Sedoanalgesia en el paciente crítico Asesor: Dr. Irwin O. Martinez MBACristina Juárez Núñez R1ALuz Angelica Ramirez Ramirez R1A

Dolor-Analgesia

•Incidencia. •Escalas del dolor aplicables.•Signos vitales o escalas observacionales

del dolor que los incluyan. •Opioides intravenosos.•Analgésicos no opioides. •Gabapentina o carbamazepina + opioides. •Anestésicos locales.

Confort del paciente

“Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño

actual o potencial.”

La incidencia de dolor significativo en los pacientes quirúrgicos es del 50% o mayor.

Respuesta al estrés evocada por dolor

Dolor!!!!

↑ catecolaminas circulantes

Vasoconstricción arteriolar

Perfusión tirular deficiente

↑ de catabolismo

↑glicemia

Lipolisis

Rabdomiolisis

Infe

ccio

nes

•Sueño insuficiente. •77% dolor moderado a severo. •Incidencia de un 38% en los pacientes

quirúrgicos como los no quirúrgicos de presencia de dolor cónico asociado a una estadía dolorosa en la UCI.

Escalas del dolor

.

Celis-Rodríguez E, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.04.001

Identificación•Gold standard: me duele…! •0-10 escala visual análoga del dolor.•Signos vitales.•Uso de escalas:

▫Manejo y pronóstico.▫Mejor uso de agentes analgésicos y

sedantes.▫Menor tiempo de ventilación mecánica.

Tratamiento •Opioides: dependiendo de sus

propiedades farmacocinéticas, y farmacodinamicas.

•Adyuvantes: moduladores del dolor, anestésicos locales, AINE´s, y anticonvulsivantes. ▫Acetaminofén IV▫Gabapentina ▫Carbamazepina

Alternativos•Musicoterapia•Técnicas de relajación.

Consideraciones

Fármaco

Dosificación

Severidad del dolor

Absorción gastrointestin

al

Regional/ neuroaxial

Sedación.

Cristina Juárez Núñez

•La rápida identificación y tratamiento de posibles causas de agitación:▫Dolor▫Delirio▫Hipoxemia▫Hipoglucemia▫Hipotensión▫Abstinencia

•Los sedantes pueden utilizarse para producir sedación ligera o profunda

•Múltiples estudios ha demostrado las consecuencias negativas de una sedación profunda prolongada.

•El uso de escalas de sedación, sedación ligera y el uso de sedantes diferentes a benzodiacepinas están asociados con un mejor resultado.

•La guía del 2002 recomiendan midazolam para sedación de corto tiempo, lorazepam para sedación por largo tiempo y propofol para pacientes que requieren despertar de forma intermitente.

BENZODIACEPINAS•Activan el receptor GABAa

▫Ansiolisis▫Amnesia▫Sedacíon ▫Hipnosis▫Anticonvulsivos▫NO ANALGESIA

•Depresión respiratoria e hipotensión especialmente administrando en conjunto otros depresores cardiopulmonares como opiodes.

•Inestabilidad cardiopulmonar es mas probable en pacientes críticos y ancianos

•Desarrollan tolerancia

Propofol•Se une a diferentes receptores en el

sistema nervioso central.▫Sedantes▫Hipnótico▫Ansiolítico▫Amnésico▫Antiemético▫Anticonvulsivo▫NO ANALGESIA

•Depresión respiratoria e hipotensión•Síndrome de infusión de propofol

▫Hipertrigliceridemia▫Pancreatitis▫Mioclonus▫Acidosis metabolica▫Hipotension

Dexmedetomidina.•Agonista alfa 2 selectivo

▫Sedante▫Analgésico▫Opiode▫Simpatolítico▫Anticonvulsivo

•Patrón de sedación que difiere de otros sedantes.

•Mínima depresión respiratoria•Los efectos secundarios más comunes son

bradicardia e hipotensión

AGENTE INICIO DE EFECTO

VIDA MEDIA

METABOLITO ACTIVO

DOSIS MANTENIMIENTO

EFECTOS ADVERSOS

MIDAZOLAM 2-5 mi n 3-11 hrs

SI 0.01-0.05 mg/kg

0.02-0.1 mg/kg/hr

Depresión respiratoria hipotensión

LORAZEPAM 15-20 min

8-15 hrs

NO 0.02-0.04 mg/kg <2

0.02-0.06 mg/kg q2-6 hrs0.01-0.1 mg/kg/hr <10 mg

Acidosis nefrotoxicidad

DIAZEPAM 2-5 min 20-120 hrs

SI 5-10 mg 0.03-0.1 mg/kg q0.5-6hrs

Flebitis

PROPOFOL 1-2 min 3-12 hrs50 +/- 18 hrs

NO 5 mcg/kg/min

5-50 mcg/kg/min

Dolor, síndrome de infusión de propofol

DEXMEDETOMIDINA

5-10 min 1.8-3.1 hrs

NO 1 mcg/kg en 10 min

0.2-0.7 mcg/kg/hr

Bradicardia hipotensión pérdida de reflejos

•Escalas de sedación subjetivas▫RASS▫SAS

•No se recomienda el monitoreo objetivo de la función cerebral (BIS, AEP etc) en pacientes no comatosos, no paralizados.▫Sí en pacientes recibiendo BNM

•Se sugiere sedación con fármacos diferentes a benzodiacepinas para mejorar los resultados en pacientes con ventilación mecánica.

Bibliografía•Barr, Fraser et al: Clinical Practice

Guidelines For The Mnagement Of Pain, Agitation And Delirium In Adult Patients In Th Intensive Care Unit. Critical Care Medicine Journal. January 2013. Volume 41. Number 1,263-306.