ICUتغذيه در تهيه و تنظيم:ميترا سرمدي

كارشناس تغذيه و رژيم درمانيمسئول تغذيه مركز آموزشي و درماني امام رضا)ع( تبريز

شركت كننده به عنوان نماينده استان آذربايجان شرقي ICUدر اولين دوره كشوري تغذيه در

-كتابهاي مرجع تغذيه: تغذيه كراوس، مادرن و هيومن1

Abbreviations in -كتاب اختصارات پزشكي،2

medicine

-كتاب تستهاي تشخيصي و آزمايشگاهي3

-ديكشنري پزشكي دورلند4

-ترجمه هاي معتبر فارسي5

ميزان هوشياريوزن

قدادم

نوع تغذيهوجود يا عدم وجود سوءتغذيه

8GCS<آسيب شديد، 13-9= GCSآسيب متوسط،

15-14 = GCSآسيب خفيف ،

ثبت اطالعات بيمارجمع بندي موارد مشاهده شده و ثبت شده

انجام محاسبات محاسبه كالري

تنظيم رژيم بيماراجراي رژيمپيگيري اجرا

اثربخشيهمكاري با پرستاران و پزشكان

استفاده از جداول مخصوصسؤال از بيمار يا همراهان وي

استفاده از تختهاي ويژهتخمين قد و وزن بيمار

محاسبه وزن از روي قد

تغذيه دهاني: معمولي،

مايعات

تغذيه انترال

تغذيه پار انترال

:REEمحاسبه

فرمول هريس-بنديكتميفلين

فرمولهاي خالصهجداول موجود در فصل انرژي كتاب

كراوسESPENجدول

 

استرس

وزن زياد

Kcal/Kg متوسطKcal/Kg

كم Kcal/Kg

كاهش 25 20 15

نگهداري 30 25 20

افزايش 35 30 25

1 – 39/1بي حركتي:

4/1– 59/1فعاليت كم:

6/1 – 89/1فعال :

9/1 – 5/2بسيار فعال:

 

:TEF محاسبه

10% REE + EEPA

محاسبه جثه:دور مچ/قد

 

EXCHANGE CHO PRO FAT CALORY

MILK 1 12 8 5 12

VEGETABLE 1 5 2 0 25

FRUIT 1 15 0 0 70

BREAD 1 15 3 0 90

MEAT 1 0 7 4 65

FAT 1 0 0 5 45

SUGAR 1 5 0 0 20

انواع تغذيه انترال:

-بيني- معدي: توده اي، قطره اي، قطره اي 1متناوب

-بيني- دوازدهه يا بيني به ژژنوم2-گاستروستومي يا ژژنوستومي34 -PEG

نگراني عمده تغذيه با لوله: آسپيراسيون فرموال به داخل مجاري

هوايي

جلوگيري: سر و كتف بيمار در حين گاواژ و اش ‌بالفاصله پس از تغذيه باالتر از سينه

درجه(45باشد)

كنترل بيماري كه تغذيه لوله اي دارد:

-ناراحتي و نفخ شكمي1-كنترل مايعات دريافتي و برون ده2-باقي مانده معده3-ادم4-مدفوع5-وزن6-كفايت دريافتي7-الكتروليت،اوره و كراتينين8-دهيدراسيون9

-گلوكز، كلسيم، منيزيم، فسفر10 

ICU تغذيه در

شايع ترين مشكالت: كاهش وزن و سوءتغذيهاهميت زمان شروع حمايتهاي تغذيه اي

نتايج سوءتغذيه: افزايش بيماراي و مرگ و مير

افزايش مدت بستريافزايش ابتال به عفونت

هزينه بيشترآسيب بهبود زخم

 

بزرگترين و سنگين ترين عضله بدن: ديافراگم

در شرايط ثابت بايد تغذيه انترال شروع شود

زمان استفاده از تغذيه انترال:

ناتواني در مصرف غذاناتواني در مصرف غذاي كافي

اختالل هضم و جذب و متابوليسم

موارد عدم استفاده از تغذيه انترال:

انسداد كامل گوارشياسهال شديد

فيستولپانكراتيت حاد

شوكعدم رضايت بيمار

 

انواع محصوالت:

blenderizedگاواژ مخلوط شده محلولهلي آماده تجاريمكملهاي آماده تجاري

 

:دانسيته كالريكيKcal/ml 2 – 8/0

عوارض تغذيه انترال:

تهوع و استفراغ1.

آسپيراسيون2.

اسهال3.

يبوست4.

افزايش قند خون5. 

كنترل باقي مانده معده اهميت

دارد.

تأمين انرژي اولين اولويت است.

در استرس متابوليك بيشترين

كاهش وزن از بافت عضالني است.

امكان افزايش وزن كم است.

تالش براي نگهداري و تثبيت وزن

است. 

آب

بالغين 1 Cc/Kcal

كودكان 5/1Cc/Kcal

ميزان تحمل تغذيه انترال:

دل درد، دل پيچهاختالل تنفسي

تهوع، استفراغ، اسهاليبوست و كرامپ

آسپيراسيونكنترل ضربان قلب

معاينه شكم

الواژ : كنترل باقي مانده اي گوارشي

زمان تخليه معدي: نيم ساعت تا دقيقه45

امlام مركlز فرمlوالي و گاواژ رضا)ع(:

 حس�ب ب�ر دارد ان�ترال تغذي�ه بيم�ار ك�ه زم�اني دس�تور پزش�ك مع�الج و متعاقب�ا" ثبت دس�تور ليس�ت در بخش همك�اران توس�ط پزش�ك

، ي�ا گ�اواژ معم�ولي ب�راي بيم�اران HISغ�ذايي ارسال مي شود و يا فرموال.

ان�رژي Kcal 1500 ح�اوي cc1500اين ت�ركيب ب�ا حجم مي باش�د و ب�ه گون�ه اي ط�راحي ش�ده ك�ه ب�راي هيچ نيازه�اي ح�داقل فق�ط و نداش�ته مش�كلي بيم�اري

كالريكي وي را تامين مي كند.

تركيب�ات گ�اواژ معم�ولي ب�راي ي�ك ف�رد ب�ه ش�رح زي�ر مي -باشد:

ليوان ماست پاستوريزه از گروه شير و لبنيات1گ�رمي از گ�روه 90 ع�دد ه�ويج 1 گ�رمي و100 ع�دد خي�ار 1

سبزيجات عدد سيب از گروه ميوه1 عدد پرتقال و 1 ليوان برنج از گروه نان و غالت1

گرم گوشت مرغ از گروه گوشت90 ق.غ روغن زيت�ون 1 ق.غ روغن ذرت ي�ا آفت�ابگردان و 1

از گروه چربي

الزم ب�ه ذك�ر اس�ت ك�ه اين ت�ركيب فق�ط ب�راي س�ه روز ني�از ك�الريكي بيم�ار را ت�أمين ك�رده و پزش�كان تغذي�ه مش�اوره درخواس�ت بايس�ت مي مح�ترم بس�تري روز س�ه از بيش�تر ك�ه بيم�اراني ب�راي .خواهند شد، بكنند

گروه ش�ير و لبني�ات : ش�ير خش�ك ب�دون الكت�وز بيومي�ل ي�ا ايزومي�ل ي�اAL110 .ماست پاستوريزه كم چرب ،

.گروه سبزي : خيار، گوجه فرنگي، هويج پخته ،گروه مي�وه : س�يب، م�وز، پرتق�ال، ن�ارنگی، هل�و، هندوان�ه، ط�البي

شليل و ... كه بر حسب فصل متغيرند. گروه ن�ان و غالت : آرد ب�رنج، بيس�كويت س�اقه طاليي، س�يب زمي�ني

آب پز. ،پ�ز آب م�رغ تخم پاس�توريزه، پن�ير پخت�ه، ع�دس : گوش�ت گروه

گوشت مرغ آبپز. ،گروه چ�ربي : گ�ردو، روغن زيت�ون، روغن م�ايع ذرت، روغن م�اهی

پسته. ب�ه م�واد و س�اير نم�ك نعن�اع، ع�رق آبليم�و، متفرق�ه: عس�ل، گروه

تشخيص كارشناس تغذيه.

مرك�ز آش�پزخانه در گ�اواژ تهي�ه ب�راي مخصوص�ي ات�اق واقع است.

و دو نف�ر متص�دي تهي�ه گ�اواژ مي باش�ند ك�ه تحص�يالت آنها بايد حداقل ديپلم باشد.

مط�ابق ليس�ت ارائ�ه ش�ده در پاي�ان بحث ب�راي ه�ر بيم�ار ت�ركيب مخصوص�ي نوش�ته ش�ده ك�ه پس از مخل�وط ش�دن ب�ا آب جوش�يده س�رد ش�ده ب�ه حجم درج ش�ده در ب�رگ مش�اوره رس�يده و س�پس از ص�افي عب�ور داده مي ش�ود ت�ا آم�اده گ�اواژ ك�ردن باش�د. محل�ول آم�اده ش�ده در يخچ�ال

نگهداري مي شود.

NICU , PICU

N: NeonatalP: Peediatric

تغذيه انترال:اولين اولويت با شير مادر است.

كيلوكالري انرژي دارد.0/65هر ميلي ليتر شير مادر مزاياي تغذيه انترال در نوزادان:

هزينه كمتراختالالت متابوليكي كمتر

كاهش خطر عفونترشد بهتر دستگاه گوارش

تحريك ترشحات دستگاه گوارش

انرژي و پروتئين در تغذيه انترال: 

نوزاد ترم: Kcal/Kg 108انرژي :

g/Kg 2/2پروتئين:  

نوزاد پري ترم: Kcal/Kg 120انرژي :

g/Kg 3پروتئين:

تغذيه پار انترال: 

نوزاد ترم: Kcal/Kg 100-80انرژي :

g/Kg 5/3 - 5/2پروتئين:  

نوزاد پري ترم: Kcal/Kg 100- 90انرژي :

g/Kg 5/3 – 5/2پروتئين:  

ml/Kg 3مايعات:  

AAشروع با  

g/Kg 3- 5/1در ابتدا افزوده g/Kg 1- 5/0هردو روز يك بار

مي شود.g/Kg 4- 5/2هدف:

GIR: Glucose infusion rate 

دكستروز بر حسب وزن نوزاد تزريق مي شود. 

g 1000 < mg/kg/min 6-4وزن g 1500 – 1000 ، mg/kg/min 8>

<mg/kg/min 12 هدف :

EFA:

g/kg/day 1- 0/5 به رسيدن g/kg/day 3براي

دستور تغذيه پار انترال:

AAشروع با g/kg/day 18-8دكستروز:

g/kg/day 3-1/5اسيد آمينه: g/kg/day 1-0/5چربي:

g/kg/day m 200- 150كلسيم: mmol/kg/day 0/5 – 0/3فسفر :

ويتامين و مينرالدر زمان قطع تغذيه انترال ابتدا ليپيدها قطع مي وشد

و در نهايت اسيد آمينه

سن كالري

vlbw 130

110 ساله1كمتر از

110 ساله1

100 ساله2

87 ساله5

77 ساله10

:TPNموارد استفاده از

SBSايلئوس

عدم يا اختالل حركت دستگاه گوارشي

نكروز دستگاه گوارشعدم تأمين نيازها با تغذيه انترال

:VLBWحمايت تغذيه اي در شير مادر

TPNمراقبت از دستگاه گوارش

مكمل ياري 

:VLBWانرژي و پروتئين در تغذيه پار انترال براي Kcal/Kg/day 110-85انرژي :

g/Kg/day 4-3پروتئين :  

:vlbwدستور كار در بيماران شير مادر در صورت امكان

فرموالي آمادهنياز به مكل ياري پروتئين، كلسيم، فسفر و ميكرو نوترينتها در

زمان تغذيه با شير مادر

تغذيه پار انترال:تعريف: تزريق مستقيم مواد به جريان خون به

صورت داخل وريديدو نوع:مركزيمحيطي

 %3- 20پروتئين : محلولهاي

%5-70كربوهيدرات: محولهاي %30% و 20% و 10چربي:

در تغذيه پارانترال ويتامينها و مينرالها چون فرايند الزمند.DRIهضم و جذب ندارند كمتر از

آهن به همراه تغذيه وريدي داده نمي شود. ليتر5/1- 3مايعات: در مركز ي

ليتر5/1-2 در محيطي  

مشكل اصلي در تغذيه وريدي: عفونتسندرم فيدينگ مشكل اصلي در تغذيه پار انترال است

خطرات تغذيه پارانترال:وقتي غذا وارد رگ مي شود قدرت مانور از دست

مي رود.overfeedingاحتمال

زمان شروع تغذيه پار انترال:

NPO روز و استر س شديد5 الي 4 بيشتر از

NPO روز و سوء تغذيه يا استرس 10 الي 7 بيشتر از

متوسط

NPO روز و تغذيه معمولي يا بدون 10 بيشتر از

استرس

NPO روز و بدون عالمت4 كمتر از

PRO به شكل اسيد آمينه

CHOبه شكل دكستروز

FATبه شكل امولسيون ليپيد

ويتامين به شكل مولتي ويتامین

مينرال به شكل الكتروليت

آب:

ml/kg/day 40-30

l/day 3-2كال"

كيلوگرم:75نيازهاي يك يك بيمار kcal/kg 30انرژي: g/kg 5گلوكز:

TG: g/kg 1g/kg 40/0 – 20/0اسيد چرب ضروري:

g/kg 8/1 – 8/0پروتئين : Na: mmol/kg 1

K: mmol/kg1Ca : mmol/kg50/0

Mg : mmol/kg 15/0P : mmol/kg2/0

ml/kg 30آب : : V.A 1000ميكروگرم : V.D5 ميكروگرم10 الي

ويتامين و مينرال هاي موجود:

Soluvitaddamel

neurobionvitalipidadiphos

glycophus 

افراد تجويز كننده تغذيه پارانترال:

رژيم شناسپزشكپرستارداروساز

 كنترل يافته هاي بيوشيميايي در تغذيه انترال

.ضروري است

انتقال تغذيه وريدي به تغذيه انترال:

گاواژ مي شود.ml/h 40 – 30ابتدا

بر ميزان گاواژ اضافه ml 30- 25 ساعت 8- 24از هر

مي شود.

به همان ميزان از سرعت تغذيه وريدي كاسته مي شود.

% نيازهاي خود را از تغذيه 75زماني كه بيمار توانست

انترال تأمين كند تغذيه پارانترال قطع مي شود

محصوالت تجاري :

-شركت كارن كانادا1

انتراميل استاندارد

انتراميل ديابتي

انتراميل با پرو تئين باال

انتراميل با فيبر باال

انتراميل اطفال

ساير مكمل ها

آلمان Freseniusشركت -2

Fresubin orginal

Fresubin hp

Debden 

محلولهاي تغذيه وريدي:و %20% و 10% و 5- دكستروز 12 -Aminoven 5% 10 و%3 -Aminoven infant 10%4 -Lipovenous 10 و % Smof lipid 20%5 -soluvit6 -Glycophos7 -Addamel8 -Calshake9 -Frebini energy fibre drink

10 – Frebini energy drink11 -Pediatrice

Abbot- شركت 3

انشورگلوسرنا

-شركت ميالتك گروه صنعتي خراسان4استاندارد

پرفيبرغيرلبني

پروتئين باالهپاتيكانرژي

المنتالانرژي فيبردار

اينتنسيوايمني

قيمت )ريال( نام محصول

39000 cc50 % - 50ويال دكستروز

36500 cc50% - 20ويال دكستروز

25000 cc% - 5سرم دكستروز

1000

21000 cc% - 10سرم دكستروز

500

210000 % - 5سرم آمينوپالسما

cc500

280000 cc% - 10سرم آمينوپالسما

500

275000 % - 10سرم اينتراليپيد

cc 500

- % - 20سرم اينتراليپيد

cc500

شركتهاي دارويي معتبر پخش كننده دارو در تبريز:

 

تم��اس: 1 ش��ماره – دلكش آق��اي – رازي -پخش

09143119100

نسب-ش����ماره 2 ع����الي هجرت-آق����اي -پخش

09144102247تماس:

حكيمي-ش������ماره 3 بهس������تان-آقاي -پخش

09149308872تماس:

تم����اس: 4 فرهود-ش����ماره آق����اي -داروپخش-

09141144785

ببري-ش�����ماره 5 آق�����اي ال�����برز- -پخش

09141071845تماس:

تم��اس: 6 ش��ماره پاي��دار- آق��اي قاس��م- -پخش

09144032904

با تشكر از همكاري:

آقاي دكتر سيامك كاشفي مهر، مدير مركزآقاي دكتر محمد محمدزاده، رئيس سابق مركز

جنرال مركز ICUآقاي دكتر محمودپور، رئيس بخش آقاي بابك سليماني، كارشناس تغذيه سابق معاونت درمان

آقاي لطف الله كريمي، كارشناس تغذيه معاونت درمانخانمها الناز حامد و راحله رسولي، كارشناسان تغذيه مركز

و خانم دكتر طالبي، مسئول داروخانه مركز

92آذر ماه