Dermatitis atópica.
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Pediatría 1
1
Resumen.
La dermatitis atópica (DA) es la
expresión de una enfermedad cutánea
crónica inflamatoria que generalmente se
inicia en la niñez temprana.
Caracterizada por un intenso prurito,
morfología y distribución típica de sus
lesiones, se ha convertido en la atracción
de dermatólogos pediatras, pediatras,
alergistas e inmunólogos.
Su prevalencia está aumentando y dos
hechos son relevantes en la actualidad:
el efecto adverso en la calidad de vida de
los pequeños pacientes y la
demostración que es la primera
manifestación del síndrome atópico.
Las controversias en los esquemas de
tratamiento están desplazando a los
grandes avances en la fisiopatología, así
como el manejo de DA a través de
algoritmos está desplazando al arte del
tratamiento médico.
Introducción.
La dermatitis atópica (DA) es una
enfermedad cutánea crónica,
caracterizada por piel seca, prurito
intenso, inflamación y recaídas
constantes. De inicio frecuente en la
infancia o niñez temprana, puede
continuar en la edad adulta. Alrededor
del 50% de los casos son diagnosticados
en el primer año de vida y está asociada
con alteraciones del sueño, angustia
física y emocional tanto en el paciente
como en los familiares.
La DA constituye un elemento de la
tríada atópica que agrupa al asma
bronquial y la rinoconjuntivitis; el 80% de
niños con DA desarrollan o tienen
historia de estos cuadros. Afecta entre el
15% al 20% de niños, estando su
prevalencia en aumento, quizás por un
mejor diagnóstico, por más reportes
epidemiológicos o por una mayor
exposición a los alérgenos ambientales,
esto último debido a la urbanización o
industrialización de las ciudades. En el
Dermatitis atópica. Universidad de Guadalajara. Clínicas de Reproducción Humana, Crecimiento y desarrollo infantil. Pediatría I. MCPA Núñez Díaz, Nallely Lizbeth. Dr. Jaime Orozco Perez.
Pediatría 1
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Perú la prevalencia estimada es del 9%
en Lima y del 16.7% en Trujillo.
La DA está relacionada a alteraciones
genéticas, inmunológicas y
farmacológicas, siendo iniciada o
exacerbada por factores disparadores
como aero-alergenos, alimentos,
irritantes, estrés emocional y hábitos de
higiene. El resultado es una sequedad de
la piel, una hiperactividad cutánea e
inflamación de grado variable debida a
liberación de citoquinas por los linfocitos,
células de Langerhans, queratinocitos,
mastocitos y eosinófilos, entre las más
importantes.
El tratamiento no es curativo, está
dirigido al alivio de síntomas y signos.
Clásicamente el éxito de la terapia está
basado en el uso de humectantes
asociados a drogas de primera línea
como son los corticoides tópicos. Éstos
reducen la inflamación y las molestias en
las exacerbaciones, pero por sus efectos
adversos relacionados a su potencia y
uso prolongado, especialmente en niños,
se ha limitado su prescripción y
aceptación. Alternativas actuales de
tratamiento son los llamados
inmunomoduladores tópicos, fármacos
cuya actividad es modificar la respuesta
inmune y obtener el efecto
antiinflamatorio deseado; son seguros y
eficaces en el tratamiento prolongado de
DA, brindan una ventaja al controlar el
cuadro, mejorar la calidad de vida de los
pacientes y no tener efectos adversos
significativos.
Definición.
Es una dermatosis que se caracteriza por
una piel seca, con placas húmedas
congestivas, costras y descamación, o
bien con placas secas, liquenificadas y
con descamación, muy pruriginosa; se
presenta desde las mejillas, tronco,
grandes pliegues y zonas expuestas a
traumatismos. 1
Es la expresión cutánea del estado
atópico que se caracteriza por el
antecedente familiar de asma, rinitis
alérgica o eccema.2
Se le conoce también por el nombre de
neurodermatitis diseminada o infantil,
eccema del lactante o infantil, endógeno,
constitucional o atópica y prurigo de
Besnier. 3
La atopia se define como una
hipersensibilidad familiar de la piel y
mucosas contra sustancias de su
entorno, asociada al aumento de
producción de IgE y/o una reactividad
alterada inespecífica. 4
Epidemiologia.
Es la causa de consulta dermatológica
pediátrica más frecuente en Occidente. 4
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Es más frecuente en el sexo femenino en
una proporción de 1.5: a 1, socialmente
se presenta una incidencia mayor en
extractos económicos altos 6
La DA constituye un elemento de la
tríada atópica que agrupa al asma
bronquial y la rinoconjuntivitis; el 80% de
niños con DA desarrollan o tienen
historia de estos cuadros. Afecta entre el
15% al 20% de niños, estando su
prevalencia en aumento, quizás por un
mejor diagnóstico, por más reportes
epidemiológicos o por una mayor
exposición a los alérgenos ambientales,
esto último debido a la urbanización o
industrialización de las ciudades. 10
Etiología.
La causa sigue siendo desconocida,
implicándose factores genéticos y una
combinación de factores alérgicos (en el
80% de los pacientes se encuentran
niveles elevados de IgE) y no alérgicos. 11
Hasta ahora las hipótesis apuntan a su
origen multifactorial: se han invocado un
gran número de causas, tantas como sus
sinónimos, entre ellas, las siguientes:
1. Genética: Distintos estudios
indican la existencia de un
patrón autosómico dominante. 6
2. Inmunológica.
3. Alérgica.
4. Neurovegetativa.
5. Infecciosa.
6. Constitucional.
7. Metabólica.
8. Psicológica. 3
Patogenia.
La teoría de la higiene postula que el
aumento en la incidencia, se debe al
descenso de la exposición a
microorganismos durante los primeros
años de vida, con lo que se produce una
alteración en la respuesta inmune y el
balance entre Th1 y Th2, que darán lugar
a una respuesta excesiva en estos
pacientes. 5
La enfermedad ocurre en hospederos
altamente alérgicos, con una tendencia
genética hacia la sobre-expresión de
citoquinas Th2 que se traduce en altos
niveles de IgE sérica, eosinofilia y
expansión de células T, que a su vez
expresan IL4, IL5 e IL13. Al iniciar la
inflamación de la piel hay un progresivo
compromiso de la piel sana hacia
erupciones pápulo-vesiculares agudas.
Por otra parte, los alimentos ingeridos o
la inhalación de aeroalérgenos
comprometen células presentadoras de
antígenos de la mucosa que activan
células T. 10
El rascado juega un papel fundamental
en aumentar las lesiones eccematosas
de la piel. El ciclo prurito-rascado
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condiciona el trauma mecánico de los
queratinocitos y provoca la liberación de
citoquinas pro-inflamatorias. 10
Por defectos en la función de barrera hay
rascado constante y activación inmune,
disminución de los niveles de ceramida
en piel, conduciendo a una disminución
de la capacidad de retener agua, mayor
pérdida de agua transepidérmica y
disminución del contenido de agua. 10
Todos estos cambios contribuyen a una
mayor absorción de antígenos en la piel
y por tanto, crean un ciclo viciosos que
conduce a una mayor activación inmune
y perpetuación de la inflamación de la
piel. 10
En un análisis detallado, desde el punto
de vista inmunológico, de las
expresiones cutáneas en las diversos
momentos de la DA, se evidencian
variaciones importantes en el sistema
inmune cutáneo. En la piel no lesionada
o no afectada se encuentra un aumento
de linfocitos Th2 con capacidad de liberar
IL4 e IL13.
En la fase aguda se encuentran
predominantemente linfocitos Th2, que
estimulan liberación de IL4 e IL13 y hay
poca estimulación para Interferón alfa e
IL12.
En la fase crónica hay un incrementado
estímulo para la liberación de IL5, factor
estimulante del crecimiento de
granulocitos, IL12 e Interferón alfa. 10
Fisiopatología.
La DA, al igual que la rinitis alérgica y el
asma bronquial, es un desorden
inflamatorio en el que intervienen
factores genéticos, alteraciones
inmunorregulatorias, antígenos y factores
inespecíficos:
~ Los factores genéticos son
cruciales en determinar la
susceptibilidad atópica y el
fenotipo de la enfermedad
atópica. Se ha señalado una
asociación con genes
asociados a citoquinas o
interlequinas (IL)
inflamatorias: IL3, IL4, IL5,
IL13 y factor estimulante de
colonias de granulocitos en
pacientes con DA.10
Las anomalías inmunológicas en la DA
son similares a las de asma y rinitis.
~ Los dos trastornos
fundamentales de la DA son
una barrera epidérmica
deficiente y una disfunción
inmune. Hay una activación
preferente de linfocitos Th2 a
partir de estímulos antigénicos
que penetran a través de la
piel y se relaciona a liberación
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de citoquinas inflamatorias:
IL4, IL5 e IL13.
~ La disfunción de la barrera
epidérmica incluye una falla
de ceramidas en el estrato
córneo, resultando en una
xerosis o sequedad de piel
que conlleva al rascado, el
cual estimula a los
queratinocitos a la liberación
de citoquinas inflamatorias
que agravan el cuadro.
~ La IgE sérica total está
aumentada en un 80% de los
pacientes con DA, al igual que
hay aumento de eosinófilos.
Estos niveles altos se
correlacionan con la severidad
de la DA y son el resultado de
la hiperproducción de IL4 e
IL13 por los linfocitos Th2 en
los atópicos.
Prevalencia.
El 50% de los pacientes puede
presentarlo en el primer año de vida y el
80% en los primeros cinco años. Hasta el
80% termina por expresar
simultáneamente rinitis alérgica o asma
en fases posteriores de la vida. 2
Factores de riesgo, agravantes o
desencadenantes.
Estudios controlados en niños han
demostrado que los alérgenos
alimentarios pueden exacerbar la
dermatitis en un subgrupo de pacientes
con dermatitis atópica.
En 1978, Bock y col fueron los primeros
en documentar mediante provocaciones
orales, doble ciego, controladas con
placebo el papel de los alimentos en la
dermatitis atópica, obteniendo un 43% de
provocaciones positivas en los 68 niños
estudiados.8
Alimentos (el uso de leche de vaca en la
lactancia) 13,14, calor, frío, sudoración,
baño muy caliente, jabón, detergente,
telas de lana o sintéticas con sensación
táctil similar a ésta, toxina de S. Aureus y
estrés psicológico.3
~ Los alimentos: Cerca del 40% de los
infantes y de los niños menores con
DA moderada o severa tienen alergia
alimentaría.
La remoción del alimento alergénico
de la dieta del paciente conduce a la
mejoría clínica. La eliminación
profiláctica de alimentos alergénicos
como huevo, leche de vaca, pescado,
nueces, soya y maní de la dieta de
los infantes y de las madres durante
el embarazo o en lactación previene
o disminuye la severidad en DA. 10, 13
~ La exposición a diferentes alérgenos
ambientales (ácaros del polvo
casero, pólenes, hierbas, epitelios de
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animales, mohos y alimentos)
desencadena la degranulación de las
células, dando inicio al proceso
inflamatorio alérgico. El brote de DA
condicionado por los aeroalérgenos
es reversible y de tiempo variable. 10,14
~ Las proteínas epiteliales humanas
generan autoanticuerpos específicos.
Existen cinco autoantígenos
epidérmicos humanos (hasta el año
2000). En DA se ha encontrado el
autoanticuerpo “Homing 2”, que
puede ser uno de los factores
causantes de la persistencia de los
síntomas de DA. 10
Cuadro clínico.
La piel atópica se caracteriza por una
alteración en la función de la barrera de
la piel con una elevada tasa de pérdida
de agua transepidérmica, disminución en
la capacidad de retención de la misma en
la epidermis y una menos cantidad de
lípidos y ceramidas intraepidérmicas. 5
Prurito y rascado, la evolución se
identifica por exacerbaciones y
remisiones, las lesiones son típicas de
dermatitis eccematosa, antecedentes
personales o familiares de atopias
(asma, rinitis alérgica, alergias a
alimentos o eccema), evolución clínica
que dura más de seis semanas y
liquenificación de la piel. 2
En el lactante se caracteriza por
manchas inflamatorias exudativas y
placas costrosas 2, en ocasiones
erosionadas; en etapas crónicas se
aprecian secas, liquenificadas con
escamas finas. Topográficamente
afectando mejillas y mentón respetando
el triangulo nosolabial. Otros sitios
frecuentes son frente, pabellones
auriculares, cuello, zonas de extensión
de las extremidades. 3, 13
En etapa infantil las lesiones se
presentaran como placas
papuloeccematosas húmedas o secas,
con huellas, en ocasiones severas, de
rascado. Las lesiones aparecen en fosas
antecubitales y huecos poplíteos;
además pueden hallarse en parpados,
zona peribucal, grandes pliegues
cutáneos y plantas de los pies.
En el adulto, aunque irrelevante para el
presente investigación, se observaran en
parpados, cuello, pliegues flexurales,
areola, pezón, manos y pies, con una
predominancia de lesiones secas,
xeróticas, liquenificadas con escamas
farináceas. 3
Características generales de las lesiones
cutáneas.
a. Eccema: Zonas de eritema,
edema, vesiculación, exudación y
costras.
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b. Prúrigo: constituido por pequeñas
pápulas con vesícula en su
cúspide, desaparece tras el
rascado, siendo substituida por
una costra.
c. Liquenificación: son las placas
mal delimitadas engrosadas,
recorridas por surcos que
delimitan áreas romboidales
brillantes. 7
Clínicamente se observan brotes de
dermatitis tras exposición ambiental a
alérgenos y mejoría de la enfermedad
tras el cese de exposición. Incluso tras
provocaciones bronquiales inhaladoras
con ácaros Dermatophagoides en
pacientes con asma alérgico y dermatitis
atópica se han comunicado brotes de
dermatitis y exacerbación de las lesiones
preexistentes 8
Diagnóstico.
Es clínico.
Se realiza en base a los criterios fijados
por Hannifin y Rajka en 1979, siendo los
siguientes:
Mayores.
~ Prurito.
~ Topografía típica.
~ Morfología típica.
~ Cronicidad.
~ Recurrencia.
~ Antecedentes familiares,
personales de atopia o
ambos.
~ Liquenificación en flexuras
(adultos)4
Menores.
~ Xerosis.
~ Queratosis pilar.
~ Ictiosis.
~ Palidez facial.
~ Hiperlinearidad palmo-plantar.
~ Pitiriasis alba
~ Hiperpigmentación
periorbitaria.
~ Doble pliegue palpebral de
Denie Morgan.
~ Perdida del tercio externo de
la ceja (Signo de Hertoghes)
~ Conjuntivitis.
~ Rinitis.
~ Queratocono.
~ Catarata subcapsular.
~ Piodermitis frecuente.
~ Dermatitis plantar infantil.
~ Fisura periauriculares.
~ Eccema Pezón.
~ Dermatosis inespecíficas de
manos.
Para el diagnóstico se requiere contar
con tres factores mayores y al menos
tres menores. 3
SCORAD.
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El SCORAD (scoring index of atopic
dermatitis) es un instrumento de
recopilación de datos clínicos validado
mundialmente. En él se evalúa la
extensión de la lesión y su actividad, y se
divide a la dermatitis atópica en tres
estadios: leve, de 0 a 25 puntos;
moderada, de 26 a 50 puntos, y severa,
más de 50 puntos. 17
Test epicutáneos.
En la mayoría de pacientes con
dermatitis atópica podemos detectar IgE
específica (cutánea mediante prick test o
sérica) frente a alérgenos comunes, pero
las pruebas epicutáneas son la técnica
que podría considerarse como un
método de provocación en el órgano de
choque.
Para investigar el papel de los alérgenos
en la dermatitis atópica, su aplicación
directa en la piel constituye el mejor
modelo de estudio puesto que es capaz
de reproducir la respuesta inflamatoria
característica de la dermatitis atópica y
sería superior a otros métodos como la
inyección intradérmica de alérgeno.
Además, se ha demostrado la
penetración de la epidermis por proteínas
alergénicas.
La biopsia de pruebas epicutáneas
positivas con aeroalérgenos muestra los
hallazgos característicos de eczema,
junto con un aumento de células de
Langerhans, infiltrado linfocitario y de
eosinófilos, y depósito de proteínas del
eosinófilo en biopsias seriadas. Mediante
técnicas de hibridación in situ se observa
un patrón de activación de linfocitos T
bifásico, similar al observado al examinar
biopsias de lesiones en fase aguda y
crónica.
Los linfocitos que infiltran la lesión a las
24 horas de la aplicación del alérgeno o
en lesiones de fase aguda son de
fenotipo Th2, productores de IL-4 e IL-5,
a diferencia de lo que ocurre en otros
fenómenos de hipersensibilidad
retardada como la dermatitis de contacto.
Sin embargo, a las 48-72 horas o en
lesiones crónicas predomina la liberación
de citoquinas producidas por linfocitos de
fenotipo
Th1, precedida de un aumento de
expresión de IL-12.
Estos hechos sugieren que el inicio de
las lesiones de dermatitis atópica se
puede producir por una activación de
linfocitos Th2 tras el contacto alergénico
(con las células de Langerhans con IgE
específica en su superficie como células
presentadoras de antígeno), y el
subsiguiente reclutamiento de células
inflamatorias como Eosinófilos y
macrófagos productores de lL-12 da
lugar a la posterior respuesta crónica
inflamatoria Th1.
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9
En los últimos años se han publicado
muchos trabajos evaluando la
sensibilización a alérgenos mediante
pruebas epicutáneas, con resultados
muy dispares.
El principal problema radica en la falta de
estandarización de la técnica. 8, 14
Diagnóstico diferencial.
Por frecuencia, primero se debe
considerar la dermatitis seborreica,
seguida por dermatitis por contacto,
histicitosis X y acrodermatitis
enteropática, escabiosis, dermatitis
herpetifoide, psoriasis. 3, 7
Posteriormente hay que descartar
anomalías con las que se asocian:
ictiosis vulgaris, síndromes de Wiskott-
Aldrich, Hurler y Netherton, fenilcetonuria
y ataxiatelangiactasia. 3
Manejo y tratamiento.
El tratamiento no es curativo, está
dirigido al alivio de síntomas y signos.
Clásicamente el éxito de la terapia está
basado en el uso de humectantes
asociados a drogas de primera línea
como son los corticoides tópicos. Éstos
reducen la inflamación y las molestias en
las exacerbaciones, pero por sus efectos
adversos relacionados a su potencia y
uso prolongado, especialmente en niños,
se ha limitado su prescripción y
aceptación. Alternativas actuales de
tratamiento son los llamados
inmunomoduladores tópicos, fármacos
cuya actividad es modificar la respuesta
inmune y obtener el efecto
antiinflamatorio deseado; son seguros y
eficaces en el tratamiento prolongado de
DA, brindan una ventaja al controlar el
cuadro, mejorar la calidad de vida de los
pacientes y no tener efectos adversos
significativos. 10
No farmacológico.
Educación del paciente.
Es la primera medida a realizar. Una vez
diagnosticada la DA, es imprescindible
informar al paciente y a su familia sobre
el curso tórpido de la enfermedad.
Una buena relación médico-paciente y
una correcta información al inicio del
diagnóstico pueden favorecer un mejor
control de los brotes y una mejor
tolerancia de la enfermedad.
Si no realizamos este punto, no
podremos evitar que los sucesivos brotes
típicos de esta patología, generen
situaciones de ansiedad y de
preocupación, que pueden empeorar la
percepción subjetiva de los síntomas.
Esta patología alterna periodos
asintomáticos, con fases de actividad.
Esto hace, que sea necesario enseñar al
paciente a reconocer los factores
agravantes, para que pueda establecer
las medidas preventivas oportunas y de
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esta forma, intervenir activamente en el
control de su enfermedad. Estos
pacientes tienden a tener la piel seca y
áspera, provocando una necesidad
imperiosa de rascarse.
El objetivo fundamental del tratamiento
de la DA es romper este ciclo picor-
rascado. Las medidas tópicas para
conseguir una piel hidratada y suave son
clave en todas las fases del tratamiento.
De igual modo es fundamental evitar
ciertos irritantes (alimentos, ropa,...) y
procurar mantener una correcta higiene
cutánea. 11
Baño e higiene.
La necesidad de baño en niños atópicos
es evidente pero el agua excesivamente
caliente, la fricción y los detergentes
pueden irritar la piel. Se recomienda
baño breve o ducha diaria, seguido de
aplicaciones inmediatas de emolientes,
para evitar evaporación de agua de la
piel.
Es conveniente utilizar jabones ácidos (4
a 5 pH) evitar fuentes de calor y recurrir a
toallas suaves al igual que secar por
presión, no por fricción. 5
Emolientes e Hidratantes.
Se consideran así a aquellas sustancias
que aumentan el contenido de agua de la
capa córnea y emolientes a las que le
vuelven menos áspera y más flexible.
Forman parte importante del tratamiento
pero no hay evidencia que respalde que
su aplicación continua mejore de forma
directa, sin embargo ayudan a mejorar el
aspecto de la piel, proporcionan
bienestar al reducir el prurito y facilitar la
reepitelización de la piel. 5
1. Atopiclair y N-
Palmitoiletanolamina.15
Vitamina D
Por último, se ha sugerido la hipótesis de
que la forma activa de la vitamina D tiene
la capacidad de regular la expresión del
péptido catiónico antimicrobiano
catelicidina, tanto en monocitos como en
queratinocitos. Esta catelicidina tiene un
papel crucial en la patogenia de diversos
procesos cutáneos como psoriasis,
rosácea y también dermatitis atópica. 15
Farmacológico.
Antisépticos.
Ayudan a prevenir la sobreinfección de
las lesiones. Es clásico el uso de sulfato
de cobre o de zinc al 1/1.000, y el
permanganato potásico al 1/10.000 en
zonas exudativas. También se
recomienda el uso de la clorhexidina. Los
deriva dos mercuriales y halogenados no
deben ser utilizados, pues pueden
provocar fenómenos de sensibilización. 11
Corticoides.
Son el tratamiento fundamental, la
primera línea para inducir la remisión y
controlar los brotes moderados y graves.
Reducen el prurito, la inflamación, el
rascado e irritación cutánea.
En lesiones muy exudativas, se ele
crema como vehículo, en lesiones más
liquenificadas será pomada o ungüento,
en el cuero cabelludo una loción y en los
pliegues una crema o emulsión.
Curiosamente, hay una mayor respuesta
en el sexo femenino al tratami
estos agentes.15
Inmunomoduladores tópicos.
Son inhibidores tópicos de la calcineurina
que surgen como alternativa a los
corticoides tópicos, en respuesta
demanda de agentes antiinflamatorios no
esteroideos, sin la capacidad
atrofogénica de los corticoides.
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Son el tratamiento fundamental, la
la remisión y
controlar los brotes moderados y graves.
Reducen el prurito, la inflamación, el
siones muy exudativas, se elegirá la
lesiones más
liquenificadas será pomada o ungüento,
en el cuero cabelludo una loción y en los
pliegues una crema o emulsión. 5
Curiosamente, hay una mayor respuesta
en el sexo femenino al tratamiento con
Inmunomoduladores tópicos.
Son inhibidores tópicos de la calcineurina
que surgen como alternativa a los
corticoides tópicos, en respuesta a la
demanda de agentes antiinflamatorios no
esteroideos, sin la capacidad
de los corticoides.6
El factor de transferencia
por Lawrence en 1949 y 1955. Él
demostró que el lisado de leucocitos
humanos purificados,
pacientes con depresión de la
sensibilidad celular, provocaba su
estimulación. La rotura de
linfoides o leucocitarias en solución
acuosa, seguida por diálisis o
ultrafiltración para obtener una fracción
de bajo peso molecular, produce
extracto dializable de leucocitos,
denominado posteriormente
transferencia. Este extracto
elemento activo, que tiene la
característica de transferir
hipersensibilidad retardada antígeno
específica. El efecto del factor de
transferencia como tratamiento
inmunomodulador en la dermatitis
atópica se debe a su capacidad para
“desbloquear” a los
responsables de la inmunidad celular.
También, tienen un claro efecto
modulador en los enfermos alérgicos al
virar la respuesta Th2 a Th1.
Estudios clínicos de pacientes asmáticos
o con dermitis atópica demostraron la
disminución de la concentración sérica
de inmunoglobulina E en los
alérgicos. El factor de transferencia
puede trasladar una respuesta
inmunológica celular de una
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fue estudiado
Lawrence en 1949 y 1955. Él
lisado de leucocitos
aplicado a
pacientes con depresión de la
lar, provocaba su
La rotura de células
linfoides o leucocitarias en solución
acuosa, seguida por diálisis o
obtener una fracción
de bajo peso molecular, produce el
extracto dializable de leucocitos,
denominado posteriormente factor de
transferencia. Este extracto constituye un
elemento activo, que tiene la
de transferir
hipersensibilidad retardada antígeno
El efecto del factor de
transferencia como tratamiento
inmunomodulador en la dermatitis
se debe a su capacidad para
linfocitos T,
responsables de la inmunidad celular.
También, tienen un claro efecto
enfermos alérgicos al
virar la respuesta Th2 a Th1.
Estudios clínicos de pacientes asmáticos
atópica demostraron la
concentración sérica
de inmunoglobulina E en los pacientes
alérgicos. El factor de transferencia
trasladar una respuesta
inmunológica celular de una persona a
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otra sin tener que transportar las células:
es suficiente con su extracto. Otra gran
ventaja de este producto es que su
aplicación se relaciona con muy pocos o
nulos efectos secundarios; sólo se han
reportado hiperpirexia y un caso de
lesiones multifocales cerebrales. 17
La ciclosporina A (CsA) es un
macrólido inmunosupresor que actúa
interfiriendo la transcripción de
citoquinas. La CsA se une a una proteína
intracelular llamada ciclofilina y este
complejo inhibe la calcineurina. La
activación de esta proteína Ca-
dependiente es necesaria para iniciar la
transcripción de citoquinas. La CsA por
este mecanismo disminuye la producción
de IL-5. También disminuye el número de
eosinófilos y los niveles de CD30 y
Eselectina solubles.
Se ha documentado la eficacia de la CsA
en la DA severa tanto en niños como en
adultos siendo especialmente rápido y
significativo su efecto sobre el prurito.
Sin embargo, el empleo de CsA debe
reservarse para pacientes con DA grave
que no responde adecuadamente al
tratamiento con emolientes y corticoides
tópicos. El objetivo del tratamiento es
reducir la actividad de la DA hasta un
nivel controlable por la medicación
sintomática habitual.
La dosis de inicio en la mayoría de los
casos será de 4 mg/Kg/día fraccionada
en dos tomas; con esta dosis se
consigue una mejoría rápida de los
síntomas entre la primera y tercera
semana de tratamiento. Una vez
conseguida esta mejora, se disminuirán
progresivamente las dosis en 1 mg/Kg
día cada 2 semanas. 15
Al suprimir el tratamiento se producen
recaídas, aunque algunos pacientes
pueden permanecer en remisión durante
largos periodos de tiempo.
El principal efecto secundario de la CsA
es la nefrotoxicidad que es dosis-
dependiente y reversible al discontinuar
el tratamiento. 15
El tacrolimus (FK506) es otro compuesto
de la familia de los macrólidos con
propiedades inmunosupresoras y una
actividad parecida a la CsA. Se aisló en
1984 a partir del Streptomyces
tsukubaensis. 15
Actúa en las primeras etapas de la
respuesta inmune inhibiendo la
activación de las células T. 16
La capacidad del tacrolimus de bloquear
la activación de múltiples células y
citoquinas puede ser la responsable de
los beneficios clínicos de este fármaco
en la DA. Los estudios practicados en
niños con DA moderada o severa,
aplicando un ungüento de tacrolimus a
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tres concentraciones diferentes (0.03, 0.1
y 0.3%), demuestran una mejoría
significativa frente al vehículo en la
valoración clínica global por el médico, el
índice de severidad y la área afectada
por el eccema y reducción del prurito. El
inicio de acción fue rápido registrándose
mejorías clínicas en las dos primeras
semanas de tratamiento. El único efecto
adverso descrito fue sensación de
quemazón y eritema en el lugar de
aplicación. 15, 16
Antileucotrienos- En función de la
relación entre asma y DA, y la reciente
incorporación de los antileucotrienos
para el tratamiento del asma, se ha
sugerido un posible papel de estos
fármacos en la DA. Se ha descrito el uso
beneficioso de zafirlukast en un trabajo
con un reducido número de pacientes sin
un grupo control de placebo. 15
Interferón- γ- La administración de
interferón-γ subcutáneo se asocia a una
disminución de la eosinofilia presente en
la DA y a una mejora clínica. Los niveles
de IgE sérica se mantienen elevados. Sin
embargo, los elevados costes y su efecto
beneficioso solamente en una
subpoblación de pacientes afectos de DA
han frenado su uso en la práctica diaria. 15
El receptor soluble de la IL-4 (rsIL-4R) es
el último tratamiento inmunomodulador
propuesto para tratar la DA. El rsIL-4R
competiría con el IL-4R de membrana
para unirse a la IL-4. Esta inhibición de la
IL-4 normalizaría la relación TH1/TH2
alterada en la DA.15
El Omalizumab es un anticuerpo
monoclonal quimérico, humanizado,
constituido en un 95% por IgG1 humana,
siendo el 5% un epítopo específico de la
IgE murina. Se une al receptor de alta
�afinidad de la IgE (Fc R1) evitando su
unión a la superficie de los mastocitos y
los basófilos, con lo que bloquea la
degranulación de los mastocitos, con la
siguiente inhibición de la liberación de
mediadores inflamatorios. Además, se ha
objetivado que la respuesta al
tratamiento con omalizumab se produce
por un fenómeno de regulación a la baja
(downregulation) y una disminución
cuantitativa de los �receptores Fc R1
expresados en la superficie de los
basófilos y células dendríticas.
Actualmente el tratamiento con
omalizumab está indicado en pacientes
mayores de 12 años con asma alérgico
moderado-grave persistente, que
cumplen ciertos criterios (volumen
espiratorio forzado en el primer segundo
menor al 80%, test cutáneo positivo o
reactividad in vitro, síntomas diarios y/o
despertares), presentan una clínica no
controlada con el tratamiento
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14
convencional (corticoides inhalados
�asociados a 2-agonistas inhalados)
y una IgE en suero entre 30 y 700 UI/ml.
Si la IgE se halla por encima de esta
cifra no supone una contraindicación.
Su aplicación se realiza en forma de
inyección subcutánea, ajustando la dosis
en función del peso del paciente y de los
niveles de IgE pretratamiento. Se
presenta en viales
de 150 mg, por lo que la dosis aplicada
habitualmente es múltiplo de esta
cantidad, con un intervalo de dos a tres
semanas entre ellas. Los efectos
adversos más frecuentes son leves e
incluyen la reacción local en la zona de
inyección (45% de los casos), las
infecciones (infección vírica en el 23%,
infección de vías respiratorias altas en el
20%, sinusitis en el 16%, faringitis en el
11%) y la cefalea (15% de los casos).
Desde su comercialización se ha
comunicado su posible aplicación en
otras indicaciones, entre las que se
incluyen la rinoconjuntivitis alérgica, las
alergias alimentarias, la urticaria
crónica, el síndrome hiper-IgE (síndrome
de Job) y la dermatitis atópica. 18
Tratamientos físicos.
Láser de colorante pulsado (Dye laser)
Se ha publicado un interesante estudio
piloto comparativo side-to-side sobre 12
pacientes con dermatitis atópica crónica
en los que se aplicó 3 sesiones con dye
laser (595 nm) en semana 0, 2 y 6. Tras
las 6 semanas se observó una
disminución significativa del ESS
(Eczema Severity Score) cuando se
comparaba con el estado basal así
como del VAS (Visual Analogue Scale)
también comparado con el estado
basal.15
Fototerapia.
En las variedades de UVA-1, PUVA,
UVB, UVB de banda estrecha, han
demostrado eficacia en la disminución
del prurito y la inflamación que
caracteriza a la DA. Actúa inhibiendo la
presentación de antígenos por las células
de Langerhans, la activación de Ln T y
modificando la producción de citoquinas
por parte de los queratinositos.6
Pronóstico.
Pueden mostrar resolución espontánea,
pero más del 50% de los sujetos que la
padecieron de niños la presentaran en la
etapa adulta.2
Dada la relación de la triada alérgica o
sencillamente las atopias más comunes,
se da un enfoque exclusivo a las
presentaciones clínicas del asma y la
DA. Estos dos procesos, participan de la
secuencia clínica conocida como marcha
alérgica, y recientemente se ha
considerado que su coexistencia puede
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15
constituir un fenotipo de mal pronóstico
en lo que respecta a la función
pulmonar.12
Prevención.
Primaria.
Sabemos que la expresión de un
determinado fenotipo de enfermedad
alérgica nace de la configuración de
varios factores: predisposición genética,
factores ambientales y algunas
interacciones entre los dos que deben
ocurrir en el transcurso de un tiempo que
denominaríamos crítico para el normal
desarrollo inmune. Teniendo en cuenta la
unidad materno fetal y la posterior
interacción entre madre y neonato en
factores tan esenciales como la
alimentación y la estimulación
inmunológica, ese período crítico abarca
aspectos de la vida intrauterina y del
período neonatal inmediato. 19, 20
Lactancia Materna.
Aún se encuentra controversial, algunos
autores le refieren efecto protector
cuando hay antecedentes de atopia
familiar, otros encuentran aumento del
riesgo asociado a la prolongación de la
lactancia materna. Actualmente no hay
evidencia que respalde ninguna de las
dos teorías.
Se conoce muy poco del papel de la
lactancia como vehículo de transmisión
de información inmunológica, se sabe
que la leche materna contiene elementos
que ayudan a la maduración del sistema
inmune del neonato, si bien hay una
considerable variación individual en su
composición.
Se ha visto que existen diferencias entre
la leche de madres alérgicas y las no
alérgicas en lo que respecta a su
contenido en citoquinas y ácidos grasos
poli-insaturados.
Esto puede explicar, al menos
parcialmente, alguno de los hallazgos. Si
las variaciones individuales en la
composición modulan el desarrollo de la
inmunidad en el neonato, entonces la
inmunidad materna representa un factor
ambiental, el cual tendría influencia sobre
el desarrollo de alergia en la
descendencia, incluso años más tarde.
Revisiones sistemáticas recientes
estableciendo niveles de evidencia
recomiendan la lactancia materna en
todos los niños y señalan que su efecto
preventivo es aún más acusado en los
pacientes de alto riesgo; señalan que la
lactancia materna exclusiva por un
período de 4-6 meses junto con la
evitación de ingesta de sólidos o leche
de vaca es el régimen más efectivo. 19,20
Probióticos.
Algunos estudios apoyan el posible
efecto beneficioso de la administración
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16
de cepas probióticas durante embarazo y
lactancia. Los probióticos, para llegar
vivos al intestino y adherirse al epitelio,
deben ser resistentes a la digestión del
jugo gástrico y de las sales biliares, y no
deben ser patógenos. La mayoría de los
probióticos corresponden a cepas de las
especies Lactobacillus y Bifidobacteria,
aunque también se han utilizado
Streptococcus, Bacillus y Enterococcus,
pero con menor frecuencia ya que en
estas especies hay cepas patógenas.
Otros microorganismos no bacterianos,
como las levaduras del género
Saccharomyces también se han usado
como probióticos.
Aunque no en todos los casos la
evidencia disponible es de alta calidad, la
administración de probióticos ha
demostrado efectos beneficiosos en el
ser humano, que incluyen la prevención y
tratamiento de las diarreas (infecciosas y
asociadas a antibióticos), la prevención
de infecciones sistémicas, el tratamiento
de enfermedades inflamatorias
intestinales, la inmunomodulación,
prevención y tratamiento de las alergias,
efectos antineoplásicos, disminución de
la hipercolesterolemia, y mejoría de la
intolerancia a la lactosa.
Por otra parte, actualmente se considera
cada vez más el uso de probióticos como
un tratamiento complementario en
dermatitis atópica (DA), especialmente
en población pediátrica.
Según lo revisado, el suplemento de
Probióticos sería efectivo a corto plazo
en el tratamiento de la DA en pacientes
que están sensibilizados a algún
alérgeno específico, asociándose la
mejoría clínica a un aumento en la
respuesta Th1/INF-gamma.9
Secundaria.
La prevención secundaria se define
como el conjunto de medidas
terapéuticas, farmacológicas o no
farmacológicas, destinadas a prevenir
nuevos eventos en sujetos con
antecedentes de una enfermedad
determinada.
Hasta hace poco el tratamiento
considerado como de mayor eficacia
para la DA han sido los corticosteroides,
tanto tópicos como sistémicos, pudiendo
observarse con el tiempo los numerosos
efectos secundarios que se derivan de
ellos. La introducción de los inhibidores
de la calcineurina tópicos (tacrólimus,
pimecrólimus) constituye un significativo
avance terapéutico. Sus efectos clínicos
son el resultado de la inhibición de la
liberación de citoquinas (Th2 y Th1) y
otros mediadores inflamatorios de las
células T, basófilos y células cebadas. Al
no causar atrofia cutánea, son útiles en
el tratamiento de DA en la cara,
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17
incluyendo dermatitis periocular y
perioral, y en áreas intertriginosas.
Se ha demostrado un efecto preventivo
en la aparición de las lesiones cuando se
utiliza pimecrólimus de manera precoz
ante los primeros signos de inflamación e
incluso el uso precoz de este fármaco
durante 1 año consigue una disminución
de la superficie total afectada,
demostrando su importancia en la
prevención secundaria.
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