استمارة الفحص النفسي

تاريخ الحالة:

المالحظات السلوكية:

-النواحي االجتماعية:

التفاعل داخل االسرة:

التفاعل مع االقارب والبيئة المحيطة به:

التفاعل في المدرسة:

السمات السلوكية:

: الزائدالنشاط

..........................................................................................................................

اسم المفحوص :

:الصف

العمر:

تاريخ االحالة:

اسم المرشد :

: وانيةالعد

..........................................................................................................................

نسحاب واالنطواء:اال

..........................................................................................................................

عدم تقدير الذات :

..........................................................................................................................

العناد :

..........................................................................................................................

......................................................................................................اخرى : ..........

: للمفحوص السيرة النفسية

. ) ( أم يكرهها ) ( يحب المدرسة

. ) ( يهملها في معظم األحيان .) ( يحرص على انجاز واجباته

.استعداده للتعلم : ) ( جيد ) ( متوسط ) ( ضعيف

.) ( قليل الكالم ) ( مرتبك ومتعثر في كالمه ) ( يتكلم بطالقة

.) ( مرتبك في التعبير عن نفسه ) ( يعبر عن نفسه بكالم واضح

) ( جيدة ) ( : ضعيف. قدرته على االنتباه والتركيز ) ( عادية

.) ( أم يعتمد غالبا على اآلخرين ) ( يعتمد على نفسه في معظم األمور

) ( هل يتحكم بانفعاالته.) ( عصبي المزاج يستثار بسرعة

.) ( أم يخاف أن يعتدي عليه اآلخرون ) ( هل يعتدي كثيرا على اآلخرين

( مشاكس يصعب ضبط سلوكه ) ( . هل هو متفهم يحسن التصرف (

) ( هل مستوى نضجه االجتماعي في مستوى أقرانه من العمر

: للطفل السيرة األكاديمية

: المفحوصداخل القوسين التي تنطبق على √ضع إشارة

هل التحق الطفل برياض األطفال: نعم ) ( ال ) (

هل تم نقل الطفل من مدرسة ألخرى : نعم ) ( ال ) (

مستوى تحصيله المدرسي الحالي: ) (

هل اختلف مستواه التحصيلي خالل سنوات دراسته : ) ( نعم ) ( ال.

لب من ضعف في : ) (القراءة ) ( الكتابة ) ( الحساب يعاني الطا

) (أخرى :.............

خالصة وانطباع المرشد عن المفحوص:

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................