食管癌的治疗

主要高死亡率地区为：

1. 华北三省交界地区 2. 四川北部

3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部

5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区

我国食管癌死亡率： 70 年代每年为 18.83/10 万，经过一两代人，在预防，普查，治疗技术提高等多方面的努力工作，食管癌死亡率 90 年代下降为每年 17.38/10 万，下降了 7.7% 。

我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约 53.8% 的食管癌病人在我国。 1980 年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占 22.4% ，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达 487/10 万 , 女性高达 234/10 万 .

食管癌发病率高低存在一些差别

地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区 104/10 万，东部 25.5/10 万 ( 相差 4 倍 ) ，新疆北部塔城的托里县， 90.8/10 万，新疆南部和田的于田县， 2.1/10 万 ( 相差 45 倍 ), 河北南端磁县比北部的赤城县高 25 ～ 50倍。广东东南的南澳岛比西北部的连南高 50 倍。

城乡差别：如洛阳市，城区， 13.7/10 万，农村 43.8/10 万 ( 相差 3 倍 ) ；启东县，城区， 15.9/10 万，农村 47.7/10 万 ( 相差 3 倍 ) 。

种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人， 165/10 万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人， 5/10 万 ( 相差 30 倍 ) 。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的 100 倍。

有关食管癌治疗的研究我国肿瘤防办估计， 2000 年我国一年死于食管癌的人数超过 19 万人。

国内大组报导，食管癌手术治疗的五年生存率为 24.9%~40.6% ，过去，单纯放射治疗的大组报导，五年生存率为 8.4~16.8% 。

在美国， 2004 年年死于食管癌的人数约 13,300 人，仅为我国估计数 19 万人的 6%, 因此 , 美国有关食管癌的研究较少，在 1996 、 1997 、1998 年三届 ASTRO 年会上，有关食管癌的文章都不到 1% 。 2001 年，43 届 ASTRO 年会共 764 篇文章，食管癌文章 13 篇，占 1.7% ，而前列腺癌文章 149 篇，占 19.5% 。 44 届 ASTRO 年会，食管癌文章 11 篇，占 1.8 ％。 2003 年 45 届 ASTRO 年会，食管癌文章 6 篇，占 1.1% 。 2004 年 46 届 ASTRO 年会 , 食管癌文章不到 1%.

我国有关食管癌治疗的研究很多，内容很丰富，在 1999 年 10 月第四届放射肿瘤学学术会议上，会议发言和墙报的文章共 792 篇，有关食管癌的文章共 104 篇，占 13% ， 2004 年 4 月第五届放射肿瘤学学术会议上，食管癌文章占 9 ％， 2005 年 4 月 2-3 日在石家庄召开了第四届食管癌放射治疗研讨会 , 内容丰富 , 交流了工作经验 , 对食管癌的临床分期进行了讨论。

和食管癌发病有关的因素烟酒嗜好：酗酒者发病高 50 倍，嗜烟者 7 倍，嗜

烟、酒者 156 倍。食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝 ,

食管炎等。致癌物 : 亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂， HPV. 缺少营养和微量元素 : 如 Fe 、 Mo 、 Zn 等。遗传家族：曾有一家族， 9 代中 56 人死于食管癌。

有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查 , 在一些高发区 ,60% 的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚 .

我国食管癌高发区林县和低发区范县 , 鸡的咽－食管癌对比调查

林县范县鸡龄检查鸡数患癌数患癌率

1/10 万检查鸡数患癌数患癌率 1

/10 万

0 ～ 3460 0 0 3911 0 0

2 ～ 11563 6 52 6087 2 33

5 ～ 2617 20 764 510 0 0

7 ～ 941 6 638 62 0 0

10 ～ 193 1 518 10 0 0

合计 18774 33 175.78 11399 2 17.55

湖北钟祥县的河南籍移民与本地人饲养的鸡的咽－食管癌患病率比较

移民饲养的鸡本地人饲养的鸡

鸡龄检查鸡数患癌数患癌率1/10 万

检查鸡数患癌数患癌率 1/10 万

2 ～ 2285 4 17.5 1461 0 0

3 ～ 2092 3 149.2 662 0 0

4 ～ 682 2 292.5 182 0 0

5 ～ 210 2 950.2 49 0 0

6 ～ 84 0 0 13 0 0

7 ～ 53 0 0 1 0 0

8 ～ 78 1 1289 3 0 0

合计 5484 12 218.8 2371 0 0

MDACC 分析 1985 年 1 月至 2002 年 12 月 18年间 , 该院 635 例食管癌病人一般情况的变化

1, 白种人病人增加 ,79%--81% 2, 男性病人增加 ,65%--83% 3, 腺癌增加 ,37.5%--68% 4, 下段食管和食管胃交接处病变增加 ,36

%--66% 5, 中位年龄稳定 ,62—63 岁 6, 诊断时吸烟者减少 ,44%--20% 7, 诊断时已戒烟者增加 ,35%--74% 8, 接受化疗者增加 ,64%—94% 五年 OS,DFS,DMFS 和 LRC 率为 20.2%,22.

3%,63.6% 和 43.2%.

MDACC 分析 1985 年 1 月至 2002 年 12 月 ,18年间 , 该院 635 例食管癌病人治疗情况的变化

从这些病例分析看 , 对食管癌治疗方法最明显的变化是 : 同期放化疗者增加 ,化疗强度增加 , 放疗技术改进 . 他们提出三步治疗法 ,第一步两周期化疗 (5Fu,DDP,Taxol),第二步同期化 (5Fu,DDP) 放疗(50.4Gy),97%能耐受 ,第三步手术 ,92%能切除 ,23% 病理 CR,5 年生存率 51%,59%无局部复发 . 这可能反映西方一些国家的情况 , 同我国的情况还有些不同 .

食管癌的检查和诊断 1． X射线钡餐造影检查 , 这仍然是最常用的方法。2．内窥镜检查，应用已很普遍 ,可以获取病理诊

断。3． CT 检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围 ,淋巴

结有无转移及转移的程度 ,临床准确分期 , 治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做 CT前给病人服用 3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和 X射线钡餐造影比较，长度不一者 20/49 ，认为 ,兩种检查不能偏废。

食管癌的检查和诊断

祝淑钗等比较 500 例食管癌 X线片和CT片显示病变的长度

≤3CM 3.1-5.0 5.1-7.0 7.1-9 9.1-10.0 >10CM X线片 36 例 126 192 103 29 14 例 CT片 14 68 131 167 62 58 例

＊ CT片以食管壁厚≥0.5CM 为病变存在

两种检查显示的病变长度不一样 ,CT片显示的病变较长 , 这也说明两种检查不能偏废 .

食管癌的检查和诊断

4．食管脱落细胞检查 ,主要用于普查。

5．食管腔内超声波检查 (EUS) 这项检查在日本是 80 年代初发展起来的。根

据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本 Murata报导，食管腔内超声波检查 424 例，诊断准确率达 86.7% ，可以检出纵隔内 0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达 84.2% 。

食管癌的检查和诊断 6. FDG-PET 检查，有人研究，和 CT+EUS 比

较， FDG-PET特异性较高（ 98％ --90%,P=0.025） ,而敏感性相似（ 43％对 46％， NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达 95％，而对探测淋巴结的敏感性只有 33 － 46％。有一研究 ,共 30 例，10％的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示 FDG-PET 在食管癌的放疗计划中的潜在作用。 FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达 78% 和 75% 现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。

PET-CT

食管癌的病理

食管癌 95% 以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在 13 ％以上，和 Barett食管 (胃粘膜异位）多见有关 , 食管下段，腺癌高达 37％～ 39%，美国有一篇报道，收集 1996－ 1999年共 59个单位的 414例食管癌，腺癌高达 51％。

食管癌的 X线分型和大体表现髓质型： X 线表现 : 不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常

境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占 56-61 ％ .

蕈伞型： X 线表现 : 有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占 12.1-17%.

。。。

食管癌髓质型和狭窄型

食管癌髓质型

食管癌蕈伞型

食管癌的 X线分型和大体表现

溃疡型： X 线表现 : 主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占 11-12.6%

缩窄型： X 线表现 : 管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在 3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过 5cm ，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占 5.5-8.5%

食管癌的溃疡型和髓质型

食管癌的 X线分型和大体表现

腔内型： X 线表现 : 病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可，大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占 3.3%.

食管癌腔内型

髓质型中又可以分为：

善型：均匀性充盈缺损，无扭曲，病变和正常组织交界处的改变是逐渐的。

凶型：明显不对称充盈缺损，扭曲，病变和正常组织交界呈陡坡式明显扭曲。

我国食管癌临床病理分期（ 1976）分期病变长度病变范围转移情况

早期 0 不定限于粘膜层无淋巴结转移

早期 I <3cm 侵及粘膜下层无淋巴结转移

中期 II 3~5cm 侵及部分肌层无淋巴结转移

中期 III >5cm 侵及全肌层或有外侵

有局部淋巴结转移

晚期 IV >5cm 有明显外侵有远处淋巴结或其他转移

分期

TNM 国际分期（ UICC,1997）T— 原发肿瘤

Tx 对原发肿瘤不能作出估计Tis 原位癌T0 未发现原发肿瘤T1 肿瘤侵及固有膜或粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及外膜T4 肿瘤侵及邻近组织

N －区域淋巴结

N0 无区域淋巴结转移

N1 有区域淋巴结转移

M －远处转移

Mx 对远处转移不能作出估计

M0 无远处转移

M1 有远处转移

食管癌区域淋巴结定义

颈段食管癌颈淋巴结，锁骨上淋巴结

胸段食管癌纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结

M- 远处转移上胸段食管癌

M1a 颈淋巴结转移 , M1b 其他远处转移

中胸段食管癌

M1a 不应用M1b 非区域淋巴结和 / 或其他远处转移

下胸段食管癌

M1a 腹主动脉旁淋巴结转移 M1b 其他远处转移

临床分期0 期 Tis N0 M0

I 期 T1 N0 M0

II A 期 T2 N0 M0

T3 N0 M0

II B 期 T1 N1 M0

T2 N1 M0

III 期 T3 N1 M0

T4 任何 N M0

IVa 期 IVb期

任何 T 任何 N M1a M1b

UICC1997 分期的问题 1, T1N0M0 和 T2N0M0 分别为Ⅰ期和Ⅱ期 ,

而一些研究结果表明 ,它们的五年生存率很接近 ,应同属Ⅰ期 ;

2, T3N1M0属 III 期 ,但是其 5 年生存率与 T3N0M0,T1N1M0 和 T2N1M0患者的相近 ,应归为Ⅱ期 ;

3, 非区域性淋巴结定为 M1 而划归Ⅳ期 ,应从M1 中分出来成为 N2,归入 III 期 ;

4, T3,T4均为 III 期 , 而 T4患者的 5 年生存率明显低于 T3患者 , 因此 ,T4应当属于Ⅳ期 ;

5, 没有考虑淋巴结转移的数量和淋巴结转移率 , 而这俩项指标是影响预后的重要因素 .

食管癌的临床分期

为探索食管癌的临床分期 ,祝淑钗等用 500例食管癌进行回顾性分析 .

为评价食管病变对周围组织 ,器官侵犯的程度 ,确定气管 ,支气管无压迫受侵者为阴性 , 受侵者为阳性 ;椎前三角间隙存在者为阴性 ,消失者为阳性 ; 食管病变与主动脉夹角 <90° 为阴性 ,≥90° 为阳性 ,反映病变累及主动脉的程度 ,

综合食管病变长度和周围组织 ,器官侵犯的程度 ,确定 T 分期 ,如下表 :

食管癌的临床分期

N 分期参照胸部 CT扫描和腹部 B超 ,N0 为无淋巴结转移 ,N1 为食管床纵隔区域淋巴结转移 ,N2包括胸上中下段癌的锁骨上淋巴结转移 ,胸上中段癌的胃左血管区转移或任何段病变的腹主动脉旁淋巴结转移 .

确定 T1 为Ⅰ期 ,T2a 为Ⅱ期 b,T2b 为Ⅱ期b,T3a 为Ⅲ期 a,T3b 为 Ⅲ期 b,T4 为 Ⅳ期 . 如出现 N1 时下降半期 ,出现 N2 时下降 1 期 ,出现肝肺骨等远隔部位转移时全部归为Ⅳ期 , 这是 6 期分类 , 如将Ⅱ期 a,b 合并 , Ⅲ期 a,b 合并 , 是 4期分类 .作者推荐 4 期分类法 .

食管癌的临床分期 ( 四分类法 ) 和生存率的关系

临床分期例数中位生存生存率 (%) X值 P值 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 Ⅰ期 21 71 月 90.5 85.7 76.2 61.9 61.9 Ⅱ期 235 31 82.1 62.6 43.4 33.6 26.1 8.19 0.

004 Ⅲ期 176 19 64.2 40.3 23.3 13.6 13.1 29.30 0.

000 Ⅳ期 68 11 44.1 19.1 10.3 7.35 0.0 10.88 0.

001

食管癌的 CT 分期（一）

1981 年 Moss首先提出食管癌 CT 的T 分期标准，与临床分期对照，一致性较差， Tio 的分期标准，一致性较好。 CT 分期一般可分为四期，Ⅰ期：腔内小肿块或管壁局限增厚但 <5mm. Ⅱ期：管壁增厚 >5mm, 但未向壁外侵犯。Ⅲ期：已侵犯阾近器官组织，无或有局部淋巴结转移。Ⅳ期：纵隔器官明显侵犯，有远处转移。

食管癌的 CT 分期（二）

河北四院彰俊杰等提出改良 T 分期标准，与术后病理 T 分期有较好的一致性。T 1 ：壁厚 5 ～ 10mm.T2 ：壁厚 >10mm ～ <20mm 。 T3 ： >10mm ，与周围组织间隙消失，溃疡型 >5mm 。 T4 ：包括任何 T ，和周围组织，淋巴结融合。

食管癌的 CT 分期（三）

食管癌病变长度与侵润深度的关系河北医大四院刘明等分析 472 例的 X线造影和 CT片，长度范围 0 ～ 15cm ，平均5.897cm ，中位数 6.0cm ；侵润深度范围 0 ～ 7.0cm ，平均 2.0551cm ，中位数2.0cm 。两者关系成正相关，相关系数 R＝ 0.459（ P<0.001）但不成直线关系。

食管癌的癌前病变

在我国，癌和食管鳞状上皮不典型增生的发生率：癌 3～ 5 ％，重度不典型增生 3～ 5 ％，中度 9～ 16 ％，轻度 12～ 24 ％。

轻中度食管鳞状上皮不典型增生是一个较大群体，不稳定，大部分可逆转，小部分可发展为重度。轻中度可视为癌前状态，应动态观察。

重度食管鳞状上皮不典型增生可视为癌前病变，应予以治疗 ,如内镜下粘膜切除，氩气等离子电烧和激光等，可望治愈。

食管癌的治疗

手术治疗和非手术治疗，非手术治疗主要是放射治疗和化疗。手术治疗也可以和非手术治疗联合。一般说 ,手术治疗只适合治疗中早期食管癌，术后局部复发率仍然达到平均 21％，放射治疗多用于治疗中晚期食管癌，但复发率高达 25 ％～ 84％，平均 74％。化疗只在综合治疗中应用。

食管癌的手术治疗

手术是食管癌的主要治疗方法之一，特别是对早期病例。国内有报导， 0-Ⅰ期食管癌手术治疗的 5 、 10 年生存率可达到 92.6 ％和 71.6%71.6% 。但我们在医院里能见到的 ,多数已是中晚期，手术后 5 、 10 年生存率只有 29% 和 21%左右。美国有人收集 122个报导共 83,783例，能手术的占 58±24% ，能切除的占 39±22% ， 5 年生存率仅 4±3% 。

手术治疗除常规两切口手术治疗外还有三手术切口治疗，经食管裂孔手术治疗，很早期病例还可以在内窥镜下切除。

淋巴结转移是影响预后的重要因素，有报导，无和有淋巴结转移者的 5 年生存率分别为 45% 对 13% ，淋巴结多于 5个者， 5 年生存率为 0 。

食管癌的手术治疗医科院肿瘤医院王永岗等 243例单纯手术切除的胸段

食管鳞癌，清除淋巴结 3,813个，平均每例 15.7个，转移淋巴结 400个，转移度 10.5% ，有淋巴结转移的病人 110例，转移率 45.3% ，无和有淋巴结转移者，术后 5 年生存率分别为 51.9% 和 16.4% ， p<0.01 。

镇江医学院许运龙等胸部食管癌 112例进行颈、胸、腹三区域淋巴结清扫，清除淋巴结 1,834个，平均每例 16.4个，一次最多达 65个，转移淋巴结 192个，转移度 10.5% ，有淋巴结转移者 68例，转移率为 60.7% 。无和有淋巴结的 1 、 3 、 5 年生存率分别为 97.7% 对 82.4% ， 90.7% 对 47.5% 和 88.4% 对 37.6% 。作者认为三区域淋巴结清扫可以明显提高淋巴结无转移和转移数较少组的生存率。

食管癌的手术治疗

日本也有人比较三切口和二切口 ( 常规 ) 手术的疗效， 4 年生存率分别为 33.9% 对 13% ，p=0.02 ，加化疗组，二者的 5 年生存率分别为 42% 对 13% ，也支持三切口淋巴结清除根治术。

食管癌的手术治疗经裂孔食管切除术 (THE) 的好处是避免开胸，减

少并发症，不利处是暴露差，广泛切除淋巴结的可能性小，切除也有些盲目，有报导 THE 5 年生存率 , 下段 32% ，中段 18% ，上段 22% 。

日本平尾雅纪报导，内窥镜下完全切除 103 例早期食管癌，与同期传统手术切除的 213 例早期食管癌相比， 5 年生存率分别为 85.2% 和 87.5% ，无明显差别。

内镜切除主要适用于无淋巴结转移的上皮层癌以及转移率很低的粘膜层癌，直径 <3cm ，周径不超过 50% 。

食管癌的放射治疗在食管癌的治疗中，放射治疗有重要作用，但常规放射治

疗疗效并不好，可能与病人多属中晚期有关 ,过去国内大组报道，单纯常规放射治疗的 5 年生存率只有 8.4%~16.8% 。

美国有一作者收集 49个研究共 8489 例食管癌放射治疗的疗效，生存率： 1 年 18％， 2 年 8％， 5 年 6％。

转移率高：淋巴结 73％，肺 52％，肝 47％，肾上腺 20％，骨 14％，脑转移 1.8% 。

统计放疗 487 例： LF 24~84%(平均 74%),DM 23~55%(平均 36%)

手术 266 例： LF 0~50%(平均 21%),DM 17~69% (平均 62%)

影响食管癌放射治疗预后的因素性别：女性似优于男性，女性食管癌发生率约占 2

5%左右，而 10 年生存率占 48% 。年龄：小于 39岁者 5 年生存率 14% ，大于 40岁者为 8.8% ， p<0.05 ， 65岁以上者为 9.9% 。

病变部位：上段较好，下段最差。病变长短及外侵程度： <5cm者， 10 年生存率 7

%左右， >9cm者 1%左右，外侵程度对预后影响也很明显。

病理类型：鳞癌好于腺癌。

影响食管癌放射治疗预后的因素

X 线分型：蕈伞性最好，髓质和溃疡型次之，缩窄型最差。腔内型现多认为属癌肉瘤或分化差的鳞癌，对放射治疗敏感，但预后并不好。

病期早晚。锁骨上淋巴结转移：锁骨上淋巴结转

移的患者预后较无锁骨上淋巴结转移者差，且与转移淋巴结大小有关。

食管癌和贲门癌淋巴结转移部位和转移率颈淋巴结 (+) 胸腔淋巴结 (+) 腹腔淋巴结 (+)

上段 50% 50% 0

中段 27.3% 31.8%

下段 33.3% 41.7%

贲门 21.4% 92.9%

胃左动脉区淋巴结位置正位 X射线片侧位 X射线片

中心点

男女男女

胸 12椎体上缘下 0.3cm和椎体左缘外0.3cm 交叉点

胸 12椎体上缘水平和椎体左缘外 1cm交叉点

胸 12椎体上缘下 0.3cm和椎体前 3.3cm 交叉点

胸 12椎体上缘水平和椎体前 2.8cm交叉点

胃左动脉区淋巴结位置

正位（左右）

正位（上下）

侧位（前后）

男中线左 2.37±0.81cm

男 T11 中间— T12 下缘

男 T12前 3.24±0.67cm

女中线左 1.92±0.89cm

女 T11 中间上0.5cm—T12 中间上 0.4cm

女 T12前 2.91±0.74CM

食管和脊髓间的距离

颈段平均 2.0333cm 标准差 =0.1786 胸上段平均 2.7502cm 标准差 =0.4209 胸中段平均 3.1122cm 标准差 =0.5158 胸下段平均 3.8894cm 标准差 =0.7044 上海赵国旗报道，俯卧比仰卧增加 1.23cm 西安刘晓莉报道，俯卧比仰卧 T1 增加 0.26cm,T

5 增加 0.82cm,T8 增加 1.75cm,T10 增加 2.41cm

国外也有人报道，俯卧比仰卧增加 1.8cm

食管癌三野照射时的靶区剂量不作肺校正肺校正

7000cGy/7周 60Co 8600~9000cGy/7周

8MV X 7900~8000cGy/7周

18MV X 7500~7600 cGy/7周

6000 cGy/6周 60Co 7400~7600 cGy/6周

5000 cGy/5周 60Co 6000~6400 cGy/5周 (240 － 250）

8MV X 5600~5700 cGy/5周 (224 － 228)

食管癌放疗后的疗效评价以放疗结束后一周内钡餐造影检查为据一级：完全消失：管壁柔软、光滑，蠕动扩张良好，

粘膜纹可见且良好；二级：基本消失：管壁规则、光滑、钡剂通过顺利但

管壁仍有些僵直、狭窄，蠕动未完全恢复，粘膜纹稍粗乱；三级：明显好转：病变好转一半以上，无食管扭曲、成角，无向腔外突出的溃疡，稠钡能通过；

四级：不变或恶化：病变好转在一半以下，有食管扭曲，成角或有向腔外突出的溃疡或穿孔。

放射治疗 40Gy造影评价

一、二级：标本无癌率 52% 中位生存期 23 月 , 三年生存率 30.3%

三、四级：标本无癌率 23.5% 中位生存期 12 月 , 三年生存率 13%

p=0.024 p=0.0026

深部 X射线治疗机

深部 X射线治疗机

在上个世纪四，五十年代，只有深部X射线治疗机 ,产生 180-250KV X射线，10cm x10cm照射野， 10cm深处的百分深度量只有 30％左右，治疗食管癌一般采用前后各三个野，即使这样也难以给予足够高的剂量，前苏联有人采用更多的照射野。

食管癌多野照射

放射治疗技术讨论 1． CAMS 肿瘤医院研究，食管肿瘤多是非

对称生长，只以钡餐所见食管中心为准来布野，就可能遗漏浸润深的一侧。用 CT 研究，食管肿瘤横径 >4.6cm 占 35% ，而常规的前野宽 6cm后二斜野宽 5cm照射野， 90% 剂量线能包括的前后，左右径约为 4.2×4.8cm 。建议都做 CT检查。 ( 有人研究，超长宽野 CR 23.3% ， 2 年生存率 58.1%；而常规野都是 0）。

食管癌 CT

食管癌的三维适形放射治疗

肖泽芬等用放射治疗计划系统比较食管癌常规放射治疗和三维适形放射治疗的剂量分布 :

不同设野方法照射野大小的比较 (cm)

照射野前野宽第一斜野宽第二斜野宽常规野 5.9 ±0.6 5.1 ± 0.2 5.0 ± 0.1 扩大野 7.5 ± 1.0 7.3 ± 1.0 7.0 ± 1.4 适形野 7.9 ± 1.0 7.6 ± 1.6 7.1 ± 1.2 P值 0.02 0.001 0.001


常规野中心点 60Gy, 不同设野方法肺和脊髓受照剂量

双肺 V20 体积 ( % ) 平均脊髓受照量 Gy

常规野 22.9±6.2 9.634±5.228

扩大野 31.2±11.2 14.594±5.838

适形野 20.1±6.9 15.54±6.14 P 值 0.008 0.002


常规野中心点 60Gy, 不同设野方法肿瘤剂量的比较

照射野 GTV100% 体积剂量 CTV100% 体积剂量常规野 44.38±8.368 15.778±13.02

扩大野 57.212±1.04 48.571±15.096 适行野 62.216±0.62 56.923±1.639 P值 0.000 0.000


张宜勤等研究了常规和适行放射治疗食管癌 ,随机分为研究组 52例 DT40Gy/20f/4w+DT30Gy/10f/2w(4-7个适行野等 ) 和常规组 52例 DT70Gy/35f/7w

局控率生存率 1 年 3 年 1 年 3

年研究组 80.2% 61.6% 72.4% 51.5% 常规组 60.5% 31.7% 53.4% 27.8%

P值 0.05 0.05


吴德华等用三维适形放射治疗食管癌 33例 ,66—68Gy/6—7w

局控率生存率 1 年 2 年 3 年 1 年 2 年 3

年 87.9% 75.8% 45.5% 78.8% 66.8% 44.2%


刘阳晨等报道 96 例 ,前程常规放射治疗 40Gy/20f,后程随机分为三维适形技术和常规技术各 48 例 , 加速超分割 ,1.5Gy,BiD,总量到 70Gy, 1 和 2 年生存率分别为 87.5%,66.7% 和 77.1%,54.2%;1 和 2 年局控率分别为 93.8%,89.6% 和 87.5%,79.2%.(P值都﹥ 0.05). -Ⅰ Ⅲ级放射性肺炎发生率分别为 6.3% 和 20.8%(P值﹤ 0.05).本研究 ,后程适形放射治疗未提高生存率和局控率 , 但是对肺能较好的保护 .


牛道兰等用三维适形放射治疗食管癌 67例和同期常规放射治疗食管癌 112例的疗效比较 3DCRT(6-8个野 )40—42Gy(5-6Gy/f)/13—15d,CRT64—68Gy(2Gy/f)/44—48d,

局控率 (%) 生存率 (%) 1 年 2 年 3 年 4 年 1 年 2 年 3 年

4 年 3DCRT 71.6 62.7 49.3 43.3 62.7 52.2 43.3 38.8 CRT 53.6 43.8 33.9 25.9 49.1 41.1 30.4 22.3

P=0.011 P=0.027

美国对食管癌放疗技术一个建议食管癌的放疗用俯卧位，利用 CT 、 MR 和钡餐定位，照射野上

下放宽 5cm ，野宽包括大体肿瘤后再放宽 2cm ，要考虑照射锁骨上区，特别是肿瘤超出隆突上时。肿瘤位在远 1/3 或远 1/3 有临床受侵时，放疗应包括腹腔淋巴结区。采用楔形板，补偿器，调整权重等技术，保证剂量分布合理，减少并发症。对脊髓、心脏、肺、肝等器官的受量要保持在它们的耐受范围内 ,这实际上就是 3DCRT 。认为每次1.8~2Gy ，总量不应少于 65Gy 。这个建议可以参考，最好再加一条，20Gy 或 40Gy后应修正照射野。

连续加速超分割放射治疗食管癌随机研究作者剂量分割

（ Gy）总剂量（ Gy）

例数生存率（%）1 年 2

年3年

4年

5 年

彭开桂1991

常规 60－ 70/7 周 27 18.5 13.6

1.5 Bid 51/23天 27 44.4 33.0

1.0 Tid 50/23天 26 26.9

孟广典1994

常规 65-70/7 周 42 50.0

1.4 Bid 78-82/6-7 周 31 77.8

Kikuchi

1993

常规 64 13.9

上午 2

下午 1.1-1.2 62-64/ 周 60 31.0

后程加速超分割放射治疗食管癌随机研究

作者分割方法例数局控率（%）生存率（%）

3 年 5 年 P 3 年 5 年 P

施学辉常规 42 28.6 26.2 19 14.3

后加速 43 58.1 55.8 <0.01 41.9 32.6 <0.05

韩春常规 50 22

后加速 50 48 <0.05

盛晓芳常规 53 26 23

后加速 51 43 <0.05 41 <0.05

后程加速超分割放射治疗食管癌

前半程

后半程

总剂量

第一种模式

1.8Gy,Q.D,5f/W,总量 41.4Gy

1.5Gy,BiD,5f/W,总量 27Gy

68.4Gy

第二种模式

2.0Gy,Q.D,5f/W,总量 30Gy

1.5Gy,BiD,5f/W,总量 30Gy

60Gy

LCAHRT

最近发表的上海肿瘤医院后程加速超分割放射治疗 201例，中位生存期 24 月。

一、三、五年生存率为 72.5% 、 35.6% 、 31.1% 。一、三、五年局控率为 82.2 ％、 71.3 ％、 71.3% 。已死亡 95例，死于 LF 34例 (35.8%) ， DM 32例 (33.7%) ， LF+DM 4例 (4.2%) ， LM 13例 (13.7%) 。食管出血、穿孔、放射性肺炎 12例 (12.7%) 。

T2N0M0 五年生存率 51.2 ％，五年局控率 87.1％。可作为治疗胸上中段早期食管癌的首选方法之一。

LCAHRT

邹长林等对后程加速超分割放射治疗食管癌的疗效进行荟萃分析 Meta － analysis 。

收集国内资料共 6篇。采用固定效应模型计算，后超组一、三年生存率是常规组的 2.39 倍和 3.05 倍。采用随机效应模型计算一、三年生存率是常规组的 2.43和 2.99 倍。

认为后程加速超分割放疗优于常规放疗，值得推广。

LCAHRT

河北四院对 LCAHRT做了剂量学研究， 60Gy,75Gy组各 50 例，前 30Gy用常规分割，以后用 1.5Gy每天 2次。通过比较分析，提高剂量可以提高 LCR,降低LRR, 但是不提高生存率，而出血，穿孔，DM 和放射性肺炎的发生率上升，中重度放射性食管炎增加。作者认为，不要追求高剂量。

CHART 和 LCAHRT 比较

上海肿瘤医院研究， 49例 CHART,1.5Gy,bid,5d/w,39Gy/26f 后缩野继续前面方式治疗，总量 66Gy/44f/4.3w. 52例 LCAHRT,1.8Gy,qd,5d/w,41.4Gy/23f后缩野改为 1.5Gy,bid,5d/w,总量 68.4Gy/41f/6.4w. 5 年 LCR 分别为 72.6% 和 67.1%,(P=0.37), 5 年 OS 分别为 37.5% 和 39.2%(P=0.46) ， 5 年 DFS 分别为 35.8% 和 41.5%(P=0.34) 。两个组的差别都无显著意义。两个组的晚期放射反应主要为放射性食管狭窄和肺纤维化，两个组也相似。局部失败分别为 16.3％和19.2％，远地转移分别为 28.6％和 19.2％。

每星期连续 7天照射

河北四院研究，连续 7天照射，每天一次，每次 2Gy,总量 60Gy,29 例；后程加速超分割 28 例。连续组的急性食管炎较重，较多，发生较早，但一般尚能耐受。

放射增敏药甘氨双唑钠 CMNa(希美钠 )在食管癌放射治疗中的应用

上海中山医院报告，用 CMNa 800mg/m2, 放疗前 i.v.每周 3次，直到放疗结束，研究组 93 例（ A），对照组 48 例（ B）， CR 率 A>B P=0.002, 抑瘤率 A > B P=0.009,提高了近期疗效，未发现不良反应。认为，是一种低毒有效的放射增敏药。已有多家医院对头颈部肿瘤，肺癌，食管癌进行了Ⅲ期临床试验。

食管癌的腔内放射治疗

这是一种近距离放射治疗，是将放射源（放射性核素，目前大多数是用铱 192）直接放到靠近肿瘤的地方进行治疗，可分为低剂量率（ 0.4~2Gy/h) 和高剂量率 (>12Gy/h) 。其剂量分布的特点是，靠近放射源的地方剂量可以很高，随距离增加，剂量的跌落很快，这种剂量分布的特点，决定了它不适于治疗浸润很深的食管癌病变和转移淋巴结，多数情况下，适合于和外放射治疗合并使用。

食管癌的腔内放射治疗

Y.MURAKAMI 2004 年报道放射治疗 1 期 (T1N0M0) 食管癌 91 例 , 都经过内镜 ,内镜超声 , 病理 ,CT 等检查 . 59 例在放疗前做过内镜下粘膜切除 . 27 例 HDR-ICRT,56 例 EBRT+HDRT-ICRT,8 例 EBRT.5 年 OSR 为61%,CSSR 为 83%,粘膜和粘膜下病变的5 年 OSR 分别为 85% 和 35%, P值 <0.001 CSSR 为 100% 和 60%,P值 <0.001.

食管癌腔内放射治疗的适应证

1. 早期小而表浅的病变 2. 局部晚期病变行姑息减症治疗 3. 根治剂量外放射后，残留病变 4. 根治剂量外放射后，近期复发或未控

食管癌腔内放射治疗的禁忌证

1. 食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移

2.局部重度狭窄或偏心性生长 3. 有深溃疡，特别是有瘘道形成者 4. 病变位于颈段者 5. 病变累及贲门和胃底者

食管癌外照射＋ HDR腔内照射治疗结果作者 Hishikawa Hareyama 赵国旗

例数 148 161 56

病灶范围 LD 66 LD 101 A 组 B 组

ED 82 ED 60 28 26

外照射 60Gy/6 周 50-60Gy/5-6 周 62Gy/6 周

HDR/ 次次数

6Gy 4-－ 10Gy 8Gy 5Gy

2 1-3 1 2

参考点（mm） 10 10 10 10

间隔时间 3-4天 1 周 >3天

合并症

食管狭窄 4% 3%

溃疡 28% 3%

穿孔 10% 3%

局控率 LD 2 年 64% 5 年 31%

ED 2 年 45%

生存率中位 13个月

LD 5 年 18% LD 5 年 43%（ I期）

4 年生存率

ED 2 年 7% 21%（ II期）

14.8% 30.6%

ED 2 年 5% 5 年 0%

食管癌外照射＋ LDR腔内放射治疗结果作者 Hyden Caspers Dinshaw

例数 46 35 50

肿瘤范围 I-II 61% T1 3 MO

III-IV 39% T2 26

T3 6

外照射 50Gy/6 周 53.9Gy/5-6 周 50Gy/6 周

LDR 剂量 20－ 60Gy 15－ 20Gy 25Gy

分割次数 1－ 3 1 1

参考点（mm） 11 11.5 10

并发症

食管狭窄 4% 9% 20%

溃疡 8%

穿孔 2% 6% 10%

局控率 65% 43% 94%

生存率 5 年 11% 2 年 10% 1 年 16%

I-II 12%

III-IV 0%

食管癌外照射加中子腔内治疗

南京医大二附院总结了食管癌外照射加锎 252腔内中子治疗的初步经验，锎 252 的平均能量为 2.13MeV ，半衰期为 2.65 年，鈷 60外照射每周 4次，总量 50 ～ 60Gy ，中子照射 ,每周 1次 ,总量 16Gy/4次 ,全程总剂量 66 ～ 72Gy/6~7周。共 39 例， CR 30 例（ 76.9％）， PR 8例（ 20.5％） , 一年生存率 64.7％。山西长治灵顿肿瘤医院也开展了这方面的工作 ,取得了一些经验

化疗一般不单独用于食管癌的治疗，但有过早期食管癌单独化疗的数据，如

组别 1 年生存率

2 年生存率

3 年生存率

4 年生存率

5 年生存率

化疗组 16/16 15/16 15/16 15/16 13/16

100% 94% 94% 94% 87%

对照组 17/17 12/17 10/17 8/17 6/17

100％ 71％ 59％ 47％ 35％

P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.01

食管癌单一用药的疗效

用药例数有效率％MGAG丙咪胺 45 20 ， 17

ADM 39 18 ， 24

BLM 64 17 ， 15

5-Fu 23 17

CCNU 19 16

DDP 39 15 ， 27

VDS 35 15 ， 34

MMC 27 15 ， 23

MTX 26 12 ， 11

VP-16 26 19 ， 7

食管癌的其他化疗药物

去甲长春花碱（ NVB），紫杉醇（单药有效率 33.3％）

联合化疗缓解率（ CR+PR） DDP+5Fu, 58% DDP+BLM+MTX+MGAG 64%, DDP+VCR+BLM+5Fu 53%, DDP+MGAG 50%, DDP+VDS+MGAG 46%

食管癌的热疗

可以从体外加温也可以腔内加温，国内研究和实施较多的是腔内加温，采用 433MHz ， 915MHz ， 2450MHz 的食管腔内微波辐射器。

食管癌是在消化管道内，热疗后的坏死癌组织可以从消化道排出。正常食管比较耐热，食管表面温度达 43~45℃，病人仍可以耐受，此时癌组织的温度可高达 47~50℃。一般认为，以每周 1~2 次为宜，以免产生热耐受，总的治疗次数应在 4~5 次以上。 T90≥ 43℃

食管癌的综合治疗

1 ，以手术为主的综合治疗，如术前放疗术后放疗，术前放化疗，术后放化疗。

2, 以放疗为主的综合治疗，如序贯放化疗，同期放化疗。

食管癌的手术前放疗

术前放疗：目的是希望提高切除率，减少复发，希望能提高生存率。然而国外的 5个随机研究，包括 EORTC 的，术前加放疗和不加放疗的五年生存率， 4个报导的结果分别是 16% 对 10% ， 9.5% 对11.5% ， 37% 对 33% 和 18% 对 22% 。无明显差异。牛津， 1147 例 meta 分析 ,P=0.062 。


对食管癌术前放疗，比较多的研究是可以提高手术切除率，降低局部复发率和淋巴结转移率，对是否能提高生存率，有不一样的结果，还有报道，术前放疗 30 ～ 40Gy/3~4w ，虽然减少了胸中段淋巴结转移率， P<0.02, 但是增加了腹部淋巴结转移率， P<0.01 。也有人质疑， 30 ～ 40Gy 剂量偏低。


但医科院肿瘤医院一组 418 例前瞻性随机研究， 5 年存活率提高， 43.8% 对33% ， p=0.02 ，复发率降低 11.9% 对 22.5% ， p<0.01 。

食管癌的手术后放疗

术后放疗： Kasai 等的研究发现，术后放疗只在那些根治术后未发现有淋巴结转移的病例中提高了生存率。 Tinier 的研究发现，术后放疗组的局部区域复发率较低，但未发现对生存率有什么影响，南韩和江苏的一组报告也是如此。

但河北的一个研究对术后放疗的价值是肯定的，对有肌层受侵者， 4 年生存率为 38.5% 对 10.3% ，对有淋巴结转移者为 35.7% 对 7.7% ，但是病例数少。

食管癌的手术后放疗

文献报道也有不同的结果，有人报道，对Ⅱ期食管癌，术后放疗提高了 5 年生存率， 42％对 26％， (P<0.01) ，但对Ⅲ期无效。医科院肿瘤医院 495 例前瞻性随机研究，根治术后放疗，而从全组病人分析，

两组 5 年生存率无明显差异， (P＝ 0.4474），在淋巴结（＋）者， 5 年生存率为 29.2％对 14.7％ (P=0.0698), 但是对Ⅲ期食管癌，术后放疗提高了 5 年生存率， 35％对 13.1％，（ P=0.0027），

食管癌的手术前化疗

术前化疗 Neoadjuvant Chemotherapy ：一些研究未达到预期的效果，对于经过化疗后有效和无效者比较，前者中位生存期达到 20个月，后者只有 6.2个月， p=0.008 ，存活率对化疗有效者也比单纯手术者长， p=0.05 。

食管癌的手术中放射治疗

6 月 12 月 24 月

临床症状 20Gy 正常正常正常

30Gy 轻微症状轻微症状正常

食管镜检 20Gy 轻度增厚正常正常

30Gy 慢炎溃疡溃疡狭窄狭窄

1998 年 Sindelar报导，选择犬食管 6cm长，用 9Mev 电子线一次照射 20Gy 和 30Gy ，观察临床症状和镜下所见。

术中放疗的适应证

1.能完全切除的食管癌； 2.只能姑息切除的食管癌； 3. 不能切除的食管癌； 4. 对有淋巴结转移的部位，特别是胃左 ,

腹腔和上纵隔淋巴结。

浙江省肿瘤医院 9 － 12MeV电子线照射瘤床和淋巴引流区 20 － 25Gy

例数

二年生存率

三年生存率

手术＋ IORT

30 100% 85%

单纯手术 30 77.7% 75%

P>0.1,两组二年局控率术中放疗组优于对照组，两组术后并发症差异无显著性意义。

术中放疗的禁忌症

1.手术禁忌； 2.肿瘤外侵超过主动脉弹力层或气管支气管膜部，有穿孔危险者；

3. 已有远地转移者。

术中放射治疗的并发症

术中放射治疗的并发症：感染、气管溃疡、放射性肺炎、纵隔炎、喉返神经麻痹、吻合口瘘。

现在术中照射经常和外照射结合使用，使之也能利用放射治疗中肿瘤乏氧细胞的再氧合，细胞周期时相的再分布等有利因素。

外放射加术中放射的等效剂量

外放射量 1.8-2.0Gy/天

IORT (单次 ) 等效总剂量

45~50 Gy 10 Gy 60~80 Gy

45~50 Gy 15 Gy 75~87.5 Gy

45~50 Gy 20 Gy 80~100 Gy

日本有一组报告，外放射 45 Gy ， IORT 10~25 Gy 4 年生存率 37%~100% ，认为 IORT单次剂量以 20 Gy 以下为好。

手术，放疗，化疗美国 Michigan试验，比较单纯手术和放化疗加手术，每组 50 例，其中 75% 为腺癌，均为可切除食管癌。

放疗 1.5Gy Bid×3周化疗 DDP 20mg/㎡ /d d1-5 ， d17-21 ， VLB 1mg/㎡ /d d1-4 ，

d17-20 ， 5Fu 300mg/㎡ /d d1-21 ，以后再手术。和单纯手术比较， 3 年生存率分别为 32% 对 15% ，局部区域复

发率为 19% 对 39% 。 2000 、 2001 年，美国 ASTRO会议，对几种食管癌的治疗方法

的评价是： * 在局控率和生存率方面，化疗加放疗优于单纯放疗。 * 在局控率方面，化疗加放疗加手术优于化疗加放疗。 * 在局控率方面，化疗加放疗加手术优于单纯手术治疗。

手术＋放和 / 或化疗

美国一组用 DDP 、 Taxol 、 40Gy 4~6w手术，病理 CR 33% 中存生存 35 月， 4 年存活 43% ， CR 者 4 年存活73% 。

美国另一组晚期食管癌，放化疗加手术和单纯手术比较，5 年生存率为 45% 对 0% ， p=0.001 。

河南有一个研究，术前放疗 40Gy 时 X线检查疗效达到Ⅰ、Ⅱ级者，可继续放疗到 60~68Gy ，疗效和术前放疗组一样。

术前放疗 +手术对单放， 1 、 3 、 5 年生存率分别为： Ⅰ级 100% 对 92.7% ， 72.7% 对 74% ， 52% 对 55.4%

Ⅱ级 85.2% 对 82.4% ， 51.9% 对 52.4% ， 35.1% 对 32.7%

同期化放疗治疗 1 期食管癌

K.YAMADA 报道 : 1992-2003 年治疗 63例 , 都采用内镜 ,内镜超声和 CT 检查 , T1a 20例 ,T1b40 例 .CRT 治疗包括 55-66Gy/50-60f,1-3周期同期化疗 ,CDDP60mg/M2,d1Bolus;5FU400mg/M2,d1-4, 连续 ,再加 HDR-IBT10 -12Gy/2-3f. 5 年 OSR, CSSR 和 DFSR 分别为 66.4%, 76.3% 和 63.7%.可以同外科治疗比美 .

食管癌的手术前放＋化疗

福建也有一个这样的研究，放化手术组， 40Gy/4w ，DDP 20mg/㎡ /次， 5Fu 500mg/㎡ /次， 2次 /w ，共 6次，单放组 40Gy/4w ， 3~4周后手术，每组 30例。

放化手术组放疗手术组 Ⅱ级有效率 66.7% 36% p<0.05 病理重度反应率 46.6% 23.3% 淋巴结M 率 23.3% 46.7% 胸内 LNM 率 16.7% 40% p<0.05 3 年 OS 66.7% 46.1%

食管癌术前放化疗

MDACC 有一篇报导，食管癌术前放化疗者，在放化疗前加以诱导化疗，可以提高切除食管癌的 LC,DFS,DMFS 和 OS 。如果术前治疗达到 CR ，预后更佳。遗憾的是，这不是前瞻随机研究，两组治疗方法，包括放疗和化疗都不一样，其结论值得还疑。

LCAHRT+CT

山西省肿瘤医院， 150例食管癌，随机分成常规组60Gy/6w ，后超组 60Gy/5w 和后超加化疗组（ DDP 20mg ， 5Fu 500mg ，每周一次）。 4 年生存率三组分别为 18 ％， 42 ％和 44 ％； 4 年局控率三组分别为 24 ％，54 ％和 56 ％。有后超的组， 4 年生存率和局控率都明显高于常规组，后超加化疗组和后超组比较，生存率和局控率无明显差别，但是毒性反应比较大，加化疗未减少远地转移的发生率。河北省肿瘤医院报道，后超和后超加顺铂组， 1 ， 3 年生存率无统计学差异，但局限在食管壁内的， 3 年生存率为分别为 25.0 ％和 66.7 ％， P<0.05,局控率也有差别， P<0.05 。最近有更多类似的研究，药物多为 DDP 和 5Fu, 都有肯定的疗效。

化疗和放疗综合治疗食管癌

先化后放：PVB(每组 60 例 )

化疗组 1 、 3 、 5 年生存率明显优于单放组。（ 5 年分别为 25% 和 8.3%）

先放后化：PVF

可提高晚期不能手术食管癌的近期疗效和远期疗效。（ 5 年分别为 27.5% 和 7.5%）

化－放－疗：PF －放－ BF

可以提高放疗敏感性，提高局部控制率，延长生存期。

化疗和放疗综合治疗食管癌

同期治疗：顺铂、平阳霉素（ 60 例）加化疗组明显优于单放组HD － PDD水化（ 175例）

综合组，提高 CR 率，提高 1 、 3 年生存率

小剂量顺铂加普鲁卡因（ 50 例）

具有明显的放射增敏作用，能提高中晚期食管癌放疗的近期疗效及 1 年生存率

UFT（ 40 例）近期疗效明显提高PVB（ 110 例）可增加中晚期食管癌的治疗效果， 1 、 3 、 5 年生存率

都高于单放组。（ 5 年分别为 25.45% 和 10.91%）复方天仙胶囊（ 68 例）提高了食管癌的近期疗效保尔佳（ 50 例）有明显放疗增敏作用PF（ 150 例） 1 、 3 、 5 年生存率化放组均高于单放组

食管癌同期放化疗随机研究作者例数放疗化疗药物中位生存 5 年生存率

Earle 1980 40 R 50-60 － 6.4 <10

40 R+C 50-60 Ble 6.2 <10

Roussel 1989 73 R 56.25 － 8 2

70 R+C 56.25 MTX 9 6

Araujo 1991 31 R 50 － 14 6

28 R+C 50 5-Fu/MMC/Ble 15 16

Herskovic 1996 60 R 64 － 9.3 0

61 R+C 50 DDP/Ble 14.1 30

安永辉 1995 120 R 50-70 － 15.6（ 4 年）

120 R+C 50-70 Ble 15.6（ 4 年）

王晓丽 1995 32 R 55-65 － 9.4

37 R+C 55-65 DDP 16.2

40 R+C 55-65 DDP/Ble 30

28 R 55-65 － 20.4

蔡悦辉 1997 40 R+C 56-74 Carbopaltin 15.05

40 R 56-74 25

新辅助放化疗

术前放化疗 Neoadjuvant chemoradiotherapy ：美国 Wayne State Group. RTOG. SWOG. 欧洲 ECOG 都有这方面研究。放疗剂量 30Gy~60Gy ，化疗药有 5Fu 、DDP 、 MMC 、 VCR 等，术后病理 CR 率 15%~51% 。

密执安大学的随机研究， 3 年存活达到 32% 对 15% ，局部复发率下降了一半 (19% 对 39% P=0.039) 。

RTOG 9716 是一个前瞻随机研究， DDP100mg/㎡ d1.29 ， 5Fu 1000mg/㎡ d1-4 ， d29-32 ，放疗 50.4Gy/1.8Gy/5w ，在 d36-38补充 5.4Gy ， 3~8w后手术。对照组是单纯放疗。

Neoadjuvant chemoradiation appears to represent a step forward in achieving local control of disease.

放疗＋化疗

调查美国全国 59个研究单位 1996－ 1999 的情况，证实 1992 － 1994 年的发现，同期化放疗，继续是最常用的治疗策略（ 97％），化放疗后再手术切除比其他方法更能提高生存率。

放疗＋化疗

在局限食管癌的非手术治疗中，联合放化疗是否比单纯放疗更好？ A Meta － analysis(系统评估分析 ) 加拿大， Wong R.

利用Medline database搜集 1996~1998 的有关文献资料进行系统评估分析，以一、二、五年死亡率、局控率和毒性反应为评价标准。

结论：序贯化放疗和单纯放疗比较并无优越性，不应使用 (Should not be used) 。同期化放疗显示有减少死亡率和局部复发的趋势，这种趋势在包含有 DDP 的化疗时变得明显。

( 一 ) 食管癌腔内热疗加放疗食管癌热疗一般并不单独应用，而是和化疗、放

疗结合。河南省加温治癌协作组的研究发现， 40Gy合并热疗可以达到 60Gy 放疗同样的效果，但 60Gy合并热疗并未能得到比 60Gy 单纯放疗更好的效果。

安阳的研究对热疗加放疗有肯定的效果。 1 年生存率 % 3 年 5 年 10 年单放组 62.2(28/45) 15.6(7/45) 8.9(4/45) 2.2(1/45) 放 +热 73.3(33/45) 33.3(15/45) 22.2(10/45) 13.3(6/45) 10 年存活率两组有显著差异， p<0.05 。 ( 单放组 60Gy~70Gy/6~7 周；放 +热组， 40Gy/4 周 +

2450MHz 46 /30℃ 分， 2~3 次 / 周，共 6~12 次，先放后热 )

(二 ) 食管癌的热疗、化疗、放疗三联治疗河南省肿瘤医院 1987~1991 年进行了前瞻性随机研究，单放组：

58例，常规放疗 60Gy/6w；三联组：热疗每周一次，在放疗后 30分进行， 43 /45℃ 分，共 3~5 次，同时进行化疗，平阳霉素 20mg ，DDP 1.0~1.5mg/kg ，隔周一次共 3 次，放疗每周 2 次，每次 3.6Gy ，总量 36Gy/10 次 /33 日。

1 年生存率 % 3 年％ 5 年％三联组 93.0(53/57) 40.4(23/57) 31.6(18/57) 单放组 79.4(46/58) 31.0(18/58) 15.5(9/59) p值 <0.05 <0.05 <0.05 大体上可以说，单纯放疗的 5 年生存率为 15.6%~16.7% ，放疗

+热疗可提高到 23.7% ，三联治疗的 5 年生存率又有提高，达到 31.6% 。

( 三 ) 食管癌术前热疗加化疗

杉町圭藏报告了一组随机研究，分为术前化疗与术前热疗加化疗，化疗采用 Bleomycin 30mg B.I.W ，其中一次同时用卡铂，共 6次，热疗 42.5 ~44℃ ℃， 30 分钟，共6次。结果吞咽困难改善率分别为 40% ，70% ， X线片改善率分别为 25% 、 50% ，手术标本组织学检查有效率分别为 18.8%(3/16) ， 58.8%(10/17) ，付作用无明显差别，认为热疗确有化疗增效作用。

(四 ) 食管癌手术前热疗加放疗

河南 `省加温治癌协作组做了初步探讨，放疗加热疗后 3周左右手术，可使肿瘤缩小，分离容易，出血不多，不影响愈合。分析 42 例，一、二、三年生存率为88.1% ， 75% ， 61.8% 。

( 五 ) 食管癌加温治疗的初步结果作者治疗方法例数生存率（%）

1 年 2 年 3 年 4 年

李冬果单纯放疗 45 8.9

1992 放疗＋加温 45 22.2

Kitamura 放化疗＋手术 34 24.2

1995 放化疗＋加温＋手术 32 50.2

Kuwano 放化疗＋手术 107 13.7

1995 放化疗＋加温＋手术 136 22.3

李鼎九单纯放疗 58 20.2

1995 放疗＋加温 82 16.6

放疗＋加温＋手术 57 28.8

单纯放疗 17 5.8

李瑞英单纯手术 18 33.3

放疗＋加温 16 37.5

放疗＋加温＋手术 16 50

食管癌治疗的其他研究

日本 Mukai 等用放射治疗联合 OK － 432(picibani) 食管镜下局部注射治疗食管癌取得很好的疗效， 5 年生存率为 33.1％，河北省肿瘤医院进行了放射治疗联合食管镜下注射沙培林（溶血性链球菌低毒菌株 SIPI722青霉素等处理制成的冻干粉针剂）的临床试验，和常规放疗比较，差别不大。

后加速放疗与腔内加热治疗。外放射治疗合并后程腔内放疗。

放疗对症治疗

对食管癌的吞咽困难症状，单纯外放射治疗可以使约 70%~80% 的病人得到改善，约 50%的病人可维持到最终。病理和分期对此似无影响，而下 1/3 比上 2/3 段食管癌更能获得症状改善， (95% 对 79% ， p<0.05) 。 Coia 分析 102 例，疗前 95% 的病人有吞咽困难症状，放疗加 5Fu 治疗开始后 2周内有 45% 的病人症状改善，第 6周完成， 83% 的病人症状改善，总的有 88%症状改善，如要求在数日内改善症状，可放置金属支架或采用激光。

续前

邯郸矿务局医院对有严重梗阻食管癌病人，采用逐渐加量放疗，取得意想不到的好效果。 23例采用每次 1.8~2Gy 常规放疗，总量 60Gy ，另有 40例采用逐渐加量的方法，前 3 次， 1.5Gy/ 次，后 3次 1.65Gy/ 次，以后每次 1.8~1.85Gy ，总量仍为 60Gy 。逐淅加量组和常规组比较， 2 周好转率为 87.5%比 17.4% ，症状加重率为 0比 52.2% ，症状改善不明显为 12.5%比 30.4% 。

食管癌放射治疗的反应和并发症 1. 放射性食管炎 2. 穿孔 3 ％，出血 1 ％ 3. 食管狭窄：≤50Gy, 发生率 2 ％ , 达到 60Gy,15 ％。 4. 放射性肺炎 : 过去我们重视不够， MDACC 对术前放化疗

病人，以肺炎和急性呼吸困难为观察终点，用 DVH评估。 V10≥40% 和 <40%, 发生率为 37.5 ％对 7.7 ％ P＝ 0.013 。 V15 ≥35% 和 <35%, 发生率为 50 ％对 10.6 ％ P＝ 0.019 。 V20 ≥30% 和 <30%, 发生率为 50 ％对 12.2 ％ P=0.049

5. 放射性脊髓炎 : 最近一期“中放”增刊有 5例报道，主要是预防，脊髓受量现在多数控制在 40Gy以下。

6. 放射性心包炎：心脏受照体积超过 60 ％，剂量达到 55Gy ，就会有 25 ％～ 30 ％以上的病人发生心包炎。

江苏省肿瘤医院研究刺激疗法（ Hormesis Radiotherpy)减轻胸中段食管癌放射治疗的反应 ,70例分为两组，两组的放疗都采用 LCAHRT, 前半程 40Gy/20f/4w,后半程1.5Gy,Bid,30Gy/20f/2w. 研究组在前半程，每次放疗前 6小时用低剂量率（ 1cGy/min) 全身照射 Dt 1cGy,后半程和对照组相同。研究组一，二级食管，气管，胃肠道和白细胞的放射反应的发生率明显低于对照组， P值分别为 0.001,0.029,0.008 和 0.04 。有效率略好于对照组， 88.6%对 82.9%但无统计学差异。四川省肿瘤医院也做了低剂量率（≤ 1cGy/min ），低剂量 Dt 1cGy,Q.D. 总量 20cGy,Dt 4cGy,TiW,总量 48cGy照射脾脏联合放射治疗食管癌的Ⅰ，Ⅱ期临床研究。

刺激疗法减轻胸中段食管癌放射治疗的反应

食管癌放射治疗后食管的后期损伤

上海肿瘤医院回顾分析 95 年 1 月－ 10月治疗的 74例（都在放疗后 3 年以上，有完整随诊资料）采用 1995 年 SOMA评分标准，有症状的 31例（ 41.9 ％），狭窄： 24例（ 32.4 ％）Ⅰ度 7例，Ⅱ度 7例，Ⅲ度 10例。溃疡： 9例（ 12.2 ％） Ⅰ度 1例，Ⅱ度 4例，Ⅲ度 4例。疼痛： 14例（ 18.9 ％）。穿孔导至大出血： 2 例 (2.7%) 。常规放疗组 38/61,后超放疗组 7/13, 两组无明显差别。食管癌放射治疗后食管的后期损伤比预想的要高，应予以重视，采取保护措施，改进照射技术。

食管癌根治手术后复发根治术后复发或纵隔淋巴结转移仍可以采用放疗。河北省肿瘤医院分析 89~96 年食管癌根治术后复发 123例，一年内复发占 64.2% ，二年内占 86.4% 。 CT扫描显示术后复发以右上纵隔淋巴结肿大最多见，占 49.6% ，其次为隆突下淋巴结占 24.4% 。

医科院肿瘤医院总结食管癌根治术吻合口复发和纵隔淋巴结转移共 61例。复发时间在术后 3~161个月，中位时间 16个月。单纯吻合口复发 27例，复发伴纵隔淋巴结转移 34例。 46例复发后接受了放射治疗，一、三、五年生存率分别为 28.3% 、 7.8% 和 5.2% ，而非放射治疗 (包括未治者 )者无 1例生存超过 1 年。

食管癌根治手术后复发

食管癌根治手术后复发放射治疗的结果作者例数 1 2 3 4 5 中位生存期年生存率% NEMOTO 33 33 15 12 7个月李德 143 43.4 7.4 6.5 14个月张苏 76 75 27.6 9.6 王玉祥 110 55.4 30.4 21.8 14.5 14个月

王玉祥等分析后认为 ,手术后临床分期和放疗后症状缓解情况是食管癌根治手术后区域性复发影响放射治疗疗效

的独立预后因素 .

食管癌根治性放疗后复发

食管癌放疗后复发与放射性溃疡的症状和 X线片表现往往不易区别。从症状上看，放疗后复发多以吞咽情况恶化为主，放射性溃疡则以明显的局部疼痛和背疼为主。 X线表现，复发一般在原病变处又出现不规则的充盈缺损、狭窄、扭曲，多数伴有大小不等的溃疡，放射性溃疡则以溃疡狭窄为主要表现，有时确实难以区别，一般应得到病理证实。

多数病人在根治放疗后，再复发已无手术机会，再程放疗目前仍然是可以缓解症状，延长生命的一种治疗选择。河北省肿瘤医院比较放疗后复发或未控者再程放疗的 47 例与同期未做放疗的 41 例， 1 年生存率分别为 35.7% 和 5.3% (p<0.01) 。再程放疗的剂量以 >50Gy 为好，可以和腔内放疗结合使用。

食管癌根治性放疗后复发

根治性放疗后复发或纵隔淋巴结转移，山西省肿瘤医院和医科院肿瘤医院的经验，可能时应争取手术，手术和放疗比较，山西省肿瘤医院的数据是，一、三、五年生存率分别为 82.8% 对 40.5% ， 34.5% 对 8.1% 和 27.6% 对 2.7% 。医科院肿瘤医院手术治疗的结果是一、三、五年生存率为 70% ， 37% 和 25% 。手术的适应症为 : 1. 无 DM； 2. 无扭曲成角； 3. CT片所见与主动脉之间仍有一定间隙； 4. CT片所见肿瘤尚未侵入气管膜部。

关于食管腔内放置金属支架

放置钛镍合金支架能很快改善病人吞咽困难的症状 ,进而能改善病人的一般状况，可用于手术后或放疗后再度出现进食困难的病人，也可在放射治疗前使用。河北省肿瘤医院祝淑钗等研究，带金属支架放疗时，贴近支架的食管表面剂量会增加 3.2%~16.2% ，用鈷 60 γ 射线比 6MV X 射线增加的幅度大，用国产金属支架比用进口支架增加的幅度大，会额外增加食管粘膜的剂量，建议应适当减量。广州邓小武等的研究，单纯金属支架在前点造成的散射为1.4% 和 1.7%, 通过空腔后，后点的最高剂量可达 7.6% 。建议引入 3DTPS, 进行金属支架空腔修正，避免按均匀介质计算带来的误差。

。


严重狭窄或出现食管气管瘘时，置放金属支架不仅很快能改善病人状况，而且可以使原本不能放疗的病人变为能接受放疗。有一组研究，置放支架后放疗 50~68Gy ， 17 例中 16 例完成， 11 例活过半年， 5 例超过 1 年，其中 1 例已存活 23 月， 16个月时去支架，食管钡餐造影显示良好。


宋仕茂等报道 23 例带膜支架置入加放射治疗食管癌 1,2 年生存率分别为 39.1% 和 9.7%,生存 93—859天 ,非抗癌保守治疗者中位生存期 3个月 ,81.5% 死于 6个月内 ,无 1 年生存率 . 食管气管瘘是置放金属带膜支架的适应症，食管癌术后吻合口狭窄，应首选置放支架，放疗后狭窄，因为容易引起损伤和出血，应慎用金属支架。

食管癌的治疗

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