AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Doç. Dr. Tayfun UÇAR

Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Kardiyolojisi BD.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)

A grubu B-hemolitik streptokok enfeksiyonlarından 1-4 hafta sonra görülen, nonsüpüratif inflamatuar bir konnektif doku hastalığıdır.

Konağın otoimmün yanıtı sonucunda gelişir.

ARA

ÖZELLİKLE TUTULAN DOKULAR

KalpEklemlerBeyin Subkutan doku

ARA

ETYOLOJİ

A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR(M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri)

ARA

Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000 Ülkemizde RKH prevelansı (1976) 0.6 % Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş

streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,

İNSİDANS

ARA

• Cins: K=E• Irk: Fark yok• Mevsim: kış, ilkbahar• Sosyoekonomik düzey:

gelişmekte olan ülkelerde fazla

• Genetik yatkınlık

• Yaş: 5-15 yaş• 5 yaş altında %5• 2 yaş altında görülmez• 35 yaş üstü çok nadir

EPİDEMİYOLOJİ

ARA

STREPTOKOK VİRULANSIDUYARLI KİŞİDOKU HASARI

PATOGENEZ

ARA

Duyarlı konagın GAS enfeksiyonuna verdiği abarlılı immün yanıta bağlıdır.

KAPSÜL EKLEM/(Hüyalunorik asit) …… SİNOVYA

HÜCRE DUVARI …… MİYOKARD(M protein)

GRUP A KAPAK KARBONHİDRAT …… DOKUSU

MUKOPOLİPEPTİTLER .. NODULER LEZYON

PROTOPLASMA …… SUBTALAMİK MERK.MEMBRANI (protein;lipit) NUC. CAUDATUS MİYOKARD SARKOL.

A GRUBU β HEM. STREP.

İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR ARA

ANTİJEN DOKU (Çapraz reaksiyon veren)

Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanımlanmıştır.

Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar saptanmıştır.

İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur.Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4

DUYARLI KİŞİ

ARA

A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir.

DOKU HASARI

ARA

ARA-PatogenezÇevresel faktörler,öz. kalabalık

Duyarlı konak

Özgül virülans etkenlerini taşıyan GAS ile infeksiyon

Yineleyen GAS infeksiyonları

İmmün yanıtın hazırlanması

GAS antijenleri ve konakçı dokuları arasındaki moleküler benzerlik

Genetik olarak belirlenen konakçı faktörleri

İlk ARA atağı

Antikor /T-hücre aracılı abartılı immün yanıt

Yineleyen infeksiyonlar kalp kapağındaki infalamatuvar yanıtın sürmesi

Yineleyen ARA episodları

RKH

Lancet 2005

İnflamasyon• eklem• kalp• beyin• bağ dokusu

KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR1. EKSUDATİF (Erken)

İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR. ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP VERİR

2. PROLİFERATİF (Geç) ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA

SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)

PATOLOJİ

ARA

Modifiye Jones kriterleri (1992)Minör kriterler

ARTRİTKARDİTKORE

Sydenham choreaERİTEMA MARGİNATUMDERİ ALTI NODÜLLERİ

Ateş Artralji Akut faz reaktanlarında

Sedimantasyon C-reaktif protein

EKG’de PR süresinin uzaması

Major kriterler

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK

MAJÖR KRİTERLER

ARTRİT %70-75KARDİT %40-70KORE %15

Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minorERİTEMA MARGİNATUM %5DERİ ALTI NODÜLLERİ %1

ARA-ARTRİT

İlk atakta %70-75Asimetrik, gezici poliartrit Büyük eklemler tutulur

Diz, dirsek, ayak ve el bilekleriAğrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklıkAnti-inflamatuar ilaçlara hızlı yanıt verir Sekel bırakmazTedavisiz de iyileşir.

En önemli majör bulgudur. Akut dönemde ölüme yol açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek

bulgudur. Eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884)

İlk atakta % 40-70 oranında görülür. Tekrarlayan ataklarda tutulum artarKüçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. Pankardit şeklindedir. (Endokardit, miyokardit, perikardit)

ARA-KARDİT

ENDOKARDİT

En sık mitral kapak tutulur (% 90). Daha az sıklıkla aort tutulur (% 20). Triküspit ve pulmoner kapak tutulum çok nadir.Erken dönemde yetmezlikGeç dönemde darlık bulguları Tipik bulgu üfürümdür

ARA-KARDİT

Mitral yetmezliği üfürümü

Apikal pansistolikYüksek frekanslıYumuşakAğır MY’de apikal

middiyastolik üfürüm(Carey-Coombs)

Aort yetmezliği üfürümü

Sol 3.İKA’da erken diyastolikYüksek frekanslıYumuşakAğır AY’de apikal

middiyastolik üfürüm (Austin Flint)

MİYOKARDİT

Hemen daima endokardit ile birliktedirTaşikardi (ateşle orantısız )PR süresinde uzamaKardiyomegaliKonjestif kalp yetmezliği

ilk atakta % 5-10rekürrensde daha sık

ARA-KARDİT

PERİKARDİT

Karditlilerin % 5-10’unda görülür.Pankardit ile birliktedirSeröfibrinöz perikardit olur. Efüzyon olabilir.Perikardiyal frotman duyulabilir.Tamponat beklenmez.

ARA-KARDİT

Sessiz KarditOskültasyon ile kapak tutulumuna ait üfürüm duyulmayıp

ancak EKO ile kapak tutulumunun saptanmasıdır.Jones kriterlerine dahil edilmesini öneren araştırıcılar vardır.Sessiz kardit dahil edildiğinde ARA daki kardit oranı %80-85 lere

çıkmaktadır.

ARA düşünülen tüm hastalara dinleme bulgusu olmasa dahi ekokardiyografi yapılmalıdır.

SSS’nin özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir.

Vakaların % 10-15’inde görülür.Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir.İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir, uykuda azalır Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur.Latent period 2-6 ay. Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir)Vakaların % 27’sinde RKH gelişir.Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları negatiftir.

ARA-KORE (SYDENHAM CHOREA)

Nadir görülen majör kriterdir, %5 olguda görülür. Pembe-kırmızı, kaşıntısız, deriden hafif kabarıktır, dalgalı çizgiler veya

birleşen halkalar yapar.Genellikle gövdede ve ektremitelerin proksimalinde yerleşir, yüzde

bulunmaz .Kaşıntı yapmaz. Tekrarlayabilir. Bastırılınca solarARA için patognomik değilİlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir

ARA-ERİTEMA MARGİNATUM

Nadir görülen majör kriterdir (%1) Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek

gibi) yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı, sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir.

Ağır karditli vakalarda daha sıktırAschoff nodüllerine benzerSekelsiz iyileşirlerARA için patognomonik değildirRA ve SLE de görülebilir

ARA-DERİ ALTI NODÜLLERİ

Ateş Artralji Akut faz reaktanlarında

Sedimantasyon C-reaktif protein

EKG’de PR süresinin uzaması

ARA-MİNÖR KRİTERLER

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TANI

2 majör bulgu1 majör + 2 minör bulgu

Ek olarakGeçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı

(Modifiye Jones kriterleri ve WHO (2002-2003) önerilerine göre)

"korea" "başka bir nedene bağlanamayan kardit"

Tek başına bile olsa tanı için yeterli kabul edilir.

Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtına gerek yoktur

GEÇİRİLMİŞ A GRUBU STREPTOKOK İNFEKSİYON KANITI

- Geçirilmiş kızıl- Boğaz kültürü - Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği- Streptokok antikor titrelerinde yükselme

- En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve antideoksiribonükleaz B’dir

- ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya başlar ve 3-6 haftada pik yapar

- Antikorlar aylarca yüksek kalabilir, 3-4 ayda normale döner.

POLİARTRİT VE ATEŞ

•Post streptokoksik reaktif artrit •Septik artrit• Konnektif doku Hast ve otoimmün hast•J kronik artrit, SLE, İnf barsak hst, sistemik vaskülitis, sarkoidozis

• Viral Artritler• Reaktif Artritler• Lyme Hastalığı• Sickle cell anemi• İnfektif endokardit• Lösemi /lenfoma

Post streptokoksik reaktif artrit

PSRA ARALatent periyot kısadır. 10 gün sonra

görülürAspirine iyi cevap vermezPersistandırBüyük eklemleri ve küçük

eklemleri eklemleri tutar

14-21 gün sonraAspirine iyi cevap verirGezici ve geçicidirYalnızca büyük eklemleri tutar

Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği bildirilmiştir

Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar sekonder profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir)

PSRA, ARA in farklı bir presentasyon şekli olup ARA gibi davranılmasını önerilmiştir.

Post streptokoksik reaktif artrit

KARDİT

Masum üfürümMitral kapak prolapsusuDoğuştan kalp hastalıklarıInfective endocarditisHypertrofik kardiyomyopatiMyocarditis—viral - idiopathicPericarditis—viral -idiopathic

ARA-AYIRICI TANI

KORE

Sİstemik lupus eritematosusZehirlenmeler Wilson hastalığıTik bozukluklarıSerebral palsyEncephalitisFamilial chorea (including Huntington's disease)Intracranial tümörLyme hastalığıHormonal

ARA-AYIRICI TANI

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ

Streptokok infeksiyonunun tedavisiAntienflamatuvar tedaviDestek tedavisi

Streptokok infeksiyonunun tedavisi

Benzatin penisilin: Deposilin veya Penadur LA 1.200.000 ü) 1 kez

(çocuk <27 kg ise 600.000 ü)

Eritromisin (Erythrocin 250-500 mg tablet) 40 mg/kg/gün 4 dozda (max.1 g/gün) 10 gün

Aminopenisilinler veya sefalosporinler uygun dozda 10 gün

ANTİENFLAMATUAR TEDAVİArtrit - hafif kardit:

Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 3-4 haftaDaha sonra azaltılarak kesilir

Orta - ağır kardit:Prednizolon: 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2 hafta

azaltılırken Aspirin 75 mg/kg/gün başlanır. Steroit 2-3 haftada azaltılarak kesilirsteroit kesildikten sonra aspirine 4 hafta devam edilir.

steroit alırken tussuz diyet

DESTEK TEDAVİSİ

İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar)-artritte 2 hafta yatak+2 hafta kısmi istirahat -karditte 4 hafta yatak+4 hafta kısmi istirahat

2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden kaçınmalıdır.Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyetKalp yetmezliği tedavisi:oksijen, diüretik, digoksin ...

ARA-KORE TEDAVİSİ

Fenobarbital HaloperidolSodyum-valporatAktivite kısıtlaması

(Koreik hareketler süresince)

ARA-PRİMER PROFİLAKSİAmaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının

önlenmesi. Benzatin Pen G >27 kg 1200000 ü i.m tek doz

< 27 kg 600000 ü i.m tek dozOral Pensilin 50 – 100.000 Ü /kg 10 günAmoksisilin 50 mg/kg/gün 10 günEritromisin 20-40 mg/kg/gün 10 günKlaritromisin 15 mg/kg/gün 10 günAzitromisin 12 mg/kg/gün 7-10 günSefalosporinler değişken 10 gün

(sefaleksin, sefadroksil)Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı

ARA- SEKONDER PROFİLAKSİ

Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi

Benzatin Pen G 1200000 ü/3 hafta imPenisilin V 2 X 250 mg/gün oralEritromisin 2 X 250 mg/gün oralSülfadiazin < 27 kg 0.5 gr/gün oral

> 27 kg 1 gr/gün oralMakrolid ve azalidler değişken oral

Sekonder profilaksi süresi

Artrit ve korede21 yaşına kadar en az 5 yıl

Kardit ve rezidüel kalp hasarı varlığındaÖmür boyu

ARA- PrognozKötü prognoz:

İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği olması Erken yaş (kardit olasılığı ve ağırlık derecesi artar)

İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditletekrarlama olasılığı fazladır.

Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80gerilediği gösterilmiştir.

PANDAS(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections)

Streptokok enfeksiyonundan sonra görülürObsessive-kompulsive davranışlar ve / veya Tikler ile karakterize bir bozukluktur

Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren otoimmun yanıt nedeni ile oluşur.