Pulmonell hypertension och högerkammarsvikt
description
Transcript of Pulmonell hypertension och högerkammarsvikt
Pulmonell hypertension Pulmonell hypertension och högerkammarsviktoch högerkammarsvikt
ST undervisning 2013ST undervisning 2013
Pulmonell hypertension=Pulmonell hypertension=mPAP > 25 mmHg i vilamPAP > 25 mmHg i vila
Komplex patofysiologiKomplex patofysiologi Progressiv ökning av pulmonellt artär tryck Progressiv ökning av pulmonellt artär tryck
(PAP) och vaskulär resistens (PAP) och vaskulär resistens hö svikt hö svikt Icke specifika symptomIcke specifika symptom Anestesi och kirurgi associerad med ökad Anestesi och kirurgi associerad med ökad
morbiditet och mortalitetmorbiditet och mortalitet Förståelse av patofysiologin av avgörande Förståelse av patofysiologin av avgörande
betydelsebetydelse
Normal pulmonell cirkulationNormal pulmonell cirkulation
High-flow/low resistenceHigh-flow/low resistence sPAP 25 mmHgsPAP 25 mmHg mPAP 15 mmHgmPAP 15 mmHg dPAP 10 mmHgdPAP 10 mmHg PVR 0,9-1,4 Wood units el. 90-PVR 0,9-1,4 Wood units el. 90-
120dynes.s.cm-5120dynes.s.cm-5
Transpulmonell gradient (TPG)Transpulmonell gradient (TPG)
TPG=mPAP-LAP(PCWP)TPG=mPAP-LAP(PCWP) PVR= (mPAP-LAP)/COPVR= (mPAP-LAP)/CO Hög TPG + högt PAP = ökad PVRHög TPG + högt PAP = ökad PVR Låg TPG + högt PAP = ökad LAP (vä-Låg TPG + högt PAP = ökad LAP (vä-
svikt)svikt)
Transpulmonell gradientTranspulmonell gradient
DefinitionerDefinitionerhemodynamiska vs WHOhemodynamiska vs WHO
Prekapillär Prekapillär (mPAP (mPAP >25mmHg, normal >25mmHg, normal PCWP <15mmHg,PVR PCWP <15mmHg,PVR >3 Wood units, TPG > >3 Wood units, TPG > 12-15mmHg12-15mmHg
Postkapillär Postkapillär (mPAP > 25 (mPAP > 25 mmHg, PCWP >15 mmHg, PCWP >15 mmHg, normalt PVR, mmHg, normalt PVR, TPG <12mmHgTPG <12mmHg
Mixed PHMixed PH ( PCWP > 15, ( PCWP > 15, PVR > 3 Wood units TPG PVR > 3 Wood units TPG >12-15 mmHg>12-15 mmHg
1. PAH1. PAH 3.PH pga. lungsjd3.PH pga. lungsjd 4. Kron lungembolism4. Kron lungembolism 5. Multifaktoriell5. Multifaktoriell
2. vä-svikt2. vä-svikt
2.Kron. vä-svikt2.Kron. vä-svikt
Prekapillär Prekapillär
Postkapillär Postkapillär
Akut ökning av PVRAkut ökning av PVR
HypoxiHypoxi HyperkapniHyperkapni AcidosAcidos HypotermiHypotermi (shivering) (shivering) Ökat sympatikus påslagÖkat sympatikus påslag (smärta, oro) (smärta, oro) VasokontriktorerVasokontriktorer (katecholaminer, (katecholaminer,
serotonin, tromoxan, endothelin)serotonin, tromoxan, endothelin)
Symptom/Symptom/
Dyspne´Dyspne´ UtmattningUtmattning BröstsmärtorBröstsmärtor Perifera ödemPerifera ödem
UtredningUtredning
EKOEKO (hö/vä.kammar funktion och storlek, (hö/vä.kammar funktion och storlek, septum, vitier, shuntar, syst hö tryck)septum, vitier, shuntar, syst hö tryck)
Lungfunktion/CT pulmonalis/LungscintLungfunktion/CT pulmonalis/Lungscint Hö-kammar katetriseringHö-kammar katetrisering (om (om
sPAP>50mmHg och/eller hö kammar sPAP>50mmHg och/eller hö kammar förstoring) (mäter RVP, PAP, PCWP, CO, förstoring) (mäter RVP, PAP, PCWP, CO, vasoreaktivitets test)vasoreaktivitets test)
Dålig prognosDålig prognos
Hö-kammarsviktHö-kammarsvikt Snabb progressSnabb progress Dålig funktionsnivå (6min gång <300m)Dålig funktionsnivå (6min gång <300m) EKOEKO Svår RVH Svår RVH RAP >20, CI <2,0RAP >20, CI <2,0 Pro-BNP ++Pro-BNP ++
Fysiologi hö kammare
Koronarflöde i både syst och diastole viktigt att bibehålla systemtrycket
Komplext kontraktilt mönster septum viktig funktion+ formen
Viktigt att bibehålla transeptal gradient (TSG) =LVESP-RVESP
BehandlingBehandling
AntikoagulantiaAntikoagulantia DigoxinDigoxin Syrgas (saturation<90)Syrgas (saturation<90) Pulmonella vosodilaterarePulmonella vosodilaterare
VasodilaterareVasodilaterare
Prostacyklin,PGI2 (eporoestenol, Prostacyklin,PGI2 (eporoestenol, treprostenil, ileoprost)treprostenil, ileoprost)
Endothelin antagonister (bosentan)Endothelin antagonister (bosentan) PDE inhib (3,5) (milrinon, sildenafil)PDE inhib (3,5) (milrinon, sildenafil) NONO Ca-blockerareCa-blockerare
Optimera frekvens och rytm
HR 80-100 pga TI reducerar EDV Tackycardi risk för ischemi Viktigt att bibehålla sinusrytm el-konv /
pacemaker
Optimera fyllnaden
Tollererar varken hypovolemi eller hypervolemi
Mindre preload-beroende än vä kammare Mer after-load bereonde Monitorera CVP/PCWP/CO
Upprätthåll systemvaskulära trycket
Hö kammare försörjs i både systole och diastole
Optimera volym Vasopressor OBS ökar dock även PVR Vasopressin ökar PVR< NA OBS vasodilaterande anestesimedel!
Öka kontraktiliteten
Beta-stim (dobutamin, adrenalin) PDE-3 inhib (milrinon) minskar PVR Levosemidan OBS alla minskar SVR!
Bibehåll TSG
TSG = LVESP-RVESP (120-25=95) TSG bidrar till normal position av
septumViktigt för hö kammarfunktionen ”byggställning” att kontrahera mot
Septum bidrar med > 50% RV syst funktion
Hö-kammarsviktHö-kammarsvikt
Faktorer som påverkar risk vid Faktorer som påverkar risk vid kirurgikirurgi
Typ av kirurgiTyp av kirurgi Svårighet av PHT Svårighet av PHT Hö- kammarsviktHö- kammarsvikt Akut ökad PVR (hypoxi, hypercarbi, Akut ökad PVR (hypoxi, hypercarbi,
acidos)acidos) Comorbiditet (IHD, LE)Comorbiditet (IHD, LE)
Högrisk kirurgiHögrisk kirurgi
Risk för stor blodförlustRisk för stor blodförlust Risk för venös luft-fett-cement emboli Risk för venös luft-fett-cement emboli Ökad CO2Ökad CO2 Förlust av lungkärl (lungresektioner)Förlust av lungkärl (lungresektioner)
Preoperativt
Multidisiplinär handläggning (narkos, kardiolog, kirurg)
Optimera PVR och hö kammarfunktion (akut ”best choice” sildenafil 20-40 mg pox3)
Bibehåll alla PAH mediciner
Monitorering
A-tryck CVP PA-kat (OBS CO med termodilution ej bra) TEE
Anestesi
Spontanadning (risk hypoxi, hyperkapni) vs övertrycksventilation (ökad RV afterload, ökad PVR)
GA (myocarddepression) vs regional (sympatolys)
Öppen vs laparoskopisk
Anestesi
N20, ketamin ökar PVR bör undvikas Inhalationsanestetika
myocarddepression + vasodilatation Pento/propofol myocarddepression +
vasodilatation Högdos opiat sänt sympatikus ton +
bradycardi Etmoidat Bra, ingen effekt på
PVR,kontraktilitet eller SVR
Sammanfattning
Patienter med PAH har en ökad perioperativ mortalitet och mobiditet
Undvik hypoxi, hyperkapni, acidos Bibehåll TSG och syst trycket genom försiktig
volymstillförsel och vasokonstriktor Afterload-reducera hö kammare med pulmonella
vasodilaterare Öka kontraktiliteten i hö kammare med försiktig
tillförsel av inotropi