EVIDENCIA EN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA DEL PACIENTE CRÍTICO

REUNIÓN DE LA SOCIEDAD DE EUSKALHERRIA

DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN22 de Noviembre de 2013

Sº Rehabilitación del Hospital Universitario de Álava (HUA)

Margarita Carbajal de la Red

FUENTES DE INFORMACIÓN

Bases de datos: UpToDate:

Management and prognosis of patients requiring prolonged mechanical ventilation. Neuromuscular weakness related to critical illness.

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Treatment of critical illness polyneuropathy and/or myopathy-a systematic review. Dan Med J 2012;59(10):A4511

Critical illnesss polyneuromyopathy(CIPNM);rehabilitation during critical illness.Therapeutic options in nursing to promete recovery. A review of the literature. Intensive and Critical Care Nursing(2010)26,353-362.

FUENTES DE INFORMACIÓN

Otros:

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Respiratory dysfunction in ventilated patients:can inspiratory muscle training help? Anaesth Intensive Care 2012 Mar;40(2):236-46

Intensive Care Unit-Acquired Weakness:Implications for Physical Therapist Management. PhysTher 2012 December;92(12):1494-1506.

Physiotherapy does not prevent,or hasten recovery from,ventilator-associated pnemonia in patients with acquired brain injury. Intensive Care Med(2009) 35:258-265

FUENTES DE INFORMACIÓN

Otros:

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Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated,critically ill patients:a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1874-82.

Acquired Neuromuscular Weakness and Early Mobilization in the Intensive Care Unit. Anesthesiology 2013;118:202-215.

GUIÓN

Introducción. Etiología de la Insuficiencia respiratoria. Complicaciones asociadas a la Ventilación Mecánica

Prolongada(VMP). Valoración y Monitorización. Objetivos de la fisioterapia respiratoria Fisioterapia respiratoria multimodal. Entrenamiento de la musculatura inspiratoria. Recomendaciones en:

Pacientes no-intubados Pacientes intubados. Fallo del destete.

Conclusiones.

INTRODUCCIÓN

El papel del fisioterapeuta y las técnicas de fisioterapia en la UCI varían considerablemente entre unidades, dependiendo del país, la tradición local, el nivel del personal y la experiencia.

Factores que pueden contribuir a dependencia al ventilador: Debilidad de la musculatura inspiratoria Polineuropatia Fármacos( corticoides, NMBA) Nutrición Factores psicológicos (estrés, ansiedad)

La ventilación mecánica prolongada(VMP)esta asociada con > mortalidad, peores resultados funcionales, calidad de vida más bajo y alta incidencia de cuidados de enfermería en casa(incremento de los costes sanitarios)

ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Fracaso pulmonar: Hipoxemia Reducción de la V regional Reducción aclaramiento mucociliar y de la tos Afecta la capacidad de difusión. Discordancia V/P

Fracaso de bomba respiratoria: Hipoxemia e Hipercapnia. Alterado el estímulo respiratorio Defecto de la mecánica Disfunción neuromuscular

ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

COMPLICACIONES ASOCIADAS A VMP

Infección (neumonía bacteriana, traqueobronquitis, sepsis, colitis por C.difficile, sepsis urinaria)

Sobrecarga de volumen-anasarcaSangrado traquealÍleo paralíticoFallo renalNeumotóraxConvulsionesEdema laríngeo

VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN

Valoración del paciente previa al tratamiento , y determinar si el problema de base se beneficiará de fisioterapia y que intervenciones son las apropiadas. (NIVEL D)

Debería usarse una monitorización apropiada de las funciones vitales y actúa de ayuda para garantizar las intervenciones del fisioterapeuta son terapéuticas y seguras.(NIVEL D).

VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA EN EL FRACASO PULMONAR

Mejorar la ventilación global o regional.Mejorar la complianza pulmonarReducir la resistencia de la vía aérea.Reducir trabajo respiratorioAclarar las secreciones de la vía aérea. La fisioterapia respiratoria ha sido

reconocida como un aspecto importante para alcanzar con éxito el destete(“weaning”) del ventilador.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MULTIMODAL(FRM)

18 ensayos clínicos , (5RCT,9 ensayos cruzados randomizados ,1 ensayo controlado sistemáticamente asignado,1 ensayo controlado histórico,2 estudios observacionales) evalúan la efectividad adultos,VMI>48h:

PosicionamientoHiperinsuflación manual(MH)Hiperinsuflación con ventilador(VH)Vibraciones en la pared torácica.Compresiones extratorácicas.Succión endotraqueal

Physiotherapy in intensive Care. An Updated Systematic Review Chest2013;144(3):825-847

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MULTIMODAL(FRM)

5RCT (n=101): Grupo control (cuidados médicos y de enfermería)-

grupo tto. (cuidados médicos y de enfermería+ FRM) Resultados: duración intubación, incidencia

VAP(neumonía adquirida al ventilador) y duración de estancia en UCI y hospital

2 RCT clínicamente indicada la FRM 2 RCT no diferencias significativas(1RCT favoreció a

grupo tto., beneficios en puntuación de infección asociada a ventilador, tiempo de weaning y cifras de mortalidad.)

1RCT. Muestra pequeña

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MULTIMODAL(FRM)

9 Ensayos cruzados randomizados: muestra pequeña(≤46)y estudio prospectivo. Posición+Succión.

6 evalúan la MH:

3 MH vs VH igual de efectivas para resultado aclaramiento de esputo y complianza pulmonar. 2 Posición y succión+ MH:MH asociada efectos fisiológicos beneficiosos a corto plazo. Hodgson et al, compararon 2 circuitos(Circuito Mapleson C vs Circuito Laerdal) para reparto MH.

No hubo consecuencias en términos de oxigenación o complianza pulmonar.

2 evalúan compresiones extratorácicas: no añadía efectividad al posicionamiento y succión, en términos de oxigenación, complianza pulmonar o aclaramiento de esputo.

Berney et al, encontraron que añadir MH a inclinación de la cabecera de la cama, incrementaba el aclaramiento de esputo

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MULTIMODAL(FRM)

1 Estudio prospectivo, sistemáticamente asignado, N=60, valoraba intervención(FRM) vs Control. En G. intervención < incidencia VAP q en control, sin

embargo, no diferencias entre grupos en duración de VM, estancia en UCI y hospital y en mortalidad.

1 Ensayo controlado histórico (Malkoc et al) N=501,valoraba intervención vs Control. En intervención: menor duración de ventilación, estancia en

UCI y en hospital.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MULTIMODAL(FRM)

2 Estudios observacionales prospectivos:

Thomas et al; (N=34) la posición en decúbito lateral no efecto significante en oxigenación.

Clarke et al(N=25); la MH puede resultar en presiones de inflación demasiado altas en pacientes con pulmones susceptibles.

FRM: HIPERINSUFLACIÓN MANUAL(MH) &VENTILADOR(VH)

Objetivos: Previene colapso pulmonar Re-expande los alveolos colapsados. Mejora la oxigenación y complianza

pulmonar.(J Int Care Med; 2002:317) Incrementa el movimiento de secreciones pulmonares hacia

vía central.

40cmH20 ha sido recomendado como límite superior.Puede incrementar la PIC y la TA en pacientes con

TCE.

FRM: HIPERINSUFLACIÓN MANUAL (MH) & VENTILADOR(VH)

Frecuencia: diariamente, 8-13 respiraciones/min durante 20 min,2 veces al día.(Indian J Crit Care Med April-June 2010 Vol 14 Issue 2)

Tanto la MH como la VH igual de efectivas en el aclaramiento mucociliar y en la complianza pulmonar.(Aus J Physiother 2003;49:99-105)

FRM: POSICIONAMIENTO

Objetivos: Mejorar V/Q, volúmenes pulmonares, aclaramiento mucociliar, reducir trabajo respiratorio y

cardiaco.

Plano vertical - erguido: elevación en rango de 30-45º mejora volúmenes pulmonares, disminuye trabajo respiratorio en fase de weaning.La elevación de la cabecera de la cama a 30-45º puede ayudar a disminuir el riesgo de

neumonía asociada al ventilador.

Decúbito prono: mejora V/Q, redistribución de edema y aumenta capacidad residual funcional en pacientes con SIRS.

Decúbito lateral con pulmón afectado en parte superior: mejora V/Q en enfermedad de un único pulmón.

No se sabe si las mejorías en la función pulmonar se traducirán en una recuperación funcional más rápida.

FRM: PERCUSIÓN-VIBRACIÓN

Percusión: Manualmente por palmadas en la pared torácica sobre el

área afectada del pulmón (compresiones extratorácicas)

Mecánicamente: IPV,VAF o HFV.

FRM: VIBRACIÓN

Vibración Manual: aplicando fino movimiento oscilatorio combinado con

compresión de pared torácica.

Mecánica: aparatos de vibración, o compresiones de la pared torácica durante la fase de espiración.

Incrementa la expulsión o aclaramiento de secreciones en la vía aérea.

FRM: SUCCIÓN ENDOTRAQUEAL

Duración limitada 15sIncluía instilación de suero salino por tubo

endotraqueal, seguido por succión 1 vez/4min

ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA(IMT)

5 Ensayos clínicos (2 RCT,2 series de casos, 1 revisión de caso) Cader et al(RCT); entrenamiento MI con Threshold, con significantes

beneficios(<t weaning) respecto a grupo control.

Caruso et al(RCT); usando IMT no tiene significantes beneficios en término de duración de weaning o cifra de re-intubación.

Sprague y Hopkins(Serie de casos).IMT efectivo en términos de weaning.

Bisset et al(1 Solo caso) evalúa la seguridad de IMT. No efectos deletéreos en parámetros fisiológicos o efectos adversos clínicamente importantes.

Physiotherapy in intensive Care. An Updated Systematic Review Chest2013;144(3):825-847

ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA

El entrenamiento de la musculatura respiratoria en UCI es controvertida.

La alta intensidad en IMT ha mostrado mejorar la calidad de vida tanto en pacientes con EPOC y en pacientes que padecen fallo cardiaco crónico.(ICC).

ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA

La IMT mejora la fuerza de la musculatura inspiratoria y la capacidad de ejercicio en sujetos saludables y atléticos, así como en enfermedades crónicas(EPOC,ICC).

La evidencia actual, sugiere que la IMT incrementa la fuerza de la musculatura inspiratoria y reduce el tiempo de destete en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Se requiere más búsqueda para aclarar los mecanismos de esas mejoras.

ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA

Protocolo: sesiones de 5 min,2 veces/día, 7 días a la semana.

Desde el comienzo de “weaning” a ventilación mecánica hasta extubación del paciente.

Comienzo con 30% de la Presión Inspiratoria Máxima(PIM) e incrementando intensidad un 10% diariamente.

ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA INSPIRATORIA

No todos los pacientes dependientes del ventilador son susceptibles de IMT. El paciente debe estar alerta, colaborador y médicamente estable, y no debe ser fuertemente dependiente del ventilador(PEEP<10,FiO2<60%).

Si la VM ha excedido de 7 días, debe valorarse si es susceptible de IMT.

Respiratory dysfunction in ventilated patients:can inspi ratory muscle training help?

Anaesth Intensive Care.2012 Mar;40(2):236-46.

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

PACIENTES NO-INTUBADOS(I):

Intervenciones para incrementar el volumen inspiratorio deberían ser usadas si el VI esta reducido y contribuye a una espiración forzada ineficaz.(NIVEL B): Movilización Posicionamiento Ejercicios control respiratorio Inspirómetro incentivado VNI Insufflator

RECOMENDACIONES

PACIENTES NO-INTUBADOS(II):

Intervenciones para aumentar el flujo espiratorio deberían ser usados para ayudar al aclaramiento de secreciones de vía aérea si la fuerza espiratoria esta reducida, contribuyendo a espiración forzada inefectiva(NIVEL B). Posicionamiento Espiración forzada Activas: glotis abierta(a huff)o glotis cerrada(a

cough) Tos asistida: compresiones torácicas o abdominales(no mejoran la

higiene bronquial ni la oxigenación ni la ventilación, sin embargo en pacientes con VMI favorece la desaturación, incluso empeora la distensibilidad torácica y favorece el colapso, sobre todo en pacientes pediátricos.

Exsufflator

RECOMENDACIONES

PACIENTES NO-INTUBADOS(y 3):

La técnica de tos asistida manual o instrumentalizada con cough assist debería ser aplicada en manejo de retención de secreciones secundaria a debilidad de musculatura respiratoria(NIVEL B)

La succión oro-nasal debería ser usada solamente cuando otros métodos para aclarar secreciones fallan y hay que extremar precaución en pacientes con anticoagulación, lesiones de tejidos blandos u óseos después de una cirugía reciente de vía aérea superior.(NIVEL D).

RECOMENDACIONES

• PACIENTES INTUBADOS (I):

El posicionamiento del cuerpo y la movilización pueden ser usadas para mejorar el aclaramiento de secreciones de la vía aérea. (NIVEL C).

MH o VH y succión son indicados para aclaramiento de secreciones dela vía aérea.MH debería ser usada con juicio en pacientes con riesgo de barotrauma o volumetrauma o pacientes inestables. Hay que asegurar que no ocurra una hiper o hipoventilación con MH (NIVEL B).

RECOMENDACIONES

PACIENTE INTUBADO (y 2):

En MH la presión de la vía aérea debe ser mantenida dentro de límites seguros(mediante incorporación de un manómetro de presión)(NIVEL D).

El confort, sedación y pre-oxigenación deberían ser usados para minimizar los efectos adversos de succión de vía aérea(NIVEL D).

El sistema abierto de succión puede ser usado para la mayoría de pacientes ventilados(NIVEL B).

Ni la succión ni la instilación de suero salino durante la succión normal debería ser desarrollados de forma rutinaria(NIVEL C).

RECOMENDACIONES

FALLO EN EL DESTETE:

Protocolos de weaning dirigidos por terapeutas y el realizar ensayos de respiración espontánea puede ser implantada en función del staff de UCI (NIVEL A).

En pacientes con debilidad de musculatura respiratoria y fallo en destete debería considerarse entrenamiento de musculatura respiratoria (NIVEL C).

VMNI puede ser usada como estrategia de weaning en pacientes seleccionados con hipercapnia.(NIVEL A)

Pacientes con riesgo de fracaso de la extubación debería ser identificado y ser considerados tributario de tto con VNI.(NIVEL B)

Posterior a extubación, se deben aplicar maniobras de tos asistida o succión endotraqueal (NIVEL C).

Los fisioterapeutas pueden manejar al paciente post-decanulación (NIVEL D)

CONCLUSIONES(I)

Hay soporte de evidencia que la FRM puede que asiste a la re-expansión del pulmón y confiere mejora a corto plazo en la complianza pulmonar y en cifras de flujos espiratorios.(Chest2000;118:1801-13)

Aunque la FRM ha demostrado mejorías a corto plazo en aclaramiento de secreciones de la vía aérea ,en la complianza pulmonar y en oxigenación de pacientes intubados, ninguno de los efectos fisiológicos beneficiosos asociados con FRM se trasladan a cambios clínicos; como incidencia de VAP, duración de VM o duración de la estancia en UCI (Aust J Physiother 2004; 50:9-14). (Intensive Care Med 2007;33:1938-1945)Sin embargo, hay otros estudios que dicen que puede tener impacto positivo en la duración de intubación y estancia en UCI.

CONCLUSIONES(II)

No hay evidencia de que la FRM ayude en la prevención y tratamiento de la neumonía adquirida al ventilador.

Las compresiones extratorácicas son inefectivas.

La VH es igual de efectiva que la MH.

La MH puede tener efecto beneficioso a corto plazo en la complianza pulmonar.

CONCLUSIONES(III)

No todos los pacientes dependientes de la ventilación mecánica son susceptibles de IMT.

Hay evidencia reciente que el IMT es seguro y fiable en pacientes dependientes al ventilador seleccionados.

El entrenamiento de musculatura inspiratoria reduce el tiempo de weaning y mejora las cifras de destete con éxito.

Se necesita mayor búsqueda para determinar los parámetros de IMT y también establecer si las mejoras fisiológicas se trasladan a mejoras en calidad de vida, tolerancia al ejercicio y mejoras funcionales.

CONCLUSIONES( IV)

Hay una nueva evidencia de alta calidad con respecto a efectividad de IMT en UCI, sin embargo, esta evidencia es escasa. El uso selectivo de IMT para pacientes críticos no puede ser recomendada de momento.

CONCLUSIONES(y 5)

ACTIVIDAD TÉCNICA NIVEL DE EVIDENCIA

Proceso de weaning Protocolo de destete AFisioterapia respiratoria

MHPercusión/Vibración

B-CC

Entrenamiento muscular

Músculos respiratorios

C

ESKERRIKA ASKOMUCHAS GRACIAS

ESKERRIK ASKO

MUCHAS GRACIAS

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