מקרה שקרה, כך קרה.....
description
Transcript of מקרה שקרה, כך קרה.....
..... , קרה כך שקרה מקרה
בן ◦ למרפאה 14נער הופנה שניםחלבון של ממצא בגלל נפרולוגית
בגלל. נעשתה השתן בדיקת בשתן. במותן כאבים
בשבוע ◦ נולד , 32הנער להיריון מסוג מסוכרת סבלה אמו 2ובמהלכו . בלבד סוכר דלת בדיאטה וטופלה
עקב קיסרי בניתוח הייתה הלידה , לידה משקל עוברית . 3מצוקה " ג ק
, היפוגליקמיה נמצאה הלידה לאחר מיד . גלוקוז בעירוי טופל והוא
. תקינות היו מכן לאחר הגלוקוז רמות , שהה כשבוע למשך הונשם התינוקללא ושוחרר פגים במחלקת כחודש
. לעין הנראים פגות סיבוכי
, הכול אף על תקין היה חייו אורח המשךלפי ונטולין במשאף המטופלת אסטמה למעט
מונע, לטיפול נזקק פעם ומדי הצורךבבודיקורט.
בן היה להתגורר, 10כאשר עברה המשפחה , עבר" ואף קליטה קשיי לו היו ושם ב בארה . למופנם הפך הוא הספר בבית אלים אירוע
כך ) אובססיבי באופן לאכול והתחיל מאוד ) שהגיע עד במשקל ועלה אמו לדברי
" ) 85ל- גובה ג (.140ק מ" ס
, במאמץ מתנשם אבל טוב כללי במצבדם, לחץ משקל, 100דופק, 140/90קל
–100 , " גובה ג " )160ק מ (. BMI – 39ס , , טנר תקינה ובטן ריאות לב *, 2בדיקת
הירכיים** עור פני על מפושטים סטריאה. מאוד. כהה עור השחי בתי באזור והבטן
*2טנר , מגיל - מבוגר העצמות גיל בהשמנה העצמות לגיל מדד שיטתהילד.
, " בדרמיס** - " שנוצרו קרעים אלו הבטן בעור מתיחה סימני סטריאה. ההשמנה עקב הבטן מתיחת בשל
פיזיקלית בבדיקה
השחי בתי באזור כהה עור
" Striaeסטריאה הבטן - " בעור מתיחה סימני
לכללית mg%300גלוקוז– שתן.mg%150חלבון אריטרוציטים ללא
בדם לא ) mg%180– גלוקוז הנער ,) בדיקות של המדדים שאר בצום היה
. תקינים לכימיה דם
מעבדה בבדיקות
קשה יתר השמנת
ACANTOSIS NIGRICANS , הקפלים) באזורי העור התכהות) לאינסולין לתנגודת קשור
היפרגליקמיה) בדם) גבוה סוכר
פרוטאינוריה ) בשתן) חלבון
אסתמה) הסמפונות) קצרת
הממצאים סיכום
מסוג מגפה - 2סוכרתמודרנית?
בעלייה: הגדרה המתבטאת מחלהנגרמת ואינה בדם הגלוקוז רמת של
אינסולין של מוחלט חסר ידי על
ייצור בין מאזן של תוצאה היא בדם גלוקוז רמת ) , גלוקונאוגנזה ) גליקוגן פירוק ידי על הגלוקוז
. השונים הגוף תאי ידי על ניצול לבין: רבים מגורמים מושפע הגלוקוז ייצור הגברת
גלוקגוןקורטיזול
ונוראפינפרין אפינפריןהגדילה הורמון
בדם הגלוקוז רמת על בקרה
: האינסולין ידי על הגלוקוז ייצור דיכוי : בעזרת התאים ידי על הגלוקוז ניצול עידוד
אינסולין אפינפרין
גופני מאמץ : ידי על הגלוקוז בניצול ירידה
לאינסולין תנגודתהיפוגליקמיה
בדם הגלוקוז רמת על בקרה) המשך)
הגלוקוז לכניסת מסלולים שני קיימיםהתא :לתוך
) ושומן- ) שריר תאי בעיקר אינסולין תלוי) נוספות- ) ורקמות מח באינסולין תלוי בלתי
: הלבלב של בטא תאי ידי על המיוצר פפטיד
PREPROINSULIN PROINSULIN PEPTIDE C
INSULIN (Peptides
A+B) 51 amino acids
אינסולין
: ביותר – החשוב המווסת בדם הגלוקוז רמת
טרנספורטר דרך בטא לתאי נכנס 2GLUTגלוקוזנוצר גלוקוז של פוספורלציה ATPלאחר
תעלות כניסת Kדיכוי Caדפולריזציה
אינסולין הפרשת
אינסולין הפרשת על בקרה
, התא ממברנת פני על ספציפי לקולטן נקשר אינסולין: ל המובילות אנזימטיות תגובות לשרשרת הגורם דבר
התא לתוך גלוקוז של מזורזת כניסה
אנבוליזם גליקוגן ייצור הגברת
חלבון של סינתזה הגברת
ליפידים ייצור הגברת
האינסולין פעילות
. גדילה הורמון גם הוא אינסולין
. הגוף איברי של הגדלה יש סוכרתיות לאימהות ביילודים
מסוג סוכרת חולי של מהנטייה שחלק לפתח 2ייתכן . אינסולין של זו לפעילות קשורה ממאירות
) המשך ) אינסולין פעילות
INSULIN DEPENDENT DM (TYPE1) – חסר
אינסולין של מוחלט
NON-INSULIN DEPENDENT DM (TYPE2) –
/ אינסולין של יחסי חסר או ו לאינסולין תנגודת
סוכרת סוגי
, אינסולין והפרשת בייצור בהפרעה מאופיינת המחלה , , בכבד גלוקוז של מוגבר ייצור לאינסולין תנגודת
. שומן של תקין לא מטבוליזם
. לאינסולין תנגודת כנראה הוא העיקרי הגורם
– זהה בתאום מחלה להופעת סיכון ברור גנטי מרכיב קיים.90%-70%הוא
- , כ הוא בצאצא הסיכון סוכרת יש הורים לשני .40%כאשר לסיכון קשורים בהם שפולימורפיזמים גנים כמה נמצאו
. סוכרת לפתח יתר
מסוג פתוגנטיים – 2סוכרת גורמים
: נדירות שהן גנטיות צורות כמה ישנן
MODY – NATURE ONSET DIABETES OF
YOUNG
. שונות צורות שש קיימות
להפרעה הגורמות טרנסקריפציה בפקטורי מוטציות
. הלבלב תאי ידי על אינסולין בהפרשת
מסוג פתוגנטיים – 2סוכרת גורמים) המשך)
: כגון לאינסולין לעמידות נדירות סיבות ישנן
שחלות של ותסמונת היפראנדרוגניזם עם הורמונלית הפרעה
. בנות אצל פוליציסטיות
. - אינסולין לקולטני נוגדנים עם אימונית אוטו מחלה
ACANTOSIS NIGRICANS –באזורי העור התכהות
. לאינסולין – לתנגודת קשור הקפלים
העיקרי – האשם לאינסולין תנגודת
: אבל הראשון במקוםהיא לאינסולין לתנגודת ביותר השכיחה השמנת הסיבה
בעולם יתר, לסוכרת המוביל הגורם גם היא ולכןהמערבי.
, : לחץ יתר השמנה המטבולית התסמונת את כוללת היא ) והיפראוריצמיה, ) בדם שומנים יתר היפרליפידמיה דם
.) בדם) שתן חומצת של נתרן עודף
העיקרי – האשם לאינסולין תנגודת ) המשך)
שומן הסובלים חומצות של בדמם גבוהה ברמה
. אינסולין, של הפרשה מדכאות מהשמנה
שומן תאי ידי על המופרשים ,LEPTINכגון חומרים
ADIPONECTIN, RESISTIN לפעילות מפריעים
אינסולין.
של דלקת רמתם , מתווכי ) כגון) שונים , TNFציטוקינים
, תורמים אלה וגם בהשמנה בלוקים יותר גבוהים
. לאינסולין לעמידות
לתנגודת גורמת ההשמנה איךלאינסולין?
, בעיקר נמוך לידה , LOW FOR GESTATIONAL AGEמשקל
, עקב כנראה החיים בהמשך סוכרת להתפתחות סיכון גורם הוא
. הלבלב תאי בהתפתחות הפרעה
פגות
( גבוה לידה , 4משקל ) " סיכון גורם מהווה כן גם ומעלה ג ק
. האם של גבוהות סוכר לרמות חשיפה עקב כנראה
וסוכרת רחמית תוך התפתחות בין הקשר
סטרואידים
בטא חוסמי
תיאזידים מסוג משתנים
,) עלייה ) עקב ריספרדון אנטיפסיכוטיות תרופות
במשקל
, ציקלוספורין ) איברים דחיית נוגדות תרופות
הלבלב( בתאי טוקסית פגיעה בגלל טקרולימוס
להיפרגליקמיה שגורמות תרופות
15לפני- ל ) מתחת הנוער ובני הילדים אחוז ( 18שנים סוכרת עם שנים
היה 2מסוג הסוכרת מקרי כלל על, 3%מתוך מדובר !30%כעת
- ה" – בשנות ב מסוג 80בארה סוכרת שכיחות -2המוקדמות מ 0.7עלתה
- -7.2ל -10פי )100,00ל .1994ב(
. אחרות מארצות דומים דיווחים ישנם
. והיספאני אפריקאי ממוצא באמריקאים במיוחד גבוהה שכיחות יש
. : והאתיופים התימנים בסיכון אוכלוסיות שתי ישנן בארץ
מסוג סוכרת של 2אפידמיולוגיה
אסימפטומטי לרוב
) מרובה ) שתן פוליאוריה
) מרובה ) שתייה פולידיפסיה
, בפות גירוי מהנרתיק הפרשה
:נדירHYPEROSMOLAR COMA
: נדיר יותר KETOACIDOSISעוד
סימפטומים
- מעל בצום גלוקוז mg%126רמת
( מעל רמה תקין לא גלוקוז העמסת mg%200מבחן
לפי הפה דרך גלוקוז מתן (1.75לאחר " / " ג ק ג מ
HEMOGLOBIN A1C >6.5%
אבחנה
מסוג סוכרת בין מבחינים 1כיצד2ל-
DM Type I DM Type II
קטואצידוזיס שכיח נדיר
קומה היפראוסמולרית
נדיר שכיח יותר
גיל צעיר מבוגר
השמנה שכיחה לא שכיחה
אינסולין רמת אפסית גבוהה
נוגדנים לאינסולין
קיימים קיימים לא
, שוקלים ) שמרניים טיפולים נכשלים אם במשקל ירידה
.) הרזיה ניתוחי או בריאטריים ניתוחים
.) פחמימות ) דלת בעיקר מאוזנת דיאטה
, במשקל לירידה תורמת אירובית גופנית פעילות
. - אינסולין תלוי שאינו גלוקוז ניצול משפרת
מסוג בסוכרת לא – 2טיפולפרמקולוגי
אינדיקציות:
היפראוסמולרית קומה או קטואצידוזיס
סימפטומטי מטופל
תרופתיים לא אמצעים עם גלוקוז רמות של איזון העדר
חודשים 3בתוך
מסוג בסוכרת דרך – 2טיפול תרופותהפה
ב צוות גילה סוכרת לחולי באינסולין הטיפול את
טורונטו את קנדהשב אוניברסיטת שכלל
בנטינג מקלאוד' , פרדריק ון ' ג ' יימס, וג בסט ארלס צ
קוליפ.
בן לחולה ניתנה הראשונה האינסולין בשם 14זריקת
- ב תומפסון . 1922 בינואר 11לאונרד
.... היסטוריה קצת
מ למות הנוטים חמצת ילדים הוחזקו סוכרתית קטוטית , עם רבות פעמים גדולות חולים 50במחלקות יותר או
. היו, אבלים משפחה בני בתרדמת רובם במחלקהניתן ) בלתי אז עד למוות ממתינים לידם מצויים
למניעה(.
, הרפואה של ביותר הדרמטיות מההתרחשויות באחת , והזריקו, למיטה ממיטה עברו וקוליפ בסט בנטינג . לפני עוד המטוהר האינסולין את שלמה למחלקה
, התחילו הראשונים למות הנוטה האחרון לילד שהגיעו. ההמומים קרוביהם צהלת לקול מהתרדמת להתעורר
... היסטוריה המשך
האינסולין גילוי על נובל בפרס זכו ומקלאוד בנטינג
,1923ב-
, חלקו הם כזוכים הוכרזו לא וקוליפ שבסט פי על ואף
אתם
! הפרס כספי את
... אצילים וגם מוכשרים גם
מתחילים קשה היפרגליקמיה או קטוזיס עם בחוליםבאינסולין.
, לעבור אפשר לנורמה מתקרבות הגלוקוז רמות כאשר. הפה דרך הניתנים אחרים לטיפולים
ובהדרגה אינסולין עם אותם משלבים בהתחלה . " מאינסולין" החולה את גומלים
– היפוגליקמיה לוואי תופעותההזרקה באזור עור גירויי
לאינסולין תנגודת
אינסולין – זריקת תרופתי טיפול
. יש טווח ארוכת ופעילות איטי שחרור עם תכשירים
אינסולין ) הממאירויות בשכיחות עלייה מפני חשש
.) הגדילה הורמון על משפיע
– ידי על פירוק בעיית קיימת הפה דרך במתן אינסולין
. ותכשירים קפסולות במעי ואנזימים בקיבה חומצות
ניסוי בשלבי נמצאים לחי תחת או הלשון תחת במתן
שונים.
? אינסולין עם חדש מה
METFORMIN – שמאושר זו מקבוצה היחיד הנציג. בילדים לשימוש
: נוספים Glucophage ,Glucominשמות : תנגודת ושיפור בכבד גלוקוז ייצור דיכוי פעולה מנגנון
לאינסולין , : שלשול בטן כאבי לוואי תופעות
לקטית עם – חמצת בחולים זהירות לנקוט ישספיקת- אי
. לחמצת לגרום שיכולה אחרת מחלה כל או כליות
תרופתי :טיפולBiguanides 1.
: ידי על אינסולין של הפרשה הגברת פעולה מנגנון
. בסוכרת יותר יעילים אשלגן תעלות על פעולה
." חדשה"
: נוספים Amaryl ,Gluco-Rite, Glibeticשמות
: היפוגליקמיה לוואי תופעות
במשקל עלייה
נוספות תרופות עם אינטראקציה
: תרופתי טיפולSulfonylureas, Meglitinides .2
: הארוחות לאחר גלוקוז של ספיגה עיכוב פעולה מנגנוןבמעי אוליגוסוכרים המפרק האנזים עיכוב ידי על במעי
. הארוחה. לפני נלקחים הדק : נוספים Prandaseשמות : בטן כאבי לוואי תופעות
תכשירים, עם ניתנים אם היפוגליקמיהנוספים.
/ כבד מעי מחלות עם בחולים מומלצים לאואי
. כליות ספיקת
: תרופתי טיפולAlpha-glucosidaseמעכבי. 3
: לאינסולין תנגודת הורדת פעולה מנגנון: נוספים Avandia שמות : בצקת לוואי תופעות
לב ספיקת איהלב שריר לאוטם בסיכון עלייה
בעצמות שבריםבמקולה בצקת
. משימוש הוצאו מהתרופות חלק
: תרופתי טיפולThiazolidinediones4.
Incretin’s mimetics–GLP-1, GDIP - חלבוניםלאחר הסוכר ברמת לעלייה בתגובה במעי המופרשים
, מאיצים. הקיבה ריקון את מאטים הם הארוחה , את ממתנים וכך תיאבון ומדכאים אינסולין הפרשת
. בדם גלוקוז של הרמה עליית המשך האנזים ידי על מפורקים DPP-.4אינקרטינים :שמותExenatide . בלטאות שנמצא חלבון בעזרת פותחו . - עורית תת בהזרקה ניתנים
חדשים - 1טיפולים
4מעכבי–DPP. אינקרטינים: של הפירוק את מונעים
: של הפרשה הגברת בכליה גלוקוז של נשא מעכבי. קליניים – בניסוים עדיין בשתן גלוקוז
HDACI : - מקטינים : היסטונים של אצטילציה דה מעכבי , , בטא תאי של התפתחות מעודדים לאינסולין תנגודת
. , ציטוקינים הפרשת מורידים אינסולין הפרשת מגבירים
חדשים - 2טיפולים
: בסוכרת בטיפול כיעילים שנחשבים מזון תוספיChromiumלבהYח וקינמון כורכום
. יעילים* שאלו מסתבר
? סבתא סיפורי
דם לחץ יתר
היפרליפידמיה (במיוחדHDL) גבוה
עישון
נוספים סיכון גורמי של איתור: דם ולכלי לב למחלות
, דם ) כלי מחלת איסכמית לב מחלת דם וכלי לב מחלות
Z(פריפרית
נפרופתיה
רטינופתיה
ניורופתיה
דיסליפידמיה
) , , ועוד ) רחם שד גס מעי לממאירות נטייה
הסוכרת סיבוכי
מסוג סוכרת עם נוער ובני : 2בילדים , כגון הסיבוכים
, מאשר יותר מוקדם מופיעים ורטינופתיה פרוטאינוריה
מסוג סוכרת עם .1באלה
מסוג סוכרת 2סיבוכי
לפרוטאינוריה הסיבות להיות יכולות מה
) בשתן) ?חלבון שלנו החולה אצל
שלנו לחולה נחזור
: עקב פרוטאינוריה
סוכרת
יתר השמנת
אורטוסטטית רק) פרוטאינוריה בשתן חלבון
.) בישיבה ולא בעמידה
. לסוכרת קשורה שאינה כליות מחלת
? האפשרויות בין נבחין כיצד
לילה בשתן חלבון בדיקת תיעשה
לאלבומין שתן איסוף
וסרולוגי הדמייתי בירור
עיניים קרקעיות בדיקת
הכליה של ביופסיה