Çocuklarda Romatizmal Kapak Hastalıklarında Cerrahi Tedavi
68
-
Upload
slide-sharer -
Category
Health & Medicine
-
view
171 -
download
0
Transcript of Çocuklarda Romatizmal Kapak Hastalıklarında Cerrahi Tedavi
Romatizmal kalp Romatizmal kalp hastalı ında ğhastalı ında ğ
cerrahicerrahi Akut döneminde Akut döneminde
cerrahi müdahale cerrahi müdahale genellikle genellikle gerekmemektedir. gerekmemektedir.
Akut dönem Akut dönem sonrası ileri sonrası ileri dönemde cerrahi dönemde cerrahi tedavi tedavi gerektirmektedir. gerektirmektedir.
Kronik romatizmal Kronik romatizmal kalp hastalı ığkalp hastalı ığ
Mitral kapakMitral kapak1. sıklıkla %851. sıklıkla %85
Aort kapak Aort kapak 2. sıklıkla %54 tutulur2. sıklıkla %54 tutulur
Triküspit kapakTriküspit kapakGenellikle fonksiyonel etkilenir.Genellikle fonksiyonel etkilenir.
Triküspid ve pulmoner kapakTriküspid ve pulmoner kapakOrganik tutuluş çok azdır %5 Organik tutuluş çok azdır %5
Romatizmal karditte Romatizmal karditte kapak tutulumukapak tutulumu
Akut kardit: Akut kardit: Mitral stenoz çok nadirdirMitral stenoz çok nadirdir Mitral yetmezlik sıklıkla gelişirMitral yetmezlik sıklıkla gelişir
Annuler dilatasyon ve korda uzamasına bağlı Annuler dilatasyon ve korda uzamasına bağlı liflet prolapsusuliflet prolapsusu
İyileşme fazı: İyileşme fazı: Tam düzelme Tam düzelme Skar dokusu ile iyileşme Skar dokusu ile iyileşme
Kronik faz:Kronik faz: Fibröz doku ile iyileşme lifletler yapışırFibröz doku ile iyileşme lifletler yapışır CaCa++++ birikimi ile deforme olur birikimi ile deforme olur
veya
Romatizmal mitral Romatizmal mitral kapak tutulumukapak tutulumu
714 romatizmal mitral kapak hastası714 romatizmal mitral kapak hastası Cerrahi olarak tedavi edilmiştirCerrahi olarak tedavi edilmiştir Olguların klinik ve patolojik olarak Olguların klinik ve patolojik olarak
incelenmesi: incelenmesi:İzole mitral yetmezlik %31 İzole mitral yetmezlik %31 İzole mitral stenoz %38İzole mitral stenoz %38Mitral yetmezlik+ mitral stenoz %31 Mitral yetmezlik+ mitral stenoz %31
Ann nter Med 1994;120:177İ
Mitral tutulumun ya a göre şda ılımığ
Ann nter Med 1994;120:177İ
Ann Thorac Surg 2004;78:1403– 8)
Romatizmal mitral Romatizmal mitral darlıkta patolojidarlıkta patolojiAkut fazda nadir görülür Akut fazda nadir görülür
Nadiren çok sık tekrarlayan ataklarlaNadiren çok sık tekrarlayan ataklarlaMitral kapakta 20-30 yıllık periyodda Mitral kapakta 20-30 yıllık periyodda
fibrozis ve immobilite ile birlikte mitral fibrozis ve immobilite ile birlikte mitral darlık ortaya çıkardarlık ortaya çıkar
Nadiren 2-10 yıllık periyotlarda da ortaya Nadiren 2-10 yıllık periyotlarda da ortaya çıkabilirçıkabilir İlk başta kommisüral füzyon ile başlar ve daha İlk başta kommisüral füzyon ile başlar ve daha
sonra subvalvüler yapılarada uzanarak sekonder sonra subvalvüler yapılarada uzanarak sekonder orifistede darlık oluşur orifistede darlık oluşur
Romatizmal kapak Romatizmal kapak hastalıklarında cerrahi hastalıklarında cerrahi tedavi yöntemleritedavi yöntemleri
Kapak ReplasmanıKapak ReplasmanıAvantajlarıAvantajları
Basit olması Basit olması Tekrarlayan kardit ile kapağın Tekrarlayan kardit ile kapağın
deforme olmamasıdeforme olmaması Komplikasyonlarının eskiye göreKomplikasyonlarının eskiye göre
Kapak teknolojisiKapak teknolojisiHastanın entelektüel düzeyi Hastanın entelektüel düzeyi
Dezavantajları Dezavantajları Yapısal kapak bozukluklarıYapısal kapak bozuklukları Tromboembolik komplikasyonTromboembolik komplikasyon Kapak trombozu ve pannusKapak trombozu ve pannus Paravalvüler kaçakParavalvüler kaçak EndokarditEndokardit KanamaKanama
Plasti YöntemleriPlasti YöntemleriAvantajlarıAvantajları
Sol ventrikül fonksiyonlarıSol ventrikül fonksiyonları daha iyi korunmasıdaha iyi korunması Nativ kapağın korunmasıNativ kapağın korunması Protez kapağa ait Protez kapağa ait
komplikasyonların olmamasıkomplikasyonların olmaması
DezavantajlarıDezavantajları Her kapakta mümkün değilHer kapakta mümkün değil Tecrübe gerektirmesiTecrübe gerektirmesi Zamanla kapağın tekrar Zamanla kapağın tekrar
deforme olması ile nüks deforme olması ile nüks
Çocukluk ça ında kapak ğÇocukluk ça ında kapak ğreplasmanı iyi bir seçenek replasmanı iyi bir seçenek de ildirğde ildirğ
Erişkinlere göreErişkinlere göre Mortalite yüksekMortalite yüksek
Kalp küçük Kalp küçük ►►küçük numaralı kapak küçük numaralı kapak Antikoagülasyon problemlemiAntikoagülasyon problemlemi Biyolojik kapaklarınBiyolojik kapakların
Hızla dejenere olmasıHızla dejenere olması Endokardit riski fazla Endokardit riski fazla Ventrikül fonksiyonlarının korunma Ventrikül fonksiyonlarının korunma
güçlüğügüçlüğü Uzun dönemde sağ kalımın daha az olmasıUzun dönemde sağ kalımın daha az olması
Plasti YöntemleriPlasti Yöntemleri : :Mitral yetmezli iğMitral yetmezli iğ
Dejeneratif kapakta sonuç başarılıDejeneratif kapakta sonuç başarılı Patoloji stabildirPatoloji stabildir
Romatizmal kapakta daha az başarılı Romatizmal kapakta daha az başarılı Kardit tekrarlayabilirKardit tekrarlayabilir İyileşme döneminde kapak stabil değildirİyileşme döneminde kapak stabil değildir Bu problem özellikle yaşı küçük Bu problem özellikle yaşı küçük
olanlarda daha önemlidir olanlarda daha önemlidir
Romatizmal mitral Romatizmal mitral yetmezli inde mitral kapak ğyetmezli inde mitral kapak ğ tamiri tamiriHindistandan geniş bir seride 15 yıllık Hindistandan geniş bir seride 15 yıllık
periyotta 1022 olguya mitral kapak tamiriperiyotta 1022 olguya mitral kapak tamiriBunların %27 si (276’sı) 15 yaş ve altındaBunların %27 si (276’sı) 15 yaş ve altında
Tümü romatizmalTümü romatizmal
Bu 276 olgunun Bu 276 olgunun %44 (123) MY%44 (123) MY %56 sı (155) MS+MY%56 sı (155) MS+MY
AF %51 inde AF %51 inde Cerrahi girişimCerrahi girişim
J Thorac Cardiovasc S 2005;129:875
Annuloplasti Annuloplasti n=242 n=242Kommisürotomi Kommisürotomi n=187 n=187Kusp düzeyi korda kısaltma Kusp düzeyi korda kısaltma n=94n=94Kusp inceltilmesi Kusp inceltilmesi n=71 n=71Kleft sütürlenmesi Kleft sütürlenmesi n=65 n=65Kusp eksizyonu ve plikasyonu Kusp eksizyonu ve plikasyonu n=10n=10Dekalsifikasyon Dekalsifikasyon n=3 n=3Korda transferi Korda transferi n=3 n=3
Romatizmal mitral Romatizmal mitral yetmezli inde mitral kapak ğyetmezli inde mitral kapak ğ tamiri tamiri Genç romatizmal mitral kapakta Genç romatizmal mitral kapakta
Tamir teknik olarak daha zordur Tamir teknik olarak daha zordur Başarısızlık oranı daha yüksektir Başarısızlık oranı daha yüksektir ReoperasyonReoperasyon oranı ileri yaş grubuna göre daha yüksek oranı ileri yaş grubuna göre daha yüksek
5 yıllık izlemde 5 yıllık izlemde reoperasyonreoperasyon 20 yaş %23.620 yaş %23.6 20 yaş %9.6 saptanmıştır. 20 yaş %9.6 saptanmıştır.
Erken dönemde kapak tamirinin başarısızlığının en Erken dönemde kapak tamirinin başarısızlığının en önemli sebepleri önemli sebepleri Miks lezyon Miks lezyon Kapakların kalınlaşmış olmasıKapakların kalınlaşmış olması Erken yaşta cerrahi Erken yaşta cerrahi
J Thorac Cardiovasc S 2005;129:875
Korda KısaltılmasıKorda Kısaltılması
Korda transferiKorda transferi
Korda transferiKorda transferi
Korda ve papiller adele Korda ve papiller adele kısaltılmasıkısaltılması
Yapay kordaYapay korda
AnnüloplastiAnnüloplasti
Alfieri sütürüAlfieri sütürü
Posteriyor liflet rezeksiyonuPosteriyor liflet rezeksiyonu
Posteriyor liflet rezeksiyonu Posteriyor liflet rezeksiyonu
Anteriyor liflet rezeksiyonuAnteriyor liflet rezeksiyonu
Robotik cerrahiRobotik cerrahi
Robotik CerrahiRobotik Cerrahi
Robotik CerrahiRobotik Cerrahi
Romatizmal mitral Romatizmal mitral yetmezli inde mitral tamirine ğyetmezli inde mitral tamirine ğuzun dönemde olumsuz etki uzun dönemde olumsuz etki eden faktörlereden faktörler
Çok genç yaşta cerrahi Çok genç yaşta cerrahi Aktif romatizmal karditAktif romatizmal karditİzlem sırasında kardit ataklarıİzlem sırasında kardit ataklarıMitral yetmezliği ile birlikte mitral Mitral yetmezliği ile birlikte mitral
stenozstenoz
Romatizmal kapak Romatizmal kapak hastalı ında akut dönemde ğhastalı ında akut dönemde ğcerrahi cerrahi
Chest 1988;94:830-33
Romatizmal kapak Romatizmal kapak hastalı ında akut dönemde ğhastalı ında akut dönemde ğcerrahicerrahi
Chest 1988;94:830-33
Tamir yapılan 2 olguda başlangıçta Tamir yapılan 2 olguda başlangıçta başarılı olmasına rağmen daha sonra başarılı olmasına rağmen daha sonra mitral yetmezlik nüks etmiştir. mitral yetmezlik nüks etmiştir.
Mitral kapak replasmanı tamirin Mitral kapak replasmanı tamirin yerine tercih edilmelidir. yerine tercih edilmelidir.
Romatizmal kapak Romatizmal kapak hastalı ında akut dönemde ğhastalı ında akut dönemde ğcerrahicerrahi
Chest 1988;94:830-33
Asia Pacific Heart J 1999;138
Morbidite ve mortaliteMorbidite ve mortalite
Asia Pacific Heart J 1999;8:138
MortaliteMortalite
81/29 geç ölümün 27 si romatizmal kalp 81/29 geç ölümün 27 si romatizmal kalp hastalığına bağlıhastalığına bağlı 12 kalp yetmezliği12 kalp yetmezliği 8 ani ölüm8 ani ölüm 2 endokardit2 endokardit 1 serebral kanama1 serebral kanama 1 embolik strok1 embolik strok 1 enfekte hematoma bağlı sepsis1 enfekte hematoma bağlı sepsis 1 kalp yetmezliği ile birlikte pnomoni1 kalp yetmezliği ile birlikte pnomoni 1 (ayrıntılı tanımlanmamış) kardiak ölüm1 (ayrıntılı tanımlanmamış) kardiak ölüm
Asia Pacific Heart J 1999;8:138 Asia Pacific Heart J 1999;8:138
Kapak replasmanıKapak replasmanı
Kırsal kesim hastalarında prostatik Kırsal kesim hastalarında prostatik kapak replasmanının takip sonuçları kapak replasmanının takip sonuçları gelişmiş ülkelerdeki kapak replasmanı gelişmiş ülkelerdeki kapak replasmanı sonuçlarından çok daha kötüdür sonuçlarından çok daha kötüdür
Çocukluk ça ında mitral kapak replasmanığÇocukluk ça ında mitral kapak replasmanığ
Pulmoner otogreft ile Pulmoner otogreft ile mitral kapak mitral kapak replasmanı: Ross IIreplasmanı: Ross II
Mitral darlı ında ğMitral darlı ında ğtedavitedaviBalon mitral valvuloplastiBalon mitral valvuloplastiKapalı mitral kommisürotomiKapalı mitral kommisürotomiAçık mitral kommisürotomiAçık mitral kommisürotomiMitral kapak replasmanıMitral kapak replasmanı
Circulation,1998;97:245
Balon Mitral valvuloplastiBalon Mitral valvuloplasti
İlk seçenekİlk seçenekKomplike olmayan Komplike olmayan Trombus (-)Trombus (-)Mitral Yetmezlik (-)Mitral Yetmezlik (-)Subvalvüler yapı iyiSubvalvüler yapı iyiCaCa++++ (-) (-)İlave cerrahi işlem İlave cerrahi işlem
gerektirmeyengerektirmeyenEcho ScEcho Sc≤8≤8
Circulation ,2002;105:1465-71
Circulation ,2002;105:1465-71
Circulation ,2002;105:1465-71
Circulation ,2002;105:1465-71
Kapalı mitral Kapalı mitral kommisürotomikommisürotomi
TarihiTarihiBasitBasitHızlıHızlıAçık mitral Açık mitral
kommisürotomi sonrası kommisürotomi sonrası kullanımı azalmıştırkullanımı azalmıştır
Açık mitral kommisürotomiAçık mitral kommisürotomi
AvantajlarıAvantajları Tüm kapak komponentleri görülürTüm kapak komponentleri görülür İşlem sonrası anatomik ve fonksiyonel İşlem sonrası anatomik ve fonksiyonel
değerlendirme ve karar verilir.değerlendirme ve karar verilir. Orta dereceden CaOrta dereceden Ca++++ ve subvalvüler darlığı ve subvalvüler darlığı
olan vakalarda da yapılırolan vakalarda da yapılır TrombüsTrombüs AF ilave cerr AF ilave cerr İlave cerr girişim (AVR, TR)İlave cerr girişim (AVR, TR)
Ann Thorac Surg,2003;75:41
Ann Thorac Surg,2003;75:41
Kaplan-MeierKaplan-Meier
Ann Thorac Surg,2003;75:41
Ann Thorac Surg,1999;68:2112
Reoperasyon insidansıReoperasyon insidansı
Ann Thorac Surg,1999;68:2112
Kapak replasmanıKapak replasmanı
Kapak replasmanıKapak replasmanı
Minimal invaziv mitral Minimal invaziv mitral cerrahisicerrahisi
AVR ile birlikte mitral AVR ile birlikte mitral giri im:şgiri im:şMitral kapak replasmanı veya Mitral kapak replasmanı veya mitral plasti?mitral plasti?
AVR ile birlikte mitral AVR ile birlikte mitral kapak replasmanıkapak replasmanı Mitral kapak için tekrar Mitral kapak için tekrar
operasyon gerekmiyoroperasyon gerekmiyorHasta kumadin Hasta kumadin
kullanıyorkullanıyor
AVR ile birlikte AVR ile birlikte mitral plasti mitral plasti Mitral kapak LV Mitral kapak LV
bütünlüğübütünlüğüTromboemboliTromboemboli
Triküspid kapak tamiriTriküspid kapak tamiri
Posteriyor AnnuloplastiPosteriyor Annuloplasti
De Vega AnnuloplastiDe Vega Annuloplasti
Duran Ring Duran Ring AnnuloplastiAnnuloplasti
Triküspit kapak Triküspit kapak replasmanıreplasmanı
Romatizmal kapak Romatizmal kapak cerrahisinde cerrahisinde sonuçlarımızsonuçlarımız
Başkent Üniversitesi Adana Hastanesinde 2000-2006 arasındaBaşkent Üniversitesi Adana Hastanesinde 2000-2006 arasında Sadece romatizmal kapak hastalığı sebebiyle 206 hastaya kapak Sadece romatizmal kapak hastalığı sebebiyle 206 hastaya kapak
replasmanı yapıldı.replasmanı yapıldı. Bu olgulardan Bu olgulardan
110 hastaya mitral kapak replasmanı110 hastaya mitral kapak replasmanı 40 hastaya aorta kapak replasmanı40 hastaya aorta kapak replasmanı 56 hastaya mitral + aorta kapak replasman yapıldı 56 hastaya mitral + aorta kapak replasman yapıldı
Romatizma sebebiyle 166 olguya MVR ve MVR+AVR Romatizma sebebiyle 166 olguya MVR ve MVR+AVR yapılırkenyapılırken Mitral tamir yapılan olgu sayısı 28’idi.Mitral tamir yapılan olgu sayısı 28’idi. Romatizmal mitral kapak hastalarının %14.4’üne tamir yapılmıştıRomatizmal mitral kapak hastalarının %14.4’üne tamir yapılmıştı 28 mitral tamir olgusunun;28 mitral tamir olgusunun;
15 mitral darlık sebebiyle açık mitral kommisürotomi15 mitral darlık sebebiyle açık mitral kommisürotomi 13 mitral yetmezlik sebebiyle mitral kapak tamiri yapılmıştı.13 mitral yetmezlik sebebiyle mitral kapak tamiri yapılmıştı.
Kapak replasmanı yapılan olguların Kapak replasmanı yapılan olguların yaş ortalaması 38+16yaş ortalaması 38+16 21 yaş altı olgu sayısı; 8 olarak belirlendi21 yaş altı olgu sayısı; 8 olarak belirlendi
Romatizmal kapak Romatizmal kapak cerrahisinde cerrahisinde sonuçlarımızsonuçlarımız
Açık mitral valvotomi yapılan 15 olguda valvotomiye ilave Açık mitral valvotomi yapılan 15 olguda valvotomiye ilave olarak mitral kapaktaolarak mitral kapakta
8 olguda papiller adele divizyonu8 olguda papiller adele divizyonu 4 olguda korda inceltilmesi 4 olguda korda inceltilmesi 2 olguda anterior liflet inceltilmesi 2 olguda anterior liflet inceltilmesi
İlave girişim olarakİlave girişim olarak 3 olguda triküspid kapağa De Vega annuloplasti 3 olguda triküspid kapağa De Vega annuloplasti 1 olguda ASD kapatılması 1 olguda ASD kapatılması
Yaş ortalaması 36+13 Yaş ortalaması 36+13 İki olgu 21 yaş altındaydı.İki olgu 21 yaş altındaydı. Preoperatif mitral kapak alanı 1.2+0.2 cmPreoperatif mitral kapak alanı 1.2+0.2 cm 22
Takibinde 2.1+0.2 cmTakibinde 2.1+0.2 cm22 olarak saptandı olarak saptandı Olguların 36+11 ay takibinde tümüne ulaşıldı Olguların 36+11 ay takibinde tümüne ulaşıldı Hiçbirinde mortalite ve Hiçbirinde mortalite ve reoperasyonreoperasyon ihtiyacı gözlenmedi ihtiyacı gözlenmedi
Romatizmal kapak Romatizmal kapak cerrahisinde cerrahisinde sonuçlarımızsonuçlarımız
Romatizma sebebiyle mitral tamir yapılan 13 olgu tüm mitral Romatizma sebebiyle mitral tamir yapılan 13 olgu tüm mitral yetmezliği tamir olgularının %36 sını oluşturmaktaydı (yetmezliği tamir olgularının %36 sını oluşturmaktaydı (total 36 olgutotal 36 olgu))
Yaş ortalaması 30+12 Yaş ortalaması 30+12 21 yaş altı 4 olgu mevcuttu.21 yaş altı 4 olgu mevcuttu. Mitral girişimiMitral girişimi
Modifiye Kay annuloplastiModifiye Kay annuloplasti 13 olgu13 olgu Yapay korda (ort 4 korda)Yapay korda (ort 4 korda) 5 olgu 5 olgu Posterior liflet rezeksiyonuPosterior liflet rezeksiyonu 1 olgu1 olgu Cleft onarımıCleft onarımı 1 olgu1 olgu
Mitral dışı girişimMitral dışı girişim De Vega TADe Vega TA 4 olgu4 olgu ASD kapatılması ASD kapatılması 2 olgu2 olgu Aorta tamir Aorta tamir 1 olgu1 olgu
Ortalama takip 35+12 ayOrtalama takip 35+12 ay Hiçbirinde mortalite ve reoperasyon ihtiyacı gözlenmedi.Hiçbirinde mortalite ve reoperasyon ihtiyacı gözlenmedi.
Tesekkür Ederim
