Antrax Como Arma Biologica

La emergencia del ntrax como arma biolgica

AO 2001




LA EM ERG ENC IA D EL N TRAX CO M O A RM A B IO L G IC A

Lim a Per

2001

Docum ento Tcnico: Enferm edades Infecciosas Em ergentes y Reem ergentes: ntrax!


Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin e Informacin del INS

Instituto Nacional de Salud (Per) La emergencia del ntrax como arma biolgica. - Lima: Instituto Nacional de Salud, 2001 56 p. : il.,diagrs.; 21cm. (Documento Tcnico. Enfemedades Emergentes y Reemergentes: ntrax; 2) 1. NTRAX/diag 2. NTRAX/prev 3. INFECCIONES BACTERIANAS 4. PER 5. MANUALES I. Per. Ministerio de Salud

ISBN 9972 857 15 0 Hecho el Depsito Legal N 1501302001-4129 Ministerio de Salud, 2001 Av. Salaverry Cdra. 8 s/n., Jess Mara, Lima, Per Telf.:431 0410 Instituto Naconal de Salud, 2001 Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per Telf.: 471-9920 Fax 471-0179 e-mail:[email protected] Pgina Web: www.ins.sld.pe Publicacin aprobado con RJ.N N 0325 - 8 de noviembre 2001

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CONTENIDOHISTORIA ................................................................. 9 EPIDEMIOLOGA ....................................................... 10 AGENTE ETIOLGICO .............................................. 12 MANIFESTACIONES CLNICAS .................................. 16

DIAGNSTICO ........................................................... 20 ETIOPATOGENIA ....................................................... 29 PATOLOGA ............................................................. TRATAMIENTO .......................................................... PREVENCIN Y CONTROL ....................................... VIGILANCIA CONTRA EL BIOTERRORISMO ............. 31 32 38 44

ANEXOS ................................................................... 49 BIBLIOGRAFA .......................................................... 52

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PRESENTACIN

Desde los sucesos del 11 de Setiembre del 2001, ocurridos en los Estados Unidos de Norte Amrica el mundo ha sufrido grandes cambios en lo que respecta a la seguridad ciudadana. Se ha generado incertidumbre y a veces pnico,ante la amenaza del uso de microorganismos infecciosos como armas biolgicas, que por sus caractersticas patognicas significara un gran problema de salud pblica, ya que muchas de las enfermedades causadas por ellos tienen tasas de letalidad que pueden llegar cerca al 100 %. La globalizacin en la cual nos encontramos inmersos, obliga a tomar medidas de prevencin, que deben estar enmarcadas, en el conocimiento amplio del problema y el desarrollo de actividades coordinadas, con todas las instituciones responsables de velar por el bienestar y seguridad de la poblacin. De este modo, se deben conocer los microorganismos potencialmente utilizados como armas biolgicas, las enfermedades que ellos producen, los protocolos de diagnstico, su tratamiento y las medidas necesarias para la vigilancia los mismos. El Ministerio de Salud, a travs del Instituto Nacional de Salud, presenta este documento tcnico, que tiene como objetivo proporcionar informacin que permita el mejor conocimiento y la aplicacin de medidas de prevencin, diagnstico y control, sobre enfermedades emergentes y reemergentes, que pudieran ser utilizadas como armas terroristas.

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HISTORIAPor siglos, el ntrax (o carbunco) ha causado enfermedad en los animales y ocasionalmente serios problemas en humanos en todo el mundo. El ntrax fue la primera enfermedad infecciosa en la que se demostr que una bacteria era el agente causal. Robert Koch, con el descubrimiento del Bacillus anthracis en el siglo XIX fund la infectologa. Investigaciones sobre ntrax como arma biolgica vienen realizndose desde hace ms de 80 aos. Actualmente, al menos 17 naciones probablemente cuentan con programas para el desarrollo de armas biolgicas ofensivas; es incierto cuntos pases estn trabajando con ntrax. Irak ha reconocido que produce ntrax como arma biolgica. Muchos expertos sealan que la produccin de ntrax letal bajo la forma de aerosol est ms all de la capacidad de individuos o grupos que no cuentan con acceso a biotecnologa avanzada. Sin embargo, grupos autnomos con fondos substanciales y contactos pueden adquirir los materiales necesarios para un ataque exitoso. Un grupo terrorista Aum Shinrikyo, responsable de la liberacin de gas sarn en la estacin del tren en Tokio, Japn, en 1995 dispers aerosoles de ntrax y botulismo en hasta 8 ocasiones; por razones desconocidas el ataque no produjo enfermedad. La liberacin accidental en aerosol de esporas de ntrax de una institucin militar de microbiologa en Sverdlovsk en la antigua Unin Sovitica en 1979 result en al menos 79 casos de infeccin por ntrax y 68 muertos demostrando as el potencial letal del ntrax en aerosol. ntrax en aerosol puede no tener olor y ser invisible luego de su liberacin y podra tener un potencial de viajar muchos kilmetros antes de su diseminacin. Evidencias sugieren que luego de su liberacin en aerosol fuera de la casa, las personas dentro de ella podran estar expuestas a condiciones similares de las que estn fuera. En 1970, un comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud estim que una liberacin area terica de 50 kilos de ntrax en una poblacin urbana de 5 millones afectaran a 250,000 habitantes, de los cuales 100,000 moriran de no contar con tratamiento. En 1993 un reporte en los Estados Unidos estim que entre 130,000 y 3 millones de muertes podran producirse por la liberacin en aerosol contra el viento de 100 kilos de esporas de ntrax en Washington D.C.; la letalidad sera superior a la de una bomba de hidrgeno. Un modelo econmico desarrollado por el CDC sugiere un costo de 26.2 billones de dlares por 100,000 personas expuestas.

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El ntrax probablemente haya llegado al Per con el intercambio biolgico que se produjo durante la conquista. El mdico peruano Hermgenes Martua realiz estudios sobre ntrax, habiendo publicado, diez aos despus de iniciada la guerra con Chile el libro: La vacuna carbonosa, en el que propone la vacunacin del ganado contra el ntrax. Durante la era pre antibitica en el Per se desarrollaron trabajos de tesis sobre el tratamiento del ntrax, como la desarrollada por Aspiazu que enfoca el tratamiento del ntrax cutneo con formol, y la desarrollada por Escobar que propone el tratamiento quirrgico. A fines del siglo XIX otro mdico peruano, utiliz inyecciones endovenosas de cido fnico para el tratamiento del carbunco, aunque este tipo de tratamiento fue abandonado por el efecto txico del mismo.

EPIDEMIOLOGAEn su forma natural, es una enfermedad de animales herbvoros domsticos o salvajes que expulsan bacilos al desangrarse. Al exponerse al aire, las formas vegetativas esporulan y las esporas pueden mantenerse viables en el suelo durante aos. As, la piel de animales y los cueros secos tambin pueden contener esporas durante aos. Los seres humanos y carnvoros son huspedes accidentales; es una enfermedad endmica en reas agrcolas de todo el mundo. Es considerada un riesgo ocupacional de trabajadores ganaderos o agrcolas que manipulan animales infectados. Los cambios ambientales, tales como inundaciones o sismos se han relacionado con la aparicin de epizootias. La mayora de las infecciones naturales (95%) se producen por el contacto entre la piel del husped y los tejidos de animales que han muerto de la enfermedad, como pelo, cuero, lana, etc. e incluso, por productos elaborados con los mismos. La infeccin intestinal u orofarngea es ocasionada por la ingestin de carne contaminada, mientras que la infeccin adquirida por va inhalatoria es poco frecuente como infeccin natural, estando relacionada con procesos industriales como el curtido de cuero o el procesamiento de lana, en los cuales es posible la diseminacin de esporas como aerosoles. La enfermedad en el Per es endmica. En 1904 el doctor Ricardo Pazos Varela escribi su tesis sobre la sero terapia del carbunco. De 1990 a 1992 se notificaron 460 casos de carbunco (ntrax); el mayor nmero de casos (223) se registr en 1992; en 1993 y 1994 no se notificaron casos; en 1995 se comunicaron 25 y en 1996, 12. Se ha continuado observando casos en los aos 1997 y 1998 espordicamente, particularmente en los departamentos de Lima e Ica, as como la provincia constitucional del Callao. Bajas coberturas de vacunacin del


ganado bovino, caprino y ovino estaran relacionadas con el problema. Una investigacin epidemiolgica retrospectiva de un brote epidmico de carbunco ocurrido en Enero de 1995 en una localidad ubicada en la Provincia Constitucional del Callao revel que la fuente de infeccin por Bacillus anthracis fue el contacto directo con animales (vacas, cerdos). Las manifestaciones clnicas ms comunes fueron fiebre, cefalea y lesin cutnea caracterstica. En mayo de 1995 se realiz el estudio de otro brote epidmico de carbunco, presentado en el Centro Poblado de Pampa Grande en Pachacamac registrndose un total de ocho casos, 5 mujeres y 3 varones. La edad promedio fue de 31.25 aos con un rango de edad de 16-57 aos, con un tiempo de enfermedad promedio 3 das, siendo el contagio en todos los casos, a travs de manipulacin y consumo de carne; y compromiso de piel, caracterizado por lesiones papulares pruriginosas e indoloras, seguido de lesin ulcerativa con necrosis central negruzca (75%), acompaado de leve edema local periulcerativo (75%). Todos presentaron lesiones en miembros superiores y un caso en miembros inferiores. El 25% de los pacientes present fiebre cuantificada en 38. Uno de los casos presentados fue un paciente HIV (+), quien present cuatro lesiones papulares pruriginosas pequeas no ulcerativas, no present fiebre y tuvo buena respuesta a tratamiento nico con oxitetraciclina por diez das. En Estados Unidos, entre 1981 y 1990, slo se comunicaron 4 casos de ntrax. Poco despus de los atentados terroristas en Nueva York en setiembre de 2001, en diferentes ciudades de Estados Unidos se han reportado casos sospechosos de ntrax transmitidos por va inhalatoria a travs de correspondencia contaminada. Hasta el momento de la edicin del presente resumen se han confirmado 20 casos, dos de los cuales han sido fatales como se puede apreciar en la tabla N1.Tabla N 1. Casos sospechosos y confirmados de ntrax presentados en Estados Unidos entre el 11 de septiembre hasta el 30 de octubre de 2001.

Estado de Casos

Florida

New York City

New Jersey

Washington, DC Total

Confirmados Cutneos Inhalacionales Sospechosos Cutneos Inhalacionales

2 0 2 0 0 0

4 3 1 3 3 0

5 3 2 1 1 0

5 0 5 0 0 0

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4


En nuestro pas, desde el 15 de octubre del presente ao se viene reportando la existencia de correspondencia sospechosa de contener ntrax. Ms de 300 sobres sospechosos han sido examinados por el Instituto Nacional de Salud, todos con resultados negativos. Sin embargo, en un paquete de seis que llegaron de Washington a Lima el jueves 25 de octubre de 2001 fue informado como positivo por el laboratorio del Centro de Investigacin Mdica de la Marina de Estados Unidos ubicado en el Per (NAMRID).

AGENTE ETIOLGICOMorfologa y tincin El Bacillus anthracis es una de las bacterias patgenas de mayor tamao. Su longitud es de 4 - 8 m y su espesor de 1 - 1.25 m. La forma vegetativa puede presentarse de dos formas: en el husped, aparecen clulas aisladas, en pares unidas por los extremos y en cadenas cortas de extremos ligeramente redondeados; en el cultivo, forman cadenas largas de extremos cncavos y algo hinchados, el aspecto es comparado con una caa de pescar de bamb grueso. La cpsula, es producida por cepas virulentas de Bacillus anthracis in vivo y puede observarse en frotis de animales inoculados, no en cultivos excepto cuando crecen en medios especiales incubados en 20% de CO2. El material capsular no es un polisacrido como en la mayora de las bacterias, sino un polipptido de alto peso molecular compuesto exclusivamente de cido D-glutmico (esteroismero anormal), que es el inverso ptico del que se encuentra en la mayora de los seres vivos. La sntesis de la cpsula se hace hacia el final de la fase de crecimiento exponencial y aparece en su inicio en las extremidades de la clula.

Figura N 1. Coloracin de Gram: Morfologa microscpica a 1000X. Fuente: Laboratorio de Bactereologa Especial INS.

El Bacillus anthracis forma esporas, cuyo dimetro no excede el de la clula vegetativa; se forman en mayor cantidad entre 32o a 35oC y solo en aerobiosis,


no in vivo. Son formadas bajo condiciones desfavorables para la multiplicacin de la forma vegetativa. Al final de la fase logartmica de crecimiento las esporas aparecen en cultivos y son numerosas despus de 24-48 horas de incubacin sobre todo en los casos de crecimiento exuberante. Los bacilos son Gram positivos, inmviles, se tien fcilmente con colorantes normales de anilina, pero frecuentemente lo hacen en forma desigual. El material granular del interior de la clula est constituido por grasas, volutina o glucgeno. Las esporas se tien con dificultad (ver Figuras 1 4). Las colonias son irregulares, de estructura rizada o vellosa a lo que se denomina cabeza de medusa, que son fcilmente visibles con una lupa o esteroscpio. En los medios de cultivo ricos en suero o en atmsfera con un 20% de CO2, las colonias son de tipo S (smooth = lisa), regulares, hmedas y hasta mucoides. Sobre agar ordinario, las colonias son de tipo R (rough = rugosa) estn formadas por grmenes desprovistos de cpsula, debido a la ausencia en el medio de cultivo de elementos necesarios para su sntesis. Si se resiembra esta cepa en un medio albuminoso, las colonias sern de tipo S.

Figura N 2. Cultivo de 48 horas: Observacin de esporas de B.anthracis.

Figura N 3. B.anthracis. Movilidad negativa (izquierda).

Figura N 3. Derecha B. anthracis, colonias no hemoliyticas en agar sangre(izquierda). Fuente: Laboratorio de Bacteriologa Especial INS. !


Fisiologa y metabolismo

El Bacillus anthracis no es exigente, su crecimiento es fcil en todos los medios ordinarios de laboratorio. El organismo crece bien en agar sangre y son no hemolticos. Sus requerimientos nutricionales incluyen tiamina y ciertos aminocidos, el uracilo, guanina, adenina y magnesio estimulan el crecimiento. Fermentan la Glucosa, maltosa, sacarosa, fructosa, trehalosa y dextrano. Son proteasa, amilasa, catalasa, lecitinasa y colagenasa positivos. La temperatura ptima de crecimiento es de 37C y pueden crecer hasta a 40C. Es anaerobio facultativo. Las condiciones aerobias son requeridas para la esporulacin pero no para la germinacin. La esporognesis depende de ciertas condiciones de temperaturas y de medio. La temperatura ptima de esporulacin es de 25 a 37 C; por debajo de 14C las esporas son poco abundantes, y por encima de 42C la esporulacin no tiene lugar; el oxgeno del aire es indispensable, la presencia de glucosa la impide y un medio pobre en sustancias orgnicas la favorece. En el laboratorio la esporulacin es precoz y abundante en un agar sin peptona. Las clulas vegetativas del Bacillus anthracis no presentan una resistencia mayor a la habitual y es tan frgil como los otros grmenes, pero sus esporas presentan una resistencia relativamente alta, aunque no tanto como las esporas de B. subtilis. Los bacilos se han aislado del suelo contaminado de forma natural, almacenados durante largo tiempo, hasta 60 aos. Las esporas se destruyen generalmente mediante ebullicin durante 10 minutos y mediante calor seco a 140OC durante 3 horas; tambin presentan relativa resistencia a los desinfectantes qumicos, pueden sobrevivir por 70 horas en 0.1% de cloruro de mercurio. Los agentes oxidantes son ms eficaces: 3% de perxido de hidrgeno los mata en 1 hora y 4% de permanganato de potasio en 15 minutos. El bacilo del ntrax no puede desarrollarse en presencia de Klebsiella o de Pseudomonas aeruginosa; este antagonismo microbiano es debido a la produccin de sustancias inhibidoras (la piocianasa bloquea el desarrollo del bacilo carbonoso). Las clulas vegetativas mueren a los pocos das sobre los animales en descomposicin, pero las esporas son viables por muchos meses.

Estructura antignica y toxinas:

La antigenicidad del Bacillus anthracis se debe a dos grupos de antgenos: los antgenos celulares (cpsula y antgeno somtico) y a los componentes de la Exotoxina. * Cpsula: Compuesta por un polipptido de cido D-glutmico. Es antifagoctica y juega un papel importante en la patogenia. Su presencia

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condiciona la virulencia del germen, lo protege contra los mecanismos de defensa celulares y humorales del organismo y le permite multiplicarse localmente. Convierte en incoagulable la sangre de los animales enfermos y es responsable de las reacciones inflamatorias y necrticas. * Antgenos somticos, estn unidos en el cuerpo microbiano con protenas: son el polisacrido de Ivanovic que da reaccin cruzada con el tipo 14 del polisacrido del Streptococcus pneumoniae y con suero humano grupo A y el polisacrido de Combiesco que son haptenos que precipitan con un suero anticarbuncoso; es el principio de la reaccin de Ascoli, que permite descubrir su presencia, pero no juegan papel importante en la patogenia. La exotoxina: Esta es producida solo in vivo en los tejidos de los animales afectados. La exotoxina presenta tres componentes: a. Factor I o Factor Edema (FE) es un adenilato ciclasa calmodulina-dependiente, inactiva en la bacteria, pero que al ingresar al citosol de clulas susceptibles es activado y eleva los niveles del AMPc produciendo edema. b. Factor II o Antgeno Protector (AP) es una protena. El antgeno protector toma es nombre porque en inyecciones a animales de experimentacin da proteccin inmunitaria. c. Factor III o Factor Letal (FL) compuesta por una protena cuyo mecanismo de accin es desconocido pero es letal para muchos animales de experimentacin. Cada uno por separado no produce ningn efecto en el husped, se presenta edema o es letal si se unen el AP al FE o al FL respectivamente. El FE y el AP inhiben la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares, y este efecto puede incrementar la susceptibilidad al ntrax. La toxina del ntrax es ms compleja porque consiste de tres componentes: La funcin del AP es unirse a receptores en la superficie de las clulas. La presencia del AP en el lmite celular sirve para que se pueda unir a esta tanto el FL como el FE, puedan sufrir una endocitosis en la cual son translocados al citosol.

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MANIFESTACIONES CLNICASLas tres formas de manifestaciones clnicas de ntrax en humanos son: la cutnea, pulmonar y gastrointestinal. De las tres formas, las dos ltimas, pueden ser fatales, si no son tratadas oportunamente. Ms del 95% de casos de ntrax tiene manifestaciones cutneas. Antes del uso de antibiticos y de la vacuna, de 10 a 20% de las formas cutneas evolucionaban a formas fatales. Las formas gastrointestinales y pulmonares son las ms letales, por que no son reconocidas oportunamente, lo que retrasa el tratamiento; sin embargo, evidencias epidemiolgicas y serolgicas sugieren que formas gastrointestinales y pulmonares leves, no diagnosticadas, pueden ocurrir y no son infrecuentes entre los expuestos. El desarrollo de las meningitis es un riesgo potencial de las tres formas de ntrax. NTRAX CUTNEO El perodo de incubacin puede oscilar entre 9 horas a 14 das, en promedio es de 2 a 7 das. La evolucin es la siguiente: Da 0 Entrada de la infeccin por Bacillus anthracis (usualmente esporas) a travs de una lesin superficial (corte, abrasin, picadura de insectos, etc.). Aparece un pequeo grano ppula. Un anillo de vesculas rodea a la ppula. El fludo vesicular puede tener un exudado. Empieza a desarrollar marcado edema. A menos que exista una infeccin secundaria no hay pus en la lesin y no hay dolor, aunque puede haber dolor en ndulos linfticos satlites a la lesin. La ppula original se ulcera (ver figura N5). El edema se extiende a mayor distancia de la lesin. Las manifestaciones clnicas pueden ser ms severas, si las lesiones estn ubicadas en la cara, el cuello o el pulmn. En estas formas ms severas se puede evidenciar fiebre alta, adenopata regional dolorosa, edema extenso, toxemia, shock y puede devenir la muerte. La lesin empieza su resolucin, toma casi seis semanas, y no se acelera por el tratamiento. Un pequeo nmero de pacientes que no recibe tratamiento puede desarrollar ntrax sistmico con sntomatologa hiperaguda.$

Das 2-3 Das 3-4

Das 5-7

Da 10


Figura N 5. Lesiones de ntrax cutneo en falange media del dedo(A), y en el cuello (B). Fuente: http://www.emedicine.com/med/topic148.htm

Diagnstico diferencial Quemaduras (lesin inicial), chancro sifiltico, erisipela, lcera tropical. En estos falta el edema que es caracterstico del ntrax. La ausencia de pus, la falta de dolor y la ocupacin de paciente pueden orientar al diagnstico. En las formas cutneas severas de ntrax, que incluyen cara y cuello, el diagnstico diferencial debe plantearse celulitis de rbita, dacrocistitis y la infeccin de tejidos profundos del cuello. Tambin en esta forma de presentacin deben considerarse, las infecciones necrotizantes de tejidos blandos, particulamente infeccin por estreptococos, la gangrena gaseosa y la celulitis severa por estafilococos.

NTRAX GASTROINTESTINAL Ocurre luego de la ingestin de Bacillus anthracis con agua o alimentos contaminados. Se pueden dar las siguientes formas: ntrax intestinal: Los sntomas incluyen naseas, vmito, fiebre, dolor abdominal, diarrea con sangre y ascitis masiva. Si no hay tratamiento temprano conlleva al desarrollo de toxemia y shock. Hay evidencias que casos leves no diagnosticados se recuperan satisfactoriamente de la enfermedad. ntrax orofarngeo: Las manifestaciones clnicas incluyen dolor de garganta, disfagia, fiebre, linfadenopata regional del cuello y toxemia. Inclusive con tratamiento la mortalidad es alrededor del 50%. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial incluye envenenamiento (en estadios tempranos del ntrax intestinal); abdomen agudo debido a otras causas; gastroenteritis%


hemorrgicas debidas a otros microorganismos particularmente debido a Clostridium perfringens. En ntrax faringeo se debe considerar como diagnstico diferencial, la faringititis estreptoccica, angina de Vincents, angina de Ludwig, abceso parafarngeo e infeccin de tejidos blandos del cuello. NTRAX PULMONAR Los sntomas no son especficos y requieren de la sospecha de ntrax en razn al conocimiento de la historia del paciente. La enfermedad tiene un inicio insidioso, con fiebre, malestar, fatiga, dolor torcico de uno a mas das. Esta fase inicial es seguida por el desarrollo sbito de disnea, cianosis, desorientacin y muerte. La muerte ocurre en las 24 horas de la fase hiperaguda.

Figura N 6. Esquema del mecanismo de infeccin en ntrax inhalacional.

Figura N 7. Radiografa de un caso con manifestacin de efusin pleural.

Fuente: http://www.emedicine.com/med/topic148.htm

Esporas aerolizadas de ntrax mayor 5mm de tamao son depositadas en las vas respiratorias altas (faringe, laringe y trquea) y pueden ser atrapadas y eliminadas efectivamente por el sistema mucociliar . Esporas ente 2 y 5 mm de tamao pueden llegar a los ductos alveolares y a los alveolos. Estas eporas son captadas por macrfagos pulmonares y transportados a los ganglios linfticos mediastinales e hiliares. Luego de un periodo de germinacin, una gran cantidad de toxina es producida. A partir de estos ganglios la toxina es diseminada por la circulacin sistmica, dando como resultado edema, necrosis y shock sptico que conlleva al fallecimiento. Aunque el micro-organismo es inicialmente transportado a los ganglios mediastinales, un mayor lugar para su desarrollo&


es el mediastino (ver figura 6). El edema y toxina letal causan una mediastinitis hemorrgica, que es tpica del ntrax inhalacional. La dosis inhalatoria mnima necesaria para causar infeccin en el humano no est en determinada. En chimpancs, esta dosis es de 40,000 a 65,000 esporas. El Departamento de Defensa de los Estados Unidos, estiman que la dosis letal de 50% para sujetos expuestos est entre 8,000 y 10,000 esporas. En la naturaleza, el ntrax inhalacional es usualmente de comportamiento bifsico. El periodo de incubacin es alrededor de 6 das. El inicio de la primera etapa es insidioso y dura en promedio 4 das; se presentan: mialgias, malestar, fatiga, tos no productiva, sensacin de opresin retroesternal y fiebre. Antes de iniciar una segunda etapa, que en promedio dura 24 horas, puede haber una transitoria y aparente mejora, luego de lo cual se desarrolla un rpido deterioro del paciente presentando distrs respiratorio, hipoxemia y cianosis, terminando con la muerte del paciente. En algunos casos puede presentarse hipotermia y desarrollar shock. Al examen clnico hay evidencias de efusin pleural. En el 50% de los casos puede haber compromiso menngeo. La radiografa de trax muestra aumento del mediastino y efusin pleural, pudiendo el parnquina pulmonar parecer normal (ver figura 7). MENINGITIS POR NTRAX La meningitis por ntrax es una seria manifestacin que se desarrolla a partir de las otras tres manifestaciones clnicas descritas. La tasa de letalidad es cercana al 100%. Se observan signos de meningitis, con intensa inflamacin de las meninges, marcada elevacin de la presin del lquido cefaloraqudeo ( LCR) y la aparicin de sangre en el mismo, seguido de compromiso de conciencia y muerte. En muy pocos casos, en los que se sospecha de ntrax y se instaura tratamiento tempranamente, puede haber recuperacin. El diagnstico diferencial incluye a otras etiologas bacterianas. El diagnstico definitivo es obtenido por la visualizacin del bacilo capsulado en el LCR o en el cultivo. SEPSIS POR NTRAX La sepsis en el ntrax, se desarrolla despus de la diseminacin del Bacillus anthracis por va linftica y hematgena, a partir de una lesin primaria (cutnea, gastrointestinal o pulmonar). Las manifestaciones clnicas son fiebre alta, toxemia y shock con la consiguiente muerte en un periodo relativamente corto. En el diagnstico diferencial debe ser considerado la sepsis por otras bacterias. El diagnstico definitivo es hecho mediante el aislamiento bacteriano de la lesin primaria y de los hemocultivos.

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DIAGNSTICO1. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE Bacillus anthracis

Generalidades Los procedimientos descritos son exclusivos para el bsqueda de Bacillus anthracis y su diagnstico diferencial con otras bacterias. Si se sospecha otro tipo de agentes, se deben utilizar medios y procedimientos adecuados para cada uno de ellos. Se deben tomar las precauciones de bioseguridad descritas en el captulo correspondiente, teniendo en cuenta que es una bacteria que se puede transmitir por aerosoles y que se debe manejar en una cabina de seguridad biolgica. Una de las caractersticas importantes de esta bacteria es la presencia de esporas resistentes. Obtencin de muestras Materiales Hisopos con punta de dacrn o de algodn. Frascos de plstico estriles descartables. Material para obtencin de hemocultivos. Lminas portaobjetos. Tubos estriles. Medio de transporte de Cary-Blair o de Aimes. Lminas porta-objetos nuevas, limpias y desengrasadas. Recipiente estril de boca ancha para obtencin de muestra focal. ntrax cutneo Vesculas: Realizar la asepsia de la piel alrededor de las vesculas, utilizando alcohol de 70%. Embeber dos hisopos estriles secos en el fluido de las vesculas a partir de una que est intacta. Colocar en un tubo seco estril. Realizar dos extensiones en lminas portaobjetos. Escaras: Realizar la asepsia de la piel alrededor de la escara con alcohol al 70%. Rotar dos hisopos debajo del borde de la escara negra sin removerla. Colocar en un tubo seco estril. Realizar dos extensiones en lminas portaobjetos. ntrax gastrointestinal Obtener una muestra de heces en lo posible.


En fases tardas de la enfermedad, los hemocultivos pueden ser positivos, sobre todo si se han tomado antes de la administracin de antibiticos.

ntrax por inhalacin Si hay presencia de sntomas respiratorios y el paciente puede expectorar, se debe obtener una muestra de esputo para Gram y cultivo. En fases tardas de la enfermedad (2 a 8 das post exposicin), los hemocultivos pueden ser positivos, sobre todo si se han tomado antes de la administracin de antibiticos. Despistaje en contactos. Utilizando hisopos con punta de dacrn, rayn u otro material sinttico, se obtienen muestras de ambas fosas nasales, de la cara y de las manos. Investigacin de objetos o sobres sospechosos La apertura de un sobre sospechoso solo se debe realizar en una cabina de seguridad biolgica y utilizando guantes, proteccin respiratoria y colocando un campo que permita absorber cualquier espora que pueda salir del sobre o envoltorio. Con un hisopo recorrer la parte interna del sobre y los documentos que contenga. Si hay presencia de material como polvo o tierra, recoger un poco de este material y depositarlo en dos viales estriles con tapa rosca, utilizar el polvo para inocular los medios de cultivo. Transporte de las muestras Las muestras deben ser inoculadas lo ms rpido posible. Las muestras o hisopos pueden ser transportadas en tubos secos estriles o en medios de transporte. Las bacterias del gnero Bacillus permanecern viables debido a la formacin de esporas, mientras que otras bacterias perdern viabilidad. Las muestras en ningn caso deben ser refrigeradas (esto evita la formacin de esporas). Las muestras de sangre para hemocultivos deben ser inoculadas en medios de hemocultivo y transportadas a temperatura ambiente, si es que no se pueden procesar en el laboratorio de origen. Procesamiento de los cultivos Materiales necesarios Placas de agar sangre de carnero (ASC). Placas de agar tripticasa soya (TSA). Placas de Agar Mac Conkey. Caldo tripticasa soya.


Lminas portaobjetos. Hisopos con punta de algodn. Asas de cultivo descartables. Muestras clnicas de hisopado de piel, esputo Inocular la muestra en una placa de ASC y otra de TSA, sembrar por agotamiento e incubar por 18 horas a 35C en atmsfera normal ( Figura N 8). Realizar extendidos y colorearlos con Gram.

Figura N 8. Cultivo de una muestra en agar sangre. Cultivos de sangre.

Los medios de cultivo usuales son adecuados para el aislamiento de Bacillus anthracis. Puede haber suficiente cantidad de bacterias en la sangre, como para verlas en extendidos coloreados con Gram. Bacillus anthracis aparece en cadenas cortas de 2 a 4 bacterias encapsuladas que se evidencia por la presencia de zonas claras alrededor del bacilo. Si el frasco de hemocultivo indica crecimiento, realizar una coloracin de Gram y buscar la presencia de bacilos Gram positivos encapsulados. Realizar un subcultivo en ASC y TSA.

Muestras de heces Realizar cultivos en ASC, TSA y agar Mac Conkey. Muestras de lquido cfalo raqudeo (LCR) Centrifugar las muestras de LCR a 1500 g por 15 minutos. Decantar el sobrenadante. Con el sedimento realizar una coloracin de Gram. Inocular el sedimento en una placa de ASC, una de TSA que se colocan a 35C otra de agar chocolate de carnero a 35C con atmsfera de CO2. Inocular placas adicionales de acuerdo al resultado de la coloracin de Gram.


Incubacin y examen de los cultivos Los cultivos deben incubarse a 35-37C en condiciones normales de oxgeno. Los cultivos deben examinarse entre las 18 a 24 horas de incubacin. El crecimiento de Bacillus anthracis puede observarse incluso con 8 horas de incubacin. Pruebas diferenciales para la identificacin presuntiva de Bacillus anthracis Caractersticas de la colonia En ASC, las colonias aisladas de Bacillus anthracis tienen un dimetro de 2 a 5 mm, son planas o ligeramente convexas, son redondas en forma irregular con los bordes ligeramente ondulados y tienen una apariencia de vidrio pulido. Se observa la presencia de pequeas proyecciones en los bordes de la colonia, que se describe como la cabeza de Medusa. Las colonias tienen una consistencia densa (tenaz). Cuando se levantan con el asa de cultivo, la colonia se levanta como si fuera clara batida. Las colonias de Bacillus anthracis son no hemolticas, mientras que las colonias de otros bacillus como B. cereus o B. thuringiensis son b-hemolticas. Sin embargo se puede observar un hemlisis dbil en reas de crecimiento confluente en cultivos viejos, lo cual no debe ser confundido con b-hemlisis. Se debe comparar el crecimiento obtenido en ASC con los otros medios. Bacillus anthracis crece rpidamente pudiendo observarse crecimiento en 6 a 8 horas y colonias individuales entre 12 a 15 horas. Esto puede servir para aislarlo a partir de cultivos con presencia de otras bacterias de crecimiento lento. Coloracin de Gram Realizar la coloracin de Gram con los procedimientos descritos. Bacillus anthracis es un bacilo Gram positivo largo (1-1.5 X 3-5 m), con esporas ovales centrales o subterminales (1 X 1.5 m). Las esporas no se observan en las muestras clnicas. Las clulas vegetativas que se observan en la sangre o en las lesiones son cadenas cortas de 2 a 4 bacterias encapsuladas. Las bacterias a partir del ASC se observan como cadenas largas, no encapsuladas. Demostracin de cpsula en muestras clnicas (Sangre o LCR) Materiales: lminas portaobjetos y cubreobjetos, tinta china (Pelikan o Rotring) y microscopio con objetivo de inmersin 100x. Controles: Positivo: Klebsiella pneumoniae en TSA. Negativo: E. coli ATCC 25922 en TSA.

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Procedimiento: Tomar 5 a 10 l de la sangre o LCR y colocarlo en una lmina portaobjetos y cubrirlo con un cubreobjetos. Aadir 5 a 10 l de tinta china en uno de los bordes del cubreobjetos, esperar que la tinta china difunda a travs de la lmina y observar con objetivo de 100x colocando aceite de inmersin encima del cubreobjetos. Realizar pruebas de control con las cepas patrn todos los das que se realice la prueba. Interpretacin: La cpsula aparece como una zona clara bien definida alrededor de las clulas en los casos positivos, mientras que no hay zonas en las muestras negativas.

Movilidad Finalidad: Demostrar la presencia de movilidad en un tubo con medio SIM. Materiales: Medio de movilidad SIM en tubos 13 x 100 con 4 mL de medio y aguja de inoculacin. Controles: positivo con Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli y negativo con Acinetobacter spp o Klebsiella pneumoniae. Procedimiento: Usando una aguja de inoculacin, sembrar en forma perpendicular en el medio y retirar la aguja de tal manera que se forme solo un lnea de inoculacin. Incubar a 35-37C por 18 a 24 horas. Realizar el mismo procedimiento para los cultivos y las cepas patrn cada vez que se realice la prueba.

Figura N 9. Toma de muestra de material contaminado. Interpretacin: las bacterias inmviles formarn una sola lnea de crecimiento en el lugar de la inoculacin. Las bacterias mviles formarn un crecimiento difuso alrededor de la lnea de inoculacin."


Identificacin presuntiva y reporte En muestras clnicas: Bacilos Gram positivos encapsulados: Bacilos sospechosos de Bacillus anthracis. Cultivos de muestras clnicas: Bacilos Gram positivos con esporas ovales que no deforman la clula, colonias de aspecto de vidrio pulido, inmviles y no hemolticos: Bacillus anthracis. Cultivos de muestras ambientales con similares caractersticas: Cultivo sospechoso de Bacillus anthracis. Envo de cultivos Todos los cultivos sospechosos de ser Bacillus anthracis deben ser enviados al Instituto Nacional de Salud para su confirmacin y pruebas complementarias. Se debe sembrar en un tubo con agar tripticasa de soya en plano inclinado y enviarlo lo ms pronto posible. Los cultivos deben ser enviados siguiendo las normas de bioseguridad para envo de muestras y cultivo, en forma resumida lo que se debe hacer es envolver en tubo con gasa o algodn y colocarlo en un recipiente a prueba de golpes y derrames (plstico o metal) y luego ser colocado en un envase secundario como una caja de cartn resistente. Se debe colocar el remitente, y las etiquetas de seguridad correspondientes. Pruebas confirmatorias en el laboratorio de referencia El Laboratorio de Referencia Nacional en el Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pblica, tiene como finalidad confirmar la presencia de Bacillus anthracis en muestras clnicas y obtenidas del medio ambiente y realizar pruebas especiales para determinar su patogenicidad, virulencia, susceptibilidad antibitica, diferenciando de cepas vacunales y otras especies de Bacillus que puedan tener similares caractersticas. Para lo cual se pueden realizar las siguientes pruebas: Demostracin de la presencia de cpsula utilizando agar bicarbonato de sodio 0.8% y CO2. Lisis por fago gamma. Crecimiento en anaerobiosis. Prueba del crecimiento en forma de cadena de perlas. Susceptibilidad antibitica para Penicilina, Doxiciclina, amoxicilina/cido clavulnico y Ciprofloxacina. PCR para determinar la presencia de marcadores de virulencia: plsmidos, toxinas, cpsula (realizados por Laboratorios de Referencia Internacionales).

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Muestras nasales para descarte de Bacillus anthracis Generalidades: Las muestras nasales solo deben ser utilizadas para estudios epidemiolgicos en los que hubo una exposicin confirmada a Bacillus anthracis. No se recomienda utilizar la coloracin de Gram. Materiales: Hisopos de dacrn, rayn u otro material sinttico; no se recomienda utilizar hisopos con punta de algodn. Medios de transporte para cultivo. Procedimiento: Humedecer el hisopo en solucin salina o agua destilada e introducir por lo menos 1 cm dentro de la nariz. Obtener la muestra rotando el hisopo y dejandolo en la nariz, por lo menos, 10 a 15 segundos. Retirar el hisopo, colocarlo en el medio de transporte y enviarlo al laboratorio. Identificar la muestra e indicar, en lo posible, el grado de exposicin. Transportarlo al laboratorio tan pronto como sea posible, no refrigerar la muestra. En el laboratorio, sacar el hisopo y colocarlo en un tubo que contenga 1.5 mL de solucin salina estril o un caldo nutritivo como caldo tripticasa soya, infusin cerebro corazn o un equivalente. Rotar vigorosamente el hisopo y volver a tapar el tubo. Colocar el tubo en bao Mara a 65C por 30 minutos y luego sembrar 100 a 200 l del caldo en placas de ASC e incubar a 35-37C por 18 a 24 horas. Bacillus anthracis puede crecer en 12 a 18 horas, observar las caractersticas e identificar como se ha descrito anteriormente. Se puede sembrar las muestras directamente en placas de agar sangre, sin embargo la flora nasal normal puede impedir aislar Bacillus anthracis cuando esta en un pequeo nmero. Limitaciones: Este procedimiento para evaluar la presencia de Bacillus anthracis no ha sido evaluado para determinar su sensibilidad o especificidad. Por lo que sus resultados, sobre todo los negativos deben ser interpretados con cautela. No se recomienda obtener muestras nasofaringeas o faringeas; tampoco se recomienda realizar hisopados nasales en personas asintomticas y sin riesgo de exposicin. No se recomienda este mtodo en pacientes sintomticos, en los cuales se deben tomar las muestras apropiadas.

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2. PRUEBAS SEROLGICAS E INMUNOLGICAS

Las principales protenas inmunognicas del Bacillus anthracis estn conformadas por los antgenos capsulares y los componentes de las exotoxinas. La determinacin mediante tcnicas de ELISA de un aumento de cuatro veces los ttulos de anticuerpos contra alguno de los componentes de los bacilos, es diagnstico de infeccin pasada o vacunacin. Los indicadores ms confiables para el diagnstico son los ttulos de anticuerpos contra los antgenos protectores y a los componentes de la cpsula. En estudios realizados para determinar la sensibilidad diagnstica de la tcnica ELISA segn el antgeno de Bacillus anthracis utilizado se encuentra una sensibilidad de 72 % para los antgenos protectores, 95 a 100% para los antgenos de la cpsula, 42% para el factor letal y 26 % para el factor de edema. La hemaglutinacin indirecta brinda resultados similares a los obtenidos con ELISA pero tiene ciertas limitantes, incluyendo el tiempo de vida media de los antgenos que son sensibilizados en preparaciones de glbulos rojos, limitada reproductibilidad del test y largos periodos requeridos para la preparacin del test. Es posible realizar la deteccin inmunolgica de las exotoxinas en sangre durante infeccin sistmica, cuando se dispone de anticuerpos para toxinas de ntrax , sin embargo estos test no son indicados para realizar el diagnstico; aunque estos test son de valor epidemiolgico, ellos tiene poco valor diagnstico en la enfermedad aguda. Durante infecciones sistmicas, los anticuerpos dirigidos a las toxinas o los componentes capsulares no pueden ser detectados hasta despus de iniciada la enfermedad, muchas veces cuando es demasiado tarde para iniciar el tratamiento. El test drmico antraxina, desarrollada inicialmente por la unin sovitica, consiste en la inyeccin subdrmica de un extracto qumico comercial de una cepa atenuada de Bacillus anthracis el cual est disponible para el diagnstico de casos agudos y pasados. En un estudio de test drmicos se logr diagnosticar el 82 % de los casos entre uno y 3 das luego del inicio de los sntomas y en 99% de los casos hacia el final de la cuarta semana. As este test puede ser usado para el diagnstico de casos agudos y anlisis retrospectivos de casos de ntrax.

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Mtodos Moleculares Nuevas tcnicas para el diagnstico de ntrax se han enfocado en el uso de la reaccin de cadena de polimerasa (PCR) amplifica marcadores especficos de Bacillus anthracis o del grupo de Bacillus cereus. Dos marcadores, vrrA and Ba813, han sido sujetos de amplios estudios. Tambin se ha utilizado el PCR para amplificar marcadores especficos de plsmidos de virulencia que estn presentes en diferentes cepas de ntrax estan en estudio. Estos nuevos mtodos rpidos pueden ser de gran utilidad para el manejo clnico de los pacientes donde tener un diagnstico temprano es crucial.

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ETIOPATOGENIAUna vez que las esporas han entrado al organismo, por cualquiera de las vas ya descritas (cutnea, oral o respiratoria), se depositan en la placa subcutnea, mucosa gastrointestinal o espacios alveolares. En la localizacin cutnea y gastrointestinal se produce germinacin de la bacteria en pocas cantidades, pero que produce edema y necrosis local. Luego las esporas son fagocitadas por los macrfagos y llevadas a los ganglios linfticos regionales. Dentro del macrfago las esporas germinan y toman la forma vegetativa, produciendo una linfadenitis hemorrgica regional. Al ser liberadas empiezan a multiplicarse e invaden el torrente sanguineo. Cuando llegan a una concentracin de 107 a 108 organismos por ml. de sangre causan septicemia masiva. En unos pocos casos, el ntrax sistmico lleva a un compromiso meningeo por medio de diseminacin linftica o hematgena. La linfadenitis hemorrgica peribronquial puede bloquear el drenaje linftico y causar edema pulmonar. La muerte resulta de septicemia, toxemia o complicaciones pulmonares y puede ocurrir uno a siete das despus de la exposicin (Figura N 10).

Figura N 10. Sntesis del desarrollo etiopatognico del ntrax. Fuente: NEJM 1999; 341: 815 - 826.

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Los principales factores de virulencia del Bacillus anthracis son el polipptido capsular y la toxina de ntrax. La cpsula consiste de cido poli-D-glutamico y le confiere resistencia para la fagocitosis. La toxina del ntrax esta compuesta por tres protenas: factor edema, factor letal y el antgeno protector. Este ltimo es una protena de 83-kd y el rol que juega este ultimo es el de adherirse a la superficie de la clula y facilitar la entrada de los otros dos factores. Es as que, el antgeno protector cuando se combina con el factor edema forman la toxina edema y cuando se combina con el factor letal formal la toxina letal. Este es el principal factor de virulencia del Bacillus anthracis y es la causa de muerte en los animales infectados. Los factores de virulencia mencionados se encuentran codificados en dos plsmidos, el pXO1 y el pXO2. La toxina edema es una adenilato ciclasa dependiente de calmodulina y convierte la adenosina trifosfato en adenosina monofosfato cclico (AMPc), incrementando sus concentraciones intracelulares. Niveles incrementados de AMP cclico altera la homeostasis del agua, lo cual seria la causa del edema masivo en el ntrax cutneo. Tambin inhibe la funcin de los neutrofilos. La toxina letal es una metaloproteasa de zinc; dentro del macrfago induce un influjo de calcio y la inhibicin de la sntesis de macromolculas. Causa tambin apoptosis y necrosis va protenas fosfatasas, llevando a lisis del macrfago en 2 horas. Estimula al macrfago a liberar el factor de necrosis tumoral alfa e interleukina-1, las cuales son parcialmente responsables de la muerte sbita en el ntrax sistmico. Se cree que IL-1 y otros mediadores pro inflamatorios son almacenados dentro del macrfago en los inicios de la infeccin por ntrax, cuando los niveles de la toxina son menores que las concentraciones criticas requeridas para la lisis. Posteriormente, cuando la infeccin progresa y el nmero de bacterias se incrementa, el umbral para lisis es alcanzado y grandes cantidades de mediadores pre-formados son liberados a la circulacin. Esta rpida liberacin de mediadores inflamatorios puede explicar la muerte sbita en los pacientes con Antrax. Para evaluar la hiptesis que los macrfagos son importantes en la patogenesis de la enfermedad, se ensay la aplicacin de la toxina letal en ratones depletados de macrfagos y en ratones normales. En estos ltimos, la sobrevida fue 2000 grs: 75,000 U/kg/d dividido c/8h; Neonatos > 7 das: 75,000 - 200,000 U/kg/d EV dividido c/6-8h; Nios < 12 aos: 50,000 U/kg EV dividido c/4h; Nios > 12 aos: 24 millin U/d EV dividido c/4h. Hipersensibilidad documentada. Probenecid puede incrementar efectos; co-administracin de tetraciclinas pueden disminuir los efectos.

Contraindicaciones Interacciones

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Embarazo

NOMBRE

Dosis Adultos

Dosis Peditrica

Contraindicaciones Interacciones

Embarazo Precauciones

NOMBRE

Dosis Adultos Dosis Peditrica Contraindicacin Interaccin Embarazo Precauciones NOMBRE

Dosis Adulto Dosis Peditrica Contraindicaciones

B - Usualmente seguro pero los beneficios deben sobrepasar los riesgos de desarrollar la enfermedad. Precauciones Debe tenerse cuidado con los pacientes con falla renal. DOXICICLINA - Tetraciclina de segunda generacin. Mayor actividad que la tetraciclina contra muchos patgenos. No hepatotxico. Inhibe la sntesis de protenas de las bacterias susceptibles. 200 mg VO/EV c/12h; Uso de dosis de carga para infecciones severas: 200 mg (EV) c/12h x 72 horas 200 mg EV c/12h segn la duracin la condicin del enfermo. > 8 aos y < 45 Kg: 2.2 mg/kg VO c/12h; > 8 aos y > 45 Kg: 100-200 mg/d VO dividido c/12h; >12 aos: dosis adultos. Hipersensibilidad documentada ; Nios < 8 aos. La biodisponobilidad disminuye con anticidos que contienen aluminio, calcio, magnesio, fierro o bismuto; tetraciclinas pueden incrementar efectos anticoagulante; pueden disminuir los efectos de los anticonceptivos orales. D - No seguro en el embarazo. Raramente puede causar fotosensibilidad.Tetraciclinas utilizadas durante el desarrollo dental pueden causar decoloracin permanente de los dientes. AMOXICILINA - Interfiere con la sntesis de la pared celular durante la multiplicacin activa. Actividad bactericida contra las bacterias susceptibles. 500 mg VO c/8h. 20 - 50 mg/kg/d VO dividido c/8h. Hipersensibilidad documentada. Reduce la eficacia de los anticonceptivos orales. B - usualmente seguro, pero los beneficios deben sobre pasar los riesgos de enfermar. Ajustar las dosis en casos de dao renal. AMPICILINA- Actividad bactericida contra organismos susceptibles. Es una alternativa a la amoxicilina cuando los pacientes no toleran la va oral. 2 gm EV c/4h. 50 - 100 mg/kg/d VO dividido c/4-6h 100 - 400 mg/kg/d EV dividido c/4-6h. Hipersensibilidad documentada.

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Interacciones

Embarazo Precauciones NOMBRE

Dosis Adulto Dosis Peditrica Contraindicaciones Interacciones


NOMBRE



Probenecid y disulfiram eleven los niveles de ampicilina; Allopurinol disminuye los efectos de ampicilina; Puede disminuir los efectos de los contraceptivos orales. B - usualmente seguro pero los beneficios deben sobre pasar los riesgos de enfermar. Ajustar dosis en pacientes con falla renal. CIPROFLOXACINA - Inhibe la sntesis del DNA bacteriano y consecuentemente el crecimiento de la bacteria por inhibicin de la DNA - girasa en organismos susceptibles. 500 mg VO c/12h400 mg EV c/12h pacientes severamente enfermos. 15 mg/kg VO c/12h, no exceder de 500 mg/dosis; 10 -15 mg/kg EV c/12h; no exceder 400 mg/dosis. Hipersensibilidad documentada. Anticidos, fierro y sales de Zinc pueden reducir los niveles sricos; en caso que el paciente requiera usar anticidos administrarlos 6 horas antes o 2 horas despus de tomar las fluoroquinolonas; Ciprofloxacina reduce los efectos teraputicos de la fenitona; Probenecid puede incrementar las concentraciones sricas de Ciprofloxacina. Puede incrementar la toxicidad de la teofilina, cafena y ciclosporina; puede incrementar los efectos de los anticoagulantes (monitorear tiempo de protombina). C - La seguridad durante el embarazo no ha sido establecida. Evitar en pacientes con dao renal, convulsiones, o anormalidades del SNC. Resistencia o super infecciones pueden ocurrir con terapia prolongada o repetida. LEVOFLOXACINA - Quinolona de segunda generacin. Acta por interferencia en la DNA girasa de clulas bacterianas. Altamente activas contra organismos gramnegativos y gram-positivos. Baja potencial de resistencia. 500 mg VO/EV c/24h. < 18 Aos: no recomendado; > 18 Aos: dosis adulto. Hipersensibilidad documentada. Anticidos, sales de fierro y sales de zinc puede reducir los niveles sricos; levofloxacina reduce los efectos teraputicos de la Fenitona; Probenecid puede disminuir las concentraciones sricas de la levofloxacina. C - La seguridad durante el embarazo no ha sido establecida. Ajustar la dosis a la funcin renal.

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NOMBRE



CLORANFENICOL - Inhibe la sntesis de protenas de los organismos susceptibles. Efectivo contra bacterias gramnegativas y gram-positivos. 500 mg VO/EV c/6h. 50-75 mg/kg/d VO/EV dividido c/6h. Hipersensibilidad documentada. Administrada conjuntamente con barbitricos disminuye los niveles sricos de Cloranfenicol mientras que los niveles de barbitricos incrementan; manifestaciones de hipoglicemia pueden ocurre con el uso concomitante de Sulfonilureas; Rifampicina puede reducir los niveles sricos de Cloranfenicol; puede incrementar los efectos de los anticoagulantes; puede incrementar los niveles sricos de hidantona. C - Seguridad durante el embarazo no ha sido establecida. Reportes de discrasias sanguneas severas (anemia aplsica, anemia hipoplsica, trombocitopenia, granulocitopenia); evaluar lneas de base; descontinuar la terapia al observar cambios en los recuentos sanguneos ajustar dosis en disfuncin heptica; precaucin en su uso en pacientes gestantes a trmino o durante labor de parto debido al potencial efecto txico sobre el feto (sndrome del nio gris).

Fuente: Medicine Journal, October 26 2001, Volume 2, Number10.

Profilaxis Post-Exposicin: No existe regmenes de antibiticos post exposicin aprobados por la FDA luego de una exposicin de ntrax en aerosol. El consenso recomienda el uso de los antibiticos utilizados para el tratamiento de la enfermedad por un perodo de 60 das. (ver tabla N 2).

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Profilaxis post exposicin

Tabla N 2

GRUPO

TERAPIA INICIAL

TERAPIA PTIMA SI SE DEMUESTRA QUE LA CEPA ES SUSCEPTIBLE Amoxicilina 500 mg c/8h Doxiciclina 100 mg VO c/12h Peso > 20 Kg: Amoxicilina, 500 mg VOc/8h Peso< 20 Kg. amoxicilina 40 mg/Kg. dividido c/8h Amoxicilina, 500 mg VO c/8h Similar a dosis de Adultos o Nios

DURACIN

Adultos

Ciprofloxacina 500 mg VO c/12h

60 das

Nios

Ciprofloxacina, 2030 mg/Kg/d VO dividido c/12h (no > 1 gr/d) Ciprofloxacina, 500 mg VO c/12 h Similar a dosis Adultos o Nios

60 das

Embarazadas

60 das

Inmunosuprimidos

60 das

Fuente: JAMA , May 12 , 199 vol 281, N18.

Manejo de Grupos Especiales: Es recomendado que en nios menores de 16 a 18 aos no debe usarse quinolonas debido a la asociacin de artropatas presentadas en un nmero pequeo de nios, sin embargo sopesando los riesgos que ocasionara el ntrax es que se considera a la Ciprofloxacina droga para la profilaxis inicial. La sensibilidad del germen debe ser evaluada prontamente para realizar el cambio hacia penicilina o sus derivados. Similar consideracin merece el uso de Doxiciclina en nios menores de 9 aos. En el caso de mujeres embarazadas el uso de fluoroquinolonas generalmente no es recomendado debido a su asociacin con artropatas en los productos de la gestacin, no se ha demostrado teratogenicidad con esta droga; pero no se han realizado estudios controlados de ciprofloxacina en gestantes. El beneficio de su uso en casos de inhalacin de ntrax excede al riesgo de los efectos adversos de la droga.

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Complicaciones: Pacientes con ntrax cutneo puede persistir con una cicatriz en el punto de formacin de la lesin inicial. Pacientes con las formas inhalacional, gastrointestinal o cutnea (cuello), pueden desarrollar obstruccin de la va area. Pacientes con formas inhalacional tambin pueden desarrollar leptomenigitis hemorrgica. Pronstico: Pacientes tratados adecuadamente de las formas cutneas tienen buen pronstico. En pacientes con ntrax inhalacional la mortalidad alcanza al 85 - 95% hasta en los mejores centros. El pronostico de pacientes con las formas orofaringeas y gastrointestinales es relativamente buena.

PREVENCIN Y CONTROL

ELIMINACIN DE CADVERES INFECTADOS Debido a que el Bacillus anthracis requiere de O2para esporular, se prohibe el examen post mortem de los cadveres de los animales muertos por ntrax. Las formas vegetativas contenidas en el cadver mueren en unos pocos das por el proceso de putrefaccin. El mtodo preferido de eliminacin del cadver es la incineracin; de no ser posible debe ser enterrado. Este mtodo no es totalmente confiable para eliminar la presencia de esporas, ya que se han encontrado estas en el lugar del entierro muchos aos despus. Probablemente son removidas a la superficie por actividades como el arado, drenajes o excavaciones. Por ello la incineracin es el procedimiento recomendado. Idealmente, el suelo que se encuentra circundante y debajo del cadver, particularmente alrededor de la regin nasal y anal en cuyas secreciones es posible encontrar el bacilo, deben ser descontaminadas y luego incineradas. El tratamiento con calor controlado es una alternativa, la cual consiste en un proceso de cocimiento resultando en esterilizacin de materiales crudos de origen animal. De esta manera, partes del cadver pueden ser utilizadas posteriormente con propsitos comerciales.

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CONTROL DE LA INFECCIN EN EL MANEJO DE CASOS HUMANOS DE NTRAX Las lesiones cutneas de ntrax deben ser cubiertas durante las primeras 24 a 48 horas despus de iniciado el tratamiento. Se debe usar guantes para la manipulacin de la herida y durante la eliminacin de especmenes contaminados o la esterilizacin de materiales y equipos. Profilaxis con antibiticos o vacunas no son necesarias para el personal de salud o para los contactos en la familia. En los casos fatales, la cremacin es preferible al entierro. El cuerpo debe ser colocado en una bolsa impermeable para su transporte y ya no debe ser extrado de la bolsa. DESINFECCIN, DESCONTAMINACIN Y ELIMINACIN DE MATERIAL CONTAMINADO O INFECTADO 1. El guano, alimento de los animales y el lugar donde dorman para ser eliminados deben ser incinerados o autoclavados (1211 C por 30 minutos). La inmersin en formaldehdo al 4% (formalina al 10%) por 12 horas puede ser una alternativa, pero la penetracin competa de los fluidos debe ser asegurada. Desinfeccin de superficies en cuartos, casas de animales, vehculos, etc. Desinfeccin preliminar: puede ser utilizado alguno de los desinfectantes en cantidades de 1 1.5 litros por m2 con un tiempo de exposicin de dos horas: Formaldehdo 10% (aproximadamente formalina 30%). Glutaraldehdo 4% (pH 8.0 8.5).

2.

Limpieza: todas las superficies debe ser lavadas y escobilladas con abundante agua caliente. El operador debe usar ropa que lo proteja e incluso los guantes y la cara deben ser protegidos. La limpieza debe ser hecha hasta que las superficies recuperen sus colores originales y el agua quede libre de partculas de suciedad. Desinfeccin final: debe usarse alguno de los siguientes en una proporcin de 0.4 litros por m2 por un tiempo de exposicin de dos horas: Formaldehdo 10% (aproximadamente formalina 30%). Glutaraldehdo 4% (pH 8.0 8.5). Perxido de hidrgeno 3%. Acido peractico 1%.

El perxido de hidrgeno y el cido peractico no son apropiados si hay presencia de sangre. Cuando se usa glutaraldehido, perxido de hidrgeno o cido peractico, las superficies deben ser tratadas dos veces

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con un intervalo de al menos una hora. Formaldehdo y glutaraldehdo no deben ser usados a temperaturas debajo de 10C. Despus de la desinfeccin final, los espacios cerrados deben ser bien ventilados. 3. 4. Fumigacin: los laboratorios pueden ser fumigados con 4 litros de agua conteniendo 400 ml de formalina concentrada. Accidentes en el laboratorio: material de uso frecuente como pipetas, lminas, etc. Deben ser sumergidas en soluciones de hipoclorito con 10,000 ppm y luego transferidas en una bolsa para autoclavarlas o incinerarlas. Las salpicaduras en el piso, asientos o aparatos deben ser cubiertas por soluciones de hipoclorito con 10,000 ppm y las superficies verticales deben ser lavadas con esta solucin. Debe usarse en el laboratorio mandiles descartables dada la posibilidad de salpicaduras en las ropas. En caso de producirse salpicaduras en la piel, esta debe ser lavada con solucin de hipoclorito con 5,000 ppm durante un minuto y luego lavado con agua y jabn. En el caso de un accidente percutaneo debe estimularse el sangrado de la zona afectada y lavar con abundante agua. Si cayera una salpicadura en el ojo, este debe ser lavado con bastante agua y no debe friccionarse. De producirse una contaminacin de la boca, el trabajador debe escupir y lavarse la boca con solucin de hipoclorito con 2,000 ppm; posteriormente debe enjuagarse la boca varias veces con agua. Tratamiento del suelo: Si es posible, el suelo donde ha estado el cadver debe ser removido hasta una profundidad de 20 cm e incinerado o tratado con calor (121C por 20 minutos). Si no es posible, debe ser desinfectado con 50 litros de formaldehdo 5% por m2. Otra alternativa es cubrir el suelo con concreto o alquitrn. Otros materiales: todos los materiales contaminados deben ser incinerados o autoclavados a 121C por 30 minutos. De no ser posible como en el caso de ropas, botas, herramientas, etc., deben ser puestas en bolsas de autoclavadas, refregadas luego sumergidas en formaldehdo 4% o glutaraldehido 2%.

5.

6.

VACUNA Las vacunas humanas fueron desarrolladas en la unin sovitica por los aos 1940, mientras que en los Estados Unidos y Gran Bretaa se desarroll en los aos 50. La vacuna actual utilizada en USA fue formulada en 1960 y obtuvo licencia por la FDA en 1970(2 aos antes que datos sobre eficacia fueran requeridos para la licencia). Rusia y China usan cepas atenuadas, estas pueden ser utilizadas en forma de aerosol, escarificacin o inyeccin subcutnea. Actualmente se reconoce que la eficacia de la vacuna es controversial, as

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mismo la CDC refiere que aunque la actual vacuna ha mostrado efectividad en prevencin de las formas cutneas de esta enfermedad en humanos, estn conscientes que no se cuentan con datos definitivos que demuestren la eficacia de esta vacuna en humanos expuestos a cepas de Bacillus anthracis genticamente modificados. La inmunidad que protege contra el desarrollo de la enfermedad esta dirigida contra el antgeno protector. La inmunidad contra los otros dos antgenos (factor letal y factor edema) no confiere proteccin significativa. Vacuna animal: esta vacuna utiliza la cepa de Bacillus anthracis 34F2, toxigenica, no encapsulada. Una aplicacin de esta vacuna confiere un efecto protector de un ao. Se requiere dosis de refuerzo anuales para el ganado. La vacuna parece tener algn grado de virulencia para las cabras. Vacuna en humanos: en 1954 se desarrollo la vacuna para humanos a partir de un filtrado libre de clulas de un cultivo aerobico precipitado en sulfato de potasio aluminio. Fue probada en monos, mostr pocas reacciones adversas y fue usada en el nico estudio hecho sobre eficacia en humanos. Durante 19571960 se realizaron tres mejoras: se empez a utilizar una cepa productora en mayor proporcin del antgeno protector, produciendo un medio libre de protenas y cambiando el sulfato por el hidrxido de potasio. Recibe la denominacin de vacuna absorbida para ntrax (AVA). La cepa utilizada es conocida como V770-Np1-R, la cual es toxignica y no encapsulada. El esquema de vacunacin es el siguiente: Tres dosis subcutneas a las 0, 2 y 4 semanas. Dosis de refuerzo a los 6, 12 y 18 meses. Dosis de refuerzo anual.

La eficacia de la vacuna en desarrollar una respuesta inmune, mediante la prueba de hemaglutinacin, mostr una seroconversin del 95% de los vacunados despus de tres dosis. Un ensayo clnico mostr una proteccin de 92.5% para ntrax cutneo e inhalatorio combinado. La duracin de la eficacia en humanos es desconocida. Las contraindicaciones son: historia de infeccin previa por ntrax o reaccin anafilactica por una dosis previa o por cualquiera de sus componentes. Mujeres embarazadas deben ser vacunadas contra ntrax solo si el beneficio potencial de la vacunacin es mayor que el riesgo potencial para el feto. No hay datos que sugieran un riesgo incrementado o eventos adversos relacionados temporalmente con la aplicacin de la vacuna en madres que dan lactancia o en los lactantes.

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Las reacciones adversas asociadas a la vacuna son las siguientes: Reacciones locales: reacciones leves consisten de eritema ms una ligera induracin de 1 a 2 cm, en 30% de los vacunados. Reacciones moderadas (>5 cm de dimetro) ocurre en el 4% de los vacunados con la segunda dosis. Reacciones locales ms severas ocurren infrecuentemente y consisten de edema extenso del antebrazo, adems de reaccin inflamatoria local. Reacciones sistemicas: ocurre en menos del 0.2% de los vacunados y se caracteriza por malestar general y lasitud, menos frecuentemente se observa fiebre y escalofros.

Indicaciones de vacunacin: 1. Pre exposicin: est indicada de manera rutinaria para personas que trabajan en la produccin de cantidades o concentraciones de cultivos de Bacillus anthracis y en aquellos que desarrollan actividades con una alta produccin de aerosoles. Laboratorios que trabajan procesando muestras clnicas con un nivel de bioseguridad 2, no tienen un riesgo incrementado. La vacunacin podra estar indicada en veterinarios y otras personas en riesgo, que manipulan animales potencialmente infectados en reas con una alta incidencia de ntrax. En los militares, como parte de una preparacin para ataques bioterroristas, la vacunacin puede estar indicada. Post exposicin: solo un estudio ha comparado el uso de antibiticos ms vacuna con el uso de antibitico solo, luego de una exposicin a aerosoles. Este estudio no mostr diferencias significativas en la sobrevida de animales tratados con Doxiciclina sola por 30 das comparados con aquellos que recibieron 30 das de Doxiciclina ms dos dosis de vacuna de ntrax post exposicin. Sin embargo, el estudio sugiere un posible beneficio de la combinacin de antibiticos ms vacunacin post exposicin (Tabla N3).

2.

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Tabla N 3

Vacunas humanas para ntrax

PAS REINO UNIDO

DESCRIPCIN Cepa 34F2 /precipitado en Aluminio

DOSIS 3 dosis de 0.5 ml I.M con intervalos de 3 semanas una cuarta dosis a los 6 meses. Dosis de Refuerzo 0.5 Ml I.M cada ao Dosis nica por escarificacin en la piel de de la cepa A16R 20 uL (aprox) 2 dosis iniciales con intervalos de 21 das y dosis anuales de refuerzo, administracin por escarificacin en la piel de 10 20 uL 0.5 mL subcutneo. 3 dosis subcutneas con 2 semanas de intervalo c/u, seguidas por 3 inyecciones subcutneas de 0.5 mL cada una a intervalos de 6 , 12, y 18 meses , subsecuentes refuerzos anuales de 0.5 mL

CHINA

Suspensin de Esporas vivas Suspensin de esporas vivas de la cepa STI, Nikolai Ginsberg 1940

FEDERACIN RUSA

ESTADOS UNIDOS

Cepa V770 adsorvido en hidrxido de aluminio

Fuente: WHO/EMC/ZDI/98.6 Guidelines for the surveillance and control of anthrax in Human and Animals . 3rd Edition.

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VIGILANCIA CONTRA EL BIOTERRORISMO: *El primer paso en resolver cualquier problema de salud pblica es observar cualquier correlato de la salud de la comunidad que se halle por fuera de los parmetros esperados. Esta observacin desencadena una respuesta que podra incluir investigacin adicional o alguna intervencin. Dicha metodologa para la evaluacin se llama vigilancia en salud pblica. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control) define la vigilancia en salud pblica como la recoleccin, el anlisis y la interpretacin progresiva y sistemtica de informacin esencial de la salud para el planeamiento, implementacin y evaluacin de la prctica de la salud pblica, integrada con la diseminacin a tiempo de dicha informacin para aquellos que requieran conocerla. El problema del bioterrorismo contra las comunidades representa problemas especiales para los sistemas de vigilancia rutinaria de salud pblica por diversas razones. Primeramente, las infecciones con muchos agentes utilizados en bioterrorismo se presentan en una modalidad difusa e insidiosa, caracterizada por sntomas no especficos que semejan influenza. Los clnicos atareados, con facilidad podran pasar por alto el diagnstico del paciente en su presentacin inicial, considerando que tiene un sndrome viral comn; y los laboratorios no estaran preparados para hacer diagnsticos inusuales. En segundo trmino, como dichos agentes podran diseminarse en una modalidad que produzca una curva epidmica inusualmente concentrada y empinada, existe poco tiempo para iniciar investigaciones e intervenciones de salud pblica que potencialmente salven vidas. En tercer lugar, la magnitud potencial de las intervenciones de salud pblica necesarias, as como la ansiedad de la comunidad, requieren que los sistemas de vigilancia suministren un nivel apropiado de detalle demogrfico y geogrfico; de modo tal que las medicinas, vacunas y personal potencialmente escasos puedan ser distribuidos con rapidez en una modalidad altamente focalizada; en tanto que los lderes cvicos puedan utilizar informacin epidemiolgica creible para hacer la comunicacin del riesgo a la poblacin. Tales retos a menudo demandan algo que va ms all de los sistemas de vigilancia de rutina, sobre la base de los reportes por los prestadores de salud o los laboratorios indicando que los pacientes cumplen con una definicin especfica de casos.

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De acuerdo con los estndares tradicionales de salud pblica, dichos sistemas innovadores podran verse como no especficos y un tanto rudimentarios. Su virtud se halla en su capacidad de ofrecer una alerta rpida ante un problema potencialmente serio en la salud pblica de la comunidad. En esta forma, un sistema de vigilancia contra el bioterrorismo puede verse como anlogo a un detector para humo en el hogar o en la oficina. La alerta suministrada por tales detectores se da a tiempo y potencialmente salva vidas, pero est lejos de ser especfica acerca de la causa asociada y el grado de peligro. Los sistemas de vigilancia de salud pblica contra el bioterrorismo deben poseer caractersticas tales como sensibilidad, especificidad, uniformidad y flexibilidad. No deben plantear demandas inaceptables sobre los clnicos que suministran la informacin. Dichos sistemas deben disearse de manera tal que capturen los resultados de los indicadores mdicos en una modalidad que permita formular generalizaciones apropiadas para la comunidad observada en su conjunto. El rastreo de indicadores en solamente una parte de la ciudad o en solo un segmento social no sera suficiente para cumplir con los objetivos del sistema. Si se utiliza un sistema de vigilancia centinela o haciendo muestreos, debe haber una penetracin suficiente en la comunidad para producir una sensibilidad adecuada. Un reto en la produccin de una sensibilidad adecuada es que los escenarios de ataque pueden variar ampliamente, sobre la base de los objetivos, la habilidad y los mtodos de los terroristas. Generalmente, es probable que los escenarios ms aterrorizadores con miles de personas cayendo enfermas sean menos comunes por razones tcnicas que los ataques que daen relativamente a unos pocos. Los ataques a pequea escala, si bien aun son crticos para detectar, podran apuntar a experimentos por parte de los terroristas o a intentos fracasados; y permiten que ya haya aprensin por anticipado antes de algn desenlace a mayor escala. Por tanto, los sistemas de vigilancia deben disearse no solamente para detectar los ataques contra las masas lo ms tempranamente posible, sino tambin para detectar nmeros pequeos de causas potencialmente inexplicables de morbilidad y mortalidad. Para detectar los eventos a lo largo de todo el rango de agentes bioterroristas, las modalidades de suministro de tales agentes y los recuentos de bajas, es probable que ninguna metodologa de vigilancia sea suficiente. En consecuencia, un enfoque profundo para la vigilancia requiere una serie de sistemas complementarios que en algunos casos pudieran ser redundantes. Probablemente, lo ms crtico es tener prestadores de servicios de salud, especialmente servicios de salas de emergencia, mdicos de atencin primaria y laboratoristas bien entrenados en la presentacin y el diagnstico de los posibles agentes. Ello rinde muchos dividendos, los cuales incluyen la sensibilizacin a la importancia de una vigilancia de calidad y a sus fuentes de expertos en salud pblica y consultas clnicas. En conjunto son siempre valiosos los clni"#


cos y laboratoristas astutos. Actualmente se halla en estudio un gran nmero de mtodos innovadores en la vigilancia. Estos incluyen un rastreo cercano en tiempo real de las razones para los sistemas de llamadas a la central de emergencias (911); una lnea directa para atencin de enfermera con respecto a molestias o sntomas; diagnsticos en la consulta externa, diagnsticos de ingreso, diagnsticos de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, solicitudes de ciertos tipos de pruebas de laboratorio (por ejemplo, exmenes de heces); ventas de medicamentos de expendio sin receta (OTC, over-the-counter), tasas de ausentismo en las escuelas, muertes no explicadas y enfermedades en animales. Un trmino comnmente aplicado para algunos de estos enfoques es la denominada vigilancia sindrmica. Ello es porque dicho mtodo rastrea grupos de sntomas antes que diagnsticos precisos. Como se ha observado con anterioridad, muchos agentes involucrados en bioterrorismo, tales como el ntrax o la peste se presentarn primero como una enfermedad febril inespecfica. La condicin es tpicamente tan inespecfica que diferentes clnicos podran plantear diagnsticos tan variables como influenza, sndrome viral o fiebre ante la misma presentacin del paciente. En consecuencia, para resumir mejor un brote de casos similares en la comunidad a menudo es til agrupar dichos diagnsticos de los mdicos en categoras amplias, tales como sndromes respiratorios, gastrointestinales, dermatolgicos, muerte inexplicable y fiebre. Dicho enfoque, en diversos sistemas, ha indicado con buena sensibilidad brotes de influenza, clera y dengue en ciertas comunidades. Se anticipa que tal mtodo tambin debe apuntar a brotes potenciales de bioterrorismo. Las manifestaciones ms espordicas y menos comunes de infecciones emergentes, tales como la Encefalitis del Oeste del Nilo, el sndrome pulmonar por Hantavirus o el ntrax pulmonar probablemente no seran evidentes en un sistema que se centra en sntomas generales en una poblacin de pacientes ambulatorios. Para este fin, la vigilancia de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos podra apuntar a los casos que ameriten una investigacin rigurosa orientada desde el punto de vista de la salud pblica. Por ejemplo, un ingreso sospechoso podra ser una persona saludable sin factores predisponentes, con una edad entre 15 a 65 aos, que es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por una insuficiencia respiratoria sbita. Mientras que una incidencia baja de dichos pacientes pudiera parecer hallarse dentro de los lmites normales a nivel de un clnico individual o aun en el mbito de un hospital individual; una perspectiva epidemiolgica, tomando en cuenta a todas las UCI en una localidad dada, podra apuntar a una incidencia inusual, la cual no sera aparente desde la perspectiva de alguien que se halla en un nivel ms bajo en la jerarqua de la atencin de la salud.

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Similarmente, la vigilancia en la comunidad de muertes inexplicables podra ofrecer una alerta sobre tendencias sospechosas que no son aparentes para un clnico individual. Algunos brotes podran causar sntomas tales como diarrea, los cuales inicialmente no tienen la severidad suficiente para llevar a una persona a buscar atencin profesional; pero, dicha persona podra comprar medicamentos de venta libre para automedicacin, o buscar ayuda en una lnea telefnica de consejera de enfermera. El empleo de sistemas de inventario con cdigos de barras gobernados por computadoras para el rastreo en tiempo real de las ventas de productos que no requieren prescripcin mdica en las cadenas de farmacias o el uso de sistemas de rastreo por computadora por parte de la enfermera que ofrece la consejera estara en la capacidad de identificar problemas emergentes, sean naturales o de otra ndole. Aun las solicitudes de exmenes de laboratorio podran ser un marcador centinela. Por ejemplo, muchos laboratorios no haran rutinariamente pruebas en busca de todas las causas potenciales de diarrea de origen infeccioso, tales como Cryptosporidium, pero un aumento en la demanda de exmenes generales de heces, registrado a travs de la vigilancia de las solicitudes de tales anlisis, aun cuando la mayora de los resultados sean negativos, podra apuntar a alguna sintomatologa gastrointestinal subyacente que lleve a los pacientes a buscar atencin. El rastreo de tales solicitudes tambin podra mejorar el reconocimiento a tiempo de un brote, ya que los resultados de las pruebas tomaran das en salir. La vigilancia de los animales es vista crecientemente como un indicador potencialmente importante de las infecciones emergentes, incluyendo al bioterrorismo. Como muchos animales viven en exteriores, su nivel de exposicin al medio ambiente es alto. Como tales, ellos seran los primeros centinelas de una infeccin emergente, tal como la Encefalitis del Oeste del Nilo o de un ataque por agentes de bioterrorismo que se difunden por el aire. Es ms, los seres humanos no siempre seran el blanco del bioterrorismo. Los terroristas tambin podran lograr sus efectos sobre la sociedad arruinando la industria agrcola, por ejemplo. El anlisis de los resultados de la vigilancia sindrmica y otros indicadores de salud puede ofrecer aportes crticos acerca de si un brote probablemente se deba a un evento natural o fuera causado malvolamente. La forma de la curva de la epidemia (por ejemplo, altamente concentrada), la distribucin geogrfica cuando los casos son graficados en un mapa de acuerdo a la localizacin del hogar o el centro de trabajo (un agrupamiento espacial inusual), el patrn de la tipificacin o subtipificacin gentica o molecular o la resistencia a los antibiticos (consistente con cepas contemporneas o histricas) pueden en su totalidad apuntar a un comportamiento epidemiolgico sospechoso. Las claves demogrficas (por ejemplo, un foco exclusivo en nios escolares) pueden sustentar o debilitar la hiptesis de un ataque."%


La implementacin de los sistemas de vigilancia para el bioterrorismo puede ser un reto desde los puntos de vista administrativo y tcnico. Debe asegurarse la calidad de stos y otros sistemas de vigilancia; y se deben integrar cuidadosamente en los procesos existentes en el campo. Idealmente, deben estar permanentemente en el lugar de accin, de manera tal que puedan valorarse las tendencias aparentemente anormales contra los patrones histricos para temporadas y das de la semana comparables. El empleo de los mismos mtodos estandarizados en diferentes comunidades equiparables tambin puede ampliar la perspectiva ante las variaciones que se observan con el tiempo. Frecuentemente, se requiere resolver los temas legales referentes a la privacidad de los pacientes o informacin de propiedad privada, a menudo a travs de la forma en que se manejan los identificadores. Dichos sistemas claramente requieren integrar muchos procesos humanos, de laboratorio y de tecnologa de la informacin para que trabajen bien y con rapidez. La atencin que se ponga en dichos procesos puede mejorar su calidad. Si se planifica y ejecuta bien la citada integracin, la salud pblica obtendr beneficios en formas que van ms all de la defensa contra el bioterrorismo.

* Manuscrito original: Dr. Patrick Kelley, EE.UU. Director DoD-Global Emerging Infections Survillance & Response System.

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ANEXOS

I.- CMO MANEJAR SOBRES O PAQUETES SOSPECHOSOS DE CONTENER EL AGENTE CAUSAL NTRAX Muchas comunidades han recibido en Estados Unidos sobres que contienen ntrax. La mayora son sobres vacos; algunos contienen sustancias en polvo. El ntrax en el Per (Carbunco) no es una enfermedad nueva por lo que los mdicos saben reconocerla y tratarla, adems el pas cuenta con un Laboratorio de Referencia Nacional (Instituto Nacional de Salud), para la confirmacin de su diagnstico. El propsito de esta gua es recomendar el manejo adecuado de sobres y paquetes sospechosos de contener el agente causal del ntrax.

PRIMERO MANTENGA LA CALMA El ntrax puede causar infeccin en la piel y en el aparato gastrointestinal o respiratorio. Penetra, por la piel a travs de heridas abiertas, por la respiracin, por la inhalacin o en pequeas partculas dispersas en el aire (aerosol). La enfermedad se puede prevenir despus de la exposicin al ntrax. Cabe aclarar que no se transmite de una persona a otra.

MANEJO DE SOBRES O PAQUETES NO ABIERTOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. No abra cartas o paquetes sospechosos. No agite o vace el contenido de ningn sobre o paquete sospechoso. Ponga el paquete o el sobre sospechoso en una bolsa de plstico o en otro tipo de contenedor para prevenir el escape del contenido. Si usted no tiene ninguna bolsa de plstico o algn otro tipo de contenedor, entonces cubra el sobre o paquete con tela, trapo o papel, y no quite la proteccin. Salga del cuarto y cierre la puerta o el rea para prevenir que otros entren. Mantngalos alejados. Lave sus manos con agua y con jabn para prevenir la transmisin y el contacto con su cara."'


7.

8.

Qu hacer luego a. Si usted est en su casa reporte el incidente a la autoridad de salud y a la polica local. b. Si usted est en el trabajo reporte el incidente y notifique al oficial de seguridad de su edificio o a un supervisor del mismo. Haga una lista de las personas que tuvieron contacto con el material sospechoso, incluyendo sus direcciones. Entregue esta lista a las autoridades de salud y policiales para que inicie la investigacin.

SOBRES O PAQUETES ABIERTOS Y CON POLVO O PARTCULAS DE POLVO DERRAMADAS SOBRE LA SUPERFICIE 1. 2. 3. 4. No trate de eliminar o limpiar el polvo. Cubra inmediatamente el polvo con algo (por ejemplo con tela, trapo o papel.) y no lo remueva. Abandone el saln y cierre la puerta del rea para prevenir que otras personas entren. Lave sus manos con agua y con jabn para prevenir la transmisin y el contacto con la piel. Qu hacer luego a. Si usted est en su casa reporte el incidente a las autoridades de salud y policiales. b. Si usted est en el trabajo reporte el incidente a las autoridades de salud y polica local, y notifique al oficial de seguridad de su edificio o a un supervisor del mismo. Qutese la ropa sospechosa de estar contaminada tan rpido como sea posible, sin sacudirla y pngala en una bolsa plstica o en otro contenedor que pueda ser bien cerrado. Esta bolsa con la ropa debe ser entregada a los responsables de la emergencia para que hagan un adecuado manejo. Lvese la cara y las manos con agua y jabn (de cualquier tipo) lo ms rpido posible. No use leja u otros desinfectantes sobre su piel. En lo posible, haga una lista de todas las personas que tuvieron contacto con el material sospechoso e incluya sus direcciones. Entregue esta lista a las autoridades de salud y policiales para que inicien la investigacin.

5.

6. 7.

ACERCA DE LA CONTAMINACIN DEL REA CON AEROSOL Por ejemplo: si se advierte que el sistema de manejo de aire est contaminado o que se ha liberado un agente biolgico en un espacio pblico, entonces: 1. 2. Apague los ventiladores o las unidades de ventilacin del rea. Abandone el rea inmediatamente.

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3. 4.

5. 6.

Cierre la puerta, o la seccin o el rea para prevenir que otros entren (mantngalos afuera). Qu hacer luego a. Si est en casa notifique el incidente a las autoridades de salud y policiales. b. Si est en el trabajo reporte el incidente a las autoridades de salud y notifique al oficial de seguridad del edificio o a un supervisor autorizado. Cierre el sistema de aire del edificio. Haga una lista de todas las personas que estuvieron en el rea e incluya sus direcciones. Entregue esta lista a las autoridades de salud y policiales para que inicien la investigacin.

CMO IDENTIFICAR PAQUETES Y CARTAS SOSPECHOSAS Estas son algunas caractersticas de paquetes y cartas sospechosos incluyen lo siguiente: Excesivos franqueos Direcciones escritas a mano o mal escritas Ttulos incorrectos Ttulos, sin nombre Errores de escritura en palabras comunes Manchas aceitosas Sin remitente Peso excesivo Sobre ladeado o desigual Excesivo material de seguridad como cintas, estampillas, etc. Distractores visuales Sonido de tic tac Marcas con endosos restrictivos como Personal o Confidencial Muestra una ciudad o Estado en la marca postal distinta a la del remitente.

Fuente: Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pblica CDC Health Advisory

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BIBLIOGRAFA

Asenjo E, Valencia V. Brote epidmico de carbunco en Pampa GrandePachacmac. Bol Soc Per Med Intern, 1996, 9 (1). Basic laboratory protocols for the identification of Bacillus anthracis. CDC, 2001, 16 p. http://www.bt.cdc.gov/Agent/Anthrax/levelAProtocol/B.anthracisv8Basic Protocol.doc Benenson AS. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16a.ed. Washington, OPS, 1997. Biosafety Office, LCDC. MSDS Infectious Diseases, Bacillus anthracis, http://www.lcdc.ca de noviembre de 2001. Cunha B A. Anthrax. Med J, 2001, 2 (10) October. Doganay Maydin N. Antimicrobial susceptibility of Bacillus anthracis. Scand J Infect Dis, 1991; 23: 333-335. Guilln A, Morales S, Daz S. La obtencin de muestras para el diagnstico de Laboratorio de Bacillus anthracis (ntrax, fiebre carbonosa, pstula maligna, carbunco). Bol Inst Nac Salud, 1998, 4 (8): 44-46. Inglesby TV, Henderson DA, Barlett JG, Ascher MS y et al. Anthrax as a Biological Weapon, Medical and Public Health Management. (for the Working Group on Civilian Biodefense). JAMA, 1999, 281 (18): 1735-45. Manual de normas de bioseguridad. Lima: Instituto Nacional de Salud, 1996. (Serie de Normas Tcnicas N 18). 61 p. Murray P, Kobayashi G. Microbiologa Mdica. 2a. ed. Barcelona, 1997. Nass M. Antrhax vaccine. Infect Dis Clin North Am. 1999; 13: 187-208

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Lew D. Bacillus anthracis (Anthrax), principles and practice of infectious diseases. 4a ed. Chapter 186: 1885-1889 Portugal W, Nakamoto I. Brote epidmico de carbunco en el Callao, 1995. Rev Per Epidemiologa, 1995, 8 (2) diciembre: 5-13. Public health emergency preparedness and response: confirmed cases of anthrax. Atlanta, CDC, 2001. Sistema de informacin y anlisis de la reforma del sector Salud. Washington, OPS, 1997. Turnbull PCB. Guidelines For the surveillance and control of anthrax in human and animals. 3a ed. WHO. Emerging and other communicable Diseases, Surveillance and control,1998.

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