Una Nueva Era en la Dermatitis Atópica Grave

Conflicto de intereses

Esta ponencia ha sido financiada por Sanofi.

La elaboración de su contenido es responsabilidad exclusiva del autor.

DERMATITIS ATÓPICA. GENERALIDADES

1. Conceptos clásicos y actuales

2. ¿Por qué es importante la DA?

3. Evaluación global del paciente atópico

4. Tratamiento de la DA

5. Nuevo horizonte terapéutico en la DA: Dupilumab

Dermatitis atópica

“Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de etiología multifactorial, que combina lesiones eccematosas con una distribución característica, piel seca e intenso prurito y que, habitualmente, tiene lugar en personas con una historia personal o familiar de atopia”.

• Predominio en la infancia, posible persistencia en adultos

• Curso en brotes

Eichenfield LF, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70:338-51.

La DA es compleja y heterogénea

AD, atopic dermatitis. 1. Leung DYM, Guttman-Yassky E. J Allergy Clin Immunol 2014;134:769–779. 2. Kim BE, Leung DY, Boguniewicz M, Howell MDl. Clin Immunol 2008;126:332–337.

3. Hoffjan S, Stemmer S. Arch Dermatol Res 2015;307:659–670. 4. Darsow U et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317–328. 5. Williams MR, Gallo RL. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15:65. 6

Immune System and

Skin Barrier1,2

Genetic1,3 Environmental4,5

Multifactorial etiology of AD

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

1. Prevalencia y manifestaciones clínicas: las edades de la dermatitis atópica

Spergel JM. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children Inmunology Allergy Clin North Am 2010;30:269-280 Zeppa L. Bellini V, Lisi P. Atopic dermatitis in adults.Dermatitis 2011;22:40-46

• 90% debut en la infancia

• 16% de niños (0-16 años) con DA

• 10% siguen con DA después de los 18 años

Un círculo vicioso: ciclo picor-rascado

El paciente se rasca

Picor crónico

Liberación de citoquinas desde los queratinocitos

Aumenta la inflamación

Leung DYM & Soter NA. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (Suppl.):S1–12.

Alteración barrera

infección

infección infección

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

• Al menos el 50% de los niños atópicos mantendrán alguna manifestación de la enfermedad durante la adolescencia.

• 20% mantienen alguna manifestación en la vida adulta

• La DA también puede aparecer por primera vez en adultos (DA de inicio tardío, estimada en el 1-3% de los casos totales de DA).

– Con frecuencia, estos adultos con DA no presentan antecedentes de sensibilización mediada por IgE ni historia familiar de atopia

– Pueden ser de especial gravedad y refractarios a tratamiento.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

Prevalencia de la dermatitis atópica grave en pacientes adultos en España: 0´08%

Forma Adulto

Prurigo y liquenificación

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

2. Comorbilidades de la DA

COMPLICACIONES EN DERMATITIS ATÓPICA

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

• Marcha atópica

• Afectación psiquiátrica (calidad de vida, afectación acumulativa)

• Comorbilidades

• Oculares, renales, gastrointestinales, síndrome metabólico

• Afectación cardiovascular (?)

MARCHA ATÓPICA

Modificado de Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9

Edad (años)

El eccema atópico es en la mayoría de los casos la primera

manifestación de la diatesis atópica

0 5 10 15

Eccema atópico

Alergia alimentaria

Asma

Rinitis

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

Mayor prevalencia de factores de riesgo CDV:

Mayor riesgo de obesidad y sobrepeso

Mayores tasas de HTA, no asociada a obesidad

Mayor exposición a humo tabaco, activo y pasivo

Disminución de la actividad física

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

Mayor riesgo de enfermedades neuropsiquiátricas:

Depresión, déficit de atención, alteraciones en el habla en niños, cefaleas y convulsiones

Alteraciones del sueño tanto en niños como en adultos

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA DERMATITIS ATÓPICA?

Comorbilidad neuropsiquiátrica en adultos

• Prurito e interferencia con el descanso nocturno. alteraciones del sueño (insomnio: duración acortada, dificultad de conciliación, despertar precoz)

fatiga y somnolencia diurna. Afectación de actividades cotidianas (elección de vestido, maquillaje y cuidado personal, vida social), las relaciones interpersonales y la vida sexual. Y en un nivel superior de gravedad, el impacto de la DA grave en la

salud mental confirma un riesgo elevado de depresión, ansiedad e ideación suicida.

Diagnóstico y evaluación de gravedad

Diagnóstico y valoración de gravedad de la dermatitis atópica

Diagnóstico y evaluación de gravedad

Guias clínicas, Consensos, grupos de expertos…

No existen biomarcadores aplicables al diagnóstico o evaluación de la gravedad de la DA

Valoración gravedad de la DA

• 28 escalas de valoración, 22 de calidad de vida

• Eccema Area Severity Index (EASI)

• Valoración objetiva facultativo

• 0-72

• Scoring atopic dermatitis (SCORAD)

• Valoración objetiva del facultativo (área / intensidad)

• Valoración subjetiva paciente (picor / sueño)

• 0-103

• DLQI, Children DLQI

• Dermatitis Family Impact (DFI)

“Dudosa eficacia en práctica clínica...!!!!”

Diagnóstico y evaluación de gravedad

¿CÓMO EVALUAR LA GRAVEDAD EN PRÁCTICA CLÍNICA?

• Evaluación del eccema orientada al paciente • Cuestionario sobre calidad de vida en Dermatología • Escala de ansiedad y depresión hospitalaria HADS • Cuestionario de salud EP-5D-3L, • Evaluación global del paciente del estado de su

enfermedad • Cuestionario de la evaluación nasosinusal • Ocular symptoms screening • IGA • EASI • SCORAD • VAS PRURITO

¿CÓMO EVALUAR EL IMPACTO ECONÓMICO Y SOCIAL DE LA DA?

• La DA supone gastos económicos muy elevados, tanto directos (visitas médicas, coste farmacológico) como indirectos (pérdida de horas lectivas y productividad), tanto a nivel personal como para los sistemas sanitarios 1

• Necesidad de evaluar el impacto de la DA grave en el entorno familiar y los cuidadores de los pacientes

• Es necesario reconocer que se trata de una enfermedad “familiar” más que individual, y como tal debe ser valorada.

1. Sicras et al. (2017) Economic impact of Atopic Dermatitis. Actas Dermosifiliogr.

1. Schmitt J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:1389-1398; 2. Schmitt J, et al. Allergy. 2012;67:1111-1117; 3. Chalmers JR, et al. Br J Dermatol. 2016;175;69-79;

4. Rehal B, Armstrong A. PLoS One. 2011;6:e17520; 5. Hill MK, et al. J Am Acad Dermatol. 2016;75:906-917.

3

Signos clínicos

Síntomas Calidad de vida

Control a largo plazo

Tratamiento de la DA

Control a largo

plazo de la DA

Tratamiento farmacológico de los

brotes

- Corticoides, TCIs, AINE...

Educación (cuidadores / pacientes):

- Cuidado adecuado de la piel

- Evitar desencadenantes

Tratamiento reactivo

Tratamiento proactivo

Luelmo & Moreno. Rev Esp Pediatr. 2011; 67(5): 274-277.

Abordaje multifactorial del tratamiento de la DA

Reparar la barrera = control a largo plazo y ¿prevención de la marcha atópica?

37 <

TRATAMIENTO TÓPICO DE LA D ATÓPICA

Título

• Corticoides tópicos

• Una / dos veces al día

• Terapia de mantenimiento

• Corticofobia

• Inhibidores calcineurina

• Ahorrador de corticoide

• Valorar su empleo en piel lesional

• Terapia de mantenimiento (proactiva)

• Antibióticos tópicos • Sólo si infección activa

• Baños de lejía / mupirocina nasal

TRATAMIENTO TÓPICO DE LA D ATÓPICA

• En España, gran parte de los pacientes atópicos adultos (41,6%) admiten un mal control de la enfermedad y sus desencadenantes, a pesar de intentar cumplir las indicaciones médicas.

• Sólo una cuarta parte de los pacientes se sienten confiados y seguros con el manejo tópico de los brotes de atopia.

TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA GRAVE

• Las evidencias objetivas sobre la eficacia de los corticoides sistémicos en la DA grave son muy escasas

– Mejorías temporales con recidivas rápidas.

– “corticofobia” por parte de médicos y pacientes,

– Gran parte de los pacientes no cumplen el tratamiento, especialmente en adultos (14,9-27%).

Los tratamientos farmacológicos sistémicos están indicados en los casos más graves y persistentes de la enfermedad.

TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA

Los tratamientos farmacológicos sistémicos están indicados en los casos más graves y persistentes de la enfermedad.

1. Ciclosporina único fármaco con indicación autorizada en España Primera elección para tratamientos cortos. 2. fototerapia (UV-BE y UVA1) desplazamientos, dificultades horarias y compromete el rendimiento académico o laboral. 3. azatioprina o metotrexato, ambos off-label en la DA grave. Eficacia similar 4. Alternativas:(micofenolato mofetilo, inmunoglobulinas

endovenosas, rituximab, omalizumab, ustekinumab...). sin indicación tampoco aprobada para DA; respuestas escasas o variables.

TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA

TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA D ATÓPICA

Globalmente, se estima que la duración acumulativa de los tratamientos sistémicos en DA es menor a 2-3 años, con una duración media de 6 meses.

El paciente atópico

“verdaderamente

grave” queda huérfano

de alternativas

terapéuticas

(Hamilton JD et al: Immunotherapy 2015;7:1043-58)

Antimicrobial peptides

+/- +/-

Patogenia de la Dermatitis atópica

1. Suárez-Fariñas M et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:954-964.e1–e4. 2. Weidinger S, Novak N. Lancet 2016; 387:1109–1122. 3. Leung DYM et al. J Clin Invest 2004;113:651–657. 4. De Benedetto A et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:773–786.

In patients with AD, all skin has abnormalities1,2

• Nonlesional skin is not normal Nonlesional skin has up to 17% more cutaneous T cell infiltrate than normal skin1

Nonlesional skin has increased expression of Th1, Th2, and Th22 cytokines2

Nonlesional skin has increased dryness and a greater irritant skin response3

Nonlesional skin exhibits tight junction defects4

20

Abnormal Cytokine Profiles Exist Even in Nonlesional Skin With AD

AD nonlesional A

AD lesional B

Normal C

DA

Alergia y respuesta

TH2

Infecciones

Disbiosis cutánea

Piel seca y alteración

de la barrera

Compound Mechanism of action Route of administration

Currently in or completed phase III trials

Crisaborole PDE-4 inhibition Topical

Dupilumab IL-4/IL-13 receptor alfa-chain antagonism

SC injection

Currently in or completed phase II trials

Apremilast PDE-4 inhibition Oral

Fevipiprant (QAW039) CRTH2 antagonism Oral

ILV-094 IL-22 antagonism IV infusion

Lebrikizumab IL-13 antagonism SC injection

Ligelizumab (QGE031) IgE antagonism SC injection

Nemolizumab (CIM331) IL-31 receptor antagonism SC injection

OPA-15046 PDE-4 inhibition Topical

Q301 CRTH2 antagonism Topical

Tezepelumab (AMG157) TSLP antagonism IV infusion

Tralokinumab IL-13 antagonism SC injection

Ustekinumab IL-23 p40 antagonism SC injection

New and emerging treatments for atopic dermatitis: agents in phase II or phase III clinical trials

50 <

INTERLEUCINA 4 Y 13 COMO OBJETIVO TERAPÉUTICO

Título

51 <

INTERLEUCINA 4 Y 13 COMO OBJETIVO TERAPÉUTICO

INTERLEUCINA 4 y 13 regulan la inflamación crónica y la

disfunción de la barrera cutánea en DA

52 <

DUPILUMAB

INHIBIDOR DEL RECEPTOR α DE INTERLEUCINA 4

53 <

IL-4 e IL-13 intervienen en la inflamación y las alteraciones de la barrera cutánea en la DA

TSLP de QC8–

10

Reclutamiento

de quimiocinas,

linfocitos T y

eosinófilos1–3

Tráfico de células

inflamatorias2,3

Activación y sensibilización de los mastocitos1,4

IL-4/

IL-13

Proteínas de la

barrera

epidérmica (FLG,

LOR, INV)2,9,11

Diferenciación

terminal de los

QC5–7

54 <

APROBACIÓN DE DUPILUMAB

Título

55 <

DUPILUMAB. ESTUDIO CHRONOS

Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble

ciego, grupos paralelos multicéntrico

161 participantes en EUA, Europa, Asia

Eficacia y seguridad de dupilumab en pacientes con DA

moderada a severa en combinación con corticoides

tópicos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Mayores de 18 años, DA criterios AAD

• Historia de >6 meses de respuesta inadecuada a corticoides

tópicos de potencia media – alta

• Necesidad de tratamiento sistémico en los últimos 6 meses.

*600-mg loading dose of dupilumab on day 1, placebo groups received matching placebo. †Patients were required to apply moisturizers at least twice daily for at least the 7 consecutive days immediately before randomization and

throughout the study. TCI could be used in body locations considered inadvisable for TCS. After week 2, patients could receive rescue treatment with any locally approved AD treatments at the investigator’s discretion. ‡LIBERTY AD-OLE

(NCT01949311). Patients who flared during the 12-week follow-up period were eligible to enter OLE at week 56.

1. Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303

2. Blauvelt A et al. Lancet 2017, supplementary appendix.

Placebo qw: Placebo SC qw plus TCS† (n=264 at cutoff)

Dup 300 mg qw: Dupilumab 300 mg SC qw plus TCS† (n=270 at cutoff)

Post-treatment

options:

• Open-label

extension‡

• Or safety

follow-up

through

week 64

Screening Dup 300 mg q2w: Dupilumab 300 mg SC q2w plus TCS†

(n=89 at cutoff)

Initial treatment period

(16 weeks, weekly visits)

R

Day –35 to –1 Baseline Week

64 Week 52

12

weeks

Week 16

Long-term treatment

period

(36 weeks, monthly visits)

Loading

dose

on day 1*

Last dose

at week 51

Diseño del estudio CHRONOS1,2

• 740 patients randomized

• At the cutoff (April 27, 2016), 623 patients completed treatment and were included in the week 52 efficacy analysis

57 <

Los paciente de CHRONOS presentaban una alta carga de morbilidades al inicio del tratamiento1

Título Placebo

+ TCS

Dup

300 mg

q2w + TCS

Dup

300 mg

qw +TCS

Enrollment

Criteria

n (FAS) 315 106 319

Median duration of AD, years 26.0 28.0 26.0 ≥3

EASI score (0–72), median 29.6 30.9 29.0 ≥16

IGA (0–4) score = 4, % 47% 50% 46% ≥3

Median BSA involvement, % 55.0 58.8 52.0 ≥10

Peak pruritus NRS (0–10),

median 7.6 7.7 7.4

SCORAD total score (0–103),

median 64.1 69.7 65.3

POEM score (0–28), median 20.0 21.0 20.0

DLQI score (0–30), median 14.0 13.5 14.0

HADS total score (0–42),

mean 11.0 12.5 12.0

HADS-A or HADS-D score ≥8,

% 47% 56% 48%

58 <

Muchos pacientes de CHRONOS presentaban afecciones alérgicas/atópicas de manera simultánea en el inicio

Título Placebo

+ TCS

Dup

300 mg

q2w + TCS

Dup

300 mg

qw +TCS

n (FAS) 315 106 319

Patients with any concurrent conditions, %

Allergic rhinitis 43% 48% 41%

Asthma 41% 41% 37%

Food allergy 30% 35% 36%

Allergic conjunctivitis/atopic

keratoconjunctivitis 22% 28% 23%

Hives 11% 13% 11%

Chronic rhinosinusitis 8% 6% 4%

Nasal polyps 2% 2% 2%

Eosinophilic esophagitis 0 1% 0

Allergies (other than food allergy) 63% 62% 67%

59 <

CHRONOS: Se cumplieron los dos criterios de valoración principales (sem. 16)

Global: IGA (0,1) and ≥2-Point Improvement From Baseline at Week 16

*P<0.0001

EA

SI-

75 P

ati

en

ts (

%)

* *

EASI-75 at Week 16

Patients were categorized as nonresponders after rescue treatment initiation or study

withdrawal.

Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303

IGA

(0

,1)

Pa

tie

nts

(%

)

60 <

CHRONOS: objetivo secundario (Mejora ≥4 puntos) en DLQI en las semanas 16 y 52 de tratamiento con Dupilumab

43,0

30,3

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Pro

po

rció

n d

e p

ac

ien

tes

qu

e a

lca

nza

ron

MC

ID (

Me

jora

≥ 4

pu

nto

s) e

n D

LQ

I (%

) *Nominal

p <0,0001

*Nominal

p <0,0001

81,0

* 74,3

*

80,0

* 63,3

*

Semana 161

Placebo cs + CET

(n=300)

Dup 300 mg c2s +

CET (n=100) Dup

300 mg cs + CET

(n=311)

Semana 52 1

Placebo cs + CET

(n=254) Dup 300 mg

c2s + CET (n=85)

Dup 300 mg cs +

CET (n=264)

Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303

61 <

Pacientes con dupilumab.

Experiencia en HU La Paz

• Estudio CHRONOS: 5 pacientes

• OLE CHRONOS: 7 pacientes (4+3)

• Programa de acceso precoz: 4

pacientes

• Uso compasivo (2018): 3 pacientes

62 <

Estudio Chronos (2015) HU La Paz

Título

N E /S EDAD INICIO AP TRATAMIENTOS

PREVIOS

1 V 34 Infancia, Asma Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,

micofenolato, IVIG

2 V49 adolescencia Rinitis. Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,

micofenolato, mtx, efalizumab,

omalizumab, IVIG

3 V28 lactante Asma, rinitis Corticoides, csa, PUVA, uvb-be,

azatioprina, micofenolato, mtx,

efalizumab, Omalizumab,

ustekinumab, IVIG

4 V32 lactante Rinitis, asma,

conjuntivitis

Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,

5 M 28 lactancia Asma

Corticoides, csa, fototerapia,

• Mejoría clínica rápida en todos los pacientes • Reducción del prurito desde semana 1 • Respuesta clínica en 2-4 semanas • Buena tolerancia, escasos efectos adversos

Respuesta EASI 50 Respuesta EASI 75

Rapidez de acción

66 <

CHRONOS: Eventos adversos reportados durante las 52 semanas de tratamiento (Safety Analysis Set)

Título Placebo qw

+ TCS (n=315)

Dupilumab

300 mg q2w

+ TCS (n=110)

Dupilumab

300 mg

qw + TCS (n=315)

Placebo qw

+ TCS (n=315)

Dupilumab

300 mg q2w

+ TCS (n=110)

Dupilumab

300 mg

qw + TCS (n=315)

Patients with AEs, %(n)

Number of patients with AEs per 100 PY

Infections and infestations (SOC) 58 (182) 57 (63) 53 (166) 108.08 101.50 94.33

Nasopharyngitis (PT) 19 (61) 23 (25) 19 (60) 24.80 29.23 23.67

Upper respiratory tract infection (PT) 10 (32) 10 (11) 14 (43) 12.27 11.89 16.17

Sinusitis (PT) 3 (9) 2 (2) 6 (18) 3.26 2.00 6.43

Influenza (SOC) 5 (17) 4 (4) 3 (9) 6.24 4.06 3.13

Eye disorders (SOC) 15 (46) 31 (34) 32 (102) 17.99 43.63 44.85

Conjunctivitis (HLT)* 8 (25) 14 (15) 19 (61) 9.42 16.36 23.81

Skin and subcutaneous tissue disorders

(SOC)

53 (167) 28 (31) 33 (103) 96.50 38.27 45.84

atopic dermatitis (PT) 46 (144) 18 (20) 17 (52) 73.37 22.61 19.96

General disorders and administration

site conditions (SOC)

16 (50) 26 (29) 26 (81) 20.32 36.24 35.20

injection site reaction (PT) 8 (24) 15 (16) 19 (60) 9.19 17.94 24.45

Respiratory, thoracic and mediastinal

disorders (SOC)

17 (53) 12 (13) 14 (45) 21.35 14.20 16.94

Asthma (PT) 6 (19) 5 (5) 1 (2) 7.06 5.15 0.69

*Includes the PTs conjunctivitis allergic, conjunctivitis bacterial, atopic keratoconjunctivitis, and conjunctivitis.

Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303

Open Label Extension (2016-18) HU La Paz

N E /S EDAD INICIO AP TRATAMIENTOS PREVIOS

COMENTARIOS

1 V 34 Infancia, Asma Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina, micofenolato, IVIG

Osteoporisis Cataratas

2 V49 adolescencia Rinitis. Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina, micofenolato, mtx, efalizumab, omalizumab, IVIG

Absceso estafilococico Ectropion semana 12 a s 24

3 V28 lactante Asma, rinitis Corticoides, csa, PUVA, uvb-be, azatioprina, micofenolato, mtx, efalizumab, Omalizumab, ustekinumab, IVIG

Dolor puntos inyeccion (s8), eccema párpado, ectropion s 12 a s 20

4 V32 lactante Rinitis, asma, conjuntivitis

Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina,

5 M 28 lactancia Asma

Corticoides, csa, fototerapia, Urticaria/ angioedema sem 32, 1 h. simple Otitis media Brote en semana 28

6 V 24 lactante Alergia prot vaca Corticoides, csa, uvb-be, Empeoramiento por mal almacenamiento

7 M47 lactante Asma Herpes labial

Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina

8 V38 infancia Corticoides, csa,

• Recuperación rápida de respuesta en periodo de transición (suspensión temporal del tratamiento)

• Respuesta clínica mantenida. • Todos los pacientes en IGA 0-1 • Ausencia de nuevos efectos adversos

CHRONOS: Mejoras sostenidas en las respuestas de EASI-50/75/90 tras 52 semanas de tratamiento con Dupilumab

EASI-90 Responder Rate EASI-75 Responder Rate EASI-50 Responder Rate

EA

SI-

90

Pa

tie

nts

(%

)

EA

SI-

75

Pa

tie

nts

(%

)

Placebo + TCS (n=264)

Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)

Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)

Placebo + TCS (n=264)

Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)

Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)

Placebo + TCS (n=264)

Dupilumab 300 mg q2w + TCS (n=89)

Dupilumab 300 mg qw + TCS (n=270)

EA

SI-

50

Pa

tie

nts

(%

) *

*

*

*

*

*

*

*

*Nominal

P<0.0001

*

* *P<0.0001

*

*

*Nominal

P<0.0001

Patients were categorized as nonresponders after rescue treatment initiation or study withdrawal.

Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303

.

DUPILUMAB: EFICACIA A LARGO PLAZO

“El cisne negro”

1. Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303 2. Simpson EL, et al. N Engl J Med. 2016;375:2335-48

Conjuntivitis

La mayoría de los efectos adversos fueron leves o moderados, muy pocos motivaron discontinuación y la mayoría se resolvieron durante el mantenimiento del tratamiento con dupilumab1-2

1. Blauvelt A et al. Lancet 2017; 389:2287-2303 2. Simpson EL, et al. N Engl J Med. 2016;375:2335-48

PAC 2: experiencia propia CHRONOS

Pretratamiento

PAC 2: experiencia propia CHRONOS

Pretratamiento S-16

PAC 2: experiencia propia CHRONOS

•PAC 2: experiencia HU La Paz CHRONOS

+3 años Pretratamiento

•PAC 2: experiencia HU La Paz CHRONOS

+3 años Pretratamiento

Afectación oftalmológica pacientes HU La Paz

• Título Chronos: • Dos casos de eccema palpebral y ectropion autolimitados. • Un caso de conjuntivitis grave y ectropion persistente. En todos los casos: respuesta cutánea satisfactoria Todos los casos en los primeros meses de tratamiento No nuevos casos en los años 2 y 3.

OLE, NPP y uso compasivo • Ningún caso de conjuntivitis significativa

EFECTOS ADVERSOS DUPILUMAB

CONJUNTIVITIS: • Tratamiento de ojo seco: lubricantes • Colirios de corticoides, tacrolimus,

ciclosporina.

Según la ficha técnica no se requiere ninguna monitorización

clínica específica ni cribado previo al inicio de tratamiento, salvo, en caso de sospecha de infección por helmintos, tratar la infección antes de iniciar.

PROGRAMA DE ACCESO PRECOZ A DUPILUMAB (2018) H U LA PAZ

¿Para qué tipo de pacientes “queremos” dupilumab?

Programa de acceso precoz (2018)

• Título N E/S EDAD INICIO

AP

FORMAS CLÍNICAS

1 M 34 Lactante Actividad continua. BSA 70%

2 V 33 lactante Asma Actividad continua. BSA 70%

3 V 42 lactante Asma Herpes labial

Eritrodermia

4 V 29 lactante Asma Eritrodermia con brotes frecuentes 10 ingresos hospitalarios

Programa de acceso precoz (2018)

• Título N E/S

EDAD INICIO

AP

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS PREVIOS

1 M 34 Lactante Corticoides

2 V 33 lactante Asma conjuntivitis

Corticoides, csa, uvb-be,

3 V 42 lactante Asma Herpes labial

Corticoides, csa, uvb-be, azatioprina, mtx, IVIG, rituximab, apremilast

4 V 29 lactante Asma Corticoides, csa 10 ingresos hospitalarios

Programa de acceso precoz (2018)

• TítulN

• E/S

• EDAD INICIO

• AP

• COMORBILIDADES

• 1

• M 34

• Lactante

• S ansioso-depresivo

• 2

• V 33

• lactante

• Asma

• Conjuntivitis

• Ansiedad

• 3

• V 42

• lactante

• Asma

• Herpes labial

• Estrés emocional. Depresión

• 4

• V 29

• lactante

• Asma

• S. ansioso depresivo

• o

N E/S EDAD INICIO

AP

COMORBILIDADES

1 M 34 Lactante S ansioso-depresivo

2 V 33 lactante Asma Conjuntivitis

Ansiedad

3 V 42 lactante Asma Herpes labial

Estrés emocional. Depresión

4 V 29 lactante Asma S. ansioso depresivo

Programa de acceso precoz (2018)

• N

• E/S

• EDAD INICIO

• AP

• SITUACIÓN SOCIAL Y FAMILIAR

• 1

• M 34

• Lactante

• Posición acomodada.

• Vive con sus padres.

• Sin vida social desde hace 6 años

• 2

• V 33

• lactante

• Asma

• Conjuntivitis

• Madre y hermano con DA grave

• Conflictividad familiar

• 3

• V 42

• lactante

• Asma

• Herpes labial

• Posición acomodada. Invierte y viaja buscando todo tipo de tratamientos

• 4

• V 29

• lactante

• Asma

• Tratamiento psiquiátrico. Nunca pareja. Precariedad económica y laboral

• Título

N E/S EDAD INICIO

AP

SITUACIÓN SOCIAL Y FAMILIAR

1 M 34 Lactante Posición acomodada. Vive con sus padres. Sin vida social desde hace 6 años

2 V 33 lactante Asma Conjuntivitis

Madre y hermano con DA grave Conflictividad familiar

3 V 42 lactante Asma Herpes labial

Posición acomodada. Invierte y viaja buscando todo tipo de tratamientos

4 V 29 lactante Asma Tratamiento psiquiátrico. Nunca pareja. Precariedad económica y laboral

Programa de acceso precoz (2018) a dupilumab Índice EASI

D-0 S-4 S-24

1 31´85 7´8

(-76%) 1´8

(-95%)

2 28´8 13´3

(-55%) 2´2

(-89%)

3 27´7 9´9

(-65%) 1´7

(-94%)

4 44´9 4´8

(-90%) 7´2

(-84%)

Programa de acceso precoz (2018) a dupilumab Índice SCORAD

D-0 S-4 S-24

1 70´3 7´8 (-76%) 21´2 (-70%)

2 69´9 13´3 (-55%) 20´1 (-72%)

3 75´2 9´9 (-65%) 23´9 (-69%)

4 78´1 26´9 (-65%) 32´7 (-59%)

Oportunidades en Dermatitis Atópica

Dupilumab es una alternativa terapéutica muy útil en la DA del adulto.

Reeducación de los dermatólogos: aprender a medir la DA, no “vivir” sólo de sensaciones o percepciones.

Mejorar los resultados de los ensayos, en práctica habitual.

Evaluar perfil de efectos secundarios en clínica diaria.

Necesidad de registros desde minuto 0

Oportunidades en Dermatitis Atópica

Dupilumab es una alternativa terapéutica muy útil en la DA del adulto.

Evaluación farmacoeconómica continua del tratamiento de la DA grave:

Gastos directos

Gastos indirectos

La aprobación de dupilumab como el primer fármaco biológico para el tratamiento de la DA moderada a grave en adultos es el primer paso de un camino de descubrimientos en la comprensión de la inmunopatogenia y comorbilidades de la DA, y la aparición continuada de nuevos tratamientos.

Abordaje multidisciplinario de la Dermatitis Atópica Grave

D A

grave

Dermatologia

Alergia

Pediatria

MF y C

Microbiología

Inmunología

Farmacia hospitalaria

Psiquiatria

pedro.herranz@salud.madrid.org