections of the Hand; A Guide to the Surgical Treatment of Acute and Chronic Suppurative

Processes in the Fingers, Hand, and Forearm, 5th ed. Philadelphia: Lea and Farbinger, 1925, p

985.

67. Dickson-Wright A: Tendon sheath infections. Proc Roy Soc Med37:504, 1943.

68. Gosain AK, Markison RE: Catheter irrigation for treatment of pyogenic closed space

infections of the hand. Br J Plast Surg44:270, 1991. [PubMed: 1647830]

69. Boles SD, Schmidt CC: Pyogenic flexor tenosynovitis. Hand Clin14:567, 1998. [PubMed:

9884895]

70. Michon J: Phlegmon of the tendon sheaths. Ann Chir28:277, 1974. [PubMed: 4839194]

71. Kour AK, Looi KP, Phone MH, et al: Hand infections in patients with diabetes. Clin Orthop

Relat Res331:238, 1996. [PubMed: 8895645]

72. Nelson CL, Sawmiller S, Phalen GS: Ganglions of the wrist and hand. J Bone Joint Surg

[Am]54:1459, 1972. [PubMed: 4653631]

73. Leffert RD: Lipomas of the upper extremity. J Bone Joint Surg [Am]54:1262, 1972.

[PubMed: 4652058]

74. Athanasian EA: Principles of diagnosis and management of musculoskeletal tumors, in

Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al (eds): Green's Operative Hand Surgery, 3rd ed.

New York, NY: Churchill Livingstone, 1993, p 2206.

75. Bauer RD, Lewis MM, Posner MA: Treatment of enchondromas of the hand with allograft

bone. J Hand Surg [Am] 13:908, 1988. [PubMed: 3066817]

76. Jaffe HL, Lichtenstein HL, Elsutro CJ: Pigmented villonodular synovitis, bursitis, and

tenosynovitis. Arch Pathol 31:731, 1941.

77. Jaffe HL, Lichtenstein L, Portis RB: Giant cell tumor of bone. Its pathologic appearance,

grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol30:993, 1940.

78. Campanacci M: Giant cell tumor, in: Bone and Soft Tissue Tumors: Clinical Features,

Imaging, Pathology and Treatment, 2nd ed. New York, NY: Springer-Verlag, 1999, p 99.

79. Cottalorda J, Bourelle S, Stephan JL, et al: Radiologic case study. Giant-cell tumor of the

wrist in a skeletally immature girl. Orthopedics25:550, 2002.

80. Witthaut J, Steffens K, Koob E: Reliable treatment of pyogenic granuloma of the hand. J

Hand Surg [Br]19:791,1994. [PubMed: 7706889]

81. TerKonda SP, Perdikis G: Non-melanotic skin tumors of the upper extremity. Hand

Clin20:293, 2004. [PubMed: 15275688]

82. Glat PM, Shapiro RL, Roses DF, et al: Management considerations for melanonychia striata

and melanoma of the hand. Hand Clin11:183, 1995. [PubMed: 7635880]

83. Balch CM, Soong SJ, Smith T, et al: Long-term results of a prospective surgical trial

comparing 2 cm vs. 4 cm excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. Ann Surg

Oncol8:101, 2001. [PubMed: 11258773]

84. Heaton KM, El-Naggar A, Ensign LG, et al: Surgical management and prognostic factors in

patients with subungual melanoma. Ann Surg219:197, 1994. [PubMed: 8129491]

85. Sheridan RL: Acute hand burns in children: Management and long-term outcome based on a

10-year experience with 698 injured hands. Ann Surg229:558, 1999. [PubMed: 10203090]

86. Robson MC, Smith DJ: Burned hand, in Jurkiewicz MJ (ed): Plastic Surgery: Principles and

Practices. St Louis, Mo: C.V. Mosby Co, 1990.

87. Achauer BM: Burn Reconstruction. New York, NY: Thieme Medical Publishers, 1991.

88. Sheridan RL: Comprehensive management of burns. Curr Prob Surg38:641, 2001.

89. Goodwin CW, McGuire MS, McManus WF, et al: Prospective study of burn wound excision

of the hands. J Trauma 23:510, 1983. [PubMed: 6345800]

90. Haslik W, Kamolz LP, Nathschläger G, et al: First experiences with the collagen-elastin

matrix Matriderm as a dermal substitute in severe burn injuries of the hand. Burns33:364, 2007.

[PubMed: 17240532]

91. Hatzifotis M, Williams A, Muller M, et al: Hydrofluoric acid burns. Burns30:156, 2004.

[PubMed: 15019125]

92. Conn J Jr., Bergan JJ, Bell JL: Hypothenar hammer syndrome: Posttraumatic digital

ischemia. Surgery68:1122,1970. [PubMed: 5483245]

93. Zimmerman NB, Zimmerman SI, McClinton MA, et al: Long-term recovery following

surgical treatment for ulnar artery occlusion. J Hand Surg [Am]19:17, 1994. [PubMed: 8169363]

94. Ruch DS, Holden M, Smith BP, et al: Periarterial sympathectomy in scleroderma patients:

Intermediate-term follow-up. J Hand Surg [Am]27:258, 2002. [PubMed: 11901385]

95. Giele H, Giele C, Bower C, et al: The incidence and epidemiology of congenital upper limb

anomalies: A total population study. J Hand Surg [Am]26:628, 2001. [PubMed: 11466636]

96. Swanson AB: A classification for congenital limb malformations. J Hand Surg [Am]1:8,

1976. [PubMed: 1021591]

97. Wassel HD: The results of surgery for polydactyly of the thumb. A review. Clin Orthop Relat

Res64:175, 1969 [PubMed: 4898399]

98. McCarroll HR: Congenital anomalies: A 25-year overview. J Hand Surg [Am]25:1007, 2000.

[PubMed: 11119659]