POST STREPTOCOCAL GLUMRULO NEPHRITIS

הצגת מקרה

אהובה קרסקס RN MA

אחות דיאליזה ילדים

שערי-צדק

אי ספיקת כליות חריפה

מירידה תסמונת קלינית ומעבדתית הנובעת בתפקוד הכליות מסיבות שונות. חדה

התסמונת מתבטאת ב – מיעוט שתן עד אנוריהעלייה ברמת קריאטינין ואוריאה בדם

אטיולוגיה

יכולים להיות מגוון רחב של גורמים,

: בגיל הילדות השכיחים ביותר פרפוזיה ירודה לכליות עקב התייבשותתסמונת המוליטית – אורמיתגלומרולונפריטיס חריפהספסיס הפרעות מולדות בכליות ובמערכת השתן

אבחנה אנמנזה מדויקת חיונית בהגדרת הסיבה לאי

ספיקת כליות חריפה. הקליניקה תלויה בגורם הספציפי, אולם

בד"כ כוללת התמונה הקלינית : אוליגוריה הופעת בצקת יתר לחץ דם

אבחנהעלייה באוריאה בבדיקות מעבדה :

וקריאטינין, התפתחות של חמצת מטבולית ,עלייה ברמת אשלגן וזרחן וירידה בסידן ונתרן

סוג הטיפול מוכתב ע"י הסיבה לתסמונת, לכןבדיקות חשובה אבחנה מדויקת וביצוע של

:עזראולטרסאונד כלייתי מיפוי כליות ביופסיה כלייתית

טיפולשמטרתה לתקן את המודיאליזה –

האצידוזיס, היפוקלצמיה, היפרקלמיה והיפונתרמיה

ביתר לחץ דם טיפול תרופתיהגבלת נוזליםדיאטה מתאימה

הצגת מקרה שנים פנתה לחדר מיון ב- 5א.פ בת

עקב הקאות ושלשולים24/2/10.בעברה בד"כ בריאה מהלך הריון תקין, לידה רגילה, התפתחות

תקינהחיסונים קיבלה כמקובל לגילהמשפחה :הורים ואחים בד"כ בריאיםאינה נוטלת תרופות קבועות:רגישותG6PD

הצגת מקרה - המשך 4כאבי גרון ימים טרם קבלתה : בהמשך, קושי באכילה, הקאות ושלשולים

פעמים ביממה 3כ- 38.5חום עד , יום טרם קבלתה פנתה למוקד קופת חולים

טופלה בנוזליםנשלחה לחדר מיון בחשד להתייבשות

בדיקה גופנית

בקבלתה: 98%, סטורציה 104/69 ,לחץ דם 38.6חום ,

ק"ג15משקל מצב כללי בינוני, מאוד חיוורת ,פנים

נפוחות, ללא מצוקה נשימתית,יובש בריריות.

ללא נפיחות סביבןעניים -ללא אודם או בלטאוזניים – מעט אודם ללא תפליטלוע -

בדיקה גופנית

כניסת אוויר טובה דו"צ, ללא חזה וריאות – חירחורים או צפצופים.

קולות לב סדיריםלב – רכהבטן ללא בצקותגפיים צואריות קטנותבלוטות לימפה עיירנות ירודה, חלשהבדיקה נוירולוגית –

:מעבדה NA-129, K-5.3, BUN-89,CRE-5,

ALB-2.7 ,WBC-31 ,HB-11 , 16.8HCO3-PCO2-23,PH-7.38

ללא תסנין או גודשבצילום חזהU.S ללא עדות לחסימהכליות -

בקבלתה למיון טופלה בבולוס נוזלים –cc20 ק"ג/ N/S ללא

מתן שתן 5קבוע עם יציאת הוכנס קטטרCCנוזל עכור בילירובין 3+ , דם 3 - לויקוציטים בסטיק ,+

3+ ובולוס מ"ג /ק"ג 2בפוסיד בהמשך טופלה

אך עדיין ללא מתן שתןנוסף של נוזלים

אבחנות אפשריותעפ"י הספרות מופיעה גלומרולונפריטס -

יום, 9-14לאחר תקופה לטנטית של 3ובמקרה זה הסיפטומים מופיעים אחרי

ימים, מוקדם מידי אחרתפתולוגיה כליתית -הקאות פסקו ואינה משני לדהידרציה

משלשלת הרבה לאי ספיקת כליות חריפהאושפזה בחשד

להמשך טיפול והערכה

יום השני לאשפוז

בוצעה ביופסיה כלייתית כאשר התשובה ל-הראשונית מתאימה

Post Infection Glumerulo Nephritis

Post Streptococal Glumerulo Nephritis

מתפתח לאחר זיהום של הלוע או העור ע"יזנים נפרוטוגניים של סטרפטוקוק ביתא

Aהמוליטי מקבוצה

GN לאחר זיהום הלוע מופיע לאחר תקופה יום ופוגע בעיקר בגילאי 9-14לטנטית של

ביה"ס הנמוכים

סימפטומים

בשתן - שתן כהה מאוד , המטוריהמאקרוסקופית שבדר"כ חולפת תוך מס'

ימים אוליגוריה עלייה ברמת קריאטינין ואוריאה בדם

GFRהמעידים על ירידה ב –

סימפטומים - המשך

-מן 75%במידה ויש פגיעה של למעלה מ הרקמה הגלומרולרית מופיעים סממנים נוספים של אי ספיקת כליות חריפה כמו:

היפרקלמיה

אצידוזיס

היפרפוספטמיה

היפרקלצמיה

היפונתרמיה

סימפטומים –המשך בצקת מתפתחת על רקע עליית הלחץ

ההידרוסטטי בכלי הדם ,הטובולים שלא נפגעו מגבירים את הספיגה של סודיום

ומים, צבירת הנוזלים היא בעיקר פריפרית

סימפטומים –המשך מתפתח על רקע היפרוולמיה יתר לחץ דם -

והפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין .

ילדים עם יתר לחץ דם קשה יפתחואנצפלופתיה המתבטאת בכאבי ראש,

בחילות, הקאות ופרכוסים

אבחנהתסמונת נפריטית אקוטית

סיפור של דלקת גרון או זיהום בעור עםתקופה לטנטית מתאימה יחד עם תשובה של בדיקה המוכיחה זיהום סטרפטוקוקלי

שבוע ראשון לאשפוז אוליגוריה, בצקת בכפות ידיים ורגליים עד

הקרסול - בדיקות מעבדה K- 4.3, BUN-91,

, CRE-2.91 ,ALB- 2.8 מ"ג/ק"ג30בסולומדרול הוחל בטיפול ככיסוי משולב צפטריאקסוןהוחל טיפול ב

לטונסיליטיס וחשד לדיזינטריה

שבוע ראשון לאשפוז

הוכנסC.Line והוחל בטיפולי המודיאליזה 3 פעמים בשבוע, ובהמשך 5)בתחילה עד

פעמים בשבוע(

שבוע ראשון לאשפוז ,בימים הראשונים לאשפוזה אנאורית

( 40CCבהמשך מתן שתן בכמות קטנה )אחת ליומיים, שתן כהה מאוד בצבע של

קוקה קולה

טופלה בסודיום ביקרבונט, קלציום לפי הצורך.Kayexalateביקרבונט ו

ונשלחה בהמשך מצבה השתפר

לחופשות בבית

סיעודית התערבותקיום שיחה עם ההורים אשר מטרתה :

מסירת ידע אודות המחלה, מתן הסבר עלסימפטומים נפוצים של המחלה והטיפול

בהם.הסבר על בדיקות האבחוןהסבר מהו טיפול בהמודיאליזה

מטרת השיחה העיקרית הייתה הפחתת מתח וחרדות בקרב הורי הילדה

התערבות סיעודית הדרכת ההורים על הטיפול התרופתי הכולל

מינון ותופעות לוואי הדרכה על שינוי באורח החיים גם אם הוא

זמני הכולל את ההגבלות התזונתיות והגבלה בנוזלים

מתן דגש בהדרכה על החשיבות לציותמשטר ההגבלות ולקיחת התרופות

24/2/10יום עשירי לאשפוז- גדושהחזרה מחופשה בביתה מאוד 143/69לחצי דם גבוהיםHB-6.8 נזקקה לקבלת מנת דם בדיאליזהממשיכה בקבלת סטרואידיםממשיכה בטיפול בדיאליזה

27/2/10 לאשפוז - 13יום בזמן שהותה בחופש בביתה החלה להקיא בהמשך הופיע פרכוס כללי שכלל סטיית מבט

ותנועות קלוניות בראש הפרכוס חלף, הילדה חזרה בהדרגה לעצמה

והובאה ע"י הוריה לח.המיון בח.המיון פרכוס עם סטיית מבט ללא

תגובה

- אישונים מורחבים ובהמשך, בבדיקה

תגובה חלקית לאור

27/2/10 לאשפוז - 13יום טופלה במידזולם 156/100לחץ דם -

והפירכוס פסקבצילום חזה – לב מוגדל וגודש ריאתי קלCT ראש – ללא דמם, חדרי מח מעט

מורחבים

27/2/10 לאשפוז - 13יום הועברה בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ

ברושם של אנצפלופתיה היפרטנסיביתבוצע טיפול המודיאליזה הוחל טיפול בדריפ לבטולול ובהמשך

הידרלזין

בהמשך הועברה לטיפול פומי במטופרולולואמלודיפין

לאחר חודש אשפוז

שיפור ספונטני בתפקוד הכליות, בתחילהמ"ל ליממה עם 200עליה במתן שתן סביב

עליה עד למתן ליטר ליממה הועברה לטיפול בפרדניזון אחת ליומיים

לאחר חודש אשפוז תחת טיפול , 120/80שיפור בערכי לחץ דם

בהמשך נצפה שיפור נוסף והופסק טיפול בזרוקסילין ופוסיד

שיפור בבדיקת תפקודי כליהCR-0.7, BUN-30

-14/3/10טיפול אחרון בדיאליזה ב

8/4/10שחרור הביתה –

הוצאת ליין מרכזי במהלך תקין: עדיין מחלה כלייתית שארתית שמתבטאתביתר לחץ דם שנזקק לטיפול תרופתי אצירת נוזלים שמחייבת הגבלת נוזלים פרוטאינוריה תפקוד כלייתי ירוד

המלצות בשחרור : המשך טיפול תרופתי

PO Metoprolol 150mg X 2/day

PO Amlodipin 5mg X 1/day

PO Prednisone 30mg X1/eod

PO Tums 1 Tab X 2/day

PO Zantac 30mg X 2 /day ביקורת אשפוז יום נפרולוגי הקפדה על הגבלת שתיה

סיעודית התערבות

התערבות תוצאה אבחנה סיעודית

מעקב אחר סימנים של היפרולמיה כמו יתר

,לחץ דםשקילה

בדיקות אלקטרוליטים בדם

השגת איזון נוזלים

ואלקטרוליטים

עודף נוזלים

סיעודית התערבותהתערבות תוצאה אבחנה סיעודית

טיפול סטרילי וקפדני בקטטר המרכזי, מעקב

אחר סימני זיהום הכולל מדידת חום

לפני ואחרי הדיאליזה

מניעת זיהום סיכון לזיהום הקשור לשינויים

במערכת החיסונית ובקטטר המרכזי

סיעודית התערבותהתערבות תוצאה אבחנה סיעודית

עבודה בשיתוף פעולה עם

תזונאית על מנת לווסת ולהתאים

לילדה תזונה מתאימה ונכונה

שמירה על תזונה נאותה

תזונה מאוזנת