Методичка по АСТМЕ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ

ÏÅÄÈÀÒÐÈß

ÈÇÄÀÒÅËÜÑÊÀß ÃÐÓÏÏÀ«ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà»

Ìîñêâà

2005

Ãëàâíûé ðåäàêòîðàêàäåìèê ÐÀÌÍ

À.À. Áàðàíîâ

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà

2 ✧ Педиатрия

Клинические рекомендации. Педиатрия Союз педиатров России, 2005

Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа», 2005

Клинические рекомендации. Педиатрия (Бронхиальная астма) /Под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР�Медиа, 2005. – 36 с. – (Серия«Клинические рекомендации»).

Первое отечественное издание, содержащее клинические рекоменда�ции по наиболее распространенным заболеваниям детского возраста. Кли�нические рекомендации включают действия врача по диагностике, лече�нию, профилактике и реабилитации.

Соблюдение международной методологии в подготовке данных кли�нических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность,обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практи�ке. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед тра�диционными источниками информации (учебники, монографии, руковод�ства) и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения.

Предназначено практикующим врачам – педиатрам, ревматологам,интернам, ординаторам, организаторам здравоохранения и студентамстарших курсов медицинских вузов.

Права на данное издание принадлежат Союзу педиатров России и издательс�кой группе «ГЭОТАР�Медиа». Воспроизведение и распространение в каком быто ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены безписьменного разрешения правообладателей.

© Союз педиатров России, 2005© Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа», 2005

Главный редактор:акад. РАМН А.А. Баранов

Разработчики:докт. мед. наук, проф. Л.С. Намазова, докт. мед. наук, проф. Л.М. Огородова,К.Е. Эфендиева, Ю.Г. Левина, канд. мед. наук Ф. И. Петровский, канд. мед. на�ук Н.И. Вознесенская, докт. мед. наук Ю.С. Смолкин, докт. мед. наук, проф.А.А. Чебуркин

Рецензенты:докт. мед. наук, проф., чл.�корр. РАМН И.И. Балаболкиндокт. мед. наук, проф. Н.А. Геппе

Проект клинической рекомендации«Бронхиальная астма»

разработан Союзом педиатров России

Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа»Тел./факс: (095) 101�39�07

www.geotar.ru

Бронхиальная астма ✧ 3

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыха�тельных путей [1], которое проявляется:• полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возника�

ющей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёка слизистой обо�лочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, ги�персекреции слизи, утолщения базальной мембраны;

• эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди,которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триг�герных факторов и возникают преимущественно в ночное время или раннимутром;

• гиперреактивностью дыхательных путей.МКБ: J45 Астма; J46 Астматический статус [status asthmaticus].АББРЕВИАТУРЫ: БА — бронхиальная астма; ПСВ — пиковая скорость вы�доха; ОФВ

1— объём форсированного выдоха за 1 с; ИГК — ингаляционные ГК;

ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких. ДАИ — дозированныйаэрозольный ингалятор; ДПИ — дозированный порошковый ингалятор.

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

БА — наиболее распространённое за�болевание детского возраста, частотакоторого в США составляет 5–12% [2].Чаще болеют мальчики, чем девочки(6% по сравнению с 3,7%), однако с на�ступлением пубертатного периода ча�стота заболевания становится одина�ковой у обоих полов [2]. БА чащенаблюдают у городских жителей, чему сельских (7,1% и 5,7% соответствен�но) [3]. Заболевание тяжёлее протека�ет у детей из семей с низким соци�альным статусом [4].

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактикаПервичная профилактика направленана предотвращение возникновения за�болевания у лиц из группы высокогориска. В настоящее время не существу�ет пренатальных мероприятий, кото�рые можно было бы порекомендоватьдля первичной профилактики БА [5].Постнатальная профилактика предус�матривает проведение следующих ме�роприятий.

• Следует поощрять грудное вскарм�ливание, его преимущества включа�ют защитный эффект относительновозникновения свистящих хрипов враннем возрасте [6,7].

• Курящих родителей детей необходимопредупредить о побочных воздействи�ях курения на ребёнка, в т.ч. об увели�чение частоты возникновения свистя�щих хрипов в грудном возрасте; имнеобходимо оказать адекватную под�держку в процессе отказа от куренияB

[8–13]. Воздействие табачного дымакак пренатально, так и постнатально,оказывает неблагоприятное влияниена течение заболеваний, сопровожда�ющихся бронхиальной обструкциейA [5].

Вторичная профилактикаМероприятия по вторичной профилак�тике ориентированы на детей, у кото�рых доказано наличие сенсибилиза�ции, но симптомов БА еще нет. Этодети из групп риска, для формирова�ния которых рекомендовано использо�вание следующих предикторов (при�знаков, характеризующих высокийриск развития БА):




• Семейный анамнез БА или аллергии(риск БА до 50%, особенно если на�следственность отягощена по линииматери).

• Наличие у ребёнка других аллерги�ческих заболеваний (атопическийдерматит, аллергический ринит, рискБА — 10–20%).

• Повышение уровня общего IgE более30 МЕ/мл в сочетании с выявлениемспецифических IgE�АТ к белкам ко�ровьего молока/куриного яйца, каэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл(у ребёнка с атопическим дерматитомили аллергическим ринитом рисквозрастает до 70%).

В целях вторичной профилактики БАв группах риска предлагается превен�тивная терапия цетиризином (ETAC,X). Единственное доказанное профи�лактическое противоаллергическоедействие показано в исследованииETAC, продемонстрировавшем, чтоназначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям из груп�пы высокого риска (с отягощенным ал�лергоанамнезом и кожными проявле�ниями аллергии) с бытовой илипыльцевой сенсибилизацией, приво�дит к снижению частоты бронхообст�рукции с 40 до 20%. В других болееранних исследованиях (Х) была уста�новлена протективная роль специфи�ческой иммунотерапии в группах рис�ка, однако наиболее значительноеэпидемиологическое исследование(«Preventive Allergy Treatment Stu�dy») ещё не завершено.Третичная профилактика направленана уменьшение воздействия провоци�рующих факторов для улучшенияконтроля БА и уменьшения потребно�сти в лекарственной терапии.

Элиминационный режимЭлиминационный режимЭлиминационный режимЭлиминационный режимЭлиминационный режим

Соблюдение элиминационного режимаможет способствовать уменьшениютяжести течения уже существующегозаболевания. Частый контакт с аллер�генами у сенсибилизированных паци�

ентов способствует усилению симпто�мов БА, бронхиальной гиперреактив�ности, ухудшению функции лёгких[14–16].Из аллергенов, с которым человек кон�тактирует в быту, следует выделитьаллергены клещей домашней пыли,животных (имеющих шерсть или мех),тараканов и грибов.• Мероприятия для уменьшения воз�

действия аллергенов клещей домаш�ней пыли.

– Необходимо надевать непроницае�мое покрытие на матрасы, подушкии одеялаB [17,18].

– Ковры или ковровые покрытия сле�дует заменить на линолеум или дере�вянные полы либо паркет [19].

– Все постельные принадлежностинужно еженедельно стирать в горя�чей (55–60 °С) воде [20].

– Ковры необходимо обрабатыватьакарицидами и/или таниновой кис�лотой [21].

– Для уборки желательно использо�вать пылесос со встроенным HEPA�фильтром и пылесборником с тол�стыми стенками [22].

– Мягкие игрушки нужно стирать вгорячей воде или периодически замо�раживать [23,24]. Применение до�машних ионизаторов воздуха не при�водит к уменьшению выраженностисимптомов БА [25].

� Необходимо устранить очаги плесе�ни и не допускать высокой влажнос�ти в квартире в течение всего года.

• Мероприятия для уменьшения кон�такта с аллергенами домашних жи�вотных.

– Не следует пускать животное в спаль�ню или основную жилую комнату[26].

– Нужно заменить ковры или ковро�вые покрытия на линолеум или дере�вянные полы либо паркет.

– Для уборки желательно использо�вать пылесос со встроенным HEPA�фильтром и пылесборником с тол�стыми стенками [27].


www.geotar.ru


– Даже после полного удаления жи�вотных из дома может пройти многомесяцев, прежде чем концентрацияаллергена снизится до приемлемыхвеличин [28].

• Заселение квартиры тараканами —важная причина аллергической сен�сибилизации, особенно в городскихдомах [29]. Однако мероприятия поборьбе с тараканами оказывают лишьчастичный эффект [30].

Пищевая аллергия редко являетсяфактором обострения БА, главным об�разом, у детей раннего возраста.Риск аллергической сенсибилизации удетей увеличивает пассивное курение[31,32]. Оно также повышает частоту итяжесть симптоматики у детей, страда�ющих БА. Всем пациентам с БА и ро�дителям детей с БА следует рекомен�довать воздерживаться от куренияB.Важным в плане профилактики БАявляется ограничение контакта с пол�лютантами внутри и вне помещений.Адекватная вентиляция и вытяжныеустройства позволяют снизить концен�трацию оксидов азота, угарного и уг�лекислого газа, бытовых аэрозолей.Для ограничения воздействия летучихэфирных соединений не следует про�водить ремонт помещений в присут�ствии больных детей или допускать ихв только что отремонтированные квар�тиры. Необходимо помнить, что иног�да в результате погодных и атмосфер�ных условий создаются периоды особоинтенсивного загрязнения атмосфер�ного воздуха, когда более предпочти�тельным является нахождение дома вчистом, хорошо кондиционируемомпомещении.Пищевые факторы, как триггеры БА,могут быть актуальными в группе де�тей раннего возраста или у больных спыльцевой сенсибилизацией. Из пита�ния больных должны быть исключенывсе продукты, являющиеся причинойобострения болезни, после проведенияэлиминационно�провокационных тес�тов. Подлежат полному исключению из

применения лекарственные препара�ты, в особенности ацетилсалициловаякислота и другие НПВП, в связи с ихспособностью запускать особые меха�низмы аллергии, которые могут приве�сти к тяжёлым и угрожающим жизниобострениям БА. Важным являетсяанамнестическое выявление аллергиина пенициллин с последующим исклю�чением этой группы препаратов ввидуугрозы развития анафилактическихреакций.Одной из причин обострений и некон�тролируемого тяжёлого течения БАмогут быть частые вирусные респи�раторные инфекции, а также сопут�ствующие риносинуситы. В связис этим полезной может быть ежегод�ная противогриппозная вакцинация,хотя доказательных данных относи�тельно этих рекомендаций недоста�точно.

СКРИНИНГ

Всем детям с рецидивирующими сви�стящими хрипами нужно проводить:• спирометрию.• пробы с бронхолитиком, физической

нагрузкой;• пикфлоуметрию с ведением дневни�

ка самоконтроля.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация тяжести БА по клини�ческим признакам (следует учитыватьколичество дневных симптомов в день/неделю, количество ночных симптомовв неделю, кратность применения бе�та2�адреномиметиков короткого дей�ствия, значения ПСВ или ОФВ1 и су�точные колебания ПСВ (вариабель�ность).• Ступень 1: интермиттирующая БА.– Симптомы возникают реже 1 раза в

неделю.– Короткие обострения.– Ночные симптомы возникают не

чаще 2 раз в месяц. ◊ОФВ

1 или ПСВ ≥ 80% от должных

величин.




◊Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ

1 < 20%.

• Ступень 2: лёгкая персистирующаяБА.

– Симптомы возникают чаще 1 раза внеделю, но реже 1 раза в день.

– Обострения могут влиять на физи�ческую активность, сон.

– Ночные симптомы возникают чаще2 раз в месяц.

◊ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных

величин. ◊Вариабельность показателей ПСВ

или ОФВ1

— 20–30%.• Ступень 3: персистирующая БА

средней тяжести.– Симптомы возникают ежедневно.– Обострения могут влиять на физи�

ческую активность и сон.– Ночные симптомы возникают чаще

1 раза в неделю.– Ежедневный приём ингаляционных

β2�агонистов короткого действия.

◊ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от дол�

жных величин. ◊Вариабельность показателей ПСВ

или ОФВ1 > 30%.

• Ступень 4: тяжёлая персистирующаяБА.

– Симптомы возникают ежедневно.– Частые обострения.– Частые ночные симптомы– Ограничение физической активности ◊ОФВ

1 или ПСВ ≤ 60% от должных ве�

личин. ◊Вариабельность показателей ПСВ

или ОФВ1 > 30%.

Наличие хотя бы одного признака тя�жести состояния позволяет опреде�лить ребенка в данную категорию.Дети с интермиттирующим течениемБА, но с тяжёлыми обострениями дол�жны получать терапию как при перси�стирующей БА средней тяжести.У детей с любой степенью тяжести,даже с интемиттирующей БА, могутбыть тяжёлые обострения.Такой тип классификации, основан�ный на степени тяжести, важен в си�туации, когда необходимо решить воп�

рос о стартовой терапии при оценкесостояния пациента.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕАНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕАНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕАНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕАНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕОБСЛЕДОВАНИЕОБСЛЕДОВАНИЕОБСЛЕДОВАНИЕОБСЛЕДОВАНИЕОБСЛЕДОВАНИЕ

При сборе анамнеза необходимо уточ�нить следующие детали.• Наличие атопического дерматита,

аллергического риноконъюнктивиталибо отягощённый семейный анамнезпо БА или другим атопическим забо�леваниям.

• Наличие хотя бы одного из следую�щих симптомов:

– кашель, усиливающийся преимуще�ственно в ночное время;

– рецидивирующие свистящие хрипы;– повторные эпизоды затруднённого

дыхания;– рецидивирующее чувство стеснения

в грудной клетке.• Появление или усиление симптомов:– в ночное время;– при контакте с: ◊животными; ◊химическими аэрозолями; ◊клещами домашней пыли; ◊пыльцой; ◊табачным дымом;– при перепадах температуры окру�

жающей среды;– при приёме ЛС (ацетилсалициловая

кислота, β�адреноблокаторы);– при физической нагрузке;– при ОРВИ;– при сильных эмоциональных нагруз�

ках;При физикальном обследовании необ�ходимо обратить внимание на следую�щие признаки, характерные для БА.• Гиперэкспансия грудной клетки.• Удлинение выдоха или свистящиехрипы при аускультации.• Сухой кашель.• Ринит.• Периорбитальный цианоз – так на�зываемые аллергические тени (тёмныекруги под глазами из�за венозного за�


www.geotar.ru


стоя, возникающего на фоне назальнойобструкции).• Поперечная складка на спинке носа.• Атопический дерматит.Следует учитывать, что в стадии ре�миссии патологическая симптоматикаможет отсутствовать (нормальная фи�зикальная картина не исключает диаг�ноза БА).У детей в возрасте до 5 лет диагноз БАосновывается главным образом на ре�зультатах клинического обследования.Детей грудного возраста, имевших 3 иболее эпизода свистящих хрипов, свя�занных с воздействием триггеров, рас�ценивают как больных БА.

ЛАБОРАТОРНЫЕЛАБОРАТОРНЫЕЛАБОРАТОРНЫЕЛАБОРАТОРНЫЕЛАБОРАТОРНЫЕИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯИССЛЕДОВАНИЯИССЛЕДОВАНИЯИССЛЕДОВАНИЯИССЛЕДОВАНИЯ

СпирометрияУ детей старше 5 лет необходимо оп�ределить ОФВ

1, ФЖЕЛ и отношение

ОФВ1/ФЖЕЛ. Спирометрия позволя�

ет оценить степень обструкции, её об�ратимость и вариабельность, а такжетяжесть течения заболевания. Приоценке показателей ОФВ

1 и ФЖЕЛ

важно учитывать этнические особен�ности и возрастные градации. При нор�мальной функции лёгких отношениеОФВ

1 к ФЖЕЛ составляет более 80%,

а у детей, возможно, более 90%. Любыезначения ниже приведённых могутпредполагать бронхиальную обструк�цию. В пользу диагноза БА также сви�детельствует увеличение ОФВ

1 по

крайней мере на 12% после ингаляциибронхолитика либо в ответ на пробнуютерапию ГК [33].

ПикфлоуметрияПикфлоуметрия (определение пико�вой скорости выдоха) — важный методдиагностики и последующего контро�ля за лечением БА. Последние моделипикфлоуметров относительно недоро�ги, портативны, выполнены из пласти�ка и идеально подходят для использо�

вания пациентами старше 5 лет в до�машних условиях с целью ежедневно�го объективного мониторинга теченияБА. При оценке показателей ПСВ удетей обязательно учитывают рост ре�бёнка (существуют специальные нор�мограммы), но более информативенежедневный мониторинг ПСВ в тече�ние 2–3 нед для определения инди�видуального показателя [34]. ПСВ из�меряют утром, когда показатель нахо�дится на наиболее низком уровне, ивечером перед сном, когда ПСВ обыч�но наиболее высокая, а в случае при�менения бронхолитиков — до и послеих приёма. Ведение дневников для за�писи симптомов, результатов пикфло�уметрии и лечения играет важнуюроль в стратегии лечения БА. Монито�ринг ПСВ может быть информативендля определения ранних симптомовобострения заболевания. Дневной раз�брос показателей ПСВ более чем на20% рассматривается, как диагности�ческий признак БА, а величина откло�нений прямо пропорциональна тяже�сти заболевания [35]. Результатыпикфлоуметрии свидетельствуют впользу диагноза БА, если ПСВ увели�чивается по крайней мере на 15% пос�ле ингаляции бронхолитика или припробном назначении ГК [36].

Выявление гиперреактивностидыхательных путей

У пациентов c симптомами, характер�ными для БА, но с нормальными по�казателями функций лёгких, в поста�новке диагноза БА могут помочь ис�следования реакции дыхательных пу�тей на воздействие метахолина, гиста�мина или физической нагрузки [37].При диагностики БА эти тесты имеютвысокую чувствительность, но низкуюспецифичность [38].У некоторых детей симптомы БА про�воцирует только физическая нагрузка.В этой группе полезно проведение на�грузочного теста (6�минутный прото�кол нагрузки бегом). Использование




этого теста совместно с определениемОФВ

1 или ПСВ может быть полез�

но для постановки точного диагнозаБА [39].

Лабораторные исследованияКожные тесты или определение специ�фических IgE в сыворотке крови малоинформативны для диагностики БА, ноэти исследования помогают выявитьфакторы риска и триггеры, на основа�нии чего может быть рекомендован со�ответствующий контроль факторовокружающей среды [40].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику БАчаще всего приходиться проводить соследующими заболеваниями.• Дисфункция голосовых связок (псев�

доастма).• Бронхиолит.• Аспирация инородного тела или мо�

лока у детей грудного возраста.• Муковисцидоз.• Первичные иммунодефициты.• Синдром первичной цилиарной дис�

кинезии.• Трахео� или бронхомаляция.• Пороки развития сосудов, вызываю�

щие внешнее сдавление дыхатель�ных путей.

• Стеноз или сужение дыхательныхпутей, связанные с наличием геман�гиом или других опухолей, гранулёмили кист.

• Облитерирующий бронхиолит.• Интерстициальные заболевания лёг�

ких.• Застойные пороки сердца.• Туберкулёз.• Бронхолёгочная дисплазия.• Долевая эмфизема.При наличии следующих симптомовследует заподозрить отличное от БАзаболевание [41].• Данные анамнеза:– появление симптомов заболевания в

возрасте до 2 лет;

– респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ;

– неврологическая дисфункция в нео�натальном периоде;

– отсутствие эффекта от применениябронхолитиков;

– свистящие хрипы, связанные с кор�млением или рвотой;

– затруднение глотания и/или реци�дивирующая рвота;

– диарея;– плохая прибавка массы тела;– сохранение потребности в оксигено�

терапии более чем 1 нед после обо�стрения заболевания;

• Физикальные данные:– деформация пальцев рук в виде «ба�

рабанных палочек»;– шумы в сердце;– стридор;– очаговые изменения в лёгких;– крепитация при аускультации;– цианоз.• Результаты лабораторных и инстру�

ментальных исследований:– очаговые или инфильтративные из�

менения на рентгенограмме органовгрудной клетки;

– анемия;– необратимая обструкция дыхатель�

ных путей;– гипоксемия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Сомнительный или не уточнённыйдиагноз.

• Наличие симптомов с рождения илиперинатальные заболевания лёгких.

• Неукротимая рвота.• Тяжёлые инфекции верхних дыха�

тельных путей.• Персистирующий влажный кашель.• Наличие в семейном анамнезе нео�

бычного заболевания органов груднойклетки.

• Плохое прибавление массы тела.• Неожиданные клинические наход�

ки (очаговые изменения в лёгких,


www.geotar.ru


дисфагия, патологический голос иликрик, инспираторный стридор).

• Отсутствие ответа на терапию (осо�бенно при терапии ингаляционнымиГК в дозе более 400 мкг/сут или не�обходимость частого применение пе�роральных ГК).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения [5, 40]. Целью терапииБА является достижение и поддер�жание контроля над заболеванием.Контроль БА является комплекснымпонятием, включающим, согласно ре�комендациям GINA, совокупность сле�дующих показателей.• Минимальное количество хроничес�

ких симптомов, включая ночные (видеале симптомов нет).

• Минимальное количество обострений(или нечастые обострения).

• Отсутствие необходимости в скоройпомощи.

• Минимальная потребность в β�адре�номиметиках и других препаратах

скорой помощи (в идеале не приме�няют).

• Отсутствие ограничений активности,включая физическую нагрузку.

• Циркадные вариации ПСВ менее 20%.• Нормальная (близкая к нормальной)

ПСВ.• Отсутствие нежелательных лекар�

ственных явлений или их минималь�ные проявления.

Достижение контроля БА должно бытьцелью терапии для всех пациентов, внезависимости от степени тяжести. По�скольку некоторые показатели, опре�деляющие контроль БА неоднозначныи открыты для интерпретации, былиразработаны более строгие и чёткиехарактеристики контроля и выделено2 его уровня (табл. 1). В исследованииGOAL было показано, что при терапии,направленной на достижение полногоконтроля, у значительной части паци�ентов (более 40%) возможно достиже�ние полного контроля, а у большин�ства — достижение хорошего. По�

Таблица 1. Критерии контроля БА

ПоказателиКонтроль заболевания

хороший* полный*

2 и более из приведённых Все из приведённых нижениже признаков признаков

Дневные симптомы ≤ 2 дней с оценкой Нетпо бальной шкале > 1

Использование ≤ 2 дней и ≤ 4 раз всего Нетβ

2�адреномиметика

Утренний показатель ПСВ ≥ 80% от должного значения ≥ 80% от должного значениякаждый день каждый деньВсе из приведённых ниже Все из приведённых нижепризнаков признаков

Пробуждения ночью Нет Нет

Обострения Нет Нет

Обращения Нет Нетза неотложной помощью

Побочные эффекты от лечения Не требующие изменения Не требующие изменениятерапии терапии

* Необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям на протяжении, поменьшей мере, 7 из 8 последовательных недель.




скольку в исследование GOAL вклю�чались дети 12 лет и старше, неизвес�тно, можно ли экстраполировать по�лученные данные на младшие воз�растные группы.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Тяжёлое обострение:– затруднённое дыхание в покое, вы�

нужденное положение, речь словами(отказ от еды у младенцев), возбуж�дение, сонливость или спутанное со�знание, брадикардия или одышка(ЧДД более 30 в минуту).

– Наличие громких свистящих хриповили их отсутствие.

– ЧСС более 120 в минуту (у детейгрудного возраста более 160 в минуту).

– ПСВ менее 60% от должной или наи�лучшей индивидуальной величины,даже после начальной терапии.

– Истощение ребёнка.• Отсутствие быстрой и сохраняющей�

ся на протяжении не менее 3 ч явнойреакции на бронхолитик.

• Отсутствие улучшения после нача�ла лечения ГК в течение 2–6 ч.

• Дальнейшее ухудшение состояния.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Симптомы БА и их выраженность за�висят от степени бронхиальной об�струкции, являющейся следствием те�кущего или остро развившегосявоспаления в слизистой бронхиально�го дерева, а также бронхиальной ги�перреактивности, поэтому препараты,применяемые для терапии БА, направ�лены на обеспечение проходимостидыхательных путей (препараты, об�легчающие симптомы или «средстваскорой помощи»), а также на угнетениевоспаления и контроль заболевания(препараты базисной терапии).К средствам базисной терапии относятЛС с противовоспалительным и/илипрофилактическим эффектом (ГК,кромоны, антилейкотриеновые, анти�IgE и антицитокиновые препараты) и

длительнодействующие бронходила�таторы (длительнодействующие β

2�

адреномиметики, препараты теофил�лина с медленным высвобождением).Наиболее эффективные средства базис�ной терапии в настоящее время — ИГК.К средствам, облегчающим симптомы,относят ингаляционные короткодей�ствующие β�адреномиметики (наибо�лее эффективные бронходилататоры),антихолинэргические препараты, пре�параты теофиллина с немедленнымвысвобождением и пероральные корот�кодействующие β�адреномиметики.Выбор терапии основывается на тяже�сти БА, доступности антиастматичес�ких препаратов, особенностях системыздравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата,культуре, личных обстоятельствах па�циента и его семьи.• ЛС для контроля заболевания прини�

мают ежедневно длительно для дос�тижения и поддержания контроляБА.

• Препараты неотложной помощи дей�ствуют быстро, устраняя бронхокон�стрикцию и сопутствующие ей ост�рые симптомы, такие как свистящиехрипы, чувство стеснения в груди икашель.

Препараты для лечения БА вводятразличными путями: пероральным,парентеральным и ингаляционным.Последний предпочтительнее, его ос�новные преимущества следующие.• Обеспечивает непосредственное по�

ступление ЛС в дыхательные пути.• Быстрое начало действие. Например,

бронхолитики при ингаляционномпути введения начинают действоватьгораздо быстрее, чем после приёмавнутрь [42,43].

• Снижение системной биодоступнос�ти сводит к минимуму побочные эф�фекты.

При выборе устройства для ингаляцииучитывают эффективность доставкиЛС, стоимость/эффективность и удоб�ство применения [44]. У детей приме�


www.geotar.ru


няют три типа устройств для ингаля�ции: небулайзеры, ДАИ и ДПИ.Небулайзеры:Существует два типа небулайзеров:компрессорные и ультразвуковые. Ихклиническая эффективность практи�чески одинакова [45]. Доставку ЛС спомощью небулайзера осуществляютв течение 5 мин [46]. Небольшой допол�нительный эффект достигается приудлинении времени ингаляции от 5 до10 мин [47]. При обострении тяжёлойБА у всех детей грудного возраста ибольшинства остальных детей лучшеприменять небулайзер.• ДАИ — наиболее широко распростра�

нённое устройство для ингаляционно�го введения бронхолитиков и противо�воспалительных препаратов [48,49].При неправильной технике ингаляциирекомендуют применение ДАИ соспейсером, это способствует быстро�му купированию симптомов у детейпри обострении БА [50–54]. Использо�вание спейсера значительно снижаетдепозицию ЛС в полости рта и глотки,улучшает его доставку в лёгкие, сни�жает количество местных и систем�ных побочных эффектов, особенно приприменении ингаляционных ГК [55–57]. Таким образом, применение спей�сера рекомендуют всем пациентам,неспособным скоординировать вдох сактивацией ингалятора, а также всемпациентам, применяющим ингаляци�онные ГК через ДАИ. Существуютспециализированные спейсеры (бэби�халеры), снабжённые односторонним

клапаном, препятствующим потереаэрозоля на вдохе, и удерживающимчастицы аэрозоля в спейсере на выдо�хе [58]. Эти спейсеры используют соспециальной маской, подобранной поразмеру рта, плотно прилегающей клицу, что позволяет применять их удетей раннего возраста [59]. Назначе�ние бронхолитиков через ДАИ соспейсером также или даже более эф�фективно, чем доставка этих препара�тов через компрессорный небулайзердля купирования острого бронхоспаз�ма у детей [60–75]. Для решения про�блемы синхронизации вдоха и ингаля�ции предложены ДАИ, активируемыевдохом. Для активации ингалятораоказывается достаточной объемнаяскорость вдоха 10–25 л/мин. Такиехарактеристики устройства делаютего доступным для большинства боль�ных БА даже при тяжёлой обструк�ции дыхательных путей.

• Применение ДПИ не требует синхро�низации вдоха с активированием ин�галятора. Клинический эффект приназначении ЛС через ДПИ и ДАИодинаковый, даже при назначениибронхолитиков при обострении БА[76]. Более того, местные побочныеэффекты возникают реже при назна�чении ингаляционных ГК через ДПИ[77]. В настоящее время существуютследующие виды ДПИ: Турбухалер,Дискус, Дискхалер, Аэролайзер.

Рекомендации по выбору ингаляцион�ного устройства у детей суммирован�ны в табл. 2.

Таблица 2. Выбор устройства для ингаляции у детей [78,79]

Возрастная группа Предпочтительное устройство Альтернативное устройство

Младше 4 лет ДАИ и соответствующий спейсер Небулайзер с лицевой маскойс лицевой маской

4–6 лет ДАИ и соответствующий спейсер Небулайзер с лицевой маскойс мундштуком

Старше 6 лет ДПИ или ДАИ, активируемый Небулайзер с мундштукомдыханием, или ДАИ со спейсером




Противовоспалительныепрепараты, контролирующиетечение заболеванияКромоныКромоныКромоныКромоныКромоны

Кромоглициевая кислота и недокро�мил применяют для лечения лёгкойинтермиттирующей и персистирую�щей БА, БА физического усилия у де�тей [80,81]. Кромоглициевая кислотаменее эффективна, чем ингаляцион�ные ГК [82–89] в отношении клиничес�ких симптомов, функции внешнегодыхания, БА физического усилия, ги�перреактивности дыхательных путей.Длительная терапия кромоглициевойкислотой при БА у детей по эффектив�ности не отличается значительно отплацебоA[90–91].Недокромил, назначенный перед фи�зической нагрузкой, позволяет умень�шить тяжесть и продолжительностьвызванной ею бронхоконстрикции [92].Недокромил, также как и кромоглици�евая кислота, менее эффективен, чемингаляционные ГК [93–95]. Кромоныпротивопоказаны при астматическомстатусе и приступах БА, когда требу�ется интенсивная бронходилатацион�ная терапия. Роль кромонов в базиснойтерапии БА у детей ограничена, особен�но у детей дошкольного возраста, в свя�зи с отсутствием доказательств их эф�фективности. Проведённый в 2000 г.метаанализ не позволил сделать одно�значный вывод об эффективности кро�моглициевой кислоты как средства ба�зисной терапии БА у детейB.

Ингаляционные глюкокортикоидыИнгаляционные глюкокортикоидыИнгаляционные глюкокортикоидыИнгаляционные глюкокортикоидыИнгаляционные глюкокортикоиды

В настоящее время ИГК являются са�мыми эффективными препаратамидля контроля БА, поэтому их рекомен�

дуют для лечения персистирующейБА любой степени тяжестиA[5,96]. Удетей школьного возраста поддержи�вающая терапия ИГК позволяет конт�ролировать симптомы БА, уменьшаетчастоту обострений и количество гос�питализаций, повышает качество жиз�ни, улучшает функцию внешнего ды�хания, снижает гиперреактивностьбронхов и уменьшает бронхоконстрик�цию при физической нагрузкеA[97–101]. Применение ИГК у детей дош�кольного возраста, страдающих БА,приводит к клинически значимомуулучшению результатов оценки состо�яния здоровья, включая балльнуюоценку дневного и ночного кашля, сви�стящего дыхания и одышки, физи�ческой активности, применения препа�ратов неотложного действия и исполь�зования ресурсов системы здравоох�раненияA[102–106]. В настоящее времяИГК являются единственными препа�ратами базисной терапии у детеймладше 3 лет и новорождённых, эф�фективность которых доказана иссле�дованиями, проведёнными в течениедлительного периода времениA. У де�тей применяют следующие ИГК: бек�лометазон, флутиказон, будесонид(табл. 3, 4).При длительной терапии ИГК (в сред�ней дозе 450 мкг/сут) никаких побоч�ных эффектов на плотность костройткани не выявилиA[108–116]. У боль�ных с лёгкой БА применение ИГК вдозе 400 мкг/сут или меньше не влия�ет на метаболизм костной ткани, одна�ко применение более высоких доз(800 мкг/сут) приводит к торможениюкак процесса образования кости, так иеё деградацииA[117–122].

Таблица 3. Расчётные эквипотентные дозы ИГК, мкг [107]

Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза

Беклометазон 100–400 400–800 >800Будесонид 100–200 200–400 >400Флутиказон 100–200 200–500 >500


www.geotar.ru


Применение ИГК в дозе 100–200 мкг/сут не оказывает никаких статисти�ческих или клинически значимых по�бочных эффектов на рост пациентов[123,124]. Задержка роста может воз�никнуть при применении любого ИГК,если он назначен в достаточно высокойдозе и доза не соответствует тяжестизаболевания [125,126]. Больные БА дети,получающие лечение ИГК, во взрос�лом возрасте достигают нормальныхитоговых показателей роста [127–129].Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сутобычно не сопровождается значимымугнетением гипоталамо�гипофизарно�надпочечниковой системы у детей[130–132]. Длительная терапия ИГКдетей (в возрасте от 1 года до 15 лет),страдающих БА, также не сопровож�далась повышением частоты развитиякатаракты [133–137]. Клинически про�являющаяся молочница редко стано�вится значительной проблемой у де�тей, получающих ингаляционные илисистемные ГК. Применение спейсеровуменьшает частоту кандидоза полос�ти рта [138,139].

Системные глюкокортикоидыСистемные глюкокортикоидыСистемные глюкокортикоидыСистемные глюкокортикоидыСистемные глюкокортикоиды

Использование пероральных ГК у де�тей с БА ограничено обострениями,

вызванными вирусными инфекциями[140–142]. Несмотря на то, что систем�ные ГК эффективны в отношении БА,необходимо учитывать нежелатель�ные явления при длительной терапии,такие как угнетение гипоталамо�гипо�физарно�надпочечниковой системы,увеличение массы тела, стероидныйдиабет, катаракта, артериальная ги�пертензия, задержка роста, иммунно�супрессия, остеопороз, психическиерасстройства [143,144].

АнтагонистыАнтагонистыАнтагонистыАнтагонистыАнтагонистылейкотриеновых рецепторовлейкотриеновых рецепторовлейкотриеновых рецепторовлейкотриеновых рецепторовлейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты (за�фирлукаст, монтелукаст*) можно ис�пользовать в качестве альтернативногоусиления терапии у детей при средне�тяжелой и тяжёлой БА в тех случаях,когда заболевание недостаточно конт�ролируется применением низких дозИГК. Несмотря на то что антилейкот�риеновые препараты не изучались каксредства монотерапии при лёгкой пер�систирующей БА у детей, GINA (2002)рекомендует их использование как

Табл. 4. Эквивалентные суточные дозы ингаляционных кортикостероидов в зависимостиот возраста, мкг

Препарат ВозрастСтарше12 лет

Младше12 лет

Старше12 лет


Старше12 лет


Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы

Бекломета� 200–600 100–400 600–1000 400–800 Более 1000 Более 800зон*

Будесонид 200–600 100–400 600–1200 400–800 Более 1200 Более 800

Будесонид 500 1000 2000суспензиядля небу�лайзера

Флутиказон 100–300 100–200 300–750 200–500 Более 750 Более 500

* Дозы беклометазона на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.

*По состоянию на 31.01.2005 г. регистрациямонтелукаста аннулирована.




альтернативный вариант монотерапиипри лёгкой персистирующей БА удетейD. Мнение группы экспертов осно�вано на улучшении функции лёгких (удетей 6 лет и старше) и контроля БА (удетей 2 лет и старше) при примененииантилейкотриеновых препаратов в слу�чае тяжёлого течения заболевания. Ре�комендованные для детей дозы основа�ны на показателях фармакокинетики,поэтому оптимальная дозировка оста�ётся неопределённой. Безопасность за�фирлукаста у детей младше 12 лет и бе�зопасность и эффективность монтелу�каста у детей младше 2 лет не изучены.При применении антагонистов лейкот�риеновых рецепторов в качестве моно�терапии у больных с тяжёлой [145–147]и среднетяжёлой [148] БА отмечаютумеренное улучшение функции лёгких(у детей 6 лет и старше) и контроля БА(у детей 2 лет и старше)B[5]. Зафирлу�каст обладает умеренной эффективно�стью в отношении функции внешнегодыхания у детей 12 лет и старше со сред�нетяжёлой и тяжёлой БАA[149–151].

Антихолинергические препаратыАнтихолинергические препараты (ип�ратропия бромид) при применении от�дельно или в комбинации с другимибронходилататорами (в основном β

2�ад�

реномиметиками) показаны для тера�пии бронхоспазма, ассоциированного сБА. Однако препараты этой группы впедиатрической практике применяюткрайне ограниченно. Несмотря на боль�шое количество исследований, подтвер�дивших преимущества комбинации ан�тихолинергический препарат + β

2�ад�

реномиметик по сравнению с монотера�пией β

2�адреномиметиком, данные ран�

домизированного исследования, срав�нившего эффективность этих двухподходов у детей, заставляют сомне�ваться в абсолютной целесообразностикомбинирования антихолинергическихпрепаратов и β

2�адреномиметиков при

терапии тяжёлых обострений.Безопасность и эффективность ипрат�ропия бромида у детей младше 6 лет

не установлены. У детей дошкольноговозраста применение ипратропия бро�мида имеет лишь незначительное вли�яние на уровень контроля БА, рутин�ное применение антихолинергическихпрепаратов в дополнение к β

2�адрено�

миметикам не оправдано.

МетилксантиныМетилксантиныМетилксантиныМетилксантиныМетилксантины

Теофиллин значительно более эффек�тивен, чем плацебо, в плане контролясимптомов БА и улучшения функциилёгких даже в дозах ниже обычно ре�комендуемого терапевтическогодиапазонаA[152–154]. Однократныйприём лекарственной формы теофил�лина с замедленным высвобождениемв дозе 15 мг/кг перед сном эффектив�но предотвращает развитие ночныхсимптомов БА [154], длительная под�держивающая терапия оказывает не�значительный эффект при БА физи�ческого усилия [155,156]. Дозу тео�филлина всегда следует подбиратьиндивидуально, а при использованиивысоких доз необходим мониторингконцентрации теофиллина в крови за2 ч перед приёмом следующей дозы[157]. Применение теофиллинов длялечения БА у детей проблематично из�за возможности тяжёлых быстро воз�никающих (сердечная аритмия,смерть) и отсроченных (нарушенияповедения, проблемы в обучении и пр.)побочных эффектов [158–160].

ИнгаляционныеИнгаляционныеИнгаляционныеИнгаляционныеИнгаляционныеβ

2�адреномиметики�адреномиметики�адреномиметики�адреномиметики�адреномиметикидлительного действиядлительного действиядлительного действиядлительного действиядлительного действия

Препараты этой группы эффективныдля поддержания контроля БА, ихприменяют в комбинации с ИГК [161]и перед интенсивной физической на�грузкой в тех случаях, когда стандар�тные начальные дозы не позволяютдостичь контроля БА. Эффект этихпрепаратов сохраняется на протяже�нии 12 ч.• Формотерол в виде ингаляций начи�

нает оказывать действие через 3 мин,


www.geotar.ru


максимальный эффект развиваетсячерез 30–60 мин после ингаляции[162,163].

• Салметерол в виде ингаляций начи�нает действовать относительно мед�ленно, значимый эффект отмечаютчерез 10–20 мин после ингаляции од�нократной дозы 50 мкг [164], а эффектсопоставимый с таковым сальбутамо�ла развивается через 30 мин [165]. Из�за медленного начала действия сал�метерол не следует назначать длякупирования острых симптомов БА.

Дети хорошо переносят лечение инга�ляционными β

2�адреномиметиками

длительного действия даже при про�должительном применении, а их по�бочные эффекты сопоставимы с тако�вым β

2�адреномиметиков короткого

действия.

ПероральныеПероральныеПероральныеПероральныеПероральныеβββββ

22222�адреномиметики�адреномиметики�адреномиметики�адреномиметики�адреномиметики

длительного действиядлительного действиядлительного действиядлительного действиядлительного действия

Препараты этой группы включают ле�карственные формы сальбутамола итербуталина длительного действия.Эти препараты могут помочь в контро�ле ночных симптомов БА. Их можноиспользовать в дополнении к ИГК,если последние в стандартных дозах необеспечивают достаточного контроля

ночных симптомов [166,167]. Возмож�ные побочные эффекты включают сти�муляцию сердечно�сосудистой систе�мы, тревогу и тремор.

Комбинированные препаратыКомбинированные препаратыКомбинированные препаратыКомбинированные препаратыКомбинированные препараты

Комбинация длительно действующегоβ

2�адреномиметика и ИГК в низкой

дозе более эффективно, чем увеличе�ние дозы последнего [168,169]. Комби�нированная терапия салметеролом+флутиказоном через один ингаляторспособствует лучшему контролю БА,чем длительно действующий β

2�адре�

номиметик и ИГК в отдельных ингаля�торах [170]. На фоне терапии салмете�ролом+флутиказоном практически укаждого второго пациента можно дос�тичь полного контроля БА. Отмечаютзначительное улучшение показателейэффективности терапии (ПСВ, ОФВ

1, ча�

стоты обострений, качества жизни) [171].Терапия будесонидом+формотероломв составе одного ингалятора обеспечи�вает лучший контроль симптомов БАпо сравнению с одним будесонидом упациентов, у которых ранее ИГК неподдерживали адекватного контролясимптомов [172].Дозировки и побочные эффекты пре�паратов для контроля симптомов БАрассмотрены в табл. 5.

Таблица 5. ЛС для контроля симптомов БА

Препарат Дозировка Побочные эффекты Комментарии

Кромоглициевая кис�лота (ДАИ)

Кромоглициевая кис�лота (раствор для ин�галяций)

(5 мг) По 2–4 ингаля�ции 3–4 раза в день

По 20 мг 3–4 раза вдень через небулай�зер

Минимальные побоч�ные эффекты. Возмо�жен кашель послеингаляции

Для достижения мак�симального эффектаможет потребоваться4–6 недНеобходим частыйрежим дозирования

Недокромил (ДАИ) (2мг) по 2–4 ингаля�ции 2–4 раза в день

Возможен кашельпосле ингаляции

Некоторые дети непереносят вкус пре�парата

ИГК Беклометазон (ДАИ) Будесонид (ДПИ)

50, 100, 250 мкг50, 200 мкг

При применениивысоких доз возмож�но истончение кожи,

Применениеспейсера с ДАИ сни�жает риск развития




Продолжение табл. 5


Будесонид (Небулайзер) Флутиказон (ДАИ)

250 мкг/1мл,500 мкг/1 мл25, 50, 125, 250 мкгНачальная доза за�висит от тяжести за�болевания; при дос�тижении контролядозу постепенно сни�жают (через 2–3 ме�сяца) до минималь�ной эффективной

экхимозы. Местныепобочные эффекты:осиплость голоса икандидоз полости ртаи глотки

кандидоза полостирта

Системные ГК Метилпреднизолон (табл.) Преднизолон (табл.) Преднизон (табл.)

Дозировка при ежед�невном приёме дляконтроля симптомов0,25–2 мг/кг/сутКороткий курс 1–2мг/кг/сутки, макси�мально 60 мг/сутки,3–10 дней

Увеличение массытела, стероидный ди�абет, катаракта, арте�риальная гипертен�зия, задержка роста,иммунносупрессия,остеопороз, истонче�ние кожи, мышечнаяслабость; возможнообострение вирусныхзаболеваний

При длительном при�менении рекоменду�ют утренний приёмЛСКороткий курс (3–10дней) эффективендля быстрого дости�жения контроля БА

Метилксантины Теофиллин (табл., капсулы)

Начальная доза10 мг/кг/сут, макси�мальная — 800 мг/сут в 1–2 приёма

Часто — тошнота, рво�та. При больших кон�центрациях в сыво�ротке возможны та�хикардия, аритмии

Часто необходим мо�ниторинг концентра�ции теофиллина вкрови. На абсорбциюи метаболизм влияетмного факторов, в т.ч.лихорадка

Антагонисты лейко�триеновых рецепто�ровМонтелукаст

Зафирлукаст

6–14 лет: 5 мг передсном; >15 лет: 10 мгперед сном12 лет 20 мг 2 раза вдень

При применении за�фирлукаста возмож�но повышение актив�ности трансаминазпечени

Оказывают положи�тельный эффект придобавлении к ГК, номенее значимый чемβ2�адреномиметикидлительного действия

β2�Адреномиметикидлительного действия: Формотерол (ДПИ)

Салметерол (ДАИ)

> 6 лет: 4,5 мкг/1 доза, 9 мкг/1 доза1–2 раза в сутки> 4 лет 25 мкг/1доза2инг 2 раза в день

Возможны тахикар�дия, головная боль,беспокойство, тре�мор, гипокалиемия. Уингаляционных β

2�

адреномиметики по�бочные эффекты ме�нее выраженный

Применяют в допол�нение к противовос�палительной тера�пии.Сочетание с ИГК все�гда эффективнее,чем повышение дозыпоследних


www.geotar.ru


Окончание табл. 5


Сальбутамол (таб� летки)

Дети: 3–6 мг/сут,максимальная доза –8 мг/сутПодростки: 4 мг 1 разв 12 ч

Также эффективныкак пролонгирован�ные теофиллины

Комбинированныепрепараты Салметерол+ флутиказон (ДПИ) Салметерол+ флутиказон (ДАИ)

Формотерол+ будесонид (ДПИ)

50+100, 50+250,50+500 мкг25+50, 25+125, 25+250 мкгПоддерживающаядоза зависит от сте�пени тяжести забо�левания.>12 лет: 4,5+80;4,5+160 мкг

Аналогичны таковымдля отдельных пре�паратов. Одновре�менное применениеЛС не вызывает до�полнительных побоч�ных эффектов

Средства неотложной терапииИнгаляционные β

2�адреномиметики

быстрого действия — самые эффектив�ные из существующих бронхолитиков,их считают препаратами выбора для ле�чения острого бронхоспазмаA [173, 174].Антихолинергические препараты име�ют ограниченную роль в лечении БА

у детей. Расширение бронхов послеприменения ипратропия бромид удетей школьного возраста очень ва�риабельно, но всегда меньше, чем пос�ле применения β

2�адреномимети�

ка [175]. Основные препараты неот�ложной помощи при БА приведеныв табл. 6.

Таблица 6. Препараты неотложной помощи при БА


β2�Адреномиметики Сальбутамол (ДАИ)

Сальбутамол (Небулайзер) Фенотерол (ДАИ)

Фенотерол фл. р�р для небулайзерной терапии

1 доза — 100 мкгПо 1�2 ингаляциидо 4 раз в день2,5 мг/2,5 мл

1 доза — 100 мкгПо 1–2 ингаляции до4 раз в день1 мг/1мл

Тахикардия, тремор,головная боль, раз�дражительность

При ингаляционномприменении болеебыстрое начало дей�ствия по сравнениюс пероральными фор�мами.При использовании1 баллончика за 1 ме�сяц можно предпо�ложить плохой конт�роль БА, при исполь�зовании 2 баллончи�ков — тяжёлый угро�жающий жизни при�ступ






Антихолинергичес�кие препараты: Ипратропия бромид (ДАИ)

Ипратропия бромид фл. р�р для небулай� зерной терапии

1 доза — 20 мкгПо 2�3 ингаляциидо 4 раз в день250 мкг/ 1мл

Минимальнаясухость и неприят�ный вкус во рту

Более медленное на�чало действия, при�меняют при непере�носимости β

2�адре�

номиметиков

Фенотерол + ипрат�ропия бромид ДАИ

Фенотерол + ипрат�ропия бромид фл р�рдля небулайзернойтерапии

По 2 инг до 4 раз вдень

1–2 мл.

Тахикардия, треморскелетных мышц, го�ловная боль, раздра�жительность. Мини�мальная сухость инеприятный вкус ворту

Теофиллины корот�кого действия: Аминофиллин (табл.)

150 мг>3 лет по 12–24 мг/кг/сут

Тошнота, рвота, го�ловная боль, тахи�кардия, нарушенияритма

Необходим монито�ринг концентрациитеофиллина в сыво�ротке крови

Комбинация ингаляционного β2�агони�

ста быстрого действия и антихолинер�гического препарата обеспечивает бо�лее выраженный бронхорасширяющийэффект и должна быть назначена до

лечения метилксантинами. Примене�ние комбинации сопровождается сни�жением потребности в госпитализации.Принципы диагностики обостренийприведены в табл. 7.

Таблица 7. Определение тяжести обострений БА

ПоказательЛёгкое

обострениеСреднетяжёлое

обострениеТяжёлое

обострениеСтадия

немого лёгкого

Одышка При ходьбе; мо�жет лежать

При разговоре;плач тише и ко�роче, трудностипри кормлении

В покое; прекра�щает приниматьпищу

Речь Предложения Отдельныефразы

Отдельныеслова

Спутанностьили заторможен�ность сознания

ЧДД* Повышена Повышена Высокая(>30/мин)

Парадоксальноедыхание


www.geotar.ru


Ступенчатый подход к лечению БА

Ступень 1,Ступень 1,Ступень 1,Ступень 1,Ступень 1,лёгкая интермиттирующая БАлёгкая интермиттирующая БАлёгкая интермиттирующая БАлёгкая интермиттирующая БАлёгкая интермиттирующая БА

У больных с лёгкой интермиттирую�щей формой БА симптоматика возни�кает только при контакте с аллергеном,однако в отсутствие контакта симпто�мы болезни у них полностью отсут�ствуют, а показатели функции лёгкихнаходятся в пределах нормы. Интер�миттирующую форму БА также диаг�ностируют у больных с эпизодами БАфизического усилия. Низкая частотапоявления симптомов и тот факт, чтовне обострений показатели функциилёгких нормальные, являются обосно�ванием для того, чтобы не рекомендо�вать при этой форме БА длительнуютерапию противовоспалительнымипрепаратами (табл. 8, 9). Нужно купи�ровать только обострения болезни кактаковые, в зависимости от их тяжести(табл. 7).В качестве средств неотложной помо�щи используют ингаляционные β

2�ад�

реномиметики быстрого действияA. Од�нако в некоторых случаях лечения попотребности может быть недостаточ�ным, например, у физически активныхдетей, у которых двигательная актив�ность идёт не по запланированномуграфику. Таким детям можно назна�чать регулярный прием препаратовдля контроля БА (в частности, ИГК)D.Если у пациента необходимость в при�ёме ЛС появляется чаще одного раза внеделю на протяжении более 3 мес, егоследует расценивать как больного слёгкой персистирующей БА. Дети синтермиттирующей БА, но с тяжелы�ми обострениями должны расцени�ваться как имеющие персистирующуюБА средней степени тяжестиD.

Ступень 2,Ступень 2,Ступень 2,Ступень 2,Ступень 2,лёгкая персистирующая БАлёгкая персистирующая БАлёгкая персистирующая БАлёгкая персистирующая БАлёгкая персистирующая БА

Препараты выбора у детей любого воз�раста — ИГК в низких дозах (бекломе�тазон, флутиказон, будесонид)А (табл. 8,9). В качестве альтернативных препа�ратов для контроля БА рассматривают


ПоказательЛёгкое

обострениеСреднетяжёлое

обострениеТяжёлое

обострениеСтадия

немого лёгкого

Участие допол�нительной мус�кулатуры, втя�жение надгру�динной ямки

Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальноеторакоабдоми�нальное движе�ние

Сухие хрипы Умеренные Громкие Обычно громкие Отсутствуют

ЧСС* <100/мин 100–120/мин >120/мин Брадикардия

ПСВ >80% 60–80% <60%

PaO

2Обычно нет не�обходимости из�мерять

>60 мм рт.ст. < 60 мм рт.ст.

PaCO2 < 45 мм рт.ст. < 45 мм рт.ст. > 45 мм рт.ст.

SaO

2>95% 91–95% <90%

* Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретномслучае необходимо ориентироваться на возрастную норму.




Таблица 8. Объём базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тя�жести БА

На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодей�ствующий β

2�адреномиметик* по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3–

4 раз в день

Степень тяжести

Препараты базисной терапии

Препараты выбораАльтернативные препараты

(перечислены в порядкевозрастания стоимости)

Ступень 1, интермиттиру�ющая БА

Нет необходимости

Ступень 2, лёгкая персис�тирующая БА

Низкие дозы ИГК Теофиллин с медленным выс�вобождениемКромоныАнтилейкотриеновый препарат

Ступень 3, среднетяжёлаяперсистирующая БА

Низкие/средние дозы ИГК +длительнодействующий ин�галяционный β

2�адреноми�

метик

Средние дозы ИГК + теофил�лин с медленным высвобожде�ниемСредние дозы ИГК + перо�ральный длительнодействую�щий β

2�адреномиметик

Высокие дозы ИГКСредние дозы ИГК + антилей�котриеновый препарат

Ступень 4, тяжёлаяперсистирующая БА

Высокие дозы ИГК + дли�тельнодействующий ингаля�ционный β2�адреномиметик +один или более следующих пре�паратов при необходимости:теофиллин с медленным выс�вобождениемантилейкотриеновый препаратпероральный длительнодей�ствующий β


системный ГК

теофиллины замедленного высвобож�денияC и кромоныC. Монотерапия дру�гими препаратами (кроме ГК) менееэффективно контролирует воспали�тельный процесс, лежащий в основеБА. Если пациент начал длительнуютерапию с теофиллина медленного

* Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинэргический препарат, иликороткодействующий пероральный β

2�адреномиметик, или теофиллин с немедленным

высвобождением.

высвобождения, кромонов, а симптомыспустя 4 нед лечения всё еще сохраня�ются, следует назначить ИГК.Исследования монотерапии β

2�адрено�

миметиками длительного действия удетей выявили некоторую эффектив�ность этих препаратов, однако резуль�


www.geotar.ru


Таблица 9. Объём базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени тяже�сти БА

таты исследований противоречивы.Применение антилейкотриеновыхпрепаратов у детей с лёгкой персисти�рующей БА не изучалось. У больных сболее тяжёлыми формами заболева�ния препараты этой группы обладаютумеренной эффективностью, поэтомуможно сделать обобщение, что их мож�

но использовать у некоторых пациен�тов для контроля БАD.У детей старше 12 лет в качестве стар�товой терапии может быть выбранакомбинация ИГК и длительнодейству�ющего β

2�адреномиметика. Как было

показано в исследовании GOAL, такойподход способен обеспечить полный

На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодей�ствующий β

2�адреномиметик* по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3–

4 раз в день

Степень тяжести

Препараты базисной терапии

Препараты выбораАльтернативные препараты

(перечислены в порядкевозрастания стоимости)

Ступень 1, интермиттиру�ющая БА

Нет необходимости

Ступень 2, лёгкая персис�тирующая БА

Низкие дозы ИГК Теофиллин с медленным выс�вобождениемКромоныАнтилейкотриеновый препарат

Ступень 3, среднетяжёлаяперсистирующая БА

Средние дозы ИГК Средние дозы ИГК + теофил�лин с медленным высвобожде�ниемСредние дозы ИГК + ингаля�ционный длительнодействую�щий β


Высокие дозы ИГКСредние дозы ИГК + антилей�котриеновый препарат

Ступень 4, тяжёлаяперсистирующая БА

Высокие дозы ИГК + один илиболее следующих препаратовпри необходимости:теофиллин с медленным выс�вобождениемингаляционный длительно�действующий β2�адреноми�метикантилейкотриеновый препаратсистемный ГК

* Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинэргический препарат, иликороткодействующий пероральный β2�адреномиметик, или теофиллин с немедленнымвысвобождением




контроль БА у большего количествапациентов при меньшей дозе ГК, посравнении с мототерапией ИГК.Помимо регулярного применения пре�паратов для контроля БА, пациентудолжен быть доступен ингаляционныйβ

2�адреномиметик, для купирования

симптомов при необходимости, однакочастота его применения не должнапревышать 3–4 раз в сутки. Примене�ние симптоматических препаратовболее 4 раз в сутки указывает на пло�хой контроль БА на данной схеме те�рапии, в таких случаях следует счи�тать, что пациент имеет более тяжёлуюстепень БА.

Ступень 3, среднетяжёлаяСтупень 3, среднетяжёлаяСтупень 3, среднетяжёлаяСтупень 3, среднетяжёлаяСтупень 3, среднетяжёлаяперсистирующая БАперсистирующая БАперсистирующая БАперсистирующая БАперсистирующая БА

При среднетяжёлой персистирующейБА симптоматика возникает ежеднев�но в течение длительного времени илиночью, чаще 1 раза в неделю. Диагнозперсистирующей БА средней тяжестиставят пациенту с исходным значени�ем ПСВ до приёма ЛС более 60%, номенее 80% от должного или индивиду�ального лучшего значения и вариа�бельностью ПСВ от 20 до 30%. Если те�чение БА не удается контролироватьнизкими дозами ИГК (ступень 2), тотакую БА следует расценивать какперсистирующую средней степени тя�жести.Больные со среднетяжелой персисти�рующей БА должны ежедневно при�нимать противовоспалительные пре�параты, контролирующие течениезаболевания (табл. 8, 9). Препаратамивыбора у детей старше 5 лет являютсяИГК (беклометазон, флутиказон, буде�сонид) в низких/средних дозах и β

2�

адреномиметики длительного дей�ствия, а у детей младше 5 лет — ИГК всредних дозах. Лучше всего в качествесредств усиливающей терапии изуче�ны ингаляционные β

2�адреномиметики

длительного действияB. Кроме того,можно также применять теофиллинмедленного высвобожденияB и анти�

лейкотриеновые препараты (монтелу�каст, зафирлукаст)B. Эффективностьэтих препаратов варьирует у отдель�ных пациентов, поэтому дополнитель�ную терапию следует выбирать инди�видуально.Помимо регулярного применения пре�паратов для контроля БА, у пациентадолжен быть ингаляционный β

2�адре�

номиметик короткого действия, кото�рый он должен использовать при необ�ходимости для купирования симп�томов, но не чаще 3–4 раз в сутки.Если контроля БА достичь не удается,что выражается более частыми симп�томами, увеличением потребности вбронходилататорах или падениемПСВ, следует начать лечение, соответ�ствующее ступени 4.

Ступень 4, тяжёлаяСтупень 4, тяжёлаяСтупень 4, тяжёлаяСтупень 4, тяжёлаяСтупень 4, тяжёлаяперсистирующая БАперсистирующая БАперсистирующая БАперсистирующая БАперсистирующая БА

Терапией первого ряда при тяжёлойперсистирующей БА у детей являет�ся комбинация ИГК (флутиказон, бу�десонид) в высоких дозах и ингаляци�онных длительнодействующих β

2�ад�

реномиметиков (салметерол, формоте�рол) (табл. 8, 9). С этой целью рекомен�дованы также препараты комбиниро�ванной терапии, так называемыефиксированные комбинации (флути�казон +салметерол, будесонид+фор�мотерол). Клинические исследованияпоказали, что пациентам с неадекват�ным контролем симптомов, дополни�тельное назначение β

2�адреномимети�

ка длительного действия к базиснойтерапии ИГК даёт больший клиничес�кий эффект, чем увеличение дозы ИГКв 2 раза и болееA. Хотя ингаляционныеβ

2�адреномиметики длительного дей�

ствия лучше всего изучены и наиболеепредпочтительны в качестве дополни�тельной терапии, однако можно ис�пользовать теофиллин медленноговысвобожденияC, антилейкотриеновыепрепаратыB. В некоторых случаях на2–4�х ступенях терапии может потре�боваться применение короткого курса


www.geotar.ru


системных ГК для быстрого достиже�ния контроля заболевания. По матери�алам Executive Summary of theNAEPP Expert Panel Report (2002), ре�комендуемая доза пероральных ГКдля короткого курса составляет 1–2мг/кг/сут (по преднизону) и не долж�на превышать 60 мг/сут. Длительноелечение пероральными ГК следует на�чинать в минимально возможныхдозахC, лучше всего в виде однократ�ного приёма утром, для сведения к ми�нимуму возможных побочных эффек�тов. При переводе больных спероральных ГК на ИГК необходимонаблюдать их на предмет развитиясимптомов надпочечниковой недоста�точности. Как и всегда, необходимомониторировать реакцию больного наразных схемах лечения и приниматьиндивидуальные терапевтические ре�шения. Необходимо помнить, что убольных, получающих комбинирован�ную терапию, снижение интенсивнос�ти терапии должно начинаться суменьшения дозы ИГК примерно на25% каждые 3 мес. После того как дозаГК составит менее 800 мкг будесонида

в сутки (для детей младше 12 лет) илиэквивалента, следует отменить допол�нительную терапиюD. На этапе умень�шения интенсивности терапии реко�мендуется наблюдать пациента нереже 1 раза в 3 месяца.При тяжёлой БА контроль над симп�томами достигается далеко не всегда,в таком случае цель лечения заключа�ется в получении наилучших возмож�ных результатов.В дополнение к базисной терапии ис�пользуется β

2�адреномиметик корот�

кого действия по потребности для об�легчения симптомов, но, желательно,не чаще 3–4 раз в сутки.Ступенчатый подход лечения БА под�разумевает увеличение уровня тера�пии при возрастании степени тяжестизаболевания. Если пациент уже полу�чает лечение, классификация тяжес�ти БА должна основываться на имею�щихся клинических признаках и дозахежедневно принимаемых ЛС (табл. 10).Например, пациенты с сохраняющи�мися (несмотря на проведение тера�пии, соответствующей данной ступени)симптомами лёгкой персистирующей

Таблица 10. Классификация тяжести БА по объёму ежедневной базисной терапии и ре�акции на лечение

Симптомыи функция лёгких

на текущей терапии

Текущая ступень лечения

Ступень 1 (интер�миттирующая)

Ступень 2 (лёгкаяперсистирующая)

Ступень 3 (персис�тирующая среднейстепени тяжести)

Ступень1 (интермит�тирующая)

Интермиттирующая Лёгкая персистиру�ющая

Персистирующаясредней степени тя�жести

Ступень 2 (лёгкаяперсистирующая)

Лёгкая персистиру�ющая


Тяжёлая персисти�рующая

Ступень 3 (персисти�рующая средней сте�пени тяжести)




Ступень 4 (тяжёлаяперсистирующая)







БА должны рассматриваться как име�ющие персистирующую БА среднейтяжести. То есть при ступенчатом под�ходе к терапии переход на более высо�кую ступень показан в том случае, есликонтроля не удаётся достичь или кон�троль теряется на фоне проводимойтерапии, причём необходимо быть уве�ренным, что пациент правильно при�нимает препараты. Целью лечения яв�ляется достижение контроля надсимптомами болезни с применениемнаименьшего количества препаратов.Таким образом, комбинация текущегоуровня симптомов и текущей ступенилечения даёт возможность установитьтяжесть БА для пациента и назначитьсоответствующее лечение. После тогокак контроль над заболеванием уста�новлен и поддерживается в течение неменее 3 мес, следует провести попыт�ку уменьшения объёма терапии и оп�ределить минимальное лечение, необ�ходимое для сохранения контроля.Если контроль поддерживается не ме�

нее 3 мес, степень тяжести должнабыть пересмотрена в соответствии сновым лечением.

Ведение больных с обострениембронхиальной астмы

Алгоритм ведения больных с обостре�нием БА рассмотрен в табл. 11.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Обучение пациента подразумевает ус�тановление партнёрства между ним,его семьей и медицинским работником.Хорошее взаимопонимание очень важ�но как основа для дальнейшей хорошейподверженности лечению (компла�ентности)B [176–179]. Пациентов необ�ходимо обучить:• избегать факторов риска;• правильно принимать ЛС;• различать ЛС для контроля заболе�

вания и для купирования симптомовобострения;

• мониторингу симптомов заболевания,ПСВ (у детей старше 5 лет);

Таблица 11. Ведение больных с обострением БА

Оценить тяжестьПСВ стойко <80% от наилучшего индивидуального или должного показателя (в течение2 дней подряд) или больше 70%, если нет ответа на введение бронхолитика. Клиническиепризнаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, учас�тие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение надключичных ямок

Начальная терапия: ингаляционный β2�адреномиметик быстрого действия до 3 раз за 1 час

Хороший эффектЛегкое обострение, если ПСВболее 80% от должного илинаилучшего индивидуально�го значения. Ответ на β2�ад�реномиметик сохраняется втечение 4 часов: можно про�должать применение β2�ад�реномиметика каждые 3–4 чв течение 24–48 ч

Неполный эффектОбострение средней тяжес�ти, если ПСВ составляет 60–80% от должного или наилуч�шего индивидуального зна�чения:добавить пероральный ГК;добавить ингаляционный ан�тихолинергический препарат;продолжать применение β

2�

адреномиметика

Плохой ответ.Тяжёлое обострение, еслиПСВ составляет ПСВ< 60%от должного или наилучшегоиндивидуального значения:добавить пероральный ГКнемедленно повторить вве�дение β2�адреномиметикадобавить ингаляционный ан�тихолинергический препарат

Обратиться к врачу за даль�нейшими рекомендациями

Немедленно (в этот же день)обратиться к врачу за реко�мендациями

Необходима срочная госпи�тализация в отделение нео�тложной помощи


www.geotar.ru


• распознавать признаки, предполага�ющие ухудшение БА, и предприни�мать соответствующие действия;

• обратиться за медицинской помощьюпри необходимости.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Персистирующую БА более эффек�тивно контролировать длительнойпротивовоспалительной терапией, чемлечением только симптомов обостре�ния заболевания.Существует два подхода для достиже�ния контроля над БА.• Быстрое достижение контроля путём

начала лечения с более высокогоуровня (например, короткий курс пе�роральных ГК и/или применение бо�лее высоких доз ИГК в сочетании с β

2�

адреномиметиком длительногодействия в дополнении к терапии, со�ответствующей степени тяжести БАу пациента).

• Начало лечение со ступени, соответ�ствующей степени тяжести заболе�вания с последующим поднятием наступень вверх при необходимости.

Первый подход более предпочтителен.Ступень вверх («step up»): если конт�роль над заболеванием не достигнут.Улучшение состояние должно насту�пить в течение месяца (обязательнонужно проверить технику ингаляцииребёнка, комплаентность, исключитьфакторы риска).Ступень вниз («step down»): если кон�троль над заболеванием сохраняется втечение 3 мес; уменьшение количестваЛС и их дозировки (препаратов базис�ной терапии – примерно на 25%) в со�ответствии со ступенчатым подходомдля достижения минимального объёмалечения, необходимого для сохраненияконтроля. При комбинированной тера�пии снижение объёма терапии долж�но начинаться с ИГК до достижениядозы, эквивалентной 500 мкг по бекло�метазону, затем может быть рассмот�рена возможность отмены второго пре�парата комбинации.

Терапию необходимо пересматриватькаждые 3–6 месяцев (если контроль БАдостигнут). Дополнительными и край�не важными компонентами ведения па�циентов с БА являются постоянныймониторинг симптомов и ПСВ с ведени�ем дневника самоконтроля, и разработ�ка индивидуального плана действий.Мониторинг симптомов и ПСВ (для де�тей старше 5 лет, способных выпол�нять технику пикфлоуметрии) позво�ляет врачу и пациенту получать болееобъективную оценку течения заболе�вания и уровня контроля БА. Индиви�дуальный план действий, разрабаты�ваемый врачом совместно с пациентом,представляет собой алгоритм дей�ствий, которые могут быть выполненысамим пациентом, до обращения к вра�чу, в случае увеличения количествасимптомов или значительном паденииПСВ. Эти действия обычно включают(в случае симптоматики лёгкого илисреднетяжёлого обострения) удвоениедозы базисного противовоспалитель�ного препарата, начало использованиясистемных ГК, а также рекомендациинемедленного обращения за неотлож�ной помощью, если течение заболева�ния соответствует тяжёлому (средне�тяжёлому) обострению.

ПРОГНОЗ

У детей с повторяющимися эпизодамисвистящих хрипов на фоне острой ви�русной инфекцией, не имеющих при�знаков атопии и атопических заболе�ваний в семейном анамнезе, симп�томатика обычно исчезает в дошколь�ном возрасте и БА в дальнейшем неразвивается, хотя могут сохранятьсяминимальные изменения функции лёг�ких и бронхиальная гиперреактив�ность. При возникновении свистящиххрипов в раннем возрасте (до 2 лет) ве�роятность того, что симптоматика бу�дет сохраняться и в более позднем воз�расте невелика [180–182]. У детейраннего возраста с частыми эпизода�ми свистящих хрипов, БА в семейном




анамнезе и проявлениями атопии, рискразвития БА в возрасте 6 лет значи�тельно увеличивается [183]. Мужскойпол является фактором риска для воз�никновения БА в препубертатном пе�

риоде, однако существует большая ве�роятность того, что БА по достижениювзрослого возраста исчезнет. Женскийпол является фактором риска персис�тирования БА во взрослом возрасте.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. National Asthma Education andPrevention Program. Expert PanelReport�II: Guidelines for theDiagnosis and Management ofAsthma. US Department of Healthand Human Services, NationalInstitutes of Health, Bethesda,MD,1997.

2. Coultas D.B., Samet J.M. Epidemiologyand natural history of childhoodasthma. In: Childhood Asthma �Pathophysiology and Treatment,Tinkelman, DG, Naspitz, CK (Eds),second edition, Marcel Dekker, NewYork, 1993, pp. 71�114.

3. Gergen P.J., Mullally D.I., Evans R. III.National survey on prevalence ofasthma among children in the UnitedStates, 1976�1980. Pediatrics 1988;81:1.

4. Gottlieb D.J., Beiser A.S., O’Conner G.T.Poverty, race, and medication use arecorrelates of asthma hospitalizationrates. Chest 1995; 108:28.

5. Global Initiative for asthma. Asthmamanagement and prevention. NIHPublication 02�3659, 2002.

6. Gdalevich M., Mimouni D., David M. etal. Breast feeding and the risk ofbronchial asthma in childhood: asystematic review with meta�analysisand prospective studies. J Pediatr2001;139:261�6.

7. Wright A.l., Holberg C.J., Taussig L.M.,et al. Factors influencing the relationof infant feeding to asthma andrecurrent wheeze in childhood. Thorax2001; 56:192�7.

8. Cook D.G., Stachan D.P., health effectsof passive smoking�10: Summary ofeffects of parental smoking on therespiratory health of children and

implications for research. Thorax 1999;54:357�66

9. Dezateau C., Stocks G., Dundas I. et al.Impaired airway function andwheezing in infancy: the influence ofthe maternal smoking and the geneticpredisposition to asthma. Am J RespirCrit Care Med 1999; 159:403�10.

10. Gilliland F.D., Berhane K., McConnellR. et al. Maternal smoking duringpregnancy, environmental tobaccosmoke exposure and childhood lungfunction. Thorax 2000:55:271�6.

11. Lodrup Carlsen K.C., Jaakkola J.J.,Nafstad P. et al. In utero exposure tocigarette smoking influences lungfunction in birth. Eur Resp J1997;10:1774�9.

12. Lodrup Carlsen K.C., Carlsen K.H.,Nafstad P. et al. Perinatal risk factorsfor recurrent wheeze in early life. Pe�diatr Allergy Immunol 1999;10:89�95.

13. Young S., Le Scuef P.N., GeelhoedG.C. et al. The influence of a familyhistory of asthma and parentalsmoking on airway responsiveness inearly infancy. N Engl J Med1991;324:1168�73.

14. Sporik R., Holgate S.T., Platts�MillsT.A. et al. Exposure to house�dust miteallergen (Der p 1) and the developmentof asthma in childhood N Engl J Med1990; 323:502�7.

15. Peat J.K., Salome C.M., Woolcock A.J.Longitudinal changes in atopy duringa 4�year period: relation to bronchialhyperresponsiveness and respiratorysymptoms in a population sample ofAustralian schoolchildren. J AllergyClin Immunol 1990; 85:65�74.

16. Shirrel D., Stein R., Kurzius�SpencerM. et al. Early sensitization to allergens


www.geotar.ru


and development of respiratorysymptoms. Clin Exp Allergy1992;29:905�11.

17. Ehnert B., Lau�Schadendorf S.,Weber A., Buettner P., Schou C., WahnU. Reducing domestic exposure to dustmite allergen reduces bronchialhyperreactivity in sensitive childrenwith asthma. J Allergy Clin Immunol1992;90:135�8.

18. Carswell F., Birmingham K., Oliver J.,Crewes A., Weeks J. The respiratoryeffects of reduction of mite allergen inthe bedrooms of asthmatic children–a double�blind controlled trial. ClinExp Allergy1996;26:386�96.

19. Warner J.A. Controlling indoorallergens. Pediatr Allergy Immunol2000; 11:208�19.

20. McDonald L.G., Tovey E. The role ofwater temperature and laundryprocedures in reducing house dustmite populations and allergen contentof bedding. J Allergy Clin Immunol1992;90:599�608.

21. Woodfolk J.A., Hayden M.L., MillerJ.D., Rose G., Chapman M.D., Platts�Mills T.A. Chemical treatment of car�pets to reduce allergen: a detailedstudy of the effects of tannic acid onindoor allergens. J Allergy ClinImmunol 1994;94:19�26.

22. Kalra S., Owen S.J., Hepworth J.,Woodcock A. Airborne house dustmite antigen after vacuum cleaning[letter]. Lancet 1990;336:449.

23. Colloff M.J. Use of liquid nitrogen inthe control of house dust mite po�pulations. Clin Allergy 1986;16:41� 7

24. Colloff M.J., Taylor C., Merrett T.G.The use of domestic steam cleaning forthe control of house dust mites. ClinExp Allergy 1995;25:1061�6.

25. Blackhall K., Appleton S., Cates C.J.Ionisers for chronic asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2004. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd).

26. Custovic A., Green R., Fletcher A.,Smith A., Pickering C.A., Chapman

MD, et al. Aerodynamic properties ofthe major dog allergen Can f 1:distribution in homes, concentration,and particle size of allergen in the air.Am J Respir Crit Care Med1997;155:94�8.

27. Green R., Simpson A., Custovic A.,Faragher B., Chapman M., WoodcockA. The effect of air filtration onairborne dog allergen. Allergy1999;54:484�8.

28. Wood R.A., Chapman M.D., AdkinsonN.F.Jr., Eggleston P.A. The effect of catremoval on allergen content inhousehold�dust samples. J AllergyClin Immunol 1989;83:730�4.

29. Rosenstreich D.L., Eggleston P.,Kattan M., Baker D., Slavin R.G.,Gergen P., et al. The role of cockroachallergy and exposure to cockroachallergen in causing morbidity amonginner�city children with asthma. NEngl J Med 1997;336:1356�63.

30. Eggleston P.A., Wood R.A., Rand C.,Nixon W.J., Chen P.H., Lukk P.Removal of cockroach allergen frominner�city homes. J Allergy ClinImmunol 1999;104:842�6).

31. Strachan D.P., Cook D.G. Healtheffects of passive smoking. 5. Parentalsmoking and allergic sensitisation inchildren. Thorax 1998;53:117�23.

32. Strachan D.P., Cook D.G. Healtheffects of passive smoking. 1. Parentalsmoking and lower respiratory illnessin infancy and early childhood. Thorax1997;52:905�14.

33. Lung function testing: selection ofreference values and interpretivestrategies. American Thoracic Society.Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202�18).

34. UMHS35. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D.,

Kryzanowski M. The normal range ofdiurnal changes in peak expiratoryflow rates. Relationship to symptomsand respiratory disease/ Am RevRespir Dis 1991; 143:323�30.

36. Quanjer P.H., Lebowitz M.D., Gregg I.,Miller M.R., Pedersen O.F. Peak




expiratory flow: conclusions andrecommendations of a Working Partyof the European Respiratory Society.Eur Respir J 1997; 24 Suppl:2S�8S

37. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I,Miller MR, Pedersen OF. Peakexpiratory flow: conclusions andrecommendations of a Working Partyof the European Respiratory Society.Eur Respir J 1997; 24 Suppl:2S�8S

38. O’Byrne P. Bronchial challenges bypharmacologic agents. In: Clark TJH,Godfrey S, Lee TH, Godfrey S, LeeTH, Thomson NC, eds. Asthma, 4thedition. London: Arnold; 2000. P.92�103

39. Eggleston PA. Exercise�inducedasthma. In: Tinkelman Dg, NaspitzCK, eds. Childhood asthma:pathophisiology and treatment. NewYork: Marcel Dekker; 1992. p.429�46

40. GINA PED GUIDE FINAL, 200341. Сanny GJ, Levison H, Ann Allergy,

1990; 64:40642. Anderson SD, Rozea PJ, Dolton R,

Lindsay DA. Inhaled and oralbronchodilator therapy in exerciseinduced asthma. Aust N Z J Med1975;5:544�50.

43. Shaw RJ, Waller JF, Hetzel MR,Clark TJ. Do oral and inhaledterbutaline have different effects onthe lung? Br J Dis Chest 1982;76:171�6

44. Bisgaard H. Delivery of inhaledmedication to children. J Asthma1997;34:443�67.

45. Nakanishi AK, Lamb BM, Foster C,Rubin BK. Ultrasonic nebulization ofalbuterol is no more effective than jetnebulization for the treatment of acuteasthma in children. Chest 1997;111:1505

46. O’Callaghan C, Clark AR, Milner AD.Why nebulise for more than fiveminutes?. Arch Dis Child 1989;64:1270.

47. O’Callaghan C, Barry PW. Thescience of nebulised drug delivery.Thorax 1997; 52 Suppl 2:S31.

48. Brocklebank D, Wright J, Cates C.Systematic review of clinicaleffectiveness of pressurised metereddose inhalers versus other hand heldinhaler devices for delivering corti�costeroids in asthma. BMJ 2001;323:896.

49. Fink JB. Aerosol device selection:evidence to practice. Respir Care 2000;45:874.

50. Fink JB. Aerosol device selection:evidence to practice. Respir Care 2000;45:874.

51. Newman SP, Newhouse MT. Effectof add�on devices for aerosol drugdelivery: deposition studies andclinical aspects. J Aerosol Med 1996;9:55.

52. Konig P. Spacer devices used withmetered�dose inhalers. Breakthroughor gimmick?. Chest 1985; 88:276.

53. Pedersen S. Aerosol treatment ofbronchoconstriction in children, withor without a tube spacer. N Engl J Med1983; 308:1328.

54. Cunningham SJ, Crain EF. Reductionof morbidity in asthmatic childrengiven a spacer device. Chest 1994;106:753.).

55. Newman SP, Newhouse MT. Effectof add�on devices for aerosol drugdelivery: deposition studies andclinical aspects. J Aerosol Med 1996;9:55.

56. Toogood JH, Baskerville J, JenningsB et al. Use of spacers to facilitateinhaled corticosteroid treatment ofasthma. Am Rev Respir Dis 1984;129:723.

57. Kim CS, Eldridge MA, Sackner MA.Oropharyngeal deposition anddelivery aspects of metered�doseinhaler aerosols. Am Rev Respir Dis1987; 135:157.

58. Rubin BK, Fink JB. Aerosol therapyfor children. Respir Care Clin N Am2001; 7:175.

59. Amirav I, Newhouse MT. Aerosoltherapy with valved holdingchambers in young children:


www.geotar.ru


importance of the facemask seal.Pediatrics 2001; 108:389.

60. Cunningham SJ, Crain EF. Reductionof morbidity in asthmatic childrengiven a spacer device. Chest 1994;106:753.

61. Newman KB, Milne S, Hamilton C,Hall K. A comparison of albuteroladministered by metered�dose inhalerand spacer with albuterol by nebulizerin adults presenting to an urbanemergency department with acuteasthma. Chest 2002; 121:1036.

62. Turner MO, Patel A, Ginsburg S,FitzGerald JM. Bronchodilatordelivery in acute airflow obstruction.A meta�analysis. Arch Intern Med1997; 157:1736.

63. Lin YZ, Hsieh KH. Metered doseinhaler and nebuliser in acute asthma.Arch Dis Child 1995; 72:214.

64. Levitt MA, Gambrioli EF, Fink JB.Comparative trial of continuousnebulization versus metered�doseinhaler in the treatment of acutebronchospasm. Ann Emerg Med 1995;26:273.

65. Leversha AM, Campanella SG,Aickin RP, Asher MI. Costs andeffectiveness of spacer versusnebulizer in young children withmoderate and severe acute asthma. JPediatr 2000; 136:497.

66. Rubilar L, Castro�Rodriguez JA,Girardi G. Randomized trial ofsalbutamol via metered�dose inhalerwith spacer versus nebulizer for acutewheezing in children less than 2 yearsof age. Pediatr Pulmonol 2000; 29:264.

67. Schuh S, Johnson DW, Stephens D etal. Comparison of albuterol deliveredby a metered dose inhaler with spacerversus a nebulizer in children withmild acute asthma. J Pediatr 1999;135:22.

68. Kerem E, Levison H, Schuh S et al.Efficacy of albuterol administered bynebulizer versus spacer device inchildren with acute asthma. J Pediatr1993; 123:313.

69. Wildhaber JH, Devadason SG, Hay�den MJ et al. Aerosol delivery towheezy infants: a comparison betweena nebulizer and two small volume spa�cers. Pediatr Pulmonol 1997; 23:212.

70. Williams JR, Bothner JP, SwantonRD. Delivery of albuterol in a pediatricemergency department. PediatrEmerg Care 1996; 12:263.

71. Benton G, Thomas RC, Nickerson BGet al. Experience with a metered�doseinhaler with a spacer in the pediatricemergency department. Am J DisChild 1989; 143:678.

72. Mandelberg A, Tsehori S, Houri S etal. Is nebulized aerosol treatmentnecessary in the pediatric emergencydepartment?. Chest 2000; 117:1309.

73. Closa RM, Ceballos JM, Gomez�Papi,A, et al. Efficacy of bronchodilatorsadministered by nebulizers versusspacer devices in infants with acutewheezing. Pediatr Pulmonol 1998;26:344.

74. Chou, KJ, Cunningham, SJ, Crain,EF. Metered�dose inhalers withspacers vs nebulizers for pediatricasthma. Arch Pediatr Adolesc Med1995; 149:201.

75. Mandelberg, A, Chen, E, Noviski, N,Priel, IE. Nebulized wet aerosoltreatment in emergency depart�ment—is it essential? Comparisonwith large spacer device for metered�dose inhaler. Chest 1997; 112:1501.

76. Nana, A, Youngchaiyud, P,Maranetra, N, et al. Beta 2�agonistsadministered by a dry powder inhalercan be used in acute asthma. RespirMed 1998; 92:167.

77. Selroos, O, Backman, R, Forsen, KO,et al. Local side�effects during 4�yeartreatment with inhaled corticos�teroids—a comparison betweenpressurized metered�dose inhalersand Turbuhaler. Allergy 1994; 49:888

78. Bisgaard H. Delivery of inhaledmedication to children. J Asthma1997;34:443�67




79. Pedersen S. Inhalers and nebulizers:which to choose and why. Respir Med1996;90:69�77

80. Expert Panel Report 2. Guidelines forthe diagnosis and management ofasthma. US Department of Health andHuman Services, NIH Publication No97�4051, April 1997.

81. Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention (GINA).NHLBI/WHO Workshop Report.National Institutes of HealthPublication No. 96�3659A, December1995

82. Price JF, Weller PH. Comparison offluticasone propionate and sodiumсromoglycate for the treatment ofchildhood asthma (an open parallelgroup study). Respir Med 1995;89:363�8.

83. Kraemer R, Sennhauser F, ReinhardtM. Effects of regular inhalation ofbeclomethasone dipropionate andsodium cromoglycate on bronchialhyperreactivity in asthmatic children.Acta Paediatr Scand 1987;76:119�23

84. Ostergaard P, Pedersen S. The ef�fect of inhaled disodium cromogly�cate and budesonide on bronchialresponsiveness to histamine andexercise asthmatic children: a clinicalcomparison. In: Godfrey S, ed.Glucocortiocosteroids in childhoodasthma. 1987. p. 55�65.

85. Kuzemko JA, Bedford S, Wilson L,Walker SR. A comparison ofbetamethasone valerate aerosol andsodium cromoglycate in childrenwith reversible airways obstruction.Postgrad Med J 1974;50 Suppl 4:53�9S.

86. Ng SH, Dash CH, Savage SJ.Betamethasone valerate comparedwith sodium cromoglycate inasthmatic children. Postgrad Med J1977;53:315�20.

87. Francis RS, McEnery G. Disodiumcromoglycate compared withbeclomethasone dipropionate injuvenile asthma. Clin Allergy1984;14:537�40.

88. Sarsfield JK, Sugden E. Acomparative study of betamethasonevalerate aerosol and sodiumcromoglycate in children with severeasthma. Practitioner 1977;218:128�32.

89. Hiller EJ, Milner AD. Betamethasone17 valerate aerosol and disodiumchromoglycate in severe childhoodasthma. Br J Dis Chest 1975;69:103�6.

90. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM,de Jongste JC, van Der Wouden JC.Inhaled disodium cromoglycate(DSCG) as maintenance therapy inchildren with asthma: a systematicreview. Thorax 2000;55:913�20.

91. Van der Wouden JC, Tasche MJA,Bernsen RMD, Uijen JHJM, deJongste JC, Ducharme FM Inhaledsodium cromoglycate for asthma inchildren (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1, 2004.Chichester, UK: John Wiley & Sons,Ltd.

92. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH.Nedocromil sodium for preventingexercise�induced bronchoconstriction.Cochrane Database Syst Rev2000;2

93. Furukawa, CT, Shapiro, GG,Bierman, CW, et al. A double�blindstudy comparing the effectiveness ofcromolyn sodium and sustained�release theophylline in childhoodasthma. Pediatrics 1984; 74:453.

94. Holgate, ST. The efficacy andtherapeutic position of nedocromilsodium. Respir Med 1996; 90:391.

95. Grigg, CF. Responders andnonresponders to cromolyn sodium.Current Issues in Resp Med 1998; 2:2

96. National Asthma Education andPrevention Program Expert PanelExecutive Summary Report:Guidelines for the Diagnosis andManagement of Asthma� Update onSelected Topics 2002. NationalInstitutes of Health, National Heart,Lung, and Blood Institute, PublicationNo. 02�5075, 2002

97. van Essen�Zandvliet EE, Hughes MD,Waalkens HJ, Duiverman EJ, Pocock


www.geotar.ru


SJ, Kerrebijn KF. Effects of 22 monthsof treatment with inhaledcorticosteroids and/or beta�2�agonistson lung function, airwayresponsiveness, and symptomschildren with asthma. The DutchChronic Nonspecific Lung DiseaseStudy Group. Am Rev Respir Dis1992;146:547�54.

98. The Childhood Asthma ManagmentProgram Research Group. Long termeffects of budesonide or nedocromil inchildren with asthma. N Engl J Med2000;343:1054�63.

99. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS,Offord KP. Aerosol beclomethasonedipropionate compared withtheophylline as primary treatment ofchronic, mild to moderately severeasthma in children. Pediatrics1993;92:64�77.

100. Price JF, Weller PH. Comparison offluticasone propionate and sodiumcromoglycate for the treatment ofchildhood asthma (an open parallelgroup study). Respir Med 1995;89:363�8.

101. Meltzer EO, Orgel HA, Ellis EF,Eigen HN, Hemstreet MP. Long�termcomparison of three combinations ofalbuterol, theophylline, and bec�lomethasone in children with chronicasthma. Allergy Clin Immunol1992;90:2�11

102. Bisgaard H, Munck SL, Nielsen JP,Petersen W, Ohlsson SV. Inhaledbudesonide for treatment of recurrentwheezing in early childhood. Lancet1990;336:649�51.

103. Noble V, Ruggins NR, Everard ML,Milner AD. Inhaled budesonide forchronic wheezing under 18 months ofage. Arch Dis Child 1992;67:285�8.Connett GJ, Warde C, Wooler E,Lenney W. Use of budesonide in severeasthmatics aged 1�3 years. Arch DisChild 1993;69:351�5.

104. de Blic J, Delacourt C, Le BourgeoisM, Mahut B, Ostinelli J, Caswell C, etal. Efficacy of nebulized budesonide in

treatment of severe infantile asthma:a double�blind study. J Allergy ClinImmunol 1996;98:14�20.

105. Bisgaard H, Gillies J, GroenewaldM, Maden C. The effect of inhaledfluticasone propionate in thetreatment of young asthmaticchildren: a dose comparison study. AmJ Respir Crit Care Med 1999;160:126�31.

106. Gleeson JG, Price JF. Controlledtrial of budesonide given by thenebuhaler in preschool children withasthma. BMJ 1988;297:163�6.

107. National Asthma Education andPrevention Program. Guidelines forthe diagnosis and management ofasthma. Bethesda, MD: NationalHeart, Lung, and Blood Institute,National Institutes of Health; 1997.Available from http://www.nhlbi.nih.gov.


109. Konig P, Hillman L, Cervantes C,Levine C, Maloney C, Douglass B, etal. Bone metabolism in children withasthma treated with inhaled bec�lomethasone dipropionate. J Pediatr1993;122:219�26.

110. Agertoft L, Pedersen S. Bonemineral density in children withasthma receiving long�term treatmentwith inhaled budesonide. Am J RespirCrit Care Med 1998;157:178�83.

111. Kraemer R, Sennhauser F,Reinhardt M. Effects of regularinhalation of beclomethasone dipropi�onate and sodium cromoglycate onbronchial hyperreactivity in asthmaticchildren. Acta Paediatr Scand1987;76:119�23.

112. Hopp RJ, Degan JA, Phelan J,Lappe J, Gallagher GC. Cross�sectional study of bone density inasthmatic children. Pediatr Pulmonol1995;20:189�92.




113. Kinberg KA, Hopp RJ, Biven RE,Gallagher JC. Bone mineral density innormal and asthmatic children. JAllergy Clin Immunol 1994;94:490�7.

114. Boot AM, de Jongste JC, VerberneAA, Pols HA, de Muinck Keizer�Schrama SM. Bone mineral densityand bone metabolism of prepubertalchildren with asthma after long�termtreatment with inhaled corti�costeroids. Pediatr Pulmonol 1997;24:379�84.

115. Baraldi E, Bollini MC, De Marchi A,Zacchello F. Effect of beclomethasonedipropionate on bone mineral contentassessed by X�ray densitometry inasthmatic children: a longitudinalevaluation. Eur Respir J 1994;7:710�4.

116. Hopp RJ, Degan JA, Biven RE,Kinberg K, Gallagher GC.Longitudinal assessment of bonemineral density in children withchronic asthma. Ann Allergy AsthmaImmunol 1995;75:143�8

117. Konig P, Hillman L, Cervantes C,Levine C, Maloney C, Douglass B, etal. Bone metabolism in children withasthma treated with inhaledbeclomethasone dipropionate. JPediatr 1993;122:219�26.

118. Martinati LC, Sette L, Chiocca E,Zaninotto M, Plebani M, Boner AL.Effect of beclomethasone dipropionatenasal aerosol on serum markers ofbone metabolism in children withseasonal allergic rhinitis. Clin ExpAllergy 1993;23:986�91.

119. Wolthers OD, Juul A, Hansen M,Muller J, Pedersen S. The insulin�likegrowth factor axis and collagenturnover in asthmatic children treatedwith inhaled budesonide. ActaPaediatr 1995;84:393�7.

120. Wolthers OD, Riis BJ, Pedersen S.Bone turnover in asthmatic childrentreated with oral prednisolone orinhaled budesonide. Pediatr Pulmonol1993;16:341�6.

121. Sorva R, Turpeinen M, Juntunen�Backman K, Karonen SL, Sorva A.

Effects of inhaled budesonide onserum markers of bone metabolism inchildren with asthma. J Allergy ClinImmunol 1992;90:808�15.

122. Birkebaek NH, Esberg G, AndersenK, Wolthers O, Hassager C. Bone andcollagen turnover during treatmentwith inhaled dry powder budesonideand beclomethasone dipropionate.Arch Dis Child 1995;73:524�7

123. Allen DB, Bronsky EA, LaForce CF,Nathan RA, Tinkelman DG,Vandewalker ML, et al. Growth inasthmatic children treated withfluticasone propionate. FluticasonePropionate Asthma Study Group. JPediatr 1998;132:472�7.

124. Price JF, Russell G, Hindmarsh PC,Weller P, Heaf DP, Williams J. Growthduring one year of treatment withfluticasone propionate or sodiumcromoglycate in children with asthma.Pediatr Pulmonol 1997;24:178�86

125. The Сhildhood Asthma ManagmentProgram Research Group. Long termeffects of budesonide or nedocromil inchildren with asthma. N Engl J Med2000;343:1054�63.

126. Doull IJ, Freezer NJ, Holgate ST.Growth of prepubertal children withmild asthma treated with inhaledbeclomethasone dipropionate. Am JRespir Crit Care Med 995;151:1715�9

127. Agertoft L, Pedersen S. Effect oflong�term treatment with inhaledbudesonide on adult height in childrenwith asthma. N Engl J Med2000;343:1064�9.

128. Silverstein MD, Yunginger JW,Reed CE, Petterson T, Zimmerman D,Li JT, et al. Attained adult height afterchildhood asthma: effect ofglucocorticoid therapy. J Allergy ClinImmunol 1997;99:466�74.

129. Van Bever HP, Desager KN,Lijssens N, Weyler JJ, Du Caju MV.Does treatment of asthmatic childrenwith inhaled corticosteroids affecttheir adult height? Pediatr Pulmonol1999;27:369�75.


www.geotar.ru



131. Goldstein DE, Konig P. Effect ofinhaled beclomethasone dipropionateon hypothalamicpituitary�adrenalaxis function in children with asthma.Pediatrics 1983;72:60�4.

132. Prahl P, Jensen T, Bjerregaard�Andersen H. Adrenocortical functionin children on high�dose steroidaerosol therapy. Results of serumcortisol, ACTH stimulation test and 24hour urinary free cortical excretion.Allergy 1987;42:541�4


134. Goldstein DE, Konig P. Effect ofinhaled beclomethasone dipropionateon hypothalamicpituitary�adrenalaxis function in children with asthma.Pediatrics 1983;72:60�4

135. Agertoft L, Larsen FE, Pedersen S.Posterior subcapsular cataracts,bruises and hoarseness in childrenwith asthma receiving long�termtreatment with inhaled budesonide.Eur Respir J1998;12:130�5.

136. Simons FE, Persaud MP, GillespieCA, Cheang M, Shuckett EP. Absenceof posterior subcapsular cataracts inyoung patients treated with inhaledglucocorticoids. Lancet 1993;342:776�8.

137. Abuekteish F, Kirkpatrick JN,Russell G. Posterior subcapsularcataract and inhaled corticosteroidtherapy. Thorax 1995;50:674�6.

138. Selroos O, Backman R, Forsen KO,Lofroos AB, Niemisto M, Pietinalho A,et al. Local side�effects during 4�yeartreatment with inhaled corticoste�roids–a comparison between pres�surized metered�dose inhalers andTurbuhaler. Allergy 1994;49:888�90.

139. Muns G, Bergmann KC. [Local andsystemic side effects of inhaledcorticosteroids–what is reliable?].Pneumologie 1993;47:201�8.

140. Daugbjerg P, Brenoe E,Forchhammer H, Frederiksen B,Glazowski MJ, Ibsen KK, et al. Acomparison between nebulizedterbutaline, nebulized corticosteroidand systemic corticosteroid for acutewheezing in children up to 18 monthsof age. Acta Paediatr 1993;82:547�51.

141. Brunette MG, Lands L, ThibodeauLP. Childhood asthma: prevention ofattacks with short�term corticos�teroid treatment of upper respirato�ry tract infection. Pediatrics 1988;81:624�9

142. Tal A, Levy N, Bearman JE.Methylprednisolone therapy for acuteasthma in infants and toddlers: aсontrolled clinical trial. Pediatrics1990;86:350�6.

143. Szefler, SJ. Glucocorticoid therapyfor asthma: Clinical pharmacology. JAllergy Clin Immunol 1991; 88:147.

144. Milgrom, H, Bender, BG.Psychologic side effects of therapywith corticosteroids. Am Rev RespirDis 1993; 147:471.

145. Pearlman DS, Lampl KL, DowlingPJ Jr, Miller CJ, Bonuccelli CM.Effectiveness and tolerability ofzafirlukast for the treatment ofasthma in children. Clin Ther2000;22:732�47.

146. Kemp JP, Dockhorn RJ, ShapiroGG, Nguyen HH, Reiss TF,Seidenberg BC, et al. Montelukastonce daily inhibits exercise�inducedbronchoconstriction in 6� to 14�year�old children with asthma. JPediatr1998;133:424�8.

147. Knorr B, Matz J, Bernstein JA,Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss TF,et al. Montelukast for chronic asthmain 6� to 14�year�old children: arandomized, double�blind trial.Pediatric Montelukast Study Group.JAMA 1998;279:1181�6.




148. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H,Vermeulen JH, LeSouef P, SantanelloN, et al. Montelukast, a leukotrienereceptor antagonist, for the treatmentof persistent asthma in children aged2 to 5 years.Pediatrics 2001;108 (3):1�10.

149. Spector SL, Smith LJ, Glass M.Effects of 6 weeks of therapy with oraldoses of ICI 204,219, a leukotriene D4receptor antagonist, in subjects withbronchial asthma. ACCOLATEAsthma Trialists Group. Am J RespirCrit Care Med 1994;150:618�23.

150. Fish JE, Kemp JP, Lockey RF, GlassM, Hanby LA, Bonuccelli CM.Zafirlukast for symptomatic mild�tomoderate asthma: a 13�weekmulticenter study. The ZafirlukastTrialists Group. Clin Ther 1997;19:675�90.

151. Nathan RA, Bernstein JA, BieloryL, Bonuccelli CM, Calhoun WJ, GalantSP, et al. Zafirlukast improves asthmasymptoms and quality of life inpatients with moderate reversibleairflow obstruction. J AllergyClinImmunol 1998;102:935�42.

152. Katz RM, Rachelefsky GS, Siegel S.The effectiveness of the short� andlong�term use of crystallizedtheophylline in asthmatic children. JPediatr 1978;92:663�7.

153. Bierman CW, Pierson WE, ShapiroGG, Furukawa CT. Is a uniformround�the�clock theophylline bloodlevel necessary for optimal asthmatherapy in the adolescent patient? AmJ Med 1988;85:17�20.

154. Pedersen S. Treatment of nocturnalasthma in children with a single doseof sustained�release theophyllinetaken after supper. Clin Allergy1985;15:79�85.

155. Magnussen H, Reuss G, Jorres R.Methylxanthines inhibit exercise�induced bronchoconstriction at lowserum theophylline concentration andin a dosedependent fashion. J AllergyClin Immunol 1988;81:531�7.

156. Bierman CW, Shapiro GG, PiersonWE, Dorsett CS. Acute and chronictheophylline therapy inexerciseinduced bronchospasm.Pediatrics 1977;60:845�9.

157. Hendeles L, Iafrate RP, WeinbergerM. A clinical and pharmacokineticbasis for the selection and use of slowrelease theophylline products. ClinPharmacokinet 1984;9:95�135.

158. Hendeles L, Weinberger M, SzeflerS, Ellis E. Safety and efficacy oftheophylline in children with asthma.J Pediatr 1992;120:177�83.

159. Baker MD. Theophylline toxicity inchildren.J Pediatr 1986;109:538�42

160. Tsiu SJ, Self TH, Burns R.Theophylline toxicity: update. AnnAllergy 1990;64:241�57.Ellis EF.Theophylline toxicity. J Allergy ClinImmunol 1985;76:297�301

161. EH Walters, Walters JAE, Gibson,MDP. Inhaled long acting beta agonistsfor stable chronic asthma (CochraneReview). In: The Cochrane Library,Issue 1, 2004.Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.

162. von Berg A, Berdel D. Formoteroland salbutamol metered aerosols:comparison of a new and anestablished beta�2�agonist for theirbronchodilating efficacy in thetreatment of childhood bronchialasthma. Pediatr Pulmonol 1989;7:89�93.

163. Graff�Lonnevig V, Browaldh L.Twelve hours’ bronchodilating effectof inhaled formoterol in children withasthma: a double�blind cross�overstudy versus salbutamol. Clin ExpAllergy 1990;20:429�32.

164. Barbato A, Cracco A, Tormena F,Novello A Jr. The first 20 minutes aftera single dose of inhaled salmeterol inasthmatic children. Allergy1995;50:506�10.

165. Simons FE, Soni NR, Watson WT,Becker AB.Bronchodilator andbronchoprotective effects ofsalmeterol in young patients with


www.geotar.ru


asthma. J Allergy Clin Immunol1992;90:840�6.

166. Kuusela AL, Marenk M, Sandahl G,Sanderud J, Nikolajev K, Persson B.Comparative study using oralsolutions of bambuterol once daily orterbutaline three times daily in 2�5�year�old children with asthma.Bambuterol Multicentre Study Group.Pediatr Pulmonol 2000;29:194�201

167. Zarkovic JP, Marenk M, ValovirtaE, Kuusela AL, Sandahl G, Persson B,et al. One�year safety study withbambuterol once daily and terbutalinethree times daily in 2�12�year�oldchildren with asthma. The BambuterolMulticentre Study Group. PediatrPulmonol 2000;29:424�9.

168. Greening AP, Ind PW, Northfield Met al. Added salmeterol versus higher�dose corticosteroid in asthma patientswith symptoms on existing inhaledcorticosteroid. Allen and HanburysLtd UK Study Group. Lancet 1994;344:219�224

169. Woolcock A, Landback B, RingdallN et al. Comparison of addition ofsalmeterol to inhaled steroid withdoubling of the dose of inhaledsteroids. Am J Respir Crit Care Med1996; 153:1481�1488.

170. Nelson HS, Chapman KR, Pyke SD,Johnson M, Prichard JN. Enhancedsynergy between fluticasonepropionate and salmeterol inhaledfrom a single inhaler versus separateinhalers. J Allergy Clin Immunol 2003;112(1):29�36

171. GOAL 2002172. Zettersrem O, Buhl R, Mellem H et

al. Eur Respir J 2001; 18: 262–8.173. Pedersen S. Aerosol treatment of

bronchoconstriction in children, withor without tube spacer. N Engl J Med1983;308:1328�30.

174. Pedersen S. Treatment of acutebronchoconstriction in children withuse of a tube spacer aerosol and a drypowder inhaler. Allergy 1985;40:300�4.

175. Svenonius E, Arborelius M Jr,Wiberg R, Ekberg P. Prevention ofexercise�induced asthma by drugsinhaled from metered aerosols.Allergy 1988;43:252�7.

176. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T,Kiviranta K,Koskinen S, Lehtonen K,et al. Comparison of a beta 2�agonist,terbutaline, with an inhaled cor�ticosteroid, budesonide, in newlydetected asthma. N Engl J Med1991;325:388�92.

177. Reddel HK, Salome CM, Peat JK,Woolcock AJ.Which index of peak ex�piratory flow is most useful in themanagement of stable asthma? Am J Re�spir Crit Care Med 1995;151:1320�5.

178. National Asthma Education andPrevention Program. Guidelines forthe diagnosis and management ofasthma. Bethesda, MD: NationalHeart, Lung, and Blood Institute,National Institutes of Health; 1997.Available from http://www. nhlbi.nih.gov.

179. Asher I, Boner A, Chuchalin A,Custovic A, Dagli E, Haus M, et al.Prevention of allergy andasthma:interim report. Allergy2000;55:1069�88.

180. Holgate ST. The epidemic of allergyand asthma. Nature 1999;402:B2�4.

181. Rosenthal M, Cramer D, Bain SH,Denison D, Bush A, Warner JO. Lungfunction in white children aged 4 to 19years: II–single breath analysis andplethysmography. Thorax1993;48:803�8.

182. de Marco R, Locatelli F, Sunyer J,Burney P. Differences in incidence ofreported asthma related to age in menand women. A retrospective analysisof the data of the EuropeanRespiratory Health Survey. Am JRespir Crit Care Med 2000;162:68�74.

183. Litonjua AA, Carey VJ, Weiss ST,Gold DR. Race, socioeconomic factors,and area of residence are associatedwith asthma prevalence. PediatrPulmonol 1999;28:394�401.

Издательская группа «ГЭОТАР�Медиа».119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а,

тел./факс: (095) 101�39�07,e�mail: [email protected], http://www.geotar.ru

Подписано в печать 31.01.05. Формат 60х901/16

. Бумага офсетная.Печать офсетная. Печ. л. 2,25. Тираж 1500 экз.

Методичка по АСТМЕ

Documents

Transcript of Методичка по АСТМЕ