Pulmonell hypertension Pulmonell hypertension och högerkammarsviktoch högerkammarsvikt

ST undervisning 2013ST undervisning 2013

Pulmonell hypertension=Pulmonell hypertension=mPAP > 25 mmHg i vilamPAP > 25 mmHg i vila

Komplex patofysiologiKomplex patofysiologi Progressiv ökning av pulmonellt artär tryck Progressiv ökning av pulmonellt artär tryck

(PAP) och vaskulär resistens (PAP) och vaskulär resistens hö svikt hö svikt Icke specifika symptomIcke specifika symptom Anestesi och kirurgi associerad med ökad Anestesi och kirurgi associerad med ökad

morbiditet och mortalitetmorbiditet och mortalitet Förståelse av patofysiologin av avgörande Förståelse av patofysiologin av avgörande

betydelsebetydelse

Normal pulmonell cirkulationNormal pulmonell cirkulation

High-flow/low resistenceHigh-flow/low resistence sPAP 25 mmHgsPAP 25 mmHg mPAP 15 mmHgmPAP 15 mmHg dPAP 10 mmHgdPAP 10 mmHg PVR 0,9-1,4 Wood units el. 90-PVR 0,9-1,4 Wood units el. 90-

120dynes.s.cm-5120dynes.s.cm-5

Transpulmonell gradient (TPG)Transpulmonell gradient (TPG)

TPG=mPAP-LAP(PCWP)TPG=mPAP-LAP(PCWP) PVR= (mPAP-LAP)/COPVR= (mPAP-LAP)/CO Hög TPG + högt PAP = ökad PVRHög TPG + högt PAP = ökad PVR Låg TPG + högt PAP = ökad LAP (vä-Låg TPG + högt PAP = ökad LAP (vä-

svikt)svikt)

Transpulmonell gradientTranspulmonell gradient

DefinitionerDefinitionerhemodynamiska vs WHOhemodynamiska vs WHO

Prekapillär Prekapillär (mPAP (mPAP >25mmHg, normal >25mmHg, normal PCWP <15mmHg,PVR PCWP <15mmHg,PVR >3 Wood units, TPG > >3 Wood units, TPG > 12-15mmHg12-15mmHg

Postkapillär Postkapillär (mPAP > 25 (mPAP > 25 mmHg, PCWP >15 mmHg, PCWP >15 mmHg, normalt PVR, mmHg, normalt PVR, TPG <12mmHgTPG <12mmHg

Mixed PHMixed PH ( PCWP > 15, ( PCWP > 15, PVR > 3 Wood units TPG PVR > 3 Wood units TPG >12-15 mmHg>12-15 mmHg

1. PAH1. PAH 3.PH pga. lungsjd3.PH pga. lungsjd 4. Kron lungembolism4. Kron lungembolism 5. Multifaktoriell5. Multifaktoriell

2. vä-svikt2. vä-svikt

2.Kron. vä-svikt2.Kron. vä-svikt

Prekapillär Prekapillär

Postkapillär Postkapillär

Akut ökning av PVRAkut ökning av PVR

HypoxiHypoxi HyperkapniHyperkapni AcidosAcidos HypotermiHypotermi (shivering) (shivering) Ökat sympatikus påslagÖkat sympatikus påslag (smärta, oro) (smärta, oro) VasokontriktorerVasokontriktorer (katecholaminer, (katecholaminer,

serotonin, tromoxan, endothelin)serotonin, tromoxan, endothelin)

Symptom/Symptom/

Dyspne´Dyspne´ UtmattningUtmattning BröstsmärtorBröstsmärtor Perifera ödemPerifera ödem

UtredningUtredning

EKOEKO (hö/vä.kammar funktion och storlek, (hö/vä.kammar funktion och storlek, septum, vitier, shuntar, syst hö tryck)septum, vitier, shuntar, syst hö tryck)

Lungfunktion/CT pulmonalis/LungscintLungfunktion/CT pulmonalis/Lungscint Hö-kammar katetriseringHö-kammar katetrisering (om (om

sPAP>50mmHg och/eller hö kammar sPAP>50mmHg och/eller hö kammar förstoring) (mäter RVP, PAP, PCWP, CO, förstoring) (mäter RVP, PAP, PCWP, CO, vasoreaktivitets test)vasoreaktivitets test)

Dålig prognosDålig prognos

Hö-kammarsviktHö-kammarsvikt Snabb progressSnabb progress Dålig funktionsnivå (6min gång <300m)Dålig funktionsnivå (6min gång <300m) EKOEKO Svår RVH Svår RVH RAP >20, CI <2,0RAP >20, CI <2,0 Pro-BNP ++Pro-BNP ++

Fysiologi hö kammare

Koronarflöde i både syst och diastole viktigt att bibehålla systemtrycket

Komplext kontraktilt mönster septum viktig funktion+ formen

Viktigt att bibehålla transeptal gradient (TSG) =LVESP-RVESP

BehandlingBehandling

AntikoagulantiaAntikoagulantia DigoxinDigoxin Syrgas (saturation<90)Syrgas (saturation<90) Pulmonella vosodilaterarePulmonella vosodilaterare

VasodilaterareVasodilaterare

Prostacyklin,PGI2 (eporoestenol, Prostacyklin,PGI2 (eporoestenol, treprostenil, ileoprost)treprostenil, ileoprost)

Endothelin antagonister (bosentan)Endothelin antagonister (bosentan) PDE inhib (3,5) (milrinon, sildenafil)PDE inhib (3,5) (milrinon, sildenafil) NONO Ca-blockerareCa-blockerare

Optimera frekvens och rytm

HR 80-100 pga TI reducerar EDV Tackycardi risk för ischemi Viktigt att bibehålla sinusrytm el-konv /

pacemaker

Optimera fyllnaden

Tollererar varken hypovolemi eller hypervolemi

Mindre preload-beroende än vä kammare Mer after-load bereonde Monitorera CVP/PCWP/CO

Upprätthåll systemvaskulära trycket

Hö kammare försörjs i både systole och diastole

Optimera volym Vasopressor OBS ökar dock även PVR Vasopressin ökar PVR< NA OBS vasodilaterande anestesimedel!

Öka kontraktiliteten

Beta-stim (dobutamin, adrenalin) PDE-3 inhib (milrinon) minskar PVR Levosemidan OBS alla minskar SVR!

Bibehåll TSG

TSG = LVESP-RVESP (120-25=95) TSG bidrar till normal position av

septumViktigt för hö kammarfunktionen ”byggställning” att kontrahera mot

Septum bidrar med > 50% RV syst funktion

Hö-kammarsviktHö-kammarsvikt

Faktorer som påverkar risk vid Faktorer som påverkar risk vid kirurgikirurgi

Typ av kirurgiTyp av kirurgi Svårighet av PHT Svårighet av PHT Hö- kammarsviktHö- kammarsvikt Akut ökad PVR (hypoxi, hypercarbi, Akut ökad PVR (hypoxi, hypercarbi,

acidos)acidos) Comorbiditet (IHD, LE)Comorbiditet (IHD, LE)

Högrisk kirurgiHögrisk kirurgi

Risk för stor blodförlustRisk för stor blodförlust Risk för venös luft-fett-cement emboli Risk för venös luft-fett-cement emboli Ökad CO2Ökad CO2 Förlust av lungkärl (lungresektioner)Förlust av lungkärl (lungresektioner)

Preoperativt

Multidisiplinär handläggning (narkos, kardiolog, kirurg)

Optimera PVR och hö kammarfunktion (akut ”best choice” sildenafil 20-40 mg pox3)

Bibehåll alla PAH mediciner

Monitorering

A-tryck CVP PA-kat (OBS CO med termodilution ej bra) TEE

Anestesi

Spontanadning (risk hypoxi, hyperkapni) vs övertrycksventilation (ökad RV afterload, ökad PVR)

GA (myocarddepression) vs regional (sympatolys)

Öppen vs laparoskopisk

Anestesi

N20, ketamin ökar PVR bör undvikas Inhalationsanestetika

myocarddepression + vasodilatation Pento/propofol myocarddepression +

vasodilatation Högdos opiat sänt sympatikus ton +

bradycardi Etmoidat Bra, ingen effekt på

PVR,kontraktilitet eller SVR

Sammanfattning

Patienter med PAH har en ökad perioperativ mortalitet och mobiditet

Undvik hypoxi, hyperkapni, acidos Bibehåll TSG och syst trycket genom försiktig

volymstillförsel och vasokonstriktor Afterload-reducera hö kammare med pulmonella

vasodilaterare Öka kontraktiliteten i hö kammare med försiktig

tillförsel av inotropi