AVM TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
description
Transcript of AVM TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
AVM TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Dr. Osman KIZILKILIÇİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
FakültesiRadyoloji AD-Nöroradyoloji BD
30.3.2013
Serebral AVM-AVF Hemorajik inmelerin %2’sinden sorumlu Genel popülasyondaki sıklığı %0.1-4
arasındadır, 100000 erişkinden 15’inde g. Yıllık kanama riski %3-4, eşlik eden
anevrizması olanlarda %7 Çocuklarda posterior fossada,
erişkinlerde ise supratentoriyal bölgede sık
Özellik PuanlarBoyut Küçük (<3cm) Orta (3-6 cm) Büyük (>6 cm)
123
Yerleşim Eloquent olmayan alan Eloquent alan
01
Venöz drenaj Yüzeyel drenaj Derin venöz sisteme drenaj
01
Spetzler-Martin Evrelemesi
Evrelemede Eksikler Eşlik eden anevrizma Kanama olup olmaması Hidrosefali-hidrovenöz hastalık Çocuklarda eloquent alan tanımı Dominant hemisfer yerleşimi
TEDAVİ YÖNTEMLERİYÖNTEMLER Mikrocerrahi
Endovasküler
Radyocerrahi
Kombine tedavi
Takip
AMAÇ Doğal seyri değiştirmek
Kanama kontrolü SX tedavi
İlerleyici nörolojik defisit NÖbet
AVM Doğal Seyri Yıllık kanama riski : %1.7-4.1 İlk kanamanın mortalitesi %10-30 , ağır
morbiditesi %10-20 Kanamamış AVM’lerde yıllık kanama riski %2-
3 kabul edilirse : yaşam boyu kanama riski : 105-hastanın yaşı
İlk yıl içinde tekrar kanama riski %6-17 İkinci kanamadan sonra, ilk yıl içinde tekrar
kanama %25
Kanama Riski Radyolojik Parametreler Daha önce kanama Derin veya infratentoryal yerleşim Periventriküler-intraventriküler AVM Sadece derin venöz drenaj Eşlikçi anevrizma
Kanama Riski Radyolojik Parametreler Tek boşaltıcı ven Diffüz AVM
Kanama hikayesi, tek drenaj ven ve diffüz AVM kanama riski :%8.9
Kanaması olmayan, birden fazla boşaltıcı veni olan, kompakt AVM’lerde :%1
http://www.arubastudy.org/
ARUBA
Embolizasyon
Tedavi amaçlı Cerrahi öncesi Radyocerrahi öncesi Palyatif embolizasyon
Cerrahi öncesi embolizasyon
AVM boyutunda küçülme
Kan akımında azalma
Daha konforlu cerrahi Operasyon süresi
Kan kaybı
Ulaşımı zor olan bölümlerin eliminasyonu
Palyatif Embolizasyon
Cerrahi veya radyocerrahiye uygun olmayan büyük AVM’lerde yüksek kan akımı veya venöz hipertansiyona sekonder ilerleyici nörolojik defisit veya dirençli nöbetler varsa düşünülebilir. (Geçici etki)
Psödoanevrizma, besleyici arter veya intranidal anevrizmalarda kanama riskini azaltmak amaçlı.
Radyocerrahi Öncesi Emb
AVM’nin boyutunu 3cm’nin altına indirmek Kanamayı arttırabilecek intranidal anevrizma
veya venöz anevrizmaların kapatılması Venöz hipertansiyona bağlı semptomların
azaltılması
Embolizasyon
Komplikasyonlar Erken ve geç kanamalar İskemi Mortalite %0-3 Kalıcı morbidite: %2-20
Risk faktörleri Seansların sayısı Embolize edilen pediküllerin sayısı
Mikrokateter Distal erişim kateterleri Akımla yönlendirilen mikrokateterlerAyrılabilir uçlu mikrokateterler
Embolik ajanlar PVA Sıvı koiller Sıvı embolizanlar
NBCA-glue Onyx KONTRAST BAZLI yeni sıvı ajanlar
NBCA-Glue Yüksek akımla fistülöz lezyonlar Tek pedinkül Kanamış-anevrizması olan lezyonlar Küçük AVM’ler Lipiodol ile karışım Konsantrasyon—polimerizasyon zamanı
Onyx Ethilen-vinil kopolimer--EVOH Çözücü-- DMSO Opak madde olarak tantalum tozu % 6 tantalum %94 DMSO Sertleşir, polimerize olmaz Görünürlüğü kötü
%6 (Onyx 18), % 6.5 (Onyx 20), %8(Onyx 34)
Onyx enjeksiyonunda önemli ipuçları Ölü kadar sabırlı olmalı!!! Venöz taraf çok iyi akılda olmalı Çok iyi çalışma projeksiyonu
Venöz çıkış Reflü
Kibar ve hassas enjeksiyon Reflü sonrasında penetrasyon için beklemeli Penetrasyon başlayınca hızlanmak yok Kontrol run sırasında bile enjeksiyon durdurulmamalı Nidustan sonra venin en proksimal kesimi alınmalı Mümkün ise tüm nidus kapatılmalı
13 Y EBaşağrısı nöbethidrosefali
21 Y K hastaGKS 7, sağ hemipleji
POST EMB
POST EMB
25 Y EŞuur kaybı
9 Y EAni başağrısı görme azalması
Post-op1.gün
Aynı Seansta Kombine Endovasküler ve Cerrahi Tedavi
20 Y E hasta ani şuur kaybı
Post op
42 Y E nöbet kanamamış AVM
Post emb
8 ay kontrol
8 ay kontrol
53 Y E kanama
Post emb
5. Yıl kontrol
39 Y E nöbet
Post op
2.Yıl kontrol
33 Y E sol oksipital AVM
Post op
Post op
Avantajlar
Tek seansta total obliterasyon Rezidülerin anında tedavisi Embolizasyon sonrası kanamaların erken tedavisi Anjiografide görülemeyen besleyeci damarların
rezeksiyonu Daha konforlu cerrahi Daha konforlu embolizasyon
Dezavantajlar
İki işlem arasında nörolojik tablo Sorumluluğun paylaşımı
Bütün ekip için uzun bir gün !
Anestezi süresine bağlı komplikasyonlar
Görüntü Füzyonu-Cone beam CT 3 boyutlu birden fazla modalite
görüntüsünün birleştirilmesi Daha düşük kontrast madde
kullanımı Yüksek anatomik detay Radyolojik-cerrahi navigasyon Daha emniyetli tedavi
30 Y K hasta
AVM ted görüntü füzyon
Cerrahi navigasyon
Teşekkürler