AKUT ROMATİZMAL ATEŞAKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Dr.Dilara İçağasıoğlu

Romatizma eklemleri yalar kalbi ısırır

Önlenebilir ve tedavi edilebilir

Toplum sağlığısorunudur

AKUT EKLEM ROMATİZMASIAKUT EKLEM ROMATİZMASI

AKUT ROMATİZMAL ATEŞAKUT ROMATİZMAL ATEŞ

A grubu ß hemolitik streptokok A grubu ß hemolitik streptokok (AGBHS) (AGBHS) Boğaz EnfeksiyonuBoğaz Enfeksiyonu ile ile

başlayanbaşlayan

İmmünolojik Olayİmmünolojik Olay

İnflamatuar bir hastalıkİnflamatuar bir hastalıkKalp SSSEklemler Deri ve deri altı

AGBHS AGBHS Boğaz EnfeksiyonuBoğaz Enfeksiyonu

2-4 hft2-4 hft latent latent periyodperiyod

Epidemi Epidemi % 3% 3

% 0.3% 0.35-15 yaş arasında5-15 yaş arasındaCinsiyet (kore dışında), ırk ayrımı yokCinsiyet (kore dışında), ırk ayrımı yok

Aynı ailede sıklık Aynı ailede sıklık HLA tipleriHLA tipleriB hücre alloantijenleriB hücre alloantijenleri

Genetik

Yatkınlık

Mikroorg ait özelliklerMikroorg ait özelliklerM serotipiM serotipiMukoid kolonilerMukoid koloniler

Ilıman ve sıcak iklimlerdeIlıman ve sıcak iklimlerdeKış ve ilkbahar aylarındaKış ve ilkbahar aylarında

YoksullukYoksullukKalabalık aile, okul, toplu taşıma Kalabalık aile, okul, toplu taşıma

vb.vb.

Romatojenik suş

ÇEVREİklim,

mevsim

AGBHSM serotip

İNSANYaş,cins

(kore) genetik

SOSYOEKONOMİK

Yoksulluk, kalabalık

ABD, Avrupa, JaponyaABD, Avrupa, Japonya

İnsidansta ciddi düşmeİnsidansta ciddi düşme

1980’lerin ortaları 1980’lerin ortaları

İyi yaşam koşulları

Antibiyotikler

Gelişmekte olan ülkeler

İmamoğlu (1975): 6.6/1000

Olguntürk (1999): 0.7/1000

ABD’de 4 misli

ARA Nasıl Oluşuyor ?ARA Nasıl Oluşuyor ?

OTOİMMÜNİTEOTOİMMÜNİTE

İnsan AGBHS

Kalp kapakları Hücre duvarı glikopro

Myosin ve tropomyosin M protein

Sinoviyal doku ve kartilaj Kapsül (hyaluronat)

Subthalamik ve caudate Protoplazmik membr

PATOLOJİPATOLOJİ Endokard Endokard Verrüköz valvülitVerrüköz valvülit

KALPKALP Myokard Myokard İnfiltrasyonİnfiltrasyon

Aschoff nodülüAschoff nodülü

PerikardPerikard

EKLEMLEREKLEMLER Sinoviyal zarların ödemiSinoviyal zarların ödemi

Periartiküler inflamasyonPeriartiküler inflamasyon

Kapsülde fokal nekrozKapsülde fokal nekroz

Eklemde sıvıEklemde sıvı

E. marginatumE. marginatum Vaskülit Vaskülit

KoreKore Bazal ganglia,serebellum Bazal ganglia,serebellum

ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş Jones Kriterleri 1992Jones Kriterleri 1992

Major kriterlerMajor kriterler KarditKardit PoliartritPoliartrit Eritema marginatumEritema marginatum KoreKore Deri altı nodülleriDeri altı nodülleri

Minör kriterlerMinör kriterler

KlinikKlinik AteşAteş ArtraljiArtralji

LaboratuvarLaboratuvar Akut faz reakt Akut faz reakt

(ESR,CRP)(ESR,CRP) PR uzamasıPR uzaması

2 MAJOR2 MAJOR

TANITANI

1 MAJOR +1 MAJOR +

2 MİNÖR2 MİNÖR

+

Geçirilmiş AGBHS infeksiyon Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delilidelili

(+) B. kültürü,hızlı antijen (+) B. kültürü,hızlı antijen testitesti

AAntikor titresi yükselmesi ntikor titresi yükselmesi

(ASO, Anti DNAase)(ASO, Anti DNAase)

ÖYKÜÖYKÜ

• Geçirilmiş boğaz enf öyküsüGeçirilmiş boğaz enf öyküsü (1/3 öykü (1/3 öykü yok)yok)

2-4 hft (Ortalama 3 hft)2-4 hft (Ortalama 3 hft)

Kore: 2-6 ay (ortalama 4 ay)Kore: 2-6 ay (ortalama 4 ay)

• Solukluk , halsizlik, çabuk yorulmaSolukluk , halsizlik, çabuk yorulma

burun kanaması, karın ağrısıburun kanaması, karın ağrısı

• Ailede ARA öyküsüAilede ARA öyküsü

EKLEM TUTULUMU EKLEM TUTULUMU % 70-80% 70-80Poliartiküler, geziciPoliartiküler, geziciBüyük eklemlerBüyük eklemler (Diz,ayak bileği,el (Diz,ayak bileği,el

bileği, dirsek)bileği, dirsek)Çok ağrılı, masajla ağrıÇok ağrılı, masajla ağrıTedavisiz bir eklemde 1-5 gün, Tedavisiz bir eklemde 1-5 gün,

toplam 2-4 hft sürertoplam 2-4 hft sürerSalisilata 48-72 saat içinde dramatik Salisilata 48-72 saat içinde dramatik

yanıtyanıtSekel bırakmazSekel bırakmaz

TANI OLASILIĞI EN YÜKSEK BULGUTANI OLASILIĞI EN YÜKSEK BULGU

Artrit: Karıştığı Hastalıklar 1Artrit: Karıştığı Hastalıklar 1 Juvenil romatoid atrit (JRA)Juvenil romatoid atrit (JRA)Sistemik lupus eritematosus (SLE)Sistemik lupus eritematosus (SLE)Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)Henoch-Schönlein purpurasıHenoch-Schönlein purpurasıÖteki vaskülitlerÖteki vaskülitlerLösemiLösemiKemik tümörleriKemik tümörleriHemofili, orak hücreli anemiHemofili, orak hücreli anemi

Artrit: Karıştığı Hastalıklar 2Artrit: Karıştığı Hastalıklar 2

Septik artritlerSeptik artritlerReaktif artritler Reaktif artritler

(Brucella,Salmonella,Yersinia, (Brucella,Salmonella,Yersinia, Shigella,Chlamidia,Mycoplasma)Shigella,Chlamidia,Mycoplasma)

Viral artritler (Hepatit B, öteki Viral artritler (Hepatit B, öteki hepatitler, infeksiyoz hepatitler, infeksiyoz mononükleoz, rubella)mononükleoz, rubella)

Poststreptokoksik Reaktif ArtritPoststreptokoksik Reaktif Artrit

Poststreptokoksik Reaktif Poststreptokoksik Reaktif ArtritArtrit

PSRAPSRAKısa latent periyod (< 10 gün)Kısa latent periyod (< 10 gün)Uzamış artrit süresi (> 6-8 hft)Uzamış artrit süresi (> 6-8 hft)Salisilata yanıtsızlıkSalisilata yanıtsızlıkAtipik eklem tutulumu Atipik eklem tutulumu

Simetrik, küçük eklem tutulumuSimetrik, küçük eklem tutulumu

Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delili

+

Romatizmal Kardit Romatizmal Kardit % % 5050

EndokarditEndokarditMyokarditMyokardit

PerikarditPerikardit

Pankardit

EndokarditEndokardit

Mitral yetmezlik Mitral yetmezlik % 85-90% 85-90Aort yetmezliği Aort yetmezliği % 20-30% 20-30

Aktivasyon üfürümleriAktivasyon üfürümleriMY:MY: Apikal pansist + middiastolik Apikal pansist + middiastolik

(Carey (Carey Coombs) Coombs)

AY:AY: Erken diastolik çekici Erken diastolik çekici

MyokarditMyokardit

Halsizlik, iştahsızlıkHalsizlik, iştahsızlıkTaşikardi, gallop ritmiTaşikardi, gallop ritmiKardiyomegaliKardiyomegaliEKG’de ileti bozuklukları ve EKG’de ileti bozuklukları ve

prematüre atımlarprematüre atımlarKalp yetmezliği gelişmesiKalp yetmezliği gelişmesi

PerikarditPerikardit

Prekordial ağrıPrekordial ağrıÖne doğru oturmaÖne doğru oturmaFrotmanFrotmanTele’de çadır manzarasıTele’de çadır manzarasıEndokardit üfürümü ile beraberEndokardit üfürümü ile beraber

Endokardit (Ayırıcı Tanı)Endokardit (Ayırıcı Tanı)

Küçük VSDKüçük VSDSol ventrikül dilatasyonu Sol ventrikül dilatasyonu

(myokardit, dilate kardiyomyopati) (myokardit, dilate kardiyomyopati) sonucu gelişen MY üfürümüsonucu gelişen MY üfürümü

Konjenital MYKonjenital MYMitral kapak prolapsusuMitral kapak prolapsusuMasum üfürümlerMasum üfürümler

Perikardit (Ayırıcı Tanı)Perikardit (Ayırıcı Tanı)

Pankardit (myokardit ve Pankardit (myokardit ve endokarditle beraber) olduğundan endokarditle beraber) olduğundan üfürüm duyulur.üfürüm duyulur.

Viral perikarditlerViral perikarditlerBakteriyel perikarditlerBakteriyel perikarditlerAilevi Akdeniz Ateşi (FMF)Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)Kollajen doku hast. (sistemik JRA, Kollajen doku hast. (sistemik JRA,

SLE)SLE)

Sydenham Koresi Sydenham Koresi % 15-30% 15-30Prepubertal Prepubertal kızkız çocuklar çocuklar

Davranış bozuklukları: Huzursuzluk, Davranış bozuklukları: Huzursuzluk, arkadaş ve kardeşleriyle iyi geçinememearkadaş ve kardeşleriyle iyi geçinememe

Çabuk ve sık ağlamaÇabuk ve sık ağlamaMotor koordinasyon kaybıMotor koordinasyon kaybı

Yürümede bozukluk, elindekileri düşürmeYürümede bozukluk, elindekileri düşürme Konuşmanın anlamsız oluşuKonuşmanın anlamsız oluşu Yazı yazma bozulurYazı yazma bozulur Düğme ilikleme, ayakkabı bağlama bozulurDüğme ilikleme, ayakkabı bağlama bozulur

Spontan, istemsiz, amaçsız spazmodik Spontan, istemsiz, amaçsız spazmodik hareketlerhareketler

Kaslarda aşırı güçsüzlükKaslarda aşırı güçsüzlük

Deri Altı Nodül Deri Altı Nodül < % 10< % 10

0.5-2 cm büyüklükte0.5-2 cm büyüklükteAğrısız, hareketliAğrısız, hareketliEklemlerin ekstansör yüzlerindeEklemlerin ekstansör yüzlerindeVertebralar üzerindeVertebralar üzerindeSaçlı derideSaçlı derideHaftalarca sürebilirHaftalarca sürebilirSıklıkla karditle birliktedirSıklıkla karditle birliktedir

Eritema MarginatumEritema Marginatum

< % 5< % 5

Gövdede ve Gövdede ve ekstremitelerin ekstremitelerin proksimalindeproksimalinde

Ortası soluk, pembe Ortası soluk, pembe renkli maküler renkli maküler

KaşıntısızKaşıntısızSıcakta belirginleşirSıcakta belirginleşir

Minör BulgularMinör BulgularAteşAteşArtraljiArtralji

Akut faz reaktanlarıAkut faz reaktanlarıSedimentasyon yüksekliğiSedimentasyon yüksekliği (Anemi, (Anemi,

KKY)KKY)CRP pozitifliğiCRP pozitifliği

Uzamış PR aralığıUzamış PR aralığı

Lökositoz, anemi olabilirLökositoz, anemi olabilir

Geçirilmiş AGBHS infeksiyon Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delilleridelilleri

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0 4 8 12

16

19

23

27

31

35

hafta

ASO

Boğaz kültürü

ASO

AntiDNAase B

Streptozyme testi

ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş ARA İlk Atağı İçin Güncellenmiş Jones Kriterleri 1992Jones Kriterleri 1992

Major kriterlerMajor kriterler KarditKardit PoliartritPoliartrit Eritema marginatumEritema marginatum KoreKore Deri altı nodülleriDeri altı nodülleri

Minör kriterlerMinör kriterler

KlinikKlinik AteşAteş ArtraljiArtralji

LaboratuvarLaboratuvar Akut faz reakt Akut faz reakt

(ESR,CRP)(ESR,CRP) PR uzamasıPR uzaması

Geçirilmiş AGBHS infeksiyon delili

(+) B. kültürü,hızlı antijen testi

antikor titresi yükselmesi (ASO, Anti DNAase)

+

İSTİSNALARİSTİSNALAR

KoreKoreSinsi seyirli karditSinsi seyirli kardit

Sedimentasyon, CRP düşükSedimentasyon, CRP düşük

ASO düşük olabilirASO düşük olabilir

Dünya Sağlık Örgütü ARA Dünya Sağlık Örgütü ARA kriterleri (2002-3)kriterleri (2002-3)

•ARA tanısı için;ARA tanısı için;– Jones kriterlerinin aynısıJones kriterlerinin aynısı

•ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA geçirmiş bir hastada yineleyen ARA tanısı için;ARA tanısı için;– Geçirilmiş streptokok infeksiyonu Geçirilmiş streptokok infeksiyonu

kanıtının yanı sıra (kızıl dahil) en az iki kanıtının yanı sıra (kızıl dahil) en az iki minör kriter bulunmasıminör kriter bulunması

TEDAVİTEDAVİ1. Koşul 1. Koşul KESİN TANIKESİN TANI

A) Streptokok eradikasyonuA) Streptokok eradikasyonu

B) Antiinflamatuar tedaviB) Antiinflamatuar tedavi

C) Yatak istirahati ve destek tedaviC) Yatak istirahati ve destek tedavi

Streptokok EradikasyonuStreptokok Eradikasyonu

1)1) < 25 kg 600.000 Ü < 25 kg 600.000 Ü

> 25 kg 1.200.000 Ü> 25 kg 1.200.000 Ü

2)2) Oral tedavi: Oral tedavi:

3) Allerji varsa3) Allerji varsa

Benzatin Penicillin G, IM

Penicillin V 250-500mg/doz x 4 (10 gün)

Eritromisin: 40 mg/kg/gün 4 doz (10 gün)

Klaritromisin: 15 mg/kg/gün 2 doz

Azitromisin 5 gün

ARTRİT TEDAVİSİARTRİT TEDAVİSİ

Aspirin 4 dozdaAspirin 4 dozda80-100 mg/kg/gün (80-100 mg/kg/gün (maxmax 3.5 g/gün3.5 g/gün))

50-75 mg/kg/gün50-75 mg/kg/gün

2 hft içinde azaltıp kesilir2 hft içinde azaltıp kesilir

Toplam tedavi 6 hftToplam tedavi 6 hftESH, Kc. enzimleri, salisilat düzeyi ESH, Kc. enzimleri, salisilat düzeyi

2 hafta

2 hafta

HAFİF KARDİTHAFİF KARDİT

ASPİRİN ASPİRİN 4-6 hft,2 hft 4-6 hft,2 hft içinde içinde kesilir. kesilir. Topl. 8 hftTopl. 8 hft

7 gün 2 mg/kg/gün 7 gün 2 mg/kg/gün PrednisolonPrednisolon

Sonra Sonra ASPİRİNASPİRİN

AĞIR KARDİTAĞIR KARDİT

PrednisolonPrednisolon2 mg/kg/gün (max 60 mg)2 mg/kg/gün (max 60 mg)

2. hft sonra azalt2. hft sonra azalt

4. Hft 1 mg/kg/güne düşünce azaltarak 4. Hft 1 mg/kg/güne düşünce azaltarak keserkenkeserken

AspirinAspirin75 mg/kg/gün başla75 mg/kg/gün başla

4-6 hft kullan sonra azaltarak 4-6 hft kullan sonra azaltarak kesilir Toplam 8-12 hftkesilir Toplam 8-12 hft

Kalp Yetmezliği TedavisiKalp Yetmezliği Tedavisi

Digoksin Digoksin !!!!!! Diüretik Diüretik ACE inhibitörleriACE inhibitörleriEn az 6-8 hft yatak En az 6-8 hft yatak

istirahatiistirahati

Kore TedavisiKore Tedavisi

Stresten korunma Stresten korunma Yatak istirahati Yatak istirahati Haloperidol (Norodol damla)Haloperidol (Norodol damla)

0.5-1 mg/gün (3 dozda)0.5-1 mg/gün (3 dozda)3 günde bir 0.5 mg arttırılabilir3 günde bir 0.5 mg arttırılabilirMax. 5 mg/günMax. 5 mg/gün

Na valproat 15-20 mg/kg/günNa valproat 15-20 mg/kg/gün

ArtritArtrit Hafif karditHafif kardit Ağır karditAğır kardit

Yatak Yatak istirahatiistirahati

1-2 hft1-2 hft 2-4 hft2-4 hft 6-8 hft6-8 hft

Ev içi Ev içi harekethareket

1-2 hft1-2 hft 2-4 hft2-4 hft 6-8 hft6-8 hft

Ev dışı Ev dışı hareket hareket (Okul)(Okul)

1-2 hft1-2 hft 2-4 hft2-4 hft 3 ay3 ay

Tüm aktiviteTüm aktivite 4-6 hft4-6 hft 2-4 ay2-4 ay DeğişkenDeğişken

YATAK İSTİRAHATİ

Birincil korunmaBirincil korunma

İkincil korunmaİkincil korunma21 günde bir Benzatin Penicillin G 21 günde bir Benzatin Penicillin G

IMIM< 25 kg< 25 kg 600.000 Ü 600.000 Ü > 25 kg> 25 kg 1.200.000 Ü1.200.000 Ü

Penicillin-V: Penicillin-V: 2x 250 mg/gün oral2x 250 mg/gün oralPenicillin allerjisiPenicillin allerjisi

2x250 mg/gün Eritromisin2x250 mg/gün Eritromisin< 25 kg< 25 kg 0.5 g/gün Sülfadiazin0.5 g/gün Sülfadiazin> 25 kg> 25 kg 1 g/gün Sülfadiazin1 g/gün Sülfadiazin

İkincil Korunma Süresiİkincil Korunma Süresi

•Kardit yokKardit yok – 21 yaşına kadar ya da 5 yıl (hangisi 21 yaşına kadar ya da 5 yıl (hangisi

daha uzunsa)daha uzunsa)

•Kardit varKardit var– Yaşam boyu korunmaYaşam boyu korunma

İnfektif Endokardit İnfektif Endokardit KorunmasıKorunması

Kapak patolojisi olanlardaKapak patolojisi olanlarda

ClindamycinClindamycinKlaritromisinKlaritromisinAzitromisinAzitromisin

PROGNOZPROGNOZ

Artrit: Artrit: Çok iyi, sekel kalmazÇok iyi, sekel kalmaz Kore: Kore: Nadiren uzarNadiren uzar

KarditKardit Prognozun başlıca belirleyicisiPrognozun başlıca belirleyicisi

İyileşirken oluşan fibrozis, skar İyileşirken oluşan fibrozis, skar dokusu kalıcı kapak hasarı ve dokusu kalıcı kapak hasarı ve kronik RKHkronik RKH

KARDİTKARDİT ne kadar ağır ne kadar ağır rekürrens ne kadar çoksarekürrens ne kadar çoksa

kalıcı kalp hasarı (RKH) riski o kalıcı kalp hasarı (RKH) riski o kadar fazladır.kadar fazladır.

Hafif kardit Hafif kardit % 80 iyileşir% 80 iyileşirAğır kardit Ağır kardit % 20 iyileşir% 20 iyileşir

İyi ikincil korunma RKH sıklığını azaltırİyi ikincil korunma RKH sıklığını azaltır