Prinsip Schwartz Bedah> Bagian II. Pertimbangan Tertentu> Bab 44. Bedah Tangan dan
pergelangan tangan>
POIN KUNCI
1. Bedah tangan adalah spesialisasi daerah, mengintegrasikan komponen neurologis, ortopedi,
plastik, dan pembuluh darah operasi.
2. Memahami anatomi tangan adalah kunci untuk diagnosa yang tepat dari cedera, infeksi, dan
penyakit degeneratif tangan.
3. Setelah evaluasi dan / atau perawatan, pasien harus splinted untuk melindungi digit terluka dan
menjaga agunan ligamen sendi terluka pada ketegangan (sendi metacarpophalangeal tertekuk,
interphalangeal sendi diperpanjang).
4. Pemeriksaan klinis, terutama mencatat daerah kelembutan terbesar dan / atau peradangan,
adalah diagnostik yang paling berguna alat untuk infeksi tangan.
5. Jika seorang pasien dikelola secara konservatif untuk "selulitis" tidak membaik dalam waktu
24 sampai 48 jam antibiotik IV yang sesuai, abses harus dicurigai.
6. Cedera vaskular memproduksi iskemia hangat (amputasi lengkap atau trauma kapal langsung
dengan dikompromikan distal perfusi) harus segera diatasi untuk mencegah hilangnya jaringan
yang ireversibel.
7. Penyembuhan dari struktur terluka atau sakit di tangan bukanlah titik akhir pengobatan, tujuan
dari intervensi apapun harus adalah untuk mendapatkan kesembuhan struktural, menghilangkan
rasa sakit, dan memaksimalkan fungsi.
PRINSIP PENGOBATAN
Mobilitas yang tinggi, fungsional, dan kuat tangan adalah titik pembeda utama antara manusia
dan nonmanusia primata. Tangan adalah peserta penting untuk aktivitas sehari-hari, pekerjaan,
dan kegiatan rekreasi. Tangan adalah bahkan cukup beradaptasi untuk membaca untuk orang
buta dan berbicara untuk bisu. Tujuan yang mendasari semua aspek operasi tangan adalah untuk
memaksimalkan mobilitas, kepekaan, stabilitas, dan kekuatan dan meminimalkan rasa sakit.
Tujuan ini kemudian dimaksimalkan sejauh mungkin diberikan pasien tertentu patologi.
Tulang
Tangan adalah sangat mobile dalam ruang untuk memungkinkan fleksibilitas maksimum dalam
fungsi. Dengan demikian, sejumlah arah tertentu kepada tangan yang diperlukan untuk benar
menggambarkan posisi, gerak, dll.1 Palmar (atau volar) mengacu pada permukaan anterior tangan
dalam posisi anatomis, dorsalrefers ke permukaan posterior dalam posisi anatomis. Tangan dapat
berputar pada tingkat pergelangan tangan; rotasi untuk membawa telapak bawah disebut pronasi,
untuk membawa sawit sampai disebut supinasi. Karena tangan bisa berputar di ruang, istilah
medial dan lateral dihindari. Radial dan ulnar digunakan sebagai pengganti sebagai istilah ini
tidak bervariasi sehubungan dengan posisi rotasi tangan. Penculikan dan, bila digunakan di
tangan, lihat pergerakan angka jauhnya dari dan ke arah jari tengah, masing-masing (Gambar 44-
1).
Gambar. 44-1.
Istilah gerakan tangan umum.
[Direproduksi dengan izin dari American Society for Bedah Tangan (ed): Tangan: Pemeriksaan
dan Diagnosis, 3rd ed. Hak Cipta © Elsevier, 1990.]
Tangan ini terdiri dari 19 tulang diatur dalam lima sinar.2
Ray A didefinisikan sebagai digit (jari atau ibu jari) dari metacarpal
(MC) dasar ke ujung digit (Gambar 44-2A). Sinar diberi nomor 1 sampai 5, dimulai dengan
jempol. Dengan konvensi,
Namun, mereka disebut dengan nama: ibu jari, telunjuk, tengah, cincin, dan kecil. Ada lima
metacarpals, yang terdiri dari
telapak terlihat tangan. Setiap digit memiliki falang proksimal dan distal, tapi hanya jari
memiliki barisan tengah juga.
Metacarpophalangeal (MP) sendi biasanya memungkinkan 90 ° fleksi dengan sejumlah kecil
hiperekstensi. Selain itu,
jari bisa aktif menculik (menjauh dari jari tengah) dan aduk (bergerak ke arah jari tengah). Ibu
jari, di
Sebaliknya, bergerak terutama di busur fleksi-ekstensi pada sendi MP. Meskipun ada dapat
kelemahan dalam radial dan ulnar
arah, ibu jari tidak bisa aktif bergerak ke arah ini di tingkat MP. Proksimal interphalangeal (PIP)
sendi adalah
sendi penting untuk mobilitas jari. Gerak normal adalah 0 sampai 95 ° (ekstensi penuh untuk
fleksi). Distal interphalangeal (DIP) bersama
juga bergerak hanya dalam fleksi-ekstensi pesawat 0-90 ° rata-rata. Jempol interphalangeal (IP)
bersama juga hanya bergerak
dalam pesawat fleksi-ekstensi. Gerak normal sangat bervariasi antara individu, tetapi rata-rata 0-
80 °.
Gambar. 44-2.
Arsitektur tulang tangan dan pergelangan tangan. A.Bones dari tangan dan digit. Semua pari
memiliki metacarpophalangeal (MP) sendi.
Jari-jari memiliki proksimal dan distal interphalangeal (PIP dan DIP) sendi, tapi jempol memiliki
IP bersama tunggal. B.Bones dari
pergelangan tangan: baris proksimal terdiri dari os skafoid, bulan sabit, dan berbentuk kepala.
Tulang baris distal mengartikulasikan dengan
metacarpals: trapesium dengan ibu jari, trapesium dengan indeks, berbentuk kepala dengan
tengah, dan bengkok yang
dengan cincin dan kecil. Yang berbentuk kacang tulang adalah sesamoid dalam tendon fleksor
karpi ulnaris. Ini tumpang tindih triquetrum yang
dan bengkok tetapi tidak memberikan kontribusi ke baris karpal. CMC = carpometacarpal; TFCC
= segitiga kompleks fibrocartilage.
Setiap MP dan IP sendi memiliki ligamentum agunan radial dan ulnaris untuk mendukungnya. IP
jaminan ligamen sendi yang
ketegangan dengan sendi sepenuhnya diperpanjang. Untuk jari-jari, MP sendi ligamen agunan
berada di ketegangan dengan sendi ditekuk 90 °.
Ligamen kolateral memiliki kecenderungan untuk kontrak bila tidak ditempatkan pada
ketegangan, ini menjadi relevan ketika belat tangan
(Lihat bagian Trauma pada belat bawah).
Pergelangan tangan terdiri dari delapan tulang karpal dibagi menjadi dua baris (lihat Gambar. 44-
2B).
2
Proksimal baris terdiri dari os skafoid,
berbentuk semi bulan, dan triquetrum. Bulan sabit adalah sumbu utama gerak tangan ke lengan
bawah. Ini beruang sekitar 35%
dari beban pergelangan tangan ke lengan bawah. Skafoid adalah sebuah tulang berbentuk aneh,
yang dikenakan 55% dari beban tangan
ke lengan bawah, tetapi juga berfungsi sebagai penghubung utama antara baris proksimal dan
distal, memungkinkan untuk gerak sementara
menjaga stabilitas. Baik skafoid dan bulan sabit yang mengartikulasikan dengan jari-jari.
Triquetrum ini berada ulnaris untuk bulan sabit tersebut.
Itu tidak berinteraksi dengan ulna proksimal, melainkan berinteraksi dengan tulang rawan
ditangguhkan antara styloid ulnaris dan
radius distal disebut kompleks fibrocartilage segitiga (lihat Gambar. 44-2B). Sisanya 10% dari
beban tangan ke
lengan ditularkan melalui kompleks fibrocartilage segitiga.
3
Distal baris terdiri dari empat tulang. Trapezium berada antara skafoid dan MC jempol. Distal, ia
memiliki
berbentuk pelana permukaan, yang berinteraksi dengan basis timbal balik berbentuk pelana MC
jempol untuk memungkinkan mobilitas tinggi
jempol carpometacarpal (CMC) bersama di radial-ulnaris dan palmaris-dorsal arah dan oposisi
(lihat Gambar. 44-1B). Itu
trapesium terletak antara skafoid dan jari telunjuk MC. The berbentuk kepala, tulang karpal
terbesar dan pertama yang mengeras dalam
anak, terletak di antara bulan sabit dan MC jari tengah, tetapi juga berinteraksi dengan skafoid di
permukaan radial proksimal.
Indeks dan jari tengah CMC sendi sangat stabil dan memiliki mobilitas minimal. Bengkok adalah
ulnaris-paling tulang
baris distal, duduk antara triquetrum proksimal dan cincin dan metakarpal jari kecil distal. Cincin
dan
kecil jari CMC sendi mobile, tetapi terutama dalam arah fleksi-ekstensi.
Berbentuk kacang adalah tulang karpal hanya dengan geografi. Ini adalah tulang sesamoid dalam
fleksor karpi ulnaris (FCU) tendon (lihat
bawah bawah Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan). Tidak menanggung beban,
dan dapat dipotong, bila perlu, tanpa
konsekuensi.
Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan
Pergelangan tangan digerakkan oleh beberapa tendon yang berasal dari lengan bawah dan siku.
Angka tangan digerakkan oleh kedua
intrinsik (berasal dalam tangan) dan ekstrinsik (berasal proksimal tangan) otot. Semua otot ini
dipersarafi oleh median, radial, atau ulnaris saraf (atau cabang) (Gambar 44-3).
Gambar. 44-3.
Penampang pergelangan tangan pada tingkat midcarpal. Relatif geografi struktur neurologis dan
tendon dapat
dilihat. Melintang ligamentum karpal (TCL) adalah atap terowongan karpal, melewati volar ke
saraf median dan panjang
fleksor tendon. TCL juga lantai terowongan ulnaris, atau kanal Guyon, melewati punggung pada
arteri ulnaris dan saraf.
Pergelangan tangan dan tendon ekstensor digital juga terlihat, distal kompartemen mereka pada
radius distal dan ulna. Tulang: C =
berbentuk kepala, H = bengkok, P = berbentuk kacang, S = skafoid. Tendon (fleksor digitorum
superfisialis adalah volar ke fleksor digitorum
profunda dalam terowongan karpal): 2 = jari telunjuk, jari tengah = 3, 4 = jari manis, 5 = jari
kecil. Sebuah arteri =; APL
= Penculik polisis longus, ECRB = ekstensor karpi radialis brevis, ekstensor ECRL = karpi
radialis longus, ECU = ekstensor
carpi ulnaris, EDC = ekstensor digitorum communis, ekstensor digiti EDQ = quinti, EIP =
ekstensor indeks proprius; EPB =
ekstensor polisis brevis, ekstensor polisis EPL = longus, FCR = fleksor karpi radialis, FPL =
fleksor polisis longus, N = saraf.
Tiga otot melenturkan pergelangan tangan, yang semuanya berasal dari epikondilus medialis
humerus. Fleksor karpi radialis (FCR,
medianus) menyisipkan pada dasar volar jari telunjuk MC. The FCU (ulnaris saraf) juga berasal
dari ulna proksimal
dan memasukkan pada dasar volar MC jari kecil. The palmaris longus tendon tidak menyisipkan
pada tulang, melainkan menyisipkan pada
palmaris fasia, terletak jauh pada kulit di telapak proksimal pusat, dan tidak ada dalam hingga
15% dari pasien. FCR cenderung
juga menyimpang pergelangan tangan radial, yang FCU ulnarly.
Ketiga ekstensor pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radial atau cabang-cabangnya.
Ekstensor karpi radialis longus (ECRL)
berasal dari poros distal humerus dan memasukkan pada dasar dorsal jari telunjuk MC. Ekstensor
karpi
radialis brevis (ECRB) berasal dari epikondilus lateral humerus dan memasukkan pada dasar
dorsal tengah
jari MC. Ekstensor karpi ulnaris (ECU) berasal dari epikondilus lateral humerus dan
memasukkan pada punggung
dasar MC jari kecil. ECRL cenderung menyimpang pergelangan tangan radial, yang ulnarly
ECU.
Fleksor panjang jari semua berasal dari epikondilus medialis humerus. Fleksor digitorum
superfisialis
(FDS) menyisipkan di dasar falang tengah masing-masing jari dan terutama fleksi sendi PIP.
Fleksor digitorum
profunda (FDP) menyisipkan di dasar falang distal dan terutama fleksi sendi DIP. Fleksor polisis
longus (FPL)
berasal lebih distal, dari ulna, radius, dan membran interoseus antara mereka di lengan bawah.
Ini menyisipkan pada
dasar falang distal ibu jari dan terutama fleksi sendi IP. Semua tendon ini juga dapat melenturkan
lebih proksimal
bersama (s) dalam sinar masing-masing. Semua otot ini dipersarafi oleh saraf median (atau
cabang-cabangnya) kecuali untuk FDP
cincin dan jari kecil, yang dipersarafi oleh saraf ulnaris.
Ekstensor ekstrinsik dari jari-jari dan jempol semua dipersarafi oleh PIN (cabang saraf radial).
Ekstensor The
digitorum communis (EDC) berasal dari epikondilus lateral humerus dan memperpanjang sendi
MP dari jari-jari. Itu
agak tidak biasa dalam penyisipan dalam bahwa hal itu tidak memasukkan pada dasar dorsal
falang proksimal, melainkan menjadi
sling jaringan lunak yang disebut hoodthat sagital mengelilingi basis falang proksimal dan
menarik pada permukaan volar dalam
tidur gantung-seperti cara. Lebih distal di lengan punggung, ekstensor indeks proprius (EIP) dan
ekstensor digiti quinti
(EDQ) berasal dari ulna, radius, dan membran interoseus posterior dan masukkan di atas kap
sagital indeks dan
jari-jari kecil, masing-masing.
Ibu jari memiliki tiga ekstensor ekstrinsik terpisah. Semua ini berasal dari ulna punggung di
pertengahan lengan dan
diinervasi oleh PIN. Para penculik polisis longus (APL) menyisipkan pada dasar radial dari MC
praktis untuk menghasilkan beberapa
ekstensi, tapi sebagian besar penculikan. Ekstensor polisis brevis (EPB) menyisipkan pada
pangkal ibu jari falang proksimal. Itu
ekstensor polisis longus (EPL) menyisipkan pada pangkal ibu jari falang distal.
Otot-otot intrinsik tangan adalah apa yang memungkinkan manusia halus, gerakan halus tangan.
Mikro, mengetik,
dan bahkan video game akan sulit, jika bukan tidak mungkin, tanpa mereka.
Otot-otot tenar berasal dari permukaan radial volar dari skafoid dan trapezium dan retinakulum
fleksor. Itu
penculik polisis brevis sisipan pada dasar radial ibu jari falang proksimal dan menculik ibu jari
dalam radial dan volar
arah. The opponens polisis (OP) menyisipkan pada aspek distal radial MC ibu jari dan menarik
ibu jari di
sawit terhadap jari kecil. Fleksor polisis brevis (FPB) menyisipkan pada pangkal ibu jari falang
proksimal dan fleksi
jempol MP bersama. Para penculik polisis brevis, OP, dan kepala dangkal FPB adalah semua
dipersarafi oleh motor tenar
cabang saraf median.
Otot-otot lumbrical yang unik dalam tubuh dalam bahwa mereka berasal dari tendon. Lumbrical
masing-masing jari yang berasal dari
tendon FDP di telapak tangan. The lumbrical tendon melewati sepanjang aspek radial dari angka
untuk melenturkan MP dan memperpanjang IP
sendi. Indeks dan menengah lumbrikalis yang diinervasi saraf median, dan cincin dan
lumbrikalis jari kecil ulnaris
saraf dipersarafi.
Otot-otot hipotenar berasal dari yang berbentuk kacang, bengkok, dan retinakulum fleksor dan
masukkan di dasar ulnar
kecil jari proksimal falang. Para penculik digiti quinti menculik jari kecil. The opponens digiti
quinti membawa kecil
jari di telapak dalam gerakan timbal balik ke OP. Fleksor digiti quinti fleksi MC jari kecil.
Semua otot ini
dipersarafi oleh saraf ulnaris.
Otot-otot interoseus menempati ruang antara tulang MC. Tendon mereka masukkan pada basis
proksimal
falang. Semua tindakan untuk melenturkan sendi MP dan memperpanjang sendi IP. Tiga
palmaris otot interoseus aduk jari.
Keempat otot interoseus dorsal menculik jari. Adduktor polisis berasal dari MC jari tengah dan
sisipan pada dasar ulnaris ibu jari falang proksimal. Ini bertindak untuk aduk jempol. Semua otot
ini, serta
Kepala mendalam FPB tersebut, dipersarafi oleh saraf ulnaris.
Tendon dan Katrol
Beberapa katrol melewati atau mengelilingi tendon ekstrinsik perjalanan ke atau dalam tangan.
Tujuan mereka adalah untuk mencegah busur
merangkai tendon, yang akan mengurangi efisiensi transmisi kekuatannya.
Yang paling terkenal dari katrol tingkat pergelangan tangan adalah retinakulum fleksor, juga
dikenal sebagai ligamentum karpal transversal. Itu
melekat pada tuberkulum skafoid dan trapesium radial, dan hook tulang bengkok dan berbentuk
kacang ulnarly. Mendalam untuk ini
ligamen, antara skafoid (radial) dan bengkok (ulnarly), lulus FDS, FDP, dan FPL tendon serta
nervus medianus. Daerah ini juga dikenal sebagai carpal tunnel (lihat Gambar. 44-3).
Pada dorsum pergelangan tangan, retinakulum ekstensor dibagi menjadi enam kompartemen.
Dimulai pada aspek radial
radius, kompartemen pertama berisi tendon APL dan EPB. Yang kedua memegang tendon ECRL
dan ECRB. EPL
melewati kompartemen ketiga. Kompartemen keempat berisi EIP dan EDC tendon, kelima,
EDQ, dan
keenam, ECU. Keenam kompartemen terletak pada aspek ulnaris ulna distal. Meskipun
kompartemen akhir
di radiocarpal / ulnocarpal sendi, geografi relatif tendon yang diawetkan di tulang karpal (lihat
Gambar. 44-3).
Di tangan, katrol menjaga tendon fleksor panjang dalam aposisi dekat jari-jari dan jempol. Tidak
ada ekstensor
katrol dalam tangan. Setiap jari memiliki lima annular dan tiga katrol cruciatum (Gambar 44-4).
Yang kedua dan keempat (A2 dan
A4) katrol adalah struktur penting yang mencegah bowstringing jari.
4
Katrol yang tersisa dapat dibagi sebagai
diperlukan untuk paparan bedah atau untuk meringankan area striktur.
Gambar. 44-4.
Menggambar pandangan anteroposterior dan lateral dari sistem katrol.
Vascular
Dua arteri besar melayani tangan. Radial arteri perjalanan di bawah otot brakioradialis di lengan
bawah. Di persimpangan
dari pertiga tengah dan distal lengan bawah, arteri menjadi dangkal dan teraba, melewati hanya
radial FCR
tendon. Pada tingkat pergelangan tangan, arteri terbagi menjadi dua cabang. Yang lebih kecil,
cabang superfisial melewati volarly ke telapak ke
berkontribusi pada dangkal palmaris lengkungan. Semakin besar cabang melewati punggung atas
tulang skafoid, di bawah EPL dan EPB
tendon (dikenal sebagai snuffbox anatomis), dan kembali volarly antara ibu jari proksimal dan
metakarpal jari telunjuk untuk
membentuk arkus palmaris dangkal.
Ulnaris arteri perjalanan jauh ke otot FCU di lengan bawah. Ketika FCU menjadi tendinous,
arteri ulnaris berada
mendalam dan sedikit radial untuk itu. Pada pergelangan tangan, arteri perjalanan antara
bengkok dan tulang berbentuk kacang dangkal untuk
ligamentum karpal transversal (dikenal sebagai kanal Guyon) ke telapak tangan. Semakin besar,
cabang superfisial membentuk dangkal
arkus palmaris. Semakin dalam cabang berkontribusi terhadap palmaris profunda lengkungan
(Gambar 44-5A). Pada 97% pasien, setidaknya satu dari
dalam atau dangkal palmaris lengkungan yang utuh, yang memungkinkan untuk seluruh tangan
untuk bertahan hidup pada arteri radial atau ulnar.
5
Gambar. 44-5.
Arteri dari tangan dan jari. Posisi A.Relative dari dangkal dan dalam palmaris lengkungan pada
struktur tulang dan
sama lain, perhatikan arteri radial melewati punggung ke basis metakarpal jempol, melalui ruang
web pertama, dan anterior
basis metakarpal indeks karena membentuk lengkungan yang mendalam. B.The neurovaskular
bundel berbaring volar ke midaxis dari angka
dengan dorsal arteri ke saraf, ligamen Grayson (volar) dan ligamentum Cleland (dorsal)
menghubungkan tulang untuk kulit
sekitar bundel.
Setiap digit menerima arteri radial dan ulnar digital. Untuk ibu jari, arteri radial digital dapat
berasal dari palmaris yang mendalam
lengkungan atau tubuh utama dari arteri radial. Semakin besar ulnaris arteri digital datang dari
lengkungan yang mendalam baik sebagai unit tunggal, yang
princeps polisis arteri, atau kurang sering, sebagai yang pertama arteri digital yang umum, yang
kemudian terbagi menjadi arteri digital radial
jari telunjuk dan ulnaris arteri digital untuk ibu jari. Yang kedua, ketiga, dan keempat arteri
digital biasanya bercabang
palmaris lengkungan dangkal dan lulus antara indeks / menengah, menengah / cincin, dan
cincin / jari-jari kecil masing-masing, akhirnya
membagi menjadi dua arteri digital yang tepat masing-masing. Ulnaris arteri digital jari kecil
datang dari sebagai cabang terpisah dari
lengkungan dangkal. Dalam jari, arteri digital yang tepat perjalanan lateral tulang dan tendon,
hanya palmaris ke
midaxis dari angka, tapi punggung pada saraf digital yang tepat (lihat Gambar. 44-5B).
Saraf
Tiga saraf utama melayani lengan, pergelangan tangan, dan tangan: median, radial, dan ulnar
saraf. Yang paling penting dari ini
dari sudut pandang sensorik adalah saraf median. N. medianus dimulai sebagai cabang terminal
medial dan lateral
tali pleksus brakialis. Ini menerima serat dari C5-T1. The palmaris cabang kutaneus dari saraf
median melayani
proksimal, radial sisi sawit. Bagian utama dari saraf median terbagi menjadi beberapa cabang
setelah terowongan karpal: radial
cabang digital untuk ibu jari, sebuah saraf ulnar digital untuk ibu jari, dan saraf radial digital ke
jari telunjuk (kadang-kadang
dimulai sebagai single pertama saraf digital yang umum), saraf digital kedua umum bahwa
cabang ke saraf ulnar digital
di jari telunjuk dan saraf digital radial dengan jari tengah, dan saraf digital ketiga yang umum
bahwa cabang ke
N. ulnaris digital ke jari tengah dan saraf digital radial jari manis. Saraf digital menyediakan
volar-sisi
sensasi dari tingkat kepala MC ke ujung digit. Mereka juga, melalui cabang-cabang dorsal
mereka, memberikan dorsal sisi
sensasi ke angka dari midportion dari barisan tengah distal melalui cabang dorsal. The tenar
bermotor cabang
nervus medianus paling sering melewati terowongan karpal dan kemudian perjalanan secara
berulang kembali ke
tenar otot. Kurang umum, saraf melewati atau proksimal ke ligamentum karpal transversal
perjalanan ke nya
otot.
Di lengan bawah, nervus medianus memberikan cabang motor untuk semua otot fleksor kecuali
FCU, dan cincin dan kecil
bagian jari FDP. Distal serabut motorik median (dengan pengecualian mereka yang otot-otot
tenar) dilakukan
melalui cabang besar yang disebut saraf interoseus anterior.
N. ulnaris adalah cabang terminal kabel medial pleksus brakialis. Ini menerima persarafan dari
C8 dan akar T1.
The FCU dan FDP (cincin / kecil) menerima serabut motorik dari saraf ulnaris. Pada lengan
distal, 5 cm di atas kepala
ulna, saraf memberikan dari cabang sensorik dorsal. Setelah di tangan, saraf terbagi menjadi
cabang motorik dan sensorik
cabang. Cabang bermotor kurva radial di hook tulang bengkok untuk mempersarafi otot-otot
intrinsik seperti yang dijelaskan
atas dalam Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan. Cabang-cabang sensorik
menjadi saraf ulnar digital untuk jari kecil dan
keempat saraf digital yang umum yang terbagi menjadi ulnaris saraf digital untuk jari manis dan
saraf radial digital ke
jari kecil. Saraf-saraf memberikan sensasi punggung distal mirip dengan cabang-cabang saraf
median.
Saraf radial adalah lebih besar dari dua cabang terminal dari serabut posterior pleksus brakialis.
Ini menerima serat dari
Akar saraf C5-T1. Ini innervates semua otot ekstensor lengan bawah dan pergelangan tangan,
terutama melalui cabang PIN nya. Itu
pengecualian utama untuk ini adalah ECRL, yang dipersarafi oleh tubuh utama dari saraf radial
di lengan atas distal. Berbeda
pada permukaan fleksor, tidak ada kontribusi saraf ulnaris untuk perpanjangan pergelangan
tangan, ibu jari, atau jari sendi MP. Sebagaimana dicatat
atas dalam Otot Mempengaruhi Tangan dan pergelangan tangan, ulnaris yang dipersarafi otot
tangan intrinsik adalah extensors pokok
jari sendi interphalangeal, meskipun ekstensor jari panjang (EDC, EIP, EDQ) memberikan
kontribusi sekunder ini
fungsi.
Pada lengan punggung proksimal, saraf radial dangkal (SRN) adalah cabang terminal lain dari
saraf radial. Ini perjalanan
mendalam ke otot brakioradialis sampai 6 cm proksimal ke styloid radial, di mana ia menjadi
dangkal. SRN ini menyediakan
sensasi ke punggung tangan dan radial tiga dan satu setengah angka hingga tingkat falang tengah
tengah (di mana
cabang dorsal saraf digital yang tepat mengambil alih, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam
bagian ini). Cabang dorsal ulnar
saraf memberikan sensasi ke ulnaris satu dan satu setengah angka dan punggung tangan di
pelengkap SRN tersebut.
HAND PEMERIKSAAN
Gawat Darurat / Konsultasi Rawat Inap
Skenario umum di mana ahli bedah tangan akan diperkenalkan kepada pasien dalam trauma atau
situasi akut lainnya. Itu
Pasien dievaluasi dengan inspeksi, palpasi, dan pengujian provokatif. Setelah pemeriksaan, yang
pertama harus perhatikan posisi
tangan. Tangan istirahat memiliki riam normal jari, dengan jari kecil tertekuk sebagian dan jari
telunjuk sedikit
(Gambar 44-6). Gangguan ini menunjukkan masalah tendon atau tulang. Juga mencatat adanya
perubahan bentuk kasar atau luka, dan apa
struktur yang lebih dalam, jika ada, yang terlihat pada luka tersebut. Amati warna abnormal
sebagian atau seluruh tangan (hal ini dapat
akan dipengaruhi oleh suhu lingkungan atau luka lain), edema kotor, dan / atau clubbing ujung
jari.
Gambar. 44-6.
Di sisi istirahat normal, jari-jari mengasumsikan sedikit menekuk postur dari jari telunjuk
(setidaknya) untuk jari kecil
(Sebagian besar).
Palpasi biasanya dimulai dengan pulsa arteri radial dan ulnar pada tingkat pergelangan tangan.
Pemeriksaan Doppler pensil bisa
suplemen ini dan mengevaluasi pembuluh distal. Sebuah sinyal berdenyut biasanya terdeteksi
dengan pensil Doppler di pad dari
jari tengah lingkaran lipatan. Perbedaan antara angka harus dicatat. Jika semua tes lainnya tidak
dapat disimpulkan,
menusuk terlibat digit dengan jarum 25-gauge harus menghasilkan perdarahan kapiler merah
cerah. Jika digit terpasang
menunjukkan tidak memadai atau tidak ada aliran darah (iskemia hangat), urgensi menyelesaikan
evaluasi dan memulai
pengobatan nyata meningkat.
Sensasi harus dievaluasi sebelum pemberian anestesi lokal. Minimal, ringan dan tajam sensasi
sentuhan
harus didokumentasikan untuk aspek radial dan ulnaris ujung setiap digit. Hati-hati menulis
"sensasi utuh" pada
Kesimpulan dari evaluasi ini. Medicolegally, utuh berarti sempurna dan dapat kewajiban jika
sensasi diukur lebih
bersih setelah intervensi dan mencatat tidak sempurna. Sebaliknya, seseorang harus
mendokumentasikan apa yang diuji (misalnya, "cahaya dan
tajam sentuhan sensasi hadir dan simetris dengan ujung semua angka dari tangan terluka ").
Dalam pengaturan cedera tajam,
Defisit sensorik menyiratkan struktur terkoyak sampai terbukti sebaliknya. Setelah sensasi telah
dievaluasi dan didokumentasikan,
tangan terluka bisa dibius untuk kenyamanan pasien selama sisa pemeriksaan (lihat di bawah
Lokal
Anestesi).
Kemampuan untuk melenturkan dan memperluas pergelangan tangan dan sendi digital biasanya
diperiksa berikutnya. Pada tingkat pergelangan tangan, FCR dan FCU tendon
harus teraba selama fleksi. Ekstensor pergelangan tangan tidak mudah teraba karena retinakulum
ekstensor. Kemampuan untuk
melenturkan sendi DIP (FDP) yang diuji dengan menghalangi jari di tingkat barisan tengah.
Untuk menguji FDS untuk masing-masing jari, pegang
tersisa tiga jari di sedikit hiperekstensi dan meminta pasien untuk melenturkan terlibat digit
(Gambar 44-7). Manuver ini
memanfaatkan fakta bahwa tendon FDP berbagi otot perut umum. Menempatkan jari yang
tersisa dalam ekstensi
mencegah FDP dari penembakan, dan memungkinkan pada FDS, yang memiliki otot perut
terpisah untuk setiap tendon, untuk api. Kekuatan dalam
pegangan, jari penculikan, dan jempol oposisi diuji dan dibandingkan dengan sisi terluka.
Rentang gerak (ROM) untuk
pergelangan tangan, MP, dan IP sendi harus dicatat dan dibandingkan dengan sisi yang
berlawanan.
Gambar. 44-7.
Pemeriksa memegang jari belum teruji dalam ekstensi penuh, mencegah kontraktur dari fleksor
digitorum profunda. Dalam hal ini
posisi, pasien diminta untuk melenturkan jari, dan hanya fleksor digitorum superfisialis akan
mampu api.
Jika ada kecurigaan untuk infeksi ruang tertutup, tangan harus dievaluasi untuk eritema,
bengkak, fluctuance, dan lokal
kelembutan. Dorsum tangan tidak memiliki septae fasia, sehingga infeksi punggung dapat
menyebar lebih luas daripada palmar
yang. Kelenjar epitrochlear dan aksila harus dipalpasi untuk pembesaran dan nyeri. Temuan
untuk infeksi tertentu
proses akan dibahas dalam bagian Infeksi.
Manuver pemeriksaan tambahan dan temuan, seperti untuk konsultasi kantor, akan dibahas
dengan masing-masing individu
proses penyakit dibahas kemudian dalam bab ini.
HAND PENCITRAAN
Plain X-Rays
Hampir setiap evaluasi harus mencakup tangan polos x-ray bagian yang cedera / terpengaruh.
Sebuah standar, anteroposterior, lateral,
dan melihat miring dari tangan atau pergelangan tangan (yang sesuai) yang cepat, murah, dan
biasanya memberikan informasi yang memadai tentang
struktur tulang untuk mencapai diagnosis dalam hubungannya dengan gejala dan temuan.
6
Lucencies dalam tulang harus diperhatikan. Paling umum, ini merupakan patah tulang, tetapi
mereka dapat, pada kesempatan, mewakili
neoplastik atau degeneratif proses. Great perawatan harus dilakukan untuk mengevaluasi seluruh
sinar-x, biasanya mulai dari
daerah keluhan pasien. Cedera tambahan dapat terjawab yang mungkin mempengaruhi rencana
perawatan yang dipilih dan
hasil akhirnya.
Kongruensi sendi yang berdekatan juga harus dicatat. MP dan sendi IP dari jari semua harus di
dataran yang sama pada
setiap tampilan tertentu. Incongruency dari sendi (s) dari satu jari menyiratkan fraktur dengan
rotasi. Pada tingkat pergelangan tangan, proksimal dan
ujung distal dari baris proksimal dan ujung proksimal dari baris distal harus busur halus,
7
dikenal sebagai Gilula ini busur (Gambar 44-8A). Gangguan ini menyiratkan cedera ligamen
atau mungkin dislokasi (lihat Gambar. 44-8B).
Gambar. 44-8.
Busur Gilula ini terlihat ditunjukkan pada pasien ini normal (A) dan pada pasien dengan fraktur
skafoid dan dislokasi perilunate
(B).
Computed Tomography
CT scan dari tangan dan pergelangan tangan dapat memberikan informasi tambahan tulang
ketika x-rays sederhana tidak mencukupi. Dihaluskan
fraktur radius distal dapat lebih baik divisualisasikan untuk nomor dan orientasi fragmen. Patah
tulang skafoid bisa
dievaluasi untuk perpindahan dan kominusi sebelum operasi serta adanya tulang menjembatani
pasca operasi (Gambar
44-9). CT scan juga berguna untuk fraktur CMC dari tangan mana tumpang tindih pada tampilan
lateral x-ray polos dapat membuat
diagnosis sulit.
Gambar. 44-9.
Gambar A.Preoperative menunjukkan nonunion dari patah tulang skafoid berkelanjutan 4 tahun
sebelumnya. B.Postoperatively, pencitraan cross-sectional dengan CT scan computed dalam
rencana koronal menunjukkan tulang melintasi fraktur sebelumnya
line. Ini bisa sulit untuk membedakan pada x-ray karena tumpang tindih fragmen tulang.
Berbeda dengan batang dan ekstremitas lebih proksimal, CT scan dengan kontras kurang
berguna untuk menunjukkan rongga abses.
Ultrasonografi
Ultrasonografi memiliki keuntungan menjadi mampu menunjukkan struktur jaringan lunak dan
menjadi tersedia pada malam dan
akhir pekan. Sayangnya, hal ini juga sangat tergantung pada operator. Di tengah malam, ketika
magnetic resonance imaging
(MRI) tidak tersedia, USG mungkin dapat menunjukkan infeksi dalam besar di tangan, tetapi
jarang lebih berguna
dari pemeriksaan klinis menyeluruh.
Magnetic Resonance Imaging
MRI menyediakan visualisasi terbaik noninvasif struktur jaringan lunak. Dengan kontras, MRI
dapat menunjukkan okultisme
abses. Sayangnya, biasanya tidak tersedia pada malam dan akhir pekan ketika informasi ini
sering dibutuhkan. MRI juga
dapat menunjukkan cedera jaringan lunak seperti tulang rawan atau ligamen air mata atau
tendonitis (biasanya dengan menunjukkan edema pada
daerah tersebut). Hal ini dapat menunjukkan fraktur gaib yang tidak cukup pengungsi terlihat
pada x-ray atau CT (sekali lagi, dengan
menunjukkan edema). MRI juga bisa menunjukkan gangguan vaskuler tulang, seperti dengan
pasien dengan nekrosis avascular
dari skafoid ditunjukkan pada Gambar. 44-10.
Gambar. 44-10.
T1-tertimbang magnetic resonance imaging (terlihat di sini) menunjukkan tulang diperfusi
sebagai putih. Pada pasien ini, ada tidak adanya
keputihan mana skafoid harus (lingkaran putus-putus), konsisten dengan nekrosis avaskular.
Angiografi
Angiography dari ekstremitas atas jarang digunakan. Magnetic resonance angiography dan
computed tomography angiografi
di banyak pusat memberikan resolusi yang cukup dari struktur vaskular untuk membuatnya
diperlukan. Juga, penyakit pembuluh darah utama
dari ekstremitas atas relatif jarang. Dalam pengaturan trauma, gangguan vaskular biasanya
mandat eksplorasi dan
visualisasi langsung struktur tersebut, dan angiografi demikian terhindarkan.
Untuk pasien dengan penyakit pembuluh darah dari ekstremitas atas, angiografi dari ekstremitas
atas biasanya dilakukan melalui
akses femoralis sangat mirip dengan kaki. Sebuah kateter arteri dapat digunakan untuk
memberikan obat trombolitik untuk mengobati oklusif
proses.
TRAUMA
Atas pasien ekstremitas-luka mungkin memiliki cedera tambahan ke bagian lain dari tubuh.
Semua pasien harus terluka
menerima survei trauma yang tepat untuk mencari cedera tambahan. Meskipun tangan
menyediakan fungsi penting untuk
pasien, pengobatan kehidupan atau lebih proksimal luka yang mengancam ekstremitas
diutamakan.
Pasien dengan trauma ekstremitas atas dievaluasi seperti yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan
Tangan. Lakukan sesuai
pemeriksaan sensorik awal. Setelah status sensorik telah didokumentasikan, pemberian anestesi
lokal dapat memberikan
kenyamanan kepada pasien selama sisa evaluasi dan pengobatan selanjutnya. Pasien harus
menerima tetanus
toksoid untuk luka tembus jika lebih dari 5 tahun telah berlalu sejak vaksinasi terakhir.
Anestesi lokal
Anestesi blokade dapat diberikan pada tingkat pergelangan tangan, tingkat digital, atau dengan
infiltrasi lokal, sesuai kebutuhan. Mengingat
bahwa semua anestesi lokal kurang efektif di daerah peradangan. Para agen yang paling sering
digunakan adalah lidokain dan
bupivacaine. Lidocaine memiliki keuntungan onset cepat sementara bupivakain memiliki
keuntungan jangka waktu lama (rata-rata 6 sampai
8 jam).
8
Meskipun bupivacaine dapat menghasilkan blok jantung ireversibel dalam dosis tinggi, hal ini
jarang menjadi masalah mengingat jumlah
biasanya digunakan di tangan. Untuk pasien anak, dosis toleransi adalah 2,5 mg / kg. Hal ini
dapat dengan mudah diingat oleh mencatat
bahwa bila menggunakan 0,25% bupivakain, 1mL/kg adalah dosis diterima.
Sebuah aksioma umum dipegang adalah bahwa epinefrin tidak dapat diterima untuk digunakan
di tangan. Beberapa seri besar baru-baru ini terhalau
mitos ini.
9
Epinefrin tidak boleh digunakan di ujung jari, dan tidak dalam konsentrasi yang lebih tinggi dari
1:100.000 (yaitu, apa yang
hadir dalam tersedia secara komersial anestesi lokal dengan epinefrin). Selain itu,
penggunaannya dapat diterima dan mungkin berguna dalam
ruang gawat darurat (UGD) di mana tourniquet kontrol mungkin tidak tersedia. Juga, karena
kebanyakan prosedur ER dilakukan di bawah murni
anestesi lokal, banyak pasien tidak akan mentolerir ketidaknyamanan tourniquet melampaui 30
menit.
10
Tidak hanya akan
epinefrin memberikan hemostasis, juga memperpanjang efek dari anestesi lokal.
Laserasi sederhana, terutama pada punggung tangan, bisa dibius dengan infiltrasi lokal. Hal ini
dilakukan dalam
mode standar.
Pemblokiran saraf digital di tingkat kepala MC berguna untuk luka volar distal ke titik ini dan
untuk cedera punggung luar
titik tengah barisan tengah (melalui cabang dorsal saraf digital yang tepat). Cedera ujung jari
yang sangat baik
terbius oleh teknik ini. Ada dua cara utama untuk membius digit (Gambar 44-11A dan 44-11B).
Fleksor The
Teknik selubung memperkenalkan jarum di kulit volar sedikit lebih sensitif pada tingkat kepala
MC, yang intermetacarpal
Teknik memperkenalkan jarum di kulit ruang web sedikit kurang sensitif, tetapi membutuhkan
dua suntikan untuk satu digit.
Gambar. 44-11.
Anestesi lokal dapat diberikan pada digital atau tingkat pergelangan tangan. AA tunggal injeksi
ke dalam selubung tendon fleksor pada
tingkat kepala metakarpal memberikan anestesi lengkap untuk digit. B.Alternatively, seseorang
dapat menyuntikkan dari punggung
Pendekatan ke ruang web di kedua sisi. C. saraf radial dangkal diblokir oleh infiltrasi subkutan
atas
radius distal dari arteri radial pulsa ke radioulnar sendi distal. Cabang sensorik dorsal saraf ulnar
adalah
diblokir dalam cara yang sama atas ulna distal. D.To memblokir saraf ulnaris, masukkan jarum
sejajar dengan bidang dari
sawit dan mendalam untuk fleksor karpi ulnaris tendon, aspirasi untuk mengkonfirmasi jarum
tidak dalam ulnaris arteri yang berdekatan. E.To
memblokir saraf median, memasukkan jarum hanya ulnaris ke longus tendon palmaris ke dalam
terowongan karpal. Satu harus merasa
dua poin resistensi: satu ketika menusuk kulit, yang kedua ketika menusuk fasia antebrachial.
Memblokir satu atau lebih saraf saat mereka menyeberangi pergelangan tangan dapat
memberikan beberapa keuntungan: anestesi untuk beberapa digit terluka,
menghindari daerah peradangan di mana agen anestesi lokal mungkin kurang efektif, dan
menghindari injeksi mana
volume injeksi cairan dapat membuat pengobatan lebih sulit (seperti pengurangan fraktur).
Empat saraf utama menyeberangi pergelangan tangan: yang
nervus medianus, SRN, saraf ulnar, dan cabang sensorik dorsal saraf ulnar (lihat Gambar. 44-
11C, 44-11D, dan 44-11E).
Ketika memblokir median dan ulnar saraf, waspadalah terhadap injeksi intraneural, yang dapat
menyebabkan jaringan parut saraf ireversibel. Jika
komplain pasien parestesia berat dengan injeksi, atau resistensi yang tinggi ditemui, jarum harus
direposisi.
Fraktur dan Dislokasi
Untuk dislokasi dan fraktur pengungsi, deformitas yang terlihat sering hadir. Fraktur
nondisplaced mungkin tidak menunjukkan gross
deformitas, tetapi akan memiliki edema dan kelembutan untuk palpasi patah di situs. Fraktur
harus dijelaskan untuk yang
perpindahan, rotasi, dan angulasi. Fraktur juga harus dijelaskan dalam hal kominusi, jumlah dan
kompleksitas fragmen fraktur. Pemindahan digambarkan sebagai persentase dari diameter tulang;
rotasi
dijelaskan dalam derajat supinasi atau pronasi sehubungan dengan sisa tangan; angulasi
dijelaskan dalam derajat. Untuk
menghindari kebingungan, hal ini berguna untuk menggambarkan arah mana sudut titik fraktur.
Semua luka harus dievaluasi untuk
luka sekitar (terbuka) yang dapat memperkenalkan bakteri ke situs fraktur atau ruang sendi
(Gambar 44-12).
Gambar. 44-12.
Skema representasi dari jenis patah tulang dengan ada / tidaknya luka di dekatnya, lokasi dalam
tulang, kompleksitas,
dan orientasi.
[Direproduksi dengan izin dari American Society for Bedah Tangan (ed): Tangan: Pemeriksaan
dan Diagnosis,
3rd ed. Copyright © Elsevier 1990.]
Setelah kekuatan awal pada fraktur berhenti, tendon melewati luar lokasi fraktur memberikan
pokok deformasi
memaksa. Kekuatan mereka diarahkan proksimal dan, pada tingkat lebih rendah, volarly.
Berdasarkan hal ini, stabilitas fraktur dapat
ditentukan oleh orientasi fraktur sehubungan dengan poros tulang. Fraktur melintang biasanya
stabil.
Fraktur Oblique biasanya mempersingkat. Fraktur spiral biasanya memutar karena mereka
mempersingkat dan sehingga membutuhkan perawatan bedah.
Fraktur seberkas falang distal yang biasa terlihat. Membanting jari di pintu adalah penyebab
umum
mekanisme. Patah tulang ini sering nondisplaced dan tidak memerlukan pengobatan di luar
perlindungan phalanx distal
dari trauma tambahan saat fraktur menyembuhkan.
Fraktur melintang pengungsi falang biasanya dapat dikurangi dengan gangguan. Bagian distal
ditarik jauh dari
tubuh utama tangan, lalu mendorong ke arah poros proksimal jari, maka gangguan dilepaskan.
Postreduction x-ray harus selalu dilakukan untuk mendokumentasikan pengurangan memuaskan.
Fraktur Oblique dan spiral biasanya
stabil setelah reduksi. Yang terlibat digit (s) harus splinted sampai intervensi bedah yang tepat
dapat dilakukan.
Fraktur artikular dari interphalangeal dan anggota parlemen dianggap mengkhawatirkan karena
dapat mengganggu gerak. Fraktur Chip harus
dievaluasi untuk ketidakstabilan ligamen agunan. Jika sendi stabil, pasien awalnya harus belat
untuk kenyamanan.
Terapi gerak harus dilembagakan awal (idealnya dalam minggu pertama) untuk mencegah
kekakuan. Untuk patah tulang yang lebih besar, pasien
harus splinted sampai pengobatan bedah dapat dilakukan. Dalam operasi, fraktur biasanya
internal terpaku untuk memungkinkan
untuk gerakan awal, lagi dengan tujuan mencegah kekakuan.
11
Dislokasi dari PIPs menghasilkan traksi pada struktur neurovaskular tetapi biasanya tidak
mencabik mereka. Secara umum,
Pasien tidak boleh dipulangkan dengan sendi yang masih terkilir. Paling umum, bagian distal
dorsal ke
poros proksimal dan duduk dalam posisi hiperekstensi. Untuk pasien ini, pemeriksa lembut
berlaku tekanan untuk dasar
bagian distal sampai lolos di luar kepala falang proksimal. Sesampai di sana, yang direlokasi PIP
sendi lembut tertekuk,
mengkonfirmasikan sendi, pada kenyataannya, berkurang. Sendi splinted dalam sedikit fleksi
untuk mencegah redislocation. Pada kesempatan tersebut, kepala
dari falang proksimal dapat melewati antara dua slip dari tendon FDS. Untuk pasien ini, sendi
tidak dapat dikurangi
secara tertutup.
Fraktur angulated dari kecil jari MC ("fraktur petinju") adalah cedera umum lainnya terlihat di
UGD. Sejarah khas adalah
bahwa pasien melanda obyek lain individu atau kaku dengan pukulan kait. Ini sering stabil
setelah reduksi menggunakan
Jahss manuver (Gambar 44-13).
Gambar. 44-13.
The Jahss manuver. Dokter bedah sepenuhnya fleksi jari kecil pasien ke telapak tangan dan
mengamankan di tangan distal nya. Itu
tangan proksimal mengendalikan pergelangan tangan dan menempatkan ibu jari pada pasien
patah tulang apex (titik dorsal paling menonjol). Itu
pemeriksa mengalihkan perhatian fraktur, mendorong punggung dengan tangan distal (panah)
dan menolak gerakan dorsal dengan proksimal
tangan (panah bawah).
Fraktur dasar dasar MC jempol sering tidak stabil. The Bennett fraktur menggantikan dasar-volar
ulnar
tulang. Sisa dari permukaan artikular dan poros biasanya terkilir dorsoradially dan
memperpendek. Jempol sering
muncul terlalu singkat, dan poros proksimal MC dapat berada pada tingkat trapezium atau
bahkan skafoid di
x-ray. Pada fraktur Rolando, garis fraktur kedua terjadi antara permukaan artikular tersisa dan
poros. Ini
fraktur hampir selalu membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal.
Secara umum, kebanyakan patah tulang nondisplaced tidak memerlukan perawatan bedah. The
skafoid tulang pergelangan tangan adalah penting
pengecualian untuk aturan ini. Karena keanehan dalam supply pembuluh darah, terutama rentan
pada akhir proksimal, nondisplaced
fraktur skafoid bisa gagal untuk bersatu dalam hingga 20% dari pasien, bahkan dengan
imobilisasi yang tepat. Perkembangan terkini dalam
perangkat keras dan teknik bedah telah memungkinkan stabilisasi fraktur dengan paparan bedah
minimal. Satu calon
seri acak patah tulang pinggang skafoid menunjukkan memperpendek waktu untuk serikat
hingga 6 minggu di pembedahan
kelompok perlakuan, tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat persatuan.
12
Bedah pengobatan untuk patah tulang skafoid nondisplaced tidak diindikasikan untuk
semua pasien, tetapi mungkin berguna pada pasien yang lebih muda, lebih aktif yang akan
mendapat manfaat dari kembalinya sebelumnya untuk aktivitas penuh.
Cedera ligamen pergelangan tangan bisa sulit untuk mengenali. Pasien sering hadir terlambat dan
mungkin tidak mampu melokalisasi mereka
nyeri. Dalam kasus yang parah, ligamen pergelangan tangan bisa pecah ke titik dislokasi
berbentuk kepala off bulan sabit, atau bahkan
dengan bulan sabit dari jari-jari. Mayfield dan rekan diklasifikasikan perkembangan cedera ini
menjadi empat kelompok.
13
Dalam kebanyakan
Kelompok parah, bulan sabit yang dislocates dari radius ke dalam terowongan karpal. Dalam
beberapa situasi, tulang skafoid mungkin
istirahat daripada ligamen scapholunate pecah. Perhatian terhadap kongruensi atau gangguan
busur Gilula akan membantu
pemeriksa untuk mengenali cedera ini. Untuk pasien dengan tipe 4 (paling parah) dan beberapa
dengan tipe 3 cedera, pemeriksa
juga harus mengevaluasi gangguan sensorik dalam distribusi saraf median, karena hal ini dapat
mengindikasikan carpal tunnel akut
sindrom (CTS) dan memerlukan lebih intervensi mendesak.
Setelah pengurangan patah tulang dan dislokasi (serta setelah bedah perbaikan ini dan banyak
lainnya luka-luka), tangan harus
harus di belat dalam posisi dilindungi. Untuk jari-jari, MP sendi harus splinted 90 °, IP pada 0 °
(disebut intrinsik ditambah
posisi). Pergelangan tangan umumnya displint pada ekstensi 20 °, karena hal ini menempatkan
tangan dalam posisi yang lebih fungsional. Hal ini membuat
ligamen kolateral pada ketegangan dan membantu mencegah kontraktur sekunder. Secara umum,
salah satu dari tiga splints harus digunakan untuk
pasien ER (Gambar 44-14). Ulnaris selokan belat menggunakan plester di sekitar perbatasan
ulnar tangan. Hal ini umumnya
sesuai untuk cedera jari kecil saja. Plester splints punggung dapat digunakan untuk cedera dari
salah satu jari. Plaster lebih
mudah berkontur agar permukaan dorsal tangan dari permukaan volar, terutama dalam
pengaturan trauma terkait
edema. Untuk cedera ibu jari, ibu jari spica splint digunakan untuk menjaga jempol radial dan
palmarly diculik dari tangan.
Untuk cedera yang melibatkan jari MP bersama atau distal, sendi IP harus dimasukkan dalam
belat. Untuk luka yang lebih proksimal, itu
tidak perlu disertakan.
Gambar. 44-14.
Splints umum digunakan untuk cedera tangan / operasi. A.Ulnar selokan belat. Cincin dan jari-
jari kecil disertakan. Itu
ahli bedah mendorong pada dorsum jari dengan tangan distal untuk menghasilkan ekstensi sendi
interphalangeal (IP) dan
fleksi sendi metakarpofalangealis sampai 90 ° sementara tangan proksimal mengontrol posisi
pergelangan tangan. B.Dorsal empat jari belat. Sebagai
dengan ulnar selokan belat, jari metacarpophalangeal sendi yang tertekuk sampai 90 ° dengan IP
sendi terus diperpanjang sepenuhnya. C.
Thumb spica splint. Salah satu metode yang mudah untuk mengarang adalah untuk
menempatkan satu lempengan plester radial atas pergelangan tangan dan ibu jari dengan
persegi kedua plester atas eminensia tenar yang bergabung pertama. Pada pasien ini sendi IP
tidak disertakan. Untuk
luka pada, atau distal, sendi metacarpophalangeal, IP harus dimasukkan dalam belat.
Tendon
Cedera fleksor dan ekstensor tendon kompromi mobilitas dan kekuatan digit. Pada pemeriksaan,
cedera
biasanya diduga oleh hilangnya kaskade normal jari. Pasien harus diperiksa seperti yang
dijelaskan di atas dalam
Kamar / Rawat Inap Darurat Konsultasi untuk mengevaluasi yang gerak tendon kekurangan. Jika
pasien tidak mampu
bekerja sama, perpanjangan pergelangan tangan akan menghasilkan fleksi pasif jari dan juga
menunjukkan defisit. Hal ini disebut
sebagai manuver tenodesis.
Cedera tendon fleksor dijelaskan berdasarkan zona (Gambar 44-15). Sampai 40 tahun yang lalu,
zona 2 luka selalu
direkonstruksi dan tidak pernah diperbaiki terutama karena kekhawatiran bahwa sebagian besar
perbaikan dalam selubung fleksor akan mencegah
tendon meluncur. Karya Dr Kleinert dan koleganya di University of Louisville berubah ini
"aksioma" dan mendirikan
prinsip perbaikan primer dan mobilisasi dikendalikan awal pasca operasi.
14
Cedera tendon fleksor harus selalu
diperbaiki di OR. Meskipun mereka tidak perlu diperbaiki pada hari cedera, semakin dekat ke
hari cedera mereka
diperbaiki, semakin mudah akan untuk mengambil ujung proksimal ditarik. Laserasi harus dicuci
dan ditutup pada
Tingkat kulit hanya menggunakan jahitan permanen. Tangan harus splinted seperti dijelaskan di
atas dalam Fraktur dan Dislokasi; satu
Perbedaan penting adalah bahwa pergelangan tangan harus splinted di sedikit fleksi (sekitar 20 °)
untuk membantu mengurangi kekuatan mencabut pada
proksimal memotong tendon akhir.
Gambar. 44-15.
Zona dari cedera tendon fleksor: I. fleksor digitorum superfisialis penyisipan ke fleksor
digitorum profunda penyisipan. II.
Mulai dari katrol A1 ke fleksor digitorum superfisialis penyisipan. III. Ujung terowongan karpal
ke awal dari A1
katrol. IV. Dalam terowongan karpal. V. proksimal ke terowongan karpal.
Tendon ekstensor tidak melewati selubung di jari. Dengan demikian, bulkiness perbaikan kurang
perhatian. Dengan tepat
pengawasan / pengalaman dan peralatan, perbaikan tendon ekstensor primer dapat dilakukan di
UGD.
Cedera ekstensor distal sangat dekat penyisipan pada dasar dorsal falang distal mungkin tidak
memiliki tendon distal cukup
untuk menahan jahitan. Luka tertutup, yang disebut jari palu, dapat diobati dengan ekstensi belat
dari sendi DIP untuk 6
minggu terus menerus. Untuk pasien dengan luka terbuka, jahitan dermatotenodesis dilakukan. A
2-0 atau 3-0 jahitan dilewatkan
melalui kulit distal, sisa tendon, dan tendon proksimal sebagai jahitan kasur. Pastikan untuk
menggunakan jahitan dari yang berbeda
warna dari jahitan penutupan kulit untuk membantu mencegah menghapus jahitan
dermatotenodesis (s) terlalu cepat. The DIP sendi
displint dalam ekstensi.
Cedera yang lebih proksimal biasanya diperbaiki dengan 3-0 jahitan poliester dikepang.
Horizontal kasur atau tokoh-of-delapan
jahitan harus digunakan, dua per tendon jika memungkinkan. Great perawatan harus digunakan
untuk memastikan pencocokan proksimal yang sesuai
dan tendon distal berakhir. Pasien displint dengan sendi IP dalam ekstensi dan pergelangan
tangan dalam perpanjangan per biasa. MP sendi
harus splinted di 45 ° fleksi, terkadang kurang. Meskipun posisi ini tidak ideal untuk MP agunan
ligamen, itu
penting untuk mengambil ketegangan dari perbaikan tendon. Pasien harus dilihat dalam waktu 1
minggu dari perbaikan untuk memulai tangan
terapi.
Cedera saraf
Dalam pengaturan cedera tajam, defisit sensorik menyiratkan laserasi saraf sampai terbukti
sebaliknya. Untuk cedera tumpul, bahkan
fraktur pengungsi dan dislokasi, saraf sering Dipipis tetapi tidak terkoyak dan dikelola penuh
harap. Perbaikan saraf
memerlukan peralatan mikro yang tepat dan jahitan, mereka tidak harus dilakukan di UGD.
Seperti tendon, saraf
luka tidak memerlukan eksplorasi segera. Namun, eksplorasi sebelumnya akan memungkinkan
lebih mudah untuk identifikasi struktur.
Eksplorasi sebelumnya juga akan memungkinkan jaringan parut kurang untuk hadir, saraf harus
direseksi kembali ke jilid saraf yang sehat
sebelum perbaikan. Keterlambatan antara cedera dan perbaikan sehingga dapat membuat
perbedaan antara kemampuan untuk memperbaiki saraf terutama atau
kebutuhan untuk menggunakan graft. Tangan terluka harus displint dengan anggota parlemen
pada 90 ° dan IP pada 0 °, seperti yang dijelaskan di atas dalam Fraktur
dan Dislokasi.
Cedera vaskular
Cedera vaskular memiliki potensi untuk menjadi anggota badan atau digit mengancam. Sebuah
laserasi parsial arteri pada tingkat pergelangan tangan dapat
bahkan berpotensi menyebabkan exsanguinating perdarahan. Konsultasi untuk cedera ini harus
dievaluasi segera.
Pengobatan awal untuk luka perdarahan aktif harus tekanan lokal langsung untuk tidak kurang
dari 10 menit terus menerus. Jika hal ini
tidak berhasil, suatu tourniquet ekstremitas atas meningkat sampai 100 mmHg di atas tekanan
sistolik harus digunakan. Ini harus
mencatat bahwa seseorang harus menjaga ini waktu tourniquet untuk <2 jam untuk menghindari
nekrosis jaringan. Setelah pendarahan dikendalikan cukup baik
untuk mengevaluasi luka, mungkin hati-hati dieksplorasi untuk mengevaluasi titik perdarahan.
Salah satu harus sangat berhati-hati jika
mencoba untuk ligasi ini untuk memastikan bahwa struktur yang berdekatan seperti saraf tidak
termasuk dalam ligasi tersebut.
Tangan harus dievaluasi untuk kecukupan perfusi ke tangan secara keseluruhan serta digit
individu. Kapiler isi ulang,
turgor, sinyal Doppler, dan pendarahan ke cocokan peniti semua memberikan informasi yang
berguna mengenai statusnya vaskular. Jari atau tangan
dengan kompromi vaskular membutuhkan eksplorasi operasi mendesak. Berbeda dengan
amputasi lengkap, di mana diamputasi
bagian dapat dingin diawetkan (lihat di bawah di Amputasi dan Penanaman), devascularization
tanpa amputasi menghasilkan
iskemia hangat, yang ditoleransi hanya untuk hitungan jam.
Untuk cedera vaskular noncritical, dua pilihan pengobatan. Ligasi sederhana akan
mengendalikan perdarahan. Setidaknya salah satu
palmaris arteri lengkungan yang utuh dalam 97% pasien,
5
jadi ini biasanya tidak akan berkompromi perfusi tangan. Setiap digit juga memiliki
dua aliran arteri dan dapat bertahan pada satu (lihat Amputasi dan bagian Penanaman bawah). Di
rumah sakit akademik
pengaturan, bagaimanapun, pertimbangan harus diberikan untuk memperbaiki semua cedera
vaskular. Menginstruksikan warga dalam perbaikan pembuluh darah di
pengaturan noncritical akan menghasilkan penduduk lebih terampil dan siap ketika cedera
vaskular kritis tidak muncul.
PERTIMBANGAN KHUSUS
Amputasi dan Penanaman
Setelah replantation pertama kali dilaporkan,
15
replantation dicoba untuk hampir semua amputasi. Selama dekade berikutnya,
pedoman lebih ketat telah ditetapkan tentang apa yang harus ditanam kembali. Indikasi untuk
replantation termasuk
amputasi ibu jari, beberapa amputasi digit, dan amputasi pada anak-anak. Kontraindikasi relatif
terhadap replantation
termasuk cedera menghancurkan, cedera ke angka distal tunggal untuk sendi PIP, dan pasien
yang tidak dapat mentolerir bedah panjang
prosedur. Seperti dengan semua pedoman, seseorang harus mengevaluasi kebutuhan khusus
pasien luka. Dalam budaya Asia Timur,
penekanan yang lebih besar telah ditempatkan pada menyelamatkan semua angka jika mungkin
karena hubungan sosial integritas tangan dengan
integritas karakter. Dalam pengaturan ini, distal amputasi satu digit akan sering ditanam kembali.
Dalam persiapan untuk penanaman kembali, bagian diamputasi dan tunggul proksimal harus
tepat diobati. Bagian diamputasi
harus dibungkus dalam kain kasa yang dibasahi dan ditempatkan dalam kantong plastik tertutup.
Tas ini kemudian harus ditempatkan dalam air es
mandi. Jangan menggunakan es kering dan jangan biarkan bagian untuk menghubungi es
langsung, radang dingin dapat terjadi di bagian diamputasi, yang
akan mengurangi kesempatan untuk bertahan hidup setelah replantation. Perdarahan harus
dikontrol dalam tunggul proksimal oleh minimal sebagai
berarti yang diperlukan, dan tunggul berpakaian dengan kasa nonadherent dan saus besar.
Untuk amputasi digital dianggap unsalvageable, revisi amputasi dapat dilakukan di UGD jika
peralatan yang tepat adalah
tersedia. Prominences kurus harus merapikan off dengan rongeur dan / atau parutan. Great
perawatan harus diambil untuk mengidentifikasi
saraf digital dan direseksi mereka kembali sejauh proksimal dalam luka mungkin, ini membantu
mengurangi kemungkinan sakit
Neuroma dalam penutupan kulit. Kulit dapat ditutup dengan jahitan permanen atau menyerap;
jahitan diserap akan mengampuni
pasien ketidaknyamanan penghapusan jahitan beberapa minggu kemudian. Untuk amputasi
unsalvageable lebih proksimal, revisi harus
akan preformed dalam OR memaksimalkan kontrol elemen pembuluh darah dan saraf.
Prostesis dapat dibuat untuk bagian diamputasi. Semakin proksimal amputasi, yang lebih penting
untuk fungsi yang
prostesis mungkin. Meskipun prostesis tingkat jari umumnya dianggap kosmetik, pasien dengan
beberapa
amputasi jari proksimal DIP memiliki manfaat fungsional dibuktikan dari prostesis mereka juga.
16
Ujung jari Cedera
Cedera ujung jari adalah salah satu patologi paling umum terlihat di UGD. Sejarah biasa adalah
bahwa pintu ditutup pada
jari (biasanya tengah, karena panjang meningkat) atau sesuatu yang berat jatuh pada jari.
Evaluasi awal harus mencakup: luka (s) termasuk kuku, perfusi, sensasi, dan keberadaan dan
tingkat keparahan
patah tulang. Untuk skenario umum, laserasi kompleks dengan minimal mengungsi fraktur (s)
dan tidak ada kerugian perfusi, yang
luka dibersihkan, tertutup, dan displint di UGD. Untuk benar menilai kuku, lempeng kuku
(bagian yang sulit dari kuku)
harus dihapus. Sebuah periosteal elevator Freer cocok untuk tujuan ini. Laserasi diperbaiki
dengan cepat 6-0 usus
jahitan. Great perawatan harus diambil ketika penjahitan sebagai traksi yang berlebihan dengan
jarum dapat lebih menyayat jaringan. Setelah
perbaikan, lipatan kuku displint dengan lempeng kuku pasien sendiri (jika ada) atau dengan
aluminium foil dari pak jahitan.
Hal ini dilakukan untuk mencegah jaringan parut dari lipatan kuku ke kuku yang lebih lanjut
akan membahayakan penyembuhan kuku.
Dalam beberapa situasi, jaringan mungkin telah mengalami avulsi cedera dan tidak tersedia
untuk perbaikan. Pilihan pilihan pengobatan
2
tergantung pada jumlah dan lokasi kehilangan jaringan (Gambar 44-16). Untuk luka <1 cmwith
ada tulang yang terbuka, sekunder
niat akan menghasilkan hasil yang fungsional dan estetika yang sangat baik. Untuk luka yang
lebih besar atau luka dengan tulang terbuka, seseorang harus
memutuskan apakah jari bernilai melestarikan pada panjang saat atau jika memperpendek untuk
memungkinkan penutupan primer adalah solusi yang lebih baik.
Sebuah garis pedoman yang berguna adalah jumlah kuku masih ada, jika lebih besar dari 50%
hadir, cakupan tutup lokal atau regional dapat
menjadi solusi yang baik.
Gambar. 44-16.
Algoritma Pengobatan untuk pengelolaan cedera jari. Lihat teks untuk deskripsi flaps.
Jika jaringan lokal yang memadai hadir, flaps VY homodigital dapat dipertimbangkan. Jika kulit
volar secara berlebihan, sebuah VY tutup volar dapat
mengangkat dan maju distal. Jika tidak, flaps VY bilateral dapat diangkat dan maju distal untuk
bertemu di garis tengah. Kedua
flaps ini memungkinkan untuk jaringan full-thickness untuk dibawa distal. Proksimal puncak
dari situs donor tidak harus menyeberangi DIP
fleksi lipatan. Keluhan pasca operasi umum meliputi hipersensitivitas pada ujung dan intoleransi
dingin.
17
Untuk ibu jari
hanya, kulit volar seluruh termasuk bundel neurovaskular dapat diangkat dan maju distal hingga
1,5 cm.
18
Itu
jempol menerima vaskularisasi terpisah untuk kulit dorsal dari arteri radial. Flap ini tidak
dianjurkan untuk jari-jari.
Pasien mempertahankan sensibilitas penuh dalam kulit maju dan dapat dimobilisasi dalam
beberapa hari operasi (Gambar 44-17A, 44-17B, dan
44-17C).
Gambar. 44-17.
Flaps lokal untuk cakupan tip digital. Athrough C.For cedera ibu jari, Moberg menggambarkan
elevasi kulit volar seluruh dengan
kedua bundel neurovaskular untuk kemajuan distal. Sensasi pada kulit canggih dipertahankan.
Dthrough F.An gadis 8 tahun menjalani replantation ujung jari yang tidak bertahan. Sebuah
penutup tenar dipindahkan untuk menutupi cacat. Beberapa
penulis menyarankan agar penggunaannya pada pasien berusia> 30 tahun. Gthrough I.In ini pria
berusia 45 tahun, seluruh kulit P3 dari
jari panjang adalah avulsi dan dipulihkan. Sebuah penutup lintas-jari dipindahkan dan
menyediakan sangat baik, cakupan tahan lama.
Perbatasan dari flap dan kulit di sekitarnya masih terlihat 4,5 bulan setelah operasi
Untuk luka terlalu besar untuk menutupi dengan jaringan homodigital, flaps daerah dapat
dipertimbangkan. Kulit dari distal radial
tenar keunggulan dapat diangkat sebagai pola lipatan acak (lihat Gambar. 44-17D, 44-17E, dan
44-17F). Jari dijaga dalam
fleksi selama 14 sampai 21 hari sampai pembagian flap pedikel dan inset flap. Beberapa penulis
telah melaporkan berkepanjangan
kekakuan pada pasien berusia lebih dari 30 tahun, tapi hati-hati desain lipatan membantu
meminimalkan komplikasi ini.
19 Atau, kulit dari
dorsum falang tengah suatu digit yang berdekatan dapat diangkat sebagai penutup untuk
menutupi P3 volar (lihat Gambar. 44-17G, 44-17H, dan 44-17I). Flap ini inset pada 14 sampai 21
hari. Studi jangka panjang telah menunjukkan lipatan ini mengembangkan sensasi lebih
waktu.
20
Pasien dengan cedera jari harus dinilai untuk kemungkinan menyelamatkan yang terluka digit (s)
diambil dalam konteks
kebutuhan pemulihan pasien dan tujuan. Ahli bedah kemudian sesuai dengan pilihan yang
tersedia untuk kebutuhan pasien tertentu
(Lihat Gambar. 44-16).
Tinggi Tekanan Injection Cedera
Perangkat tekanan tinggi biasanya digunakan untuk membersihkan dan aplikasi dari cairan
seperti pelumas dan cat. Paling
umumnya, pekerja berpengalaman sengaja dibuang perangkat ke tangan yang tidak dominan nya
di dasar digit.
Keparahan cedera tergantung pada jumlah dan jenis injeksi cairan, senyawa hidrofobik
menyebabkan kerusakan yang lebih besar.
Cedera ini biasanya cukup berbahaya untuk inspeksi. Mereka adalah, bagaimanapun, digit
darurat mengancam. Pasien
harus diberitahu tentang keparahan cedera, dan eksplorasi idealnya dilakukan dalam waktu 6 jam
dari cedera. Hingga 50% dari
cedera tersebut mengakibatkan hilangnya digit, meskipun penelitian terbaru dengan pengenalan
dini dan pengobatan telah menurun ini
nomor.
21
Awal, diskusi terbuka dengan pasien dan memulai pengobatan yang tepat menghasilkan hasil
terbaik dan
perlindungan medikolegal.
Syndromes Kompartemen
Sindrom kompartemen dapat terjadi pada lengan dan / atau tangan. Seperti di lokasi lain, ini
berpotensi masalah yang mengancam ekstremitas. Gejala utama adalah nyeri di kompartemen
yang terkena, tegang pembengkakan, kelembutan untuk palpasi atas
kompartemen, dan rasa sakit dengan peregangan pasif otot-otot kompartemen.
22
Perubahan Pulse adalah temuan akhir;
pulsa yang normal tidak mengesampingkan sindrom kompartemen.
Ada tiga kompartemen di lengan bawah dan empat kelompok kompartemen di tangan. The volar
lengan adalah salah satu
kompartemen. Pada dorsum lengan bawah, ada kompartemen dorsal serta kompartemen wad
ponsel,
dimulai proksimal atas epikondilus lateral. Di tangan, tenar dan hipotenar otot gumpalan masing
berperilaku sebagai
kompartemen terpisah. Tujuh otot interoseus setiap berperilaku sebagai kompartemen terpisah.
Sindrom kompartemen dapat disebabkan oleh penyebab intrinsik dan ekstrinsik. Penyebab
intrinsik meliputi edema dan hematoma karena
untuk fraktur. Penyebab ekstrinsik meliputi splints dan dressing yang circumferentially terlalu
ketat dan IV infiltrasi. Infiltrasi
dengan cairan hiperosmolar seperti x-ray kontras dan dekstrosa-50 sangat berbahaya karena air
tambahan akan
ditarik untuk menetralkan hyperosmolarity tersebut.
Pengukuran tekanan kompartemen dapat menjadi tambahan yang berguna untuk penilaian
pasien. Tekanan Stryker
perangkat pengukuran atau perangkat serupa disimpan dalam banyak kamar operasi untuk tujuan
ini. Jarum dimasukkan ke dalam
kompartemen tersebut, rona lembut dengan 0,1-0,2 mL saline membersihkan ruang pengukuran,
dan membaca adalah
diperoleh. Studi telah setuju apakah kriteria adalah tekanan (30 sampai 45 mmHg, tergantung
seri), atau dalam
jumlah tertentu tekanan darah diastolik.
23
Rilis Kompartemen dilakukan di bawah kendali OR tourniquet. Pelepasan kompartemen volar
lengan meliputi
pelepasan terowongan karpal. Seperti sayatan perjalanan distal, harus melewati ulnarly dan
kemudian kurva kembali radial sebelum
carpal tunnel. Hal ini untuk menghindari sayatan linear di lipatan fleksi dan juga mengurangi
kemungkinan cedera pada palmaris
cabang kutaneus dari saraf median. Satu lengan sayatan dorsal dapat melepaskan kompartemen
dorsal dan gumpalan mobile.
Di tangan, tenar dan hipotenar kompartemen yang dirilis masing-masing dengan satu sayatan.
The interoseus
kompartemen dilepaskan dengan sayatan atas indeks dan cincin MC shaft. Diseksi kemudian
berlanjut radial dan ulnaris untuk
jari telunjuk dan cincin poros metakarpal untuk melepaskan semua kompartemen otot interosea.
Setiap otot mati
debridement. Sayatan dibiarkan terbuka dan tertutup dengan saus nonadherent. Pergelangan
tangan dan tangan yang splinted dalam dilindungi
posisi seperti yang dijelaskan di atas dalam Fraktur dan Dislokasi. Luka-luka yang kembali
dieksplorasi dalam 2 sampai 3 hari untuk menilai otot
viabilitas. Seringkali, sayatan dapat ditutup terutama, tapi cangkok kulit mungkin diperlukan
untuk lengan bawah.
Jika pemeriksa merasa pasien tidak memiliki sindrom kompartemen, elevasi dan pemeriksaan
serial wajib.
Jika ragu, lebih baik untuk merilis sebuah sindrom kompartemen awal daripada menunggu untuk
melepaskan dan risiko nekrosis otot.
Perkembangan sindrom kompartemen dapat menyebabkan Volkmann yang kontraktur iskemik
dengan kehilangan otot, dan jaringan parut yang mungkin
menekan saraf dan struktur penting lainnya. Medicolegally, itu jauh lebih mudah untuk
mempertahankan merilis sebuah kompartemen awal
sindrom daripada menunda pengobatan sampai proses telah berkembang menjadi nekrosis dan /
atau lebih dalam jaringan parut.
KOMPLIKASI
Nonunion
Setiap patah tulang memiliki resiko gagal untuk menyembuhkan. Untungnya, di jari-jari dan
tangan, ini adalah masalah yang langka. Seikat cedera,
di mana jaringan lunak interposes antara fragmen fraktur, memiliki risiko yang relatif lebih
tinggi dari masalah ini. The nonunited berjambul
dapat diobati dengan debridement dan cangkok tulang, atau revisi amputasi, tergantung pada
kebutuhan dan tujuan pasien.
Nonunions phalangeal dan MC juga cukup langka. Mereka sama dapat diobati dengan
debridement dari nonunion, okulasi,
dan fiksasi kaku.
24
Lebih proksimal, tulang skafoid pergelangan tangan memiliki risiko signifikan nonunion bahkan
jika nondisplaced
(Lihat Gambar. 44-9A). Setiap pasien yang dicurigai cedera skafoid, yaitu mereka dengan
kelembutan pada snuffbox anatomis, harus
ditempatkan di jempol Spica splint dan dievaluasi kembali dalam waktu 2 minggu, bahkan jika
awal x-ray tidak menunjukkan fraktur. Skafoid
nonunions bisa sangat menantang untuk memperbaiki,
25
dan imobilisasi pada saat cedera di jempol Spica splint pada dasarnya
selalu dijamin.
Kekakuan
Hasil yang diinginkan dari setiap cedera tangan adalah menyakitkan, ponsel, tangan fungsional.
Beberapa faktor dapat menyebabkan penurunan
mobilitas: cedera kompleks jaringan lunak dan tulang, ketidakpatuhan pasien dengan terapi pasca
operasi, dan
belat pantas. Dokter bedah melakukan evaluasi awal dapat sangat mempengaruhi faktor terakhir
ini. Sekali lagi, tujuan
belat adalah untuk menjaga jaminan ligamen pada ketegangan (anggota parlemen pada 90 °, IP
sendi lurus). Untuk kasus yang parah kekakuan,
operasi mobilisasi seperti tenolyses dan capsulotomies26
dapat dilakukan, tetapi ini jarang menghasilkan ROM normal.
Pencegahan kontraktur sendi dengan belat yang tepat dan dini, mobilisasi dilindungi adalah
pilihan terbaik untuk memaksimalkan
mobilitas pada akhir penyembuhan.
Neuroma
Setiap saraf terkoyak akan membentuk neuroma. Neuroma terdiri dari bola parut dan kecambah
akson pada akhir terluka
saraf.
27
Dalam keadaan yang tidak menguntungkan, neuroma ini bisa menjadi sangat menyakitkan. SRN
ini sangat terkenal untuk ini
masalah. Dengan memberikan kecambah akson proksimal target, perbaikan saraf merupakan
teknik pencegahan yang sangat baik. Dalam beberapa
keadaan, seperti luka yang membutuhkan amputasi, hal ini tidak mungkin. Seperti disebutkan di
atas dalam Amputasi dan
Penanaman, ahli bedah harus direseksi tunggul saraf sejauh proksimal dalam luka mungkin
untuk menghindari tunggul saraf
menyembuhkan bekas luka di kulit untuk meminimalkan risiko ini.
Untuk pasien yang mengembangkan neuroma menyakitkan, pengobatan non-bedah yang dimulai
pertama. Neuroma dapat diidentifikasi dengan
kehadiran tanda Tinel. Teknik terapi desensitisasi, ultrasound, dan stimulasi listrik telah terbukti
semua
berguna. Penyuntikan kortikosteroid ke Neuroma juga telah terbukti berguna dalam beberapa
tangan.
Ketika teknik ini gagal, operasi dimaksud. Neuroma dapat direseksi, tapi yang baru akan
membentuk menggantinya.
Akhir saraf dapat dimakamkan di otot atau bahkan tulang untuk mencegah neuroma dari berada
di lokasi yang dangkal di mana
mungkin sering terkena dampak.
Syndromes Sakit Daerah
Cedera pada ekstremitas atas kadang-kadang dapat menyebabkan pasien mengalami nyeri luar
daerah cedera awal.
Refleks simpatik dystrophyand simpatik dimediasi painare dua istilah yang telah digunakan di
masa lalu untuk menggambarkan
fenomena. Keduanya tidak akurat, karena sistem saraf simpatik tidak selalu terlibat. Terminologi
saat ini untuk
Kondisi adalah sindrom nyeri regional kompleks (CRPS). Tipe I terjadi tanpa adanya cedera
saraf didokumentasikan; tipe II
terjadi di hadapan satu.
28
CRPSs bermanifestasi sebagai nyeri luar area cedera awal. Ada edema sering dikaitkan dan
perubahan rambut dan / atau keringat
distribusi. Perbandingan ke sisi terpengaruh berguna untuk lebih menghargai temuan ini.
Beberapa modalitas pencitraan memiliki
telah dievaluasi sebagai tes diagnostik potensial untuk CRPS. Pada saat ini, tidak ada studi
pencitraan yang dapat dipertimbangkan
diagnostik untuk CRPS.
29
Untuk pasien yang diagnosis CRPS tidak jelas, tidak ada studi diagnostik definitif ada. Pasien
diduga CRPS
harus dirujuk untuk terapi tangan agresif. Percobaan singkat kortikosteroid oral telah berhasil
dalam beberapa seri.
Rujukan ke spesialis manajemen nyeri untuk percobaan blok ganglion stellata juga sering
digunakan.
SARAF KOMPRESI
Saraf melakukan sinyal di sepanjang membran aksonal mereka terhadap organ akhir mereka.
Akson sensorik membawa sinyal dari distal
proksimal, akson motor dari proksimal ke distal. Myelin dari sel Schwann memungkinkan
konduksi cepat sinyal. Sinyal melompat
dari awal satu sel Schwann ke ujung sel (lokasi disebut gap junction) dan hanya membutuhkan
lambat
depolarisasi membran di lokasi tersebut.
Kompresi saraf menciptakan gangguan mekanis saraf.
30
Pada awal penyakit, sinyal konduksi diperlambat di
daerah kompresi. Bila kompresi terjadi pada tingkat yang cukup untuk waktu yang cukup, akson
individu dapat mati.
Pada studi konduksi saraf, ini bermanifestasi sebagai penurunan amplitudo. Otot menerima
akson motor bisa menunjukkan listrik
gangguan pada electromyogram ketika cukup dirampas masukan aksonal mereka.
Kompresi saraf sensorik biasanya menghasilkan kombinasi mati rasa, parestesia (kesemutan),
dan nyeri.
Pengetahuan tentang distribusi anatomi dari saraf perifer dapat membantu dalam diagnosis.
Gangguan sensorik luar daerah
distribusi saraf tertentu (misalnya, volar dan dorsal radial-sisi tangan mati rasa untuk nervus
medianus) membuat kompresi
dari saraf yang kecil kemungkinannya. Penyakit yang menyebabkan neuropati sistemik
(misalnya, diabetes) dapat membuat diagnosis lebih sulit.
Kompresi saraf secara teoritis dapat terjadi di mana saja di sepanjang kursus saraf tepi itu. Situs
yang paling umum dari syaraf
kompresi dalam ekstremitas atas adalah saraf median di terowongan karpal, saraf ulnar di
terowongan kubiti, dan saraf ulnar
di kanal Guyon. Lainnya, lokasi yang kurang umum dari kompresi saraf dijelaskan juga. Selain
itu, saraf bisa menjadi
dikompresi dalam bekas luka akibat trauma sebelumnya.
Carpal Tunnel Syndrome
Lokasi yang paling umum dari kompresi saraf ekstremitas atas adalah saraf median di
terowongan karpal, CTS. The karpal
terowongan berbatasan dengan tulang skafoid radial, bulan sabit dan tulang berbentuk kepala
bagian punggung, dan hook tulang hamat
ulnarly (lihat Gambar. 44-3). Melintang ligamentum karpal, juga disebut fleksor retinakulum,
adalah perbatasan yang dangkal. The FPL,
empat FDS, dan empat tendon FDP melewati terowongan karpal bersama dengan nervus
medianus. Dari jumlah tersebut 10 struktur, yang
saraf median relatif dangkal dan radial ke sembilan lainnya.
Diperkirakan 53 per 10.000 orang dewasa bekerja memiliki bukti CTS. Institut Nasional untuk
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Situs menegaskan "Ada bukti kuat hubungan positif antara paparan kombinasi faktor risiko
(misalnya,
kekuatan dan pengulangan, gaya dan postur) dan CTS ".
31
Ada ketidaksepakatan di antara ahli bedah tangan mengenai apakah
terjadinya CTS pada pasien yang melakukan kegiatan berulang di tempat kerja merupakan
cedera yang berhubungan dengan pekerjaan.
Evaluasi awal pasien terdiri dari persediaan gejala: lokasi dan karakter dari gejala, gangguan
tidur
karena gejala, sejarah menjatuhkan benda, dan kesulitan memanipulasi benda-benda kecil seperti
kancing, koin, atau perhiasan
gesper.
Pemeriksaan fisik harus dimulai dengan inspeksi. Carilah bukti pengecilan otot-otot tenar. Tanda
Tinel harus
diuji selama saraf median dari volar pergelangan tangan fleksi lipatan ke telapak proksimal. Tes
Phalen (fleksi maksimal dari
pergelangan tangan selama 1 menit) dan sebaliknya Phalen (ekstensi maksimal) diuji.
Menerapkan tekanan atas terowongan karpal sementara
meregangkan pergelangan tangan telah ditunjukkan dalam satu seri memiliki sensitivitas
tertinggi dibandingkan dengan Phalen dan Tinel tanda-tanda.
32
Kekuatan jempol dalam oposisi juga harus diuji.
Pengobatan dini CTS terdiri dari manajemen konservatif. Pasien diberi belat untuk menjaga
pergelangan tangan pada ekstensi 20 °
dikenakan pada malam hari. Banyak pasien dapat memiliki tahun bantuan gejala dengan
manajemen ini. Sebagai pengobatan dan diagnostik
modalitas, injeksi kortikosteroid dari carpal tunnel sering digunakan. Mencampur anestesi lokal
ke dalam larutan menyediakan
manfaat bantuan gejala awal (kortikosteroid sering mengambil 3 sampai 7 hari untuk
memberikan manfaat nyata), dan laporan
postinjection anestesi dalam distribusi saraf median menegaskan injeksi masuk ke lokasi yang
benar. Kelipatan
penulis telah menunjukkan korelasi yang kuat untuk menghilangkan gejala dengan injeksi
kortikosteroid dan respon yang baik untuk karpal
terowongan rilis.
33
Ketika langkah-langkah yang lebih rendah gagal atau tidak lagi efektif, rilis carpal tunnel
ditunjukkan. Buka rilis carpal tunnel adalah prosedur yang telah teruji dengan terdokumentasi
bantuan jangka panjang gejala. Sebuah sayatan langsung dibuat melalui terowongan karpal,
biasanya dalam
sejalan dengan di mana jari pad cincin menyentuh telapak proksimal di fleksi. Kulit dibagi
diikuti oleh fasia palmaris. The karpal
isi terowongan yang divisualisasikan saat mereka keluar dari terowongan karpal. Melintang
ligamentum karpal dibagi dengan nervus medianus
divisualisasikan dan dilindungi setiap saat. Kulit biasanya ditutup dalam satu lapisan, dan
pergelangan belat volar diterapkan. Perbaikan
gejala biasanya dicatat oleh kunjungan pertama pasca operasi, meskipun meringankan gejala
mungkin tidak lengkap untuk pasien dengan
Penyakit lama atau sistemik saraf-mempengaruhi penyakit seperti diabetes.
Dalam beberapa tahun terakhir, teknik endoskopik telah dirancang untuk mengatasi CTS. Semua
melibatkan menghindari menggores kulit langsung
atas terowongan karpal. Pasien biasanya diperbolehkan untuk hati-hati memindahkan
pergelangan tangan mereka segera setelah operasi. Dalam berpengalaman
tangan, endoskopi rilis carpal tunnel memberikan bantuan yang sama dari CTS dengan kurang
intens dan lebih pendek abadi pasca operasi
nyeri. Setelah 3 bulan, namun hasilnya setara dengan membuka rilis.
34
Di tangan berpengalaman, mungkin ada yang lebih tinggi
risiko cedera pada saraf median dengan teknik endoskopi, prosedur ini tidak untuk carpal tunnel
sesekali
ahli bedah.
Tunnel Syndrome cubiti
Yang paling umum kedua lokasi kompresi saraf ekstremitas atas adalah saraf ulnaris di mana ia
lewat di belakang siku
di terowongan kubiti. Terowongan retinakulum cubiti lewat di antara epikondilus medialis
humerus dan olecranon
proses ulna. Ini menstabilkan saraf ulnaris di lokasi ini selama gerakan siku. Seiring waktu, atau
kadang-kadang setelah trauma,
saraf ulnaris dapat menjadi kurang stabil di daerah ini. Gerak siku kemudian menghasilkan
trauma pada saraf karena dampak
retinakulum dan epikondilus medialis.
Cubital tunnel syndrome dapat menghasilkan gejala sensorik dan motorik.
35
Jari dan ulnaris kecil setengah dari jari manis
mungkin telah mati rasa, parestesia, dan / atau nyeri. Berbeda dengan saraf median, gejala volar
dan dorsal dalam digit ini
dijelaskan oleh ulnaris neuropati pada siku. Pasien mungkin juga melaporkan kelemahan dalam
genggaman karena efek pada tendon FDP
untuk cincin dan jari kecil dan otot-otot tangan intrinsik. Pasien dengan penyakit lanjut dapat
mengeluh ketidakmampuan untuk sepenuhnya
memperpanjang cincin dan IP jari kecil.
Pemeriksaan fisik untuk sindrom terowongan kubiti dimulai dengan inspeksi. Carilah membuang
dalam eminensia hipotenar dan
ruang web interdigital. Ketika tangan terletak datar di atas meja, jari kecil dapat beristirahat
dalam penculikan sehubungan dengan
jari lainnya, ini disebut tanda Wartenberg. Tanda Tinel sering hadir di terowongan kubiti. Elbow
tes fleksi (holding
siku tertekuk maksimal selama 1 menit) sering akan positif. Kekuatan cengkeraman dan jari
kekuatan penculikan harus
dibandingkan dengan sisi terpengaruh. Tanda kertas Froment dapat diuji dengan menempatkan
selembar kertas di antara ibu jari dan
jari telunjuk dan menginstruksikan pasien untuk berpegang pada kertas sementara pemeriksa
menariknya pergi tanpa meregangkan jari atau
jempol (ini menguji kekuatan polisis adduktor dan pertama dorsal otot interoseus). Jika pasien
harus flex
jari telunjuk dan / atau ibu jari (FDP-indeks dan FPL, baik saraf median disediakan) untuk
mempertahankan traksi di atas kertas, ini adalah
respon positif.
Pengobatan dini sindrom terowongan cubiti dimulai dengan menghindari fleksi maksimal siku.
Splints sering digunakan untuk ini
tujuan. Injeksi kortikosteroid jarang dilakukan untuk kondisi ini, tidak seperti di terowongan
karpal, ada sangat sedikit ruang dalam
terowongan luar saraf. Injeksi di daerah ini menjalankan risiko injeksi intraneural yang dapat
menyebabkan jaringan parut permanen
saraf dan disfungsi.
Ketika manajemen konservatif gagal, operasi telah dimaksud. Rilis Sederhana terowongan kubiti
retinakulum, dengan
atau tanpa penghapusan epikondilus medial, dilaporkan, tetapi kurang umum dilakukan.
Umumnya, operasi untuk saraf ulnar
kompresi pada siku melibatkan transposisi anterior saraf ke siku. Untuk pasien yang lebih berat
dengan permintaan yang lebih rendah
lengan, saraf sering disimpan dalam bidang subkutan. Great perawatan harus diambil untuk
menghindari menciptakan titik penyempitan baru
dengan selempang fasia digunakan untuk menjaga anterior saraf. Untuk pasien tipis dan / atau
orang-orang dengan lengan permintaan yang lebih tinggi, saraf
biasanya ditempatkan dalam saku dalam massa otot fleksor-pronator. Dangkal fasia yang
menorehkan tangga langkah fashion.
Diseksi kemudian melanjutkan ke massa otot. Semua septae dalam otot yang menorehkan atau
dipotong sesuai. Saraf
kemudian dialihkan ke saku otot. Fasia tersebut kemudian ditutup dengan cara z-diperpanjang
untuk mencegah kompresi pada
saraf. Luka ditutup dalam lapisan, dan lengan displint dengan siku tertekuk pada 90 °. Beberapa
ahli bedah belat pergelangan tangan
dan jari juga. Terapi, dengan penekanan awal pada pemulihan ROM, biasanya dimulai dalam
minggu pertama setelah operasi.
Situs lain Nerve Kompresi
Semua saraf melintasi lengan memiliki bidang yang dijelaskan di mana kompresi dapat terjadi.
35
N. medianus dapat dikompresi
saat lewat di bawah pronator teres. Anterior cabang interoseus dari saraf median dapat
dikompresi lebih distal
dengan motor yang terisolasi (tidak ada sensorik) defisit. N. ulnaris dapat dikompresi saat
melewati kanal Guyon. Radial
saraf, atau cabang interoseus posterior, dapat dikompresi saat melewati terowongan radial (distal
siku
di mana saraf membagi dan melewati bawah lengkungan dari otot supinator). SRN dapat
dikompresi distal di
lengan seperti itu muncul dari bawah tendon brakioradialis, disebut sindrom Wartenberg. Seperti
disebutkan di awal
dari bagian Kompresi saraf, saraf apapun dapat menjadi dikompresi dalam bekas luka di lokasi
trauma sebelumnya.
PENYAKIT BERSAMA DEGENERATIF
Seperti sendi lain di tubuh, sendi tangan dan pergelangan tangan dapat mengembangkan
perubahan degeneratif. Gejala biasanya
dimulai pada dekade kelima kehidupan. Gejala terdiri dari rasa sakit dan kekakuan sendi, dan
sering diperburuk dengan perubahan dalam
cuaca. Setiap sendi dapat terlibat. Sebagai tulang rawan artikular habis dipakai, nyeri biasanya
meningkat dan ROM
menurun. Pasien harus selalu diminta untuk apa gejala derajat yang menghambat kegiatan.
Temuan fisik didokumentasikan dalam mode serial dari kunjungan awal dan kunjungan
berikutnya. Nyeri dengan pembebanan aksial
sendi mungkin hadir. Penurunan ROM mungkin merupakan temuan akhir. Ketidakstabilan
ligamen kolateral dari sendi biasanya tidak
ditemukan dalam ketiadaan arthritis inflamasi.
X-rays biasanya cukup untuk menunjukkan arthritis. Awalnya, sendi yang terkena memiliki
ruang sempit radiolusen
antara tulang. Sebagai degenerasi sendi berlangsung, ruang sendi lanjut runtuh. Tulang taji,
longgar tubuh, dan kistik
perubahan dalam tulang berdekatan dengan sendi semua dapat menjadi jelas. Temuan X-ray
tidak selalu berkorelasi dengan pasien
gejala. Pasien dengan temuan canggih x-ray mungkin memiliki gejala minimal, dan sebaliknya.
Pengobatan dimulai dan
berkembang berdasarkan gejala pasien, terlepas dari temuan pencitraan.
Manajemen awal dimulai dengan sisa sendi yang menyakitkan. Splints sering berguna tetapi
secara signifikan dapat mengganggu pasien di
kegiatan dan dengan demikian sering digunakan pada malam hari saja. Obat NSAID oral seperti
ibuprofen dan naproxen juga adalah
berguna. Pasien pengencer darah mungkin tidak dapat mengambil ini, dan beberapa pasien hanya
tidak mentolerir lambung
efek samping iritasi bahkan jika mereka mengambil obat dengan makanan.
Untuk pasien dengan penyakit lokal hanya mempengaruhi satu atau beberapa sendi, injeksi
kortikosteroid dapat direnungkan. Jarum
penyisipan dapat menjadi sulit karena ruang-ruang bersama cukup sempit bahkan sebelum
penyakit degeneratif set masuk Juga,
suntikan kortikosteroid merupakan suspensi, bukan solusi, disuntikkan kortikosteroid akan tetap
berada di ruang sendi dan dapat dilihat
sebagai pasta putih jika operasi dilakukan pada sendi yang sebelumnya telah disuntikkan. Untuk
alasan ini, adalah tidak bijaksana untuk pernah
menyuntikkan gabungan lebih dari dua sampai tiga kali.
Sendi kecil (metacarpophalangeal dan interphalangeal)
Ketika tindakan konservatif gagal, dua pilihan bedah utama ada: arthrodesis dan artroplasti.
Dokter bedah dan pasien
harus memutuskan bersama-sama, apakah tindakan konservatif telah gagal. Pembedahan untuk
arthritis, apakah arthrodesis atau
artroplasti, dilakukan untuk tujuan menghilangkan rasa sakit. Arthrodesis, fusi sendi,
memberikan bantuan yang sangat baik dari rasa sakit dan
tahan lama dari waktu ke waktu. Namun, ia datang dengan harga total kerugian gerak.
Silikon implan artroplasti telah tersedia selama lebih dari 40 tahun.
36
Bukan pengganti sejati sendi, silikon
implan bertindak sebagai spacer antara dua tulang berdekatan dengan sendi. Hal ini
memungkinkan untuk gerakan tanpa kontak tulang yang akan
menghasilkan nyeri. Studi jangka panjang telah menunjukkan bahwa semua implan fraktur dari
waktu ke waktu, tetapi biasanya terus melestarikan gerak
dan pereda nyeri.
37
Dalam 10 tahun terakhir, resurfacing arthroplasties implan telah tersedia untuk sendi kecil
tangan. Logam,
keramik, dan senyawa karbon pirolitik semuanya telah digunakan untuk membuat implan
tersebut. Ini dirancang untuk berperilaku sebagai
resurfacers sendi benar (seperti lutut dan pinggul implan artroplasti adalah), dan telah
menunjukkan hasil yang baik dalam jangka pendek dan
Studi jangka menengah.
37
Baik silikon maupun arthroplasties resurfacing melestarikan (atau mengembalikan) gerak penuh
MP atau PIP sendi. Ini harus dipertimbangkan sebelum artroplasti implan.
Pergelangan tangan
CMC sendi ibu jari, juga disebut sendi basilar, merupakan lokasi umum sakit arthritis. Nyeri
pada sendi ini
terutama mengganggu fungsi sebagai sendi CMC sangat penting bagi oposisi dan pemahaman
silinder. Pasien biasanya akan
mengeluh sakit dengan membuka jar ketat atau gagang pintu, dan kegiatan mencubit kuat seperti
merajut. Manajemen konservatif
digunakan pertama, seperti yang dijelaskan di awal bagian Penyakit Degeneratif Bersama.
Pracetak, removable jempol Spica
belat dapat memberikan bantuan baik dari gejala bagi banyak pasien.
Beberapa pilihan operasi ada untuk jempol CMC arthritis. Banyak implan resurfacing telah
digunakan di masa lalu, sering, mereka
telah menunjukkan hasil jangka pendek dan jangka menengah yang baik dan hasil jangka
panjang yang buruk. Reseksi trapesium rematik
memberikan bantuan baik nyeri, namun sebagian besar penulis merasa bahwa stabilisasi basis
MC jempol diperlukan untuk mencegah
shortening dan ketidakstabilan.
38
Baru-baru ini, salah satu penulis telah menunjukkan hasil jangka panjang yang sangat baik dari
reseksi
trapezium tanpa stabilisasi permanen basis MC.
39
Untuk kedua operasi ini, basis jempol mungkin tidak
cukup stabil untuk menahan kerja berat. Untuk pasien ini, fusi dari CMC jempol dalam oposisi
memberikan rasa sakit yang sangat baik
lega dan daya tahan. Pasien harus diperingatkan sebelum operasi bahwa ia tidak akan dapat
berbaring tangannya setelah operasi.
Hilangnya gerak dapat menjadi masalah ketika pasien mencoba untuk diselipkan di pakaian atau
mencapai ke dalam ruang sempit.
Perubahan degeneratif sendi radiocarpal dan midcarpal sering merupakan konsekuensi dari
cedera ligamen scapholunate. Seringkali,
cedera awal berjalan tidak diobati, dengan pasien percaya itu hanyalah "keseleo," pasien pertama
kali didiagnosis dengan
cedera awal ketika ia menyajikan tahun kemudian dengan perubahan degeneratif.
Perubahan degeneratif yang berhubungan dengan pergelangan tangan ligamentum scapholunate
mengikuti pola diprediksi selama bertahun-tahun, yang disebut
scapholunate collapseor maju SLAC pergelangan tangan.
40
Karena perkembangan ini lambat, pasien biasanya dapat diobati dengan
Prosedur gerak-sparing (Gambar 44-18A). Jika tidak benar-benar ada perubahan hadir rematik,
ligamentum scapholunate dapat
direkonstruksi.
Gambar. 44-18.
Arthritis dari tangan dan pergelangan tangan. Pasien cedera ligamen A.This tahun scapholunate
dia sebelum presentasi. Itu
Interval scapholunate melebar (panah ganda), dan sendi radioscaphoid yang merosot (oval
padat), tetapi
radiolunate dan lunocapitate ruang sendi terjaga dengan baik (oval putus-putus). Pasien B.This
memiliki rheumatoid arthritis
selama beberapa dekade. Klasik volar subluksasi sendi metacarpophalangeal jari-jari (oval putus-
putus) dan radial
deviasi jari yang jelas.
Jika arthritis terbatas pada sendi radiocarpal, dua pilihan gerak-sparing tersedia. Proksimal baris
karpal (skafoid,
berbentuk semi bulan, dan triquetrum) dapat dihapus (proksimal carpectomy baris). The lunate
segi radius kemudian berartikulasi dengan
dasar berbentuk kepala, yang permukaannya artikular mirip dalam bentuk dengan yang dasar
bulan sabit tersebut. Kebanyakan seri acara
pemeliharaan sekitar 66% gerak pergelangan tangan dan 66% dari kekuatan tangan atau lebih,
dibandingkan dengan sebaliknya side.41
Atau, skafoid dapat dipotong dan fusi empat tulang (bulan sabit, berbentuk kepala, bengkok,
triquetrum) dapat dilakukan.
Ini mempertahankan panjang penuh tangan dan bulan sabit di segi bulan sabit radius. Beberapa
seri telah menunjukkan lebih baik
kekuatan tetapi kurang mobilitas dengan teknik ini, yang lain telah menunjukkan hasil yang
setara dengan carpectomy baris proksimal.
42
Itu
fusi empat tulang tidak muncul untuk menjadi lebih tahan lama untuk pasien yang lebih muda
dan / atau mereka yang melakukan pekerjaan berat.
Jika pasien menyajikan dengan arthritis pancarpal, atau tindakan gerak-sparing telah gagal untuk
mengurangi rasa sakit, jumlah fusi pergelangan tangan adalah
pilihan bedah akhir. Radius distal menyatu melalui proksimal dan distal baris karpal ke MC
ketiga, biasanya dengan
piring punggung dan sekrup. Beberapa, studi jangka panjang telah menunjukkan nyeri yang
sangat baik dan daya tahan, ini datang pada
pertukaran total kerugian gerak pergelangan tangan. Hal ini ditoleransi dengan sangat baik pada
kebanyakan pasien, terutama jika tangan / pergelangan tangan lain
terpengaruh. Satu-satunya aktivitas kehidupan sehari-hari yang tidak dapat dilakukan dengan
pergelangan tangan menyatu adalah buang hajat pribadi.
Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis (RA) adalah peradangan sendi yang dapat mempengaruhi setiap sendi di
tubuh. Penyebab sinovium meradang
tulang rawan artikular breakdown dengan nyeri dan penurunan ROM. Tujuan dari operasi tangan
untuk pasien RA adalah menghilangkan rasa sakit,
peningkatan fungsi, perkembangan memperlambat penyakit, dan perbaikan dalam penampilan.
43
Selain itu, pembengkakan sendi
karena peradangan dapat menyebabkan kelemahan dan bahkan kegagalan ligamen agunan
mendukung sendi. Kemajuan terbaru
dalam perawatan medis RA telah membuat kebutuhan untuk perawatan bedah pasien ini jauh
lebih umum dibandingkan dekade sebelumnya.
MP sendi jari-jari yang umumnya terkena. Dasar falang proksimal semakin subluxates dan
akhirnya
dislocates volarly sehubungan dengan kepala MC. Ligamen agunan, terutama pada sisi radial,
berbaring dan menyebabkan
deviasi ulnaris jari karakteristik dari tangan arthritis. Pada awal penyakit, sinovektomi dengan
ekstensor
sentralisasi dapat dicoba. Dalam kasus yang lebih maju, sendi mungkin tidak diselamatkan (lihat
Gambar. 44-18B). Untuk ini
pasien, implan artroplasti adalah andalan pengobatan bedah. Implan silikon telah digunakan
selama> 40 tahun dengan
hasil yang baik.
44
Silikon implan bertindak sebagai spacer antara tulang proksimal dan distal, bukan sebagai
pelaburan benar
artroplasti. Radial ligamen kolateral harus diperbaiki dengan panjang yang tepat untuk
memperbaiki penyimpangan ulnaris sebelum operasi
dari sendi MP. Ekstensor tendon sentralisasi selanjutnya dilakukan, sesuai kebutuhan, pada akhir
prosedur.
Untuk MP sendi dan penyakit sendi PIP, fusi adalah pilihan. Namun, karena RA biasanya
mempengaruhi beberapa sendi, fusi biasanya
dihindari karena gangguan fungsi sendi yang berdekatan, yang akan meninggalkan defisit gerak
parah pada jari.
Kegagalan ligamen dukungan dari distal radio-ulnaris (DRUJ) mengarah ke caput ulnaeposture
pergelangan tangan dengan
ulnaris kepala menonjol punggung. Sebagai keunggulan ini punggung menjadi lebih maju,
kepala ulna, gundul tulang rawan untuk
bertindak sebagai penyangga, mengikis ke tendon ekstensor atasnya. Ekstensor tenosinovitis,
diikuti akhirnya oleh ruptur tendon,
dimulai ulnarly dan hasil radial. Pecahnya tendon ECU mungkin tidak diketahui karena ECRL
utuh dan tendon ECRB
untuk memperpanjang pergelangan tangan. EDQ pecah mungkin tidak diketahui jika cukup kuat
EDC tendon pada jari kecil ada. Setelah
keempat kompartemen (EDC) tendon mulai gagal, defisit gerak tidak dapat diabaikan oleh
pasien.
Solusi bedah harus mengatasi tendon robek serta sinovitis DRUJ dan ketidakstabilan dan ulna
kerusakan kepala
yang menyebabkan mereka.
43
Eksisi kepala ulna menghilangkan tonjolan tulang. The DRUJ sinovitis juga harus direseksi.
Akhirnya, ulna distal sisanya harus stabil. Beberapa teknik telah dijelaskan dengan menggunakan
bagian-bagian dari FCU, ECU,
pergelangan tangan kapsul, dan kombinasinya.
Tendon ekstensor pecah biasanya akan merosot lebih panjang yang signifikan. Perbaikan primer
hampir tidak pernah mungkin,
dan sering terjadinya beberapa tendon robek membuat perbaikan dengan graft kurang diinginkan
karena kebutuhan untuk beberapa
donor graft. Feldon dan rekan
43
merekomendasikan berikut untuk meningkatkan jumlah ruptur tendon ekstensor: untuk
tunggal jari tendon pecah (paling sering ke jari kecil), transfer EIP, karena dua jari (jari manis
dan kecil), EIP
transfer ke jari kecil dan perbaikan end-to-sisi jari manis ke utuh jari ekstensor tengah, karena
tiga jari,
Transfer EIP untuk cincin dan kecil dengan jari tengah end-to-side ke indeks atau FDS (tengah
atau jari manis) transfer ke cincin dan
jari kecil (jika tersedia EIP) dan menengah end-to-side ke indeks, karena pecahnya keempat
ekstensor jari, FDS (cincin) adalah
ditransfer ke ring dan ekstensor kecil dan FDS (tengah) ditransfer ke indeks dan ekstensor
menengah.
Kepatuhan ketat dengan terapi pasca operasi sangat penting untuk memaksimalkan hasil bedah.
Karena peradangan kronis
terkait dengan RA, tendon dan ligamen perbaikan akan lebih lambat untuk mencapai kekuatan
tarik maksimal. Berkepanjangan malam hari
belat, biasanya selama berbulan-bulan, membantu mencegah terulangnya ekstensor lag.
Akhirnya, penyakit ini dapat berkembang dari waktu ke waktu.
Rekonstruksi yang awalnya memadai dapat meregangkan atau gagal dari waktu ke waktu.
Dupuytren contracture
Pada 1614, seorang ahli bedah Swiss bernama Felix Plater pertama kali dijelaskan contracture
beberapa jari karena teraba, kabel-seperti
struktur pada permukaan volar tangan dan jari. Keadaan penyakit yang dijelaskan pada akhirnya
akan datang dikenal
sebagai Duyputen contracture. Nama Dupuytren datang untuk dihubungkan dengan penyakit
setelah ia melakukan terbuka
fasciotomy dari kabel dikontrak sebelum kelas mahasiswa kedokteran tahun 1831.
45
The palmaris fasia terdiri dari berkas-berkas kolagen di telapak dan jari. Ini adalah terutama
berorientasi longitudinal, dan berada
sebagai lapisan antara kulit di atasnya dan tendon yang mendasari dan struktur neurovaskular.
Ada juga koneksi
dari lapisan ini untuk struktur jauh di bawah dan di atas kulit. Banyak yang diketahui tentang
perkembangan struktur ini
dari keadaan normal mereka (disebut band) ke negara mereka dikontrak, tetapi sedikit yang
diketahui tentang bagaimana atau mengapa proses ini dimulai.
Nodul Dupuytren merupakan unit dasar penyakit.
46
Deposisi kolagen meningkat menyebabkan nodul teraba di
telapak tangan. Seiring waktu, terjadi peningkatan deposisi distal ke dalam jari. Kolagen ini
menjadi terorganisir dan linear
oriented. Bundel ini kolagen, dengan bantuan myofibroblasts, kontrak turun untuk membentuk
tali yang merupakan ciri khas
pasien bergejala. Detail dari biologi molekuler dan seluler penyakit Dupuytren adalah di luar
lingkup ini
bab, namun tersedia dalam beberapa teks bedah tangan.
47
Teknik manajemen yang paling nonoperative tidak akan menunda perkembangan penyakit.
Suntikan kortikosteroid mungkin melunak
nodul dan mengurangi ketidaknyamanan berhubungan dengan mereka, tetapi tidak efektif
terhadap kabel. Belat sama telah ditunjukkan
tidak menghambat perkembangan penyakit. Kolagenase clostridial injeksi telah menjanjikan
dalam uji klinis
48
namun belum
dilaporkan dalam seri besar atau jangka panjang. Ini juga belum tersedia secara komersial.
Untuk pasien dengan penyakit lanjut, termasuk kontraktur dari angka yang membatasi fungsi,
operasi adalah satu andalan
terapi. Meskipun tingkat pengembangan harus menimbang berat dalam keputusan apakah atau
tidak untuk melakukan operasi, umum
pedoman MP contracture dari 30 ° atau lebih dan / atau PIP contracture dari 20 ° atau lebih.
49
Bedah terdiri dari pendekatan terbuka melalui kulit ke tali yang terlibat. Kulit yang ditinggikan
dari kabel yang mendasarinya.
Great perawatan harus diambil untuk melestarikan sebanyak mungkin dari subdermal pleksus
vaskular dengan flap kulit diangkat ke
meminimalkan pascaoperasi nekrosis kulit. Semua saraf, tendon, dan pembuluh darah di bidang
operasi harus diidentifikasi. Sekali
hal ini dilakukan, yang melibatkan kabel yang direseksi sekaligus mempertahankan struktur yang
lebih penting di bawah penglihatan langsung. Kulit tersebut kemudian ditutup,
dengan transposisi tutup lokal yang diperlukan, untuk memungkinkan ekstensi penuh dari jari-
jari yang telah dirilis (Gambar 44-19).
Gambar. 44-19.
Penyakit Dupuytren. Pasien A.This memiliki tali yang mempengaruhi ibu jari, tengah, cincin,
dan jari-jari kecil. B.The resected
spesimen yang akan ditampilkan. C.Postoperatively, pasien melanjutkan untuk menyembuhkan
semua sayatan dan, dengan bantuan minggu tangan
terapi, sembuh gerakan penuh.
Dermatofasciectomy adalah sebuah alternatif untuk fasciectomy sederhana seperti dijelaskan
dalam paragraf sebelumnya. Dalam dermatofasciectomy,
kulit di atasnya adalah resected beserta kabelnya Dupuytren. Luka akibat operasi biasanya
ditutup dengan cangkok kulit.
Dermatofasciectomy hanya boleh dilakukan jika kulit tidak dapat dipisahkan dari kabel yang
mendasarinya. Pencangkokan kulit
hanya boleh dilakukan jika kulit yang tersisa setelah reseksi tidak dapat disusun kembali dengan
flaps lokal untuk menutupi luka
tanpa perlu pencangkokan kulit.
Di masa lalu, beberapa penulis telah menganjurkan Total fasciectomy tangan dengan gagasan
bahwa kekambuhan / perpanjangan penyakit
bisa dicegah. Sayangnya, kambuh masih terjadi pada pasien, dan operasi revisi menjadi lebih
sulit.
Komplikasi pengobatan bedah penyakit Dupuytren terjadi sesering 17%.
50
Masalah meliputi: saraf digital
laserasi, luka gores digital arteri, buttonholing pada kulit, hematoma, bengkak, dan nyeri
termasuk beberapa pasien dengan
CRPS (lihat di atas bagian tentang Syndromes Sakit Daerah). Cedera saraf digital bisa sangat
menghancurkan, memproduksi menjengkelkan
mati rasa terbaik atau neuroma menyakitkan dalam situasi buruk. Meskipun ahli bedah masuk ke
operasi mengetahui bahwa
ia / dia harus mengidentifikasi saraf dan struktur penting lainnya, kabel fasia bisa salah untuk
saraf dan sebaliknya. Sekarang
terbaik untuk mengidentifikasi saraf proksimal ke daerah yang terlibat dengan penyakit
Dupuytren dan melacak distal ke daerah yang terkena.
Tangan splinted dalam ekstensi penuh pada akhir operasi. Terapi tangan biasanya dilembagakan
dalam waktu 1 minggu dari operasi untuk
mulai mobilisasi jari dan kontrol edema. Terapis juga dapat mengidentifikasi masalah luka awal
ia / dia akan
melihat pasien lebih sering daripada ahli bedah. Perpanjangan tangan belat dipertahankan selama
4 sampai 6 minggu dengan malam hari
belat dilanjutkan untuk tambahan 6 sampai 8 minggu. Setelah titik ini, pasien serial diikuti untuk
bukti kekambuhan
atau perluasan penyakit.
Tendonitis / tenosinovitis
Pemicu Finger
Stenosing tenosinovitis dari tendon fleksor selubung, juga dikenal sebagai pemicu jari (TF),
adalah salah satu ekstremitas atas yang paling umum
masalah yang akan dihadapi dalam praktek bedah tangan. Kondisi ini dimulai dengan
ketidaknyamanan di telapak tangan selama gerakan
yang terlibat digit. Secara bertahap, tendon fleksor menyebabkan menyakitkan muncul atau
gertakan sebagai flexes pasien dan memperluas
digit. Pasien sering akan hadir dengan digit terkunci dalam posisi tertekuk, yang mungkin
memerlukan manipulasi pasif lembut untuk
kembali ekstensi penuh.
Fenomena ini disebabkan perbedaan dalam ukuran fleksor tendon yang terkena dan katrol
retinacular. Ketidakcocokan ini disebabkan
untuk pembentukan nodul pada tendon FDS, di mana lewat di bawah katrol A1 di wilayah kepala
MC (lihat Gambar. 44-4). Dalam kasus yang jarang, nodul distal dalam tendon FDP juga dapat
bertanggung jawab.
Penyebab terbanyak dari TF adalah pembentukan idiopatik dari nodul pada tendon fleksor yang
menghalangi meluncur di bawahnya
katrol A1. Diagnosis diferensial meliputi pembengkakan lokal karena fleksor tendon sebagian
terkoyak penangkapan terhadap
A1 katrol, nodul di FDS yang menangkap terhadap katrol A3, penguncian disebabkan oleh
kelainan bentuk kepala MC mencegah
ligamen kolateral gerak normal (staghorn lesi), benda asing di MP bersama, ganglion kista
selubung tendon, dan
sagital Band pecah menyebabkan EDC untuk subluxate dari kepala MC dan sehat kembali dalam
ekstensi.
Beberapa studi menunjukkan korelasi antara TF dan kegiatan yang memerlukan tenaga tekanan
di telapak tangan sementara
melakukan pegangan yang kuat atau berulang fleksi digital kuat. Fleksi phalangeal proksimal
pada kegiatan daya grip menyebabkan tinggi
beban di tepi distal katrol A1.
51
Beberapa berpendapat bahwa gumpalan pada tendon fleksor serat jalinan menyebabkan
nodul intratendinous reaktif diamati di operasi.
52
Stenosing tenosinovitis jauh lebih umum pada wanita dibandingkan pria.
51
Dalam beberapa seri, insiden puncak memicu digit
terjadi pada kelima dekade keenam dari kehidupan. Tangan yang dominan lebih dipengaruhi, dan
keterlibatan beberapa jari tidak
tidak biasa. Angka yang paling sering terkena adalah ibu jari, diikuti oleh cincin, panjang, kecil,
dan jari telunjuk.
53
Tanda dan gejala termasuk teraba bermunculan, mengklik atau gertakan sensasi atas katrol A1,
mengunci fleksi (di kemudian hari
tahap, manipulasi pasif diperlukan untuk memperpanjang digit), kekakuan digit, nyeri tekan di
atas A1 katrol, fleksi
deformitas atau kontraktur sendi dalam presentasi akhir, terutama sendi PIP.
Tujuan dari pengobatan untuk memicu digit adalah untuk menghilangkan penguncian dan
memungkinkan gerakan penuh jari atau ibu jari tanpa
ketidaknyamanan. Pembengkakan di sekitar tendon fleksor dan selubung tendon harus dikurangi
untuk memungkinkan kelancaran meluncur tendon.
Perawatan yang bukan operasi termasuk membatasi kegiatan yang memperburuk kondisi. Belat
dan / atau lisan anti-inflamasi
obat dapat membantu. Jika gejala berlanjut, suntikan kortikosteroid ke dalam selubung tendon
pada katrol sering efektif dalam
menghilangkan pemicu digit. Para penulis lebih memilih triamcinolone acetonide (40 mg / mL)
dicampur dengan 0,5% bupivacaine polos. Itu
jarum dimasukkan di kepala MC, maju sampai tulang ditemui, dan kemudian ditarik sekitar 0,5
mm sampai
resistensi memberikan cara, yang memungkinkan obat yang harus disuntikkan. Sekitar 1 mL
disimpan dalam selubung tendon. Itu
jarum ditarik dan tekanan diterapkan. Fingers dengan kontraktur fleksi tereduksi harus dirawat
dengan operasi, tidak
injeksi steroid.
Beberapa studi menganjurkan penggunaan perkutan memicu rilis, di mana bevel jarum yang
digunakan untuk bagian A1
katrol dalam prosedur kantor. Teknik ini telah dilaporkan menjadi alternatif yang aman untuk
teknik terbuka.
54
Gilbert dan
rekan membandingkan hasil dari vs teknik perkutan terbuka dan menemukan khasiat serupa tapi
pemulihan lebih cepat dalam
Kelompok perkutan.
55
Tidak ada komplikasi serius telah dilaporkan dengan teknik ini, meskipun ada risiko
katrol rilis lengkap, terutama pada kasus yang berat. Penggunaan teknik ini tidak dianjurkan pada
ibu jari.
Jika bentuk pembedahan pengobatan tidak meringankan gejala, operasi diindikasikan. Operasi
ini dilakukan sebagai
rawat jalan, biasanya dengan anestesi lokal yang sederhana. Tujuan dari operasi ini adalah untuk
membagi katrol A1 di dasar jari sehingga
bahwa tendon dapat meluncur lebih bebas. A 10 - sayatan untuk 15-mm dibuat di atas kepala
yang terkena MC. Diseksi tumpul digunakan
untuk menyebarkan jaringan subkutan dan fasia palmaris untuk mengekspos tendon fleksor dan
sarungnya. A1 katrol diidentifikasi dan
tajam transected longitudinal. Perawatan harus diambil untuk mengidentifikasi demarkasi antara
katrol A1 dan A2 sehingga
katrol A2 tidak dilanggar. Pada saat selesai, jari berkisar untuk memastikan bahwa tidak ada sisa
memicu. Traksi lembut
pada tendon fleksor juga menegaskan bahwa katrol A1 telah sepenuhnya dirilis. Kadang-kadang,
tenoplasty pengurangan
mungkin perlu dilakukan jika bintil besar-besar hadir (misalnya, dalam RA). Sayatan kulit
ditutup dan saus lembut diterapkan.
Gerak aktif jari biasanya dimulai segera setelah operasi. Penggunaan normal dari tangan
biasanya dapat dilanjutkan setelah
kenyamanan dan izin kontrol nyeri. Kadang-kadang, terapi tangan diperlukan setelah operasi
untuk mendapatkan kembali lebih baik menggunakan.
Manajemen nonoperative dirasakan sangat aman tanpa risiko komplikasi utama. Dengan teknik
terbuka,
kelembutan berkepanjangan selama sayatan mungkin terjadi. Komplikasi Jarang termasuk cedera
saraf, kekambuhan, dan
bowstringing dari tendon fleksor karena sectioning katrol A2.
Tenosinovitis De Quervain
Penyakit De Quervain, dijelaskan pada tahun 1895 oleh ahli bedah Swiss Fritz de Quervain,
adalah tenosinovitis stenosing yang menyebabkan tendon
jebakan dari kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan. Ini adalah penyebab umum nyeri
pergelangan tangan dan tangan, khususnya selama
jempol gerak.
Tendon APL dan EPB otot melewati kompartemen dorsal pertama. Ini tendon dijamin erat
terhadap
yang styloid radial oleh retinakulum ekstensor. Penculikan Sering jempol dengan deviasi ulnaris
pergelangan tangan diduga
menciptakan ketegangan dan akhirnya gesekan sepanjang selubung tendon sekitar APL dan EPB.
Gesekan ini menyebabkan iritasi dan
pembengkakan selubung serta penebalan tendon yang tahan meluncur.
Diagnosis diferensial meliputi: ganglion dari ekstensor retinakulum, osteoarthritis praktis CMC
sendi, degeneratif
arthritis pada sendi radioscaphoid, CTS, SRN neuropati pada pergelangan tangan, patah tulang
skafoid, dan sindrom persimpangan (lihat
Persimpangan bagian Syndrome).
Rata-rata usia presentasi dalam dekade kelima dan keenam, dan kondisi telah dilaporkan sampai
enam kali
lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan men.51
Penyakit ini juga tampaknya mempengaruhi wanita hamil atau baru melahirkan dan
dianggap karena angkat berulang bayi. Pergelangan tangan biasanya dipengaruhi bilateral.
56
De Quervain juga terlihat dalam
asosiasi dengan kondisi peradangan seperti penyakit arthritis.
Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri, beberapa minggu untuk bulan lamanya, sepanjang
aspek radial pergelangan tangan
diperburuk oleh gerakan jempol. Gejala yang paling umum adalah nyeri saat menggenggam atau
mencubit dan nyeri di pertama
kompartemen dorsal, di mana penculik policis longus dan ekstensor policis brevis melewati
pergelangan tangan (lihat Gambar. 44-3).
Pada beberapa pasien, massa benjolan atau menebal dapat dirasakan di daerah 1 sampai 2 cm
proksimal ke styloid radial. Parah, tajam
nyeri dapat diperoleh dengan memiliki pasien melenturkan jempol di telapak tangan, kepalkan,
dan kemudian ulnarly menyimpang pergelangan tangan
(Uji Finkelstein ini) (Gambar 44-20).
57
Seharusnya tidak ada nyeri di lengan bawah proksimal ke kompartemen dorsal pertama.
Beban aksial jempol seharusnya tidak menimbulkan nyeri dan rasa sakit, kecuali ada artritis
sendi CMC bersamaan.
Gambar. 44-20.
Tes Finkelstein itu. Pasien menempatkan ibu jari pada telapak tangan dan membuat kepalan
longgar. Pemeriksa kemudian ulnarly menyimpang yang
pergelangan tangan pasien (seperti yang ditunjukkan oleh panah). Nyeri pada kompartemen
dorsal pertama dengan manuver ini adalah respon positif.
Jika diobati dini, beberapa kasus membaik dengan periode singkat istirahat di jempol Spica
splint, diikuti dengan latihan peregangan
dirancang untuk meningkatkan tendon meluncur. Pasien juga harus mengubah aktivitas untuk
menghindari gerakan yang memicu gejala.
Kepatuhan dengan belat dapat menjadi masalah, gejala cenderung kambuh setelah belat akan
dihapus dan kegiatan kausatif
yang dilanjutkan. Obat NSAID oral dari beberapa keuntungan.
Jika belat dan NSAID gagal, injeksi kortikosteroid adalah baris berikutnya pengobatan. Teknik
ini mirip dengan yang digunakan pada TF.
Injeksi ke dalam selubung tendon dari kompartemen dorsal pertama telah terbukti mengurangi
penebalan tendon dan
peradangan.
58
Penyuntikan kortikosteroid telah dilaporkan efektif dalam 50 sampai 80% dari pasien setelah
satu sampai dua
suntikan.
51
Dengan suntikan kortikosteroid, kemungkinan komplikasi dari catatan meliputi: anestesi transien
SRN di ruang web pertama
sisi punggung, cedera injeksi langsung ke saraf radial menyebabkan nyeri persisten (cheiralgia
paresthetica), kulit
hipopigmentasi pada individu berkulit gelap, atrofi jaringan subkutan, melemahnya tendon, dan
pecah (jarang).
Kasus yang lebih parah atau mereka yang tidak menanggapi pengobatan konservatif mungkin
memerlukan pembedahan untuk melepaskan punggung pertama
kompartemen. Dalam prosedur ini, sebuah sayatan melintang dibuat atas kompartemen dorsal
pertama, sekitar 1 cm
proksimal styloid radial. Diseksi tumpul longitudinal digunakan untuk mengekspos atap
kompartemen dorsal pertama. Tajam
atau diseksi melintang di daerah ini meningkatkan kemungkinan cedera pada SRN, yang berjalan
dangkal ligamen. Itu
ligamen meliputi kompartemen kemudian tajam dibuka secara longitudinal sepanjang batas
dorsal. Perhatian harus diberikan pada
anatomi varian di wilayah ini.
59
Sering, ada septum antara tendon EPB dan APL;
60
jika septum ini
diidentifikasi, juga harus dibebaskan, atau gejala tidak akan lega. Sayatan kulit ditutup dan saus
yang lembut
diterapkan.
Meskipun manajemen bedah tenosinovitis de Quervain sangat mudah, komplikasi dapat
mengganggu.
Gejala persisten dari tidak lengkap dirilis kompartemen dorsal pertama dapat memerlukan bedah
re-eksplorasi. Volar atau
dorsal subluksasi tendon adalah mungkin, jika gejala, rekonstruksi sarungnya dengan secarik
brakioradialis atau
strip retinakulum punggung yang berdekatan dapat dilakukan. Cedera SRN adalah komplikasi
yang jarang, namun serius. Laserasi atau
cedera retraksi saraf dapat menyebabkan neuritis atau neuroma menyakitkan. Komplikasi ini
dihindari dengan hati diseksi tumpul
dan lembut retraksi. Kontroversi masih ada mengenai pengelolaan yang optimal dari sensorik
radial terkoyak iatrogenik
saraf.
Sindrom temu
Sindrom temu adalah tenosinovitis di mana tendon di kompartemen dorsal kedua, ekstensor
pergelangan tangan radial ECRL
dan ECRB, menyeberang tendon kompartemen dorsal pertama, EPB dan APL. Sindrom temu
ditandai dengan
nyeri pada lengan bawah distal dorsoradial akibat iritasi pada tendon yang terkena dampak. Rasa
sakit ini proksimal dan ulnaris dengan yang de
Tenosinovitis dan Quervain mungkin terkait dengan pembengkakan lokal.
61
Meskipun kondisi ini terjadi di persimpangan tendon pertama dan kedua kompartemen ekstensor
(proksimal
ekstensor retinakulum), banyak berpendapat bahwa kondisi adalah tenosinovitis dari tendon
ECRL dan ECRB. Persimpangan
Sindrom ini juga dapat disebabkan oleh trauma langsung ke kompartemen dorsal kedua.
Diagnosis diferensial meliputi de
Quervain tenosynovitis, jempol CMC arthritis, iritasi saraf sensorik radial (sindrom Wartenberg),
dan EPL tendonitis.
Sindrom temu diduga terkait dengan kegiatan yang memerlukan berulang pergelangan tangan
fleksi dan ekstensi.
Angkat besi, pendayung, dan atlet lainnya sangat rentan terhadap kondisi ini.
Pasien dengan sindrom persimpangan mengeluh pergelangan tangan radial punggung atau nyeri
lengan. Gejala diperburuk oleh berulang
pergelangan tangan fleksi dan ekstensi yang terkait dengan gerakan jempol. Pada pemeriksaan,
pembengkakan fokus di daerah persimpangan sering
hadir. Aktif atau pasif gerak pergelangan tangan dapat menghasilkan karakteristik krepitus pada
kasus berat.
Pengobatan konservatif termasuk imobilisasi, modifikasi aktivitas, dan intervensi farmakologis.
Jempol spica splint
efektif melumpuhkan ekstensor pergelangan tangan dan ekstensor ibu jari. Beberapa minggu
imobilisasi, diikuti oleh belat bertahap
menyapih, biasanya dianjurkan. Modifikasi aktivitas di rumah dan / atau bekerja juga sangat
penting. NSAID membantu meringankan rasa sakit dan
peradangan.
Dalam kasus bandel, suntikan kortikosteroid ke dalam kompartemen dorsal kedua adalah efektif.
Setelah gejala berada di bawah
kontrol, program terapi tangan diawasi mengarah ke pemulihan jangka panjang.
Pembedahan dapat efektif dalam kasus-kasus yang tidak merespon tindakan konservatif.
Kompartemen ekstensor kedua adalah
didekati melalui sayatan membujur punggung, mulai lebih dari pergelangan tangan dan terus
proksimal 3 sampai 4 cm ke
daerah meradang.
62
The dorsal lengan fasia dibagi longitudinal. Cabang-cabang saraf sensorik radial diidentifikasi
dan
dilindungi. Tendon ECRL dan ECRB dirilis oleh longitudinal menggores retinakulum ekstensor
atas kedua
kompartemen dorsal. Sebuah tenosynovectomy menyeluruh dapat dilakukan sambil
meningkatkan dan melindungi tendon. Itu
ekstensor Retinakulum tidak diperbaiki. Kulit ditutup secara rutin, dan tangan ditempatkan di
jempol volar spica splint,
mempertahankan pergelangan tangan pada 15 sampai 20 ° perpanjangan selama 1 minggu. Ini
diikuti dengan awal latihan ROM pergelangan tangan.
Tidak ada seri besar mendokumentasikan hasil pengobatan yang ada dalam literatur. Ada laporan
bahwa sekitar 60% dari
pasien merespon manajemen konservatif sedangkan 100% dari pasien yang memerlukan operasi
memperoleh jangka panjang gejala
lega.
62
Rilis dari kompartemen dorsal kedua secara teoritis dapat menyebabkan bowstringing pada
tendon ECRL dan ECRB di
ekstensi pergelangan tangan yang ekstrim, namun, komplikasi ini belum dilaporkan dalam
literatur.
INFEKSI
Penyebab paling umum dari infeksi tangan trauma. Kondisi predisposisi lainnya termasuk
diabetes dan neuropati.
Sembilan puluh persen dari infeksi disebabkan oleh organisme gram-positif Staphylococcus
aureus, Streptococcus viridans, Grup A
Streptococcus, dan S. epidermis. Infeksi pada tangan, seperti di sebagian besar wilayah tubuh,
bisa dilokalisasi oleh lima tanda kardinal:
rubor (kemerahan), kalor (panas), tumor (pembengkakan), dolor (nyeri), dan hilangnya fungsi.
Pengobatan infeksi tangan berfokus pada
drainase, antibiotik, belat imobilisasi, dan elevasi.
63
Selulitis
Selulitis tangan adalah peradangan non supuratif dari jaringan subkutan. Hal ini ditandai dengan
eritema, pembengkakan,
indurasi dan kehangatan, dan rasa sakit dan nyeri. Organisme patogen yang paling umum
Staphylococcusand
Streptococcus. Andalan pengobatan adalah elevasi, belat imobilisasi, dan bijaksana penggunaan
antibiotik. Menurut definisi, suatu
diagnosis selulitis berarti bahwa tidak ada nanah hadir. Jika pasien tidak membaik dalam waktu
24 hingga 48 jam, abses
harus dicurigai.
Paronychia
Paronychia adalah infeksi dari kuku atau jaringan lunak periungual. Kadang-kadang dimulai
sebagai bintil kuku dan sering menyajikan
sebagai kumpulan kecil bahan purulen di sisi tempat tidur kuku. Pada paronychia akut,
organisme penyebab biasanya
S. aureusor streptokokus, Proteusspecies kurang umum Pseudomonasor. Organisme masuk
melalui istirahat dalam epidermis
sering karena menggigit kuku atau agresif manicuring. Pada paronychia kronis, infeksi (biasanya
Candidaspecies) masuk melalui
tangan yang menerima paparan lingkungan yang lembab, seperti yang digunakan sebagai mesin
pencuci piring.
Paronychia berkembang sepanjang margin kuku (lateral dan proksimal lipatan kuku),
mewujudkan selama jam untuk hari dengan rasa sakit,
kehangatan, kemerahan, dan bengkak. Nanah biasanya berkembang sepanjang margin kuku,
jarang di bawah kuku. Jarang, infeksi
menembus jauh ke dalam jari dan dapat menghasilkan menular fleksor tenosinovitis (FTS).
Pengobatan dini adalah kompres hangat atau membasahi dan antibiotik antistaphylococcal.
Generasi pertama sefalosporin memiliki
tradisional telah digunakan, tetapi peningkatan prevalensi methicillin-resistant Staphylococcus
aureus
64
telah memimpin penulis untuk mulai empirik
pengobatan dengan vankomisin. Nanah pembengkakan atau terlihat berfluktuasi harus
dikeringkan dengan lift Freer atau bevel dari jarum 18-gauge disisipkan antara kuku dan kuku
kali lipat (Gambar 44-21). Jika abses berada di bawah lipatan eponychial, maka
lipatan proksimal berdasarkan dari eponychium dapat tercermin hingga memungkinkan drainase
yang lebih baik. Abses yang membentang di bawah kuku
mengharuskan pengangkatan sebagian lempeng kuku. Sebuah sumbu kasa tipis harus
dimasukkan selama 24 sampai 48 jam untuk mempertahankan patensi
saluran drainase.
Gambar. 44-21.
Paronychia. A.Fluctuance di lipatan kuku adalah ciri khas infeksi ini. B.Technique drainase
antara lempeng kuku
dan kuku kali lipat.
Penjahat
Felon adalah tertutup ruang, infeksi bernanah dari pulp jari. Hal ini biasanya sangat
menyakitkan, dan jika tidak diobati, dapat
menyebabkan iskemia dan nekrosis. Ibu jari dan jari telunjuk adalah angka yang paling sering
terkena.
Ujung jari pulp dibagi menjadi beberapa kompartemen kecil oleh septa vertikal yang
menghubungkan tulang phalanx distal
atasnya kulit. Infeksi pada kompartemen ini dapat menyebabkan pembentukan abses, edema luar
biasa, dan perkembangan pesat
peningkatan tekanan dalam ruang tertutup. Tekanan meningkat dapat mengganggu aliran darah
dan menyebabkan nekrosis kulit
dan bubur kertas.
Serpihan kayu atau luka kecil yang umum penyebab predisposisi, namun pada setengah dari
pasien, kondisi ini idiopatik.
Cedera ringan awal menyebabkan peradangan, yang pertama dibatasi oleh tangguh berserat septa
dalam pulpa. Infeksi awal
menyebabkan sakit dan nyeri. Pada tahap ini, infeksi dapat sembuh secara spontan dengan
antibiotik. Jika resolusi tidak terjadi,
meningkatkan pembengkakan dan nyeri berdenyut pemberita pembentukan abses.
Penjahat yang ditandai dengan nyeri ditandai berdenyut, ketegangan, dan edema dari pulp jari. S.
aureusis yang paling umum
organisme penyebab. Semakin banyak masyarakat yang didapat methicillin-resistant S.
aureusinfections yang dilaporkan. Organisme Gram-negatif telah dilaporkan pada pasien
imunosupresi dan penderita diabetes. Pengukuran glukosa darah ujung jari
telah terlibat sebagai etiologi. Eikenella corrodensinfections telah dilaporkan pada orang dengan
diabetes yang menggigit
kuku mereka.
63
Pengobatan dini yang memadai dapat mencegah pembentukan abses. Tetanus harus diupdate.
Antibiotik dengan aktivitas terhadap
organisme staphylococcal dan streptokokus harus diberikan. Dalam kasus di mana ketegangan
yang signifikan hadir,
jari harus didekompresi untuk melestarikan aliran vena, apakah atau tidak jujur abses telah
terbentuk. Cairan dikeringkan
harus dikirim untuk kultur.
Prosedur untuk menguras penjahat sangat mudah (Gambar 44-22). Sebuah blok digital
dilakukan. Hal ini diikuti dengan kulit yang singkat
sayatan. Hanya kulit yang menorehkan. Nanah yang dievakuasi menggunakan benda tumpul
untuk mengurangi kemungkinan memutuskan digital
saraf atau memasuki selubung tendon. Kasa secara longgar dikemas ke dalam luka untuk
mencegah penutupan kulit. Balutan longgar dan
jari belat diterapkan. Tangan diangkat dan membelat.
Gambar. 44-22.
B.The wilayah aand dari nanah di penjahat terletak di pad falang distal seperti yang ditunjukkan.
B.A berorientasi membujur
Sayatan dibuat atas wilayah fluctuance maksimal, sayatan ini tidak harus menyeberangi distal
lipatan sendi interphalangeal.
Lihat teks untuk rincian tambahan.
Ada beberapa perdebatan mengenai pilihan sayatan. Sebuah sayatan membujur di atas daerah
fluctuance maksimal (lihat Gambar.
44-22) efektif dan menghindari komplikasi iatrogenik serius yang berhubungan dengan sayatan
dijelaskan lainnya seperti
sayatan melintang atau sayatan pada aspek lateral jari. Sayatan tidak harus menyeberangi DIP
fleksi lipatan untuk
mencegah pembentukan kontraktur fleksi. Probing tidak dilakukan proksimal untuk menghindari
perluasan infeksi ke dalam fleksor
selubung tendon. Sayatan lateral, sayatan melintang volar, dan tongkat hoki dan ikan-mulut
sayatan telah disarankan;
Namun, sayatan ini tidak memberikan manfaat dan meningkatkan potensi cedera serius. Secara
khusus, lateral tradisional
sayatan dapat menyebabkan iskemia dan anestesi dengan melukai salah satu atau kedua bundel
neurovaskular. Ikan-mulut sayatan dapat menyebabkan
ke ujung jari menyakitkan stabil.
Infeksi yang tidak diobati atau tidak lengkap diobati dapat menyebabkan osteomyelitis,
tenosinovitis, dan arthritis septik.
Bites
Gigitan manusia ke tangan dapat menyebabkan infeksi serius dari salah satu dari banyak
organisme yang ditemukan di rongga mulut.
Inokulasi biasanya terjadi selama sebuah perkelahian di mana kulit dan tendon atas MP dan /
atau PIP sendi yang terkelupas
dan robek dari gigi lawan. Penampilan klinis awal ini "melawan gigitan" sering menipu jinak,
menyebabkan keterlambatan dalam mencari perawatan dan infeksi yang lebih parah pada
presentasi.
Gigitan manusia memerlukan evaluasi agresif dan pengobatan. Hal ini penting untuk memahami
mekanisme cedera: kulit
dan kapsul sendi terjebak antara gigi dan tulang yang mendasarinya. Sebuah penetrasi 3-mm
dapat menyuntik bersama di tangan.
Pengobatan ini luka tembus meliputi irigasi dan debridement dari setiap nanah atau struktur
devitalized (s). Itu
tangan harus bergerak dan ditinggikan. Pasien harus ditempatkan pada antibiotik spektrum luas
untuk menutupi
Aureus, Streptococcus, dan bakteri anaerob, seperti amoksisilin / klavulanat (lagi tren terbaru
dalam kepekaan
telah membuat penisilin kurang efektif terhadap Staphylococcus). E. corrodensis organisme
biasanya diisolasi dari manusia
melawan gigitan. Laserasi kulit harus dibiarkan terbuka untuk menyembuhkan sekunder. Anjing,
kucing, dan lain gigitan binatang diperlakukan sama.
Herpetic whitlow
Herpetic whitlow adalah herpes simpleks self-limited virus (HSV) infeksi jari distal. Di Amerika
Serikat, infeksi HSV
tangan terjadi pada 2,4 kasus per 100.000 penduduk per tahun.
65
Ini adalah infeksi virus yang paling umum dari tangan dan
infeksi dengan HSV-1 atau HSV-2 secara klinis tidak dapat dibedakan. Inokulasi langsung virus
ke luka biasanya
Mekanisme infeksi. Herpetic whitlow sering ditemukan pada wanita dewasa dengan herpes
genital, herpes hidup berdampingan dengan anak-anak
pekerja perawatan gingivostomatitis, dan kesehatan terkena sekresi orotracheal.
Infeksi biasanya melibatkan satu jari yang menyakitkan, eritematosa, dan bengkak. Hal ini
ditandai dengan vesikel awal
dalam proses penyakit. Setelah sekitar 2 minggu, vesikel menyatu, dan infeksi mungkin keliru
untuk paronychia atau
penjahat.
Diagnosis biasanya dibuat oleh sejarah yang cermat dan fisik. Pada pemeriksaan, kelembutan
hadir tetapi kurang parah daripada
yang ditemukan pada infeksi bakteri. Perbedaan ini sangat penting untuk membuat karena
melakukan sayatan dan drainase pada
herpes whitlow dapat menyebabkan infeksi bakteri sekunder serta penyebaran virus herpes. Jika
vesikel tersebut unroofed,
cairan yang diperoleh dapat dikirim untuk smear Tzanck dan / atau kultur virus untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Paling sering, bagaimanapun,
Diagnosis dapat dibuat tanpa intervensi pada yang terlibat digit.
Herpetic whitlow biasanya sembuh secara spontan dalam 2 sampai 3 minggu. Tujuan utama dari
pengobatan adalah untuk mencegah lisan
inokulasi dan penyebaran infeksi, serta untuk mendapatkan bantuan gejala. Yang terlibat digit
harus disimpan tertutup
dengan saus kering. Beberapa penulis menganjurkan pengobatan dengan acyclovir oral selama
10 hari jika diagnosis dibuat awal
onset gejala, meskipun acyclovir belum terbukti untuk mempersingkat perjalanan infeksi ini diri
terbatas. Kuat
ada bukti untuk merekomendasikan acyclovir oral untuk infeksi berulang selama tahap
prodromal, serta
immunocompromised pasien. Infeksi dapat kambuh dalam 30 sampai 50% dari pasien, tetapi
infeksi awal biasanya paling
parah.
Fleksor tenosinovitis
FTS adalah keadaan patofisiologis menyebabkan gangguan parah fungsi tendon fleksor yang
normal di tangan. Berbagai etiologi
bertanggung jawab untuk proses ini. Kebanyakan kasus akut FTS adalah akibat infeksi bernanah.
FTS juga dapat terjadi sekunder untuk
peradangan kronis akibat diabetes, RA, deposisi kristal, sindrom berlebihan, amiloidosis,
psoriasis arthritis,
lupus eritematosus sistemik, dan sarkoidosis.
FTS supuratif memiliki kemampuan untuk cepat menghancurkan kemampuan jari yang
fungsional dan dianggap sebagai darurat bedah.
Banyak karya asli pada FTS menular dilakukan pada awal 1900s.66
Pada tahun 1940, irigasi selubung pasca operasi
disarankan.
67
Besser, Carter, Burman, dan Nevaiser telah dijelaskan beberapa teknik irigasi terus menerus
tertutup dan / atau
debridement pada awal 1960-an.
68
FTS hasil supuratif dari bakteri berkembang biak di ruang tertutup fleksor tendon selubung dan
sinovial kaya budaya
medium fluida. Mekanisme respon imun alami menyebabkan pembengkakan dan migrasi sel
inflamasi dan mediator. Itu
Proses septik dan reaksi peradangan ini dalam selubung tendon cepat mengikis paratenon,
menyebabkan perlengketan
dan jaringan parut. Konsekuensi utama adalah nekrosis tendon, gangguan selubung tendon, dan
kontraktur digital.
Mekanisme utama FTS menular biasanya trauma tembus. Kebanyakan infeksi disebabkan oleh
flora kulit, termasuk
kedua Staphylococcusand Streptococcusspecies. Bakteri yang terlibat berbeda-beda berdasarkan
etiologi infeksi: luka gigitan (Pasteurella
multocida-kucing, E. corrodens-manusia), Bacteroides, Fusobacterium, Haemophilusspecies,
organisme-gram-negatif
pasien diabetes, penyebaran hematogen (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea);
tusukan yang berhubungan dengan air (Vibrio
vulnificus, M. marinum). Infeksi pada salah satu jari dapat menyebar ke proksimal pergelangan
tangan, carpal tunnel, dan lengan bawah, juga
dikenal sebagai ruang Parona itu.
69
Dengan akumulasi nanah dalam fleksor selubung tendon, dapat meningkatkan tekanan di dalam
ruang tertutup dan menghambat
respon inflamasi. Peningkatan tekanan juga menghambat aliran darah dan menambah proses
destruktif. Iskemia tendon
meningkatkan kemungkinan nekrosis tendon dan pecah.
Pasien dengan FTS menular hadir dengan keluhan nyeri, kemerahan, dan demam. Pemeriksaan
fisik menunjukkan Kanavel ini
"Kardinal" tanda-tanda infeksi selubung tendon fleksor,
66
yang diadakan di jari sedikit fleksi, fusiform pembengkakan, nyeri di sepanjang
tendon fleksor selubung, dan sakit pada selubung fleksor dengan ekstensi pasif dari digit
(Gambar 44-23A).
Gambar. 44-23.
Supuratif fleksor tenosinovitis dari jari manis. A.The jari menunjukkan fusiform pembengkakan
dan tertekuk postur. B.
Eksposur Proksimal untuk drainase. Insisi drainase C.Distal.
Tanda-tanda Kanavel mungkin absen pada pasien yang immunocompromised, memiliki
manifestasi awal infeksi, memiliki
baru-baru ini menerima antibiotik, atau memiliki, infeksi malas kronis. Diagnosis diferensial
meliputi inflamasi
(Non supuratif) FTS, herpes whitlow, piogenik arthritis, gout, fraktur, artritis degeneratif atau
RA, sesamoiditis, dan
angiolipoma (ditemukan dalam laporan kasus menyamar sebagai FTS).
Jika pasien datang dengan dugaan FTS menular, empirik IV antibiotik harus dimulai. Terapi
medis Prompt pada awal
kasus dapat mencegah kebutuhan untuk drainase bedah. Untuk orang yang sehat, terapi antibiotik
empiris harus mencakup
Staphylococcusand Streptococcus. Untuk pasien immunocompromised (termasuk penderita
diabetes) atau infeksi yang terkait dengan gigitan
luka, pengobatan empiris harus mencakup cakupan organisme gram-negatif juga.
Tambahan berarti terhadap antibiotik termasuk belat imobilisasi (posisi ditambah intrinsik
disukai) dan elevasi sampai infeksi berada di bawah
kontrol. Rehabilitasi tangan (yaitu, latihan ROM dan kontrol edema) harus dimulai setelah rasa
sakit dan peradangan berada di bawah
kontrol.
Jika pengobatan medis saja dicoba, maka pengamatan rawat inap selama minimal 48 jam
ditunjukkan. Bedah
intervensi diperlukan jika tidak ada perbaikan yang jelas telah terjadi dalam waktu 12 sampai 24
jam. Selain itu, untuk pasien yang
immunocompromised atau diabetes, operasi dibenarkan.
Beberapa pendekatan bedah dapat digunakan untuk mengalirkan FTS menular. Metode yang
digunakan didasarkan pada tingkat infeksi.
Michon mengembangkan klasifikasi scheme70
yang dapat berguna dalam membimbing pengobatan bedah:
Tahap I. Temuan: Peningkatan cairan dalam selubung, terutama eksudat serosa
Pengobatan: irigasi kateter
Tahap II. Temuan: cairan purulen, sinovium granulomatosa
Pengobatan: drainase invasif minimal ± irigasi kateter
Tahap III. Temuan: Nekrosis tendon, puli, atau selubung tendon
Pengobatan: debridement terbuka luas dan kemungkinan amputasi
Rekomendasi untuk panggung dan infeksi I dan II menganjurkan sayatan proksimal dan distal
untuk drainase yang memadai dan
irigasi. Sebuah sayatan proksimal dibuat atas A1 katrol (lihat Gambar. 44-23B). Dalam digit,
baik zigzag volar (Brunner)
sayatan atau insisi midaxial dapat digunakan distal. Ini sayatan distal dibuat atas wilayah A5
katrol (lihat Gambar. 44-23C). Sebuah sayatan Brunner memungkinkan paparan awal yang lebih
baik tetapi dapat menghasilkan kesulitan dengan cakupan tendon jika terjadi nekrosis kulit.
Jika digunakan, sayatan midaxial harus dorsal ke bundel neurovaskular. Sebuah kateter 16-gauge
atau 5F tabung pengisi pediatrik
kemudian dimasukkan ke dalam selubung tendon melalui sayatan proksimal. Selubung ini deras
irigasi dengan normal saline.
Ekstravasasi cairan yang berlebihan ke dalam jaringan lunak dari angka harus dihindari karena
hasil peningkatan jaringan
Tekanan dapat menyebabkan nekrosis digit. Kateter dihapus setelah irigasi. Sebuah saluran kecil
ditempatkan di distal
sayatan, dan luka dibiarkan terbuka. Beberapa ahli bedah lebih suka teknik irigasi terus menerus
untuk jangka waktu 24 sampai 48
jam. Kateter dijahit di tempat, dan menguras kecil ditempatkan di lokasi sayatan distal. Kontinu
atau intermiten
irigasi setiap 2 sampai 4 jam dengan garam steril kemudian dapat dilakukan melalui kateter.
Indikasi untuk membuka selubung tendon debridement termasuk infeksi stadium III, infeksi
kronis, atau infeksi yang disebabkan oleh
atypical mycobacteria. Untuk mengekspos selubung tendon, sayatan Brunner atau sayatan
memanjang midaxial dibuat sepanjang
panjang digit. Ibu jari dan jari-jari kecil didekati dari sisi radial, dan sisanya digit yang
didekati dari sisi ulnaris. Sayatan dimulai distal pada tingkat A5 katrol, atau hanya di luar fleksi
distal
lipatan, dan diperpanjang proksimal ke ruang web. Untuk infeksi yang luas, selubung dibuka di
semua cruciatum
katrol sambil menjaga A2 dan katrol A4. The purulen cairan harus dikirim untuk aerobik,
anaerobik, jamur, asam-cepat
basil, dan atipikal budaya basil asam-cepat. Dalam kasus infeksi mikobakteri dikenal,
tenosynovectomy luas mungkin
diperlukan. Jika jari kecil atau ibu jari yang terlibat dan ada bukti keterlibatan palmar bursae,
insisi tambahan
proksimal ke ligamentum karpal transversal dilakukan untuk memastikan drainase yang
memadai dari bursae radial dan ulnar. Selubung ini
deras irigasi, dan luka dibiarkan terbuka dengan saluran air di tempat.
Setelah operasi, intrinsik ditambah belat diterapkan, tangan terangkat, dan empiris cakupan
antibiotik yang tepat adalah
dilembagakan sambil menunggu hasil kultur. Tangan kembali diperiksa hari berikutnya. Terapi
pusaran air dan ROM dimulai.
Saluran air dikeluarkan sebelum pulang dari rumah sakit. Luka-luka dibiarkan terbuka untuk
sembuh dengan niat sekunder. Dalam parah
kasus, irigasi berulang dan operasi debridement mungkin diperlukan.
Panjang pengobatan antibiotik IV ditentukan oleh hasil kultur dan sensitivitas dan faktor pasien
tertentu. Itu
transisi dari IV ke antibiotik oral harus didasarkan tidak hanya pada hasil kultur tetapi juga pada
kemajuan klinis. Lisan
antibiotik harus dilanjutkan selama 7 sampai 14 hari. Tindak lanjut harus terus sampai infeksi
telah teratasi, semua luka yang
ditutup, dan bebas rasa sakit penuh gerakan telah kembali.
Pasien dengan FTS menular yang hadir lebih awal dan tidak memiliki komorbiditas memiliki
prognosis yang baik. Pasien yang datang dengan
infeksi fulminan, memiliki infeksi kronis, atau immunocompromised telah meningkatkan risiko
komplikasi jangka panjang dan
penurunan. Komplikasi yang paling umum adalah kekakuan jari sekunder untuk adhesi
intrasheath. Jika hilangnya fungsional
gerak terus berlanjut, tenolysis dianggap 4 bulan pasca operasi. Komplikasi utama kedua adalah
nekrosis jaringan lunak,
yang lebih sering terlihat pada pasien yang menderita diabetes
71
atau yang hadir terlambat dalam proses penyakit.
Bersama Ruang Infeksi
Sendi jari-jari mudah dilanggar oleh trauma tembus. Punggung, mereka hanya ditutupi oleh kulit
dan ekstensor
tendon, dan lateral, ligamen agunan terletak langsung di bawah kulit. Akibatnya, benda tajam
dengan mudah dapat menyuntik
patungan dengan organisme menular. Penyebab umum dari septic arthritis adalah luka gigitan
manusia atau hewan pada sendi MP. Septic
arthritis dapat terjadi setelah trauma pada sendi dengan gigi, jarum, atau duri, atau seiring dengan
tenosinovitis atau osteitis. Itu
gejala nyeri lokal, nyeri, dan pembengkakan sendi. Gerakan pasif dan aksial pemuatan sendi
sangat
menyakitkan. Pada tahap awal, x-ray dapat menunjukkan ruang sendi yang sedikit melebar.
Kerusakan sendi dapat dideteksi beberapa
minggu kemudian. Dalam kasus ini, osteomyelitis kemungkinan besar hadir. Pengobatan bedah
dini yang paling penting untuk mengalirkan
infeksi dan mencegah gejala sisa dari septic arthritis.
Pengobatan arthritis septik tergantung pada sendi mana yang terlibat. Untuk sendi IP, ahli bedah
incises dorsal dan membuka
bersama hanya lateral tendon ekstensor terminal (DIP sendi) atau antara slip pusat dan band
menyamping (PIP sendi). Itu
joint irigasi dan kulit yang dibiarkan terbuka. Untuk sendi MP, sayatan dorsal dibuat. Tendon
ekstensor dibagi
longitudinal. Kapsul sendi yang menorehkan dan sebagian resected, dan sendi irigasi secara
menyeluruh. Kapsul dan kulit
dibiarkan terbuka, tapi tendon ekstensor ditutup dengan menjalankan sebuah, mengunci, jahitan
diserap. Bahkan pada pasien yang diobati dini,
arthritis dan berserat ankilosis tidak selalu dapat dihindari.
Pada pasien yang diduga radang sendi pergelangan tangan piogenik vs kristal arthropathy,
arthrocentesis dapat dicoba sebelum
mempertimbangkan intervensi bedah. Lister tuberkulum (dengan tonjolan tulang pada radius
distal dorsal yang berfungsi sebagai katrol untuk
EPL) diraba. Sebuah jarum 18-gauge dimasukkan sekitar 1 cm distal ini, miring 10 ° proksimal
(bukan benar
tegak lurus) pada kulit. Cairan aspirasi harus dikirim untuk noda, analisis kristal Gram, dan
budaya. Jika hasil "kering tap"
tidak ada cairan, 3 mL saline steril harus ditanamkan dan kemudian disedot, dan dikirim untuk
studi yang sama.
Jika Gram noda atau budaya kembali positif, atau kursus klinis pasien yang menarik untuk
intervensi, drainase bedah
pergelangan tangan dilakukan. Sebuah sayatan memanjang dibuat antara tendon ketiga (EPL)
dan keempat (EDC dan EIP)
kompartemen. Kapsul pergelangan dibuka pada interval scapholunate atas sendi radiocarpal.
Great perawatan diambil untuk
menghindari melukai ligamen yang menghubungkan tulang skafoid dan bulan sabit. Sebuah
saluran Penrose ditempatkan dan kulit yang dibiarkan terbuka.
Pergelangan tangan displint dan tangan terangkat. Whirlpool dan terapi ROM dimulai pada hari
pasca operasi 1.
Web Space Infeksi
Yang kedua, ketiga, dan keempat ruang web lokasi potensial untuk infeksi. Dalam web terletak
struktur dukungan fasia
disebut ligamen yg berenang. Hal ini dapat menjadi dikontrak pada penyakit Dupuytren, tetapi
dalam kasus infeksi ruang web,
berfungsi sebagai pemisahan parsial antara volar dan dorsal ruang web. Infeksi biasanya terjadi
nanah sebagai dorsal dan volar
kantong dengan koneksi sempit melalui ligamentum yg berenang, sehingga kerah buttonabscess
panjang. Pada pemeriksaan,
pasien biasanya memiliki rasa sakit, bengkak, dan fluctuance pada palmaris dan / atau
permukaan dorsal ruang web. Jari-jari yang berdekatan
Sisanya dalam penculikan (Gambar 44-24A) dan adduksi paksa menyebabkan nyeri. Infeksi ini
dikeringkan melalui punggung dan terpisah
sayatan volar. Great perawatan diambil untuk meninggalkan jembatan skin> 1 cm utuh dalam
web. Sebuah saluran Penrose ditempatkan di kedua
sayatan (lihat Gambar. 44-24B) dan dihapus sebelum pulang dari rumah sakit.
Gambar. 44-24.
Jari A.The sekitarnya yang terlibat (kedua) sisa ruang web dalam penculikan lebih besar dari
jari-jari lainnya. B.Dorsal dan
insisi drainase volar dibuat, dipisahkan oleh sebuah jembatan kulit web utuh, menguras Penrose
mencegah kulit dari penutupan
terlalu dini.
Palmar Ruang Infeksi
Ruang palmaris yang mendalam dapat mengembangkan abses setelah luka tusukan. Infeksi ini
dapat menyebabkan eritema, fluctuance,
dan nyeri. Ruang fasia mendalam tangan adalah ruang potensial dan terdiri dari hipotenar,
midpalmar, dan tenar
spasi. Ruang hipotenar dimulai di perbatasan radial dari fasia otot hipotenar dan melewati
perbatasan ulnaris
tangan. Ruang midpalmar yang dibatasi oleh otot-otot interoseus palmaris dorsal dan tendon
fleksor
jari volarly. Terakhir, ruang tenar terdiri dari daerah antara otot adduktor polisis dorsal dan
fleksor yang
tendon digit kedua bagian perut. Pada beberapa pasien, infeksi ruang tenar bisa menyebar distal
ke web pertama dan kemudian
dorsal atas otot interoseus pertama dorsal, disebut sebagai pantalon abses.
Ini kompartemen yang rentan terhadap infeksi oleh penetrasi trauma langsung, menyebar dari
kompartemen tetangga, atau
penyemaian hematogen. Karena lokasi dorsal limfatik tangan, eritema dan pembengkakan
biasanya muncul di atas
dorsum tangan, bahkan ketika cedera adalah asal palmar. Perawatan melibatkan insisi hati-hati
dan drainase dan
biasa modalitas pasca operasi. Untuk abses pantalon, sayatan kedua adalah punggung yang
diperlukan untuk ruang web. Sebuah jembatan
Kulit web harus dibiarkan utuh untuk mencegah risiko pasca operasi web contracture ruang.
Sebuah saluran Penrose digunakan mirip dengan
pengobatan untuk tombol abses kerah.
Untuk pasien dengan radang tangan dan kecurigaan untuk infeksi, pemeriksaan klinis adalah
diagnostik yang paling berguna
alat. X-rays berguna untuk mengecualikan fraktur dan benda asing. Untuk setiap lokasi abses,
temuan pemeriksaan klinis dapat
digunakan untuk mendukung atau mengeluarkan diagnosis tertentu (Gambar 44-25).
Gambar. 44-25.
Algoritma diagnostik. Diagnostik bekerja-up untuk pasien dengan peradangan tangan untuk
mengevaluasi infeksi. Lihat teks untuk rincian
tentang diagnosa infeksi tertentu. Abx = antibiotik, FTS = fleksor tenosinovitis, IF MC = jari
telunjuk metakarpal; MRI =
magnetic resonance imaging, SF MC = jari kecil metakarpal.
Tumor
Benjolan abnormal dan benjolan, dianggap tumor, sangat umum di tangan. Mereka mungkin
bervariasi dari jinak
pertumbuhan yang cukup sedap dipandang ke massa ganas yang memerlukan perawatan
mendesak. Untungnya, sebagian besar tumor di tangan
jinak. Diagnosis biasanya dapat dibuat dari sejarah yang diberikan oleh pasien dan pemeriksaan
lesi. Patologis
pemeriksaan jaringan memberikan diagnosis akhir.
Tumor mungkin timbul dari salah satu tulang atau jaringan lunak. Mayoritas lesi dapat
disembuhkan dengan penghapusan tetapi hal ini sering dapat
sulit untuk alasan anatomi. Tumor dapat terletak dekat dengan struktur penting di tangan, seperti
saraf dan pembuluh, yang
harus diidentifikasi dan hati-hati dilindungi intraoperatif.
Tumor di tangan dapat dikategorikan sebagai jinak atau ganas, lesi yang paling umum dijelaskan
di bawah ini
Lesi di Jinak dan Tumor ganas.
Lesi jinak
Kista ganglion adalah tumor jaringan lunak yang paling umum di tangan.
72
Lesi ini dapat menyakitkan dan biasanya ditemukan pada
pergelangan tangan dorsal, diikuti oleh pergelangan tangan volar, fleksor tendon selubung, dan
DIP sendi punggung (kista mukosa). Ini non-neoplastik, mucinous, cairan pseudocysts timbul
dari lapisan sinovial iritasi dan meradang sendi, ligamen, dan
selubung tendon. Karena mereka tidak memiliki lapisan epitel, fokus pengobatan adalah tempat
produksi atau kebocoran sinovial
cairan, daripada kista itu sendiri. Kista dapat disedot, penurunan mendadak tekanan kista
memungkinkan dua sisi
tangkai untuk coapt dan menutup. Terapi definitif bedah eksisi dari tangkai dan debridement asal
sinovial. Dalam
umum pergelangan ganglion dorsal, debridement dari pergelangan tangan kapsul dorsal atas
ligamentum scapholunate dirasakan menjadi paling
aspek penting dalam mencapai tingkat kekambuhan rendah. Ganglions pergelangan volar muncul
di radioscaphocapitate ligamen sepanjang
sendi radioscaphoid. Eksisi membutuhkan diseksi lengkap dan perlindungan dari arteri radial
berdekatan dan cabang
SRN. Untuk eksisi ganglions timbul dari selubung tendon fleksor, katrol annular yang mendasari
dan berdekatan yang tepat
bundel neurovaskular digital harus dilindungi selama diseksi.
Lipoma adalah tumor yang sangat umum dari tubuh. Namun, meskipun sifatnya jinak,
pertumbuhan lipoma di tangan dapat
menyebabkan perubahan neurologis dengan mengompresi saraf perifer dekatnya. Mereka bisa
menekan saraf median dan menyebabkan
gejala yang mirip dengan yang terlihat pada CTS. Lipoma juga dapat menyebabkan defisit
sensorik dari kompresi saraf ulnar dan SRN
di tangan.
73
Enchondromas timbul dari tulang rawan dan adalah tumor tulang primer yang paling umum dari
tangan.
74
Lesi ini menjelaskan
> 90% dari tumor tulang yang terlihat di tangan.
75
Falang proksimal adalah situs yang paling umum dari kejadian, diikuti oleh
Tulang MC. Pada radiografi, sebuah enchondroma biasanya dilihat sebagai lesi radiolusen yang
pasti dalam diaphysis atau
metafisis dan juga mungkin memiliki sklerotik rim yang jelas. Meskipun tumor ini jinak,
penghancuran lokal tulang dapat
menyebabkan fraktur patologis.
Tumor sel raksasa dari selubung tendon adalah kedua tumor yang paling umum dari tangan.
Tumor ini muncul dari tendon
selubung dan termasuk diskrit, nodular, atau polypoid massa yang mempengaruhi angka.
Etiologi umumnya diketahui, meskipun
penjelasan yang diterima secara luas menjelaskan hiperplasia reaktif yang berhubungan dengan
proses inflamasi.
76
Tumor
biasanya tidak nyeri dan tanpa gejala, kecuali untuk mati rasa distal sesekali jika kompres saraf
digital dekatnya. Biasanya,
massa ini terjadi di sepanjang aspek volar tangan dan jari dan paling sering berdekatan dengan
sendi DIP. Itu
tumor perusahaan, lobulated, massa tumbuh lambat yang tegas tetap pada struktur di bawahnya.
Kulit di atasnya sering
adalah ponsel bebas di atas massa proksimal di jari. Tekanan yang diberikan oleh tumor dapat
menyebabkan erosi kortikal yang berdekatan
struktur tulang. Pengobatan pilihan adalah eksisi marjinal dari tumor sel raksasa.
Tumor sel raksasa tulang yang paling sering ditemukan pada pasien kedua mereka untuk dekade
keempat kehidupan. Jaffe memberikan
gambaran klinis saat ini dan sistem penilaian yang digunakan saat ini.
77
Hal ini ditandai oleh adanya patologis multinuklear
sel raksasa. Nyeri sering merupakan gejala utama.
78
Massa berkembang, terutama di epiphysis, mengarah ke korteks
kehancuran dan fraktur patologis akhirnya. Tumor sel raksasa terlihat dalam radius distal, dan
kurang umum, dalam
falang. Pengobatan non operasi termasuk radiasi dan embolisasi. Pilihan bedah meliputi kuret
intralesi,
meskipun hal ini telah dikaitkan dengan tingkat signifikan kekambuhan. Saat ini, terapi adjuvan
seperti cryosurgery dan
pengepakan semen tulang mengalami penurunan tingkat kekambuhan setelah kuretase intralesi.
79
Piogenik granuloma dapat terjadi di kulit sebagai soliter, mengangkat lesi dengan fitur
hyperemic dan ulserasi. Trauma dengan
infeksi ditumpangkan dan / atau peradangan dianggap menjadi penyebab paling mungkin dari
lesi ini, yang tidak benar
neoplasma. Penyebab vaskular juga telah dijelaskan.
80
Pengobatan definitif dari piogenik granuloma melibatkan eksisi dengan
margin murah hati jaringan normal di sekitarnya. Pengobatan alternatif yang efektif adalah
dengan mencukur habis flush lesi dengan
kulit dan mengentalkan dasar.
Tumor ganas
Karsinoma sel skuamosa (SCC) adalah yang paling umum tumor ganas primer tangan, akuntansi
untuk 75 sampai 90% dari
malignancies.81
Ini adalah dua sampai lima kali lebih umum pada laki-laki. Faktor risiko termasuk paparan sinar
matahari, paparan sinar-x, kronis
bisul, imunosupresi, xeroderma pigmentosa, dan actinic keratosis. Radiasi matahari merupakan
faktor risiko yang dapat dimodifikasi
untuk SCC. Ulkus yang berkembang di dalam lama luka bakar atau trauma bekas luka mungkin
mengalami perubahan ganas (ulkus Marjolin),
mewakili SCC lebih agresif. Pasien transplantasi pada terapi imunosupresif memiliki
peningkatan risiko empat kali lipat
mengembangkan kanker kulit sementara pasien dengan xeroderma pigmentosum memiliki
peningkatan 1000 kali lipat dalam pengembangan
nonmelanotic SCC. Kanker ini sering bermanifestasi sebagai kecil, nodul perusahaan atau plak
dengan margin jelas. Permukaan
lesi mungkin memiliki berbagai penyimpangan mulai dari halus untuk verruciform ke ulserasi
(Gambar 44-26). Scaling, perdarahan, dan
krusta sering terlihat. Biasanya, SCC hanya secara lokal invasif, namun tingkat metastasis hingga
20% telah dilaporkan di
Tempat tidur radiasi dan membakar bekas luka. Pilihan pengobatan termasuk kuretase dan
electrodesiccation, cryotherapy, dan radioterapi.
Pengobatan standar adalah eksisi dengan 0,5-untuk margin 1 cm.
81
Gambar. 44-26.
Kanker sel skuamosa pada punggung tangan. Pasien A.The memiliki eksisi sebelumnya
karsinoma sel skuamosa dengan
kekambuhan sepanjang sayatan. Cacat B.Intraoperative setelah reseksi dengan margin 1 cm.
Paratenon utuh. Luka
untuk sementara ditutupi dengan allograft, sekali batas akhir yang negatif, split-ketebalan kulit
lembar ditempatkan.
Karsinoma sel basal (KSB) menyumbang 3 sampai 12% dari keganasan tangan. Faktor risiko
yang sama dengan yang untuk SCC dan termasuk
paparan kronis matahari, kulit ringan, dan imunosupresi. Kondisi terkait lainnya termasuk
arsenik anorganik
eksposur dan sindrom Gorlin itu. BCC klasik menyajikan di tangan sebagai kecil, nodul yang
jelas dengan sebuah tembus,
perbatasan mutiara dengan telangiectasias atasnya. Metastasis sangat langka. Pilihan pengobatan
untuk BCC termasuk kuretase dengan
electrodesiccation, cryosurgery, dan radiasi. Standar terapi adalah eksisi bedah dengan margin
0,5 cm. Meskipun
dilakukan secara rutin untuk BCC wajah, operasi mikrografi Mohs jarang diindikasikan untuk
lesi tangan.
Melanoma menyumbang sekitar 3% dari tumor ganas primer tangan, meskipun kejadian ini
rising.82
Faktor risiko
termasuk paparan jangka panjang matahari, sebelumnya displastik Nevi, kulit adil, riwayat
keluarga melanoma, dan Nevi bawaan.
Lesi dengan peningkatan pertumbuhan, perubahan warna atau bentuk, batas tidak teratur, dan
pertumbuhan dipercepat sugestif
melanoma. Sebuah lesi berpigmen bawah kuku harus agresif dengan biopsi karena kepedulian
melanoma subungual. Kelangsungan hidup berkaitan dengan ketebalan Breslow lesi. Pengobatan
utama adalah eksisi bedah
atau amputasi, dengan margin 1 cm untuk lesi hingga 1 mm secara mendalam, dan margin 2 cm
untuk lesi lebih tebal.
83
Secara klinis
node teraba harus dihapus untuk memungkinkan pementasan. Meskipun ada sedikit peran elektif
kelenjar getah bening pembedahan, sentinel
status kelenjar getah bening telah terbukti menjadi faktor prognostik yang berharga. Terisolasi
ekstremitas perfusi mungkin menawarkan harapan untuk menyelamatkan
terapi penyakit metastasis. Melanoma subungual diperlakukan dengan amputasi pada tingkat
sendi DIP. Studi memiliki
melaporkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun 66% pada pasien dengan melanoma subungual.
84
Burns
Meskipun telapak tangan hanya terdiri dari 1% dari total luas permukaan tubuh, luka bakar
tangan dapat mewakili serius
pendek atau cacat jangka panjang. Luka bakar tangan dianggap luka parah yang membutuhkan
perawatan khusus pada luka bakar
pusat. Manajemen tangan luka bakar adalah multidisiplin dan membutuhkan keahlian dokter
bedah tangan, perawat, dan
terapis okupasi. Pengobatan multidisiplin tangan luka bakar dimulai pada hari cedera dan dapat
dilaksanakan
bersamaan dengan resusitasi dan pengobatan lainnya. Tujuan pengelolaan termasuk kontrol
edema, menghindari
imobilisasi lama, pencegahan infeksi, pelestarian jaringan yang layak, dan pencegahan
kontraktur.
Manajemen Akut
Setelah jalan napas dan pernapasan keprihatinan dibahas dalam survei primer, sirkulasi ke tangan
perlu dinilai.
Evaluasi radial, ulnar, dan arkus palmaris pulsa harus dilakukan dengan palpasi atau USG
Doppler pada awal
evaluasi dan sering setelahnya. Bukti obyektif perfusi yang tidak memadai (misalnya, memburuk
pemeriksaan klinis dengan
perubahan atau kehilangan pulsa atau sinyal Doppler) menunjukkan perlunya escharotomy,
terutama dalam pengaturan penuh ketebalan
melingkar tangan dan / atau lengan luka bakar. Escharotomy dapat dilakukan di samping tempat
tidur dengan menggunakan pisau bedah atau elektrokauter bawah
anestesi lokal dan / atau sedasi IV. Di lengan bawah, sayatan midradial dan midulnar berorientasi
aksial dibuat untuk seluruh
luasnya full-thickness terbakar. Escharotomy harus maju distal (pergelangan tangan, tangan,
maka digit) yang diperlukan untuk memulihkan
perfusi. Escharotomies digital yang dicapai melalui sayatan midaxial atas aspek radial dari jari
jempol dan kecil,
dan aspek ulnaris indeks, tengah, dan jari manis.
85
Ini sayatan lokasi di angka lebih disukai untuk menghindari bekas luka
yang mungkin menyakitkan pada mencubit dan kontak permukaan digit.
Pembentukan edema di tangan terbakar menghalangi gerak dan mungkin menjadi faktor dalam
pembentukan kontraktur nanti. Tangan harus
tinggi di atas tingkat jantung untuk meminimalkan pembentukan edema. Ini adalah langkah awal
yang paling penting dalam manajemen
tangan luka bakar dan dapat dilakukan dalam luka bakar berukuran tanpa menghambat resusitasi,
paru, atau lainnya perawatan kritis
manajemen.
Setelah debridement awal jaringan devitalized, tangan terbakar harus dibersihkan dua kali sehari.
Luka bakar yang jelas parsial untuk
ketebalan penuh dapat dikelola dengan perak sulfadiazin krim. Beberapa pusat juga
menggunakan mafenide asetat dalam hubungannya dengan
sulfadiazine perak. Sejumlah dressing yang tersedia untuk pengobatan luka bakar bersih parsial-
ketebalan. Allograft (manusia
kulit mayat), walaupun mahal, memberikan ganti sementara sangat baik. Pilihan lain adalah luka
biosintesis Biobrane
berpakaian (Bertek Farmasi, Morgantown, WVa), saus semisintetik bilayer terdiri dari kain nilon
elastis
terikat pada membran semipermeabel silastic dan dilapisi dengan polipeptida kolagen. Sarung
tangan ini dibuat dari
materi yang tersedia dalam berbagai ukuran dan dressing yang ideal untuk luka bakar parsial-
ketebalan bersih dari tangan. Beradab
keratinosit autologous juga telah ditemukan untuk menjadi berguna dalam cakupan luka.
Sebuah tangan terbakar yang tidak diposisikan dengan benar, splint, atau berkisar akan
mengembangkan kontraktur melemahkan. Ini kontraktur
merupakan cacat besar yang sulit untuk memperbaiki dengan bedah rekonstruksi selanjutnya.
Sebuah contracture khas adalah
"Minus intrinsik" posisi di mana sendi MP tetap dalam hiperekstensi dan sendi PIP adalah tetap
dalam posisi
fleksi.
86
Jaminan ligamen sendi MP adalah struktur yang paling penting dari tangan terbakar. Untuk
alasan ini,
posisi tangan yang terbakar harus menempatkan sendi MP di fleksi maksimum maksimal
meregangkan agunan tersebut
ligamen. Posisi anatomi yang ideal untuk belat adalah posisi ditambah intrinsik dengan ibu jari
sepenuhnya diculik. Sebuah
orthoplastic belat mungkin gaya dan diamankan ke lengan atas membakar dressing, tali Velcro
memungkinkan belat yang akan
melonggarkan mengkompensasi edema progresif. Dalam kasus tertentu, tangan dibakar dapat
dipertahankan dalam fungsional yang aman
posisi dengan sementara Kirshner kawat arthrodesis MP stabil dan IP sendi.
Terapi okupasi memiliki dampak besar pada fungsi tangan setelah luka bakar. Perhatian awal
dari terapi okupasi
dapat meminimalkan kebutuhan untuk rekonstruksi nanti.
87
Pembentukan kembali fungsi merupakan tujuan utama bagi pasien dan
langsung tergantung pada usaha pasien dikeluarkan selama sesi terapi okupasi. Beberapa dokter
merasa bahwa fungsi
hadir pada 1 tahun postinjury menyatakan bahwa dataran tinggi potensi rehabilitasi.
Dalam banyak kasus, dengan perawatan luka yang baik, kulit akan sembuh secara spontan tanpa
membutuhkan intervensi operasi. Di lain
kasus, bedah eksisi luka bakar dengan kulit split-ketebalan cangkok akan diperlukan.
Penyambungan harus dilakukan sebagai
secepat itu menjadi jelas bahwa penyembuhan luka tidak akan lengkap oleh postburn 14 hari.
Kontroversi mengelilingi kebutuhan, waktu, dan metode grafting tangan terbakar. Beberapa studi
prospektif
menunjukkan bahwa manajemen bedah akhir vs perawatan nonoperative tidak mempengaruhi
hasil fungsional tangan terbakar. Demikian juga,
Fungsi tidak terpengaruh oleh pilihan graft selembar atas korupsi menyatu, dan beberapa klaim
bahwa hasil kosmetik mirip dengan
cangkok menyatu dan unmeshed ke tangan. Waktu penerapan cangkok tangan juga
kontroversial. Untuk pasien luka bakar, yang
Tujuan pertama pencangkokan kulit adalah kelangsungan hidup, yang kedua adalah fungsi, dan
yang ketiga adalah estetika.
88
Ini harus diperhitungkan
ketika merencanakan pencangkokan kulit ke tangan terbakar. Cakupan lengkap dua tangan
dibakar dengan cangkok lembar kemungkinan akan
membutuhkan panen beberapa autografts besar. Ini autografts sama, ketika menyatu, bisa
mencakup wilayah yang lebih luas di bagasi,
sehingga mengurangi ukuran total luka bakar. Namun, masuk akal untuk meninggalkan korban
luka bakar dengan tangan nonfungsional
karena mencangkok ditangguhkan sampai sisa kulit itu sembuh. Keseimbangan antara hidup dan
fungsinya harus
melanda.
89
Eksisi tangensial tangan terbakar harus dilakukan di bawah tourniquet untuk meminimalkan
kehilangan darah berpotensi signifikan. Kulit
cangkok dijamin dengan kulit staples, jahitan, atau lem fibrin. Beberapa ahli bedah akan
menempatkan tangan ke belat sebelum okulasi
dimulai untuk meminimalkan geser. Belat dihapus dalam waktu 1 minggu, dan terapi lembut
dimulai. Pasien
didorong untuk menggunakan tangan untuk aktivitas sehari-hari, dan latihan ROM aktif yang
diresepkan.
Perangkat penutupan dibantu vakum (VAC, KCI, San Antonio, Tex) memiliki perawatan luka
maju, secara umum, dan khususnya memiliki
kegunaan di tangan. Sebuah spons khusus dirancang untuk tangan adalah tersedia dan saat ini
digunakan di banyak pusat di
pengobatan luka bakar tangan (Gambar 44-27). Studi yang berlangsung yang menyelidiki apakah
perkembangan membakar terbatas dan edema
dikurangi dengan penerapan awal terapi vakum. Tangan V.A.C. spons juga menyediakan metode
yang sangat baik splinting
tangan terbakar dalam posisi fungsi.
Gambar. 44-27.
V.A.C. GranuFoam Tangan Dressing.
(Courtesy of KCI Licensing, Inc, 2008, digunakan dengan izin.)
Rekonstruksi
Yang paling umum cacat ekstremitas atas memerlukan rekonstruksi setelah luka bakar adalah
punggung tangan dan ruang web
kontraktur. Idealnya, posisi yang tepat mencegah kontraktur punggung tangan. Jika eksisi awal
adalah tangensial daripada
fasia, sehingga beberapa sisa-sisa lemak subkutan punggung tetap, rilis bekas luka dapat
dilakukan. Dirilis bekas luka akan
geser distal, dan cangkok kulit dapat mengisi cacat diciptakan di balik itu. Setiap rilis harus
menghasilkan ROM lengkap dari MP
sendi. Kontraktur ruang Web dapat diminimalkan dengan operasi awal yang tepat dan sarung
tangan kompresi dilengkapi dengan web
konformer ruang. Dalam ruang web normal, tepi terkemuka dari aspek volar web adalah distal
pada aspek dorsal. Di
dorsal web kontraktur ruang yang khas, ini dibalik, dengan sindaktili punggung. Bila sudah
parah, penculikan angka adalah
terbatas. Perbaikan dapat dicapai dengan flaps lokal dan Z-plasties (Gambar 44-28).
Gambar. 44-28.
Z-plasty rilis web contracture ruang. A.First web space membakar kontraktur. B.Immediate hasil
pasca operasi.
Ketika luka bakar pada tangan yang mendalam, debridement awal dapat menyebabkan paparan
tendon layak atau sendi. Cakupan Flap adalah
kemudian diminta. Sebuah tutup lokal pilihan adalah terbalik radial lengan lipatan. Cedera yang
luas mungkin memerlukan transfer bebas-jaringan seperti
sebagai anterolateral paha free flap (Gambar 44-29) atau bebas lateralis penutup lengan. Dalam
kasus di mana flaps lokal tersedia karena sampai batas
cedera dan transfer jaringan bebas merupakan kontraindikasi karena kondisi medis keseluruhan
atau insufisiensi vaskular, lainnya
flaps gagang bunga telah digunakan, seperti flap pangkal paha. Baru-baru ini, pengganti kulit
telah digunakan ketika cangkok kulit lipatan atau full-thickness pasti diperlukan tapi tidak
tersedia atau tidak bijaksana bagi pasien.
90
Gambar. 44-29.
Anterolateral paha rekonstruksi free flap dari punggung tangan luka besar. Setelah cakupan luka
stabil, tutup ini akan membutuhkan
untuk pembedahan direvisi untuk mencapai kontur yang tepat.
Situasi Khusus
Luka bakar kimia dari tangan terus memerah dengan air sampai rasa sakit secara signifikan
berkurang atau berhenti. Asam luka bakar
mungkin memerlukan 20 menit irigasi sementara luka bakar alkali mungkin memerlukan
beberapa jam irigasi. Luka bakar asam fluorida adalah
pertimbangan khusus. Jenis luka bakar ditandai dengan onset lambat sakit parah karena senyawa
mencapai jaringan yang lebih dalam.
Asam fluorida rajin mengikat jaringan dan beredar kalsium, sehingga hipokalsemia yang dapat
menyebabkan aritmia jantung
dan penangkapan. Setelah air irigasi, campuran kalsium glukonat dalam jelly berair ditempatkan
dalam sarung tangan bedah, yang
kemudian digunakan untuk menutupi tangan terbakar. Efektivitas pengobatan dinilai dengan
menghilangkan rasa sakit. Jika terapi topikal tidak
meredakan nyeri, kemudian disuntikkan lokal kalsium intra-arteri mungkin diperlukan.
91
Sebagai melewati arus listrik melalui jaringan, panas yang dihasilkan dalam otot intervensi dan
tulang, yang menyebabkan kerusakan dan
nekrosis jaringan ini. Kulit itu sendiri cenderung untuk mengusir panas eksternal dan akan tetap
terluka. Pemeriksa harus
memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk lebih dalam patologi, termasuk sindrom
kompartemen dan rhabdomyolysis lengan bawah
otot. Kriteria untuk melakukan fasciotomy serupa untuk keadaan lain dari sindrom
kompartemen, meskipun beberapa
ahli bedah melakukan fasciotomy empiris berdasarkan mekanisme cedera. Pada ekstremitas atas,
fasciotomy harus mencakup
yang volar, gumpalan mobile, dan kompartemen dorsal lengan bawah melalui dua sayatan
ditempatkan 180 ° satu sama lain. Carpal tunnel
rilis dilakukan sebagai bagian dari rilis lengan. Fasciotomy dari tenar, hipotenar, dan
kompartemen interoseus
tangan juga dapat dilakukan tergantung pada tempat masuk saat ini dan pemeriksaan klinis.
PENYAKIT VASKULAR
Gangguan pembuluh darah mencakup spektrum yang luas dari negara patofisiologis yang
mengakibatkan perfusi mikrovaskuler menyimpang,
berpotensi mengancam kelangsungan hidup tangan atau digit. Gangguan pembuluh darah dari
ekstremitas atas dan tangan dapat diklasifikasikan
ke dalam kategori akut atau kronis.
Cedera vaskular akut tangan dapat disebabkan oleh trauma atau penyebab iatrogenik. Trauma
cedera vaskular dibahas sebelumnya dalam
Bab ini di bawah Cedera vaskular. Penyebab iatrogenik termasuk kateterisasi arteri radial atau
obat suntik. Kapal Akut
trombosis mungkin terjadi, yang dapat menghasilkan iskemia distal. Tangan dinilai untuk perfusi
dalam kecukupan terluka
perfusi distal. Klinis Pemeriksaan dan pensil evaluasi Doppler dapat memberikan informasi yang
cukup. Ketika tidak,
angiografi kontras tetap evaluasi standar emas untuk patensi kapal. Hal ini juga dapat digunakan
untuk mengarahkan lokal
terapi trombolitik atau sebagai pedoman bagi balon atau bedah bypass pembuluh darah
embolectomy, bila diindikasikan.
Gangguan pembuluh darah kronis cenderung berkembang lebih lambat dan terlihat pada populasi
yang lebih tua. Kategori ini meliputi
aterosklerosis, trombosis progresif (termasuk hipotenar sindrom palu), thromboangiitis obliterans
(Buerger
penyakit), emboli, dan penyakit vasospastic.
Aterosklerosis dari brakialis, radial, atau ulnaris arteri dengan trombosis akut mungkin
memerlukan eksplorasi bedah, thrombectomy,
dan kemungkinan vena saphena penempatan okulasi. Meskipun angioplasti sering digunakan
untuk mengobati lesi aterosklerotik di lain
Tempat tidur vaskular, radial dan arteriosklerosis arteri ulnaris baik diobati dengan operasi.
Sering, arteri radial dan ulnar baik
yang terkena penyakit, dan karenanya, pasien menyajikan dengan gejala. Kehadiran lengkap
palmar arteri lengkungan
dengan limpasan distal yang baik memungkinkan hasil yang baik dengan perbaikan hanya radial
atau ulnaris. Perubahan aterosklerotik dalam
tangan dan jari arteri sulit untuk mengobati dan sering dikaitkan dengan penyakit sistemik berat
dan diabetes. Pembuluh distal
yang dapat menerima graft bypass harus hadir pada angiografi untuk mempertimbangkan
prosedur bypass. Amputasi mungkin yang terbaik
pilihan dalam kasus di mana rasa sakit atau gangren cukup parah. Aneurisma dapat direseksi dan
diperbaiki terutama dengan
interpositional cangkokan vena.
Hipotenar Hammer Syndrome
Trombosis aneurisma dari arteri ulnaris di hook bengkok adalah jenis umum dari oklusi
pembuluh darah di tangan. Itu
dikenal sebagai hipotenar palu syndromebecause sering akibat trauma berulang ke sisi ulnaris
telapak tangan
terkait dengan berdebar seperti yang dilakukan oleh buruh.
92
Gejala ini dapat termasuk rasa sakit, mati rasa dan kesemutan,
kelemahan pegangan, perubahan warna pada jari, dan bahkan gangren atau ulkus ujung jari.
Trombosis dari arteri ulnaris
dapat mengusir, menyebabkan emboli di arkus palmaris atau pembuluh digital.
Jika akut pada onset, oklusi proksimal dapat embolectomized dengan kateter balon, atau kadang-
kadang, di bawah penglihatan langsung melalui
sebuah arteriotomy. Emboli distal sangat mungkin memerlukan infus trombolitik untuk
melarutkan bekuan dan memungkinkan reperfusi. -Kapal besar emboli akut dan reperfusi dapat
menyebabkan edema dan sindrom kompartemen, yang membutuhkan fasciotomy. Sebuah indeks
yang tinggi
kecurigaan harus dipertahankan.
Untuk skenario yang lebih umum kronis, oklusi progresif, yang terlibat segmen ulnaris arteri
harus direseksi.
Ada ketidaksepakatan dalam literatur mengenai apakah ligasi sederhana dan eksisi cukup untuk
pasien dengan cukup
aliran distal atau jika semua pasien harus menjalani rekonstruksi vaskular.
93
Preferensi pribadi penulis adalah untuk merekonstruksi semua
pasien.
Penyakit vasospastic
Hasil Fenomena Raynaud dari stimulasi sistem saraf simpatik yang berlebihan. Perfusi adalah
berkurang dan jari
sering menjadi cyanotic. Meskipun timbulnya gejala jinak, episode kronis dapat mengakibatkan
perubahan atrofik dan
ulserasi menyakitkan atau gangren angka. Penyakit Raynaud adalah hadir ketika fenomena
Raynaud terjadi tanpa
penyakit lain yang terkait. Penyakit ini didominasi mempengaruhi perempuan muda dan sering
bilateral. Sebaliknya, Raynaud
Sindrom terjadi ketika fenomena Raynaud dikaitkan dengan gangguan jaringan ikat yang
mendasari, seperti
skleroderma. Stenosis arteri hadir karena perubahan penyakit pada pembuluh darah sebagai
akibat dari gangguan medis tertentu.
Scleroderma adalah gangguan jaringan ikat autoimun yang mengakibatkan fibrosis dan deposisi
kolagen abnormal pada jaringan.
Banyak organ dapat dipengaruhi, dengan kulit paling umum dan terasa terlibat. Pada penyakit
ini, pembuluh darah
terluka oleh fibrosis intima menyebabkan penyakit mikrovaskuler. Kapal menjadi tunduk pada
fenomena Raynaud dan
pasien mengembangkan menyakitkan, ulserasi, dan kadang-kadang nekrotik digit.
Simpatektomi dapat memberikan bantuan nyeri dan penyembuhan luka untuk pasien dengan
skleroderma dan fenomena Raynaud. Di
prosedur ini, adventitia adalah dilucuti dari arteri radial, ulnar arteri, dangkal palmaris
lengkungan, dan arteri digital dalam
berbagai kombinasi yang didasarkan pada angka yang paling terpengaruh. Penurunan nada
simpatik memungkinkan untuk vasodilatasi dan
peningkatan aliran darah. Pasien sedang dipertimbangkan untuk simpatektomi biasanya
menjalani sidang lidokain infiltrasi dekat
kapal yang bermaksud untuk sympathectomize. Jika pasien mencatat bantuan yang signifikan
distal rasa sakit dan / atau jaringan sebelumnya iskemik
meningkatkan dalam warna, simpatektomi dapat memberikan hasil yang sama dengan cara
jangka panjang.
94
PERBEDAAN bawaan
Perbedaan bawaan pada bayi baru lahir dapat sangat melumpuhkan sebagai anak belajar untuk
berinteraksi dengan lingkungan melalui
penggunaan / nya tangannya. Tingkat anomali dapat berkisar dari ringan, seperti disproporsi
digital, sampai parah, seperti
total ketiadaan tulang. Dalam beberapa tahun terakhir, meningkatkan pengetahuan tentang dasar
molekuler perkembangan anggota badan embrio memiliki
secara signifikan meningkatkan pemahaman tentang perbedaan bawaan. Perbedaan tangan
kongenital memiliki insiden 1:1500
kelahiran. Dua perbedaan yang paling umum ditemui adalah sindaktili dan polydactyly.
95
Ada banyak sistem klasifikasi untuk perbedaan tangan. The Swanson klasifikasi, yang diadopsi
oleh American Society
untuk Bedah Tangan, melukiskan tujuh kelompok (header di bawah tebal), diselenggarakan
berdasarkan bagian anatomi dipengaruhi oleh
jenis kegagalan embrio.
96
Kegagalan Pembentukan Parts
Kegagalan pembentukan bagian adalah sekelompok perbedaan bawaan yang membentuk sebagai
akibat dari melintang atau membujur
penangkapan pembangunan. Kondisi dalam kelompok ini mencakup klub tangan radial, suatu
kelainan yang melibatkan beberapa atau semua jaringan
di sisi radial lengan bawah dan tangan, atau ulnar tangan klub, yang melibatkan keterbelakangan
atau tidak adanya tulang-sisi ulnaris.
Kegagalan Pemisahan Parts
Kegagalan pemisahan bagian terdiri dari kondisi di mana jaringan tangan gagal untuk
memisahkan selama
embriogenesis. Sindaktili, di mana dua atau lebih jari yang menyatu bersama, adalah yang paling
umum cacat bawaan tangan.
Sindaktili terjadi di tujuh dari setiap 10.000 kelahiran hidup. Ada kecenderungan keluarga untuk
mengembangkan deformitas ini. Ini
deformitas sering melibatkan kedua tangan, dan laki-laki lebih sering terkena dibanding wanita.
Bedah rilis dari sindaktili membutuhkan
penggunaan flaps lokal untuk membuat lantai untuk ruang web interdigital dan permukaan
sebagian sisi berdekatan dari
digit dipisahkan (Gambar 44-30). Sisa cacat sepanjang sisi jari-jari terpisah ditutupi dengan kulit
full-thickness
cangkok. Pembedahan diindikasikan bila anyaman terjadi distal ke titik biasa pemisahan jari dan
anyaman
melarang penuh penggunaan jari. Pembedahan biasanya dilakukan pada 6 sampai 12 bulan.
Gambar. 44-30.
Sindaktili. Tangan pasien 1-tahun dengan sindaktili kompleks antara jari panjang dan cincin.
Sindaktili Kompleks
mengacu pada jari bergabung dengan tulang atau tulang rawan serikat, biasanya dengan cara sisi
ke sisi pada falang distal. Itu
sindaktili dibagi dengan interdigitating flaps full-thickness, bagian punggung berbentuk
trapesium penutup untuk melapisi lantai
ruang web, dan full-thickness cangkok kulit. Perhatikan cangkokan kulit pada ulnaris dan sisi
radial dari ruang web baru.
Duplikasi Parts
Duplikasi digit juga dikenal sebagai polydactyly. Polydactyly radial biasanya bermanifestasi
sebagai duplikasi jempol. Wassel
menggambarkan sebuah sistem klasifikasi untuk duplikasi jempol berdasarkan tingkat bifurkasi.
97
Ketika dua jempol yang hadir dalam
tangan yang sama, mereka jarang keduanya normal dalam ukuran, keselarasan, dan mobilitas.
Dalam bentuk yang paling umum dari duplikasi praktis,
MC luas tunggal mendukung dua falang proksimal, yang masing-masing mendukung falang
distal. Rekonstruksi yang optimal memerlukan
penggabungan unsur dari kedua komponen digit. Biasanya ibu jari ulnaris dipertahankan. Jika
duplikasi terjadi di MP
sendi, ligamen kolateral radial yang diawetkan dengan MC dan melekat pada falang proksimal
ibu jari ulnaris.
Pembedahan biasanya dilakukan pada 6 sampai 12 bulan. Ulnaris sisi polydactyly, biasanya
dapat diobati dengan eksisi sederhana.
Pertumbuhan berlebih dari Bagian
Pertumbuhan berlebih dari digit juga dikenal sebuah macrodactyly, yang menyebabkan angka
normal besar. Dalam situasi ini, tangan dan
lengan juga mungkin terlibat. Dalam kondisi ini jarang terjadi, semua bagian dari digit
terpengaruh, namun, dalam banyak kasus, hanya satu
digit yang terlibat, dan biasanya jari telunjuk. Kondisi ini lebih sering terlihat pada laki-laki.
Pembedahan ini
Kondisi kompleks, dan hasil mungkin kurang dari yang diinginkan. Kadang-kadang, amputasi
digit diperbesar
direkomendasikan.
Semak Suku Cadang
Tertinggal jari atau jempol terkait dengan banyak tangan cacat bawaan. Pembedahan tidak selalu
diperlukan untuk memperbaiki cacat tersebut. Jari Tertinggal mungkin termasuk yang berikut:
digit kecil (brakhidaktili), hilang
otot, terbelakang atau hilang tulang, atau tidak adanya digit.
Sindrom penyempitan Band
Sindrom penyempitan band seperangkat perbedaan bawaan yang terjadi ketika sebuah band
jaringan membentuk sekitar digit (s) lengan
rahim, menyebabkan masalah yang dapat mempengaruhi aliran darah dan pertumbuhan normal.
Kondisi ini mungkin terkait dengan masalah lain
seperti kaki pengkor, bibir sumbing, sumbing langit-langit, atau anomali kraniofasial lainnya.
Penyebab konstriksi cincin tidak diketahui. Beberapa
teori menyatakan bahwa lipatan atau band dalam membran amnion mungkin bertanggung jawab
untuk kondisi ini.
Masalah rangka Generalized dan Syndromes
Ini merupakan grup langka dan kompleks masalah unclassified.
Pengobatan
Selain manajemen yang dijelaskan di atas, pengobatan untuk kelainan kongenital mungkin
termasuk manipulasi tungkai dan
peregangan, splinting anggota badan yang terkena dampak, transfer tendon, peralatan eksternal
(untuk membantu menyetel kembali digit cacat atau tangan),
terapi fisik (untuk membantu meningkatkan kekuatan dan fungsi tangan), koreksi kontraktur,
pencangkokan kulit, dan
prosthetics.
98
REFERENSI
1. American Society for Surgery of the Hand, in: The Hand: Examination and Diagnosis, 3rd ed.
New York: Churchill Livingstone, 1990, p 5.
2. Moore KL: The upper limb, in Moore KL (ed): Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed.
Baltimore, Md: Williams & Wilkins,1992, p 501.
3. Schuind F, Cooney WP, Linscheid RL, et al: Force and pressure transmission through the
normal wrist. A theoretical two-dimensional study in the posteroanterior plane. J
Biomech28:587, 1995. [PubMed: 7775494]
4. Doyle JR: Anatomy of the flexor tendon sheath and pulley system: A current review. J Hand
Surg [Am]14:349, 1989. [PubMed: 2732428]
5. Dumanian GA, Segalman K, Buehner JW, et al: Analysis of digital pulse-volume recordings
with radial and ulnar artery compression. Plast Reconstr Surg102:1993, 1998. [PubMed:
9810996]
6. Green DP: General principles, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al (eds): Green's
Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 3.
7. Gilula LA: Carpal injuries: Analytic approach and case exercises. AJR Am J
Roentgenol133:503, 1979. [PubMed: 111512]
8. Cousins MJ, Mather LE: Clinical pharmacology of local anaesthetics. Anaesth Inten
Care8:257, 1980. [PubMed: 6999936]
9. Lalonde D, Bell M, Benoit P, et al: A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases
of elective epinephrine use in the fingers and hand: The Dalhousie Project clinical phase. J Hand
Surg [Am]30:1061, 2005. [PubMed: 16182068]
10. Yousif NJ, Grunert BK, Forte RA, et al: A comparison of upper arm and forearm tourniquet
tolerance. J Hand Surg [Br]18:639, 1993. [PubMed: 8294833]
11. Hastings H 2nd, Carroll C 4th: Treatment of closed articular fractures of the
metacarpophalangeal and interphalangeal joints. Hand Clin4:203, 1988.
12. Bond CD, Shin AY, McBride MT, et al: Percutaneous screw fixation or cast immobilization
for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg [Am]83:483, 2001. [PubMed: 11315775]
13. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RF: The ligaments of the wrist and their functional
significance. Anat Rec 186:417, 1976. [PubMed: 999035]
14. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, et al: Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North
Am4:865, 1973. [PubMed: 4598164]
15. Komatsu S, Tamai S: Successful replantation of a completely cut-off thumb: Case report.
Plast Reconstr Surg 42:374, 1968.
16. Lifchez SD, Marchant-Hanson J, Matloub HS, et al: Functional improvement with digital
prosthesis use after multiple digit amputations. J Hand Surg [Am]30:790, 2005. [PubMed:
16039373]
17. Frandsen PA: V-Y plasty as treatment of finger tip amputations. Acta Orthop Scand49:255,
1978. [PubMed: 356514]
18. Moberg E: The treatment of mutilating injuries of the upper limb. Surg Clin North
Am44:1107, 1964. [PubMed: 14198141]
19. Melone CP Jr., Beasley RW, Carstens JH Jr.: The thenar flap—an analysis of its use in 150
cases. J Hand Surg [Am] 7:291, 1982. [PubMed: 7086099]
20. Johnson RK, Iverson RE: Cross-finger pedicle flaps in the hand. J Bone Joint Surg
Am53:913, 1971. [PubMed: 4934075]
21. Bekler H, Gokce A, Beyzadeoglu T, et al: The surgical treatment and outcomes of high-
pressure injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vol32:394, 2007. [PubMed: 17399870]
22. Mubarak SJ, Hargens AR: Acute compartment syndromes. Surg Clin North Am63:539,
1983. [PubMed: 6346542]
23. Gulgonen A: Compartment syndrome, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al (eds):
Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 1985.
24. Wray RC Jr., Glunk R: Treatment of delayed union, nonunion, and malunion of the
phalanges of the hand. Ann Plast Surg22:14, 1989. [PubMed: 2923403]
25. Munk B, Larsen CF: Bone grafting the scaphoid nonunion: A systematic review of 147
publications including 5,246 cases of scaphoid nonunion. Acta Orthop Scand75:618, 2004.
[PubMed: 15513497]
26. Curtis RM: Capsulectomy of the interphalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg
Am36:1219, 1954. [PubMed: 13211714]
27. Nath RK, Mackinnon SE: Management of neuromas of the hand. Hand Clin12:745, 1996.
[PubMed: 8953293]
28. Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S, et al: Reflex sympathetic dystrophy: Changing
concepts and taxonomy. Pain63:127, 1997.
29. Schürmann M, Zaspel J, Löhr P, et al: Imaging in early posttraumatic complex regional pain
syndrome: A comparison of diagnostic methods. Clin J Pain23:449, 2007. [PubMed: 19488457]
30. Mackinnon SE: Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin18:231, 2002. [PubMed:
12371026]
31. http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-141/ergotxt5a.html: National Institutes for Occupational
Safety and Health. Hand/Wrist Musculoskeletal disorders (Carpal Tunnel Syndrome, Hand/Wrist
Tendinitis, and Hand/Arm Vibration Syndrome): Evidence for Work-Relatedness. NIOSH
Publication No. 97-141 [accessed Feb. 11, 2009].
32. Williams TM, Mackinnon SE, Novak CB, et al: Verification of the pressure provocative test
in carpal tunnel syndrome. Ann Plast Surg29:8, 1992. [PubMed: 1497301]
33. Green DP: Diagnostic and therapeutic value of carpal tunnel injection. J Hand Surg
[Am]9:850, 1984. [PubMed: 6512200]
34. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, et al: Single-portal endoscopic carpal tunnel release
compared with open release: A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am; 84:1107,
2002. [PubMed: 12107308]
35. Mackinnon SE, Novak CB: Compression neuropathies, in Green DP, Hotchkiss RN,
Pedersen WC, et al (eds): Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill
Livingstone, 2005, p 999.
36. Swanson AB: Implant resection arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. Orthop
Clin North Am4:1007, 1973. [PubMed: 4598161]
37. Branam BR, Tuttle HG, Stern PJ, et al: Resurfacing arthroplasty versus silicone arthroplasty
for proximal interphalangeal joint osteoarthritis. J Hand Surg [Am]32:775, 2007. [PubMed:
17606054]
38. Burton RI, Pellegrini VD Jr.: Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part
II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg [Am]11:324,
1986. [PubMed: 3711604]
39. Gray KV, Meals RA: Hematoma and distraction arthroplasty for thumb basal joint
osteoarthritis: minimum 6.5 year follow-up evaluation. J Hand Surg [Am]32:23, 2007. [PubMed:
17218172]
40. Watson HK, Ballet FL: The SLAC wrist: Scapholunate advanced collapse patter of
degenerative arthritis. J Hand Surg [Am]9:358, 1984. [PubMed: 6725894]
41. Stern PJ, Agabegi SS, Kiefhaber TR, et al: Proximal row carpectomy. J Bone Joint Surg
Am87:166, 2005. [PubMed: 16140792]
42. Goldfarb CA, Stern PJ, Kiefhaber TR: Palmar midcarpal instability: The results of treatment
with 4-corner arthrodesis. J Hand Surg [Am]29:258, 2004. [PubMed: 15043899]
43. Feldon P, Terrono AL, Nalebuff EA, et al: Rheumatoid arthritis and other connective tissue
disorders, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al (eds): Green's Operative Hand
Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 2049.
44. Swanson AB: Finger joint replacement by silicone rubber implants and the concept of
implant fixation by encapsulation. Ann Rheum Dis28:47, 1969. [PubMed: 5379851]
45. Elliot D, Ragoowansi R: Dupuytren's disease secondary to acute injury, infection or
operation distal to the elbow in the ipsilateral upper limb—a historical review. J Hand Surg
[Br]30:148, 2005. [PubMed: 15757767]
46. Luck JV: Dupuytren's contracture: A new concept of the pathogenesis correlated with
surgical management. J Bone Joint Surg Am41:635, 1959. [PubMed: 13664703]
47. McGrouther DA. Dupuytren's contracture, in Green DP, Hotchkiss RN, Pedersen WC, et al
(eds): Green's Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p
159.
48. Badalamente MA, Hurst LC: Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in
the treatment of Dupuytren's contracture. J Hand Surg [Am]32:767, 2007. [PubMed: 17606053]
49. Saar JD, Grothaus PC: Dupuytren's disease: An overview. Plast Reconstr Surg106:125, 2000.
[PubMed: 10883625]
50. Prosser R, Conolly WB: Complications following surgical treatment for Dupuytren's
contracture. J Hand Ther9:344,1996. [PubMed: 8994009]
51. Wolfe SW: Tenosynovitis, in: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al (eds): Green's
Operative Hand Surgery, 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2005, p 2137.
52. Hueston JT, Wilson WF: The aetiology of trigger finger explained on the basis of
intratendinous architecture. Hand 4:257, 1972. [PubMed: 5083965]
53. Fahey JJ, Bollinger JA: Trigger-finger in adults and children. J Bone Joint Surg Am36:1200,
1954. [PubMed: 13211713]
54. Eastwood DM, Gupta KJ, Johnson DP: Percutaneous release of the trigger finger: An office
procedure. J Hand Surg [Am]17:114, 1992. [PubMed: 1538091]
55. Gilberts EC, Beekman WH, Stevens HJ, et al: Prospective randomized trial of open versus
percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg [Am]26:497, 2001. [PubMed: 11418913]
56. Moore JS: De Quervain's tenosynovitis: Stenosing tenosynovitis of the first dorsal
compartment. J Occup Environ Med39:990, 1997. [PubMed: 9343764]
57. Finkelstein H: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint
Surg12:509, 1930.
58. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M: Treatment of de Quervain's disease. J Hand Surg
[Am]19:595, 1994. [PubMed: 7963313]
59. Jackson WT, Viegas SF, Coon TM: Anatomical variations in the first extensor compartment
of the wrist. A clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg [Am]68:923, 1986. [PubMed:
3733780]
60. Littler JW, Freedman DM, Malerich MM: Compartment reconstruction for de Quervain's
disease. J Hand Surg [Br] 27:242, 2002. [PubMed: 12074610]
61. Hanlon DP, Luellen JR: Intersection syndrome: A case report and review of the literature. J
Emerg Med17:969,1999. [PubMed: 10595881]
62. Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: Intersection syndrome. J
Hand Surg [Am]10:299,1985. [PubMed: 3980951]
63. Hausman MR, Lisser SP: Hand infections. Orthop Clin North Am23:171, 1992. [PubMed:
1729665]
64. Bach HG, Steffin B, Chhadia AM, et al: Community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureushand infections in an urban setting. J Hand Surg [Am]32:380, 2007.
[PubMed: 17336847]
65. Gill MJ, Arlette J, Buchan KA: Herpes simplex virus infection of the hand. A profile of 79
cases. Am J Med84:89, 1988. [PubMed: 2827469]
66. Kanavel AB: The treatment of acute suppurative tenosynovitis—discussion of technique, in:
Infections of the Hand; A Guide to the Surgical Treatment of Acute and Chronic Suppurative
Processes in the Fingers, Hand, and Forearm, 5th ed. Philadelphia: Lea and Farbinger, 1925, p
985.
67. Dickson-Wright A: Tendon sheath infections. Proc Roy Soc Med37:504, 1943.
68. Gosain AK, Markison RE: Catheter irrigation for treatment of pyogenic closed space
infections of the hand. Br J Plast Surg44:270, 1991. [PubMed: 1647830]
69. Boles SD, Schmidt CC: Pyogenic flexor tenosynovitis. Hand Clin14:567, 1998. [PubMed:
9884895]
70. Michon J: Phlegmon of the tendon sheaths. Ann Chir28:277, 1974. [PubMed: 4839194]
71. Kour AK, Looi KP, Phone MH, et al: Hand infections in patients with diabetes. Clin Orthop
Relat Res331:238, 1996. [PubMed: 8895645]
72. Nelson CL, Sawmiller S, Phalen GS: Ganglions of the wrist and hand. J Bone Joint Surg
[Am]54:1459, 1972. [PubMed: 4653631]
73. Leffert RD: Lipomas of the upper extremity. J Bone Joint Surg [Am]54:1262, 1972.
[PubMed: 4652058]
74. Athanasian EA: Principles of diagnosis and management of musculoskeletal tumors, in
Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al (eds): Green's Operative Hand Surgery, 3rd ed.
New York, NY: Churchill Livingstone, 1993, p 2206.
75. Bauer RD, Lewis MM, Posner MA: Treatment of enchondromas of the hand with allograft
bone. J Hand Surg [Am] 13:908, 1988. [PubMed: 3066817]
76. Jaffe HL, Lichtenstein HL, Elsutro CJ: Pigmented villonodular synovitis, bursitis, and
tenosynovitis. Arch Pathol 31:731, 1941.
77. Jaffe HL, Lichtenstein L, Portis RB: Giant cell tumor of bone. Its pathologic appearance,
grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol30:993, 1940.
78. Campanacci M: Giant cell tumor, in: Bone and Soft Tissue Tumors: Clinical Features,
Imaging, Pathology and Treatment, 2nd ed. New York, NY: Springer-Verlag, 1999, p 99.
79. Cottalorda J, Bourelle S, Stephan JL, et al: Radiologic case study. Giant-cell tumor of the
wrist in a skeletally immature girl. Orthopedics25:550, 2002.
80. Witthaut J, Steffens K, Koob E: Reliable treatment of pyogenic granuloma of the hand. J
Hand Surg [Br]19:791,1994. [PubMed: 7706889]
81. TerKonda SP, Perdikis G: Non-melanotic skin tumors of the upper extremity. Hand
Clin20:293, 2004. [PubMed: 15275688]
82. Glat PM, Shapiro RL, Roses DF, et al: Management considerations for melanonychia striata
and melanoma of the hand. Hand Clin11:183, 1995. [PubMed: 7635880]
83. Balch CM, Soong SJ, Smith T, et al: Long-term results of a prospective surgical trial
comparing 2 cm vs. 4 cm excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. Ann Surg
Oncol8:101, 2001. [PubMed: 11258773]
84. Heaton KM, El-Naggar A, Ensign LG, et al: Surgical management and prognostic factors in
patients with subungual melanoma. Ann Surg219:197, 1994. [PubMed: 8129491]
85. Sheridan RL: Acute hand burns in children: Management and long-term outcome based on a
10-year experience with 698 injured hands. Ann Surg229:558, 1999. [PubMed: 10203090]
86. Robson MC, Smith DJ: Burned hand, in Jurkiewicz MJ (ed): Plastic Surgery: Principles and
Practices. St Louis, Mo: C.V. Mosby Co, 1990.
87. Achauer BM: Burn Reconstruction. New York, NY: Thieme Medical Publishers, 1991.
88. Sheridan RL: Comprehensive management of burns. Curr Prob Surg38:641, 2001.
89. Goodwin CW, McGuire MS, McManus WF, et al: Prospective study of burn wound excision
of the hands. J Trauma 23:510, 1983. [PubMed: 6345800]
90. Haslik W, Kamolz LP, Nathschläger G, et al: First experiences with the collagen-elastin
matrix Matriderm as a dermal substitute in severe burn injuries of the hand. Burns33:364, 2007.
[PubMed: 17240532]
91. Hatzifotis M, Williams A, Muller M, et al: Hydrofluoric acid burns. Burns30:156, 2004.
[PubMed: 15019125]
92. Conn J Jr., Bergan JJ, Bell JL: Hypothenar hammer syndrome: Posttraumatic digital
ischemia. Surgery68:1122,1970. [PubMed: 5483245]
93. Zimmerman NB, Zimmerman SI, McClinton MA, et al: Long-term recovery following
surgical treatment for ulnar artery occlusion. J Hand Surg [Am]19:17, 1994. [PubMed: 8169363]
94. Ruch DS, Holden M, Smith BP, et al: Periarterial sympathectomy in scleroderma patients:
Intermediate-term follow-up. J Hand Surg [Am]27:258, 2002. [PubMed: 11901385]
95. Giele H, Giele C, Bower C, et al: The incidence and epidemiology of congenital upper limb
anomalies: A total population study. J Hand Surg [Am]26:628, 2001. [PubMed: 11466636]
96. Swanson AB: A classification for congenital limb malformations. J Hand Surg [Am]1:8,
1976. [PubMed: 1021591]
97. Wassel HD: The results of surgery for polydactyly of the thumb. A review. Clin Orthop Relat
Res64:175, 1969 [PubMed: 4898399]
98. McCarroll HR: Congenital anomalies: A 25-year overview. J Hand Surg [Am]25:1007, 2000.
[PubMed: 11119659]
Top Related