(Заговоры алтайской целительницы, Настоящая помощь в час испытаний) Алевтина Краснова-Заговоры
Трудности и ошибки профилактики тромбоэмболии...
description
Transcript of Трудности и ошибки профилактики тромбоэмболии...
Трудности и ошибки профилактики
тромбоэмболии легочных артерий
Л.С. Краснова
Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
XX РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»
Значение проблемы тромбоэмболизма
Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно
контролировать тромбопрофилактику?
С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г.
Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от 31.10.12г.
Клинический случай
Анамнез:• В течение 5 лет применение вагинального
контрацептива (Новаринг)• 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после
чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась
• 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом
• 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация
Обследование:• 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной
жидкости в левой плевральной полости• 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков
тромбоза не выявлено• 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не
выявлено• 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки
двусторонней нижнедолевой пневмонии Лечение:
• Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут
25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии 26.10.12г.
Отделение реанимации:• 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол,
квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела
• 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено
• 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия
• 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение
29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр
31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока
31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока
31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока
31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока
Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно
контролировать тромбопрофилактику?
Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии
легочных артерий (ТЭЛА) является
антикоагулянтная терапия
Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у
больных с венозными тромбозами Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную
антикоагулянтную терапию Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии Осложнения антикоагулянтной терапии Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный
антикоагулянтный уровень
Показание к постановке кава-фильтра
Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний
• Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде• Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА)• Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛА и снижения летальности•Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра• Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены
Последствия установки кава-фильтра
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ТЭЛА без проксимального тромбоза глубоких вен с абсолютным противопоказанием для назначения лечебной дозы антикоагулянтов
могут быть назначены антикоагулянты в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения
ТГВ/ТЭЛА у пациентов с высоким риском развития кровотечения
У большинства пациентов не развиваются тяжелые или угрожающие жизни кровотечения, поэтому антикоагулянты могут быть назначены в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения
ТЭЛА в течение нескольких дней после начала антикоагулянтной терапии в лечебной дозе при тромбозе глубоких вен
У части пациентов будет ТЭЛА в течение первых дней лечения, связанная с механическим отрывом тромботических масс. Это не является неудачей антикоагулянтной терапии. В этих случаях требуется продолжение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе. Установка кава-фильтра не требуется.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Прогрессирование ТГВ несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе
Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке
Рецдивируюшая ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе
Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке
Распространенный проксимальный тромбоз глубоких вен или ТГВ с флотацией на проксимальном конце
Нет увеличение ТЭЛА при стандартной антикоагулянтной терапии если имеется флотация
Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно
контролировать тромбопрофилактику?
Варфарин – проблемы: • развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе
больших и фатальных до 4,2%• требуют подбора дозы под лабораторным контролем
международного нормализованного отношения (МНО)• территориальная недоступность МНО (не везде делают)• низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня,
чтобы получить результат• ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со
многими пищевыми продуктами и лекарственными средствами
• есть генетически детерминированные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие повышенную чувствительность к варфарину и требующие снижения доз в 10 раз от средних в популяции
• около 15–20% больных резистентны к варфарину
Сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов сопровождается
тяжелыми кровотечениями
Не известная проблема
Дисбиоз кишечника, варфарин и кровотечения:
•Витамин К1 синтезируется сапрофитной флорой кишечника•Если возникли проблемы с флорой кишечника – может ли быть дефицит витамина К•Запасов витамина К хватает на 7-10 суток
К-ян Л.С., 79 лет, госпитализация 13.02.12г. плановая
Диагноз: Анемия неясного генеза.Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIА ФК 2. ХОБЛ, смешанный тип, вне обострения. Дыхательная недостаточность II стАнамнез: год назад снижение уровня гемоглобина, терапия препаратами железа с небольшим положительным эффектом
Клинический случай
Течение заболевания:• 12.02.12г. – уровень гемоглобина 74 г/л, протромбиновый индекс - 69%,
МНО – 1,25, АЧТВ – 36,9 сек; лечение – сорбифер 200 мг в день• 16.02.12г. – после переохлаждения ухудшение состояния: резкая слабость,
кашель, одышка, температура 39оС. Терапия цефтриаксон, ципрофлоксацин, амбробене, беродуал, тромбоАСС 100 мг в сутки
• 19.02.12г. – ухудшение: АД 80/60 мм рт ст; уровень гемоглобина 51 г/л, АЧТВ 240 сек, мелена
ЭГДС – Язва угла желудка, гигантская пенетрирующая язва луковицы 12–типерстной кишки (2,5х1,5 см), эрозивно–геморрагический эзофагит, эрозивно–геморрагический гастрит, дуоденит.
Лечение: консервативная противоязвенная терапия: амоксициллин, фромилид, Де Нол, альмагель, квамател, с 29.02 переливание эритроцитной массы.
Улучшение состояния, прирост гемоглобина до 93 г/л, исследование показателей гемостаза не проводилось, ацетилсалициловая кислота отменена не была.
Течение заболевания:11.03.12г. – ЭГДС: продолжающееся кровотечение из язвы 12–типерстной кишки, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.
Ежедневно переливалось не менее 500 мл свежезамороженной плазмы, эритроцитная масса.16.03.12г. – рецидив кровотечения, повторные попытки эндоскопического гемостаза. Оперативное пособие из-за тяжести состояния не выполнялось27.03.12г. – остановка сердечной деятельности, смерть
При ежедневном контроле гемостаза МНО 3,5 – 9,39, протромбиновый индекс – от 6 до 29%,антитромбин III – 52-82%, РФМК 12 (при норме до 4),
- Функция печени не нарушалась- ДВС-синдрома не было- Кровотечение и активная антибактериальная терапия меняет микрофлору кишечника
Резкое исчезновение протромбина – результат дефицита витамина К1 из-за дисбактериоза и отсутствия его поступления с пищей
Лечение – только фитоменадионом (К1 10 мг) – в России зарегистрирован только для ветеринарной практики или факторами протромбинового комплекса (Фейба)
Нет иного объяснения
Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Проблемы варфаринопрофилактики• Надо ли лабораторно
контролировать тромбопрофилактику?
Некоторые вопросы по новым ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам
• Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции: активацию агрегации тромбоцитовактивацию плазминогена активацию перехода фибриногена в фибрин активацию протеина С• Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время)• Заменят ли варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений)
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ
ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
• Отсутствие необходимости регулярного антикоагуляционного мониторинга способствует недостатку лабораторного контроля в случае кровотечения или тромбоза
• Отсутствие антидота (в случае развития кровотечения)
• Прием два раза в день потенциально снижает эффективность препарата у больных с низким комплайенсом
Предлагаемые тесты для мониторинга эффекта дабигатрана
• Тромбоэластограма S.H. McKellar et al., 2011• Тромбоэластограмма + АЧТВ B.A. Cotton et al., 2011• Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012
• АЧТВ J. Douxfies et al., 2012• Протромбиновое время J. Bene et al., 2012
Какое отношение имеют общие хронометрические тесты к антитромбиновому эффекту препарата?
Какова корреляция с тромбозами и кровотечениями
(между суррогатными и конечными точками оценки)?
Требуют ли новые антикоагулянты лабораторного контроля. Точка зрения
клинициста• Несколько клинических случаев кровотечений были
зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия (высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение концентрации препарата в плазме).
• Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной пользе лабораторного мониторинга коагуляции время от времени.
• Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь результатов анализа с кровотечением или тромботических осложнений.
• Плюсы и минусы лабораторных измерений обсуждаются.
Samama MM et al., 2012
СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
Наши контакты:[email protected]