Dr.A.Yüce 1

AMENORE

İki tür amenore vardır

1- PRİMER AMENORE : 16 yaşında hala menstrüel kanamaların

başlamamış olması

2- SEKONDER AMENORE: Normal menstrüasyon gören bir kadında 6

ay süreyle menstrüel kanamanın olmaması hali

Dr.A.Yüce 2

PUBERTE ÖNCESİ

Gebeliğin 10. haftasından itibaren fetal hipofizde FSH, LH tayin edilebilir

Gebeliğin 11-12. haftasından itibaren fetal hipofiz bu hormonları salgılayabilir

Gebeliğin 25-29. haftalarına kadar giderek artar Bunun ardından miada kadar düşer Doğumdan sonra 1-2 yıl büyük iniş çıkışlar olur Daha sonra puberte öncesine kadar düşük kalır

Dr.A.Yüce 3

PUBERTE 8-14 yaşlarında puberte, 10-17 arasında menarş Uykuda gonadotropin ve Östradiol artışı İkincil seksüel karakteristikler:

Telarş: Memelerin gelişimi Pübarş: Pubis kıllarının gelişimi Adrenarş: Adrenal androjen yapımı Menarş: Periyodik vaginal kanama

Menarş yaşına etki eden faktörler Irk, iklim, genetik geçiş, Beslenme durumu,Sosyal durum

Dr.A.Yüce 4

PUBERTEYİ BAŞLATAN MEKANİZMA

Tam bilinmemektedir

1-Beyindeki bir gelişim sürecinden başladığı sanılmaktadır GnRH salgısını kolaylaştıran hipotalamus

olgunlaşması

2-Orta derecede obez kızlarda menarş daha erken olmaktadır Beslenme bozukluklarında menarş gecikmektedir Kritik ağırlık hipotezi

3-Sıcak iklimlerde menarş daha erken olmaktadır

4-Sosyal durum ve kent-köy farkı

Dr.A.Yüce 5

AMENORENİN ÖNEMİ

Amenoreli kadınlar ovulasyonsuzdur E2 yoksa genital atrofi ve osteoporoz

E2 varsa endometrial hiperplazi ve karsinom Sekonder seksüel karekterlerin

gelişmemesiyle sosyal ve psikoseksüel problemlere yol açabilir

Amenorenin en sık nedeni gebeliktir

Dr.A.Yüce 6

PRİMER AMENORE

Normogonadotropik primer amenore Kongenital alt genital anomaliler

– Transvers vaginal septum– İmperfore hymen

Müller kanalı gelişim anomalileri– Testiküler feminizasyon– Rokitansky-Küstner-Hauser sendromu

Müller kanalı gelişmiş olanlar– İnterseks, PKO,Adrenal ve tiroid hastalıkları

Dr.A.Yüce 7

HYMEN ŞEKİLLERİ

Dr.A.Yüce 8

PAROUS INTROITUS

Dr.A.Yüce 9

HYMEN IMPERFORATUS

Dr.A.Yüce 10

HYMEN IMPERFORATUS

Dr.A.Yüce 11

VAGINA DUPLEX

Dr.A.Yüce 12

TESTİKÜLER FEMİNİZASYON

Dr.A.Yüce 13

PRİMER AMENORE

Hipergonadotropik primer amenore Seks kromozom anomalileri

– Gonadal disgenezi (Turner)

Seks kromozomu normal olan– Saf gonadal disgenezi (Noonan sendrom)– Swyer sendromu (46 xy)– Rezistan ovarium sendromu (Savage)

Dr.A.Yüce 14

TURNER SENDROMU

Dr.A.Yüce 15

PRİMER AMENORE

Hipogonadotropik primer amenore Hipotalamik nedenler

– Gecikmiş menarş– Kallman sendromu– Psikolojik ve kilo kaybı

Hipofizer nedenler– Prolaktinomalar– Hipopituitarizm

Ağır sistemik hastalıklar

Dr.A.Yüce 16

SEKONDER AMENORE Hipotalamus

Kilo kaybı, beslenme bozukluğu Egzersiz, Stress, Neoplazmalar

Hipofiz Hiperprolaktinemi ve prolaktinomalar Empty cella, Sheehan, ACTH salan tm.

Over Prematür over yetmezliği, PKO,Tümör

Uterus: Ascherman sendromu

Dr.A.Yüce 17

SHEEHAN SENDROMU

Dr.A.Yüce 18

OVARİAL YETMEZLİK

İdiopatik prematüre ovarian yetmezlik Steroid enzim defektleri Gerçek hermafroditismus Gonadal disgenezi

– Pure gonadal disgenezi (Swyer send)– Turner sendromu: 45 xo – Rezistan ovarium sendromu ( Savage send)

Otoimmun ooforitis, Post-infeksiyöz, Post-ooferektomi Post-irradiasyon, Post-kemoterapi

Dr.A.Yüce 19

OVARİAL DİSFONKSİYONPKO SENDROMU

Kalın kapsül, İyi gelişmiş stroma Multipl çatlamamış küçük foliküller Yüksek androjenler, Hirsutismus Genellikle obezite mevcuttur Androjenler yağ dokusunda östrojenlere çevrilir Yüksek östrojen LH/FSH oranını yükseltir Androjen üretimi artar, foliküler atrezi hızlanır Artan androjenler östrojene çevrilir ve zaten yüksek

olan östrojen seviyelerini daha da yükseltir

Dr.A.Yüce 20

ENDOMETRİUM YETMEZLİĞİASHERMAN SENDROMU

NEDENLERİ: Post partum veya enfekte bir düşükte yapılan derin küretaj Sık arayla yapılmış bir kaç D&C Myomektomi, cesarean section ve tüberküloz endometritis

TANI : Östrojen progesteron testi:

– 25 gün 2,5 mg konjuge östrojen, son 10 gün 10 mg MPA HSG, Histeroskopi

TEDAVİ: Optimal tedavi sineşilerin histeroskopik lizisidir Müdahele sonrası rahim içine bir RIA yerleştirilir 2-3 ay süreyle yüksek doz östrojen (5mg/gün KÖ) ve 10 mg MPA Tedavi sonrası RIA çekilir ve HSG tekrarlanır Bu tedaviyle hastaların 2/3’ si tedavi edilebilmektedir

Dr.A.Yüce 21

PREMATURE OVARİUM YETMEZLİĞİ

Ovarium foliküllerinin 35 yaşından önce tüketilmesi

Gonadotropin değerleri Karyotip tayini İdiopatik yetmezlik Kanser kemoterapisi (reversibl) Radyasyon yıkımı (irreversibl) Erken ovarium yetmezliğinde HRT

Dr.A.Yüce 22

GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORENİN TEŞHİSİ

TSH yüksek ise hipotiroidi Makroadenom ve mikroadenom Hiperprolaktinemide prolaktin seviyeside önemlidir.

50 -100 ng/ml’ nin altında ve cella grafisi normal ise bir makroadenom olamaz

50-100 ng/ml’ nin üstünde cella grafisi anormal, görme problemleri varsa CT veya MR gerekir

Teşhiste prolaktin sekresyonunu arttıran diğer nedenler de araştırılmalı ancak seviye yüksek ise mutlaka bir makroadenom elemine edilmelidir

Dr.A.Yüce 23

GALAKTORE-PROLAKTİNEMİLİ AMENORE

Dr.A.Yüce 24

GALAKTORE-HİPERPROLAKTİNEMİSİZ AMENORENİN TEŞHİSİ

İlk adım progesteron testtir( MPA 10 mg/5 gün) Kanama var ise overden östrojen üretimi vardır. Bu durumda hirsitismus var ise PKO, Over Tm, Adrenal TM Hirsitismus yok ise orta derecede hipotalamik disfonksiyon vardır Progesteron test ( - ) ise Östrojen progesteron test yapılır. 25 gün

2,5 mg/gün konjuge östrojen, son on gün 10 mg MPA Asherman sendromu olmayan hastalarda neden hipotalamik yada

ovarial olabilir. Bunun değerlendirilmesi FSH seviyeleriyle yapılır FSH 40 mIU/ml üstündeki değerlerde primer ovarial yetersizlik Altındaki değerler ciddi hipotalamik-hipofizer disfonksiyonu gösterir Primer gonadal yetersizlik durumlarında karyotip tayini

yaptırılmalıdır

Dr.A.Yüce 25

GALAKTORE-PROLAKTİNEMİSİZ AMENORE

Dr.A.Yüce 26

AMENORE

Y ü ksek TS HH ip o tiro id i

A n ovu lasyonW H O 2

N orm as l P R L ,TS H

+ Ç ek ilm e

C e llaA n orm a lTm + ,P R L (N )

W H O 7

H ip o ta lam ikW H O 1

C e llaN orm a l

D ü şü k ,N orm a l

O ver Y e tm ez liğ iW H O 3

Y ü ksek

+ Ç ek ilm eF S H ,L H

S on O rg anW H O 4

- Ç ek ilm e

E ,P Tes t

- Ç ek ilm e

Tm (+ ),W H O 5 Tm (-),W H O 6

P R L > 1 0 0 n g /m lA n orm a l ce lla

A m en oreTS H ,P R L ,P Tes t,C e lla

Dr.A.Yüce 27

TEDAVİ

1- OVULASYON İNDÜKSİYONU

A-Hipofizer makroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada

– Cerrahi tedavi

– Bromocriptin ile tedavi

B- Mikroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada

– Bromocriptin 2,5 mgx2/gün

C- Hipotiroidili hastada

– Tiroid replasman tedavisi

D- Primer Ovarial Yetmezlikli hastalarda

– Otoimmun ooforitisli hastalarda kortikosteroid

– İdiopatik olanlarda ovulasyon yaptırılamaz

– Y kromozomlu hastada ooforektomi ( Tümör riski )

Dr.A.Yüce 28

TEDAVİ

1- OVULASYON İNDÜKSİYONU ( Devam )

D- Progesteron test ( -- ) hastalarda

– LH ve FSH seviyeleri yüksek değildir– Klomifen sitrat 150-250 mg/5 gün

– Cevap alınamaz ise hMG– Gereğinde her ikisi kombine edilir

E- Progesteron test ( + ) hastalarda– Klomifen sitrat iyi cevap verir – 50 mg/5 gün, maksimum 250 mg/5 gün

– Androjenler yüksek ise kortikosteroidler ilave edilir– Cevap yok ise hMG verilir

– PKO vakalarında cerrahi olarak wedge rezeksiyon

Dr.A.Yüce 29

TEDAVİ

2- OVULASYON İNDÜKSİYONU ARZU ETMEYEN HASTALARDA

A- HRT

B- Oral kontraseptifler

C- Progesteron test (+) ise yalnız progesteron

D- Hiperprolaktinemili hastalarda hiçbir tedavi yapılmadan periodik ölçümlerle takip

Dr.A.Yüce 30

AMENORE

KOMPLİKASYONLAR Hipoöstrojenik hastalarda osteoporoz ve fraktür Progesteron test (+) ise hiperplazi ve karsinom

PROGNOZ Prognoz iyidir Uygun takip yapılırsa tümörler hariç tedavi edilebilir Pek çok hipotalamik amenoreli hastada spontan

menstrüel siklus başlayabilir Bromocriptin, Klomifen sitrat, Kortikosteroidler, hMG

ve LHRH ile ovulasyon indüksiyonları oldukça başarılıdır