1

ФАКТОРЫ РИСКА АНГИОПЛАСТИКИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С

ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

Томский НИИ кардиологии СО РАМН.Томский НИИ кардиологии СО РАМН.

Крылов А.Л., Крылов А.Л.,

2

Клинические результаты стентирования коронарных артерий с диффузным поражением связаны с рядом

факторов риска:

• 1. Применение длинных стентов (L > 20 мм). • 2. Применение нескольких последовательно

имплантированных стентов с перекрытием краев стентов (в англоязычной терминологии - «overlapping»)

• 3. Позиционирование края стента в пораженный участок артерии.

• 4. Прогрессирование атеросклероза и необходимость повторного вмешательства, связанного с появлением вновь образовавшихся стенозов на нестентированных участках.

3

Факторы риска при которых использованы стенты (158 больных в период 2003-2005 г)

Факторы риска

Тип стента

Анатомические Клинические

Без факторов риска

Бифурка-ционноепоражение

РВС Диаметрартерии < 3 мм

Хронич.окклюзии

Длинныестенозы(>20мм)

ИМ давностью до трёх мес

Сахарный диабет - 2

СЭС, n=236(%)

2323 (9,7%)*

114 (48,3%)*

15 (6,4%)*

82 (34,7%)*

29 (12,3%)*

106 106 (44,9%) *

76 (32,2%) *

35 (14,8%

)*

ГМС, n=78(%)

63 (80,8%)

0 0 6 (7,7%)

0 3 (3,8%)

0 6 (7,7%)

Примечание. * - р<0,05 при сравнении частоты использования СЭС и ГМС. n – количество стентов, % - от общего количества соответственно СЭС и ГМС. РВС – рестеноз внутри ГМС, бифуркационное поражение – стенозы бифуркации с диаметром боковой ветви более 1,8 мм, хроническая окклюзия – окклюзия давностью более 3-х мес.

4

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ :

Остаточный стеноз – сужение просвета стента сразу после стентирования (мм,%). Остаточный стеноз = Потеря Recoil + Потеря Пролапс (мм,%); ПОЗДНИЙ - в течении 12 мес, (ОЧЕНЬ ПОЗДНИЙ – более 12 мес):

:

Поздняя потеря – сужение просвета стента за счет сформированной неоинтимы, определяемое по коронарографии на Контроле ( показатель гиперплазии неоинтимы )

Поздняя потеря = D стента – D артерии внутри стента - D Остаточный стеноз

Стеноз стента - сужение просвета стента, за счет остаточного стеноза и сформированной неоинтимы, определяемое по коронарографии на Контроле ( мм,%).

Стеноз стента = D стента – D артерии внутри стента (мм);

Бинарный рестеноз - стеноз артерии более 50%, выявленный на Контроле

Клинический рестеноз - стеноз артерии более 70%, выявленный на Контроле

РЕНТГЕНОАНГИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЗУЛЬТАТА

5

Влияние факторов риска на частоту рестенозов внутри стентов

%

6

Влияние факторов риска на развитие бинарного рестеноза в длинных

стентах Cypher ОШ 6,59 (ДИ 2,14-11,02)

ОШ 4,98 (ДИ 2,44-10,10)

ОШ 7,11 (ДИ 3,39-13,98)

ОШ 1,00 (ДИ 0,98-1,02)

ОШ 1,01 (ДИ 0,98-1,06)

7

0,25

0,18

0,19

0,18

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

L>20мм (n=17) L<20мм (n=23)

Остаточный стеноз Позняя потеря

Влияние единственного фактора риска L>20мм на гиперплазию неоинтимы

а

б

а - изначально стеноз 74%, L=31 ммб - через 14 мес после стентирования

8

Стентирование методом «overlapping»

Показатели Оба стента «Cypher» n=21

Один стент «Cypher» другой ГМС, n=17

Достоверность различий между группами

Рестеноз >50%

0 0 -

Рестеноз>70%

0 1 (5,9 % ) 0,44

Окклюзия 0 2 (11,8 %) 0,10

Всего рестенозов

0 3 (17,6%) 0,045

9

Частота рестенозов препарат-элюирующих стентов в рандомизированных

международных исследованиях.

Исследования

Рестенозы внутри стента (In

stent)

Краевые рестенозы

SIRIUS 3.2% 5,7%

E -SIRIUS 3.9% 2,0%

SES Smart 4.9% 4,9%

TAXUS IV 5.5% 2,2%

TAXUS V 13.7% 5.5%

TAXUS VI 9.1% 3,3%

10

Частота рестенозов

А Б

В Г

15 (45%) - краевых рестенозов 18 (55%) - РВС

11

Частота краевых рестенозов стентов «Cypher» после позиционирования края стента в пораженный атеросклерозом

участок коронарной артерии в 2003-2004 гг

Краевые участки по годам 2003-2004, n=202

Позиционирование края стента в стеноз, n (%) 76 (37,6%)

Рестеноз (>50%), n (%) 10 (13,2%)

Позиционирование края стента в нормальный краевой участок, n (%)

126 (62,4%)

Рестеноз, (>50%), n (%) 1 (0,7%)

Достоверность различия частоты рестенозов1) р<0,05

n – количество краевых участков, *- р < 0,05 , ** - р < 0,011) - достоверность различия частоты рестенозов в группах, отличающихся по наличию или отсутствию обсуждаемого признака. 2) -достоверность различия частоты рестенозов в аналогичных группах 2003-2004 и 2005 годов.

12

ОШ 0,34 (ДИ 0,11-0,58)

ОШ 1,68 (ДИ 1,24-2,39)

ОШ 1,98 (ДИ 1,17-3,06)

ОШ 2,88 (ДИ 1,26-5,16)

ОШ 2,68 (ДИ 1,29-4,85)

ОШ 2,16 (ДИ 1,09-3,54)

Влияние факторов риска на развитие краевой гиперплазии Cypher при (А) позиционировании края

стента в пораженный участок коронарной артерии, (В) – в нормальный участок коронарной артерии.

ОШ 0,15 (ДИ 0,07-0,32)

ОШ 1,06 (ДИ 0,86-1,12)

ОШ 1,05 (ДИ 0,93-1,01)

ОШ 1,01 (ДИ 0,99-1,03)

ОШ 1,02 (ДИ 0,91-1,14)

ОШ 1,07 (ДИ 0,94-1,18)

(А)

(В)

13

Сравнительная частота краевых рестенозов Cypher

после позиционирования края стента в пораженный атеросклерозом участок коронарной

артерии в 2003-2004 и 2005г

13,2

0,8 3,7 0,8

-1

1

3

5

7

9

11

13

15%

2003-2004 2005

Имплантация в стеноз Имплантация в нормальный участок

р<0,05

Использование принципов профилактики развития краевых рестенозов позволило снизить частоту краевых рестенозов при диффузном поражении коронарных артерий с 13,2% до 3.7% и общее количество краевых рестенозов с 5.4% в 2003-2004 гг до 1,9% в 2005 г.

14

Больные с диффузными поражениями

КА, n (%)

Больные с рецидивом

стенокардииn (%)

in stent >70% вcтентах

«Cypher» n (%)

In stent > 70% в

ГМСn (%)

«новые» стенозы > 70% n (%)

Сочетание РВС и

«нового» стенозаn (%)

93 (100%) 33 (35,5%) 5 (5,4%)P < 0,001

6 (6,5%)P < 0,001

24 (25,8%) 3 (3,2%)

Роль Роль in stent in stent рестенозов и прогрессирования рестенозов и прогрессирования атеросклероза на нестентированных участках в атеросклероза на нестентированных участках в

развитии рецидива стенокардии после ангиопластики у развитии рецидива стенокардии после ангиопластики у больных с диффузным поражением коронарного руслабольных с диффузным поражением коронарного русла

15

• Выводы

• Применение сиролимус-элюирующих стентов позволило практически полностью устранить негативное влияние длины стента на развитие рестеноза. Риск рестеноза увеличивается после стентирования длинных стенозов степенью>70% только при сочетании факторов риска

16

-Метод «раздельного позиционирования участков стента», стентирование по принципу от «нормы к норме», техника «overlapping» и исключение процедуральных факторов риска при выполнении ангиопластики коронарных артерий с диффузным поражением составляют основные принципы профилактики развития краевых рестенозов сиролимус-элюирующих стентов;

-Прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках коронарных артерий является основной причиной ( более чем в 75% ) рецидива стенокардии после имплантации стентов «Cypher» у больных с диффузным поражением коронарных артерий

Выводы

17

РЕНТГЕНОХИРУРГ:

«Стентирование стеноза коронарной артерии стентом с антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения СТЕНОЗА коронаной артерии с долгосрочным (5 летним) эффектом 90-100% в зависимости от сложности стеноза».

КАРДИОЛОГ:

«Стентировние коронарной артерии стентом с антипролиферативным покрытием - метод лечения ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА с краткосрочным эффектом, с абсолютной зависимостью среднесрочного и долгосрочного эффектов от эффективности проводимой вторичной терапии.

18

Для того чтобы высокая эффективность лечения СТЕНОЗОВ коронарных артерий с помощью стентирования привела к повышению эффективности лечения ИБС необходимо:

1. Коронарную ангиопластику считать многоэтапным методом лечения ИБС.2. Должна быть обеспечена диспансеризация всех больных после стентирования на период до 1,5 лет3.Осуществить программы (федеральные, региональные) обеспечения всех больных после стентирования на период до 12 мес. плавиксом, статинами

19

1. Стентировать по принципу от «нормы к норме»2. Применять метод «раздельного позиционирования участков стента»3. Устьевые стенозы стентировать по принципу «через стеноз». 4. Стентировать по принципу «overlapping»5. Отношение диаметров края стента и краевого участка артерии не должно

превышать 1,206. Стент должен покрывать весь участок баллонной дилатации и при

постдилатации не выходить за пределы стента.7. Не применять прямое стентирование при имплантации длинных (> 23 мм)

стентов в артерии с диффузным поражением.

Принципы профилактики краевых рестенозов стентов

20

Рис 15. Стратегия «профилактическое стентирование». «Поэтапное стентирование» участка поражения коронарной артерии.

a. Ангиограмма ЛКА. Стрелками отмечены проксимальный стеноз ПНА 76% и дистальный стеноз ПНА 52%. Черная линия показывает планируемую проекцию для имплантации стента.

b. Результат предилатации коротким баллоном. Стрелками указаны маркёры длины баллона.

c. Имплантация стента. Диаметр стента равен диаметру артерии у дистального края стента. Стрелками указаны маркёры длины стента.

d. Результат постдилатации стента в проекции участка наибольшего сужения, и проксимального конца стента. Белой линией обведён контур стента. Стент имеет форму сигары – с суженным дистальным краем.

e. Контрольная ангиограмма ЛКА через 13 месяцев. Гиперплазии неоинтимы стента нет.

a.Длинное поражение ПНА; стеноз 72% ПНА проксимальной трети, указан стрелкой. Участок диффузного поражения остальной части проксимальной трети ПНА указан дистальной стрелкой. Чёрная линия отображает проекцию длины предполагаемого для имплантации стента

b.Результат предилатации. Стрелками указаны контрастные точки – ориентиры длины баллонаc.Стентирование. Позиционирование дистального края стента. Диаметр стента на минимальном давлении раскрытия соответствует диаметру

дистального краевого участка коронарной артерии. Стрелками указаны контрастные точки – ориентиры длины стента. Длина стента превышает длину участка предилатации

d.Стентирование. Позиционирование проксимального края и середины стента. Конечный вид имплантированного стента с расширенной по отношению к краевым участкам серединой стента.

e.Контрольная коронарография через 12 мес. Гиперплазии внутри стента и на краевых участках нет.

«Раздельное позиционирование частей стента»

21

Чем больше давления в баллоне, тем значительнее повреждающее воздействие на краевой участокКраевой стеноз обусловлен :

1.Спровоцированное воздействием баллона увеличение объёма бляшки (в том числе -пролиферация, смещение бляшки по протяжению) 2.Пролиферативная реакция внутри стента 3.Эндотелиальная дисфункция в результате замедления неоэндотелизации в связи с цитостатическим эффектом элюированного препарата ( при использовании стентов с ЛП ).

«Краевой эффект» при имплантации стента

22

23

Поздняя потеря в обычных стентах и в Cypher на стенозе

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,5 3,0

Сайфер Обычный

%

СЭС, n=236 ГМС,n=78

р

Рестенозы >50% 8 (3,4) 14 (17,9) <0,001

Рестенозы >70% 3 (1,3) 8 (10,3) <0,001

Окклюзии 7 (3,0) 2 (2,6) 0,85

Всего рестенозов 18 (7,6) 24 (30,8) <0,001

24

Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий в течение года у

больных после стентирования

Всего 158 больных

Изначально93 имели стенозы <50%

Изначально65 не имели стенозов

Через год 1 (1.5%) стеноз >70%

Через год27 (29%) имели стеноз >70%

-Возврат стенокардии в течении года после стентирования обусловлен в 75% прогрессированием атеросклероза на нестетированных участках коронарных артериях.

-Очень поздние (>1 года) окклюзии выявлены в 0,5 – 0,6% в год. Таким образом (в результате прогрессирования атеросклероза) более 95 % случаев возврата стенокардии через год после стентирования обусловлены прогрессированием атеросклероза.

25

26

Ангиограммы ПКАа. 1-я контрольная ангиограмма через 13 месяцев после стентирования. Линия соответствуют проекции имплантированного ГМС в среднюю треть ПКА. Стрелкой указан стеноз 49% стента на фоне умеренно выраженной гиперпролиферации (Поздняя потеря 36%).

б. 2-я контрольная ангиограмма через 39 месяцев после стентирования. На месте ранее выявленного стеноза ГМС 49% выявлен рестеноз 76%. Прогрессирования гиперпролиферации неоинтимы на других к участках стента нет.

«Очень поздний» рестеноз голометаллического стента

27

28

Частота краевых рестенозов в зависимости от позиционирования края стента в стеноз

А Б

В Г

15 (45%) - краевых рестенозов 18 (55%) - РВС

29

Регистр Bern-Rotterdam тромбоза стентов

30

Зависимость развития краевого стеноза от значения отношения диаметров края стента и краевого участка коронарной артерии ( график определения значения

21%, как фактора риска)