YBÜ’de Ateş Sorunu

Prof. Dr. Mehmet BAKIR

Ateş Vücut sıcaklığının patolojik nedenlerle

normal değerlerin üzerinde olması•Nedenleri

•İnfeksiyonlar •infeksiyon dışı sebepler

•Ateş artışı sonucu:•Nabız ve solunum sayısında artış•Proteinüri•Herpes labialis•Febril konvülzyon görülebilir

Diskordans nabız ve nedenleri Ateşin artması ile birlikte nabızın orantılı olarak

yükselmemesi Nedenleri

• Tifo• Brusella• Tularemi• Atipik pnömoni• İlaç ateşi• Temaruz ateşi• KİBAS• Kalp ileti bozukluğu

Hipotermi nedenleri Isının 350C ve altına düşmesi

•Gram negatif sepsis•Adrenal yetmezlik•Hipotiroidi•Hipoglisemi•Siroz•Pankreatit

Ateş

Ateş tanımlayan hastalar • İyi bir öykü, •Tam fizik muayene •Laboratuvar incelemeler yapılmalıdır

İnfeksiyon düşünülüyorsa primer odak araştırılmalı

Ateş Ateşin zamanı ve süresi sorgulanmalı Titreme, terleme Organomegali:

•Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati İkter Döküntü Seyahat öyküsü Kilo kaybı

Ateş ölçümüKoltuk altıOral yolRektal yolCilt, alın yoluDış kulak yolu•Civalı cam termometreler•Elektronik dijital termometreler•Dispozbl, plastik termometreler• İnfrared, Timpanik membran termometreleri

Eksojen pirojenler: Mikroorganizma, Ag-Ab komplexi, Yabancı protein, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler...

Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal hücre

Endojen pirojenler: IL1-, IL6, TNF/Kaşektin, IFN, Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör

PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artış

TRM etkilenmesi

Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma

Ateş

Ateş

Tbc

Fokal infeksiyon

Kronik infeksiyon

Kanser

Subfebril Ateş

TifoBrusella İEPsittakozİlaç ateşi

Kontinue Ateş

TüberkülozSıtma

İntermittan Ateş

Miliyer tbcKalaazarJRA

Remittan Ateş

BrusellaHodgkin lenfoma

Ondülan Ateş

Borrelia infeksiyonuSarı hummaFare ısırığı hast

Bifazik ateş: Ateş 2-3 gün var, 1 gün yok. Tekrar ateş: LCM, kolarado kene ateşi, dengue..

Rekürren Ateş

Kritik hastalıklı hastalarda: Sıklıkla tedavi edilmeksizin normale dönen tek

çıkışlı ateş yükselmesi görülür Klinik olarak çok kez önemsizdir

• endotrakeal aspirasyon, • üriner kateter yerleştirilmesi ve kan ürünleri gibi farklı

uygulamalarla ilişkilidir Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada

olmasın• araçların maniplasyonu veya yerleştirilmesiyle ilişkili

olan ateş spontan olarak iyileşir

Kritik hastalıklı hastalarda:

Kronik hastalık, Mevcut tıbbi hastalıkKomplikasyonu veya

İlaç tedavisini takip eden reaksiyonlarda

•ateş devam edebilir

Kritik hastalarda YBÜ deki ateşlerin yarısı noninfeksiyöz orijinlidir

(genel olarak ateş 38.3 geçmez)• ilave tanısal işlemler gerekir• Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene ayırıcı

tanıda hekime yardımcı olur YBÜ

• tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi, yanık hastaları) Hastaların özellikleri

• yaşlı, immünospressif Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate

alınmalı

Kardiyoloji YBÜ Noninfeksiyöz ateşin ana nedenleri

• Miyokard infarktüsü• Perikardit ile Dressler sendromu• Tromboemboli• Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi• Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin)• Derin ven trombozu• Balon pompa sendromu• Post-perikardiyaktomi sendromu

Beyin Cerrahi YBÜ Posteriör fossa sendromu

• BOS’a kanın girmesi sonucu ateşle birlikte• Ense sertliği, • Düşük glikoz, artan protein seviyesi, • BOS’ta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder

• Bakteriyel menenjitten ayırıcı tanısı• Negatif kültür, • Menengial semptomların dereceli olarak azalması, • BOS’ta zamanla eritrositlerin sayısının azalmasının

görülmesiyle yapılır

Beyin Cerrahi YBÜ İntra kraniyal lezyonlar Antipiretiklere dirençli olan beyin veya hipotalamusu

etkileyen travma sonucu ateş• 390C aşar ve terlemenin olmaması ile karakterizdir

Antiepileptik ilaçların kullanımı Travmalı hastalarda yağ embolilerini de içeren derin

ven trombozu Kafa travmasının akut safhası

• İntrakraniyal basınç artması ve serebral perfüzyonun bozulması nedeniyle

GİS Akalkulöz kolesistit,

• Sıklıkla tanımlanamamaktadır, • safra kesesi iskemisi sonucu ve %1.5 tahmini oranla safra

stazı( özellikle septik hastalarda veya abdominal sepsis tanımlanan hastalarda) sonucudur.

• Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar çalışması (sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma ve ateş)

• US ile radyolojik inceleme (>3 mm duvar kalınlığı, intraluminal berraklık, safra kesesi distansiyonu, perikolesistik sıvı, intra lüminal çamur)

• BT • Hepatobiliyer sintigrafi

İlaç ile ilgili ateş-1 İnsidansı bilinmemekte

• Febril atakların %3-7 si ilaca atfedilmektedir fakat çoğu olguda tanımlanmaz kalır

Ateş 38.8-400C arasında değişir Tanısı güçtür ( spesifik olmayan belirti ve

laboratuvar testleriyle) Üşüme titreme ve pik yapan ateşler Makulopapüler döküntü (%5-10 olguda)

İlaç ile ilgili ateş Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile), Serum transaminazlarında orta derecede yükselme, Eosinofili, Belirgin olarak yükselmiş sedimentasyon

(>100mm/saat) İlaç ateşiyle birlikte olan belirtiler

• intirinsik iletim defekti veya kalp blokajı yokluğunda uygun nabız cevabının olmaması ve bradikardi

İlaç ile ilgili ateş Uygulama alanında inflamasyonla

• flebit, steril apse, yumuşak doku reaksiyonu• uygulama sisteminden dolayı

• intravasküler sıvı yada uygulanan sistem

• herhangi bir ilaç tek başına hipersensiviteye neden olarak ateş yapabilir

İlaç ile ilgili ateş İlaç ateşi için yüksek riskli ajanlar

• Bütün antibiyotikler • Özellikle beta laktamlar, • Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin), • Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid), • Antihipertansifler (a-methyldopa), • Diuretikler,• Anti-konvulsifler ve • Dışkı yumuşatıcıları

• İlaç ateşi için düşük riskli antibiyotikler • klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam, doksisiklin,

eritromisin, imipenem, kinolon ve aminoglikozid

İlaç ile ilgili ateş İlaç başlanması ve ateş görünmesi

arasındaki zaman • 21 gün ( ortalama 8 gün)

Suçlanan ilaç kesildikten sonra • genel olarak ateş 72 saatte düzelir

Raş görüldüğü zaman • günler ve haftalarca devam edebilir

.

YBÜ de ilaç ateşinin genel manzarası Başlangıçta tanımlanan infeksiyon iyileşir ve

ateş düşer Bu hastada:

• Ateşin tekrarladığının belirlenmesi• Başka tespit edilen enfeksiyon alanı tespit

edilmemişse • antibiyotikler kesilmeli

Hasta stabil fakat enfeksiyon iyileşmemişse , • o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir

İlaç ile ilgili ateş Posoperatif ateş:

• genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır

• Ancak, bu tip ateş zamanla artan ilişkisi muhtemel olan (bir hasta >96 saat febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli değerlendirme yapmayı hak eder

İlaç ile ilgili ateş Posoperatif ateş:

• genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır

• Ancak, bu tip ateş zamanla artan ilişkisi muhtemel olan (bir hasta >96 saat febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli değerlendirme yapmayı hak eder,

• Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ateş tek bulgu ise, göğüs grafisi ve idrar kültürü gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde şüphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven trombuzu, yüzeyel tromboflebit)

Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom Özellikle ateş yüksek olduğu zaman kritik hastalıklı

hastalıklı hastalarda akılda bulundurulmalı Malign hipertermi YBÜ den daha çok operasyon odasında

daha sıktır ve sarkoplazmik retikulumun kalsiyum kanalında mutasyonu içeren depolarize eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelişir

Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin (özellikle haloten)uygulanmasından sonra neden olunabilir

Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanların (fenotiyazin,tiyoksantin, butirofneon) dopamin reseptörlerinin blokajı sonucudur

Her iki durumda da yüksek ateş, kas rijitidesi ve artmış kreatin fosfokinaz konsantrasyonlarını oluşturan hipotalamik ısı koruyucu mekanizmalar inhibe olur

Bu iki klinik olay arasındaki ana fark başlangıç kas kasılmasıdır ( MNS de santral)• linezolidin eş zamanlı kullanımı ile tekrarlayan• Seratonin sendromu ile ilişkili (bazı psikiyatrik bozukluklar

tarafından 5- HTIA reseptörünün aşırı uyarılması ile ilgili) Her iki durumda da tedavi ilgili ilacın kesilmesi ve doku

hasarının önlenmesi için dantrolene ve ya dopamine agonistlerinin (bromokriptin) uygulanması

Kritik hastalıklı hastalarda noninfeksiyöz ateşin diğer nedenleri Sıcak çarpması ( ilacın kesilmesi ve vucudun

dışına soğuk uygulama gerektiren psikotropik veya antikolinerjik tedavisi alan hastalarda )

Çok kez taşıkardi, diaforez ve hiperrefleksi ile ilgili olan Belli ilaçların kesilmesinde (alcohol, opiates,barbiturates, benzodiazepines),

Atelektazi veya akut respiratory distress sendromu

(ARDS) (bir inflamatuvar preces ile sonuçlanan pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksızın)

YBÜ de ateşin infeksiyöz nedenleri YBÜ kazanılan infeksiyonlar %10 (NNIS)

ve %20.6 (EPIC çalışması) arasında görülmektedir

En sık ventilasyonla ilgili pnömonidir Sinüzit Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar Nozokomiyal diyare Yara infeksiyonları

Solunum yolu infeksiyonları Mekanik olarak ventile hastaların %25’inde

gelişir• Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciğer

grafisinde yeni veya kötüleşen infiltrasyon İmmün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid

organ transplantasyonu alanlarda• VAP yukarıdaki klinik bulgular olmaksızın gelişebilir

Ayırıcı tanıda, • ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen akciğer

infiltrasyonunun aynı patreni nedeniyel trakeobronşit

ARDS Agresif, esas olarakta diüretik, tedavisi uygulanmasından sonra pumoner infiltrasyonun ani ve daimi gelişmesinden sol ventrikül yetmezliği ve akciğer grafisinde düşük akciğer völümü ile karakterizedir

Başlangıç değerlendirme• Akciğer grafisi, BT• Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum yollarından elde edilen

sekresyonlardan kültür (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon, BAL)

• Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sıvıdan sitoloji, gram boyaması ve kültür

• Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize edilmemesine rağmen, kullanışlı bilgi sağlar

• Kan kültürü ve diğer testler (PCR, CMV antijeni, Galaktomannan, Beta glukan) tanıya yardımcı olabilir

Kateter ilişkili infeksiyonlar Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar

tarafından neden olunur YBÜ yatırılan hastaların büyük çoğunluğu en az bir

katetere sahiptir Kateter ilişkili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000 kateter

günü insidansında görünür Görünme için rolatif risk kateterin kalış süresi, port sayısı,

manuplasyon sayısı, aracın tipi, hasta popülasyonu, yerleştirmede kullanılan teknik

Tanı klinik bulgulara bağlıdır:• Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorluğu• Yerleştirme alanında inflamasyon• Kan kültüründe mikroorganizmanın tespit edilmesi

Bu bulguları değerlendirmek için• İki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan olarak ve bir

tane kateter içinden alınmalıdır, intravasküler araçtan alınan kan kültürü mükemmel duyarlılık sağlarken

Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farklı metodlar önerilmiştir• antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarının topikal

uygulanması• Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanması• Gümüş emdirilmiş subkütan kaflar

Tanı ve tedavi için altın standart kateterin kaldırılması ve kültürü (kateter ucundan semi kantitatif veya kantitatif)

Sinüzit Beyin cerrahi işlemleri sonucu ve travma ile YBÜ de

yatan hastalarda nozokomiyal infeksiyonların %5 ine sahiptir• Lökositoz ve ateş ile karakterizedir• Pürülan nazal akıntı çok kez bulunmamaktadır (kanıtlanmış

olguların sadece %25’inde vardır) Sinüzit gelişmesi için hazırlayıcı faktörler

• Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi, nazal tampo, fasiyal fraktür, ve steroid uygulanması

Tanı düz radyografi, BT, MR ile imaging of the sinus. Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi tanının

güvenirliliğini artırır

Nozokomiyal diyare Kritik hastalarda ishal sıklıkla görülür (enteral beslenme veya

infeksiyöz nedenlerden) En sık etken C.difficile’dir (antibiyotikle ilgili ishallerin %10-25’i) İshalin başlangıcından önceki 60 gün içinde kemoterapi veya

antibiyotik alan ishal, ateş ve lökositozu olan herhangi bir hastada düşünülmelidir

Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir fakat en sık klindamisin, sefalosporin ve florokinolonlar sorumludur

Tanı için altın standart doku kültür testidir fakat pahalı ve zaman alıcıdır

En sık kullanılan ise Enzim İmmüno Assay dir toksinA veya B aranır, dakikalar ve saatler içinde sonuç alınır

Şiddetli hastalığı olan ve negatif sonuçlu hastalarda fleksible sigmoidoskop işlemi güvenli bir yöntemdir

İntraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonları İntraabdominal infeksiyonlar YBÜ’ne kabulün ana nedeni veya

abdominal cerrahiden sonra ikincil bir neden olabilir• Apse oluşumu, biliyer sepsis

Tanı Abdomen BT, US, nükleer tıp teknikleri ile (gallium-67, indium-111 lökosit sintigrafisi).

BT ve US fokal bulguların araştırılması için kullanılmaktadır (BT esas olarak alt abdomen, peritoniyal kavite de kullanılır, USG ise pelvis ve sağ üst kadran abdomeninfeksiyonları için kullanılır

Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanın tıbbi komorbit durumuna bağlı cerrahi insizyon kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan önce antimikrobiyal profilaksi uygulanıp uygulanmamasına bağlıdır

Fungal infeksiyonlar Mantarlar (ana olarak Candida türleri) infeksiyonun ana

nedenidir Kritik hastalıklı hastalarda gelişir Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir İnfeksiyonu kolonizasyondan ayırt edebilecek tanı

araçlarının olmamasından dolayı tanı güçtür Ayrıca, epidemiyolojik non-albicans suşlarına kayışı tespit

etmek güç Kesin tanı histolojik veya elde edilen steril örneklerden

mantarların identifikasyonu ile yapılır

ÜSİ Kritik hastalarda ÜSİ

• Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya akndidüri şeklinde kolonizasyon

• Nadirende semptomatiktir In critically ill patients, urinary tract infections (UTIs) (mainly

• Mortalite yada mortalite için önemli bir neden olarak düşünülmemektedir

Hastalarda geleneksel klinik belirti ve semptomlar nadiren rapor edilmiştir

CMV antijenemisi Açıklanamayan uzun süren ateşli şiddetli

hastalıklı hastalarda tespit edilmektedir fakat önemi bilinmemektedir

Ancak, araştırılabilir CMV’li hastalar bunların araştırılmadığı hastalara göre daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir

YBÜ de ateşli hastaya yaklaşım Ateş (38.3 0C)İki set kan kültürü,

idrar kültürürüü, balgam kült

İnfeksiyn AlanıTanısal testler

Ampirik antibiyotik

İnfeksiyon alanı Aşıkar değil

Non infeksiyöz nedenleri düşününüz

48 saat gözle

Ateş devam ediyorsa

Sanral line (>48 Saat):çıkar ve kültür al

Nazal tüp: kaldır ve BTİshal: kültür antibiyotik tedavisi

48 saat gözle Ateş devam ediyor

Anti fungalVenografi

İntraabdominal ineksiyon görüntüleme

Febril hastaya başlangıç yaklaşım• Tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi• Fizik muayene• Ateşin özelliklerinin değerlendirilmesi (ateşin yüksekliği, süresi, nabızla

ilişkisi, tanı ve tadvi ile geçici ilişkisi)• Herhangi bir tedavi başlamadan önce en az iki kan kültürü ayrı iğne ve

farklı bölgelerden alınmalı• Diğer uygun kültürler alınmalı• Klinisyen daima mikroorganizmanın kanda göründükten 1-2 saat sonra

üşüme ve titremenin olduğunu düşünmeli• Açıklanamayan lökositoz, anyon gap asidoz, hipotansiyon, persistan

taşikardi ve takipne ile ilgili olan açıklanamayan veya nednei bilinmeyen ateş olgularında, başlangıç değerlendirmede ÜSİ, VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara infeksiyonundan orijinini alarak gelişen sepsis vaya bakteriyemiye odaklanmalı

Ateşli nötropenik hastalarda ve şiddetli sepsisin progresif belirtisi olan hastalarda, kültürler alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antimkrobiyal tedavi başlanılmalıdır

>48 saati geçmiş santral kateterler ve nazal tüpler çekilmeli, semikantitatif veya kantitatif kültür alınmalı

İshalli hastalarda C.difficile için dışkı kültürü, lökosit ve toksin bakılmalı İntraabdominal enfeksiyon veya sepsis düşünülen hastalarda BT

yapılmalı Antimikrobiyal tedavi başladıktan 48-96 saat sonra ateş devam ediyor

ve beliirlenmiş bir enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için yeniden değerlendirilmelidir (ampirik antifungal başlama endikasyonu bulunmaktadır)

Ek tanı testleri, venografi, eosinofili, tam kan sayımı, abdominal BT endikedir

Son yıllarda, belirli biyomarkerlar ateşin değerlendirilmesinde yardımcı olarak önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz ayrımında)

Serum prokalsitonin C-reaktif protein, Tumor nekroz faktor-a Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince

bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken araştırılmasında onaylanmıştır

YBÜ de ateşin süpresyonu için antipiretik ajanların (asetamninofen, metamizol ve propacetamol) ve soğutma teknikleri önerilmektedir