№ 6’07

К Л И Н И Ц И С ТН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

в ы х о д и т р а з в д в а м е с я ц а

М О Ж Н О Л ИП Р Е Д У П Р Е Д И Т Ь У Р Е М И Ю ?

Д И А Г Н О С Т И К АО С Т Е О П О Р О З А

П О З В О Н О Ч Н И К А

Д И А Б Е Т И Ч Е С К А ЯО С Т Е О А Р Т Р О П А Т И Я

А М И Л О И Д О З С Е Р Д Ц А

Н Е А Л К О Г О Л Ь Н А ЯЖ И Р О В А Я Б О Л Е З Н Ь

П Е Ч Е Н И И М Е Т А Б О Л И Ч Е С К И Й

С И Н Д Р О М

ISSN 1818-8338

№ 6’07

КЛИНИЦИСТН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Лпредставлен в международной библиографической системе Index Copernicus

K L I N I T S I S T ( T H E C L I N I C I A N )

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24,

Институт канцерогенеза, 3-й этажтел.: (495) 252-96-19

факс: (495) 629-78-25e-mail: pavlova@abvpress.ruОтветственный секретарь:

тел.: (495) 236-99-20e-mail: kftn@rsmu.ru

Зав. редакцией З.К. ПавловаРедактор Т.Е. Дубинина

Корректор Т.А. АфанасьеваДизайн и верстка А.В. Амаспюр

Журнал зарегистрирован в Федеральнойслужбе по надзору за соблюдением зако-нодательства в сфере массовых комму-никаций и охране культурного наследияПИ № ФС77-21306 от 09 июня 2005 г.

© ООО «АБВ-пресс», 2007abv@abvpress.ruwww.abvgrp.ru

Подписной индекс в каталоге «Почта России» — 12294

Отпечатано в типографии ЗАО «Д-графикс»Тираж: 7000 экз.

И з д а е т с я с 2 0 0 6 г.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРН.А. Шостак

Заместители главного редактораВ.Н. Анохин

А.И. Синопальников

Ответственный секретарьД.А. Аничков

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯТ.Л. Виноградова (Москва)

П.Р. Камчатнов (Москва)О.М. Лесняк (Екатеринбург)

А.М. Лила (Санкт-Петербург)В.И. Мазуров (Санкт-Петербург)

В.Ю. Мареев (Москва)С.Ю. Марцевич (Москва)

В.Б. Матвеев (Москва)О.Д. Мишнев (Москва)

Н.А. Мухин (Москва)С.Е. Мясоедова (Иваново)

Е.Л. Насонов (Москва)С.И. Овчаренко (Москва)

Р.Г. Оганов (Москва)В.С. Пронин (Москва)А.П. Ребров (Саратов)

М.П. Савенков (Москва)И.С. Стилиди (Москва)

В.П. Тюрин (Москва)И.В. Хамаганова (Москва)

Т.М. Черных (Воронеж)М.В. Шестакова (Москва)

В.Ю. Шило (Москва)С.С. Якушин (Рязань)

Научные редакторыА.Э. Карамова, А.А. Клименко

EDITOR-IN-CHIEFN.A. Shostak

Deputy EditorsV.N. Anokhin A.I. Sinopalnikov

Editorial ManagerD.A. Anichkov

EDITORIAL BOARDT.L. Vinogradova (Moscow)P.R. Kamchatnov (Moscow)O.M. Lesnyak (Yekaterinburg)A.M. Lila (Saint Petersburg)V.I. Mazurov (Saint Petersburg)V.Yu. Mareyev (Moscow)S.Yu. Martsevich (Moscow)V.B. Matveyev (Moscow)O.D. Mishnev (Moscow)N.A. Mukhin (Moscow)S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)Ye.L. Nasonov (Moscow)S.I. Ovcharenko (Moscow)R.G. Oganov (Moscow)V.S. Pronin (Moscow)A.P. Rebrov (Saratov)M.P. Savenkov (Moscow)I.S. Stilidi (Moscow)V.P. Tyurin (Moscow)I.V. Khamaganova (Moscow)T.M. Chernykh (Voronezh)M.V. Shestakova (Moscow)V.Yu. Shilo (Moscow)S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific EditorsA.E. Karamova, A.A. Klimenko

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я С ТАТ Ь Я

Н.А. Мухин

МОЖНО ЛИ ПРЕДУПРЕДИТЬ УРЕМИЮ (ВКЛАД КЛИНИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ Е.М. ТАРЕЕВА) . . . . . . 4

О Б З О Р Ы

Л.П. Евстигнеева

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА (СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР) . . . . . . . . . . . . . 13

О Р И Г И Н А Л Ь Н О Е И С С Л Е Д О ВА Н И Е

П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, Д.А. Бассэ, Н.А. Михайлова,

Х.Я. Умарова, И.В. Семенова, Л.А. Чугунова

НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Л Е К Ц И Я

М.Г. Павлова, Н.В. Лаврищева, А.А. Гусова, М.Г. Шипотько

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

С Л У Ч А Й И З П РА К Т И К И

С.И. Овчаренко, Е.А. Сон, Е.А. Окишева, В.П. Седов, В.И. Маколкин

АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Е.Н. Скрябина, Е.Е. Орлова, И.А. Харитонова

СЛУЧАЙ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

ФА Р М А К О Т Е РА П И Я

А.Ю. Николаев

АНЕМИЯ ПОСЛЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

И ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

О.М. Драпкина, Д.С. Гацолаева, В.Т. Ивашкин

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Н.А.Шостак, О.Г.Смоленская, А.В. Панов, А.А. Клименко,

Д.Ю. Андрияшкина, Н.А. Твердова

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ

ЦИТОПРОТЕКТОРОВ (ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРИМЕТАЗИДИНА МВ НА ОСНОВАНИИ

МНОГОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Статьи, опубликованные в журнале в 2007 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Инструкции для авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

С О Д Е Р Ж А Н И Е

E D I T O R I A L

N.A. Mukhin

CAN URAEMIA BE PREVENTED (CONTRIBUTION OF YE. M. TAREEV'S CLINICAL SCHOOL) . . . . . . . . 4

R E V I E W S

L.P. Evstigneeva

DIAGNOSIS OF SPINAL OSTEOPOROSIS (A SYSTEMATIC REVIEW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

O R I G I N A L I N V E S T I G AT I O N S

P.R. Kamchatnov, A.V. Chugunov, D.A. Basse, N.A. Mikhailova,

Kh.Ya. Umarova, I.V. Semenova, L. A. Chugunova

CARBOHYDRATE METABOLIC DISTURBANCES IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE . . . . 21

L E C T U R E

M.G. Pavlova, N.V. Lavrishcheva, A.A. Gusova, M.G. Shipotko

DIABETIC OSTEOARTHROPATHY: CLINICAL PICTURE,

DIAGNOSIS, AND TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

C A S E R E P O R T S

S.I. Ovcharenko, Ye.A. Son, Ye.A. Okisheva, V.P. Sedov, V.I. Makolkin

CARDIAC AMYLOIDOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Ye.N. Skryabina, Ye.Ye. Orlova, I.A. Kharitonova

A CASE OF NODULAR POLYARTHRITIS: THE SPECIFIC FEATURES OF ITS CLINICAL

PICTURE AND DIAGNOSTIC SEARCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

P H A R M A C O T H E R A P Y

A.Yu. Nikolayev

ANEMIA AFTER RENAL ALLOTRANSPLANTATION:

CLINICAL VALUE AND SPECIFIC FEATURES OF CORRECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

O.M. Drapkina, D.S. Gatsolayeva, V.T. Ivashkin

NON-ALCOHOLIC HEPATIC FATTY DISEASE IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . 46

N.A. Shostak, O.G. Smolenskaya, A.V. Panov, A.A. Klimenko,

D.Yu. Andriyashkina, N.A. Tverdova

OPTIMIZATION OF TREATMENT FOR CORONARY HEART DISEASE WITH CYTOPROTECTORS

(EXPERIENCE IN USING TRIMETAZIDINE MB ON THE BASIS OF A MULTICENTER STUDY) . . . . . . . 51

Index of papers published in 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Instruction for autors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

C O N T E N T S

В последние десятилетия, но особенно с начала

1990-х годов, врачебная тактика при многих болез-

нях, в том числе наиболее распространенных и по-

прежнему определяющих заболеваемость и смерт-

ность взрослого населения развитых стран, претер-

пела качественные изменения. Благодаря внедре-

нию в клиническую практику методов лечения, эф-

фективность которых обоснована результатами экс-

периментальных работ, а также данными, получен-

ными в ходе продолжительных контролируемых

клинических исследований, сегодня во многих об-

ластях клинической медицины появилась реальная

возможность не только устранять отдельные прояв-

ления заболеваний, но и в целом значительно улуч-

шать их долгосрочный прогноз.

Высокоточные методы диагностики, новые тех-

нологии обследования, в том числе инвазивные, а

также терапевтические стратегии делают еще более

демонстративной тенденцию к углубленной специа-

лизации интерниста в одной из областей внутренней

медицины (пульмонология, кардиология, гастроэн-

терология и гепатология, нефрология, гематология).

Вместе с тем и в этих условиях способность объеди-

нить клинические признаки болезни, иногда кажу-

щиеся разрозненными, своевременно предсказать и

распознать вовлечение новых органов, в том числе

обусловленное неадекватным лечением, остается

признаком высокой квалификации клинициста.

Традиционно сохраняется представление о ред-

кости хронических заболеваний почек, особенно в

сравнении с болезнями сердечно-сосудистой и дыха-

тельной системы. Продолжительное отсутствие вы-

раженных клинических проявлений, а также не все-

гда адекватная интерпретация изменений мочи и

биохимических показателей крови приводят к тому,

что хронические нефропатии нередко впервые выяв-

ляются на этапе стойкого ухудшения функции по-

чек, часто уже необратимого, когда возможности ле-

чения ограничены лишь методами заместительной

почечной терапии – программным гемодиализом,

постоянным амбулаторным перитонеальным диали-

зом или трансплантацией почки. Именно поэтому и

сегодня нередки случаи «тихой» уремии, когда паци-

ент первоначально обращается не к нефрологу, а к

врачам других специальностей – гематологу по пово-

ду впервые выявленной анемии, кардиологу в связи с

одышкой и/или (чаще) повышением артериального

давления, офтальмологу из-за ухудшения зрения.

Попытки симптоматического лечения в этой ситуа-

ции всегда оказываются малоэффективными (пол-

ноценное обследование нередко не проводится), а

гиперкреатининемия и гиперкалиемия (особенно

остро угрожающая жизни), выявленные, по сущест-

ву, случайно, становятся в последующем основанием

уже для выполнения экстренного гемодиализа.

Трудности изучения эпидемиологии хрониче-

ских заболеваний почек понятны, и одной из наибо-

лее значимых является отсутствие диагностических

признаков, одновременно достаточно чувствитель-

ных, специфичных и вместе с тем доступных для оп-

ределения в повседневной клинической практике,

не требующих больших материальных затрат при

выполнении соответствующих тестов (одно из ос-

новных условий, делающих метод пригодным для

использования в качестве скринингового). Хорошо

известные маркеры, в том числе протеинурия, пре-

вышающая 300 мг/сут, и тем более гиперкреатини-

немия всегда свидетельствуют об уже сформировав-

шейся нефропатии – ситуации, когда целью лече-

ния зачастую становится стабилизация, но не пол-

ное устранение почечного поражения, поэтому в

нефрологии особенно перспективна именно ран-

няя, т.е., по существу, доклиническая диагностика.

Один из наиболее известных признаков стой-

кого ухудшения функции почек – снижение скоро-

сти клубочковой фильтрации (СКФ) – чаще всего

применяют в популяционных исследованиях для

определения распространенности хронических за-

болеваний почек. По данным крупных регистров

NHANES (National Health and Nutrition

Examination Survey), распространенность стойкого

снижения СКФ (15–59 мл/мин) составляет не ме-

нее 3,8% в общей популяции, что сопоставимо с ча-

4

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

МОЖНО ЛИ ПРЕДУПРЕДИТЬ УРЕМИЮ

(Вклад клинической школы Е.М. Тареева 1)

Н.А. МухинММА им. И.М. Сеченова

1В статье анализируются современные подходы к проблеме

предупреждения уремии и задержки прогрессирования почеч-

ной недостаточности. Автор анализирует вклад клинической

школы Е.М. Тареева в решение этой проблемы и поэтому огра-

ничивается цитированием исследований, проводимых в клини-

ке им. Е.М. Тареева.

стотой заболеваний, традиционно рассматривае-

мых как социально значимые – бронхиальной аст-

мой, ишемической болезнью сердца и другими,

при этом лишь около четверти лиц со сниженной

СКФ информированы о наличии у них хрониче-

ской почечной недостаточности. Очевидно, что

большинство случаев стойкого ухудшения функ-

ции почек в общей популяции не связано с заболе-

ваниями, которые так или иначе попадают в сферу

внимания специалиста-нефролога – хроническим

гломерулонефритом, аутосомно-доминантной по-

ликистозной болезнью почек взрослых, амилоидо-

зом почек, а обусловлено иными причинами.

Очень важен ответ на вопрос, какие факторы

могут приводить к росту распространенности по-

чечной недостаточности в общей популяции? В на-

стоящее время можно четко утверждать важней-

шую роль в развитии почечной патологии часто

встречающихся у жителей цивилизованных стран

обменных нарушений – сахарного диабета (СД) 2-

го типа, ожирения, гиперурикемии, а также эссен-

циальной артериальной гипертонии (гипертониче-

ской болезни), нередко существующих в ассоциа-

ции других признаков, которая обозначается как

«метаболический синдром» (МС).

По данным уже упоминавшихся регистров

NHANES, распространенность МС в общей популя-

ции превышает 20%, и его наличие само по себе уве-

личивает вероятность снижения СКФ не менее чем

в 1,7 раза. Известно, что уже на стадии инсулиноре-

зистентности появляются первые признаки диабе-

тической нефропатии, при этом формирование пос-

ледней определяется не только повреждающим дей-

ствием избытка глюкозы на структуры почечной

ткани, но и «нефротоксическими» эффектами ко-

нечных продуктов гликозилирования и собственно

избытка инсулина. Последний индуцирует увеличе-

ние экспрессии мезангиоцитами и клетками почеч-

ного тубулоинтерстиция некоторых медиаторов фи-

брогенеза, в том числе трансформирующего фактора

роста-бета (TGF-β). Не меньшее значение в станов-

лении и прогрессировании диабетического пораже-

ния почек имеет эндотелиальная дисфункция, про-

воцируемая инсулином, конечными продуктами

гликозилирования и сопутствующими СД 2-го типа

метаболическими расстройствами, в частности ли-

попротеинами низкой (ЛПНП) и очень низкой

плотности (ЛПОНП), триглицеридами, а также ар-

териальной гипертонией.

Ранний признак поражения почек при сахарном

диабете 1-го и 2-го типов – микроальбуминурия

(МАУ) – наиболее четко отражает формирование

эндотелиальной дисфункции, при обменных нару-

шениях имеющей не только локально-почечный, но

и системный характер. Общепризнано, что у боль-

ных с МАУ максимальна вероятность не только

ухудшения функции почек, но и сердечно-сосуди-

стых осложнений, в том числе фатальных.

МАУ является, как и при СД, маркером пораже-

ния почек у больных эссенциальной АГ – гиперто-

нического нефроангиосклероза, занимающего важ-

ное место среди причин необратимого ухудшения

почечной функции. Своевременное выявление

МАУ приобретает особое значение с точки зрения

назначения антигипертензивных препаратов, ока-

зывающих максимально благоприятное влияние на

внутрипочечную гемодинамику. При эссенциальной

АГ, как и при СД 2-го типа, решающая роль в пере-

стройке внутрипочечного кровотока принадлежит

нарушению функции эндотелиоцитов, связанному,

прежде всего, с гиперактивацией ренин-ангиотен-

зин-альдостероновой системы (РААС). В недавно

завершившемся исследовании PREVEND IT уда-

лось подтвердить антимикроальбуминурический

эффект ингибитора ангиотензинпревращающего

фермента (АПФ) также у лиц с нормальным АД.

Сегодня можно с уверенностью утверждать

роль ожирения как одного из ведущих факторов,

предрасполагающих не только к развитию сердеч-

ной недостаточности, некоторых злокачественных

опухолей, остеоартроза, СД 2-го типа и желчнока-

менной болезни, но и к стойкому ухудшению

функции почек: вероятность терминальной почеч-

ной недостаточности у лиц с морбидным ожирени-

ем более чем в 7 раз превышает таковую в группе с

нормальной массой тела.

С точки зрения предупреждения ассоциирован-

ной с ожирением нефропатии важно выделение ее

ранней стадии. Наиболее надежным ранним марке-

ром поражения почек при ожирении является МАУ,

частота обнаружения которой, как было показано

исследованиями в нашей клинике, достоверно воз-

растает по мере увеличения сывороточной концент-

рации лептина. Эта закономерность объясняется

возможностью прямого воздействия лептина на клу-

бочковые эндотелиоциты с увеличением экспрессии

ими эндотелина-1 – одного из ключевых медиато-

ров продолжительной вазоконстрикции. В наших

исследованиях были также выявлены нарушения

внутрипочечной гемодинамики, обусловленные ин-

дуцируемой лептином и подтверждаемой появлени-

ем МАУ дисфункцией эндотелия [1], которые при-

водят к постепенному истощению почечного функ-

ционального резерва (феномен так называемой от-

носительной олигонефронии), регистрируемому

при радиоизотопной сцинтиграфии почек в острой

пробе с каптоприлом. Косвенными признаками на-

рушений внутрипочечной гемодинамики у больных

ожирением можно считать также обнаруженную

тенденцию к росту сывороточной концентрации мо-

чевой кислоты и гомоцистеина. Провоцируемая ги-

перлептинемией дисфункция эндотелия у больных

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

5

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

абдоминальным ожирением носит генерализован-

ный характер: по мере истощения почечного функ-

ционального резерва у них было констатировано на-

растающее ухудшение эндотелийзависимой вазоди-

латации, зарегистрированное при ультразвуковой

допплерографии плечевой артерии с использовани-

ем нитроглицеринового теста. На эксперименталь-

ной модели ожирения, ассоциированного с СД 2-го

типа, нами получены данные, позволяющие предпо-

лагать существенную роль продуцируемых адипоци-

тами медиаторов в становлении и диабетической

нефропатии. Очевидно, что и нефропатия, ассоции-

рованная с ожирением, и диабетическая нефропа-

тия имеют общее центральное патогенетичекое зве-

но – генерализованную (включая локально-почеч-

ную) дисфункцию эндотелия. Курс лечения блока-

тором рецептора ангиотензина II, положительно

влияющим на эндотелиальную функцию, позволил

добиться регресса МАУ и восстановления парамет-

ров, характеризующих эндотелийзависимую состав-

ляющую вазодилатации.

Обследование всех больных ожирением, осо-

бенно абдоминальным, на МАУ и назначение при

ее выявлении блокаторов РААС можно считать

наиболее реальным в настоящее время путем про-

филактики поражения почек у больных ожирени-

ем, хотя очевидна также необходимость настойчи-

вых попыток снижения массы тела с помощью

различных методов.

Наряду с повышением АД, преимущественно

систолического, и ожирением среди общепопуля-

ционных факторов риска стойкого ухудшения

функции почек существенное значение имеет гипе-

рурикемия. Ассоциация повышенного сывороточ-

ного уровня мочевой кислоты с ожирением, осо-

бенно абдоминальным, выявленная в наших иссле-

дованиях [2], делает правомерным включение нару-

шенного обмена мочевой кислоты в число состав-

ляющих МС. Прогностически серьезным последст-

вием этих нарушений является поражение почек,

варианты которого не исчерпываются только урат-

ным нефролитиазом. Существенно большее значе-

ние имеет хронический уратный тубулоинтерсти-

циальный нефрит (ТИН), прежде всего в связи с

возможностью длительного, практически бессим-

птомного течения, завершающегося, тем не менее,

стойким ухудшением почечной функции. Законо-

мерности формирования уратного ТИН в настоя-

щее время во многом уточнены [3].

Хроническим уратным ТИН, по-видимому,

можно объяснить целый ряд случаев АГ, появляю-

щейся у молодых лиц, особенно при наличии поми-

мо нарушенного обмена мочевой кислоты других

метаболических расстройств (ожирение, инсулино-

резистентность), плохо уступающей антигипертен-

зивной терапии и часто расцениваемой как эссенци-

альная. Именно АГ можно рассматривать как наи-

более ранний признак уратного поражения почек,

которое начинает формироваться уже на стадии

стойкого повышения экскреции мочевой кислоты

еще при отсутствии гиперурикемии. Своевременное

определение урикозурии у этих пациентов позволя-

ет выделить их из группы больных так называемой

эссенциальной артериальной гипертонией с после-

дующей оптимизацией тактики ведения (низкопу-

риновая диета, достаточный питьевой режим, ис-

ключение алкоголя, осторожность в отношении ти-

азидовых и петлевых диуретиков), направленной на

предупреждение прогрессирования поражения по-

чек и почечной недостаточности.

Возможность участия мочевой кислоты и ее со-

лей в процессах фиброгенеза в почечном тубулоин-

терстиции определяется ее прямым хемотаксиче-

ским действием на клетки макрофагального ряда и

прямой активацией локально-почечной РААС в ус-

ловиях гиперурикемии. В формировании уратного

поражения почек существенное значение имеет так-

же и констатированная нами с помощью теста сни-

жения активности урокиназы в моче депрессия ло-

кально-почечных процессов фибринолиза, выра-

женная уже на стадии гиперурикозурии и заметно

нарастающая при стойком повышении уровня моче-

вой кислоты в сыворотке [4].

Нарушения обмена мочевой кислоты и их «по-

чечные» последствия требуют особого внимания не

только у больных МС, но и при хронической сердеч-

ной недостаточности, при которой гиперурикемия,

связанная с применением тиазидовых или петлевых

диуретиков, отмена которых нередко невозможна,

усугубляет поражение почек, обусловленное их дли-

тельной гипоперфузией (хорошо известный феномен

«застойной почки). При этом возрастает риск роста

креатининемии и сывороточного уровня калия, пря-

мо связанного с приемом ингибиторов АПФ, блока-

торов рецепторов ангиотензина II, антагонистов аль-

достерона и нестероидных противовоспалительных

препаратов. Избыточное образование мочевой кис-

лоты и повышенная экскреция ее с мочой при мас-

сивном распаде ткани злокачественной опухоли (так

называемый tumor lysis syndrome), в том числе при хи-

мио- и/или лучевой терапии, может приводить к мо-

чекислой обструкции просвета почечных канальцев с

острой почечной недостаточностью, нередко необра-

тимой. Таким образом, именно гиперурикемия может

обусловить поражение почек при ряде состояний, для

которых «почечные» осложнения, как правило, счи-

таются не вполне характерными.

Другие метаболические нарушения, например,

различные варианты дислипопротеидемии, также

представляют значимые детерминанты стойкого

ухудшения функции почек в общей популяции. Так,

по данным регистра NHANES III, при гипертригли-

6

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

церидемии и снижении сывороточного уровня ли-

попротеидов высокой плотности частота снижения

СКФ и МАУ достоверно превосходит таковую в

группе лиц, у которых названные параметры нахо-

дятся в пределах нормы.

Обращает на себя внимание очевидная общ-

ность факторов риска хронической почечной недос-

таточности и сердечно-сосудистых заболеваний, а

также общность ключевых звеньев патогенеза болез-

ней сердечно-сосудистой системы и обусловленных

метаболическими расстройствами почечных пора-

жений, среди которых особую роль сегодня отводят

дисфункции эндотелия, маркеры которой, в частно-

сти МАУ, всегда отражают высокую вероятность со-

ответствующих осложнений. Именно поэтому лю-

бой «кардиологический» пациент сегодня является в

равной степени «нефрологическим». В связи с этим

необходимо наличие у клинициста любой специаль-

ности нефрологической настороженности, заключа-

ющейся в умении выявлять и правильно интерпре-

тировать ключевые признаки поражения почек, а

также распознавать почечные осложнения, в том

числе связанные с лечением.

Очевидно, что успех терапии хронических про-

грессирующих болезней почек, как и любых других

заболеваний, в наибольшей степени определяется

возможностями воздействия на этиологический фа-

ктор. Принято считать, что причину хронических

заболеваний почек, как правило, установить трудно;

исключение составляет лишь типичный постстреп-

тококковый острый гломерулонефрит, как показы-

вает опыт, не столь редкий и сегодня.

Опыт наблюдения за больными ВИЧ-инфекци-

ей свидетельствует о возможности развития у них

своеобразного поражения почек – так называемой

ВИЧ-ассоциированной нефропатии, чаще наблюда-

емой у афроамериканцев и употребляющих нарко-

тики внутривенно. ВИЧ-ассоциированная нефро-

патия представляет собой один из вариантов фо-

кально-сегментарного гломерулосклероза, харак-

терными чертами которого являются отек эндотели-

альных клеток клубочка с коллапсом его петель

(«коллапсирующая гломерулопатия»), атрофия ка-

нальцев с участками их кистозного расширения,

пролиферация подоцитов, зоны лимфоцитарной

инфильтрации и тубулоинтерстициальный фиброз.

Особенностями клинической картины ВИЧ-ассо-

циированной нефропатии являются высокие вели-

чины экскреции белков с мочой и быстрое прогрес-

сирование почечной недостаточности, обратимое

при назначении антиретровирусных препаратов. АД

длительно остается нормальным. В течение менее

чем 10-летнего периода ВИЧ-ассоциированная

нефропатия заняла важное место в структуре при-

чин терминальной почечной недостаточности. Од-

нако даже при выраженном ухудшении функции по-

чек применение высокоактивной антиретровирус-

ной терапии (ВААРТ) способствует регрессу почеч-

ной недостаточности, а при раннем назначении пре-

дупреждает ее. ВААРТ является основой лечения

ВИЧ-ассоциированной нефропатии, хотя опреде-

ленное значение имеют и другие терапевтические

методы, например, направленные на снижение про-

теинурии (ингибиторы АПФ).

Проблема НСV-инфекции, эпидемиологически

подтвердившая в последнее десятилетие свой обще-

популяционный характер, а также сохраняющая для

нашей страны значение HBV-инфекция продолжа-

ют привлекать внимание различных специалистов –

не только гепатологов, но и дерматологов, ревмато-

логов, а также нефрологов, что во многом определя-

ется частотой и выраженным полиморфизмом их

внепеченочных проявлений [5]. Вовлечение почек у

этих больных нередко играет наибольшую прогно-

стическую роль.

Среди возможных вариантов НСV-ассоцииро-

ванного поражения почек особое значение придают

гломерулонефриту, связанному со смешанной кри-

оглобулинемией. Свойственные HCV-инфекции ак-

тивация и пролиферация B-лимфоцитов приводят к

повышенной продукции иммуноглобулинов, в том

числе поли- и моноклонального IgM с активностью

ревматоидного фактора, и образованию криоглобу-

линов II и III типов, формированию иммунных ком-

плексов, отложение которых в тканях (преимущест-

венной мишенью является сосудистая стенка) со-

провождается их активным иммуновоспалительным

повреждением. Образование иммунных комплексов

дополняется активным потреблением комплемента

с развитием васкулита, часто очень тяжелого тече-

ния, приводящего к значительному ухудшению

функции пораженных органов.

Результаты обследования большого числа боль-

ных с НСV-инфекцией в нашей клинике свидетель-

ствуют о том, что криоглобулины обнаруживаются

более чем у трети из них. Анализ клинической кар-

тины HCV-ассоциированной криоглобулинемии

указывает на то, что вероятность многих ее проявле-

ний, в том числе составляющих классическую триа-

ду Meltzer (сосудистая пурпура, артралгии, сла-

бость), повышается по мере увеличения сывороточ-

ного уровня криоглобулинов; у этой категории па-

циентов также достоверно чаще выявляли синдром

Рейно и синдром Шегрена. Вместе с тем наиболее

тяжелые варианты криоглобулинемической нефро-

патии – рецидивирующий остронефритический

синдром, нефротический синдром, быстропрогрес-

сирующее течение – были констатированы только

при высокой величине криоглобулинемии и чаще

всего у пациентов со II ее типом, хотя поражение по-

чек обнаруживалось и при низкой концентрации

криоглобулинов в сыворотке крови [6].

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

7

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

В тактике лечения криоглобулинемического по-

ражения почек многое остается неясным; прежде

всего это касается применения противовирусных

препаратов. Очевидна, особенно в периоды обост-

рения почечного процесса, необходимость плазма-

ферезов (криоаферезов), благодаря которым кон-

центрация криоглобулинов в плазме крови снижа-

ется, что позволяет добиться восстановления функ-

ции почек у значительной части пациентов. Афе-

резные методы следует сочетать с назначением кор-

тикостероидов в больших дозах, нередко бывает це-

лесообразна их комбинация с циклофосфамидом.

Длительная противовирусная терапия с использова-

нием высоких доз α-интерферона, в том числе его

пегилированных форм, целесообразна при стабили-

зации течения заболевания.

Различные варианты вовлечения почек при

хронических вирусных гепатитах, таким образом,

нередко имеют существенно большее прогностиче-

ское значение, чем прогрессирование печеночного

процесса. Варианты HBV-ассоциированного гло-

мерулонефрита, детально описанные в течение

первых 15 лет с момента открытия HBs-антигена и

внедрения в клиническую практику методов его

определения в сыворотке крови, дополняются по-

чечными проявлениями развивающегося узелково-

го полиартериита, в этиологии которого именно

HBV сегодня отводят преобладающую роль, что

убедительно доказывается существенным сниже-

нием числа новых случаев узелкового полиартери-

ита в тех странах, где вакцинация на уровне общей

популяции является обязательной.

Возможность длительно проследить судьбу бо-

лее 120 больных узелковым полиартериитом в на-

шей клинике позволила детально уточнить особен-

ности клинической картины с выделением некото-

рых закономерностей эволюции этого заболевания

[7] и подтверждением определяющей с точки зрения

долгосрочного прогноза и влияния на выживае-

мость роли поражения почек, признаки которого

были отмечены у 80% больных. Риск смерти был ма-

ксимален при злокачественной АГ, констатирован-

ной почти у трети обследованных больных, и нали-

чии «большой» (>3,5 г/сут) протеинурии.

Констатация связи узелкового полиартериита с

HBV-инфекцией – всегда аргумент в пользу приме-

нения противовирусных препаратов (в частности,

ламивудина), оказывающихся эффективными у зна-

чительной части больных, хотя режим их использо-

вания требует дальнейшей оптимизации. Вместе с

тем при наличии явных органных проявлений бо-

лезни – не только поражения почек, но также ки-

шечника с формированием ишемических язв и нек-

розов, часто фатальных, кожи, орхита, полинейро-

патии, как правило, требуется назначение кортико-

стероидов и цитостатиков.

Современные возможности иммуносупрес-

сивного лечения изменили судьбу большинства

больных системными васкулитами, что четко

подтверждают данные нашей клиники, основыва-

ющиеся на большом опыте наблюдения пациен-

тов с узелковым полиартериитом, гигантоклеточ-

ными артериитами Такаясу и Хортона, пурпурой

Шенлейна – Геноха, а также ANCA-ассоцииро-

ванными формами – гранулематозом Вегенера и

микроскопическим полиангиитом.

Анализ группы больных гранулематозом Вегене-

ра (187 человек), наблюдавшихся в нашей клинике,

свидетельствует о значительной (61%) частоте пора-

жения почек: наряду с хорошо известным хрониче-

ским гломерулонефритом (почти у 20% пациентов с

чертами быстропрогрессирующего), более чем у 30%

больных приводившим к стойкому ухудшению по-

чечной функции, все большее значение приобрета-

ют и «поздние» – рак мочевого пузыря и, особенно,

геморрагический цистит, всегда связанный с неаде-

кватным применением циклофосфамида. Благодаря

большой продолжительности наблюдения (более

10 лет, у отдельных больных – 15 лет) удалось рас-

считать примерную суммарную дозу цитостатиков,

превышение которой не сопровождается дальней-

шим увеличением эффективности лечения, но при-

водит к существенному увеличению риска осложне-

ний, в том числе фатальных [8].

При выделении маркеров неблагоприятного по-

чечного прогноза одним из ведущих оказалась высокая

протеинурия, при длительном сохранении которой

риск терминальной почечной недостаточности макси-

мален. Эта закономерность, подтвержденная данными

крупных зарубежных нефрологических центров [9] и

нашей клиники [10], в настоящее время обосновыва-

ется концепцией так называемого нефротоксического

действия протеинурии. Эта концепция подразумевает

влияние компонентов белкового ультрафильтрата

(прежде всего, альбумина, но также и трансферрина,

ЛПНП и ЛПОНП, компонентов комплемента, спо-

собных активироваться в первичной моче с образова-

нием мембранатакующего комплекса) на эпителиоци-

ты проксимальных канальцев, меняющих свой фено-

тип (трансдифференциация) и приобретающих спо-

собность экспрессировать основные профиброгенные

хемокины, в том числе регулируемые ключевым ядер-

ным фактором транскрипции NFB моноцитарный хе-

моаттрактантный протеин типа 1 (MCP-1), молекулу

RANTES, а также эндотелин-1. Аналогичные свойства

получают и другие клетки, в частности мезангиоциты;

одновременно наблюдается активация резидентных

макрофагов с привлечением новых клеток этого ряда,

а также фибробластов. В результате нарастает тубуло-

интерстициальный фиброз (ТИФ), которому сегодня

придают ведущее значение в формировании нараста-

ющего ухудшения функции почек.

8

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

Среди медиаторов, играющих роль в модулиро-

вании тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ),

особую роль отводят уже упоминавшемуся MCP-1, а

также TGF-β, непосредственно регулирующему

процессы пролиферации фибробластов и накопле-

ния экстрацеллюлярного матрикса, а также способ-

ствующего локально-почечной экспрессии компо-

нентов эндотелийзависимого звена гемостаза, в ча-

стности ингибитора активатора плазминогена типа 1

(PAI-1). Подробно изучено клиническое и прогно-

стическое значение названных маркеров ТИФ при

хроническом гломерулонефрите [11]. Экскреция с

мочой продуцируемого эпителиоцитами прокси-

мальных канальцев MCP-1 оказалась особенно вы-

сокой при максимальной площади ТИФ. В связи с

этим исследование концентрации MCP-1 в моче от-

крывает перспективы неинвазивной оценки актив-

ности почечного поражения, в том числе и измене-

ния ее под действием проводимой патогенетической

терапии. Как показали и наши исследования, экс-

креция TGF-β с мочой оказалась наибольшей при

нефротической протеинурии, но особенно – при

сформировавшейся почечной недостаточности, для

которой весьма характерен выраженный ТИФ.

Наряду с оценкой мочевой экскреции хемокинов

о выраженности ТИФ и, в конечном итоге, глобаль-

ного нефросклероза, обусловливающего утрату по-

чечной функции, можно также судить по содержа-

нию в моче α-гладкомышечного актина (α-ГМА),

экспрессируемого преимущественно миофибробла-

стами, активно участвующими в продукции компо-

нентов экстрацеллюлярного матрикса. Величина

экспрессии α-ГМА при пролиферативных формах

гломерулонефрита достоверно превосходит таковую

по сравнению с непролиферативными его варианта-

ми, однако максимальна она при наличии явных

склеротических изменений, выявляемых при морфо-

логическом исследовании ткани почки [12].

TGF-β- и NFκB-зависимые механизмы ткане-

вого ремоделирования, реализуемые при участии

MCP-1 и других профиброгенных хемокинов, оче-

видно, не являются строго специфичными для по-

чечной ткани, но именно экспериментальные и кли-

нические исследования в области нефрологии в

наибольшей степени способствовали пониманию их

роли в этом процессе. В настоящее время четко по-

казано сходство путей формирования нефросклеро-

за и миокардиального фиброза, лежащего в основе

развития хронической сердечной недостаточности.

Такое же сходство имеют дезадаптивные изменения

сосудистой стенки, определяющие риск многих сер-

дечно-сосудистых осложнений, значительно повы-

шающийся из-за ускорения процессов атерогенеза.

Более того, индукторы названных вариантов разви-

тия тканевого фиброза часто также идентичны, и

среди них у больных хроническими прогрессирую-

щими нефропатиями особенно велико значение

компонентов РААС, прежде всего ангиотензина II.

Универсальность органопротективных свойств

блокаторов РААС обосновывает единство механиз-

мов дезадаптивного ремоделирования многих орга-

нов – почек, миокарда, сосудистой стенки, пораже-

ние которых часто взаимообусловлено и сопряжено,

что с общебиологической точки зрения позволило

сформулировать концепцию кардиоренальных взаи-

моотношений – кардиоренального синдрома [13]. Ге-

нетические детерминанты нарушения кардиореналь-

ных взаимоотношений пока в большей степени уста-

новлены в нефрологии: носительство D-аллеля гена

АПФ, в том числе в гомозиготной форме, а также оп-

ределенные варианты гена альдостеронсинтазы, по-

видимому, предрасполагают к большей экскреции

белков с мочой и увеличению темпов прогрессирова-

ния хронического гломерулонефрита [14], и именно у

этой категории пациентов польза от раннего назначе-

ния ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ан-

гиотензина II оказывается максимальной.

Вклад тромбогенеза, в том числе его эндотелий-

зависимой составляющей, четко доказанный при

сердечно-сосудистых осложнениях – остром коро-

нарном синдроме, остром инфаркте миокарда, ише-

мическом мозговом инсульте, в настоящее время яв-

ляется предметом интенсивного изучения в нефро-

логии. Распространенный тромбоз, вовлекающий в

том числе внутрипочечные сосуды, включая уровень

микроциркуляции, определяет клинические при-

знаки одного из наиболее распространенных в попу-

ляции тромбофилических состояний – антифосфо-

липидного синдрома (АФС), первичного и вторич-

ного, в частности, ассоциированного с системной

красной волчанкой [15].

Один из наиболее постоянных признаков пора-

жения почек при АФС – АГ, наблюдающаяся более

чем у 80% пациентов и часто имеющая черты злока-

чественной; у значительной части этих больных к

моменту диагностики АФС уже регистрируют стой-

кое ухудшение почечной функции, хотя почти у тре-

ти ему предшествуют эпизоды транзиторной гипер-

креатининемии. Опыт нашей клиники свидетельст-

вует о том, что длительное применение антикоагу-

лянтов при поражении почек, ассоциированном с

АФС, предупреждает нарастание почечной недоста-

точности; можно обсуждать максимально раннее

начало использования этих препаратов (низкомоле-

кулярные гепарины, варфарин) у подавляющего

большинства подобных больных [16].

Нефропатия, ассоциированная с АФС, является

ярким примером так называемой сосудистой (ише-

мической) нефропатии. Ишемическая нефропатия

также характеризует тип поражения почек у подав-

ляющего большинства больных узелковым полиар-

териитом. Выявление признаков ишемической

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

9

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

нефропатии у пожилого пациента настоятельно

требует обсуждения особого ее варианта – ишеми-

ческой болезни почек (атеросклеротического сте-

ноза почечных артерий).

В начале 1950-х годов А.В. Сумароков, ближай-

ший ученик Е.М. Тареева, одним из первых отделил

атеросклеротический стеноз почечных артерий от

других вариантов распространенной в то время зло-

качественной АГ. Сегодня ишемическая болезнь по-

чек лидирует среди причин необратимого ухудше-

ния почечной функции у пожилых и, несмотря на

значительно расширившиеся в последние два деся-

тилетия возможности ее диагностики и лечения, не-

редко остается нераспознанной вплоть до терми-

нальной почечной недостаточности, наступление

которой именно у этих пациентов может быть уско-

рено часто применяемыми у пожилых лекарствен-

ными препаратами и диагностическими вмешатель-

ствами (в частности, с использованием рентгено-

контрастных средств).

«Агрессивность» факторов риска – не только АГ,

но нарушений обмена липопротеидов, СД 2-го типа,

ожирения и часто наблюдающейся у этих пациентов

никотиновой зависимости – определяет высокую

вероятность фатальных сердечно-сосудистых ос-

ложнений при ишемической болезни почек. В ухуд-

шение сердечно-сосудистого прогноза при атеро-

склеротическом стенозе почечных артерий, по-ви-

димому, значителен вклад гипергомоцистеинемии,

которая, по результатам обследования этих пациен-

тов в нашей клинике, достигает максимальной вы-

раженности именно при значительном снижении

скорости клубочковой фильтрации.

Обосновано своевременное устранение усугуб-

ляющих нарушение почечной функции ятрогенных

факторов – нестероидных противовоспалительных

препаратов, петлевых диуретиков в больших, вызы-

вающих относительную гиповолемию, дозах, но, в

первую очередь, ингибиторов АПФ и блокаторов ре-

цепторов ангиотензина II, часто назначаемых без

должного контроля пожилым больным АГ, ошибоч-

но расцениваемой как эссенциальная.

Улучшение прогноза пациентов с ишемической

болезнью почек возможно при применении инва-

зивных методов реваскуляризации почек, из кото-

рых наибольший опыт накоплен в отношении стен-

тирования почечных артерий, возможно более ран-

него. Как правило, после вмешательства удается

констатировать утрату резистентности к антигипер-

тензивным препаратам.

Традиционный для школы Е.М. Тареева интерес

к амилоидозу подтверждается сегодня и результата-

ми изучения вторичных его форм. В настоящее вре-

мя среди причин вторичного амилоидоза лидирует

ревматоидный артрит, при котором, как свидетель-

ствует опыт нашей клиники, обобщенный на осно-

вании обследований более 100 больных, вероятность

терминальной почечной недостаточности определя-

ется продолжительностью протеинурической ста-

дии поражения почек, при этом особое внимание

обращено на длительность существования и степень

выраженности острофазового ответа, прежде всего

стойкого повышения сывороточного уровня С-реа-

ктивного белка. Изучение клинического значения

отдельных вариантов гена MEFV (mediterranean fever

– средиземноморская лихорадка – синоним перио-

дической болезни), определяющего предрасполо-

женность к периодической болезни, уже сегодня по-

зволяет предсказывать вероятность формирования у

этих пациентов амилоидоза почек, что, в свою оче-

редь, может являться аргументом к более настойчи-

вому профилактическому применению колхицина.

Вовлечение почек свойственно помимо амилои-

доза и многим системным заболеваниям, а его про-

явления часто преобладают в клинической картине

болезни. Продолжают уточняться варианты пораже-

ния почек при саркоидозе, ранее считавшиеся казу-

истически редкими и включающие не только хоро-

шо известные гранулематозный ТИН и гиперкаль-

циемическую нефропатию, но и различные вариан-

ты хронического гломерулонефрита, а также вто-

ричный амилоидоз [17].

Именно «почечные» маски остаются одной из

главных причин поздней диагностики инфекцион-

ного эндокардита. Патогенез их, как правило, опре-

деляется иммунопатологическими реакциями с из-

менениями активности системы гемокоагуляции, в

ряде случаев достигающими степени, соответствую-

щей локальному синдрому диссеминированного

внутрисосудистого свертывания. У обследованных в

нашей клинике больных частота последнего в груп-

пе с поражением почек в 2,5 раза превышала тако-

вую при инфекционном эндокардите без признаков

почечного процесса [18]. Наряду с хорошо извест-

ным хроническим диффузным гломерулонефритом,

в структуре вариантов поражения почек при инфек-

ционном эндокардите одно из центральных мест за-

нимают тубулоинтерстициальные нефропатии, в ча-

стности, лекарственные, прежде всего, связанные с

избыточным использованием нестероидных проти-

вовоспалительных препаратов, а также последствия-

ми антибактериальной терапии.

Опыт изучения вариантов поражения почек при

инфекционном эндокардите четко подтверждает,

что любой больной на определенном этапе может

стать нефрологическим, причем именно почечный

процесс нередко приобретает ведущее клиническое

и прогностическое значение.

Участие нефролога в диагностическом и лечеб-

ном процессах многопрофильной терапевтической

клиники не исчерпывается предупреждением и лече-

нием «почечных» осложнений различных заболева-

10

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

ний. Число нефрологических синдромов, требующих

подробного дифференциального диагноза в связи с

большим разнообразием скрывающихся за ними но-

зологических форм, продолжает увеличиваться. Одну

из ключевых проблем нефрологии сегодня представ-

ляют острые ситуации, напоминающие клиническую

картину быстропрогрессирующего нефрита, требую-

щие ургентного лечения, чаще всего в отделениях ин-

тенсивной терапии. Они часто бывают связаны не

только с «классическим» подострым экстракапилляр-

ным гломерулонефритом, отличающимся наличием

типичных «полулуний» во многих почечных клубоч-

ках, но также и с системными васкулитами, прежде

всего, ANCA-ассоциированным микроскопическим

полиангиитом, а также тромботическими микроан-

гиопатиями (АФС, гемолитико-уремический син-

дром) и холестериновой эмболией внутрипочечных

артерий, развивающейся чаще у больных распростра-

ненным атеросклерозом при ангиографии или ангио-

хирургических вмешательствах вследствие наруше-

ния целостности фиброзной покрышки атеросклеро-

тической бляшки, локализующейся в аорте или непо-

средственно в почечных артериях. Очевидно, что рас-

шифровка характера почечного процесса, лежащего в

основе этих острых ситуаций, иногда диктует приме-

нение терапевтической стратегии, отличающейся от

общепринятых схем иммуносупрессивной терапии,

используемой при классическом быстропрогрессиру-

ющем («подостром») гломерулонефрите (например,

массивное лечение антикоагулянтами, сеансами по-

вторного плазмафереза).

Неоднократно предпринимались попытки уни-

фикации подходов к выявлению хронических по-

чечных заболеваний; одной из таких попыток, наи-

более широко внедряемой сегодня, стало предло-

женное National Kidney Foundation (США) понятие

«хроническая болезнь почек» с выделением на осно-

вании степени снижения СКФ нескольких стадий,

вплоть до терминальной, требующей заместитель-

ной почечной терапии.

Представление о хронической болезни почек

подразумевает регулярный скрининг ее признаков в

группах риска, своевременное начало наблюдения

этих пациентов нефрологом с адекватной коррекци-

ей осложнений хронической почечной недостаточ-

ности (прежде всего, анемии, нарушений фосфор-

но-кальциевого обмена, АГ) еще до начала замести-

тельной почечной терапии. Так, именно нефроген-

ная анемия способствует развитию концентриче-

ской, а затем эксцентрической гипертрофии и, в

дальнейшем, дилатационного поражения миокарда

с тяжелой хронической сердечной недостаточно-

стью, что является одним из ключевых факторов, су-

щественно ухудшающих прогноз больных со стой-

ким снижением СКФ независимо от его происхож-

дения. Результаты обследования этой категории па-

циентов, проведенного в нашей клинике, свидетель-

ствуют о том, что раннее (на додиализном этапе) ле-

чение анемии комбинацией рекомбинантного эрит-

ропоэтина и препаратов железа с достижением целе-

вых величин гемоглобина ассоциировано со значи-

тельно большей продолжительностью жизни на

программном гемодиализе; сердечно-сосудистые

осложнения, в том числе фатальные, наблюдали

преимущественно у тех пациентов, у которых ане-

мия сохранялась к моменту начала заместительной

почечной терапии [19].

В ремоделировании сосудистой стенки при хро-

нической почечной недостаточности, способствую-

щем росту риска сердечно-сосудистых осложнений,

помимо значительно ускоряющихся при стойком

снижении СКФ процессов атеросклероза играют

роль нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Эти нарушения появляются уже при умеренном

ухудшении функции почек и достигают максимума

при терминальной почечной недостаточности, усу-

губляясь присоединяющимся вторичным гиперпа-

ратиреозом. Данные обследования больных хрони-

ческой почечной недостаточностью с помощью спе-

циальных методов – ультразвуковой допплерогра-

фии и мультиспиральной компьютерной томогра-

фии, позволяющей количественно оценить кальци-

ноз сосудистой стенки, указывают на возможность

одновременного вовлечения большинства сосуди-

стых бассейнов – сонных, коронарных, бедренных

артерий [20]. В отличие от лиц с сохранной функци-

ей почек, у больных хронической почечной недоста-

точностью кальциноз может опережать атероскле-

роз, не будучи при этом одной из стадий последнего.

В связи с этим ранняя коррекция нарушений фос-

форно-кальциевого обмена, как и анемии, наряду с

оптимизацией нутритивного статуса, является од-

ной из первоочередных задач длительного ведения

пациентов с хронической болезнью почек.

Улучшения прогноза нефрологического больного

сегодня удается добиться в том числе благодаря но-

вым терапевтическим стратегиям; при этом источни-

ком многих из них стали другие отрасли медицины –

онкология, трасплантология и гематология (цитоста-

тические препараты), кардиология (антикоагулянты,

антигипертензивные и гиполипидемические препа-

раты), эндокринология (пероральные сахароснижаю-

щие препараты, инсулинсенситайзеры).

Сегодня трудно представить разделы клиники

внутренних болезней, которые не имели бы хоро-

шо очерченных и сохраняющих актуальность неф-

рологических аспектов. В свою очередь, объедине-

ние усилий специалистов различных отраслей нау-

ки и клиники определяет перспективы решения

многих проблем нефрологии (в том числе ключе-

вой – предотвращения уремии) и клиники внут-

ренних болезней в целом.

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

11

Ре

да

кц

ио

нн

ая

с

та

ть

я

12

1. Сагинова Е.А., Федорова Е.Ю., Фо-

мин В.В. и др. Формирование пораже-

ния почек у больных ожирением. Тер

арх 2006;78(5):36–41.

2. Донсков А.С., Балкаров И.М., Голубь Г.В.

и др. Клиническое значение индекса

массы тела и индекса талия/бедро у па-

циентов с артериальной гипертонией:

связь с уровнем мочевой кислоты в

крови. Клин мед 2002;(1):31–4.

3. Балкаров И.М., Лебедева М.В., Щер-

бак А.В., Мухин Н.А. Клиника, диаг-

ностика и лечение хронического тубу-

лоинтерстициального нефрита. Клин

фармакол тер 2000;9(5):81–5.

4. Подорольская Л.В., Щербак А.В.,

Андреенко Г.В. и др. Фибринолитиче-

ская система при нарушении метабо-

лизма мочевой кислоты. Вестн РАМН

2005;(10):15–9.

5. Бушуева Н.В., Крель П.Е., Исаева Е.И.

и др. Маркеры вируса гепатита С в тка-

ни печени, сыворотке и мононуклеар-

ных клетках периферической крови

больных хроническим гепатитом С и

внепеченочные проявления хрониче-

ской HCV-инфекции. Рос журн гастро-

энтерол гепатол колопроктол 2005;(2).

6. Козловская Л.В., Гордовская Н.Б.,

Малышко Е.Ю. Клиническое значение

смешанной криоглобулинемии. Рос

мед журн 2003;(4):11–5.

7. Клименко О.В., Семенкова Е.Н.,

Кривошеев О.Г. Особенности пораже-

ния почек при узелковом полиартерии-

те. Клин мед 2006;(2):44–50.

8. Клименко С.В., Семенкова Е.Н.,

Кривошеев О.Г. Применение человече-

ского иммуноглобулина в комплексном

лечении гранулематоза Вегенера. Леч

врач 2005;(4):50–2.

9. Ruggenenti P., Perna A., Lesti M. et al.

Pretreatment blood pressure reliably pre-

dicts progression of chronic nephropathies.

GISEN Group. Kidney Int

2000;58(5):2093–101.

10. Тареева И.Е., Кутырина И.М., Ни-

колаев А.Ю. и др. Пути торможения

развития хронической почечной недос-

таточности. Тер арх 2000;72(6):9–14.

11. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В.,

Козловская Л.В. и др. Экскреция с мо-

чой моноцитарного хемотаксического

протеина-1 и трансформирующего фа-

ктора роста-b1 как показатель прогрес-

сирования хронического гломеруло-

нефрита. Тер арх 2006;78(5):9–14.

12. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н.,

Варшавский В.А. и др. Роль гладкомы-

шечного a-актина в развитии фиброза

почек у больных хроническим гломеру-

лонефритом. Тер арх 2006;78(5):17–21.

13. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Кобала-

ва Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаи-

модействия: клиническое значение и

роль в патогенезе заболеваний сердеч-

но-сосудистой системы и почек. Тер

арх 2004;76(6):39–46.

14. Камышова Е.С., Кутырина И.М.,

Носиков В.В. и др. Ассоциация комп-

лекса полиморфных маркеров генов

ангиотензинпревращающего фермента,

синтетазы альдостерона и эндотелиаль-

ной синтетазы оксида азота с прогрес-

сированием хронического гломеруло-

нефрита. Тер арх 2004;76(9):16–20.

15. Козловская Н.Л., Шилов Е.М., Ме-

телева Н.А. и др. Клинические и мор-

фологические особенности волчаноч-

ного нефрита при системной красной

волчанке с антифосфолипидным син-

дромом. Тер арх 2006;78(5):21–31.

16. Козловская Н.Л., Шахнова Е.А.,

Кушнир В.В., Шилов Е.М. Низкомоле-

кулярные гепарины в лечении АФС-

нефропатии при первичном и вторич-

ном антифосфолипидном синдроме.

Тер арх 2004;76(9):35–40.

17. Корнев Б.М., Козловская Л.В., Фо-

мин В.В. и др. IgA-нефропатия с неф-

ротическим синдромом как внелегоч-

ное проявление саркоидоза. Клин мед

2005;(6):83–6.

18. Таранова М.В., Белокриницкая О.А.,

Козловская Л.В., Мухин Н.А. «Маски»

подострого инфекционного эндокарди-

та. Тер арх 1999;71(1):47–50.

19. Козловская Л.В., Милованов Ю.С.,

Фомин В.В.и др. Сердечно-сосудистые

эффекты эритропоэтина у больных с

консервативной стадией ХПН. Врач

2004;(10):57–9.

20. Дзитоева М.Ю., Милованов Ю.С.,

Шилов Е.М. и др. Кальцификация пе-

риферических артерий у больных с тер-

минальной почечной недостаточно-

стью, находящихся на программном ге-

модиализе. Тер арх 2005;77(6):50–4.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Р

ед

ак

ци

он

на

я

ст

ат

ья

У в а ж а е м ы е к о л л е г и !

П о д п и с к у н а ж у р н а л « К Л И Н И Ц И С Т » н а 2 0 0 8 г .

м о ж н о о ф о р м и т ь в л ю б о м о т д е л е н и и с в я з и .

П о д п и с н о й и н д е к с в к а т а л о г е « П о ч т а Р о с с и и » — 1 2 2 9 4 .

Остеопороз (ОП) – системное заболевание ске-

лета, характеризующееся снижением массы кости в

единице объема и нарушениями микроархитектони-

ки костной ткани, приводящими к повышению

хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Клиническим проявлением ОП являются переломы,

которые чаще наблюдаются в костях с низкой мине-

ральной плотностью и случаются при минимальном

уровне травмы [1]. Понятие «перелом при мини-

мальной травме» включает в себя перелом, произо-

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

13

Об

зо

ры

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

(Систематический обзор)

Л.П. Евстигнеева Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

DIAGNOSIS OF SPINAL OSTEOPOROSIS (A SYSTEMATIC REVIEW)L.P. Evstigneeva

Urals State Medical Academy, Yekaterinburg

Contact: Lyudmila Petrovna Evstigneeva evstigneeva@okb1.ru Summary

Background: Osteoporosis is a common pathology in old age group subjects. Vertebral fractures are one of the most severe complica-

tions of osteoporosis since they lead to worse quality of life, disability, and higher death rates. To improve prognosis in this category of

patients, it is important to timely detect, treat, and rehabilitate the patients, and prevent new fractures.

Objective: to make a systematic search for the data available in the literature to assess diagnostic methods for spinal osteoporosis.

Material and methods: references in the PubMed system, as well as foreign and Russian guidelines containing sections

dealing with the diagnosis of spinal osteoporosis have been sought.

Results and conclusion: Densitometry of the axial skeleton is currently the best method for diagnosing osteoporosis

and assessing a risk of female fractures; however, spinal osteoporosis densitometrically detected is asymptomatic.

Abnormal fractures or vertebral body deformities revealed at X-ray study of the vertebral column are the most valid

sign of spinal osteoporosis. The clinical symptoms of vertebral fractures are of only relative diagnostic value. The most

specific symptoms of them are delayed growth, progressive chest kyphosis, and a decreased distance between the

costal margins and the iliac crests. Their concomitance symptoms and combination with risk factors of osteoporosis,

rather than individual clinical symptoms, are of the most prognostic value.

Key words: osteoporosis, vertebral fractures, diagnosis, symptoms

Контакты: Людмила Петровна Евстигнеева evstigneeva@okb1.ru Актуальность. Остеопороз – распространенная патология среди лиц старших возрастных групп. Переломы

позвонков являются одним из наиболее тяжелых осложнений остеопороза, поскольку приводят к сниже-

нию качества жизни, инвалидности и повышенной смертности. Для улучшения прогноза у данной катего-

рии больных важны своевременное выявление, лечение, реабилитация и профилактика новых переломов.

Цель исследования. Провести систематический поиск литературы для оценки методов диагностики остеопо-

роза позвоночника.

Материалы и методы. Был проведен поиск литературных источников в системе PubMed, а также зарубежных и оте-

чественных рекомендаций, в которых имелись разделы, посвященные диагностике остеопороза позвоночника.

Результаты и выводы. Денситометрия осевого скелета в настоящее время является наилучшим методом диаг-

ностики остеопороза и оценки риска переломов у женщин, однако остеопороз позвоночника, выявленный

при денситометрии, бессимптомен. Наиболее достоверным признаком остеопороза позвоночника являются

патологические переломы или деформации тел позвонков, выявленные при рентгенографии позвоночника.

Клинические симптомы переломов позвонков имеют лишь относительную диагностическую ценность. Наи-

более специфичными из них являются снижение роста, усиление грудного кифоза, уменьшение расстояния

между реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Наибольшую прогностическую ценность имеют

не отдельные клинические симптомы, а их сочетание между собой и с факторами риска развития остеопороза.

Ключевые слова: остеопороз, переломы позвонков, диагноз, симптомы

шедший спонтанно или случившийся при кашле,

чихании, резком движении или при падении с высо-

ты не выше собственного роста человека, а также

компрессионный перелом позвонка, обнаруженный

на рентгенограмме независимо от его клинических

проявлений [2]. Клиническая и социальная значи-

мость ОП определяется переломами костей скелета,

в том числе позвонков. Переломы позвонков при ОП

приводят к снижению качества жизни, инвалидно-

сти, повышенной смертности и экономическим за-

тратам общества [3–7]. Известно, что у каждой вто-

рой женщины 50 лет и старше в ее оставшейся жизни

может случиться какой-либо перелом, и риск данно-

го перелома увеличивается с возрастом. Что касается

переломов позвонков, то они могут произойти у 25%

женщин в возрасте 50 лет и старше [2]. Эпидемиоло-

гические исследования показали, что при переломах

позвонков риск последующих переломов костей лю-

бых локализаций повышается в 2,8 раза [1, 8], а риск

переломов позвонков – в 5,4 раза [2]. Вместе с тем в

настоящее время существует целый спектр препара-

тов, доказавших свою эффективность в снижении

риска переломов [9]. Однако диагностика остеопоро-

тических переломов позвонков представляет опреде-

ленные трудности, связанные с поздней обращаемо-

стью больных и неоднозначностью клинических

проявлений. В связи с этим выделение наиболее спе-

цифичных симптомов, знание и учет факторов рис-

ка, повышение настороженности врача будут спо-

собствовать более ранней диагностике и улучшению

выявляемости пациентов с переломами позвонков,

что при дальнейшем соответствующем лечении улуч-

шит прогноз у данной категории больных.

Цель исследования – провести систематический

поиск литературы для оценки методов диагностики

ОП позвоночника.

Материалы и методыНа первом этапе литературного поиска были ото-

браны 4 наиболее качественные зарубежные клини-

ческие рекомендации [1, 2, 10, 11], Российские кли-

нические рекомендации по ОП [9] и рекомендации

Международного общества клинической денсито-

метрии (International Society of Clinical Densitometry)

[12]. Поскольку вопросы денситометрии и рентгено-

логической диагностики были подробно изложены в

указанных клинических рекомендациях и противоре-

чий в изложенном материале не было, дополнитель-

ный поиск отдельных исследований в системе

PubMed по данному разделу не проводился. В то же

время вопросы клинической диагностики ОП не были

освещены ни в одних из имеющихся клинических ре-

комендаций, в связи с чем был проведен полноценный

поиск всех исследований, посвященных клинической

диагностике ОП в системе PubMed (07.04.07) по клю-

чевым словам «osteoporosis [MeSH] AND physical

examination AND clinical signs AND symptoms». Огра-

ничений по времени публикации и языку не было.

Дальнейший отбор источников для анализа прово-

дился вручную и по ссылкам к статьям. Кроме того,

был проведен дополнительный ручной поиск литера-

турных источников по использованию количествен-

ной компьютерной томографии (ККТ), поскольку в

имеющихся клинических рекомендациях этот вопрос

был освещен недостаточно. Клинические рекоменда-

ции [1, 2, 9–12] разработаны на основе принципов

доказательной медицины. Все исследования, ото-

бранные для обзора, оценивались на методологиче-

ское качество. При оценке методологического каче-

ства учитывали наличие «золотого стандарта» диагно-

стики (рентгенологически выявленные переломы по-

звонков), объем выборки и наличие независимой

(слепой) оценки результатов. Исследования низкого

методологического качества в обзор не включались.

Диагностическое значение клинических симпто-

мов представлено через специфичность, чувстви-

тельность, прогностическую ценность положитель-

ного результата, прогностическую ценность отрица-

тельного результата и отношение правдоподобия

(likelihood ratio, LR) для положительного (LR+) и от-

рицательного (LR-) результатов теста. LR+ показы-

вает, во сколько раз вероятнее получить истинно-по-

ложительный результат, чем ложноположительный,

в то время как LR- показывает, во сколько раз веро-

ятнее получить ложноотрицательный результат, чем

истинно-отрицательный. Тест считается неинфор-

мативным при LR, близком к 1. Различия в пре- и

посттестовой вероятности оцениваются как значи-

тельные, т.е. тест высокоинформативен, если LR

больше 10 и меньше 0,1; умеренно выраженные, если

LR находится в пределах от 5 до 10 и от 0,1 до 0,2; не-

значительные (но иногда клинически важные) – при

LR от 2 до 5 и от 0,5 до 0,2. LR от 0,5 до 2 указывает

на небольшое (и редко имеющее клиническое значе-

ние) изменение претестовой вероятности и соответ-

ственно на бесполезность диагностического теста.

РезультатыВ существующих клинических рекомендациях

[9, 12] утверждается, что денситометрия централь-

ного скелета (позвоночника и проксимальных отде-

лов бедренных костей) является стандартным мето-

дом диагностики остеопороза. В современной кли-

нической практике индивидуальная минеральная

плотность костной ткани (МПК) сравнивается с ре-

ферентной базой данных. Наиболее приемлемым

способом оценки МПК является оценка с использо-

ванием Т- и Z-критериев.

Т-критерий представляет собой количество стан-

дартных отклонений выше или ниже среднего пока-

зателя пика костной массы молодых женщин.

Z-критерий представляет собой количество стан-

дартных отклонений выше или ниже среднего пока-

зателя для лиц аналогичного возраста.

14

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007О

бз

ор

ы

Определение ОП разработано ВОЗ для женщин

в постменопаузе и основано на определении МПК

по Т-критерию:

• нормальными показателями МПК считаются

значения Т-критерия до -1,0 стандартного отклоне-

ния от пиковой костной массы;

• остеопения – Т-критерий от -1 до -2,5 стан-

дартного отклонения;

• ОП – Т-критерий -2,5 стандартного отклоне-

ния и ниже;

• тяжелый ОП – Т-критерий -2,5 стандартного

отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и

более переломов.

Для женщин в пременопаузе (от 20 лет до мено-

паузы) предпочтительнее использовать Z-, а не

T-критерий и диагноз ОП ставят при сочетании низ-

ких показателей МПК с вторичными причинами

ОП (например, терапия глюкокортикоидами, гипо-

гонадизм, гиперпаратиреоз) или с факторами риска

переломов. Диагноз ОП у женщин в фазе премено-

паузы не должен базироваться только на денсито-

метрических показателях.

Для диагностики ОП у мужчин используются

следующие подходы:

• критерии ВОЗ не должны использоваться у

мужчин до 50 лет;

• у мужчин в возрасте 65 лет и старше необходи-

мо использовать Т-критерий и диагноз остеопороза

устанавливается при Т-критерии -2,5 стандартного

отклонения и ниже;

• в возрасте между 50 и 65 годами Т-критерий

может использоваться и диагноз ОП может быть

подтвержден при сочетании Т-критерия -2,5 и ниже

и других факторов риска;

• у мужчин любого возраста с вторичными при-

чинами низкой МПК (например, терапия глюко-

кортикоидами, гипогонадизм, гиперпаратиреоз) ди-

агноз ставится на основании клинических данных и

подтверждается низкой МПК.

Однако сама по себе низкая МПК не ассоции-

руется с конкретными клиническими симптомами

[10]. Клиническую картину при ОП позвоночника

определяют переломы или деформации позвон-

ков, которые наиболее точно и объективно могут

быть выявлены и оценены при рентгеноморфо-

метрическом исследовании боковых рентгено-

грамм грудного и поясничного отделов позвоноч-

ника [13–17]. Морфометрический анализ тел по-

звонков состоит в измерении высоты тела позвон-

ка: передней (а), средней (m) и задней (p) на боко-

вой рентгенограмме и вычислении индексов тел

позвонков:

• передний/задний индекс (a/p) – отношение

передней высоты тела позвонка к задней высоте;

• средний/задний индекс (m/p) – отношение

средней высоты тела позвонка к задней высоте;

• задне/задний индекс (p/p1 или p/p2) – отноше-

ние задней высоты тела исследуемого позвонка к

задним высотам двух вышележащих и двух нижеле-

жащих тел позвонков.

Индекс тела позвонка менее 80% говорит об ОП

деформации тела позвонка при исключении воспа-

лительных и невоспалительных заболеваний позво-

ночника.

Для ОП позвоночника характерны определен-

ные деформации тел позвонков:

• передняя клиновидная деформация – наи-

большее уменьшение передней высоты, в меньшей

степени средней высоты и неизмененная задняя вы-

сота тела позвонка;

• задняя клиновидная деформация – наиболь-

шее снижение задней высоты, в меньшей степени

выраженности – средней высоты и небольшое сни-

жение передней высоты или его отсутствие;

• односторонняя вогнутая деформация тела по-

звонка (пролапс верхней или нижней опорной пло-

щадки внутрь тела позвонка) – уменьшена средняя

высота и небольшое снижение передней и задней

высоты или его отсутствие;

• двояковогнутая деформация или деформация

тела позвонка по типу «рыбьего» – значительное

уменьшение средней высоты и небольшое снижение

передней и задней высоты или его отсутствие;

• компрессионная деформация – равномерное или

неравномерное снижение всех высот тела позвонка.

Деформация переднего края тела позвонка –

изолированное снижение передней высоты при

нормальных значениях средней и задней высоты для

ОП позвоночника нехарактерна, а более свойствен-

на остеохондрозу позвоночника.

Все случаи выявленных переломов, являющихся

следствием ОП, требуют определенной дифферен-

циальной диагностики, поскольку не только пер-

вичный и вторичный ОП, но и другие заболевания

сопровождаются сходными деформационными из-

менениями тел позвонков. Наибольшее значение

среди них имеют остеомаляция, последствия старой

травмы позвоночника, деформирующий спондилез,

остеохондроз, болезнь Шойерманна – Мау, спонди-

литы, вторичные опухоли скелета и некоторые дру-

гие заболевания позвоночника, приводящие к ки-

фотическому искривлению позвоночника и сниже-

нию роста пациентов. При ОП никогда не наблюда-

ется деструктивных изменений или выраженных су-

жений межпозвонковых дисков. При однократном

обследовании позвоночника в отдельных случаях

нельзя точно оценить ту или иную деформацию, и

требуется динамическое наблюдение [9].

В ряде случаев для диагностики ОП позвоночни-

ка используется ККТ. Ее преимуществами являются

раздельное определение трабекулярной и корти-

кальной костной ткани, а также возможность выяв-

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

15

Об

зо

ры

ления остеопоротических переломов позвонков, не-

достатком – относительно высокая доза облучения

и стоимость исследования. МПК оценивается в

мг/см3. Переломы редко встречаются при значениях

МПК выше 110 мг/см3 и очень часто – при МПК

60 мг/см3 [11, 18].

Вместе с тем проведение денситометрии, ККТ и

рентгенографии позвоночника широкому кругу на-

селения невозможно из-за ограниченности доступа

к этим исследованиям, а также клинической и эко-

номической нецелесообразности. В силу этих при-

чин необходим предварительный учет клинических

проявлений остеопоротических переломов позвон-

ков и факторов риска их развития для выявления

лиц с высокой вероятностью наличия переломов для

последующего инструментального обследования и

проведения лечения.

Клинические проявления остеопороза позвоночникаБоль в спине Переломы позвонков при ОП могут проявляться

болью в спине, хотя часть переломов может быть ма-

лосимптомной и выявляться только на рентгено-

граммах позвоночника [19]. Выделяют острое и хро-

ническое начало болевого синдрома [10, цит. по 20].

В момент перелома позвонка возникает сильная

боль, которая может иррадиировать в грудную клет-

ку, брюшную полость, бедро и резко усиливается при

минимальных движениях. Острая боль сохраняется в

течение нескольких недель, затем стихает в течение

2–3 мес [21]. При множественных компрессионных

переломах позвонков хроническая умеренная или

слабая боль может персистировать вследствие меха-

нического сдавления связок, мышц и мест их при-

крепления, вторичного спондилоартроза (последст-

вия перелома). Кроме того, боль в спине может яв-

ляться следствием усиления поясничного лордоза,

компенсирующего грудной кифоз. Хроническая

боль также может быть обусловлена давлением ребер

на гребни подвздошных костей при снижении высо-

ты позвоночника и усилении кифоза (цит. по [20]).

Особенности хронического болевого синдрома про-

анализированы в исследовании [22] при сравнении

пациентов с переломами позвонков грудного или по-

ясничного отделов позвоночника с пациентами,

имеющими боль в нижней части спины (БНЧС),

обусловленную иными, чем ОП, причинами. Авторы

не нашли значимых различий в частоте, характере и

интенсивности боли между пациентами с остеопоро-

тическими переломами позвонков и пациентами с

БНЧС. Большинство пациентов в каждой группе

оценили боль как глубокую и костную. Вместе с тем

выявлены некоторые особенности болевого синдро-

ма. Так, острое начало боли в спине чаще наблюда-

лось при переломах позвонков (73%), чем при боли в

спине из-за других причин (21%; р<0,001). Боль в по-

ясничном отделе позвоночника у пациентов с остео-

поротическими переломами позвонков наиболее ча-

сто сочеталась с болью в грудном отделе позвоночни-

ка, в то время как при БНЧС – с болью в шейном от-

деле. Связь боли с физической активностью чаще на-

блюдалась у пациентов с ОП (57%), чем у пациентов

с БНЧС (29%; р<0,002). Уменьшение боли в положе-

нии лежа несколько чаще наблюдалось при ОП

(84%), чем при БНЧС (63%; р=0,021) [22]. Таким об-

разом, несмотря на некоторые особенности болевого

синдрома при остеопоротических переломах позвон-

ков, боль в спине остается относительно неспеци-

фичным симптомом при данном заболевании. До-

полнительное диагностическое значение может

иметь оценка динамики болевого синдрома. В про-

спективном двухгодичном исследовании женщин в

постменопаузе показано, что появление «новой» или

усиление хронической боли увеличивает вероятность

обнаружения перелома позвонка в 4 раза [23].

При физикальном исследовании можно выявить

снижение роста, увеличение грудного кифоза,

уменьшение расстояния между ребрами и гребнями

подвздошных костей, увеличение расстояния между

ростом и размахом рук, а также функциональные ог-

раничения. Диагностическое исследование отдель-

ных клинических симптомов представлено ниже.

Снижение ростаВ Канадских рекомендациях сказано, что ОП

следует подозревать, если рост снизился более чем

на 2,5 см за год или на 4 см за жизнь [1]. Анализ всех

отобранных для обзора исследований показал зако-

номерное снижение роста при переломах позвонков

как по сравнению с ростом в 25 лет, так и за опреде-

ленный период наблюдения. Снижение роста по

сравнению с ростом в 25 лет изучалось в нескольких

исследованиях, представленных ниже. В популяци-

онной выборке 13 732 женщин выявлена ассоциа-

ция переломов позвонков со снижением роста более

чем на 4 см (отношение шансов – OШ – 2,8) [24]. В

другом исследовании [25] снижение роста на 4 см не

показало себя как хороший предиктор переломов

позвонков (специфичность 60%, LR+ 1,3), и только

при большем снижении роста увеличивалась вероят-

ность их обнаружения (при снижении роста на 6 и

на 8 см специфичность составила 94 и 98%, LR+ 2,8

и LR+ 9,8 соответственно). Авторы этого исследова-

ния предлагают направлять пациента на рентгено-

графию позвоночника в случае снижения роста на

6 см и более. Достоверное снижение роста у лиц с

переломами позвонков в сравнении с пациентами

без переломов показано также в двух других иссле-

дованиях как у женщин (на 5,6±2,7 см) [22], так и у

мужчин (на 4,06±0,56 см) изучаемых выборок [26].

Снижение роста за 1–3 года наблюдения оцене-

но в нескольких проспективных исследованиях.

J. Krege и соавт. [23] показали, что у пациентов с пе-

реломами позвонков за 2 года наблюдения снижение

16

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007О

бз

ор

ы

роста составило 1,2±18,2 см, в то время как у паци-

ентов без переломов рост снизился на 0,29±10,0 см.

В данной работе выведена формула расчета постте-

стовой вероятности переломов позвонков, согласно

которой снижение роста за 2 года на 2 см и более

повышает вероятность выявления перелома по-

звонка в 3 раза. В другом проспективном исследова-

нии, продолжавшемся три года, показано, что

61,5% женщин с переломами позвонков имели сни-

жение роста более чем на 1 см [27]. Однако у жен-

щин без переломов позвонков рост также снизился,

и у 93% из них это снижение составило до 2 см. Все

это характеризует данный тест как не очень точный.

Если за маркер остеопоротических переломов при-

нять снижение роста на 2 см, то чувствительность

составляет 35,5%, специфичность 93,6%. Если за

данный показатель принять 4 см, то повышается

специфичность теста (98,3%) за счет снижения его

чувствительности (11,5%). Однако несмотря на от-

носительно низкую точность теста в исследовании

была выявлена закономерность, согласно которой

вероятность переломов позвонков была тем боль-

ше, чем больше снижался рост. Так, при снижении

роста на 1 см и менее ОШ составило 1,8, при сниже-

нии роста более чем на 4 см – 20,6.

При интерпретации показателей снижения рос-

та у конкретного пациента следует также учитывать

точность и воспроизводимость самой методики из-

мерения роста. Показано, что рост человека может

меняться в течение суток. Выявлено снижение роста

у женщин во второй половине дня по сравнению с

ростом в утренние часы на 6,1 мм и повышение рос-

та на 5,4 мм после отдыха в положении лежа [28].

Таким образом, во всех исследованиях показа-

но, что переломы позвонков сопровождаются сни-

жением роста. Однако диагностическая ценность

данного симптома является не очень высокой. Тем

не менее снижение роста на 2 см и более за 1–3 го-

да наблюдения позволяет предположить перелом

позвонка, произошедший за данный период време-

ни. При более значительном снижении роста за

данный период времени увеличивается прогности-

ческая ценность положительного результата теста.

Снижение роста на 4 см в сравнении с ростом в 25

лет является поводом заподозрить остеопоротиче-

ские переломы позвонков. Для решения вопроса о

проведении рентгенографии таким пациентам сле-

дует также учитывать другие проявления ОП и фак-

торы риска его развития. При снижении роста на 6

см и более по сравнению с ростом в 25 лет рентгено-

графия показана всем пациентам.

Изменение осанки При остеопоротических переломах позвонков

наблюдается несколько разновидностей изменен-

ной осанки [29]: увеличенный грудной кифоз и нор-

мальный поясничный лордоз; увеличенный грудной

кифоз и компенсаторное увеличение лордоза в по-

ясничном отделе; кифоз в грудном и поясничном

отделах позвоночника в виде дуги; появление кифо-

за в поясничном отделе при прямом грудном отделе

позвоночника.

В связи с тем что наиболее часто при переломах

позвонков наблюдается усиление грудного кифоза,

именно это нарушение осанки изучалось в боль-

шинстве исследований.

B. Ettinger и соавт. [30] выявили обратную связь

между увеличением кифоза и МПК. Выраженность

грудного кифоза оказалась специфичным призна-

ком ОП позвоночника, но чувствительность теста

была низкой (LR+ =3,1; LR- =0,8). В другом иссле-

довании изучался индекс кифоза у женщин 70–82

лет [31]. При этом выраженность кифоза обознача-

лась тремя степенями. При кифозе III степени чув-

ствительность составила 63%, специфичность – 72%

(LR+ =2,25). При увеличении грудного кифоза рос-

ла вероятность выявления передних клиновидных

деформаций позвонков в грудном отделе.

Таким образом, несмотря на то что подчеркну-

тый грудной кифоз не всегда соответствует перело-

мам позвонков в грудном отделе, при его выражен-

ном увеличении наличие переломов позвонков вы-

соковероятно. Российская ассоциация по ОП реко-

мендует при усилении грудного кифоза направлять

пациента на рентгенографию позвоночника для вы-

явления переломов позвонков [9].

Уменьшение расстояния между ребрами и гребня-ми подвздошных костей

Переломы поясничных позвонков ведут к уко-

рочению поясничного отдела позвоночника и

уменьшению расстояния между гребнями под-

вздошных костей и реберными дугами. Если за

маркер переломов принять уменьшение этого рас-

стояния до ширины двух пальцев, чувствитель-

ность метода составит 88%, специфичность 46%

(LR+ =3,8, LR- =0,6). Специфичность теста растет

с уменьшением этого расстояния. Так, при сопри-

косновении ребер с гребнями подвздошных костей

вероятность выявления переломов позвонков в по-

ясничном отделе позвоночника становится очень

высокой (LR+ =11,5) [32]. Достоверное снижение

данного расстояния у пациентов с переломами по-

звонков (1,8±1,3 см) по сравнению с контролем

(3,1±1,3 см) показано также в исследовании [22].

Таким образом, измерение расстояния между ре-

берными дугами и гребнями подвздошных костей

имеет определенную ценность в выявлении пере-

ломов позвонков в поясничном отделе.

Увеличение расстояния от стены до затылкаУвеличение грудного кифоза приводит к тому,

что при измерении роста в стандартном положении

(пациент стоит, касаясь стены пятками, ягодицами

и спиной, голова устанавливается так, что нижний

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

17

Об

зо

ры

край глазницы и верхний край козелка ушной рако-

вины находятся в одной горизонтальной плоско-

сти), затылок не касается стены. При этом если угол

грудного кифоза более 43° и расстояние стена – за-

тылок более 7 см, то вероятность переломов груд-

ных позвонков очень высокая. Прогностическая

ценность теста снижается при уменьшении этого

расстояния: чувствительность 60%, специфичность

87% (LR+ =4,6, LR- =0,5; цит. по [33]). В другом ис-

следовании также получены данные об увеличении

расстояния от затылка до стены (4,9±3,2 см) у лиц с

переломами позвонков при сравнении с лицами

контрольной группы [22]. Вместе с тем при обсле-

довании выборки 60 пожилых женщин не выявлено

связи между расстоянием «стена – затылок» и пере-

ломами позвонков [34].

Представленные данные свидетельствуют о дос-

таточно высокой специфичности теста при большом

расстоянии «стена – затылок», однако при отрица-

тельном значении теста (пациент касается стены за-

тылком) вероятность пропустить переломы грудных

позвонков остается высокой.

Разница между размахом рук и ростомПредположение об увеличении разницы между

размахом рук и ростом вследствие укорочения туло-

вища при переломах позвонков (в норме эти рассто-

яния приблизительно равны) побудило некоторых

исследователей оценить данный симптом. R. Versluis

и соавт. [35] определили разницу «размах рук – рост»

у женщин от 55 до 59 лет в 1,4 см, в то время как в

возрасте от 80 до 84 лет она составляла 3,2 см. Одна-

ко даже при увеличении этой разницы до 5 см отно-

шение правдоподобия было низким (LR+ =1,6 и

LR- =0,8). Следовательно, разница между размахом

рук и ростом не может прогнозировать переломы

позвонков. Похожие результаты получены другими

исследователями: не выявлено ассоциации между

разницей «размах рук – рост» и переломами позвон-

ков (LR+ =1,0, LR- =1,0 для мужчин и LR+ =0,9,

LR- =1,1 для женщин) [36].

Таким образом, разница между размахом рук и

ростом не показала своего диагностического значе-

ния в выявлении переломов позвонков.

Функциональные ограничения Функциональные ограничения оценены в двух

исследованиях «случай – контроль». В первом из них

показано увеличение времени, требуемого для при-

нятия положения стоя из лежачего положения для

пациентов с переломами позвонков (5,1±3,4 с), в то

время как пациенты с БНЧС, но без переломов по-

звонков выполняли этот тест быстрее (2,7±3,3 с;

р<0,0002). Пациенты с переломами позвонков также

не могли сесть из положения лежа без помощи рук

чаще, чем пациенты с болью в спине из-за других,

чем ОП, причин (51 и 25% соответственно; р=0,002)

[22]. В другом исследовании оценивали функцио-

нальные ограничения у женщин с переломами по-

звонков по сравнению с контролем (в обеих группах

были исключены пациенты с дегенеративными изме-

нениями дисков и спондилоартрозом) [37]. Время

ходьбы на 3 м и обратно в группе женщин с перелома-

ми позвонков было достоверно больше (13,8±7,3 с),

чем в контроле (10,1±4,1 с). Таким образом, результа-

ты исследований показывают, что переломы позвон-

ков ассоциируются с некоторыми функциональными

ограничениями, хотя диагностическое значение дан-

ных симптомов в исследованиях не оценивалось.

Из других клинических проявлений ОП позво-

ночника описано появление неврологического де-

фицита после остеопоротических переломов по-

звонков, хотя данные симптомы встречаются край-

не редко [38].

Помимо результатов исследований, оцениваю-

щих диагностическое значение отдельных симпто-

мов, интерес представляют исследования, оценива-

ющие прогностическое значение совокупности сим-

птомов для выявления переломов позвонков.

Факторы риска переломов позвонков J. Tobias и соавт. [39] изучали факторы риска пе-

реломов позвонков в одномоментном исследовании

женщин старших возрастных групп. По их данным,

комбинация четырех факторов (снижение роста по

сравнению с ростом в 25 лет, внепозвоночные пере-

ломы в прошлом, боль в спине в течение последнего

года и возраст) показала относительно слабую диаг-

ностическую ценность для выявления перелома од-

ного и более позвонка. В то же время сочетание дру-

гих четырех факторов (снижение роста по сравне-

нию с ростом в 25 лет, внепозвоночные переломы в

прошлом, уменьшение расстояния между ребрами и

гребнями подвздошных костей, интенсивность бо-

ли) хорошо предсказывает наличие множественных

(2 и более) переломов позвонков. При этом диагно-

стическая ценность несколько увеличивается, если

принимать во внимание показатели МПК. Диагно-

стическая значимость шести факторов (возраст, ин-

тенсивность боли в спине, локализация боли в груд-

ном отделе позвоночника, острое начало боли, сни-

жение роста, наличие внепозвоночных нетравмати-

ческих переломов в прошлом) показана в исследова-

нии [40]. Таким образом, комбинация клинических

факторов позволяет с высокой вероятностью пред-

сказать множественные переломы позвонков, по-

добно исследованию глюкозы крови для выявления

сахарного диабета. Из других факторов риска пере-

ломов позвонков (проспективное исследование 3426

женщин в менопаузе) выделены следующие: масса

тела менее 57 кг (ОШ 1,57; 95% ДИ от 1,04 до 2,37) и

курение (ОШ 1,95; 95% ДИ от 1,20 до 3,18) [41].

Таким образом, не выявлено какого-либо от-

дельного высокоспецифичного и одновременно

чувствительного клинического симптома остеопо-

18

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007О

бз

ор

ы

ротических переломов позвонков. Наиболее специ-

фичные симптомы, связанные с изменением осанки

и снижением роста, имеют высокую предсказатель-

ную ценность только при их выраженных изменени-

ях. Наибольшее диагностическое значение имеют

учет совокупности симптомов, выявленных при

клиническом обследовании пациента, и оценка фа-

кторов риска, а также показатели МПК.

Основное значение в выявлении остеопоротиче-

ских переломов позвонков отводится рентгеногра-

фии позвоночника. Опубликованы результаты лече-

ния женщин, включенных в рандомизированные

клинические испытания на основании множествен-

ных переломов позвонков без данных денситомет-

рического исследования. Отмечено статистически

значимое снижение частоты переломов позвоноч-

ника и внепозвоночных переломов за 3 года лечения

[11, 42, 43]. В связи с этим пациентов с переломами

позвонков в результате минимальной травмы реко-

мендовано рассматривать как пациентов с ОП даже

в том случае, если значения МПК не соответствуют

критериям ОП [1]. В Российских рекомендациях ут-

верждается, что при наличии остеопоротических пе-

реломов позвонков на рентгенограммах позвоноч-

ника денситометрию проводить не обязательно, по-

скольку пациент с переломами позвонков должен

рассматриваться как кандидат на лечение независи-

мо от показателей МПК [9].

ЗаключениеДенситометрия. Денситометрия осевого скелета

в настоящее время является наилучшим методом ди-

агностики ОП и оценки риска переломов у женщин.

Низкая МПК, а также возраст пациента и другие фа-

кторы риска ОП являются основными факторами,

предопределяющими наличие заболевания (уровень

доказательности А).

Рентгенологическая диагностика. Наиболее дос-

товерным признаком ОП позвоночника являются

патологические переломы или деформации тел по-

звонков, выявленные при рентгенографии позво-

ночника (уровень доказательности В). Пациентов с

переломами позвонков при минимальной травме

надо рассматривать как больных с ОП даже в том

случае, если значения МПК не свидетельствуют об

ОП (уровень доказательности А).

Клиническая диагностика. Клинические симпто-

мы переломов позвонков имеют лишь относитель-

ную диагностическую ценность. Боль в спине явля-

ется неспецифичным симптомом. Тем не менее пе-

реломы позвонков у лиц с факторами риска ОП сле-

дует подозревать при впервые возникшей боли в

спине или при изменении характера хронической

боли. Наиболее специфичными симптомами пере-

ломов позвонков являются снижение роста, усиле-

ние грудного кифоза, уменьшение расстояния меж-

ду реберными дугами и гребнями подвздошных кос-

тей. Наибольшую прогностическую ценность имеют

не отдельные клинические симптомы, а их сочета-

ние между собой и с факторами риска развития ОП.

Помимо клинических проявлений следует учиты-

вать возраст, интенсивность боли в спине и наличие

внепозвоночных переломов в прошлом (уровень до-

казательности В).

1. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical

practice guidelines for the diagnosis and

management of osteoporosis in Canada.

CMAJ 2002;167(10 Suppl):S1–34.

2. Institute for Clinical Systems

Improvement (ICSI) Health Care

Guideline: Diagnosis and Treatment of

Osteoporosis, 5rd edition, July 2006.

Available from: http://www.icsi.org

3. Hall S.E., Criddle R.A., Comito T.L.,

Prince R.L. A case-contol study of quality

of life and functional impairment in

women with long-standing vertebral osteo-

porotic fracture. Osteoporos Int

1999;9:508–15.

4. Oleksik A., Lips P., Dawson A. et al.

Health-Related quality of life in post-

menopausal women with low BMD with or

without prevalent vertebral fractures.

J Bone Miner Res 2000;15(7):1384–92.

5. Cooper C., Atkinson E.J., Jacobsen S.J.

Population-based study of survival after

osteoporotic fractures. Am J Epidemiol

1993;137(9):1001–5.

6. Ismail A.A., O'Neill T.W., Cooper С. et

al. Mortality associated with vertebral

deformities men and women: results from

European Prospective Osteoporosis Study

(EPOS). Osteoporos Int 1998;8:291–7.

7. Kado D.M., Browner W.S., Palermo L.

et al. Vertebral fractures and mortality in

older women: a prospective study. Study of

Osteoporotic Fractures Research Group.

Arch Intern Med 1999;159(11):1215–20.

8. Melton L.J. 3rd, Atkinson E.J., Cooper C.

et al. Vertebral fractures predict subsequent

fractures. Osteoporos Int

1999;10(3):214–21.

9. Остеопороз. Диагностика, профила-

ктика и лечение. Клинические реко-

мендации. Под ред. Л.И. Беневолен-

ской и О.М. Лесняк. М., ГЭОТАР-МЕ-

ДИА; 2005.

10. Hodgson S.F., Watts N.B., Bilezikian J.P.

et al. American association of endocrinol-

ogists (AACE) medical guidelines for the

prevention and treatment of post-

menopausal osteoporosis: 2001 edition,

with selected updates for 2003. Endocr

Pract 2003;9(6):544–64.

11. Scottish Intercollegiate Guidelines

Network (SIGN) # 71: Management of

osteoporosis: a national clinical guideline,

June 2003. Available from:

http://www.sign.ac.uk

12. Leib E.S.,Lewiecki E.M., Binkley N.

et al. Official positions of the International

Society for Clinical Densitometry. J Clin

Densitom 2004;7(1):1–6.

13. Ferrar L., Jiang G., Eastell R.

Longitudinal evaluation of morphometric

X-ray absorptiometry for identification of

vertebral deformities. Osteoporos Int

2001;12(8):661–71.

14. Genant H.K., Wu C.Y., van Kuijk C.,

Nevitt M.C. Vertebral fracture assessment

using a semiquantitative technique. J Bone

Miner Res 1993;8:1137–48.

15. Genant H.K., Jergas M. Assessment of

prevalent and incident vertebral fractures

in osteoporosis research. Osteoporos Int

2003;14(Suppl 3):S43–55.

16. Grigoryan M., Guermazi A., Roemer F.W.

et al. Recognizing and reporting osteo-

porotic vertebral fractures. Eur Spine J

2003;12(Suppl 2):S104–12.

17. Rea J.A., Chen M.B., Li J. et al.

Vertebral morphometry: a comparison of

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

19

Об

зо

ры

20

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007О

бз

ор

ы

long-term precision of morphometric

X-ray absorptiometry and morphometric

radiography normal and osteoporotic sub-

jects. Osteoporos Int 2001;12(2):158–66.

18. Чернова Т.О. Методы неинвазивной

количественной оценки минеральной

плотности костной ткани. Остеопороз

и остеопатии 2002;(2):31–7.

19. Cooper C., Atkinson E.J., O'Fallon W.M.

et al. Incidence of clinically diagnosed ver-

tebral fractures: a population-based study

in Rochester. J Bone Miner Res

1992;7(2):221–7.

20. Рожинская Л.Я. Системный остео-

пороз: Практическое руководство для

врачей. М., Издатель Мокеев; 2000.

21. Lukert B.P. Vertebral compression frac-

tures: how to manage pain, avoid disability.

Geriatrics 1994;49(2):22–6.

22. Leidig-Bruckner G., Minne H.W.,

Schlaich C. et al. Clinical grading of spinal

osteoporosis: quality of life components

and spinal deformity in women with

chronic low back pain and women with

vertebral osteoporosis. J Bone Miner Res

1997;12(4):663–75.

23. Krege J.H., Siminoski K., Adachi J.D.

et al. A simple method for determining the

probability a new vertebral fracture is pres-

ent in postmenopausal women with osteo-

porosis. Osteoporos Int

2006;17(3):379–86.

24. Vogt T.M., Ross P.D., Palermo L. et al.

Vertebral fracture prevalence among

women screening for the Fracture

Intervention Trial and a simple clinical

tool to screen for undiagnosed vertebral

fractures. Fracture Intervention Trial

Research Group. Mayo Clin Proc

2000;75:888–96.

25. Siminoski K., Warshawski R.S., Jen H.,

Lee K. The accuracy of historical height

loss for the detection of vertebral fractures

in postmenopausal women. Osteoporos Int

2006;17(2):290–6.

26. Scane A.C., Francis R.M., Sutcliffe A.M.

et al. Case-control study of the pathogene-

sis and sequelae of symptomatic vertebral

fractures in men. Osteoporos Int

1999;9(1):91–7.

27. Siminoski K., Jiang G., Adachi J.D. et

al. Accuracy of height loss during prospec-

tive monitoring for detection of incident

vertebral fractures. Osteoporos Int

2005;16(4):403–10.

28. Coles R.J., Clements D.G., Evans W.D.

Measurement of height: practical consid-

erations for the study of osteoporosis.

Osteoporos Int 1994;4(6):353–6.

29. Miyakoshi N., Itoi E., Kobayashi M.,

Kodama H. Impact of postural deformities

and spinal mobility on quality of life in

postmenopausal osteoporosis. Osteoporos

Int 2003;14(12):1007–12.

30. Ettinger B., Black D.M., Palermo L. et

al. Kyphosis in older women and its rela-

tion to back pain, disability and osteope-

nia: the study of osteoporotic fractures.

Osteoporos Int 1994;4:55–60.

31. Prince R.L., Devine A., Dick I.M. The

clinical utility of measured kyphosis as a

predictor of the presence of vertebral

deformities. Osteoporos Int

2007;18(5):621–7.

32. Siminoski K., Warshawski R.S., Jen H.,

Lee K. Accuracy of physical examination

using the rib-pelvis distance for detection

of lumbar vertebral fractures. Am J Med

2003;115(3):233–6.

33. Green A.D., Colon-Emeric C.S.,

Bastian L. et al. Does this woman have

osteoporosis? JAMA

2004;292(23):2890–900.

34. Balzini L., Vannucchi L., Benvenuti F.

et al. Clinical characteristics of flexed pos-

ture in elderly women. J Am Geriatr Soc

2003;51:1419–26.

35. Versluis R.G., Petri H., van de Ven C.M.

et al. Usefulness of armspan and height

comparison in detecting vertebral deformi-

ties in women. Osteoporos Int

1999;9:129–33.

36. Wang X.F., Duan Y., Henry M. et al.

Body segment lengths and arm span in

healthy men and women and patients with

vertebral fractures. Osteoporos Int

2004;15:43–8.

37. Hall S.E., Criddle R.A., Comito T.L.,

Prince R.L. A case-control study of quality

of life and functional impairment in

women with long-standing vertebral osteo-

porotic fracture. Osteoporos Int

1999;9(6):508–15.

38. Ito Y., Hasegawa Y., Toda K.,

Nakahara S. Pathogenesis and diagnosis of

delayed vertebral collapse resulting from

osteoporotic spinal fracture. Spine J

2002;2(2):101–6.

39. Tobias J.H., Hutchinson A.P., Hunt L.P.

et al. Use of clinical risk factors to identify

postmenopausal women with vertebral

fractures Osteoporos Int

2007;18(1):35–43.

40. Roux C., Priol G., Fechtenbaum J. et

al. A clinical tool to determine the necessi-

ty of spine radiography in postmenopausal

women with osteoporosis presenting with

back pain. Ann Rheum Dis

2007;66(1):81–5.

41. Bensen R., Adachi J.D., Papaioannou A.

et al. Evaluation of easily measured risk fac-

tors in the prediction of osteoporotic frac-

tures. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:47.

42. Harris S.T., Watts N.B., Genant H.K.

et al. Effects of risedronate treatment on

vertebral and on nonvertebral fractures in

women with postmenopausal osteoporosis:

a randomized controlled trial. JAMA

1999;282(14):1344–52.

43. Reginster J., Minne H.W., Sorensen O.H.

et al. Randomized trial of the effects of

risedronate on vertebral fractures in

women with established postmenopausal

osteoporosis. Osteoporosis Int

2000;11(1):83–91.

У в а ж а е м ы е ч и т а т е л и ! Приглашаем вас посетить сайт нашего издательстваwww.abvgrp.ru. На сайте — архив журнала «КЛИНИЦИСТ»,подписка, новости, а также полная информация о другихжурналах и книгах издательства.

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

21

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

ВведениеИнсульт – одно из наиболее тяжелых заболева-

ний, характеризующихся высокой смертностью и

часто приводящих к стойкой инвалидизации паци-

ентов [1]. Одним из важных факторов риска разви-

тия ишемического инсульта (ИИ) является сахар-

ный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), наличие кото-

рого повышает риск развития ИИ в 4 и более раз, что

CARBOHYDRATE METABOLIC DISTURBANCES IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

P.R. Kamchatnov1, A.V. Chugunov1, D.A. Basse1, N.A. Mikhailova1, Kh.Ya. Umarova1, I.V. Semenova2, L. A. Chugunova2

1Russian State Medical University, Moscow2Endocrinology Research Center, Russian Agency for Medical Technologies, Moscow

Contact: Pavel Rudolfovich Kamchatnov skamp@inbox.ru Summary

Objective: to study the impact of hyperglycemia on the outcome of acute ischemic stroke.

Subjects and methods. The study covered 287 patients (198 males and 89 females) aged 46 to 78 years (mean age

60.2±9.4 years). Mortality rates and the degree of disability were estimated in relation to the presence of type 2 dia-

betes mellitus (DM-2) and the blood level of glucose.

Results. The concentration of glucose in the first 24 hours proved to be significantly higher in early death patients than in

survivors (9.8±0.6 mmol/l versus 5.7±0.4 mmol/l; p<0.01). Blood glucose levels were higher in deceased patients on the

third (9.1±0.4 mmol/l and 5.6±0.4 mmol/l; p<0.05) and fifth (9.3±0.4 mmol/l and 5.5±0.5 mmol/l, respectively; p<0.01)

days of stroke; there was an association of the level of glucose with the onset of death (r = 0.37; p < 0.01). Cerebral lacunar

strokes were more common in patients with baseline fasting glucose levels of ≥ 7 mmol/l (36.1 and 22.5%, respectively;

p < 0.05). There was an association of DM-2 with the development of cerebral lacunar infarction (r = 0.76; p < 0.01).

Conclusion. By taking into account the association of hyperglycemia and the outcome of stroke, it is necessary to cor-

rect glucose levels in due time and it is inexpedient to administer glucose solutions to patients.

Key words: ischemic stroke, hyperglycemia, outcomes

Контакты: Павел Рудольфович Камчатнов skamp@inbox.ru Цель. Изучить влияние гипергликемии на исход острого ишемического инсульта.

Материалы и методы. В исследование включены 287 больных (198 мужчин и 89 женщин) в возрасте от 46 до

78 лет (средний возраст – 60,2±9,4 года). Оценивали летальность и степень инвалидизации в зависимости

от наличия сахарного диабета 2-го типа и уровня глюкозы крови.

Результаты. Концентрация глюкозы в крови оказалась достоверно выше у больных при наступлении леталь-

ного исхода, чем у выживших пациентов. В первые сутки она составила 9,8±0,6 ммоль/л и 5,7±0,4 ммоль/л,

p<0,01; на 3-и – 9,1±0,4 ммоль/л и 5,6±0,4 ммоль/л, p<0,05 и 5-е сутки – 9,3±0,4 ммоль/л и 5,5±0,5 ммоль/л,

p<0,01. Установлена взаимосвязь между уровнем глюкозы и наступлением летального исхода (r=0,37;

p<0,01). У больных с исходной гликемией натощак ≥ 7 ммоль/л чаще встречались лакунарные инсульты

(36,1 и 22,5% соответственно; p<0,05). Наличие сахарного диабета 2-го типа ассоциировано с развитием ла-

кунарного инфаркта мозга (r=0,76; p<0,01).

Заключение. Учитывая связь гипергликемии и исхода инсульта, необходима своевременная коррекция уров-

ня глюкозы; введение больным растворов глюкозы нецелесообразно.

Ключевые слова: ишемический инсульт, гипергликемия, исходы

НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГООБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ

ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

П.Р. Камчатнов1, А.В. Чугунов1, Д.А. Бассэ1, Н.А. Михайлова1, Х.Я. Умарова1, И.В. Семенова2, Л.А. Чугунова2

1ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва2ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва

приводит к проявлению цереброваскулярной пато-

логии уже в раннем возрасте [2, 3, 4].

Основной причиной цереброваскулярных рас-

стройств при СД 2-го типа является его тесная пато-

генетическая связь с артериальной гипертензией,

развитием раннего и распространенного стенозиру-

ющего атеросклероза, в том числе и церебральных

артерий, поражением микрососудистого русла, на-

рушениями в системе коагуляции [5, 6].

Результаты проспективного исследования дают

основание полагать, что наличие СД 2-го типа ассо-

циировано с повышением риска развития лакунар-

ных и атеротромботических инсультов (но не кар-

диоэмболических) [7]. Риск развития ИИ резко воз-

растает при одновременном существовании не-

скольких факторов риска, что особенно характерно

для СД 2-го типа. Так, например, у лиц с СД 2-го ти-

па и каротидным стенозом риск развития инсульта в

первые 2 года наблюдения увеличивается в 6 раз по

сравнению с больными без стенозирующего атеро-

склероза в сонных артериях [8].

Имеются данные о том, что у больных СД 2-го

типа инсульт протекает тяжелее, что заключается в

более высоком уровне летальности и тяжелой ин-

валидизации [9]. Функциональный исход инсуль-

та, а также вероятность развития повторных случа-

ев острой церебральной ишемии в этой ситуации в

значительной степени определяется его патогене-

тическим подтипом и характером поражения сосу-

дистой системы мозга (стеноз магистральной арте-

рии, микроангиопатия и пр.). Важно, что, несмот-

ря на хорошо установленную связь СД 2-го типа с

более тяжелым течением мозгового инсульта, убе-

дительных данных о влиянии гипергликемии в

раннем периоде инсульта на его отдаленные исхо-

ды не получено [10]. В определенной степени это

может быть связано с неоднородностью механиз-

мов развития ИИ у больных с СД 2-го типа, раз-

личной представленностью факторов риска и, со-

ответственно, неодинаковой степенью риска раз-

вития повторного инсульта.

С целью оценки влияния гипергликемии на исход

острого ИИ было проведено настоящее исследование.

Материалы и методыВ исследование были включены 287 больных

(198 мужчин и 89 женщин) в возрасте от 46 до 78 лет

(средний возраст – 60,2±9,4 года) с ИИ, поступив-

ших в неврологический стационар в период с 2005

по 2007 г. Критерии включения в исследование: на-

личие острого ИИ, подтвержденного методами ней-

ровизуализации (КТ/МРТ) или патологоанатомиче-

ски; госпитализация в неврологический стационар в

течение 24 ч от момента развития заболевания. В ис-

следование не включались пациенты с первичным

геморрагическим характером нарушения мозгового

кровообращения, госпитализацией в сроки более 24 ч

от момента наступления инсульта, травматически-

ми, воспалительными поражениями головного моз-

га, его новообразованиями.

Состояние кровотока по экстра- и интракрани-

альным артериям оценивали при помощи ультразву-

ковой допплерографии. Локализация и размеры

очага инсульта определяли по результатам КТ или

МРТ и классифицировали в соответствии с реко-

мендациями OCSP [11]. Патогенетический подтип

инсульта определялся на основании критериев

TOAST [12]. Выраженность неврологического дефи-

цита оценивали количественно в соответствии с Ев-

ропейской шкалой инсульта (ЕШИ).

СД 2-го типа был диагностирован на основании

анамнеза, представленной медицинской документа-

ции, включающей сведения о приеме пероральных

сахароснижающих препаратов или инсулинотера-

пии. Если за срок пребывания в стационаре (при от-

сутствии документированных сведений о СД 2-го

типа) повторные исследования уровня глюкозы

плазмы венозной крови натощак составляли

≥ 7 ммоль/л, состояние расценивалось как впервые

выявленный СД 2-го типа [13]. Уровень глюкозы в

плазме венозной крови определяли натощак в

1-е сутки заболевания, в последующем – на 3-и и

5-е сутки инсульта. При проведении инсулинотера-

пии исследование глюкозы крови осуществлялось

несколько раз в день для достижения и поддержания

стойкой нормогликемиии.

Полученные результаты обработаны статистиче-

ски при помощи программы SPSS 10.2 и представле-

ны в виде среднего значения и стандартного откло-

нения. Различия считали статистически значимыми

при р<0,05.

РезультатыСреди обследованных пациентов у 219 развил-

ся каротидный инсульт (у 116 – в системе правой и

у 103 – левой внутренней сонной артерии), у 68

имелся инсульт в вертебрально-базилярной систе-

ме, у 84 на момент госпитализации был диагности-

рован СД 2-го типа. На протяжении 3 нед от мо-

мента развития инсульта умерли 56 больных

(19,5%). Причина наступления летального исхода –

отек головного мозга, связанный с обширным ин-

фарктом, а также инфекционные (в первую оче-

редь – бронхолегочные) осложнения.

Была установлена связь концентрации глюко-

зы в сыворотке крови и выраженности неврологи-

ческого дефицита (в соответствии с ЕШИ) как в

острейшем периоде инсульта, так и в последую-

щем. Оказалось, что при исследовании в 1-е сутки

заболевания наиболее выраженный неврологиче-

ский дефицит (минимальные значения по ЕШИ)

был зарегистрирован у больных с наиболее высо-

ким уровнем глюкозы натощак в 1-е сутки госпи-

тализации (r=-0,43; p<0,001).

22

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

Указанная тенденция сохранялась и в последую-

щем: наиболее острый неврологический дефицит

при исследовании на 21-е сутки наблюдался у тех

пациентов, у которых на момент поступления в кли-

нику были выявлены более высокие значения содер-

жания глюкозы крови натощак (r=-0,29; p<0,05).

Следует отметить, что связь между содержанием

глюкозы крови на 3-и и 5-е сутки заболевания и вы-

раженностью неврологического дефицита при по-

ступлении в клинику и на 21-е сутки инсульта не но-

сила достоверного характера.

При анализе связи уровня глюкозы и функцио-

нального исхода инсульта было установлено, что у

больных, умерших на протяжении 3 нед от момен-

та развития инсульта, уровень глюкозы плазмы ве-

нозной крови натощак в 1-е сутки оказался досто-

верно выше, чем у выживших пациентов (9,8±0,6

ммоль/л и 5,7±0,4 ммоль/л; p<0,01). Сходным об-

разом содержание глюкозы крови натощак оказа-

лось достоверно выше у умерших больных при ис-

следовании на 3-и (9,1±0,4 ммоль/л и 5,6±0,4

ммоль/л; p<0,05) и 5-е сутки инсульта (9,3±0,4

ммоль/л и 5,5±0,5 ммоль/л; p<0,01). Нами устано-

влена статистически значимая связь уровня глю-

козы плазмы венозной крови натощак и наступле-

ния летального исхода (r=0,37; p<0,01).

В зависимости от уровня глюкозы плазмы веноз-

ной крови натощак в остром периоде инсульта были

выделены две группы больных (табл. 1). В первую

группу вошли 83 пациента с содержанием глюкозы в

плазме венозной крови ≥ 7 ммоль/л (это значение

выбрано как диагностический критерий СД 2-го ти-

па [13]), во вторую группу – 204 пациента с уровнем

глюкозы ниже указанного значения. Группы оказа-

лись сопоставимы между собой по возрасту, полу,

наличию основных факторов сердечно-сосудистого

риска. Отсутствовали достоверные отличия между

группами в отношении локализации очага пораже-

ния в правой или левой каротидных или вертебраль-

но-базилярной системах. Среди больных первой груп-

пы у 63 (75,9%) ранее был диагностирован СД 2-го ти-

па, у 7 (8,4%) во время настоящей госпитализации

имела место стойкая гипергликемия, позволившая

констатировать впервые выявленный СД 2-го типа,

и у 13 пациентов гипергликемия носила транзитор-

ный характер (15,7%). Среди больных второй груп-

пы СД 2-го типа имел место в 21 случае (10,3%).

При анализе патогенетического подтипа ИИ в

обеих группах оказалось, что среди больных с гли-

кемией натощак ≥ 7 ммоль/л в 1-е сутки инсульта

значительно чаще встречались лакунарные ин-

сульты, обусловленные поражением церебральных

артерий мелкого калибра (36,1 и 22,5% соответст-

венно; p<0,05) (табл. 2). Была обнаружена связь

между развитием лакунарного подтипа инсульта и

наличием предшествующего СД (r=0,756; p<0,01),

Таблица 1. О с н о в н ы е х а р а к т е р и с т и к и о б с л е д о в а н н ы х б о л ь н ы х

Показатель Г л и к е м и я п л а з м ы в е н о з н о й к р о в и н а т о щ а к≥ 7 ммоль/л (n=83) < 7 ммоль/л (n=204)

Мужчины/женщины, n (%)

Возраст, годы

Артериальная гипертензия, n (%)

Курение, n (%)

ИБС, n (%)

Каротидный инсульт*, n

Вертебрально-базилярный инсульт, n (%)

56 (67,5%)/27 (32,5%)

56,9±9,6

78 (94,0%)

51 (61,4%)

36 (43,4%)

34/28

21 (25,3%)

142 (69,6 %)/62 (30,1%)

62,5±8,9

178 (87,3%)

107 (52,5%)

97 (47,1%)

82/75

47 (23,1%)

* Правая каротидная система/левая каротидная система.

Таблица 2. Р а с п р е д е л е н и е о с н о в н ы х п а т о г е н е т и ч е с к и х п о д т и п о в И И в з а в и с и м о с т и о т г л и к е м и и в п е р в ы е с у т к и и н с у л ь т а

Подтип инсульта, n (%) Г л и к е м и я п л а з м ы в е н о з н о й к р о в и н а т о щ а к≥ 7 ммоль/л (n=83) < 7 ммоль/л (n=204)

Лакунарный

Кардиоэмболический

Атеротромботический

Сочетанный

30 (36,1 %)

6 (7,2 %)

28 (33,7 %)

19 (22,9 %)

46 (22,5 %)*

23 (11,2 %)

81 (39,7 %)

54 (26,4 %)

* Отличия между группами статистически значимы (p<0,05).

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

23

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

несмотря на то что исходная концентрация глюко-

зы сыворотки крови у части этих больных оказа-

лась относительно невысокой.

Достоверных отличий других патогенетических

подтипов инсульта между группами выявлено не было.

ОбсуждениеПолученные данные свидетельствуют о взаимо-

связи между нарушениями углеводного обмена и

особенностями механизмов развития ИИ. Так, для

больных с СД 2-го типа характерной оказалась вы-

сокая частота лакунарных инфарктов. Считается,

что одной из основных причин расстройств мозго-

вого кровообращения у больных СД 2-го типа явля-

ется поражение артерий мелкого калибра, риск ко-

торого возрастает при наличии артериальной гипер-

тензии. Лакунарные инфаркты, локализованные

преимущественно в подкорковых отделах мозга и

обусловленные нарушением проходимости неана-

стомозирующих мелких артерий, характерны для

пациентов с СД 2-го типа [14]. Следует также отме-

тить высокую частоту артериальной гипертензии в

рассматриваемой группе больных (около 90%), что

свидетельствует о недостаточной эффективности

антигипертензивной терапии.

Особое значение имеет то, что высокий уровень

глюкозы именно в 1-е сутки инсульта оказался ассо-

циированным с неблагоприятным течением заболе-

вания в виде достоверно большей частоты леталь-

ных исходов и меньшим регрессом очагового невро-

логического дефицита. Результаты метаанализа

большого числа исследований, посвященных изуче-

нию связи гипергликемии и функционального исхо-

да инсульта, свидетельствуют, что именно повыше-

ние уровня глюкозы в остром периоде заболевания

ассоциировано с его неблагоприятным течением и

глобальной церебральной гипоксией [15]. Результа-

ты экспериментальных исследований позволяют

предполагать, что повреждающее действие гипергли-

кемии в этих условиях может быть реализовано усу-

гублением локального лактатацидоза, глутаматерги-

ческой нейротоксичностью, повышением проница-

емости гематоэнцефалического барьера и прогрес-

сированием отека мозга [16].

Учитывая роль гипергликемии в развитии и про-

грессировании неврологического дефицита, коррек-

ция уровня глюкозы крови должна быть одним из

основных направлений ведения больного с ИИ.

Нормализация уровня глюкозы в настоящее время

принята в качестве одного из кардинальных направ-

лений лечения больного с острым инсультом, что

нашло свое отражение в целом ряде региональных и

международных рекомендаций [17, 18, 19]. Терапев-

тическая стратегия должна быть направлена на дос-

тижение и поддержание стойкой нормогликемии с

использованием инсулинотерапии [20]. Необходимо

иметь в виду, что у значительного числа больных ги-

пергликемия в остром периоде инсульта вызвана

стрессом и носит обратимый характер [21], что уста-

новлено и в нашем исследовании. Однако и в этом

случае достижение нормогликемии с помощью вре-

менного введения инсулина обязательно, хотя и

должно проводиться с осторожностью. Нецелесооб-

разно применение у больных с острым инсультом

внутривенного введения растворов глюкозы при от-

сутствии информации о ее исходном уровне или при

наличии информации о ее повышении в анамнезе.

Дополнительным потенциально эффективным на-

правлением лечения больного с острым инсультом,

в частности с сопутствующим СД 2-го типа, являет-

ся применение препаратов, обладающих нейропро-

тективным действием и способных минимизировать

размеры очага поражения мозгового вещества [22].

ЗаключениеПредставляется, что посредством адекватного

контроля уровня глюкозы крови в остром периоде

ИИ, наряду с другими лечебными мероприятиями,

можно добиться снижения летальности и инвалиди-

зации больных.

24

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стахов-

ская Л.В. Эпидемиология инсульта в

России. Журн неврол психиатр им.

С.С. Корсакова 2003;(8):4–9.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахар-

ный диабет. Руководство для врачей.

М., Универсум Паблишинг; 2003.

3. Davis T., Millns H., Stratton I. et al.

UK Prospective Diabetes Study Group.

Risk factors for stroke in type 2 diabetes

mellitus: United Kingdom Prospective

Diabetes Study (UKPDS) 29. Arch Intern

Med 1999;24:1097—103.

4. Jö rgensen H., Nakayama H., Raaschou H.,

Olsen T. Stroke in patients with diabetes.

The Copenhagen Stroke Study. Stroke

1994;25:1977—84.

5. Lange L.A., Bowden D.W., Langefeld C.D.

et al. Heritability of carotid artery intima-

media thickness in type 2 diabetes. Stroke

2002;33:1876–1881.

6. Messier C., Awad N., Gagnon M. The

relationships between atherosclerosis, heart

disease, type 2 diabetes and dementia.

Neurol Res 2004;26:567–72.

7. Grau A.J., Weimar C., Buggle F. et al.

Risk factors, outcome, and treatment in

subtypes of ischemic stroke: the German

stroke data bank. Stroke 2001;32:2559–66.

8. Gillett M., Davis W., Jackson D. et al.

Prospective evaluation of carotid bruit as a

predictor of stroke in type 2 diabetes: The

Fremantle Diabetes Study. Stroke

2003;34:2145–51.

9. Arboix A., Rivas A., Garcia-Eroles L. et

al. Cerebral infarction in diabetes: clinical

pattern, stroke subtypes, and predictors of

in-hospital mortality. BMC Neurology

2005;5:9.

10. Weir C., Murray G., Dyker A., Lees K.

Is hyperglycemia an independent predictor

of poor outcome after acute stroke?

Results of a long-term follow up study.

BMJ 1997;314:1303–6.

11. Mead G.E., Lewis S.C., Wardlaw J.M.

et al. How well does the Oxfordshire com-

munity stroke project classification predict

the site and size of the infarct on brain

imaging? J Neurol Neurosurg Psychiatry

2000;68:558–62.

12. Adams H.P., Bendixen B., Kappelle

L.J. et al. Classification of subtype of acute

ischemic stroke: definitions for use in a

multicenter clinical trial. Stroke

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007О

ри

ги

на

ль

но

е

ис

сл

ед

ов

ан

ие

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

25

Ор

иг

ин

ал

ьн

ое

и

сс

ле

до

ва

ни

е

1993;24:35—41.

13. Alberti K.G., Zimmet P.Z.

Definition, diagnosis and classification

of diabetes mellitus and its complica-

tions. Part 1: diagnosis and classification

of diabetes mellitus provisional report of

a WHO consultation. Diabet Med.

1998;15:539—53.

14. Karapanayiotides T., Piechowski-

Jozwiak B., van Melle G. et al. Stroke pat-

terns, etiology, and prognosis in patients

with diabetes mellitus. Neurology

2004;62:1558—62.

15. Kagansky N., Levy S., Knobler H. The

role of hyperglycemia in acute stroke. Arch

Neurol 2001;58:1209—1212.

16. Mergenthaler P., Dirnagl U., Meisel A.

Pathophysiology of stroke: lessons from

animal models. Metabolic Brain Disease

2004;19(3/4):151—67.

17. Hack W., Kaste M., Bogousslavsky J. et

al. European Stroke Initiative Executive

Committee and the EUSI Writing

Committee. European Stroke Initiative

Recommendations for Stroke

Management - update 2003. Cerebrovasc

Dis 2003;16:311—37.

18. National Clinical Guidelines for

Stroke: Second Edition. Prepared by the

Intercollegiate Stroke Working Party.

London: Royal College of Physicians 2004.

Available from:

http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/bo

oks/stroke/

19. Kjellstrom T., Norrving B., Shatchkute

A. Helsingborg Declaration 2006 on

European Stroke Strategies. Cerebrovasc

Dis 2007;23:229—241.

20. Walters M., Lees K. Safety and tolera-

bility of rigorous glycemic control with

sliding scale insulin infusion following

acute ischemic stroke. Stroke

2000;31:2834—9.

21. Capes S., Hunt D., Malmberg K., et

al. Stress hyperglycemia and prognosis of

stroke in nondiabetic and diabetic patients:

a systematic overview. Stroke

2001;32:2426—32.

22. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ише-

мия головного мозга. М., Медицина;

2001.

Р е ц е н з е н т ы ж у р н а л а « К Л И Н И Ц И С Т » в 2 0 0 7 г .

Абельдяев Д.В.

Бабадаева Н.М.

Быстрова М.М.

Горбунов В.М.

Демина Е.А.

Камчатнов П.Р.

Карамова А.Э.

Клименко А.А.

Константинова Е.В.

Кривошеев О.Г.

Кропачева Е.С.

Куницына М.А.

Кутишенко Н.П.

Лесняк О.М.

Мурадянц А.А.

Павлова М.Г.

Правдюк Н.Г.

Рамеев В.В.

Ребров А.П.

Решетняк Т.М.

Синопальников А.И.

Тимофеев В.Т.

Толпыгина С.Н.

Федоров С.В.

Хасабов Н.Н.

Чипигина Н.С.

Шестакова М.В.

Шило В.Ю.

Якушин С.С.

Редакция журнала «Клиницист» сердечно благодарит глубокоуважаемых рецензентов за плодотворнуюработу, позволившую значительно улучшить качество статей. Надеемся на продолжение сотрудничества.

Желаем успехов, интересных творческих планов.С уважением,

главный редактор

заслуженный врач РФ проф. Н.А. Шостак

ВведениеСиндром диабетической стопы (СДС) объединя-

ет патологические изменения периферической нер-

вной системы, артериального и микроциркулятор-

ного русла и явления остеоартропатии, представля-

ющие непосредственную угрозу развития язвенно-

некротических процессов и гангрены стопы [1].

Ежегодно в мире новые случаи СДС выявляются у

2,2–5,9% больных сахарным диабетом (СД) [1, 2].

Одна из разновидностей СДС – диабетическая

остеоартропатия (ДОАП). Это часто безболевая

прогрессирующая деструктивная артропатия одно-

го или нескольких суставов, сопровождающаяся

неврологическим дефицитом [1, 3]. ДОАП – ред-

кое, но крайне тяжелое осложнение СД, которое

приводит к анатомическому разрушению костно-

связочного аппарата стопы, деформациям стопы и

развитию язвенных дефектов. При отсутствии спе-

цифического для данной патологии лечения паци-

ента ожидают тяжелая инвалидизация и стойкая

потеря трудоспособности.

В русскоязычной литературе встречается не-

сколько терминов для данной патологии: нейро-

остеоартропатия, остеоартропатия Шарко, стопа или

сустав Шарко. Термин «стопа Шарко» возник после

того, как Жан-Мартин Шарко впервые детально опи-

сал остеоартропатию у пациентов с поздними стадия-

ми сифилиса (спинная сухотка) [4]. В дальнейшем ос-

теоартропатию описывали у пациентов с алкоголиз-

мом, лепрой, повреждением спинного мозга, а также

в других случаях, когда отмечались явления нейропа-

тии. В 1936 г. Джордан впервые описал «стопу Шар-

ко» у пациентов с диабетической нейропатией [5], и

до сих пор именно СД является наиболее частой при-

чиной этого грозного осложнения.

Распространенность ДОАПСведения о частоте поражения костной системы

при СД чрезвычайно противоречивы. По данным

литературы, распространенность ДОАП варьирует

от 0,1 до 55%. Такая противоречивость, очевидно,

связана с различиями в методике обследования и

разными критериями диагностики изменений кост-

ной ткани у данной категории больных. В среднем

частота встречаемости ДОАП составляет около

0,2%, однако минимальные нарушения костно-сус-

тавного аппарата стопы диагностируются примерно

у 3% пациентов с СД [1]. Отмечено, что риск разви-

тия ДОАП напрямую зависит от продолжительности

заболевания и длительности декомпенсации угле-

водного обмена. Осложнение с одинаковой часто-

той встречается у пациентов с СД 1-го и 2-го типа

вне зависимости от пола и возраста. Процесс чаще

носит односторонний характер, только в 9–25% слу-

чаев наблюдается двустороннее поражение.

26

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Л

ек

ци

я

ДИАБЕТИЧЕСКАЯОСТЕОАРТРОПАТИЯ: КЛИНИКА,

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

М.Г. Павлова, Н.В. Лаврищева, А.А. Гусова, М.Г. Шипотько Кафедра эндокринологии ФПНПК ММА им. И.М. Сеченова, Москва

DIABETIC OSTEOARTHROPATHY: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, AND TREATMENT

M.G. Pavlova, N.V. Lavrishcheva, A.A. Gusova, M.G. ShipotkoDepartment of Endocrinology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow

Summary The presented lecture covers the present views of the etiology, pathogenesis, and classification of osteoarthropathy, a

severe complication of diabetes mellitus. Emphasis is placed on the methods of diagnosis and differential diagnosis of

this pathology and its treatment options.

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, diabetic osteoarthropathy, individual unloading bandage, Total Contact Cast

В лекции освещены современные представления об этиологии, патогенезе и классификации тяжелого ос-

ложнения сахарного диабета – остеоартропатии. Акцентировано внимание на методах диагностики и диф-

ференциальной диагностики данной патологии, рассмотрены варианты терапии.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, диабетическая остеоартропатия, индивиду-

альная разгрузочная повязка, Total Contact Cast

Этиология и патогенезПусковой причиной развития ДОАП является

воздействие гипергликемии на периферическую нер-

вную систему. Диабетическая нейропатия обусловли-

вает целый каскад патологических явлений, исходом

которого может стать остеоартропатия (рис. 1).

В патогенезе ДОАП значительную роль играет

поражение автономных нервных волокон, приво-

дящее к увеличению числа артериовенозных шунтов

и локальному повышению объемного кровотока в

костной ткани стоп, что способствует ее деминера-

лизации. В результате развивается остеопороз костей

стопы, на фоне которого снижается устойчивость

кости к травмирующим воздействиям. Провоцирую-

щим фактором может быть минимальная травма

(в том числе при ходьбе – шаговые переломы) или

хирургическое вмешательство на стопе, что приво-

дит к повреждению костной ткани и/или усилению в

ней кровотока, активации остеокластов и «запуску»

процесса остеолиза, который в отсутствие лечения

заканчивается разрушением скелета стопы [6–8].

Помимо этого, развитие моторной и сенсорной

форм полинейропатии приводит к типичным де-

формациям и нарушению биомеханики стопы. Поя-

вление патологических точек опоры, избыток на-

грузки и ее неадекватное распределение – причины

деструкции суставов [9]. Кроме того, в результате по-

тери чувствительности увеличивается объем движе-

ний в суставах. Изменения в суставно-связочном ап-

парате (перекручивание капсул и связок, нестабиль-

ность суставов, весовая нагрузка) приводят к подвы-

вихам, вывихам и остеохондральной деструкции [9].

Классификация ДОАПСуществует несколько классификаций ДОАП.

Одна из них, предложенная в 1991 г., основана на

анатомическом принципе [10]. Области поражения

могут включать:

• межфаланговые и плюснефаланговые сочлене-

ния, а также фаланги пальцев;

• предплюсне-плюсневые сочленения;

• кубовидно-ладьевидный, таранно-ладьевид-

ный и пяточно-кубовидный суставы;

• таранно-берцовый, или голеностопный, сус-

тав, являющийся сочленением большеберцовой, ма-

лоберцовой и таранной костей;

• задний край пяточной кости.

В клинической практике чаще используют кли-

нико-рентгенологическую классификацию, соглас-

но которой выделяют 4 стадии (фазы) течения

ДОАП (см. таблицу) [8].

Клиническая картина и диагностикаОстрая фаза, или стадия деструкции. Вследствие

выраженной диабетической нейропатии и значитель-

ного снижения периферической чувствительности

болевой синдром может отсутствовать. Однако у 75%

больных отмечаются болезненность, чувство диском-

форта, неприятные ощущения при функциональной

нагрузке на конечность (чувство «хруста» в стопе,

«провала» во время ходьбы). В острой фазе ДОАП от-

мечаются отечность стопы, гиперемия и местная ги-

пертермия. Наиболее доступным методом определе-

ния и мониторирования остроты процесса является

кожная термометрия. Разница кожной температуры

более 2–2,5°С по сравнению с контралатеральной ко-

нечностью указывает на острую стадию [11–13]. Тем-

пература тела обычно не повышается. Возможно поя-

вление деформации стопы (незначительное измене-

ние конфигурации ее внутреннего края), патологиче-

ской подвижности в суставах стопы, крепитации ко-

стных фрагментов. При рентгеновском исследовании

могут выявляться деструктивные изменения в облас-

ти суставов, остеохондральная фрагментация, остео-

пороз. В этом случае характерно отсутствие корреля-

ции между рентгенологической картиной и степенью

выраженности болевого синдрома. Однако чаще на

этой стадии деструктивные изменения представлены

лишь микропереломами, которые не выявляются при

стандартном рентгеновском исследовании.

Подострая фаза, или стадия организации (рис. 2).

При отсутствии своевременной иммобилизации

происходит нарушение нормальной архитектоники

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

27

Рис. 1. Патогенез развития нейроостеартропатии при СД

Гипергликемия

Нейропатия (симпатическая денервация)

Открытие артериовенозных шунтов

объемного кровотока в костной ткани

Деминерализация костной ткани

Травма Остеопороз

Остеолиз Изменения суставно-

связочного аппарата

Перелом

ДОАП

Травма Деформация

Язвенный дефект

··

··

··

Ле

кц

ия

стопы, что сопровождается формированием дефор-

маций. При этом отмечаются переломы костей сто-

пы, происходят дислокация отломков, резорбция

мелких секвестров, остеолиз. На этой стадии отек,

гиперемия и местная гипертермия уменьшаются, а

костные отломки и фрагменты начинают срастаться.

Хроническая фаза, или стадия реконструкции.

Характеризуется выраженной деформацией стопы.

Вид деформации зависит от локализации поражения.

Происходит стабилизация отломков, образование ко-

стной мозоли, активное ремоделирование кости. В

типичных случаях развивается деформация по типу

«пресс-папье», или «стопы-качалки» (рис. 3). Это со-

провождается вальгусной деформацией внутреннего

края стопы в области предплюсны, клювовидной де-

формацией пальцев. Стопа теряет подвижность. Раз-

ница кожной температуры по сравнению с непора-

женной конечностью становится менее значительной

и, как правило, не превышает 1,5°С [6]. Рентгеноло-

гически выявляются фрагментация костей, выражен-

ная деформация скелета стопы, локальный остеопо-

роз, периостальное и параоссальное обызвествление.

Функция стопы полностью нарушается, в тяжелых

случаях стопу можно образно сравнить с «мешком с

костями». Если не проводится адекватная разгрузка

стопы, то процесс переходит в стадию осложнений.

Фаза осложнений характеризуется образованием

язвенных дефектов вследствие перегрузки отдель-

ных участков деформированной стопы. При их ин-

фицировании возможно развитие флегмоны стопы,

остеомиелита, гангрены (рис. 4).

ДиагностикаОсновной метод диагностики костно-суставных

изменений при ДОАП – рентгенография. В англо-

язычной литературе рентгенологические признаки

при ДОАП описаны как симптомы пяти «D»: joint dis-

tension (растяжение сустава), dislocation (вывих), debris

(отломки), disorganization (разрушение с потерей

функции), increased density (увеличение плотности).

К сожалению, рентгенологический метод дает

положительные результаты только при потере более

20–40% костного вещества, а значит, малоэффекти-

вен на ранних стадиях развития ДОАП.

МРТ позволяет четко дифференцировать воспа-

лительные заболевания костной ткани (остеомие-

лит) от ДОАП (понижение сигнала от кости, несмот-

ря на сохраненную пульсовую последовательность).

Денситометрия достоверно определяет локальное и

системное снижение костной массы. Наиболее ин-

формативный, но дорогой и не всегда доступный ме-

тод – сцинтиграфия скелета с введением 99mTc. «Золо-

тым стандартом» в определении природы деструк-

ции костной ткани является биопсия кости [10].

Прогноз ДОАП в значительной степени опреде-

ляется локализацией патологического процесса и

объемом деструкции костно-суставных структур в

28

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

К л и н и к о - р е н т г е н о л о г и ч е с к и е ф а з ы Д ОАП

Фаза ДОАП Длительность Клиническая Рентгенологическаякартина характеристика

Острая

Подострая

Хроническая

Осложнений

Около 3–4 нед

От 3–4 нед до 3–4 мес (редко более)

После 4–6 мес

Возникает при отсутствиидолжной лечебно-профилак-тической помощи, прежде все-го ортопедического пособия

Отек стопы, умеренная гиперемия тка-ней и локальная гипертермия кожи по-раженной стопы (в области деструкциикости). Боль и лихорадка нехарактерны,часто отмечается субфебрилитет

Воспалительная реакция и отечныйсиндром, как правило, имеют тенден-цию к снижению. Типично уплощениесвода стопы на пораженной стороне

Выраженные деформации стопы с из-менением ее размеров и объема. Име-ются спонтанные переломы и вывихи.В типичных случаях остеодеформацииразвиваются по типу «пресс-папье» или«стопы-качалки», что сопровождаетсявальгусной деформацией внутреннегокрая стопы в области предплюсны,крючкообразной деформацией пальцев.Полное нарушение функциональныхспособностей конечности. Внешне сто-па описывается как «мешок с костями»

Язвенный дефект на участках стопы,испытывающих наибольшее давление,особенно на плантарной поверхности ив межпальцевых промежутках. При ин-фицировании возможно развитие флег-моны, остеомиелита, гангрены

Изменения нередко отсутствуют,могут выявляться остеопения и ос-теопороз костей стоп. Дополни-тельными методами диагностикислужат сцинтиграфия с 99mTc и МРТ

Костно-суставные фрагментации

Фрагментация костных структур,выраженная деформация скелетастопы, периостальные и периос-сальные обызвествления

Выраженная деформация костей сто-пы, периостальные и периоссальныеобызвествления, признаки остеомие-лита (деструкция костной ткани)

Ле

кц

ия

острой фазе процесса, а также своевременностью

оказания квалифицированной специализирован-

ной помощи.

Дифференциальная диагностикаДОАП может встретиться в практике врача лю-

бой специальности. Такие пациенты обращаются за

помощью к хирургам, травматологам или артроло-

гам гораздо чаще, чем к эндокринологам или поди-

атрам. Постановка правильного диагноза нередко

вызывает серьезные трудности и занимает несколь-

ко недель, а то и месяцев, что приводит к хрониза-

ции процесса и развитию серьезных осложнений.

Диагноз базируется на комплексной оценке

клинической картины, анамнеза и рентгенологиче-

ских признаков. При возникновении у больного

СД одностороннего отека стопы, особенно при не-

поврежденной коже, с учетом присутствующих фа-

кторов риска (длительное течение СД, выраженная

диабетическая нейропатия, наличие в анамнезе яз-

венных дефектов стоп), в первую очередь следует

исключить ДОАП.

Примерно у 40% пациентов с суставом Шарко

обнаруживаются сопутствующие язвенные дефек-

ты стоп, что требует проведения дифференциаль-

ной диагностики с остеомиелитом. В клиническом

анализе крови выявление лейкоцитоза, сдвига лей-

коцитарной формулы влево и повышение СОЭ

свидетельствуют о наличии инфекции, хотя лейко-

цитоз и увеличение СОЭ могут присутствовать и у

пациентов со стопой Шарко как неспецифический

маркер воспаления. Наиболее чувствительный ме-

тод диагностики воспалительных заболеваний кос-

ти – сцинтиграфия. При остеомиелите отмечается

повышенное накопление радиофармпрепарата в

очаге поражения. Также в пользу остеомиелита сви-

детельствуют некоторые рентгенологические при-

знаки (реакция надкостницы), наличие свища, зон-

дирование костных структур в дне раны.

Точность МРТ в диагностике повреждений кос-

ти, по данным И.Р. Кузиной и Т.А. Ахадова [14], в 4,6

раза превышает точность рентгенографии. Объем

структурных микроразрушений губчатой костной

ткани всегда значительно превышает макроповреж-

дения, видимые на обзорных рентгенограммах.

Вследствие этого в диагностике ДОАП МРТ являет-

ся более предпочтительным методом по сравнению

с КТ, с его помощью можно лучше определить сте-

пень вовлечения анатомических структур в патоло-

гический процесс [15, 16].

В настоящее время МРТ является «золотым стан-

дартом» для определения степени распространения

процесса при инфицированной форме СДС и остео-

артропатии. При остеомиелите выявляются низкая

интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображе-

ниях и высокая — на Т2-взвешенных, а также наблю-

даются повреждение кортикального слоя кости и

признаки инфекционного процесса в мягких тканях

у большинства пациентов. У больных с хронической

стадией ДОАП отмечается низкая интенсивность

МР-сигнала вне зависимости от пульсовой последо-

вательности (и на Т1-, и на Т2-взвешенных изобра-

жениях). В острой стадии ДОАП изменения интен-

сивности сигнала нередко сходны с таковыми при

остеомиелите, что может потребовать применения

дополнительных методов исследования.

Часто ДОАП ошибочно расценивается как лим-

фостаз, тромбофлебит, флегмона стопы, подагриче-

ский артрит и др. Для исключения гнойного и дру-

гих вариантов артрита возможно проведение иссле-

дования синовиальной жидкости и биопсии синови-

альной оболочки. При ДОАП фрагменты кости и

хряща проникают в ткань синовии вследствие их

разрушения, что считается патогномоничным для

артропатии Шарко. Для исключения тромбофлеби-

та и тромбоза глубоких вен голеней используется

ультразвуковое допплеровское исследование.

Современные подходы к лечению ДОАППациенты с подозрением на ДОАП должны

своевременно направляться в кабинет или центр

«Диабетической стопы», где им будет оказана квали-

Рис. 2. Клинико-рентгенологическая картина подострой фазы ДОАП

Рис. 3. Хроническая фаза ДОАП. «Стопа-качалка»

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

29

Ле

кц

ия

фицированная медицинская по-

мощь специалистами в области

подиатрии.

Лечение ДОАП включает в

себя несколько компонентов.

Наибольшее значение имеют

полная разгрузка и иммобилиза-

ция пораженной конечности до

исчезновения признаков воспа-

ления (отек, локальная гипер-

термия). Цели лечения в острой

фазе – остановка процессов ос-

теолиза, предотвращение пато-

логических переломов или их

консолидация [8, 17].

Стандартным методом раз-

грузки конечности при ДОАП в

большинстве зарубежных стран

является применение индиви-

дуальных разгрузочных повя-

зок (ИРП) из полимерных ма-

териалов, накладываемых по

технологии Total Contact Cast.

Иммобилизация конечности

проводится в течение 6–12 мес

до разрешения отека и рентге-

нологически подтвержденной консолидации ко-

стных отломков [18, 19].

Параллельно с разгрузкой конечности показано

проведение коррекции сахароснижающей терапии для

достижения компенсации углеводного обмена [19].

Важная роль отводится назначению медикамен-

тозной остеотропной терапии: антирезорбтивных

препаратов (бисфосфонаты и кальцитонин), актив-

ных метаболитов витамина D3, которые стимулиру-

ют образование костной ткани, а также препаратов

кальция. При необходимости уменьшения выра-

женного отека перед наложением ИРП, болевого

синдрома возможно использование нестероидных

противовоспалительных средств, эластичного бин-

тования конечности, иногда диуретиков [19].

Известно, что при наличии у пациента наруше-

ния магистрального кровообращения на нижних ко-

нечностях ДОАП не развивается в силу отсутствия

достаточного для развития локального остеопороза

кровенаполнения. Назначение любых вазоактивных

препаратов пациентам с ДОАП не только не требует-

ся, но и недопустимо, так как приводит к усугубле-

нию патологического процесса [17].

О результатах лечения позволяют судить измене-

ния клинической картины и контрольная рентгено-

графия через 4–6 мес. Кожная термометрия может

служить методом диагностики и мониторирования

остроты процесса.

Если процесс находится на второй или третьей

стадии, основной целью лечения становится предот-

вращение осложнений ДОАП.

При наличии деформаций стопы

необходима сложная индивиду-

ально изготовленная ортопеди-

ческая обувь с внутренним рель-

ефом, повторяющим аномаль-

ную форму стопы. Постоянное

ношение правильной ортопеди-

ческой обуви предотвращает раз-

витие трофических язв в местах

повышенного давления [18].

Предложен ряд методов опе-

ративного вмешательства, напра-

вленных на коррекцию деформа-

ции стопы при ДОАП (артродез,

резекция костных структур, соз-

дающих повышенное давление

на подошвенную поверхность и

приводящих к образованию не-

заживающей язвы), но в России

опыт их применения невелик

[18]. Несомненным условием ис-

пользования этих методов явля-

ется полное стихание воспали-

тельного процесса и остеолиза

(так как в противном случае опе-

ративное вмешательство может способствовать появ-

лению новых очагов деструкции). Вероятно, благо-

приятный фон для операции может создать примене-

ние препаратов, укрепляющих костную ткань. Одна-

ко вопрос о показаниях к хирургическому лечению и

его безопасности при ДОАП по-прежнему остается

спорным. Чаще всего показанием к такому лечению

служит тяжелая деформация стопы, делающая невоз-

можным изготовление адекватной ортопедической

обуви. В любом случае после оперативного вмеша-

тельства необходимо обеспечить полную разгрузку

пораженной конечности с помощью ИРП в течение

минимум трех месяцев.

ЗаключениеНесмотря на невысокую частоту встречаемости,

ДОАП остается серьезной медико-социальной про-

блемой, приводящей к длительной утрате трудоспо-

собности и инвалидизации пациентов. Поэтому

важными задачами являются профилактика, свое-

временное распознавание и лечение данного ос-

ложнения. Требуются междисциплинарный подход

и кооперация врачей разных специальностей: эндо-

кринологов, хирургов, подиатров, ортопедов, тера-

певтов, врачей общей практики.

Огромную роль играют компенсация углевод-

ного обмена, контроль массы тела, АД и уровня

липидов крови у больных СД. Также необходимо

обучение всех больных с СД правилам ухода за

ногами, ежедневному осмотру стоп, мерам про-

филактики повреждений нижних конечностей. В

30

Рис. 4. Язвенный дефект на фоне развив-

шейся деформации стопы при нейроостео-

артропатии

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Л

ек

ци

я

случае выраженной деформации стопы пациенту

показано постоянное пожизненное ношение ин-

дивидуально изготовленной ортопедической обу-

ви. Только при соблюдении этих условий можно

добиться значительных успехов в профилактике и

лечении ДОАП и свести к минимуму число необ-

ратимых деформаций, язвенных дефектов и ампу-

таций стоп.

1. Hartemann-Heurtier A., Van G.H.,

Grimaldi A. The Charcot foot. Lancet

2002;360:1776—9.

2. Jeffcoate W.J., van Houtum W.H.

Amputation as a marker of the quality of

foot care in diabetes. Diabetologia

2004;47(12):2051—8.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахар-

ный диабет. Руководство для врачей.

М., Универсум Паблишинг; 2003.

4. Charcot J.M. Sur quelaques

arthropathies qui paraissent depender

d'une lesion du cerveau ou de la moele

epiniere. Arch Des Physiol Norm Pathol

1868;1:161—71.

5. Jordan W.R. Neuritic manifestations in

diabetes mellitus. Arch Int Med

1936;57:307—66.

6. Sanders L.J., Frykberg R.G. Charcot

neuroarthropathy of the foot. In: J.H.

Bowker, M.A. Pfeifer (eds). Levin and

O'Neal's The Diabetic Foot, 6th ed. St

Louis, Mosby; 2001. p. 439—66.

7. Boulton A.J., Scarpello J.H., Ward J.D.

Venous oxygenation in the diabetic neuro-

pathic foot: evidence of arterial venous

shunting? Diabetologia 1982;22:6—8.

8. Armstrong D.G., Todd W.F., Lavery L.A.

et al. The natural history of acute

Charcot's arthropathy in a diabetic foot

specialty clinic. Diabet Med

1997;14:357—63.

9. Banks A.S., McGlamry E.D. Charcot

foot. J Am Podiatr Med Assoc

1989;79:213—35.

10. The foot in diabetes. 3rd ed. A.J.M.

Boulton, H. Connor, P.R. Cavanagh (eds).

Chichester, John Wiley &Sons Ltd; 2000.

11. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Ме-

лешкевич Т.А. Диабетическая стопа.

Возможно ли эффективное предотвра-

щение? РМЖ 2001;9(24):1122–7.

12. Sanders L.J., Frykberg R.G. Diabetic

neuropathic neuroarthropathy: the

Charcot foot. In: R.G. Frykberg (ed). The

high risk foot in diabetes mellitus. N Y,

Churchill Livingstone; 1991. p. 297—338.

13. Saunders L.J., Mrdjencovich D.

Anatomical patterns of bone and joint

destruction in neuropathic diabetics.

Diabetes 1991;40:529A.

14. Кузина И.Р., Ахадов Т.А. МРТ-сим-

птоматика свежих и несвежих перело-

мов костей, образующих коленный сус-

тав. Мед визуализация 2001;(3):96–103.

15. Sella E.J., Grosser D.M. Imaging

modalities of the diabetic foot. Clin

Podiatr Med Surg 2003;20(4):729—40.

16. Marcus C.D., Ladam-Marcus V.J.,

Leone J. et al. MR imaging of

osteomyelitis and neuropathic

osteoarthropathy in the feet of diabetics.

Radiographics 1996;16:1337—48.

17. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Гал-

стян Г.Р. Диабетическая стопа. М., Пра-

ктическая медицина; 2005.

18. International Consensus on the

Diabetic Foot and Practical Guidelines on

the Management and the Prevention of the

Diabetic Foot. Amsterdam, International

Working Group on the Diabetic Foot;

2003.

19. Green M.F., Aliabadi Z., Green B.T.

Diabetic foot: evaluation and manage-

ment. South Med J 2002;95:95—101.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

31

Ле

кц

ия

Н О В Ы Е К Н И Г И

У В А Ж А Е М Ы Е Ч И Т А Т Е Л И !

В И з д а т е л ь с к о м д о м е « А Б В - п р е с с » в ы ш л а к н и г а

« Р Е В М А Т О И Д Н Ы Й А Р Т Р И Т —

Н О В Ы Е Д А Н Н Ы Е О С Т А Р О Й Б О Л Е З Н И » .Авторы — Н.А. Шостак, А.Ю. Потанин, Т.К. Логинова, А.А. Мурадянц,

А.А. Клименко, Д.А. Аничков, В.Т. Тимофеев, Е.Ф. Махнырь.

Ревматоидный артрит – центральная проблема современной ревматологии,

что обусловлено его значительной распространенностью, тенденцией к не-

уклонному прогрессированию и частым инвалидизированием, особенно в

молодом, трудоспособном возрасте. Раннее назначение базисной противо-

воспалительной терапии способно значительно улучшить исходы заболева-

ния. В книге рассматриваются этиология и патогенез ревматоидного артри-

та, вопросы клиники и диагностики, основы современного лечения, приво-

дятся примеры формулировки клинических диагнозов.

Книга предназначена для ревматологов, неврологов, физиотерапевтов и те-

рапевтов стационаров и поликлиник, аспирантов, ординаторов и студентов

старших курсов медицинских вузов.

Стоимость книги — 150 руб., с почтовыми расходами — 160 руб.Заказать книгу можно на сайте www.abvgrp.ruи по тел. (495) 252-96-19.

ВведениеПоражение сердца при амилоидозе – фактор,

непосредственно влияющий на качество жизни па-

циента, а в большинстве случаев и на жизненный

прогноз, поэтому раннее выявление амилоидной

кардиомиопатии – крайне важный момент в диаг-

ностике амилоидоза. Из большого разнообразия ти-

пов амилоида (всего 24 типа) поражение сердца

встречается как при локальном амилоидозе, так и

при системных его формах [1]. К их числу относятся

AANF-амилоидоз предсердий, первичный (идиопа-

тический) AL-амилоидоз, вторичный AA-амилои-

доз, Аβ2М-амилоидоз (гемодиализный), а также

ATTR-амилоидоз, включающий в себя две формы –

семейный и системный старческий амилоидоз [2].

Степень выраженности амилоидного поражения

сердца зависит от типа амилоидоза. При изолиро-

ванном амилоидозе предсердий она минимальна и

клиническое значение этого процесса не вполне яс-

но [3]. Поражение сердца при Аβ2М-амилоидозе

также носит второстепенный характер и не опреде-

ляет прогноз. По-другому обстоит дело с первичным

AL-амилоидозом, который по праву называют сер-

дечно-сосудистым. По данным В.В. Рамеева и соавт.

[4], поражение сердца встречается у 82,4% больных с

AL-амилоидозом.

При инфильтрации миокарда амилоидными

массами (особое значение имеет поражение миокар-

да желудочков) развивается диастолическая дис-

функция, которая быстро трансформируется в клас-

сическую рестриктивную кардиомиопатию и кли-

нически проявляется симптоматикой сердечной не-

достаточности (СН) по диастолическому типу [5, 6].

В 1983 г. R. Kyle и соавт. [7] на материалах наблюде-

ния 229 пациентов с AL-амилоидозом показали, что

в 23% случаев имела место клиническая картина за-

стойной СН. Нарушение диастолической функции

сердца тесно взаимосвязано не только с тяжестью

состояния, толерантностью к физическим нагруз-

кам и, следовательно, со снижением качества жиз-

ни, но и с эффективностью лечения и прогнозом.

Диагноз диастолической СН устанавливается по об-

щим принципам, включающим наличие симптомов

и признаков хронической СН, сохранную или не-

значительно сниженную систолическую функцию

левого желудочка (фракция выброса – ФВ –

45–50%) и выявление нарушения расслабления

и/или заполнения левого желудочка, признаки по-

вышенной «жесткости» левого желудочка.

В случае выявления диастолической СН требует-

ся исключить другие, более частые ее причины, та-

кие как артериальная гипертензия, гипертрофия

миокарда, ишемия миокарда, констриктивные по-

ражения перикарда, а также констриктивные пора-

жения миокарда другой этиологии. При их исключе-

нии речь может идти о болезнях накопления, и в

первую очередь об амилоидозе сердца.

На электрокардиограмме (ЭКГ) больных с ами-

лоидозом сердца в 70% случаев можно выявить сле-

дующие изменения: снижение вольтажа (амплитуда

QRS≤5 мВ в отведениях от конечностей и/или

≤10 мВ в грудных отведениях) и в 75% «инфарктопо-

добные» изменения (патологический зубец Q в двух

и более смежных отведениях) [8] при отсутствии

рубцовых изменений по данным эхокардиографии –

ЭхоКГ (отсутствие зон гипо- и акинеза) и сцинти-

графии миокарда в покое (отсутствие зон сниженно-

го накопление радиоактивного таллия), а также раз-

личные нарушения проводимости. Объяснить это

можно тем, что амилоид, отложившийся в толще

миокарда, не обладает такими «электрическими»

свойствами кардиомиоцитов, как возбудимость и

проводимость, поэтому он «симулирует» наличие

рубцовой (электрически неактивной) ткани.

Амилоид может откладываться по ходу проводя-

щей системы сердца. Клинические проявления этого

патологического процесса весьма неспецифичны и за-

висят от локализации амилоида в проводящей системе

сердца: при преимущественном отложении амилоида

в синусовом или атриовентрикулярном узлах развива-

ется синдром слабости синусового узла или атриовен-

трикулярная блокада I–III степени соответственно;

при поражении амилоидом синоатриальных или внут-

рижелудочковых проводящих путей развиваются та-

кие ЭКГ-синдромы, как синоатриальная блокада и

внутрижелудочковые блокады ножек пучка Гиса.

Отложение амилоида в миокарде может прояв-

ляться и различными нарушениями ритма сердца, в

том числе развитием фибрилляции и трепетания

предсердий, желудочковой тахикардии, узловым

ритмом, удлинением интервала QT [9].

При ЭхоКГ для амилоидной миокардиопатии

характерны следующие признаки: псевдогипертро-

фия (симметричное утолщение стенок желудочков

32

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА

С.И. Овчаренко, Е.А. Сон, Е.А. Окишева, В.П. Седов, В.И. МаколкинКафедра факультетской терапии №1, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова

Контакты: Светлана Ивановна Овчаренко svetftk@mail.ru

не за счет увеличенной массы миокарда, а за счет

пропитывания ее амилоидом, при этом на ЭКГ от-

сутствуют признаки гипертрофии миокарда); изме-

нение трансмитрального диастолического потока

(соотношение пиков Е/А); феномен «блестящего»

миокарда (амилоид, будучи фибриллярным белком,

по своей ультразвуковой плотности напоминает

коллаген, входящий в состав фиброзного кольца и

клапанов сердца, поэтому плотность миокарда, ин-

фильтрированного амилоидом, сравнима с ультра-

звуковой плотностью этих структур).

Таким образом, амилоидоз сердца можно запо-

дозрить при сочетании вышеперечисленных клини-

ческих, электрокардиографических и ультразвуко-

вых признаков. Однако эти признаки не являются

специфическими, и более того, наличие и степень

их выраженности могут сильно варьировать в зави-

симости от объема амилоидных масс в миокарде.

Поэтому единственным достоверным критерием ди-

агноза амилоидоза является морфологическая вери-

фикация. Учитывая сложности проведения биопсии

миокарда, в первую очередь используют менее инва-

зивные способы, к которым относятся традицион-

ная биопсия слизистой десны и прямой кишки, а

также все чаще применяемая методика аспирацион-

ной биопсии подкожной жировой клетчатки (при

AL-амилоидозе) с окраской препаратов Конго крас-

ным для выявления амилоида и с последующим его

типированием посредством обработки образцов

тинкториальными методами (щелочным гуаниди-

ном, трипсином) и проведением иммуногистохими-

ческого исследования с использованием антисыво-

роток к различным типам амилоида.

В настоящей публикации мы приводим историю

болезни пациентки, страдающей первичным AL-ами-

лоидозом, в клинической картине которой преоблада-

ла симптоматика амилоидного поражения сердца.

Описание случаяБольная Т., 50 лет, поступила в Клинику факуль-

тетской терапии и интервенционной кардиологии

ММА им. И.М. Сеченова 05.02.2007.

При поступлении жалобы на одышку при незна-

чительной физической нагрузке и в положении лежа,

чувство «кома в горле», периодическое ощущение тя-

жести за грудиной, не связанное с физической нагруз-

кой, преходящие отеки голеней, повышенную крово-

точивость десен и легкое образование гематом, онеме-

ние пальцев рук, преимущественно в холодную пого-

ду, похудание на 6 кг в течение последнего года.

Больная проживает в Москве, имеет высшее об-

разование. В течение жизни работала программи-

стом, продолжала работать по данной специальности

на момент госпитализации. Матери больной 73 года,

страдает ИБС, гипертонической болезнью, отец

умер в возрасте 50 лет от рака легких. Сама пациент-

ка замужем, имеет дочь 29 лет, страдающую, со слов

больной, «пороком сердца». Не курит, алкоголем не

злоупотребляет. Отмечается аллергическая реакция

на сомбревин в виде анафилактического шока.

Из перенесенных заболеваний: детские инфекции,

в возрасте трех лет перенесла гепатит А. В детстве стра-

дала частыми ангинами и до 11 лет находилась на уче-

те в ревматологическом кабинете по месту жительства

в связи с «ревматизмом» (беспокоили артриты и арт-

ралгии крупных суставов), проводилась ежегодная би-

циллинопрофилактика. В 12 лет была выполнена тон-

зиллэктомия, и больная была снята с учета в ревмато-

логическом кабинете. В возрасте 40 лет (1996 г.) было

выполнено трансуретральное удаление камня левого

мочеточника в связи с почечной коликой.

Из анамнеза заболевания известно, что в июле

2004 г. стала отмечать одышку и онемение нижней

челюсти вне связи с физической нагрузкой, а также

онемение пальцев рук, преимущественно в холодную

погоду. Обратилась в поликлинику по месту житель-

ства, где в общем анализе крови патологии не выяв-

лено, а на ЭКГ зарегистрированы патологический

зубец QS в отведениях VI–VIV, желудочковая экстра-

систолия. Был назначен эгилок 50–100 мг/сут с по-

ложительным эффектом (одышка и боли в грудной

клетке прекратились); данных по трактовке зубца QS

на тот момент не представлено. Больная чувствовала

себя удовлетворительно, за исключением сохраняю-

щегося онемения пальцев рук до июля 2005 г., когда

стала отмечать появление «свистов» и «хрипов» в

грудной клетке при дыхании, снова появилась и на-

чала нарастать одышка. В связи с этим была проведе-

на флюорография, при которой патологии не выяв-

лено. В сентябре 2006 г. неоднократно отмечала пре-

ходящий отек правого голеностопного сустава без

местных признаков воспаления, проходящий после

самостоятельного приема спиронолактона.

На протяжении осени 2006 г. состояние посте-

пенно ухудшалось: одышка стала прогрессировать,

появилась в положении лежа, стали беспокоить чув-

ство «кома в горле», тяжесть за грудиной, отеки голе-

ней, повышенная кровоточивость десен. Пациентка

отметила похудание на 6 кг. В анализах крови откло-

нений от нормы выявлено не было, С-реактивный

белок, ревматоидный фактор отрицательные, волча-

ночный антикоагулянт не обнаружен, в общем ана-

лизе мочи отмечалась протеинурия. При компьютер-

ной томографии (КТ) органов грудной клетки – дву-

сторонний плевральный выпот. При проведении

ЭхоКГ признаков гипертрофии и дилатации отделов

сердца, нарушений локальной и общей сократимо-

сти, легочной гипертензии выявлено не было; отме-

чено наличие жидкости в полости перикарда и плев-

рального выпота. Больная консультирована в НИИ

фтизиопульмонологии – данных за туберкулез не

получено. 05.02.2007 пациентка была госпитализиро-

вана в Клинику факультетской терапии и интервен-

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

33

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

ционной кардиологии ММА им. И.М. Сеченова для

обследования и верификации диагноза.

При поступлении состояние средней тяжести.

Пациентка лежит, головной конец кровати высоко

поднят. Температура тела 36,8°С. Рост 164 см, масса

тела 66 кг. Кожные покровы бледные, обычной

влажности, параорбитальные геморрагии на веках. В

положении лежа отмечались синюшность лица, на-

бухание шейных вен. Периферические лимфатиче-

ские узлы не увеличены. ЧДД в положении сидя 17 в

1 мин. При перкуссии легких отмечается притупле-

ние перкуторного звука в базальных отделах с обеих

сторон, при аускультации в легких дыхание везику-

лярное, в базальных отделах легких резко ослаблено.

Тоны сердца приглушены, аритмичные (экстрасис-

толы?), шумов нет. ЧСС 94 уд/мин, АД 130/85 мм рт.

ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный,

печень не увеличена, выступает из-под реберной ду-

ги на 1 см, селезенка перкуторно не увеличена, не

пальпируется. Симптом поколачивания отрицатель-

ный с обеих сторон. Щитовидная железа при паль-

пации не увеличена. В неврологическом статусе без

очаговой и менингеальной симптоматики.

В клиническом анализе крови при поступлении –

повышение СОЭ до 28 мм/ч; в остальном без пато-

логии. В биохимическом анализе крови — незначи-

тельное снижение общего белка до 5,8 г/дл, повы-

шение уровня триглицеридов до 160 мг/дл и липо-

протеидов очень низкой плотности до 32 мг/дл; дру-

гих отклонений от нормы не было выявлено.

В стандартной коагулограмме: активированное

частичное тромбопластиновое время 1,03 (норма

0,75–1,25), протромбиновый индекс 105% (норма

86–110%), фибриноген 4,7 г/л (норма 1,8–4,0 г/л),

растворимые комплексы фибринмономеров 0,540

(норма 0,350–0,470). Отмечено также снижение

коллагениндуцированной агрегации тромбоцитов.

В общем анализе мочи при поступлении отмече-

на протеинурия 0,7000/00. Суточная протеинурия —

735 мг. В анализе мочи по Нечипоренко эритроциту-

рия до 10250/мл. При проведении пробы Реберга

выявлено некоторое снижение фильтрации до 64–51

мл/мин и реабсорбции до 97,3–97,7%.

Результаты дополнительных исследований. На

выполненной в день поступления ЭКГ (рис. 1) обра-

щали на себя внимание резкое снижение вольтажа

комплекса QRS в отведениях от конечностей, откло-

нение ЭОС влево, AV-блокада I степени, блокада пе-

редней ветви левой ножки пучка Гиса, комплекс ти-

па QS VI–VIII, патологический зубец Q в отведении

VIV, что требовало исключения рубцового пораже-

ния миокарда левого желудочка, возможно, вследст-

вие перенесенного безболевого инфаркта миокарда.

При ЭхоКГ от 06.02.2007 признаков гипертро-

фии и дилатации отделов сердца, нарушений ло-

кальной и общей сократимости, легочной гипертен-

зии выявлено не было. Однако обращали на себя

внимание нарушение диастолической функции ле-

вого желудочка по рестриктивному типу (Е/А=3,0) и

низкий ударный объем (39 мл) при нормальной ФВ

(72%). Учитывая наличие плеврального выпота, по-

лученные данные были интерпретированы специа-

листами по лучевой диагностике как следствие ком-

прессии левого желудочка большим количеством

жидкости в левой плевральной полости.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру:

ритм синусовый. AV-блокада I степени (PQ

0,20–0,27 с). ЧСС днем 71–101 уд/мин (средняя

81 уд/мин), ЧСС ночью 65–86 уд/мин (73 уд/мин).

Суправентрикулярные экстрасистолы, всего 450, в

том числе блокированные, равномерно распределе-

ны в течение суток (макс. 32 в час), куплетов – 11,

суправентрикулярная тахикардия 1 эпизод (8 комп-

лексов QRS с ЧСС 100 уд/мин). Полиморфные желу-

дочковые экстрасистолы, всего 150, тригеминия –

1 эпизод, куплетов – 5, триплет – 1. ST–T: без диаг-

ностически значимой динамики.

При исследовании функции внешнего дыхания:

ЖЕЛ 85%, ОФВ1 78%, МОС25 – 143%, МОС50 –

88%, МОС75 – 52%, ОФВ1/ЖЕЛ – 76%; выявлено

умеренное снижение скоростных потоков на уровне

мелких бронхов.

При рентгенографии органов грудной клетки в

обеих плевральных полостях, больше слева, опреде-

ляется свободная жидкость (слева до переднего от-

резка IV ребра), судить о состоянии легочной ткани

за жидкостью не представляется возможным. Корни

легких уплотнены. Сердце горизонтально располо-

жено, дуга аорты фрагментарно обызвествлена.

12.02.2007 была выполнена плевральная пунк-

ция, при которой эвакуировано около 750 мл светлой

жидкости, соответствовавшей по характеристикам

транссудату. При бактериологическом анализе

транссудата роста микрофлоры нет, микобактерии

туберкулеза методом полимеразной цепной реакции,

люминесцентной микроскопии не обнаружены.

Непосредственно после эвакуации жидкости из

плевральной полости состояние больной значитель-

но улучшилось: одышка практически не беспокои-

ла, «свисты» и «хрипы» в грудной клетке не отмеча-

лись, синюшность лица и набухание шейных вен в

положении лежа не наблюдались. Состояние сохра-

нялось стабильным на протяжении дальнейшего

пребывания в стационаре на фоне проводимой сим-

птоматической терапии: спиронолактон 50 мг/сут,

фуросемид 40 мг/сут, метопролола тартрат 100

мг/сут, курс лечебной дыхательной гимнастики.

Таким образом, по результатам проведенного об-

следования на первый план выступало поражение

сердца с развитием хронической СН. В связи с этим в

круг дальнейшего дифференциально-диагностиче-

ского поиска были включены ИБС (возможный пе-

34

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

ренесенный безболевой инфаркт

миокарда), поражение сердца

при системных заболеваниях со-

единительной ткани, паране-

опластическое поражение серд-

ца, поражение сердца при сис-

темных болезнях накопления (в

первую очередь, системном ами-

лоидозе). Параллельно необхо-

димо было исключить гипотире-

оз, а также уточнить природу по-

ражения почек.

При ЭхоКГ, выполненной

после эвакуации жидкости из ле-

вой плевральной полости, впер-

вые отмечена незначительная

гипертрофия межжелудочковой

перегородки (до 1,1 см). Сохра-

нялось нарушение диастоличе-

ской функции левого желудочка

по псевдонормальному типу

(Е/А=2,38). Обращал на себя

внимание низкий ударный объем (42 мл). Таким об-

разом, первоначальная гипотеза о компрессии лево-

го желудочка большим количеством жидкости в ле-

вой плевральной полости оказалась несостоятель-

ной, и несомненным стало поражение миокарда.

Для исключения очагового поражения миокарда

была проведена перфузионная томосцинтиграфия

миокарда: полость желудочков не расширена, визу-

альные признаки гипертрофии миокарда не выра-

жены; аномальные очаги внекардиального накопле-

ния радиофармперпарата в органах и тканях на ис-

следованном уровне не отмечены; признаки очаго-

вого (рубцового) поражения миокарда не выявлены.

Данный результат позволил отвергнуть предположе-

ние о перенесенном безболевом инфаркте миокарда

как причине поражения сердечной мышцы.

Практически одновременно был исключен ги-

потиреоз, так как гормоны щитовидной железы у

больной были в пределах нормы.

По результатам иммунологических исследова-

ний крови данных за патологию соединительной

ткани не получено: уровни иммуноглобулинов нахо-

дились в пределах допустимых значений, антистреп-

толизин-О не обнаружен, С-реактивный белок

0,88 мг/дл (норма 0–0,8), в динамике отрицатель-

ный, ревматоидный фактор не повышен; HBsAg,

ВИЧ, HCVAb, КСР на сифилис отрицательные;

маркеры системных васкулитов были в пределах

нормы: cANCA (антитела – АТ – к протеиназе 3)

2,98 ед/мл (норма 0–5), рANCA (АТ к миелоперок-

сидазе) 0 ед/мл (норма 0–5); АТ к кардиолипину:

IgM 1,41 МЕ/мл (норма 0–7), АТ к КЛ: IgG

1,46 МЕ/мл (норма 0–10), комплемент 28,6 гем. ед.

(норма 20–40), LE-клетки не обнаружены.

При реовазографии выявлены выраженное сни-

жение амплитуды пульсового кровенаполнения в ди-

стальных и проксимальных отделах и признаки за-

стойных явлений в венозной системе нижних конеч-

ностей, а также выраженная сосудистая асимметрия

на кистях с признаками повышения сосудистого то-

нуса (D<S) и наклонность к застойным явлениям в

венозной системе верхних конечностей. Поражения

сосудов, характерного для системных заболеваний,

обнаружено не было; имеющиеся отклонения, веро-

ятнее всего, были обусловлены нарушением регуля-

ции сосудистого тонуса и наличием застойной СН.

Ввиду явной системности поражения, похуда-

ния на 6 кг, онемения пальцев рук был проведен

тщательный поиск онкологического заболевания,

включавший УЗИ органов малого таза, УЗИ и КТ

брюшной полости с внутривенным контрастирова-

нием, эзофагогастродуоденоскопию и колоноско-

пию, исследование онкомаркеров.

При УЗИ органов брюшной полости: почки

обычно расположены, нормальных размеров, па-

ренхима до 17–18 мм, повышенной эхогенности, с

достаточно ровными контурами, дилатации чашеч-

но-лоханочной системы (ЧЛС) и теней конкремен-

тов не выявлено, данных за наличие объемных обра-

зований не получено.

На КТ органов брюшной полости: паренхима

почек неоднородна, обычной плотности с нечетки-

ми участками снижения накопления контрастного

препарата в паренхиматозную фазу, что свидетельст-

вует о поражении паренхимы почек. ЧЛС не расши-

рена, конкременты не выявлены.

Для уточнения характера нарушения функции

почек была проведена динамическая сцинтиграфия

почек: накопление индикатора достаточной интен-

Рис. 1. ЭКГ больной Т. при поступлении

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

35

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

сивности, асимметричное, в области синуса левой

почки выраженно неоднородно снижено, клиренс

паренхимы своевременный с обеих сторон, ЧЛС не

расширена. Мочеточники не визуализируются, за-

держка индикатора, расширение, девиация не отме-

чены. Ренограммы функционального типа, симмет-

ричны, близки по амплитуде, не изменены. Умерен-

но замедлен пассаж мочи из лоханки правой почки.

Заключение: накопительно-выделительная функ-

ция почек сохранена, умеренные нарушения уроди-

намики из лоханки правой почки.

При исследовании онкомаркеров было выявле-

но повышение уровня маркера злокачественной

опухоли яичников СА-125: 159,5 ед/мл (норма

0–35), но при УЗИ органов ма-

лого таза данных за объемное

образование в области яичников

не получено. При повторных ис-

следованиях уровень СА-125 со-

ставил 53 ед/мл.

Проведенное обследование

не выявило опухолевого роста,

который мог бы привести к раз-

витию паранеопластических ре-

акций. Вместе с тем обращала на

себя особое внимание полиор-

ганность поражений с вовлече-

нием сердца (выраженные изме-

нения ЭКГ в сочетании с диа-

столической дисфункцией), по-

чек (протеинурия, изменения

осадка мочи), гидроторакс

(транссудат) и гидроперикард,

что с большой долей вероятно-

сти заставляло предположить

наличие у больной системной

болезни накопления (в первую

очередь, системного амилоидо-

за). Для морфологической вери-

фикации амилоидоза была взята

биопсия слизистой десны и пря-

мой кишки на амилоид.

Учитывая, что в ходе прове-

денного обследования не было

обнаружено достоверных при-

знаков, свидетельствующих об

онкологическом процессе, хро-

нических воспалительных и рев-

матических заболеваниях, наи-

более вероятным представля-

лось наличие у больной первич-

ного амилоидоза. Больная была

обсуждена с проф. В.И. Макол-

киным, который с уверенностью

поддержал данную концепцию и

рекомендовал провести повтор-

ную ЭхоКГ на аппарате с более высокой разрешаю-

щей способностью.

При повторной ЭхоКГ, выполненной проф.

В.П. Седовым, выявлены значительная гипертрофия

межжелудочковой перегородки до 1,5 см и задней

стенки левого желудочка до 1,3 см, диастолическая ди-

сфункция левого желудочка по рестриктивному типу,

незначительное количество жидкости в полости пери-

карда. Особое внимание обращало на себя наличие ги-

перэхогенных включений в толще миокарда, придаю-

щих ему «блестящий» или «сальный» вид (рис. 2, 3). С

учетом данных ЭКГ (низкий вольтаж зубцов в стан-

дартных отведениях, узкий патологический зубец Q в

отведениях VI–V) ЭхоКГ-картина была типична для ва-

36

Рис. 2. ЭхоКГ больной Т.

Рис. 3. ЭхоКГ: значительное утолщение стенок левого желудочка, сужение его полости

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

рианта рестриктивной кардиомиопатии (инфильтра-

тивной); вероятнее всего, амилоидоза сердца.

В это же время были получены данные биопсии

слизистой десны и прямой кишки, в которых амилои-

да обнаружено не было. Несмотря на это, мы все же

склонялись к диагнозу первичного амилоидоза с пора-

жением сердца и почек. Эту же точку зрения после

консультации больной высказал канд. мед. наук

В.В. Рамеев, сотрудник Клиники нефрологии, внут-

ренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Та-

реева, занимающийся проблемами амилоидоза, и сде-

лал следующее заключение: «Сочетание рестриктив-

ной кардиомиопатии с поражением почек (протеину-

рия, сохранная функция почек), кожным геморраги-

ческим синдромом (периорбитальная пурпура) и М-

градиентом в крови с высокой вероятностью позволя-

ло обсуждать диагноз системного AL-амилоидоза. Не-

значительное повышение С-реактивного белка позво-

ляет сомневаться в наличии миеломной болезни и с

большей долей вероятности предполагать первичный

характер амилоидоза. Однако необходимо проведение

стернальной пункции (с подсчетом плазматических

клеток), иммуноэлектрофореза с применением имму-

нофиксации, рентгенографии плоских костей. Тен-

денция к снижению массы тела, вероятнее всего, обу-

словлена периферической амилоидной нейропатией,

в связи с чем следует проконсультировать больную у

невролога. Для дополнительной морфологической ве-

рификации амилоидоза провести биопсию кожи и

подкожной клетчатки передней брюшной стенки».

При рентгенографии костей свода черепа и кос-

тей таза патологических изменений не выявлено.

Больная была консультирована неврологом: данных

за полинейропатический синдром не получено. При

исследовании пунктата костного мозга, полученно-

го при стернальной пункции, было выявлено незна-

чительное повышение количества плазматических

клеток до 3,9%, что не является диагностическим

критерием миеломной болезни, однако весьма хара-

ктерно для первичного AL-амилоидоза.

При исследовании белковых фракций крови

обращало на себя внимание повышение α 2-гло-

булинов до 15,3% и снижение гаммаглобулинов

до 5,4%; при последующих анализах был выявлен

М-градиент 7,1–7,4%.

При иммунохимическом исследовании белков

сыворотки и мочи выявлена моноклональная секре-

ция Gλ (4,8 г/л) и белка Бенс-Джонса λ (следы);

уровень нормальных иммуноглобулинов не снижен;

воспалительная диспротеинемия по данным денси-

тограммы и уровню С-реактивного белка (6,8 мг/л

при норме до 6 мг/л); небольшое повышение содер-

жания β2-микроглобулина в сыворотке (2,6 мг/л при

норме до 2,4 мг/л); неселективная клубочковая про-

теинурия. Полученные данные также характерны

для первичного AL-амилоидоза.

В биоптате подкожной жировой клетчатки в со-

сочковом слое дермы по ходу коллагеновых волокон

отмечено отложение амилоида, окрашиваемого и

дающего поляризацию.

Таким образом, учитывая клиническую картину

(преимущественное поражение сердца и почек в со-

четании с наличием параорбитальных геморрагий,

возрастом старше 40 лет, картиной костного мозга)

наиболее вероятно у больной имеет место первич-

ный AL-амилоидоз. Семейный амилоидоз малове-

роятен в связи с отсутствием сенсорно-моторной

невропатии и нарушения вегетативных функций.

Данных за миеломную болезнь не получено. Другие

формы амилоидоза еще менее вероятны.

С учетом данных анамнеза, клинической карти-

ны, данных лабораторных и инструментальных ис-

следований окончательный диагноз был сформули-

рован следующим образом: «Первичный AL-амило-

идоз с поражением сердца и почек: диастолическая

хроническая СН II–III функционального класса

(NYHA), амилоидная нефропатия, двусторонний

гидроторакс, гидроперикард».

На фоне проводимой в клинике терапии состоя-

ние больной оставалось стабильным: одышка практи-

чески не беспокоила, «свисты» и «хрипы» в грудной

клетке не отмечались, синюшность лица и набухание

шейных вен в положении лежа не регистрировались,

температура тела в пределах нормы, ЧСС 64–84

уд/мин, при аускультации легких дыхание везикуляр-

ное, проводится во все отделы, хрипы не выслушива-

лись. Однако при КТ грудной клетки сохранялось не-

большое количество жидкости в плевральных синусах,

изменения ЭКГ оставались без динамики, в анализах

мочи сохранялись протеинурия и эритроцитурия.

В удовлетворительном состоянии больная была

выписана со следующими рекомендациями:

— диета с ограничением поваренной соли;

— соблюдать режим труда и отдыха, избегать пе-

реохлаждений;

— прием препаратов: метопролола тартрат 50 мг

2 раза в сутки, спиронолактон 50 мг/сут, фуросемид

40 мг по четным дням;

— направление на госпитализацию в клинику

им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова для про-

ведения специфического лечения.

После выписки из Клиники факультетской тера-

пии и интервенционной кардиологии ММА им.

И.М. Сеченова больная была госпитализирована в

клинику им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова,

где ей был проведен первый курс специфической те-

рапии амилоидоза мелфаланом в дозе 0,15 мг/кг/сут

в сочетании с преднизолоном 0,8 мг/кг/сут. Отмече-

ны хорошая переносимость препаратов, стойкое

удовлетворительное состояние больной, отсутствие

ухудшения функции почек. Планируется проведе-

ние повторных курсов химиотерапии.

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

37

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

ВведениеУзелковый полиартериит (УП) относится к ред-

ким заболеваниям. Впервые УП был описан Куссма-

улем и Майером в 1866 г. как мультисистемный нек-

ротизирующий васкулит с поражением сосудов мел-

кого и среднего калибра различных органов, вклю-

чая кожу, суставы, периферические нервы, цент-

ральную нервную систему (ЦНС), почки, желудоч-

но-кишечный тракт и сердце [1–3]. Клинические

признаки, свойственные УП, встречаются при раз-

личных ревматических, инфекционных и онкологи-

ческих заболеваниях. Редкость УП, а также разнооб-

разие его клинической картины обусловливают зна-

чительные трудности в постановке диагноза, осо-

бенно в дебюте заболевания. Необходимость свое-

временной диагностики УП продиктована потреб-

ностью в раннем (до развития необратимого пора-

жения жизненно важных органов) назначении ак-

тивной терапии. В нелеченых случаях УП имеет тя-

желый прогноз с 5-летней выживаемостью до

10–15%. Вместе с тем проводимое иммуносупрес-

сивное лечение приводит к увеличению частоты вы-

живаемости до 80% в течение пяти лет, снижая риск

жизнеугрожающих осложнений [2]. Все это делает

проблему УП крайне актуальной, а проведение все-

стороннего анализа особенно сложных и тяжелых

случаев заболевания – целесообразным.

Этиология УП до сих пор остается спорной.

Большое значение в возникновении болезни при-

дается вирусу гепатита В, реже – гепатита С, а так-

же ВИЧ-инфекции [1, 4, 5]. Заболевание обычно

начинается постепенно, реже остро с лихорадки и

поражения суставов (у большинства больных) [1],

кожных проявлений (сыпь, сетчатое ливедо, нек-

розы) [2, 6, 7], полинейропатии и множественных

мононевритов (в 50% случаев), вовлечения ске-

летной и гладкой мускулатуры (у 30% больных),

ЦНС (у 10% больных), а также значительной поте-

ри массы тела. Признаки поражения сердца на-

блюдаются у 40% больных УП. Они обусловлены

развитием коронариита, артериальной гипертен-

зии и почечной недостаточности. Поражение же-

лудочно-кишечного тракта из-за ишемии кишеч-

ника встречается приблизительно у трети боль-

ных. Иногда заболевание манифестирует клини-

ческой картиной острого живота с явлениями пе-

ритонита, острого холецистита или аппендицита,

тромбоза мезентериальных сосудов.

Симптомы почечной патологии, как правило,

появляются через 3—6 мес от начала заболевания,

38

1. Westermark P., Benson M.D., Buxbaum J.N.

et al. Amyloid fibril protein nomenclature:

2002. Amyloid 2002;9:197—200.

2. Hassan W., Al-Sergani H., Mourad W.,

Tabbaa R. Amyloid heart disease. Tex

Heart Inst J 2005;32(2):178—84.

3. Westermark P., Johansson B., Natvig J.B.

Senile cardiac amyloidosis: evidence of

two different amyloid substances in the

ageing heart. Scand J Immunol

1979;10:303—8.

4. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Сар-

кисова И.А. Амилоидоз: вопросы диаг-

ностики и лечения. Клиницист

2006;(4):35–41.

5. Chew C., Ziady G.M., Raphael M.J.,

Oakley C.M. The functional defect in

amyloid heart disease: the stiff heart

syndrome. Am J Cardiol

1975;36:438—44.

6. Swanton R.H., Brooksby I.A., Davies M.J.

et al. Systolic and diastolic ventricular

function in cardiac amyloidosis: studies in

six cases diagnosed with endomyocardial

biopsy. Am J Cardiol 1977;39:658—64.

7. Kyle R.A., Greipp P.R. Amyloidosis

(AL). Clinical and laboratory features

in 229 cases. Mayo Clin Proc

1983;58:665—83.

8. Dubrey S.W., Cha K., Anderson J. et al.

The clinical features of immunoglobulin

light-chain (AL) amyloidosis with heart

involvement. QJM 1998;91:141—57.

9. Shah K.B., Inoue Y., Mehra M.R.

Amyloidosis and the heart. Arch Intern

Med 2006;166:1805—13.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

СЛУЧАЙ УЗЕЛКОВОГОПОЛИАРТЕРИИТА: ОСОБЕННОСТИ

КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

Е.Н. Скрябина, Е.Е. Орлова, И.А. ХаритоноваКафедра госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского ГМУ Росздрава

Контакты: Ирина Александровна Харитонова marR4@yandex.ruКлючевые слова: узелковый полиартериит, хроническая почечная недостаточность, поражение почек

наблюдаются у 60–93% больных УП [1, 8] и отно-

сятся к прогностически неблагоприятным призна-

кам [3]. До настоящего времени вопрос о характе-

ре поражения почек при УП остается во многом

спорным [8]. По современным представлениям,

при классическом УП преобладает сосудистый тип

почечной патологии с преимущественным пора-

жением междолевых артерий и редко – артериол.

Наличие гломерулонефрита рассматривается не-

которыми авторами как признак, исключающий

УП [7] и характерный, главным образом, для мик-

роскопического полиангиита. Быстрое нарастание

почечной недостаточности обычно связано с мно-

жественными инфарктами почек. Наиболее часто

мочевой синдром при классическом УП проявля-

ется умеренной протеинурией, микрогематурией,

а также лейкоцитурией, не связанной с мочевой

инфекцией. Быстропрогрессирующий нефрит при

классическом УП развивается редко [1, 3, 9]. Одна-

ко данная точка зрения, касающаяся характера по-

ражения почек, не является общепризнанной.

Сторонники иного мнения на основе морфологи-

ческого исследования показали, что помимо обя-

зательного при поражении почек у больных УП и

васкулита внутрипочечных артерий в ряде случаев

(по их данным, в 14 из 20) может наблюдаться его

сочетание с воспалением в почечных клубочках

[8]. Последнее протекает с клинической картиной

гломерулонефрита (развитие протеинурии нефро-

тического уровня, нефротического синдрома, быс-

тропрогрессирующего нефрита) и способно значи-

тельно усугубить тяжесть процесса в почках. Одна-

ко наиболее клинически значимое проявление

нефропатии у больных УП, по данным авторов [8],

– артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у

95% больных и характеризовавшаяся у подавляю-

щего большинства пациентов с УП стабильно вы-

соким уровнем артериального давления, в трети

случаев – злокачественным течением с высокой

частотой осложнений. Клинический случай, опи-

санный ниже, отражает тяжесть течения УП, со-

провождавшегося преимущественным поражени-

ем почек с развитием артериальной гипертензии и

почечной недостаточности.

Описание случаяБольной Б., 56 лет, в сентябре 2005 г. отметил

появление сухого кашля, одышки, фебрильной

лихорадки. В отделении пульмонологии Област-

ной клинической больницы (ОКБ) были исключе-

ны пневмония и рак легких, назначено лечение

антибактериальными препаратами (амоксицил-

лин/клавуланат, цефазолин) и бронхолитиками по

поводу обострения хронической обструктивной

болезни легких. На фоне лечения уменьшилась

бронхообструкция, однако сохранялась лихорадка

и, кроме того, в общем анализе мочи были выяв-

лены небольшая протеинурия (до 0,30 г/л), еди-

ничные эритроциты и лейкоциты, в пробе Нечи-

поренко до 18 000 лейкоцитов, по поводу чего с

предварительным диагнозом пиелонефрит боль-

ной был переведен для дальнейшего лечения и об-

следования в нефрологическое отделение ОКБ.

Там в ходе проведенного диагностического поиска

(ультразвуковое исследование почек, экскретор-

ная урография) был подтвержден диагноз двусто-

роннего хронического пиелонефрита в фазе обо-

стрения, продолжено лечение антибактериальны-

ми препаратами (цефалоспоринами III поколе-

ния). Однако лихорадка у пациента сохранялась,

что явилось поводом для всестороннего комп-

лексного обследования, включавшего выполнение

эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной то-

мографии органов грудной и брюшной полости,

исследование крови на ВИЧ, маркеры вирусных

гепатитов, поиск нейроинфекции и очагового по-

ражения нервной системы, туберкулеза мочеполо-

вой системы, сепсиса. Вместе с тем проведенное

обследование не выявило какой-либо причины,

объясняющей длительную лихорадку.

Состояние больного за время пребывания в

стационаре прогрессивно ухудшалось: появились

слабость в мышцах верхних и нижних конечно-

стей, миалгии, полинейропатия, «мраморность»

кожи, отмечено значительное похудание (за все

время наблюдения на 10 кг), а также преходящие в

течение суток боли в правой поясничной области,

слабо положительный симптом Пастернацкого

справа, эритроцитурия (5700 в пробе Нечипорен-

ко) с последующим повышением артериального

давления до 160–200 и 120 мм рт. ст. Резким изме-

нениям подверглись острофазовые показатели:

С-реактивный белок 96 мг/л (+++), фибриноген

14,0 г/л, СОЭ 64 мм/ч. Были исследованы уровень

креатинфосфокиназы (КФК) и биоптат кожно-

мышечного лоскута, которые не выявили значи-

мых изменений. Последовавшее в дальнейшем

развитие острой почечной недостаточности (с ану-

рией, подъемом уровней креатинина до

800 мкмоль/л, мочевины до 40 ммоль/л) на фоне

приема большого количества лекарственных пре-

паратов (антибиотики, нестероидные противовос-

палительные препараты) явилось основанием для

постановки диагноза острого тубулоинтерстици-

ального нефрита и назначения терапии острым ге-

модиализом (18 процедур). Также в связи с появле-

нием анемии (эритроциты 2,8 × 1012/л, гемоглобин

85 г/л) проводилась трансфузия одногруппной эрит-

роцитной массы, назначены препараты железа. К

лечению был добавлен преднизолон 40 мг/сут

внутрь в течение месяца с последующим снижением

дозы до 10 мг/сут, однократно проводилась пульс-

терапия преднизолоном в дозе 400 мг внутривенно

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

39

Сл

уч

ай

и

з

пр

ак

ти

ки

капельно. В связи с гипертензией назначались гипо-

тензивные препараты (фозиноприл, индапамид).

На фоне проводимой терапии отмечалась отчет-

ливая положительная динамика: нормализовалась

температура тела, уменьшились проявления дис-

тальной полинейропатии, АД снизилось до 160 и

90 мм рт. ст., восстановился диурез, улучшились по-

казатели крови: СОЭ 10 мм/ч, фибриноген 3,7 г/л,

С-реактивный белок 12 мг/л (+). Однако уровень

креатинина и мочевины, хотя и имел тенденцию к

снижению, тем не менее постоянно оставался повы-

шенным, что соответствовало II стадии ХПН.

В мае 2006 г. с учетом наличия классификаци-

онных критериев Американской коллегии ревмато-

логов [10] (похудание более 4 кг, повышение диа-

столического артериального давления более

90 мм рт. ст., полинейропатия, сетчатое ливедо, ми-

алгия, повышение мочевины и креатинина крови)

в ревматологическом отделении ОКБ был впервые

выставлен диагноз УП. Последний был подтвер-

жден повторным морфологическим исследованием

биоптата кожно-мышечного лоскута, выявившим

признаки УП: значительные изменения артерий

среднего и мелкого калибра с резким сужением и

частичной облитерацией сосудов, полями склероза

и нодозно измененной тканью.

ОбсуждениеЗначительное уменьшение суточного диуреза

(до 50 мл/мин) в остром периоде заболевания,

включая длительную азотемию и развитие ХПН в

дальнейшем, позволило связать тяжелое пораже-

ние почек с основным заболеванием, а не с разви-

тием острого тубулоинтерстициального нефрита,

как было предположено ранее. Наличие мочевого

синдрома с умеренной протеинурией, микрогема-

турией, лейкоцитурией, кратковременного эпизода

болей в правой поясничной области, сопровождав-

шегося эритроцитурией, и отсутствие клинических

признаков воспаления клубочков (протеинурия

нефротического уровня, нефротический синдром,

быстропрогрессирующий гломерулонефрит), а так-

же быстрое развитие почечной недостаточности,

позволяют предположить, как указывается в лите-

ратуре [1, 3, 9], прежде всего, наличие у больного

классического, сосудистого варианта поражения

почек с развитием множественных инфарктов. При

этом стойкие артериальная гипертензия и наруше-

ние (в течение 1,5 года дальнейшего наблюдения)

азотовыделительной функции почек (соответству-

ющей ХПН II стадии) свидетельствуют, вероятнее

всего, о смене ранней (воспалительной) фазы забо-

левания необратимой поздней (склеротической)

стадией. Конечно, исследование антинейтрофиль-

ных цитоплазматических антител в плане диффе-

ренциальной диагностики с микроскопическим

полиангиитом, а также биопсии почки во многом

облегчило бы задачу постановки диагноза УП уже

на ранних этапах, однако указанные методы иссле-

дования не всегда и не везде доступны.

Таким образом, поскольку УП в большинстве

случаев характеризуется быстропрогрессирующим

течением [2, 8] с ранним развитием необратимого со-

судистого поражения внутренних органов, необхо-

димо целенаправленное улучшение ранней диагно-

стики данного заболевания для максимально свое-

временного и адекватного начала активной терапии.

40

1. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилки-

на Н.П. Васкулиты и васкулопатии.

Ярославль, Верхняя Волга; 1999.

2. Fraenkel-Rubin M., Ergas D.,

Sthoeger Z.M. Limited polyarteritis nodosa

of the male and female reproductive sys-

tems: diagnostic and therapeutic approach.

Ann Rheum Dis 2002;61:362—4.

3. Stanson A.W., Friese J.L.,

Johnson C.M. et al. Polyarteritis nodosa:

spectrum of angiographic findings.

Radiographics 2001;21:151—9.

4. Garcia de La Pena Lefebvre P.,

Mouthon L., Cohen P. et al. Polyarteritis

nodosa and mixed cryoglobulinaemia

related to hepatitis B and C virus coinfec-

tion. Ann Rheum Dis 2001;60:1068—9.

5. Miguelez M., Bueno J., Laynez P.

Polyarteritis nodosa associated with pre-

core mutant hepatitis B virus infection.

Ann Rheum Dis 1998;57:173.

6. Kumar L., Thapa B.R., Sarkar B.,

Walia B.N. Benign cutaneous polyarteritis

nodosa in children below 10 years of age —

a clinical experience. Ann Rheum Dis

1995;54:134—6.

7. Yamasaki S., Tominaga M., Kawakami A.

et al. Polyarteritis nodosa complicated by

thrombotic thrombocytopenic purpura.

Ann Rheum Dis 2001;60:541—2.

8. Клименко О.В., Семенкова Е.Н.,

Кривошеев О.Г. Особенности пораже-

ния почек при узелковом полиартерии-

те. Клин мед 2006;84(2):44–50.

9. Ревматические болезни. Под ред.

В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М., Ме-

дицина; 1997.

10. Lightfoot R.W. Jr., Michel B.A.,

Bloch D.A. et al. The American College of

Rheumatology 1990 criteria for the classi-

fication of polyarteritis nodosa. Arthritis

Rheum 1990;33:1088—93.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007С

лу

ча

й

из

п

ра

кт

ик

и

ВведениеНесмотря на впечатляющие успехи транспланто-

логии в последние 30 лет, сегодня 60% всех случаев

неудачного исхода трансплантации (Т) почки вызва-

ны смертью реципиента с функционирующим по-

чечным трансплантатом [1, 2]. При этом причиной

смерти более чем в половине случаев являются кар-

диологические осложнения [3]. У реципиентов по-

чечного трансплантата к факторам риска смерти от

ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической

сердечной недостаточности (ХСН) относят диабет,

возраст более 65 лет, повышение систолического АД,

гипоальбуминемию, цитомегаловирусную инфек-

цию, посттрансплантационную анемию (ПТА) [4, 5].

ПТА диагностируется в соответствии с рекомен-

дациями ВОЗ: у мужчин – при снижении Hb крови

ниже 13 г/дл, у женщин – ниже 12 г/дл.

В ряде работ [6–10], включая многоцентровое ис-

следование (TRESAM Study) с наблюдением за 4263

реципиентами в 16 европейских странах [11], показа-

на необычайно высокая распространенность ПТА у

реципиентов с нормально функционирующим по-

чечным трансплантатом. В последние десятилетия

наблюдается увеличение распространенности ПТА

[11, 12]. Среди причин роста ПТА: расширение пока-

заний к Т (при диабетической нефропатии, в старче-

ском возрасте), пересадка маргинальных донорских

почек (от доноров старше 60 лет), модификация им-

мунодепрессивной терапии реципиента, когда на фо-

не отказа от постоянного назначения глюкокортико-

стероидов (ГКС) ежегодно расширяется применение

микофенолата мофетила (ММФ), такролимуса и ра-

памицина [8, 13, 14]. Имеет значение также все более

массовое использование игибиторов ангиотензин-

превращающего фермента (ИАПФ) и АТ1-блокато-

ров в трансплантологии [10, 15].

ПТА – особенности эпидемиологии и теченияСреди вариантов ПТА выделяют:

• по течению — рецидивирующую и постоянную;

• по отношению к времени проведения Т – ран-

нюю и позднюю.

У 60% реципиентов наблюдаются повторные

эпизоды анемии с нормализацией Hb крови между

рецидивами, связанные с острым обратимым ухудше-

нием функции трансплантата или миелотоксическим

эффектом лекарственной терапии [13]. Постоянная

ПТА обнаруживается у 30–40% взрослых [11] и у

60–80% педиатрических [8, 16] реципиентов переса-

женной почки. Ранняя ПТА, развивающаяся в первые

6 мес после Т, встречается в 2–3 раза чаще, чем позд-

няя – с 6-го мес пересадки. Несмотря на эффектив-

ную коррекцию почечной анемии препаратами эпоэ-

тина при подготовке к Т – на регулярном гемодиали-

зе – и быстрое нарастание синтеза эпоэтина в кост-

ном мозге после пересадки, частота ранней ПТА со-

храняется сегодня высокой, а ее тяжесть – выражен-

ной [17]. Это связано с послеоперационной кровопо-

терей, воспалительными осложнениями, гиперпара-

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

41

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

АНЕМИЯ ПОСЛЕАЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ:

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ

А.Ю. НиколаевКафедра нефрологии и гемодиализа РМАПО, Москва

Контакты: Алексей Юрьевич Николаев nephrology@mail.ru Проанализированы результаты международных и национальных исследований по изучению распространен-

ности посттрансплантационной анемии (ПТА), факторов риска, влияния ПТА на почечный трансплантат,

заболеваемость и смертность реципиента, а также эффективности медикаментозной коррекции ПТА. Нес-

мотря на широкую распространенность ПТА у реципиентов с функционирующим почечным транспланта-

том (30–40% у взрослых, 60–80% у детей) и связь ПТА с дефицитом эндогенного эпоэтина, препараты эпо-

этина сегодня используются в лечении ПТА недостаточно (у 10–20% реципиентов). Предварительные кли-

нические исследования показали эффективность и безопасность применения эпоэтина и препаратов железа

при ПТА. Ответ на лечение ПТА препаратами эпоэтина может быть значительно усилен путем модифика-

ции иммунодепрессивной, противовирусной и гипотензивной терапии.

Ключевые слова: трансплантация почки, посттрансплантационная анемия, факторы риска, выживаемость

реципиента, эпоэтин, ингибиторы АПФ, микофенолата мофетил, рапамицин

тиреоидной или алюминиевой остеодистрофией [18].

После 3-го мес операции по мере нарастания эритро-

поэза в трансплантате выраженность ПТА уменьша-

ется. Однако, начиная с 4–5-го года пересадки рост

частоты анемии (поздней ПТА) возобновляется, что

объясняют увеличением доли реципиентов с прогрес-

сирующей утратой функции трансплантата (хрониче-

ское отторжение, сандиммуновая нефропатия, реци-

див нефропатии в трансплантате, развитие в транс-

плантате нефрита «de novo»), а также появлением

поздних осложнений Т – персистирующих инфек-

ций, онкологических заболеваний [6, 7]. У большин-

ства реципиентов с поздней ПТА сохраняется обрат-

ная зависимость между уровнем креатинина и вели-

чиной Hb крови, свойственная хронической почеч-

ной недостаточности (ХПН) в целом [9, 10].

Многофакторность причин ПТАПричины анемии многообразны (табл. 1). Одна-

ко основным механизмом ПТА, как ранней, так и

поздней, является cнижение синтеза эндогенного

эритропоэтина (эпоэтина), часто сочетающееся с аб-

солютным или относительным дефицитом железа

[13]. Уровень эпоэтина крови, повышающийся до

нормальных значений после пересадки почки с не-

медленным функционированием трансплантата,

снижается при его отсроченной функции [19], при

ухудшении функции трансплантата: острый криз от-

торжения [19, 20], хроническое отторжение [21, 22].

Нередко причиной ПТА является резистентность к

эпоэтину, формирующаяся при повторных кризах от-

торжения, при тяжелом гиперпаратиреозе [6, 23, 24],

особенно часто – при дефиците железа [25]. Дефицит

железа, абсолютный (гипоферритинемия) или отно-

сительный (увеличение доли гипохромных эритроци-

тов), обнаруживается у 40–50% реципиентов и, как

правило, ассоциирован с ПТА [8–10, 25]. К дефициту

железа приводят послеоперационная кровопотеря,

истощение запасов железа в организме реципиента,

микрокровопотери при эрозиях в желудочно-кишеч-

ном тракте (ЖКТ), хронические инфекции с повы-

шением С-реактивного протеина (CRP).

Важной причиной ПТА являются ятрогенные

факторы, нарушающие эритропоэз, обмен железа,

индуцирующие резистентность к эпоэтину. Так, к

снижению ответа на эпоэтин часто приводит железо-

дефицитная анемия за счет эрозивных желудочно-

кишечных микрокровотечений при лечении несте-

роидными противовоспалительными препаратами

(НПВП), аспирином, прямыми и непрямыми анти-

коагулянтами, ГКС. С другой стороны, ГКС проти-

водействуют миелотоксическому эффекту цитоста-

тиков, включая ятрогенную гипопластическую ПТА,

за счет прямого стимулирующего влияния на эри-

тропоэз и гранулоцитопоэз [14, 26] и путем воздейст-

вия на формакодинамику цитостатиков. Так, при от-

мене ГКС резко нарастает концентрация ММФ в

крови с увеличением риска его миелотоксического

действия [27]. Об участии ИАПФ и АТ1-блокаторов в

патогенезе ПТА свидетельствуют ряд исследований

[10–12]. ИАПФ снижают синтез эпоэтина за счет

блокады ренинангиотензинной системы (РАС) по-

чек и накопления эндогенного ингибитора эритро-

поэза – тетрапептида AcSDKP [28]. При этом нега-

тивное влияние на синтез эпоэтина дозозависимо

[15]. Особенно неблагоприятна для эритропоэза

комбинация ИАПФ (АТ1-блокаторов) с азатиопри-

ном или аллопуринолом [29]. Миелотоксический

эффект ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина

А – сандиммуна и такролимуса) не доказан. Высокие

дозы сандиммуна, применяемые в первые недели по-

сле пересадки, за счет афферентной вазоконстрик-

ции с активацией почечной РАС усиливают синтез

эпоэтина в трансплантате с отсроченной функцией,

однако это не приводит к нарастанию Hb крови [19,

30]. Многолетнее применение ингибиторов кальци-

нейрина на поздних сроках Т нередко осложняется

прогрессирующим тубулоинтерстициальным фибро-

зом трансплантата (сандиммуновой нефропатией) с

дефицитом эпоэтина и нарастающей ПТА [31]. Мно-

гие новые цитостатики, применяемые при Т, за счет

усугубления ПТА требуют значительного увеличения

дозы эпоэтина. По данным многоцентрового иссле-

42

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

Таблица 1. П р и ч и н ы р а с п р о с т р а н е н н о с т и П ТА

Патогенетический механизм анемии Причины ПТА

Дефицит железа

Дефицит эпоэтина

Резистентность к эпоэтину

Активность болезни

Злокачественные опухоли

Лекарственные нарушения эритропоэза

После операции, при истощении запасов железа, при хроническом воспалении, при лекарственных эрозиях ЖКТ (НСПП, ГКС)

Отсроченная функция трансплантата, хроническое отторжение, сандиммуновая нефропатия

Повторные острые кризы отторжения, тяжелый гиперпаратиреоз, malnutrition, PRCA

Системное заболевание, инфекции (бактериальные, вирусные)

В-клеточные лимфомы, саркома Капоши, гепатоцеллюлярная карцинома

Цитостатики (азатиоприн, ММФ, сиролимус), ИАПФ и АТ1-блокаторы, противовирусные (рибавирин, ганцикловир)

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

дования TRESAM, у реципиентов, получающих им-

мунодепрессивную терапию, включающую ММФ,

уровень Hb был статистически значимо ниже, чем

при использовании схем терапии, не содержащих

ММФ. По наблюдениям P. Yorgin и соавт. [16], при

конверсии с азатиоприна на ММФ частота ПТА уве-

личивается вдвое. C другой стороны, многоцентровое

исследование (TMMFRT Study Group) и метаанализ

не выявили различий в частоте побочных эффектов

между азатиоприном и ММФ и не обнаружили кор-

реляции между величиной дозы ММФ и тяжестью

ПТА [32, 33]. Миелотоксичность сиролимуса (рапа-

мицина) обнаружена в большинстве исследований и

превосходит таковую у ММФ. При присоединении к

ММФ сиролимуса ПТА развивается в 30–57% [12,

34, 35], при этом степень снижения Hb коррелирует с

дозой cиролимуса [13]. К редким формам относится

аутоиммунная ПТА – парциальная красноклеточная

аплазия (PRCA) с аутоантителами к эпоэтину или его

рецептору. PRCA развивается как осложнение цито-

статической терапии (азатиоприном, ММФ, такро-

лимусом) c репликацией миелотропного парвовиру-

са В19 и проявляется в виде тяжелой прогрессирую-

щей анемии с абсолютной резистентностью к эпоэ-

тину и полной зависимостью от гемотрансфузий [36,

37] (см. табл. 1).

Противовирусная терапия, в которой часто нуж-

даются реципиенты с тяжелым иммунодефицитом,

также может осложняться ПТА (см. табл. 1). Ятро-

генная ПТА с увеличением потребности в эпоэтине

часто развивается при лечении вирусного гепатита

рибавирином, ганцикловиром [38, 39].

Следует подчеркнуть, что у реципиентов, прошед-

ших длительное лечение иммунодепрессантами, вклю-

чая поликлональные и моноклональные антилимфо-

цитарные антитела и антицитокиновые препараты,

прогрессирующая ПТА может быть проявлением ин-

фекционных (туберкулез, репликация цитомегалови-

руса, HBV, HCV) или онкологических осложнений Т:

злокачественной лимфомы, гепатоцеллюлярной кар-

циномы, саркомы Капоши, меланомы, рака мочевого

пузыря, паращитовидных желез, шейки матки [13].

К факторам риска ПТА относят: снижение функ-

ции трансплантата (СКФ<60 мл/мин, креатинин кро-

ви > 190 мкмоль/л), повторные рецидивы острого от-

торжения, ретрансплантацию, афро-американскую

расу, женский пол, возраст донора более 60 лет, дефи-

цит железа (ферритин < 100 мкг/л), сахарный диабет,

уремический гиперпаратиреоз, персистирующие ин-

фекции c повышением уровня CRP крови более

50 мг/мл, комбинацию рапамицина с ММФ, сочетание

ИАПФ с азатиоприном или аллопуринолом [6, 7, 11].

ПТА – фактор риска острой дисфункции трансплантата и отдаленной смертности реципиентаРанняя анемия может усугубить дисфункцию

трансплантата сразу после пересадки. Так, ранняя

ПТА у реципиентов с отсроченной функцией транс-

плантата, усугубляя гипоксию его медуллярной зо-

ны и синдром ишемии – реперфузии, повышает

риск развития ишемического острого канальцевого

некроза, острого криза отторжения, острого пиело-

нефрита, а также замедляет регенерацию эпителия

извитых канальцев [13, 17]. Cреди экстраренальных

проявлений ранней ПТА: обострение ИБС, ycyгуб-

ление ХСН, нарушения сердечного ритма, длитель-

ная иммобилизация cо снижением толерантности

физической нагрузки, гемотрансфузионные ослож-

нения, вирусные инфекции [18].

Поздняя ПТА, несмотря на то что в 90% случаев

носит умеренно выраженный характер (Hb 11,5–12

г/дл), ухудшает прогноз реципиента, повышая риск

отдаленной кардиальной смертности. В большинст-

ве исследований ПТА установлена корреляция меж-

ду тяжестью анемии и выживаемостью реципиента.

При этом снижение Hb крови на 1 г/дл по сравне-

нию с нормой статистически значимо повышает

риск развития ХСН, cердечно-сосудистой и общей

смертности [4, 5]. Получены данные о негативном

влиянии дефицита железа на выживаемость реципи-

ентов [40]. У реципиентов с диабетической нефро-

патией с уровнем Hb (Ht) более 30% риск развития

сердечно-сосудистых осложнений существенно ни-

же, чем при Ht < 30% [41].

Ведущая роль препаратов эпоэтина в лечении ПТАБольшинство авторов подчеркивают крайне

низкую частоту применения препаратов эпоэтина и

железа для лечения как ранней, так и поздней ПТА:

10–20% [10, 11, 13] – вопреки подтверждению эф-

фективности и безопасности такого лечения.

При ранней ПТА, несмотря на частое наличие

факторов, которые могут индуцировать резистент-

ность к эпоэтину, у большинства реципиентов на-

блюдается адекватный ответ на лечение эпоэтином с

быстрой нормализацией Hb крови и повышением

качества жизни [18, 42]. Отдельные наблюдения 80-х

годов о негативном влиянии эпоэтина на функцию

трансплантата с увеличением риска его тромбоза не

подтвердились. В последние годы получены предва-

рительные данные о позитивном воздействии кор-

рекции ранней ПТА эпоэтином на функцию и вы-

живаемость трансплантата, сердечно-сосудистую,

иммунную и эндокринную системы реципиента [43,

44]. Так, лечение эпоэтином ускоряет выздоровле-

ние от острого канальцевого некроза на экспери-

ментальной модели ОПН [45]. Эффект от лечения

препаратами эпоэтина при ятрогенной ПТА может

быть значительно усилен путем модификации ле-

карственной терапии: отменой, снижением дозы

препарата или его заменой – конверсией (табл. 2).

При PRCA отменяют эпоэтин до исчезновения в

крови антител к нему, при тяжелом гемолизе увели-

чивают дозы ГКС, применяют плазмаферез [36, 37].

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

43

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

При коррекции поздней ПТА получены предва-

рительные данные о кардиопротективном эффекте

эпоэтина. У реципиентов с креатинином крови ме-

нее 190 мкмоль/л, прошедших лечение эпоэтином,

после нормализации Ht (до уровня 33–36%) дости-

гается обратное развитие гипертрофии левого желу-

дочка (по данным эхокардиографии), а также повы-

шение качества жизни [46]. Кардиопротективные

свойства эпоэтина связывают как с антианемиче-

ским, так и плейотропными эффектами: активацией

стволовых эндотелиальных клеток и миокардиаль-

ного неоангиогенеза, а также торможением апопто-

за миокардиоцитов [47].

Отмечается эффективность эпоэтина при ПТА

на стадии хронического отторжения почечного

трансплантата. При этом стандартные дозы эпоэти-

на (10–15000 ед/нед) быстро корригируют анемию и

улучшают качество жизни реципиента, не усугубляя

артериальную гипертензию и не ускоряя темп сни-

жения функции трансплантата [21, 48].

ЗаключениеТаким образом, ПТА обнаруживается у 30–40%

взрослых реципиентов с функционирующим почеч-

ным трансплантатом как в раннем, так и позднем

периоде трансплантации. ПТА – независимый фак-

тор риска неблагоприятного прогноза, влияющий

на функцию трансплантата и на отдаленную выжи-

ваемость реципиента. Установлена связь между вы-

раженностью ПТА и смертностью реципиента от

сердечно-сосудистых осложнений. К факторам рис-

ка ПТА относят: снижение функции трансплантата

(КФ < 60 мл/мин), частые рецидивы острого оттор-

жения, ретрансплантацию, возраст донора старше

60 лет, женский пол, афро-американскую расу, де-

фицит железа, сахарный диабет, уремический гипер-

паратиреоз, персистирующие бактериальные или

вирусные инфекции (с уровнем CRP > 50 мг/мл),

комбинацию рапамицина с ММФ, сочетание инги-

биторов АПФ с азатиоприном или аллопуринолом.

Хотя главной причиной ПТА является дефицит эн-

догенного эпоэтина, препараты эпоэтина использу-

ются при ПТА недостаточно. Предварительные кли-

нические исследования показали эффективность и

безопасность применения эпоэтина вместе с препа-

ратами железа как при ранней, так и при поздней

ПТА. Ответ на лечение препаратами эпоэтина может

быть значительно усилен путем модификации гипо-

тензивной (ИАПФ), иммунодепрессивной (сироли-

мус, ММФ) и противовирусной (рибавирин, ганци-

кловир) терапии. Для выбора оптимальных схем ле-

чения анемии и установления патогенетически

обоснованного целевого Hb при коррекции ранней

и поздней ПТА необходимы многоцентровые конт-

ролируемые исследования.

44

Таблица 2. П р и н ц и п ы к о р р е к ц и и я т р о г е н н ы х П ТА

Препарат Вид анемии Принципы коррекции

НПВП, ГКС

Рапамицин, ММФ

Азатиоприн, ММФ, такролимус

Ингибиторы АПФ (БРА) с азатиоприном, аллопуринолом

Рибавирин

Железодефицитная

Гипопластическая

Аутоиммунная апластиче-ская PRCA

Гипопластическая

Гемолитическая

Отмена НПВП, снижение дозы ГКС, увеличение дозы препа-ратов железа при прежней дозе эпоэтина

Снижение дозы рапамицина, увеличение дозы эпоэтина

Отмена цитостатиков, эпоэтина и препаратов железа, высокиедозы ГКС, плазмаферез, гемотрансфузии

Отмена азатиоприна (аллопуринола), снижение дозы ИAПФ,их замена на АТ1-блокаторы, увеличение дозы эпоэтина, заме-на ИАПФ на антагонисты кальция, бета-блокаторы

Снижение дозы рибавирина, увеличение дозы эпоэтина

1. Ojo A.O., Hanson J.A., Wolfe R.A.

Long-term survival in renal transplant

recipients with graft function. Kidney Int

2000;7:307—13.

2. Magee C.C., Pascual M. Update of

renal transplantation. Arch Int Med

2004;164:1373—88.

3. Оffermann G. Imunosuppression for

long-term maintenance of renal allograft

function. Drugs 2004;64:1325—8.

4. Yeo F.E., Villines T.C. Bucci J.R.

Cardiovascular risk in stage 4 and 5

nephropathy. Adv Chronic Kidney Dis

2004;11:116—33.

5. Rigatto C., Parfrey P., Foley R.

Congestive heart falure in renal transplant

recipients: risk factors, outcomes and rela-

tionship with ischemic heart disease. J Am

Soc Nephrol 2002;13:1084—90.

6. Mix T.C., Kazmi W., Khan S. Anemia: a

continuing problem following kidney

transplantation. Am J Transplant

2003;3:1426—33.

7. Shibagaki Y., Shetty A. Anemia is com-

mon after kidney transplantation, especial-

ly among African Americans. Nephrol

Dial Transplant 2004;19:2368—73.

8. Kausman J.Y., Powell H.R., Jones C.L.

Anemia in pediatric renal transplant recip-

ients. Pediatr Nephrol 2004;19:526—30.

9. Karthikeyan V., Karpinski J., Nair R.C.

The burden of chronic kidney disease in

renal transplant recipients. Am J

Transplant 2004;4:262—9.

10. Shah N., Al-Khoury S., Afzali B. Post-

transplantation anemia in adult renal allo-

graft recipients - prevalence and predic-

tors. Transplantation 2006;81:1112—8.

11. Vanrenterghem Y., Ponticelli C.,

Morales J.M. Prevalence and management

of anemia in renal transplant recipients: a

European study. Am J Transplant

2003;3:835—45.

12. Hricik D.E. Anemia after kidney trans-

plantation - is the incidence increasing?

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

45

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Am J Transplant 2003;3:771—2.

13. Afzali B., Al-Khoury S., Shah N.,

Mikhai A. Anemia after renal transplanta-

tion. Am J Kidney Dis 2006;48:519—36.

14. Vanrenterghem Y., von Hoof J.P.,

Squifflet J.P. Minimization of immunosup-

pressive therapy after renal transplantation.

Am J Transplant 2005;5:87—95.

15. Vinkelmayer W.C., Kewalramani R.,

Rutstein M., Gabardni S.

Pharmacoepidemiology of anemia in kid-

ney transplant recipients. J Am Soc

Nephrol 2004;15:1347—52.

16. Yorgin P.D., Scandling J.D., Belson A.

Late post-transplant anemia in adult renal

transplant recipients. An under-recognized

problem? Am J Transplant 2002;2:429—35.

17. Van Biesen W., Vanholder R., Veys N.

Efficacy of erythropoietin administration

in the treatment of anemia immediately

after renal transplantation. Transplantation

2005;79:367—9.

18. Van Loo A., Vanholder R., Bernaert P.

Recombinant human erythropoietin cor-

rects anaemia during the first weeks after

renal transplantation: a randomized

prospective study. Nephrol Dial Transplant

1996;11:1815—21.

19. Besarab A., Caro J. Jarrell B.E.

Dynamic of erythropoiesis following renal

transplantation. Kidney Int 1987;32:526—36.

20. Chua M.S., Barry C., Chen X.

Molecular profiling of anemia in acute renal

allograft rejection using DNA microarrays.

Am J Transplant 2003;3:17—22.

21. Muirhead N., Cattran D.C., Zaltzman J.

Safety and efficacy of rhEPO in correcting

the anemia of patients with chronic renal

allograft dysfunction. J Am Soc Nephrol

1994;5:1216—22.

22. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C.L.

The natural history of chronic allograft

nephropathy. N Engl J Med

2003;349:2326—33.

23. Nampoory M.R., Johny K.V.

Erythropoiein deficiency and relative

resistance cause anemia in post-renal

transplant recipients with normal renal

function. Nephrol Dial Transplant

1996;11:177—81.

24. Al-Uzri A., Yorgin P.D., Kling P.J.

Anemia in children after transplantation:

etiology and effect of immunosuppressive

therapy on erythropoiesis. Pediatr

Transplant 2003;7:253—64.

25. Lorenz M., Kletzmayr J., Perschl A.

Anemia and iron deficiency among long-

term renal transplant recipients. J Am Soc

Nephrol 2002;13:794—7.

26. King D.J., Brunton J., Barr R.D. The

influence of corticosteroids on human ery-

thropoiesis. Am J Pediatr Hematol Oncol

1988;10:313—5.

27. Cattaneo D., Perico N., Gaspari F.

Glucocorticosteroids interfere with

mycophenolate mofetil bioavailability in

kidney transplantation, Kidney Int

2002;62:1060—7.

28. Ozbek N., Ozen S., Saatci U.

Enalapril-induced anemia in renal trans-

plant patients. Acta Paediatr Jpn

1997;39:626—7.

29. Gossmann J., Kachel H.G., Schoeppe W.

Anemia in renal transplant recipients

caused by concomitant therapy with aza-

thioprine and angiotensin-converting

enzyme inhibitors. Transplantation

1993;56:585—9.

30. Lee H.Y., Kim H.S., Kang S.W. Serum

Erythropoietin level after living-donor

renal allografts. Transplant Proc

1994;26:2151—3.

31. Andoh T.F., Bennet W.M. Chronic

cyclosporine nephrotoxicity. Curr Opin

Nephrol Hypertens 1998;7:265—70.

32. Matthew T.H. A blinded, randomized

multicener study of mycophenolate mofetil

in cadaveric renal transplantation.

Tricontinental MMF Renal

Transplantation Study Group - TMMFRT.

Transplantation 1998;65:1450—4.

33. Wang K., Zhang H., Li Y. Safety of

mycophenolate mofetil versus azathioprine

in renal transplantation. A systematic

review. Transplant Proc 2004; 36:2068—70.

34. Kreis H., Cisterne J.M., Land W. et al.

Sirolimus in association with mycopheno-

late mofetil induction for the prevention of

acute graft rejection in renal alligraft recip-

ients. Transplantation 2000;69:1252—60.

35. Augustine J.J., Knauss T.C., Schulak J.A.

Comparative effects of sirolimus and

mycophenolate mofetil on erythropoiesis

in kidney transplant patients. Am J

Transplant 2004;4:2001—6.

36. Agrawal A., Parrot N.R. Azathioprine-

induced pure red cell aplasia: case report and

review. Transplant Proc 2004;36:2689—91.

37. Engelen W., Verpooten G.A Four cases

of red blood cell aplasia in association with

use of mycophenolate mofetil in renal

tranaplant patients. Clin Nephrol

2003;60:119—24.

38. Garnier J.L., Chevallier P.,

Dubernard J.M., Trepo C. Treatment of

hepatitis C virus infection with ribavirin in

kidney transplant patients. Transplant Proc

1997;29:783—5.

39. Meyers C.M., Seef L.B., Stehman-Breen C.O.

Hepatitis C and renal disease: an update. Am

J. Kidney Dis 2003;42:631—57.

40. Vinkelmayer W.C., Lorenz M., Kramar R.

Percentage of hypochromic red blood cells

is an independent risk factors for mortality

in kidney transplant patients. Am J

Transplant 2004;4:2075—81.

41. Djamali A., Becker Y.T.,

Simmons W.D. Increasing hematocrit

reduces early posttrasplant cardiovascular

risk in diabetic transplant recipients.

Transplantation 2003;76:816—20.

42. Muirhead N. Erythropietin and renal

transplantation. Kidney Int 1999;55 Suppl

69:S86—92.

43. Molina P., Gavela E., Sancho A.,

Avila A. Erythropoietin treatment in the

sixth posttransplant month as a prognostic

factors for renal allograft survival.

Transplant Proc 2006;38:2441—4.

44. Becker B.N., Becker Y.T.,

Leverson G.E. Erythropoietin therapy may

retard progression in chronic renal trans-

plant dysfunction. Nephrol Dial

Transplant 2002;17:1667—73.

45. Bagnis C., Beufils H., Jacquiaud C.

Erythropoietin enhance recovery after cis-

platin-induced acute renal failure in the

rats. Nephrol Dial Transplant

2001;16:932—8.

46. Kawaguchi T., Moriyama T., Suzuki K.

Pilot study of the optimum hematocrit for

patients in the predialysis stage after renal

transplantation. Transplant Proc

2004;36:1293—6.

47. Gleissner C.A., Klingenberg R.,

Staritz P., Koch A. Role of erythropoietin

in anemia in heart transplantation. Int J

Cardiol 2006;112:341—7.

48. Rebollo P., Baltar J.M.,

Campistol J.M. Quality of life of patients

with chronic renal allograft rejection and

anemia. J Nephrol 2004;17:531—6.

ВведениеПроблема ожирения в сочетании с различными

метаболическими нарушениями и/или заболевани-

ями находится в центре внимания современной ме-

дицинской науки и здравоохранения. В настоящее

время каждый четвертый житель нашей планеты

имеет избыточную массу тела или страдает от ожи-

рения [1]. Во всех странах отмечается прогрессирую-

щее увеличение численности больных ожирением –

как среди взрослого, так и среди детского населе-

ния. Всемирная организация здравоохранения при-

знала ожирение неинфекционной эпидемией ХХI в.

[1, 2]. По прогнозам эпидемиологов предполагается,

что к 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин

и 50% женщин. С распространением ожирения мно-

жатся и усугубляются связанные с ним тяжелые со-

матические заболевания: сахарный диабет (СД) 2-го

типа (90% больных СД 2-го типа страдают ожирени-

ем), артериальная гипертензия (АГ), коронарная бо-

лезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболе-

вания и др. [3]. От заболеваний, ассоциированных с

ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн чело-

век [3]. В США ожирение уже расценивается как ве-

дущая из потенциально устранимых (после курения)

причин смертности.

В последние несколько десятилетий ученые и

клиницисты стали выделять комплексы различных

метаболических нарушений и/или заболеваний,

развившихся на фоне избыточного веса, и высказы-

вать предположения об общности этих нарушений.

Основы патогенеза метаболического синдромаВ 1988 г. G. Reaven ввел понятие «синдрома Х»,

известного в современной медицине как метаболи-

ческий синдром (МС), объединив при этом наруше-

ния углеводного обмена, АГ и дислипидемию и

впервые предположив, что в основе этих нарушений

могут лежать инсулинорезистентность (ИР) и ком-

пенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) [4].

МС – это патогенетически взаимосвязанная со-

вокупность факторов риска сердечно-сосудистых

46

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯБОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ

С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

О.М. Драпкина, Д.С. Гацолаева, В.Т. Ивашкин Клиника пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

NON-ALCOHOLIC HEPATIC FATTY DISEASE IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

O.M. Drapkina, D.S. Gatsolayeva, V.T. IvashkinClinic of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow

Contact: Oksana Mikhailovna Drapkina drapkina@bk.ruSummary

Metabolic syndrome or insulin resistance syndrome that comprises abdominal obesity, atherogenic dyslipidemia, arte-

rial hypertension, type 2 diabetes mellitus (or glucose intolerance), and others presents a severe hazard in the devel-

opment of not only cardiovascular diseases, but also hepatic pathology. The paper presents the currently available data

on the pathogenetic relationships of metabolic syndrome to nonalcoholic steatohepatitis. The therapeutic areas in the

treatment of steatohepatitis are considered.

Key words: steatohepatitis, steatosis, nonalcoholic hepatic fatty acid, metabolic syndrome, insulin resistance

Контакты: Оксана Михайловна Драпкина drapkina@bk.ru Метаболический синдром, или синдром инсулинорезистентности, в состав которого входят абдоминальное

ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа (или нару-

шенная толерантность к глюкозе) и др., представляет большую опасность в развитии не только сердечно-

сосудистых заболеваний, но и патологии печени. В статье представлены современные данные о патогенети-

ческих взаимосвязях метаболического синдрома и неалкогольного стеатогепатита. Рассмотрены терапевти-

ческие направления в лечении стеатогепатитов.

Ключевые слова: стеатогепатит, стеатоз, неалкогольная жировая болезнь печени, метаболический синдром,

инсулинорезистентность

заболеваний. Больные с МС, как правило, обращают-

ся за медицинской помощью по поводу АГ, СД 2-го

типа или ишемической болезни сердца (ИБС) и по-

этому оказываются в поле зрения врачей различных

специальностей: терапевтов, кардиологов, эндокри-

нологов.

В последние годы совершенно закономерно

резко возрос интерес к МС со стороны различных

специалистов. Такое пристальное внимание иссле-

дователей к проблеме объясняется несколькими

причинами. Во-первых, наличие МС ассоциирует-

ся с многократным увеличением риска сердечно-

сосудистой заболеваемости и смертности. Во-вто-

рых, распространенность этого состояния постоян-

но увеличивается. В-третьих, открытие тонких мо-

лекулярных механизмов взаимодействия инсулина

и других факторов в различных тканях-мишенях

может являться ключом к разгадке путей развития

АГ в популяции. Наконец, многие вопросы, касаю-

щиеся диагностики и тактики ведения пациентов с

МС, сложны и требуют пересмотра стандартных те-

рапевтических схем.

Нет единого мнения о первопричине каскада

метаболических нарушений. По утверждению од-

них авторов, первична наследственная предраспо-

ложенность к ожирению и ИР, которая реализуется

в условиях низкой физической активности и избы-

точного питания и ведет к компенсаторной ГИ

[5, 6]. ГИ блокирует инсулиновые рецепторы. В ре-

зультате экзогенные углеводы и жиры в большей

степени депонируются жировой тканью, а липоли-

тические процессы замедляются. Ожирение про-

грессирует. Порочный круг замыкается. Постоян-

ная ГИ истощает аппарат β-клеток поджелудочной

железы, что рано или поздно приводит к наруше-

нию толерантности к глюкозе.

Альтернативная гипотеза ставит во главу угла

центральное ожирение [5–7]. Висцеральная жиро-

вая ткань, в отличие от подкожной, богаче крово-

снабжается и иннервируется. Адипоциты висце-

ральной жировой ткани, обладая высокой чувстви-

тельностью к липолитическому действию катехола-

минов и низкой – к антилиполитическому дейст-

вию инсулина, секретируют свободные жирные ки-

слоты (СЖК) непосредственно в воротную вену.

Высокие концентрации СЖК, с одной стороны,

становятся субстратом для формирования атеро-

генных липопротеидов, с другой – препятствуют

связыванию инсулина с гепатоцитом, что приводит

к ГИ и потенцирует ИР.

Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени и компонентов МСВ большинстве случаев неалкогольная жировая

болезнь печени (НЖБП) ассоциируется с ожирени-

ем, СД 2-го типа, гиперлипидемией (преимущест-

венно за счет гипертриглицеридемии) – основными

компонентами МС. Стеатоз печени в 95–100% и не-

алкогольный стеатогепатит (НАСГ) в 20–47% случа-

ев развиваются у лиц с патологическим ожирением

(ИМТ >30 кг/м2) [5]. СД 2-го типа или нарушение

толерантности к глюкозе (НТГ) сочетается с НЖБП

примерно в 75% случаев, при этом у 60% больных ве-

рифицируется жировая дистрофия печени, у 15% –

НАСГ. Гиперлипидемия выявляется у 20–80% боль-

ных НАСГ [7, 8].

НЖБП является самостоятельным заболевани-

ем и имеет две стадии развития:

1) жировой гепатоз или стеатоз – жировое пере-

рождение печени;

2) НАСГ – характеризуется появлением призна-

ков воспаления на фоне жирового перерождения пе-

чени – 2-я стадия заболевания, после которой в ря-

де случаев следует цирроз печени.

Жировой гепатоз ассоциируется с патологиче-

ским внутри- и/или внеклеточным отложением жи-

ровых капель. Морфологическим критерием жиро-

вого гепатоза является содержание триглицеридов

(ТГ) в печени свыше 10% сухой массы.

Термин НАСГ впервые применили J. Ludwig и

соавт. [7]. В 1980 г. они опубликовали данные иссле-

дования биоптатов печени с типичной морфологи-

ческой картиной алкогольного гепатита у больных,

не злоупотребляющих алкоголем.

Главным звеном патогенеза НЖБП так же, как и

при МС, выступает ИР. Различные медиаторы: СЖК,

фактор некроза опухоли альфа (TNFα), трансформи-

рующий фактор роста β-1, резистин, адипонектин,

лептин, индуцибельная NO-синтаза – активно секре-

тируются из жировой ткани и регулируют чувстви-

тельность рецепторов к инсулину. мРНК TNFαэкс-

прессируется в жировой ткани, поэтому у лиц с ожи-

рением часто повышена сывороточная концентрация

TNFα . TNFα активирует ингибитор κ-киназы-β в

адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению

связывания инсулина с рецептором. Воздействие

TNFα на инсулиновый рецептор 1-го типа проявля-

ется в его фосфорилировании, в результате чего

уменьшается его сродство к инсулину, сокращается

количество специального транспортного белка

GLUT-4, обеспечивающего поступление глюкозы в

клетку, что выражается снижением захвата и утилиза-

ции глюкозы клетками, нарастанием гипергликемии

и в итоге – формированием СД 2-го типа [9–11].

При МС и НЖБП развитие дислипидемии также

закреплено на уровне печени и проявляется вследст-

вие избытка СЖК посредством чрезмерного образо-

вания ТГ, возрастания синтеза атерогенных липо-

протеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в ге-

патоцитах и снижения количества антиатерогенных

липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Основные компоненты гепатоцеллюлярных ли-

пидов представлены ТГ, субстратами для синтеза

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

47

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

которых являются жирные кислоты и глицерофос-

фат. Накопление жиров в печени может быть след-

ствием избыточного поступления СЖК или усилен-

ного синтеза жирных кислот самой печенью из аце-

тилкоэнзима А, особенно при избытке последнего.

Источниками глицерофосфата в гепатоците явля-

ются: а) глицерин, образующийся при гидролизе

липидов; б) глюкоза, которая в ходе гликолиза пре-

вращается в фосфатидную кислоту, запускающую

реакции синтеза ТГ. Таким образом, продукция ТГ в

гепатоците находится в прямой зависимости от со-

держания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А

и глюкозы [12, 13]. Если образование ТГ превалиру-

ет над синтезом липопротеидов и секрецией пос-

ледних из гепатоцита в виде ЛПОНП, происходит

накопление жира в гепатоците, что ведет к усиле-

нию процессов свободнорадикального окисления,

накоплению продуктов перекисного окисления ли-

пидов (ПОЛ) и развитию некрозов печеночных кле-

ток [14]. В свою очередь, накопление продуктов

ПОЛ участвует в метаболизме оксида азота, а имен-

но – избыточном его потреблении, что усугубляет

эндотелиальную дисфункцию, способствует про-

грессированию АГ, развитию сердечно-сосудистых

осложнений [12–14].

В качестве современной модели патогенеза

НЖБП предложена теория «двух ударов». Первым

ударом служит развитие жировой дистрофии, вто-

рым – стеатогепатит. При ожирении, особенно

висцеральном, увеличивается поступление в пе-

чень СЖК и развивается стеатоз печени, что рас-

сматривается как «первый удар». В условиях ИР

увеличивается липолиз в жировой ткани, избыток

СЖК поступает в печень. В итоге количество жир-

ных кислот в цитоплазме гепатоцитов резко воз-

растает, формируется жировая дистрофия гепато-

цитов. Одновременно или последовательно разви-

вается окислительный стресс – «второй удар» с

формированием воспалительной реакции и разви-

тием стеатогепатита.

Подтверждением диагноза НЖБП служит мор-

фологическое исследование. Показатели биохими-

ческих печеночных тестов не имеют корреляции с

выраженностью гистологических изменений в пече-

ни. Для НАСГ наиболее характерны жировая дис-

трофия (крупно- и мелкокапельная), воспалитель-

ная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, мак-

рофаги), фиброз (преимущественно перивенуляр-

ный) и дополнительные признаки: тельца Мэллори,

фокальные центролобулярные некрозы, отложение

железа; при электронной микроскопии определяет-

ся пролиферация пероксисом.

Клинические проявления НЖБП неспецифич-

ны, очень часто гепатит протекает субклинически, и

больные обращаются к врачам по другим причинам

(болезни сердца, АГ, СД, ожирение) [1, 3, 9]. Одна-

ко, несмотря на маску «безобидного» заболевания,

которое не нуждается в лечении, приблизительно в

половине случаев НАСГ развивается прогрессирую-

щий фиброз и в 1/6 – цирроз печени [5].

В настоящее время не выявлены какие-либо

клинические, лабораторные и гистологические кри-

терии, которые позволяют предсказать вероятность

прогрессирования поражения печени или выделить

больных со стабильным течением НАСГ [15].

Некоторые аспекты терапии НЖБП и МСОбщепринятой схемы лечения НЖБП нет. Пос-

кольку она часто сочетается с ожирением, СД, ги-

перлипидемией, необходимо проводить коррекцию

этих состояний [9, 16], т.е. лечить МС.

Во всех современных руководствах по воздейст-

вию на отдельные компоненты МС особо подчерки-

вается, что модификация образа жизни (снижение

массы тела и увеличение физической активности)

является основным способом коррекции метаболи-

ческих факторов риска (модификация образа жизни

– терапия первой линии) [1].

Для лиц с избыточной массой тела и ожирением

реально достижимой целью является снижение мас-

сы тела примерно на 7–10% за 6–12 мес. Достиже-

ние идеальной массы тела у больных с МС в боль-

шинстве случаев – нереальная цель, но уменьшение

массы тела на 10–15% от исходной уже дает выра-

женный терапевтический эффект за счет снижения

висцерального жира и регресса системной ГИ. Так,

при уменьшении веса на 10 кг отмечается: снижение

общей смертности на 20%, смертности от диабета –

на 30%, систолического и диастолического артери-

ального давления (АД) – на 10 мм рт. ст., гипергли-

кемии натощак – у 50% больных, ТГ – на 30% и уве-

личение ЛПВП на 8% [10].

Уменьшение массы тела должно сочетаться с

физической активностью умеренной интенсивности

минимум 30 мин в день, так как гиподинамия со-

провождается снижением транслокации транспор-

теров глюкозы (GLUT-4) в мышечных клетках. Ре-

гулярная мышечная активность приводит к метабо-

лическим изменениям, снижающим ИР.

Диета должна включать продукты с низким со-

держанием насыщенного жира, трансмерных жир-

ных кислот (трансжиров), холестерина и простых уг-

леводов (сахаров). Также необходимо увеличить по-

требление фруктов, овощей и цельнозерновых про-

дуктов. Следует избегать избыточного (экстремаль-

ного) потребления углеводов или жиров [1].

Если изменение образа жизни не приводит к до-

статочному снижению риска, может потребоваться

медикаментозная терапия, направленная на коррек-

цию АД, углеводного и жирового обмена.

Медикаментозная терапия при МС имеет свои

особенности. Так, гипотензивные препараты, назна-

чаемые при МС, должны не только эффективно

48

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

снижать АД, но и быть метаболически нейтральны-

ми, не усугубляя уже имеющуюся дислипидемию.

Лекарственные препараты, влияющие на угле-

водный обмен, в случае МС должны назначаться не

только при наличии СД 2-го типа, но и при менее

тяжелых, обратимых нарушениях углеводного об-

мена. ГИ требует агрессивной терапевтической та-

ктики. Имеются данные о наличии осложнений,

характерных для СД, уже на стадии НТГ. Полагают,

что это связано с частыми эпизодами постпранди-

альной гипергликемии. Патогенетически обосно-

вано применение препаратов, снижающих ИР, –

бигуанидов (метформин), инсулин-сенситайзеров

(тиазолидиндионы) [17].

Для коррекции дислипидемии назначаются об-

щепризнанные гиполипидемические препараты –

статины и фибраты.

Перспективно назначение препаратов, улучшаю-

щих функцию печени (статины при лечении пациен-

тов с НАЖБП и дислипидемией). Патогенетически

обоснованным при НАЖБП является назначение

больным урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, Урсо-

сан, компания ПРО.МЕД.ЦС Прага). УДХК (Урсо-

сан) представляет собой лекарственный препарат

плейотропного действия, что выражается в наличии

холеретического, цитопротективного, иммуномоду-

лирующего, антиапоптотического, гипохолестери-

немического и литолитического механизмов дейст-

вия. Применение УДХК эффективно улучшает

функциональное состояние печени. УДХК (Урсосан)

– лекарственное средство с хорошим профилем без-

опасности, практически не дающее побочных эффе-

ктов. Применение УДХК при НАСГ в дозе 10–15

мг/кг в сутки в течение 6 мес и более оказывает поло-

жительное влияние на биохимические показатели,

ведет к снижению активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и

уменьшению выраженности стеатоза печени и вос-

паления. Гипохолестеринемический эффект УДХК

обусловлен снижением всасывания холестерина в

кишечнике, снижением синтеза холестерина в пече-

ни и уменьшением экскреции холестерина в желчь.

Как было отмечено выше, пациенты с МС имеют

не только проявления НАЖБП, но и патологию со

стороны желчевыводящих путей: билиарный сладж,

холестеромы, камни желчного пузыря. Литолитиче-

ские свойства Урсосана, а именно снижение лито-

генности желчи вследствие формирования жидких

кристаллов с молекулами холестерина, предупрежде-

ние образования и растворение холестериновых кам-

ней – позволяют назначать его больным с МС.

ЗаключениеЛечение МС в сочетании с НЖБП должно быть

комплексным и включать в себя модификацию об-

раза жизни, адекватную антигипертензивную тера-

пию, назначение при необходимости сахароснижа-

ющих и гиполипидемических препаратов.

50

1. Obesity: preventing and managing the

global epidemic. Report of a WHO

Consultation. Geneva, World Health

Organization, 2000 (WHO Technical

Report Series, No. 894).

2. Grundy S.M., Hansen B., Smith S.C. et

al. Clinical Management of Metabolic

Syndrome. Circulation 2004;109:551–6.

3. Оганов Р.Г. Сочетание компонентов

метаболического синдрома у лиц с ар-

териальной гипертонией и их связь с

дислипидемией. Тер арх

1998;(12):19–23.

4. Reaven G.M. Banting Lecture 1988.

Role of insulin resistence in human dis-

ease. Diabetes 1988;37:1595–607.

5. Adams L.A., Angulo P., Lindor K.D.

Nonalcoholic fatty liver disease. CMAJ

2005;172(7):899–905.

6. Farrell G.C. Non-alcoholic steatohep-

atitis: what is it, and why is it important in

the Asia-Pacific region? J Gastroenterol

Hepatol 2003;18(2):124–38.

7. Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B.,

Oh B.J. Nonalcoholic steatohepatitis:

Mayo Clinic experiences with a hitherto

unnamed disease. Mayo Clin Proc

1980;55:434–8.

8. Abdelmalek M., Angulo P., Jorgensen R.A.

et al. Betaine, a promising new agent for

patients with nonalcoholic steatohepatitis:

results of a pilot study. Am J Gastroenterol

2001;96:2711–7.

9. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Де-

мичева О.Ю. и др. Метаболический

синдром и ожирение. Артериальная ги-

пертония при метаболическом синдро-

ме: патогенез, основы терапии.

Consilium Medicum 2004;6(9):663–8.

10. Mensenkamp A.R., Havekes L.M.,

Romijn J.A., Kuipers F. Hepatic steatosis

and very low density lipoprotein secretion:

the involvement of apolipoprotein E. J

Hepatol 2001;35(6):816–23.

11. Comert B., Mas M.R., Erdem H. et al.

Insulin resistance in non-alcoholic steato-

hepatitis. Dig Liver Dis 2001;33(4):353–8.

12. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О.

Неалкогольный стеатогепатит. Болезни

органов пищеварения 2000;(2):41–5.

13. Буеверов А.О., Маевская М.В. Не-

которые патогенетические и клиниче-

ские вопросы неалкогольного стеатоге-

патита. Клинические перспективы в га-

строэнтерологии и гепатологии

2003;(3):2–7.

14. Thong-Ngam D., Samuhasaneeto S.,

Kulaputana O., Klaikeaw N. N-acetylcys-

teine attenuates oxidative stress and liver

pathology in rats with non-alcoholic

steatohepatitis. World J Gastroenterol

2007;13(38):5127–32.

15. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А.,

Морозов И.А., Шепелева С.Д. Клини-

ко-морфологические изменения пече-

ни при атерогенной дислипидемии и

при лечении статинами. Тер арх

2003;(8):12–5.

16. Драпкина О.М., Корнеева О.Н.,

Ивашкин В.Т. Клиническое исследова-

ние эффективности и безопасности да-

прила (лизиноприла) при патологии

печени и сопутствующей артериальной

гипертензии. Российские медицинские

вести 2004;(2):39–42.

17. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ка-

линин А.И. Применение препарата

«Эссливер-форте» у больных с метабо-

лическим синдромом Х. Клинические

перспективы в гастроэнтерологии и ге-

патологии 2005;(6):25–30.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

51

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ ЦИТОПРОТЕКТОРОВ(опыт использования триметазидина МВ наосновании многоцентрового исследования)

Н.А. Шостак1, О.Г. Смоленская2, А.В. Панов3, А.А. Клименко1, Д.Ю. Андрияшкина1, Н.А. Твердова1

1Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва; 2Кафедра внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПР УГМА

Росздрава, Екатеринбург; 3ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

OPTIMIZATION OF TREATMENT FOR CORONARY HEART DISEASE WITH CYTOPROTECTORS (EXPERIENCE IN USING TRIMETAZIDINE MB ON THE BASIS OF A MULTICENTER STUDY)

N.A. Shostak1, O.G. Smolenskaya2, A.V. Panov3, A.A. Klimenko1, D.Yu. Andriyashkina1, N.A. Tverdova1

1Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Moscow;2Internal Medicine Department One with a Course of Endocrinology and Clinical Pharmacology, Urals State Medical

University, Russian Agency for Health Care, Yekaterinburg; 3V.A. Almazov Federal Center of Heart, Blood and Endocrinology , Russian Agency of Medical Technologies, Saint Petersburg

SummaryObjective: to evaluate the efficacy and safety of trimetazidine MB in patients with stable angina pectoris.

Subjects and methods. Ninety patients (57 females and 33 males) aged 48 to 70 years (mean age 61.4±6.03 years) were

examined. All the patients were given trimetazidine MB (Deprenorm MB) in a dose of 35 mg twice daily for 2 months.

Results: The therapy caused a reduction in the number of anginal attacks, a significant decrease in the number of

isosorbide dinitrate tablets to relieve anginal attacks, and a reduction in the functional class of angina pectoris.

Conclusion: Deprenorm MB may be used for the complex treatment of patients with coronary heart disease, stable

angina on exertion in combination with the standard antianginal therapy.

Key words: stable angina pectoris, cytoprotection, trimetazidine MB

Контакты: Алеся Александровна Клименко alexales@gcnet.ruЦель. Оценить эффективность и безопасность применения триметазидина МВ при лечении больных со

стабильной стенокардией.

Материалы и методы. Обследовано 90 человек – 57 женщин и 33 мужчины в возрасте от 48 до 70 лет

(средний возраст 61,4±6,03 года). Всем больным назначался триметазидин МВ (Депренорм МВ) по 35 мг

2 раза в сутки в течение 2 мес.

Результаты. На фоне лечения отмечено уменьшение количества приступов стенокардии, значительное

снижение числа таблеток изосорбида динитрата, потребовавшихся для купирования приступов

стенокардии, а также уменьшение функционального класса (ФК) стенокардии.

Заключение. Депренорм МВ может применяться для комплексного лечения больных ишемической болезнью

сердца, стабильной стенокардии напряжения в сочетании со стандартной антиангинальной терапией.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, цитопротекция, триметазидин МВ

ВведениеВ настоящее время во всех развитых странах ми-

ра на смену инфекционным заболеваниям как ос-

новной причины смертности населения пришли не-

инфекционные заболевания, доля которых состав-

ляет 90% всех смертей. В Российской Федерации

(РФ) наиболее значимыми причинами смерти явля-

ются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

(54%), внешние причины (17%) и онкологические

заболевания (14%) [1, 2].

По данным эпидемиологических исследований,

заболеваемость ишемической болезнью сердца

(ИБС) в 2003 г. в РФ составила 5232 случая на

100 000 взрослого населения и по сравнению с 1993

г. (3913 случаев на 100000 взрослого населения) уве-

личилась на 33,7% [2, 3]. В 2002 г. в РФ насчитыва-

лось 8,1 млн человек с четкими признаками хрониче-

ской сердечной недостаточности (ХСН), из которых

3,4 млн имели терминальный, III–IV ФК заболева-

ния. Показано, что у 4/5 пациентов это состояние ас-

социировано с артериальной гипертензией (АГ), а у

2/3 – с ИБС. Именно ИБС стойко занимает первое

место в структуре смертности от ССЗ. В России сре-

ди мужчин возраста 35–64 лет количество смертей от

ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от ССЗ,

у женщин тот же показатель составляет 40,4% [1].

ИБС – заболевание, обусловленное несоответ-

ствием между потребностями миокарда в кислороде

и его доставкой, приводящим к нарушению функ-

ции сердца. Ведущая причина развития ИБС – ате-

росклероз [1, 4].

Важнейшим звеном патогенеза ИБС является

дисбаланс таких фундаментальных процессов, как

энергообразование и окислительный стресс.

В первом случае конечным эффектом множест-

венной цели событий является образование высо-

коэнергетического аденозинтрифосфата из адено-

зинмонофосфата. Окислительный стресс, как из-

вестно, характеризуется избыточным образованием

в клетках организма свободных радикалов и других

активных форм кислорода, превышающим воз-

можности антиоксидантной защиты. В результате

окислительного стресса происходит окисление

жирных кислот, повреждение мембран в липосо-

мах, липопротеидов низкой плотности и ДНК в

биологических мембранах, возрастает гибель кле-

ток в связи с апоптозом. В процессе окислительно-

го стресса важное место принадлежит длинноцепо-

чечной 3-кетоацетил-КоА-тиолазе, активация ко-

торой приводит к окислению жирных кислот и нару-

шению баланса между гликолизом и окислительным

декарбоксилированием, что усугубляет гипоксию

миокарда и снижает его защиту от ишемии.

Лечение ИБС включает использование β-адре-

ноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревраща-

ющих ферментов, блокаторов медленных кальцие-

вых каналов, дезагрегантов, липидснижающих пре-

паратов (статинов).

Учитывая важную роль феномена ишемии и ги-

поксии миокарда в условиях окислительного стресса

и нарушения процессов энергообразования в разви-

тии и прогрессировании ИБС, а также такого частого

осложнения, как ХСН, большое внимание клиници-

стов и исследователей уделяется цитопротекторной

защите миокарда. Главная цель данного направления

в лечении – улучшить сократительную функцию ог-

лушенного миокарда, чтобы преодолеть преходящий

критический период миокардиальной депрессии,

связанной с реперфузионным повреждением.

Одним из классических представителей этого

терапевтического направления является триметази-

дин, существенные кардиопротекторные свойства

которого продемонстрированы европейским муль-

тицентровым исследованием TEMS [4].

Было установлено также, что триметазидин в до-

зе 60 мг/сут проявляет клиническую эффективность

(уменьшение количества ишемических атак) и улуч-

шает диастолическую функцию левого желудочка,

по данным эхокардиографии, в такой же степени,

как пропранолол (120–160 мг/сут) и нифедипин

(40 мг/сут) [5].

Проведены работы, в которых сравнивали эффе-

ктивность триметазидина в дозе 60 мг/сут и пропра-

нолола – 120 мг/сут у 149 больных ИБС со стабиль-

ной стенокардией. Оценку эффективности лечения

основывали на показателях велоэргометрической

(ВЭМ) пробы. Через 3 мес терапии продолжитель-

ность нагрузки, время до появления депрессии сег-

мента ST на 1 мм в обеих группах не отличались. Оба

препарата в одинаковой степени уменьшали количе-

ство ишемических эпизодов, по данным суточного

мониторирования ЭКГ [5, 6]. Таким образом, в этом

исследовании была выявлена одинаковая эффектив-

ность применения триметазидина и β-адреноблока-

тора у больных ИБС со стабильной стенокардией.

К настоящему времени, помимо традиционной

лекарственной формы триметазидина 20 мг, созда-

на лекарственная форма с замедленным контроли-

руемым высвобождением действующего вещества –

триметазидин МВ (модифицированное высвобож-

дение). Каждая таблетка новой лекарственной

формы содержит 35 мг триметазидина, препарат

принимают 2 раза в сутки. Проведенные исследо-

вания продемонстрировали, что триметазидин МВ

биоэквивалентен триметазидину 20 мг, однако при

применении таблеток с МВ достигаются значи-

тельные клинические преимущества. При назначе-

нии таблеток с МВ содержание препарата в плазме

крови менее подвержено колебаниям, а равновес-

ная концентрация триметазидина сохраняется в

течение более длительного времени, чем при ис-

пользовании таблеток с немедленным высвобож-

дением, при этом минимальная концентрация

действующего вещества увеличивается почти на

треть. Таким образом, новая лекарственная форма

обеспечивает более надежный антиишемический и

антиангинальный контроль в течение 24 ч. Кроме

того, уменьшение кратности приема до 2 раз в су-

тки позволяет улучшить степень приверженности

больных лечению.

52

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007Ф

ар

ма

ко

те

ра

пи

я

Триметазидин нормализует

электрический метаболизм кле-

ток, подвергшихся ишемии и ги-

поксии, предупреждает снижение

внутриклеточного аденозинтри-

фосфата, обеспечивает нормаль-

ное функционирование мембран

ионных каналов, трансмембран-

ный перенос ионов калия и на-

трия и сохранение клеточного го-

меостаза [7, 8]. Важным свойст-

вом препарата является замедле-

ние окисления жирных кислот за

счет ингибирования 3-кетоаце-

тил-КоА-тиолазы, приводящее к

переключению окисления жиров

на окисление глюкозы, и обусло-

вливает защиту миокарда от ише-

мии [4].

Цель исследования – изучить

эффективность и переносимость

препарата Депренорм МВ 35 мг

в сочетании с базовой терапией

без применения препаратов,

влияющих на метаболизм мио-

карда, у больных со стабильной

стенокардией напряжения.

Материалы и методыМногоцентровое исследова-

ние проведено на следующих

клинических базах: кафедра вну-

тренних болезней №1 с курсом

эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ

ВПР УГМА Росздрава, г. Екатеринбург (руководитель –

проф. О.Г. Смоленская); кафедра факультетской те-

рапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Рос-

здрава, г. Москва (зав. кафедрой – проф. Н.А. Шос-

так); ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова Росмедтехно-

логий, г. Санкт-Петербург (руководитель НКО ИБС –

проф. А.В. Панов).

В исследование включали пациентов с ИБС обо-

его пола с верифицированным диагнозом «стабиль-

ная стенокардия II–III ФК» в возрасте от 35 до 70 лет.

Критериями включения в исследование были:

• стабильное состояние больных в течение пос-

леднего месяца;

• удовлетворительная сократительная способность

левого желудочка (фракция выброса более 40 %);

• положительные результаты пробы с физиче-

ской нагрузкой на ВЭМ (развитие типичного при-

ступа стенокардии, сопровождающегося появлени-

ем горизонтальной или косонисходящей депрессии

сегмента ST глубиной более 1 мм на расстоянии

80 мс от точки f) и хорошая воспроизводимость ре-

зультатов физической нагрузки;

• стабильный прием базовой терапии ИБС;

• способность посещать амбулаторную клинику;

• подписанное информированное согласие па-

циента на участие в исследовании.

Критериями исключения служили: тяжелая или

злокачественная артериальная гипертония (АГ)

(АД>200/115 мм рт. ст.); прогрессирование АГ в тече-

ние последнего месяца; сердечно-сосудистая катаст-

рофа в течение 3 мес до начала исследования; тяже-

лая сердечная недостаточность (III—IV ФК по

NYHA); аритмии с выраженным расстройством ге-

модинамики, постоянная форма фибрилляции пред-

сердий; клинически значимые заболевания органов

дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной си-

стемы; заболевания почек (креатинин сыворотки

> 160 мкмоль/л) и системы кроветворения, требую-

щие медикаментозного лечения или могущие значи-

тельно повлиять на оценку исследуемых параметров;

злокачественные или аутоиммунные заболевания; тя-

желые эндокринные заболевания (кроме компенсиро-

ванного сахарного диабета — СД — 2-го типа); извест-

ная повышенная чувствительность к триметазидину.

Было обследовано 90 человек – 57 женщин и

33 мужчины в возрасте от 48 до 70 лет (средний

возраст 61,4±6,03 лет) (табл. 1). Продолжитель-

Таблица 1. К л и н и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а б о л ь н ы х И Б С

Функциональный Число Пол Средний возраст, леткласс стенокардии больных, n муж жен

II

III

Всего

56

34

90

12

21

33

44

13

57

60,5

63,2

61,4

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

53

Рис. 1. Распределение обследованных больных ИБС в соответствии с функциональным

классом стенокардии

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Кол

иче

ство

чел

овек

25

20

15

10

5

0I центр II центр III центр

II ФК III ФК

15 15

22

8

19

11

ность ИБС составляла от 2 до 15 лет. У всех боль-

ных в соответствии с критериями включения была

подтверждена стенокардия напряжения, II функ-

циональный класс стенокардии диагностирован у

56 больных, а III функциональный класс – у 34 па-

циентов (рис. 1).

Среди сопутствующих заболеваний в 52 случа-

ях выявлена АГ, в 9 случаях – постинфарктный

кардиосклероз, в 11 – СД. В анамнезе 8 пациентов

имели хирургическую реваскуляризацию миокар-

да: 4 человека перенесли чрескожную транслюми-

нальную коронарную ангио-

пластику и 4 – аорто-коронар-

ное шунтирование.

В качестве базовой терапии

ИБС у обследованных пациен-

тов использовались препараты

из следующих групп:

1) β-блокаторы – 82 челове-

ка;

2) антагонисты кальция – 14

человек;

3) статины – 46 человек;

4) ИАПФ – 53 человека;

5) антиагреганты – 87 чело-

век.

Кроме того, во время теку-

щего исследования допускался

прием больными сахароснижа-

ющих препаратов для лечения

сопутствующего СД.

Всем пациентам, помимо ба-

зовой терапии, назначался Де-

пренорм МВ 35 мг (производст-

ва ЗАО «Канонфарма про-

дакшн», Россия) 2 раза в сутки

ежедневно. Длительность пери-

ода лечения составляла 2 мес.

Оценку клинических пока-

зателей проводили перед иссле-

дованием, спустя 1 мес от начала

исследования и после заверше-

ния исследования. Пациенты

посещали исследовательский

центр 3 раза, где проходили фи-

зикальный осмотр с определе-

нием частоты сердечных сокра-

щений, уровня АД, ФК стено-

кардии и сердечной недостаточ-

ности, параметров ЭКГ покоя.

Также на основании «Дневника

пациента» подсчитывали число

приступов стенокардии за неде-

лю, устанавливали количество

принятых таблеток (нитрогли-

церина, изосорбида динитрата)

для купирования этих присту-

пов, определяли общее состояние пациента (как

врачом, так и больным) в соответствии со следую-

щей градацией: плохое, удовлетворительное, хоро-

шее. Во время каждого визита проводили оценку

возможных побочных эффектов, регистрировали

все нежелательные явления.

Статистическая обработка данных производи-

лась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Дан-

ные представлены в виде M±SEM. Различия счита-

ли значимыми при p<0,05.

54

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

Рис. 2. Оценка частоты приступов стенокардии до и после лечения препаратом

Депренорм МВ

III центр

II центр

I центр

3,66

8,6

2,4

5,6

7,0

7,63

0 2 4 6 8 10

Число приступов стенокардии в неделю

До лечения После лечения

Рис. 3. Количество таблеток изосорбида динитрата, потребовавшихся для купирования

приступов стенокардии, до и после лечения препаратом Депренорм МВ

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

Кол

иче

ство

та

блет

ок

изо

сорб

ид

а д

ин

ит

рат

а

8

7

6

5

4

3

2

1

0

I центр II центр III центр

До лечения После лечения

7,8

2,1

4,5

1,5

5,63

1,51

РезультатыВ ходе анализа частоты при-

ступов стенокардии напряжения

в неделю отмечено значимое их

уменьшение в процессе лечения

больных. Так, на момент первого

визита больных среднее количе-

ство приступов стенокардии до

назначения препарата Депре-

норм МВ составляло 7,3±1,3, а

через 2 мес комплексной терапии с использованием

данного препарата отмечено достоверное уменьше-

ние числа случаев стенокардии напряжения –

4,4±1,6 (р<0,05).

При сравнительной оценке число приступов

стенокардии на I этапе, через 4 нед лечения Депре-

нормом МВ, снизилось по сравнению с исходным

уровнем (р=0,07). Частота возникновения стенокар-

дических приступов через 8 нед терапии (II этап

оценки) достоверно (p<0,05) уменьшилась по срав-

нению с данными I этапа, что свидетельствует о на-

коплении отсроченного антиангинального эффекта

препарата (рис. 2).

В результате лечения Депренормом МВ отмече-

но также достоверное уменьшение количества таб-

леток изосорбида динитрата, потребовавшихся для

купирования приступов стенокардии с 5,7 до 1,7

(р<0,01) (рис. 3).

Уменьшение числа приступов стенокардии, со-

кращение случаев использования изосорбида дини-

трата отмечалось к концу наблюдения у 64 (71,1%)

пациентов с ИБС.

В процессе лечения как врачом, так и пациентом

была произведена оценка общего состояния до лече-

ния и после окончания терапии Депренормом МВ.

Так, по мнению пациентов, состояние улучшилось в

среднем с 2,1 до 2,3 балла, а по мнению врача – с 2,2

до 2,5 балла при сравнении показателей до лечения

и через 2 мес терапии.

Исследование включало в себя также прицель-

ную интерпретацию изменений ЭКГ. Так, на визите

включения при проведении ЭКГ патологические из-

менения в виде отрицательного/сглаженного зубца

Т и/или депрессии сегмента ST зафиксированы у 17

пациентов, предсердная/желудочковая экстрасисто-

лия – у 2, отсутствие патологических признаков ко-

ронарной недостаточности – у 11 человек (табл. 2).

При оценке ЭКГ через 2 мес лечения отмечалась

положительная динамика у 10 (33,3%) пациентов в ви-

де увеличения амплитуды сглаженного зубца Т и воз-

вращения ST к изолинии. Признаки изменения ко-

нечной части комплекса QRS, выражающегося в сгла-

живании зубца Т, зафиксированы у 7 пациентов (6 че-

ловек имели эти признаки в начале исследования и у 1

они появились при динамическом наблюдении). У 15

пациентов на ЭКГ динамики не отмечено. Выражен-

ных патологических изменений в виде горизонталь-

ной, косонисходящей или косовосходящей депрессии

RS-T более 1 мм после окончания терапии Депренор-

мом МВ не было отмечено ни в одном случае.

При анализе динамики изменения ФК стенокар-

дии у обследованных больных через 8 нед лечения вы-

явлено уменьшение класса стенокардии: с III до II –

у 11 (12,2%) пациентов, а со II до I – у 7 (7,8%).

Также необходимо отметить, что у 27 (30%) чело-

век к концу лечения уменьшились жалобы на голо-

вокружение, снижение внимания, что может яв-

ляться косвенным признаком улучшения мозгового

кровообращения.

В процессе лечения лишь у одного больного

(1,1%) зарегистрирован побочный эффект в виде го-

ловной боли средней степени выраженности на тре-

тий день терапии, что потребовало отмены препарата.

ОбсуждениеПри анализе данных трех независимых центров

по изучению эффективности и безопасности приме-

нения Депренорма МВ при лечении пациентов со

стабильной стенокардией напряжения отмечено дос-

товерное снижение частоты ангинозных приступов,

потребности в приеме нитратов. Полученные резуль-

таты не противоречат данным других исследований,

показавших, что антиангинальная эффективность

триметазидина сопровождается улучшением функ-

ции эндотелия за счет нормализации соотношения

между эндотелиальными вазоконстрикторными и

вазорелаксирующими факторами [4, 9–11]. При

комбинированном лечении стенокардии отмечают

потенцирование терапевтической эффективности,

которое связано с наличием принципиальных отли-

чий молекулярных механизмов и сопровождается

синергизмом влияния препаратов. Несмотря на то

что все обследованные пациенты принимали стан-

дартную терапию ИБС, частота ангинозных присту-

пов до лечения составляла максимально 9 в неделю,

что значимо снижало качество жизни пациентов. До-

бавление к проводимой терапии Депренорма МВ по-

зволило уменьшить частоту приступов стенокардии в

среднем до 4. Полученные результаты согласуются с

данными исследования TRIMPOL-I, в котором по-

казано, что при продолжительной антиангинальной

терапии нитратами, β-адреноблокаторами и/или ан-

тагонистами кальция дополнительное назначение

Таблица 2. И з м е н е н и я Э К Г у о б с л е д о в а н н ы х б о л ь н ы х И Б С д о и п о с л е л е ч е н и я ( n = 3 0 )

Параметры ЭКГ До лечения, n После лечения, n

Изменения конечной части желудочкового комплекса QRS-T

Экстрасистолия

ЭКГ без патологии

17

2

11

7

0

23

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

55

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

триметазидина повышает антиангинальную эффек-

тивность базисной терапии [10]. В исследовании

TRIMPOL-II было доказано, что комбинированная

терапия β-адреноблокаторами и триметазидином

обеспечивает дополнительное повышение толерант-

ности к нагрузке, увеличение времени достижения

пика депрессии сегмента ST по сравнению с моноте-

рапией β-адреноблокаторами [11].

ЗаключениеТаким образом, в процессе лечения Депренор-

мом МВ отмечаются достоверное уменьшение

числа приступов стенокардии, значительное сни-

жение количества таблеток изосорбида динитрата,

потребовавшихся для купирования этих присту-

пов, а также уменьшение ФК стенокардии, что

подтверждает хорошую клиническую эффектив-

ность препарата Депренорм МВ на фоне высокой

степени безопасности.

Приведенный опыт клинического исследова-

ния препарата Депренорм МВ позволяет реко-

мендовать его использование в сочетании со

стандартной антиангинальной терапией для ком-

плексного лечения больных ИБС, стабильной

стенокардии напряжения.

56

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

1. Болезни сердца. Руководство для

врачей. Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фо-

миной. М.; 2006.

2. Оганов Р.Г., Лепахин В.К.,

Фитилев С.Б. и др. Особенности диаг-

ностики и терапии стабильной стено-

кардии в Российской Федерации (меж-

дународное исследование ATP-Angina

Treatment Pattern). Кардиология

2003;(5):9–15.

3. Всероссийский форум «Здоровье на-

ции – основа процветания России».

Available from:

http://www.znopr.ru/atlas/health-

map/maps-info/

4. Detry J.M., Leclercq P.J. Trimetazidine

European Multicenter Study versus pro-

pranolol in stable angina pectoris: contri-

bution of Holter electrocardiographic

ambulatory monitoring. Am J Cardiol

1995;76(6):8B–11B.

5. Detry J., Sellier P., Pennaforte S. et al.

Trimetazidine: a new concept in the treat-

ment of angina. Comparison with propra-

nolol with stable angina. Br J Clin

Pharmac 1994;37:279–88.

6. Cross H.R. Trimetazidine for stable

angina pectoris. Expert Opin

Pharmacopher 2001;2(5): 857–75.

7. Little M., Johnstone C. Guidelines for

the management of acute coronary syn-

dromes 2006. Med J Aust 2007;187(6):372.

8. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al.

Task Force on the Management of Stable

Angina Pectoris of the European Society

of Cardiology; ESC Committee for

Practice Guidelines (CPG).Guidelines on

the management of stable angina pectoris:

executive summary: the Task Force on the

Management of Stable Angina Pectoris of

the European Society of Cardiology. Eur

Heart J 2006;27(11):1341–81.

9. Lu C., Dabrowski P., Fragasso G.,

Chierchia S.L. Effects of trimetazidine on

ischemic left ventricular dysfunction in

patients with coronary artery disease. Am J

Cardiol 1998;82:898–901.

10. Szwed H., Sadowski Z., Pachocki R. et

al. The antiischemic effects and tolerability

of trimetazidine in coronary diabetic

patients. A substudy from TRIMPOL-1.

Cardiovasc Drugs Ther

1999;13(3):217–22.

11. Szwed H., Sadowski Z., Elikowski W.

et al. Combination treatment in stable

effort angina using trimetazidine and

metoprolol: results of a randomized, dou-

ble-blind, multicentre study (TRIMPOL

II). TRIMetazidine in POLand. Eur Heart

J. 2001;22(24):2267–74.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Фа

рм

ак

от

ер

ап

ия

В первом полугодии 2008 г. мы пред-ложим вашему вниманию обзорыА.С. Поскребышевой, Ю.В. Смуро-вой «Современные достижения в ле-чении хронической сердечной недос-таточности (по данным Европейскихрекомендаций), В.С. Пронина и со-авт. «Инсулиноподобные ростовыефакторы в клинической практике:биологическая роль и перспективыиспользования», В.В. Рамеева и со-авт. «Амилоидоз и наследственныепериодические аутовоспалительныезаболевания», М.Ф. Калашниковой«Синдром поликистозных яични-ков», М.М. Быстровой «Сердечно-со-судистые заболевания у женщин в перименопаузе».

Вы сможете прочитать в нашем журна-ле лекции ведущих специалистов, по-

священные проблеме боли в клиниче-ской практике (Н.А. Шостак), спонди-логенным дорсалгиям (П.Р. Камчат-нов), хеликобактерной инфекции (Э.П. Яковенко), гломерулопатиям(Н.А.Мухин).

Среди оригинальных исследований –статьи Д.А. Аничкова, Н.А. Шостак,А.А. Копытовой «Оценка суммарногосердечно-сосудистого риска у женщинс ревматоидным артритом», Д.Ю. Анд-рияшкиной и соавт. «Возможности тканевого допплера у больных митральными порокамисердца» и др.

Весьма ценными для клинициста нампредставляются рубрики «Трудный ди-агноз» и «Случаи из практики» и соответственно статьи, которые мыпредложим вашему вниманию, —

Е.Ф. Махнырь «Периодическая болезнь – трудности диагностики»,Н.С. Чипигина и соавт. «Случай лим-фомы сердца», Т.К. Логинова и соавт. «Случай темпорального артериита у пожилого больного».

Медицинским технологиям будут по-священы публикации А.В. Свешникова«Современные методы немедикамен-тозного лечения фибрилляции предсер-дий» и В.М. Горбунова «Суточное мо-ниторирование АД – возможности иперспективы».

Мы лишь частично познакомили вас снашими планами на будущий год. Со-держание журнала значительно выигра-ет, если читатели будут принимать активное участие в его формировании.

Редколлегия

У в а ж а е м ы е к о л л е г и ! Мы стремимся делать интересный и максимально полезный журнал для врачей, поэтому нам важно знать ваше мнение об

опубликованных материалах: что заинтересовало, каким проблемам, на ваш взгляд, мы должны уделять больше внимания,какие рубрики вы хотели бы видеть. Возможно, отдельные статьи показались вам малоинтересными. Пишите в редакцию,

предлагайте темы и авторов для публикаций, присылайте собственные материалы. По-прежнему в каждом номере журнала будут рассматриваться основные проблемы медицины, с которыми клиницист стал-кивается в своей повседневной работе. Это диагностика и лечение сердечно-сосудистых, ревматических, эндокринных забо-

леваний, инсультов, патологии желудочно-кишечного тракта, почек, органов дыхания и др.

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я С Т А Т Ь Я

Д.А. Аничков, Н.А. Шостак

Коронарный атеросклероз у больных ревматоидным артритом: новые данные 3

В.Н. Анохин, Г.И. Назаренко, О.В. Андропова

Новые перспективы неинвазивной диагностики аортального стеноза дегенеративного генеза 2

Н.А. Кароли, А.П. Ребров

Легочная гипертензия и легочное сердце в клинической практике 4

Н.А. Мухин

Можно ли предупредить анемию (вклад клинической школы Е.М. Тареева) 6

Н.А. Шостак

Ревматоидный артрит: современные подходы к лечению 1

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Диагностика и лечение приобретенных пороков сердца (по материалам ESC 2007 Guidelines) 5

О Б З О Р

Т.В. Гапонова, А.М. Лила, И.Г. Шемеровская

Патогенетические механизмы реактивного артрита 5

А.А. Гусова, М.Г. Павлова, Г.А. Мельниченко,

Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин, Н.В. Зайцева

Риск переломов у больных сахарным диабетом 4

Л.П. Евстигнеева

Диагностика остеопороза позвоночника (систематический обзор) 6

П.Р. Камчатнов, Л.А.Чугунова, И.В.Семенова,

Д.А. Бассэ, Х.Я. Умарова, А.В. Чугунов

Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом2-го типа 2

Н.А. Кароли, А.П. Ребров

Хроническая обструктивная болезнь легких и кардиоваскулярная патология 1

С.С. Якушин, Е.В. Филиппов

Гипертрофическая кардиомиопатия: основы диагностики и лечения 3

О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я

А.А. Зайцев, О.И. Клочков, А.И. Синопальников

Лечение внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях стационара (фармакоэкономический анализ) 4

П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, Д.А. Бассэ, Н.А. Михайлова,

Х.Я. Умарова, И.В. Семенова, Л.А. Чугунова

Нарушение углеводного обмена у больных с острым ишемическим инсультом 6

В.А. Люсов, А.Ю. Лебедева, В.Н. Соболева и др.

Гипергомоцистеинемия, частота рецидивирую-щих расстройств коронарного кровообращения и эффективность эндоваскулярного лечения у больных инфарктом миокарда 5

Е.И. Фомина, М.М. Пожарицкая, А.Л. Давыдов,

С.М. Будылина, Л.К. Старосельцева, А.С. Сейтиева

Нарушения вкусового восприятия у больных сахарным диабетом 2-го типа 1

А.Э. Цориев, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников

Нейровизуализационная характеристика головного мозга при антифосфолипидном синдроме с помощью магнитно-резонансной томографии 3

Л.В. Щеглова, Д.Р. Кирьянова

Дефицит массы тела у юношей призывного возраста: оценка толерантности к физическойнагрузке 2

М.А. Юсупова

Тяжелая внебольничная пневмония у беременных: особенности клинического течения и значение показателей гемостаза 4

Л Е К Ц И Я

М.Ю. Мартынов

Диагностика и лечение головокружений сосудистого характера 4

А.А. Мурадянц, Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Постменопаузальный остеопороз в практикеклинициста: диагностика и лечение 3

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

57

Ст

ат

ьи

,

оп

уб

ли

ко

ва

нн

ые

в

ж

ур

на

ле

в

2

00

7

г.

СТАТЬИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ В 2007 г.

М.Г. Павлова, М.Ф. Калашникова,

Т.В. Гусов, Н.В. Лаврищева

Современные методы диагностики и лечениясиндрома диабетической стопы 3

М.Г. Павлова, Н.В. Лаврищева, А.А. Гусова, М.Г. Шипотько

Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение 6

А.И. Синопальников, В.А. Решетников

Внебольничные инфекции дыхательных путей: «правила» диагностики 2

М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, М.Ш. Шамхалова

Диабетическая нефропатия: прорывы в диагностике, профилактике и лечении 2

Н.А. Шостак

Люмбалгия: диагностика, подходы к терапии 4

С.С. Якушин

Хроническое легочное сердце: основные аспекты диагностики и лечения 5

К Л И Н И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И —П Р А К Т И Ч Е С К О М У В Р А Ч У

А.А. Клименко, Н.А. Твердова

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий(по материалам ACC/AHA/ESC 2006 GUIDE-LINES). Часть 2 1

С Л У Ч А Й И З П Р А К Т И К И

Д.Ю. Андрияшкина, А.А. Клименко

Транзиторная ишемическая атака как манифе-стация митрального порока сердца ревматиче-ского генеза (клиническое наблюдение) 5

С.И. Овчаренко, Е.А. Сон, Е.А. Окишева,

В.П. Седов, В.И. Маколкин

Амилоидоз сердца 6

Е.Н. Скрябина, Е.Е. Орлова, И.А. Харитонова

Случай узелкового полиартрита: особенности клинической картины и диагностического поиска 6

И.И. Федоренко, А.Л. Обухов, А.В. Гидранович

Диагностическая ценность клинических симптомов при раке молочной железы 1

Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я

Б.А. Алиханов

Опыт длительного применения сверхмалых дозантител к фактору некроза опухоли-αα при остео-артрозе: эффективность и переносимость 4

Д.А. Артемьев

Лечение болезни Паркинсона 1

Н.М. Бабадаева, Н.А. Шостак, А.И. Кириенко

Венозные тромбозы — факторы риска, стратегия ведения 2

Л.И. Дворецкий, Е.А. Заспа

Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией 1

О.М. Драпкина, Д.С. Гацолаева, В.Т. Ивашкин

Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом 6

В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаев

Кардиопротективный эффект препаратов эритропоэтина на преддиализных стадиях хронической болезни почек 2

М.Ф.Калашникова

Применение метформина в лечении различных эндокринных заболеваний 3

Н.И. Капранов, А.Ю. Воронкова,

Н.Ю. Каширская, В.Д. Толстова

Комплексное лечение муковисцидоза у детей раннего возраста:клиническое значение дорназы альфа 2

Е.В. Константинова

Миокардиальная цитопротекция в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца: возможности применения триметазидина 5

С.С. Копёнкин

Венозные тромбоэмболические осложнения при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата 5

Е.С. Кропачева, Е.П. Панченко

Безопасность длительной терапии варфарином:алгоритмы лечения и факторы, определяющиестабильность антикоагуляции 4

И.В. Лукьянов, С.В. Котов

Роль αα-адреноблокаторов в профилактике и лечении острой задержки мочи в послеопераци-онном периоде у больных хирургического стационара 4

Г.А. Мельниченко, Е.И. Марова, Н.Н. Молитвословова и др.

Опыт применения пролонгированного аналогасоматостатина — октреотида-депо при леченииакромегалии 5

58

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007С

та

ть

и,

о

пу

бл

ик

ов

ан

ны

е

в

жу

рн

ал

е

в

20

07

г

.

А.Ю. Николаев

Анемия после аллотрансплантации почки: клини-ческое значение и особенности коррекции 6

Ю.А. Олюнин

Лефлуномид в клинической практике: итоги и перспективы 4

В.А. Парфенов

Боли в спине у пожилых: причины, диагноз и лечение 3

В.В. Фадеев

Лечение эутиреоидного зоба 3

В.В. Фомин, С.В. Моисеев

Триметазидин в лечении сердечно-сосудистыхзаболеваний: доказанные возможности и перспективы 1

Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, Г.Р. Имаметдинова,

М.З. Каневская

Стратегия лечения раннего ревматоидного артрита 2

В.Ю. Шило, А.Ю. Денисов, И.М. Таубинский

Кальцитриол в патогенетической терапии вто-ричного гиперпаратиреоза у больных на про-граммном гемодиализе 1

Е.В. Шилова, С.Н. Топлыгина, Н.П. Кутишенко,

С.Ю. Марцевич

Эффективность и безопасность применения ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях 4

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Приобретенные пороки сердца — тактика ведения и профилактика инфекционного эндокардита 3

Н.А. Шостак, О.Г. Смоленская, А.В. Панов, А.А. Клименко,

Д.Ю. Андрияшкина, Н.А. Твердова

Оптимизация лечения ишемической болезнисердца с помощью цитопротекторов (опыт ис-пользования триметазидина МВ на основаниимногоцентрового исследования) 6

М Е Ж Д И С Ц И П Л И Н А Р Н А Я П Р О Б Л Е М А

А.А. Мурадянц, М.Н. Березенко

Переломы, связанные с остеопорозом, в пожи-лом и старческом возрасте: профилактика и так-тика ведения 1

Тезисы Международной научно-практической конференции «Современ-ные аспекты метаболического синдрома — взглядв будущее» (Москва, 20 сентября 2006 г.). Часть 3 1

Тезисы Международной научно-практическойконференции «Современные аспекты метаболи-ческого синдрома — взгляд в будущее» (Москва, 20 сентября 2006 г.) Часть 4 5

Т Р У Д Н Ы Й Д И А Г Н О З

Л.И. Дворецкий

Больной с лимфаденопатией. Алгоритм диагностического поиска 2

В.С. Пронин, А.С. Архипова, С.П. Паша,

А.И. Корнев, К.Е. Чилингариди

Современные возможности диагностики и лечения больных с первичным гиперпаратиреозом 5

М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И

А.Н. Сапегин, Ф.П. Ступин, И.Н. Корякина, Н.Г. Правдюк

Опыт разработки и внедрения информационнойсистемы по дорсопатиям в практике авиационно-го врача 3

К Л И Н И Ч Е С К И Е А Л Г О Р И Т М Ы

Г.И. Назаренко, О.В. Андропова

Стандартизация и унификация алгоритмическихмоделей как инструмент оптимизации диагностического поиска 5

Инструкция для авторов 6

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

59

Ст

ат

ьи

,

оп

уб

ли

ко

ва

нн

ые

в

ж

ур

на

ле

в

2

00

7

г.

60

К Л И Н И Ц И С Т № 6’2007

Типы публикуемых статей. Принима-

ются для публикации обзорные ста-

тьи, лекции, описания случаев, ре-

дакционные статьи, письма в редак-

цию, оригинальные исследования.

Обзоры. Обзорные статьи должны

быть структурированы. Кратко пред-

ставляются методы поиска литерату-

ры и ключевые слова, которыми

пользовались авторы. Обязательным

является поиск литературы в базе

данных PubMed (www.pubmed.gov).

Литературные источники включают

оригинальные исследования, мета-

анализы, кокрановские обзоры и

клинические руководства (Clinical

Guidelines). Ссылки на неопублико-

ванные материалы, включая диссер-

тации, не допускаются. Объем обзор-

ных статей – 10–12 страниц, до 60 ис-

точников.

Лекции. Алгоритмы профилакти-

ки, диагностики и лечения, представ-

ленные в лекции, должны быть обос-

нованы с точки зрения доказатель-

ной медицины. Объем – до 12 стра-

ниц, до 30 источников.

Оригинальные исследования. Долж-

ны быть структурированы: введение,

материалы и методы, результаты, об-

суждение, заключение. В разделе

«Методы» должны быть представле-

ны данные об одобрении исследова-

ния Этическим комитетом или соот-

ветствии требованиям Хельсинкской

декларации; для всех субъектов ис-

следования должно быть получено

информированное согласие. Стати-

стические методы: указываются кон-

кретные тесты, условия их примене-

ния, статистические программы. В

заключении обязательны рекоменда-

ции по практическому применению

результатов исследования. Объем –

до 8 страниц, не более 30 источников.

Описания случаев. Могут быть

представлены: редкое заболевание,

необычные проявления или сочета-

ния заболеваний, ошибки и трудно-

сти диагностики и т.д. Объем – не

более 4–5 страниц, не более 3 иллю-

страций, не более 15 источников.

Редакционные статьи. Отражают

мнение редакции о публикуемых

статьях или представляют актуаль-

ную клиническую проблему. Объ-

ем – до 6–8 страниц, не более 15

источников.

Письма в редакцию. Отражают мне-

ния читателей о материалах, ранее

опубликованных в журнале, и/или

кратко представляют данные ориги-

нальных исследований. Объем — до 2

страниц, 5 источников, 1 рисунок

или таблица.

Технические требования к рукописям.

Статьи, направляемые в журнал,

должны соответствовать «Единым

требованиям к рукописям, представ-

ляемым в биомедицинские журналы»

(Ann Intern Med 1997;126:36–47), рус-

ский перевод http://www.medias-

phera.aha.ru/recom/trebov.htm (права

на перевод принадлежат издательству

«МедиаСфера»). Рукопись печатает-

ся на одной стороне листа шрифтом

14 через 1,5 интервала, с полями не

менее 2 см (приблизительно 1800

знаков на странице). Рукопись долж-

на включать в себя: резюме и ключе-

вые слова, текст, таблицы и рисунки с

подписями, список литературы.

После названия статьи указываются

фамилия и инициалы каждого автора

и учреждение, электронный адрес ав-

тора, ответственного за переписку.

Для обзоров, лекций и ориги-

нальных статей обязательно резюме

на русском языке для перевода (не

более 250 слов) и 3–10 ключевых

слов. Для обзоров и лекций резюме

неструктурированное, для ориги-

нальных исследований – структури-

рованное.

Ссылки на литературу нумеруют-

ся последовательно, в порядке упоми-

нания в тексте и обозначаются араб-

скими цифрами в квадратных скоб-

ках. Примеры оформления литератур-

ных источников представлены ниже.

Статья в журнале:

1. Benetos A., Rudnichi A., Thomas

F. et al. Influence of heart rate on mortal-

ity in a French population: role of age,

gender and blood pressure. Hypertension

1999;33:44–52.

2. Аронов Д.М. Каскад терапев-

тических эффектов статинов. Кар-

диология 2004;10:85–94.

Книга:

1. Kaplan N., editor. Hypertension,

microcirculation and end organ damage.

London: Lippincott Williams and

Wilkins; 2002.

2. Гогин Е.Е. Гипертоническая

болезнь. М. 1997.

Глава в книге:

1. Phillips S.J., Whisnant J.P.

Hypertension and stroke. In: J.H. Laragh,

B.M. Brenner, editors. Hypertension:

pathophysiology, diagnosis, and manage-

ment. 2nd ed. New York: Raven Press;

1995. p. 465–478.

Фотографии должны быть в

оригинале или в электронном виде в

формате tiff с разрешением не менее

300 dpi (точек на дюйм). Графики,

схемы и рисунки должны быть пред-

ставлены в формате Adobe Illustrator

(но не MS PowerPoint или MS Excel).

К рукописи должно быть приложе-но сопроводительное письмо на имяглавного редактора, в котором обяза-

тельно указывается, что статья ранее

не была опубликована и не направле-

на одновременно в другой журнал; что

все авторы статьи ее одобрили, соот-

ветствуют критериям авторства и спо-

собны подтвердить достоверность

представленных данных.

Все статьи, присланные в жур-

нал, подвергаются анонимному ре-

цензированию.

Статьи следует направлять по

e-mail: dmitrii.anichkov@mtu-net.ru(предпочтительно) или по адресу:

119049, Москва, Ленинский проспект,

д.8, к.10, комн. 224 (Аничков Дмитрий

Александрович). Тел.: (495) 236-99-20,

факс: (495) 237-69-48.

ИИ НН СС ТТ РР УУ КК ЦЦ ИИ ИИ ДД ЛЛ ЯЯ АА ВВ ТТ ОО РР ОО ВВ