ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ...
description
Transcript of ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ...
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ
ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
Москва 2009
С. Б. Яковлев
Экстракраниальный отдел - С1
Интракраниальный отдел С2-С4- каменистый - С2- кавернозный С3- офтальмический С3-С4
Интрадуральный С4- офтальмический- коммуникантный (ЗСА)- хориоидальный
Сегменты ВСА (Rhoton AL, 1981 )
Патология сонных артерийПервичные поражения - Аневризмы- Травматические повреждения (диссекция, артерио-
венозные фистулы, ложные аневризмы)- Атеросклеротические поражения (стеноз,
окклюзия) - Спонтанные артерио-венозные фистулы - Ятрогенные повреждения (ЛОР операции,
транссфеноидальная хирургия гипофиза)Вторичные поражения - Опухоли шеи, основания черепа, рото- и носоглотки
(параганглиомы, менингиомы, ангиофибромы и др.)- Кранио-фациальные ангиодисплазии
Особенности нейроэндоваскулярных
вмешательств при патологии ВСАПредоперационное неинвазивное изучение
состояния коллатерального кровообращения мозга - ТКДГ, пробы Матаса.- МР и СКТ ангиография
Интраоперационное исследованиеАГ изучение состояния ПСА и ЗСАФункциональный контроль в ходе операции - оценка неврологического статуса при
функциональных пробах (окклюзионные и фармакологические тесты)
- электрофизиологические тесты: ЭЭГ, ВП - УЗ мониторинг церебральной гемодинамики - УЗ мониторинг церебральной гемодинамики
ВСА
Кавернозный синус
ВСА
Кавернозный синус
Реконструктивная операция
Деконструктивная операция
(при компенсированном
коллатеральном полушарном
кровообращении)
Виды эндоваскулярных вмешательств
Эндоваскулярный инструментарий
и материалыМикрокатетеры:
MAGIC 1,2F 1,5F, 1,8 F BALT (France)
Эмболизационные матриалы:
- Адгезивные композиции: Histoacryl, Glubran
- Неадгезивные: ONYX 18, 20, 34
- PVA частицы 100-700 µ
- Tungstene, Bismuth oxides 1-10 µ
Окклюзирующие устройства:
- микроспирали
- баллоны
- стенты
- стенты - графты
Аневризмы ВСА
Реконструктивные операции n = 157
Окклюзия аневризмы микроспиралями – 75 %
Стент и баллон-ассистенция – 25 %
Интраоперационные осложнения
Тромбоэмболия мозговых сосудов тромбами из аневризмы – 3,2%
Разрыв аневризмы – 1,3%
Спазм – 1,9%
Миграция спирали за пределы аневризмы – 1,3%
Клинические результаты реконструктивных
операций
Без неврологического дефицита,
связ. с вмешательством
92,7%
Преходящие неврол. расстройства
1,7%
Стойкие неврол. расстройства
5,4%
Летальность
1,9%
Б-я Б., 45 л. Аневризма офтальмического сегмента правой ВСА медиального расположения. Без
кровоизлияния.
Б-я А., 40 л. САК с анамнезе. Крупная аневризма правой ВСА. Субтотальная окклюзия микроспиралями
Б-я И., 44 г. Множественные аневризмы: гигантская аневризма правой ВСА, аневризма супраклиноидного
сегмента левой ВСА. Попытка клипирования в др. клинике.
Окклюзия микроспиралями аневризмы левой ВСА, окклюзия баллоном правой ВСА за 2 этапа.
Окклюзия полости аневризмы Окклюзия полости аневризмы микроспиралями после микроспиралями после
предварительной установки стента в предварительной установки стента в несущий сосуднесущий сосуд
Б-й Б., 32 г. Аневризмы ВСА с двух Б-й Б., 32 г. Аневризмы ВСА с двух сторонсторон
Деконструктивные операции при
аневризмах ВСА Окклюзия несущего сосуда на Окклюзия несущего сосуда на
уровне аневризмыуровне аневризмы Окклюзия магистрального сосуда Окклюзия магистрального сосуда
на отдалениина отдалении
Показания:Радикально неоперабельные крупные и гигантские аневризмы
Предпосылки для проведения
деконструктивных операций Наличие компенсированного Наличие компенсированного
коллатерального полушарного коллатерального полушарного
кровоснабжения (проба Матаса, проба кровоснабжения (проба Матаса, проба
Матаса с ЭЭГ, АГ данные исследования Матаса с ЭЭГ, АГ данные исследования
Виллизиева круга)Виллизиева круга)
Отрицательный функциональный Отрицательный функциональный
окклюзионный тест с окклюзионный тест с
электрофизиологическим контролемэлектрофизиологическим контролем
Падение ЛСК в СМА на стороне временной Падение ЛСК в СМА на стороне временной
окклюзии ВСА не более, чем на 30%окклюзии ВСА не более, чем на 30%
Деконструктивные операции
n=128
Окклюзия баллоном ВСА – 80,5%
Окклюзия баллоном ВСА + ЭИКМА – 19,5%
Потребность в ЭИКМА в среднем 2 – 3 в 1 год
Преходящие р-ва – 4,7%
Стойкие р-ва – 5,4%
Летальность – 0,8%
Б-й В., 15 л двухсторонние гигантские аневризмы ВСА. Окклюзия баллоном ВСА с 2 сторон ЭИКМА с 2 сторон с
разрывом в 6 мес.
Ложные аневризмы ВСА
Анатомические предпосылки возникновения
носовых кровотечений при патологии ВСА
М. А. Барон, 1982
Травматическая ложная аневризма левой ВСА
Исходная АГ
Б-я С-ва, 26 л. Ложная аневризма кавернозного отдела правой ВСА. Установка стента-графта в ВСА
Б-й Б., 28 л. Огнестрельное ранение шеи с повреждением ОСА. Ложная аневризма ОСА.
Установка стента-графта (Wallgraft 8x90).
Артерио-венозные фистулы
Тип Прямые Непрямые
Хар-ка фистулы
Фистулы большого размера, чаще единичные
Мелкие фистулы, чаще множественные
Хар-ка АВ сообщения
Высокопоточные, высокоскоростные
Низкопоточные, низкоскоростные
Этиология
1. Травма2. Спонтанные 3. Врожденные4. Ятрогенные
1. Спонтанные2. Травма3. Врожденные4. Ятрогенные
Классификация артерио-венозных фистул
ПРЯМЫЕ КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНЫЕ СОУСТЬЯ, n= 1200
М - 781, Ж – 349
Возраст 2 - 87 лет (ср. 35,8)
Этиология:
травматические - 88,8%
спонтанные - 10,5%
ятрогенные - 0,5%
врожденные - 0,2%
Симптомы %
Инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов
97,7%
Хемоз 34,6%
Пульсирующий шум, выслушиваемый объективно
98,9%
Экзофтальм 93,9%
Средняя вел. экзофтальма при одностор. заст. явлениях
5,33±3,56
Глазодв. нарушения 74%
Офтальмоплегия 25,7%
Симптомы %
Зрительные нарушения
57,5%
Амавроз 15,1%
Изменения на глазном дне
98,2%
Изменения ВГД 65%
- повышение ВГД
14%
- асимметрия ВГД
51%
Наружные кровотечения
3,6%
Интракр. кровоизлияния
0,8%
Клинические симптомы ККС
ЗАСТОЙНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ОРБИТЕ ПРИ ККС
Гомолатеральные - 73,5%
Контрлатеральные – 2%
Двухсторонние застойные явления – 22,3 %
Двухсторонние ККС – 1,1%
Расширение п\к вен лобной области
ЗАСТОЙНЫЕ ЯВЛЕНИЯ В ОРБИТЕ ПРИ ККС
АНГИОАРХИТЕКТОНИКА ККС
Локализация фистул по отношению к сегментам кавернозного отдела ВСА
Изменения полушарной артериальной гемодинамики мозга по типу стил-
синдрома – 83%
2-6 гемодинамические типы по Ф. А. Сербиненко
6727
81
34
137
16
0
20
40
60
80
100
120
140
1992-1997 1998-2002 2003-2007
Реконстр
Деконстр
Динамика соотношения Динамика соотношения реконструктивных и деконструктивных реконструктивных и деконструктивных
операций при ККС, операций при ККС, n = n = 358 358 362 фистулы.362 фистулы.
РБКССПИРАЛИ,
СТЕНТЫ, ВЕН. ДОСТУП
РБККГЕЛЬ
70,8% 89,5%
95,5%
+ 18,7%
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
До операции
Через 1,5 мес. после операции
Больная К., 48 л. Травматическое ККС слева. Реконструкция левой ВСА, 1 баллон
Ангиографический результат
92,1%
3,8%
4,1%
ТотальноСубтотальноЧастично
Ранние клинические результаты < 2 нед
0,50%4,60%
83,50%
6,70%4,70%
Выздоровление
Улучшение
Без изменений
Инвалидизация
Летальность
Осложнения
Рецидив фистулы (уменьшение объема
или смещение баллона) 10,6%
Ишемия мозга 1%
Нарастание глазодвиг. расстройств
3,7%
Инфекционные осложнения 0,5%
Клинически значимые – 4,7%
Неблагоприятные исходы
ИнвалидизацияИнвалидизация - 54 - 54 ( (44,,77%)%)
ЛетальностьЛетальность – – 66 (0, (0,55%)%)::
- ишемические расстройства – 4- ишемические расстройства – 4
- менингоэнцефалит – - менингоэнцефалит – 11
- интракраниальное - интракраниальное
кровоизлияние - 1кровоизлияние - 1
ВыводыЭндоваскулярный метод является высокоэффективным, надежным и малотравматичным методом лечения патологии каротидного бассейна
Исключительная ценность методики заключается в возможности радикального лечения артерио-венозных фистул, крупных и гигантских аневризм, а также ложных аневризм интракраниального сегмента ВСА недоступных для лечения прямым хирургическим доступом
Развитие и внедрение в клиническую практику современных нейроваскулярных методик и инструментария позволит существенно повысить долю реконструктивных вмешательств и, тем самым, снизить вероятность церебральных ишемических осложнений
Наиболее перспективным направлением в эндоваскулярной хирургии сонных артерий является разработка стентов и стентов-графтов нового поколения, адаптированных для интракраниального сегмента ВСА.