对口支援工作的实践与思考对口支援工作的实践与思考

肖传实

山西医科大学第二医院

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20052005 年年 1010 月月 88 日率先成立日率先成立 太原市社区卫生服务指导中心太原市社区卫生服务指导中心

支援背景支援背景支援模式支援模式支援实践支援实践支援效果支援效果存在的问题存在的问题认识与思考认识与思考

从六个方面进行交流从六个方面进行交流

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《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔 2006 〕 10号）

卫生部 国家中医药管理《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》（卫医发〔 2006 〕 244 号）

（一）政策依据（一）政策依据

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2002 年卫生部调查资料显示 :我国 18 岁及以上居民：高血压患病率为 18.8% ，估计全国患病人数 1.8亿多

WHO预测的结果如下：糖尿病患者人数 1994年为 1.20亿 , 1997年为 1.35亿 ,

2000年为 1.75亿 , 2010年为 2.39亿， 2025年将突破 3 亿。 中国位居世界第二

（二）我国居民健康状况不容乐观我国居民健康状况不容乐观

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2005年迎泽区社区医务人员学历层次调研：共有医务人员 379人，其中本科 21人，占 5.5％大专 116人，占 30.6中专 206人，占 54.4％曾在上级医院进修 12人，占 3.2％

（三）社区卫生服务机构现状令人担忧社区卫生服务机构现状令人担忧

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大医院人满为患 社区卫生机构门可罗雀

（四）看病贵、看病难的社会问题亟待解决看病贵、看病难的社会问题亟待解决

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医院在做好本身建设的同时，高度重视社会公共事业的发展，从医疗事业改革和构建和谐社会的高度来认识社区卫生服务事业，并把支援社区卫生服务工作例入了医院整体发展计划来抓。

（五）正确决策 支援社区正确决策 支援社区

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人才培养技术指导双向转诊信息化建设健康教育指导慢性病管理

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1. 成立领导小组

2. 设立办公室及人事、医疗、护理、保健部

指导中心发展的总体安排，年度计划都列入医院总体发展宏观布局，与医院整体工作统一部署，同步发展。

（一）建章立制 规范管理建章立制 规范管理

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3. 建立医院－社区－卫生局三方例会制度

召开工作例会

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（二）协助建立居民健康档案

协助迎泽区社区建立居民健康档案 31.2万份

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（三）规范社区慢性病管理

2007年成立“慢性病管理医疗专家指导组” 2008年 7 月 31日开设了免费的“社区慢性病专家指导门诊”

下社区对亚健康状态及健康人群举办健康教育系列大讲座

将远程心电监护新技术，首创应用在社区冠心病患者监控管理中，已监测心电图 2000

余万条，构筑起居民心电健康保障网络。

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规范慢性病管理流程

疑难病例专家下社区会诊

应用社区信息管理网进行网上指导 建立了山医大二院 迎泽区社区卫生机构（中心、站）的慢性病管理体系

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2008年 6月 6 日至今，对迎泽区社区居民开展了慢性病筛查工作，筛查人数为 9950 人。其中高血压 3848 人，占 38.6 ％ 糖尿病 1246 人，占 12.5 ％ 冠心病 650 人，占 6.5 ％ 血脂异常 6156 人，占 61.5％ 健康人群 1908 人，占 19.1 ％ 同时建立了近万人的基因数据库，为今后研究规

范的慢性病管理流程及有效的干预措施，奠定科学基础。

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, 3848,高血压28%

, 1246,糖尿病9%

, 650, 5%冠心病, 6156,血脂异常

44%

, 1908,健康人群14%

以上数据显示社区居民患病人群及亚健康状态数字较大，占比例较多。

慢性病筛查结果分析

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目前已接受 596人次咨询

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已下社区开展大、小型健康教育讲座 119次，听讲居民超过 6000人次

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已在社区配备远程心电监护终端 45

个

迎泽区棉花巷社区中心分站

迎泽区师范学院社区中心分站

分站挂牌

迎泽区水西关一社区站分站

山医大二院远程心电监测中心

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成立 126名高级职称医疗专家组 每周抽调10名专家下社区坐诊 已有 126名专家 504人次下社区 接诊 9680人次

（四）技术指导，提升内涵

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组建 197 名具有博士、硕士学位的青年医师医疗团队

三个月为一个周期， 每周期抽调 9名青年医师下社区全日制工作

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青年医师现已轮转七批， 63人： 门诊坐诊 420天，医学专题讲座 134 次， 指导医疗实用技术 28项，居民健康教育 126 次

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（五）强化培训 造就人才

接受 52名社区医务人员免费来院进修

开展医学前沿专题知识讲座 48次 经常开展对社区医务人员临床实践技能培训 为社区慢性病管理人员举办“慢性病管理流程”专题培训

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医学知识讲座 48次，听讲 4304人次

已有 12个社区机构的52名医务人员来院免费进修学习

专家对社区慢性病管理人员进行培训

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我院是山西省全科医师岗位培训基地之一，于2008年 2 月 12日成立“山医大二院社区指导中心培训部”。

目前已举办培训班 5 次，培训学员 492人，其中社区骨干 50人，社区医生 346人，社区管理人员 96人。

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理论知识授课 操作技能培训

典型案例讨论 实用技术培训

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培训率

迎泽区社区卫生技术人员培训率

2005年2006年2007年

迎泽区社区人员培训率逐年提高

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签订双向转诊协议，设立专门接待站

（六）畅通双向转诊绿色通道畅通双向转诊绿色通道

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3 年来，已经上转病人 404例，下转 162例

门诊一楼大厅接待站 急诊分诊台接待站

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上转妇科病人三天内完成住院手术

下转骨科康复病人治疗费用明显降低

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上转 下转

山医大二院与迎泽区社区机构双向转诊工作量对比

20052006上半年2007上半年2008上半年

山医大二院与迎泽区社区机构双向转诊人数逐年递增

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特点：集医院指导－社区实践－卫生行政部门监管为一体、互联互动的网络平台

逐步实现网上会诊、培训、指导慢性病管理，完善十大功能。

2007年 7 月 16日开通网上预约挂号、网上双向转诊功能

（七）研发社区卫生服务管理软件研发社区卫生服务管理软件 实现资源共享，动态管理实现资源共享，动态管理

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医务人员在支援社区结束后要进行全面总结，工作业绩记入人事档案，填写考核表，以作为聘用、考评、晋升的依据。

（八）支援社区卫生服务的医务人员支援社区卫生服务的医务人员管理办法管理办法

青年医师社区轮转工作汇报

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坐等病人

转变社区卫生服务机构的管理理念

为社区居民服务

健康管理中心

主动服务

为患者服务

社区诊疗中心

建立了一条畅通的双向转诊绿色通道建立了一个社区－医院－卫生行政部门互联互通的社区卫生服务信息管理平台

提高常见病、多发病的诊疗技术增强识别急危重症的能力正确掌握基本用药规范社区慢性病管理流程

（一）提高社区卫生服务机构的医疗水平 和综合服务能力

（一）提高社区卫生服务机构的医疗水平 和综合服务能力

（二） 提高了社区卫生服务机构门诊量 （二） 提高了社区卫生服务机构门诊量

106430126788

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50000

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门诊量

迎泽区社区卫生服务机构年门诊量

2005年2006年2007年

（三） 提高社区卫生服务机构社区 居民满意度

（三） 提高社区卫生服务机构社区 居民满意度

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满意度

社区居民对社区卫生机构的综合满意度

2005年2006年2007年

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1 政府资金投入不到位

2 医疗保险制度存在很大的滞后性

3 人才缺乏，短期提高不现实

4 慢病管理不规范，防病措施“不系统”5 社区居民就医意识转变慢

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公立医院是社区人才队伍建设、双向转诊和信息化建设的重要依托，在社区卫生服务工作发展中起着重要的推动作用。

政府的专项财政支持专项财政支持是公立医院支援社区卫生服务工作可持续发展的基本保证。

积极将社区卫生服务纳入基本医疗保险体系，建立合理的医疗保险预付费制度。

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机制创新：建议实施医师多点执业制及人才培养“三三制”，以激活医学人才流动，缓解社区卫生服务人才的匮乏。

体系创新：建立以公立医院为主导、社区卫生服务机构为基础的区域化的医疗机构纵向整合。才能提供运行完善的、高质量的医疗卫生服务，构筑起社区卫生服务质量保证的完整体系。

今后的支援工作中，我们将一如今后的支援工作中，我们将一如既往，在既往，在政府指导政府指导下，积极探索，开拓创新，下，积极探索，开拓创新，摸索适合我国国情，有利于社区卫生发展，摸索适合我国国情，有利于社区卫生发展，真正维护群众利益的好做法、好经验，真正维护群众利益的好做法、好经验，努力努力构建城市社区卫生服务新体系，促进社区卫构建城市社区卫生服务新体系，促进社区卫生服务事业较快地步入良性发展的轨道。生服务事业较快地步入良性发展的轨道。

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