MIOPATIA Y NEUROPATIA POR HIV

SHIRLEY N. GALLO DIAZRESIDENTE MEDICINA INTERNA

Síndrome Miopático

• Signos o síntomas que sugieren compromiso anatómico y funcional del sistema muscular

• El desarrollo de miopatía puede ocurrir en cualquiera de los estadios de la enfermedad

• Existen varios desordenes que pueden causar enfermedades musculo esqueleticas en pacientes con HIV:

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Neurol Colomb 2008

Síndrome Miopático

o Miopatía por HIVo Miopatía por inhibidores nucleosidos de la

transcriptasa reversa (NRTI) o Infecciones musculares

o Otros desordenes como: rabdomiolisis, linfoma no Hodgkin, miastenia gravis, miopatia nemalinica (bastoncillos), miosistis de cuerpo de inclusión

Muscle disease in HIV-infected patients. Uptodate 2009

Miopatía por HIVMiopatía por HIV

• Similar a la polimiositis idiopática

• Se presenta en el 0.2%

• Patogenesis: No ha sido completamente establecida

• Probable daño muscular por invasión de las células por el virus con daño directo, mediado por mecanismos inmunológicos o ambos

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Patogénesis

• Se ha encontrado el DNA viral por medio de PCR en el tejido muscular, pero no el virus como tal

• Las céluas T activadas liberan citoquinas que estimulan la expresión de Ag clase I del MCH que son reconocidas por la células citotóxicas CD8

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Miopatía por HIV

• Cuadro clínico:o Mialgias, dolor a la palpación, debilidad

muscular simétrica y proximal de predominio en MsIs

o Puede ser la presentación inicial del HIV o puede ocurrir en el curso del SIDA

o La aparición de la miopatía no se correlaciona con los niveles de linfocitos T CD4

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Diagnóstico

• El desafío está en hacer el diagnóstico diferencial con la miopatía por NRTI

• Usualmente se requiera realizar un ensayo diagnóstico donde se suspende el tratamiento con NRTI y se monitoriza la respuesta

• Elevación de las enzimas musculares hasta 10 veces

Muscle disease in HIV-infected patients. Uptodate 2009

Diagnóstico

• EMG: cambios miopáticos con aumento en la actividad de inserción, fibrilación y potenciales polifásicos característicos de irritación de la membrana

• Biopsia muscular: infiltrado mononuclear con pocas células inflamatórias alrededor de las venas

• Infiltrado predominante de linfocitos T CD8 y macrófagos

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Tratamiento

• Mejor pronóstico que la polimiositis idiopática

• Algunos pacientes mejoran sin tratamiento y los pacientes asintomáticos no lo requieren

• Dosis altas de esteroides, prednisona 1 mg/kg día.

• Las enzimas disminuyen y hay mejoría en la fuerza después de 1 a 2 meses de tratamiento

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• Algunos pacientes no mejoran con esteroides, pronóstico incierto

• Cuando exista respuesta al tratamiento, retiro gradual de esteroides• Disminuir 5mg semana hasta 20mg día luego

2.5mg cada 2 sem hasta 10mg día luego descontinuar 1 mg al mes

• Monitoreo de recidiva con enzimas y clinicamente

Tratamiento

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Miopatía por NRTIMiopatía por NRTI

• Inicialmente se describió en Zidovudina

• Estos medicamentos se asocian a una miopatia similar a la de HIV y a la PMI

• Cuadro clínico:• Mialgias, dolor a la palpación, debilidad muscular

proximal, atrofia muscular evidente

• Anteriormente era más frecuente debido al uso de la zidovudina a dosis más altas que las actuales

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Miopatía por NRTI

Diagnóstico:Diagnóstico:

• Sospechar en pacientes con sintomatologia y que han recibido meses de tratamiento con NRTI

• CK elevada hasta 10 veces

• EMG puede mostra cambios miopáticos leves o ser normal

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Miopatía por NRTI

• Biopsia: en comparación con la anterior, no muestra infiltrado inflamatorio o es leve, con lesiones cicatrizales del músculo y atrofia variable

• En algunos casos se ha encontrado evidencia de miopatía mitocondrial debido a la inhibición de síntesis de DNA mitocondrial por los NRTI

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Tratamiento

• Si existe la sospecha clínica o se encuentra evidencia en patología, descontinuar tratamiento

• Las enzimas y la fuerza muscular se normalizan 1 a 2 meses después

• Si no existe respuesta a la suspensión del tratamiento debe sospecharse miopatía por HIV

• Los AINES mejoran las mialgias mientras se espera por la respuesta a la suspensión del los NRTI

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Miositis por cuerpos de Inclusión

• Se han reportado pocos casos IBM

• La superficie de las células musculares actuan como antíugeno para los Linfo T

• Síntomas clínicos: inicio insidioso, debilidad muscular proximal seguida de compromiso distal

HIV infection and rheumatic diseases. Rheum Dis Clin N Am 35 (2009)

Miositis por cuerpos de Inclusión

• La Biopsia muestra clones de Linfos T CD8 que invaden las fibras musculares

• Esto apoya la hipotesis de que la infección es mediada por virus en pacientes geneticamente susceptibles

Infecciones musculares

• Se han reportado piomiositis bacteriana

• Lesiones más focales con signos de infección y edema

• S. aureus es la causa más comúny se realiza diagnósticocon RM TAC o ecografiaque muestra las lesiones

• También puede ser causada por otros agentes

  HIVmyopathy NRTI myopathy Toxoplasma myopathy

SymptomsMyalgias symmetri

proximal muscle weakness

Myalgias, symmetric proximal muscle

weakness

Diffuse muscle wasting, weakness, muscle

tenderness

Muscle enzymes Markedly elevated (up to ten-fold)

Markedly elevated (up to ten-fold) Usually increased

EMG Myopathic changes

Mild myopathic changes or normal Similar to polymyositis

Muscle biopsy Mononuclear cell infiltrate

Mitochondrial myopathy, no or mild

inflammation, cytochrome C oxidase

deficiency

Necrosis, variable inflammation,

intracellular cysts containing T. gondii

organisms

Treatment High dose corticostero

Discontinue NRTI carnitine

Pyrimethamine plus sulfadiazine

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NEUROPATIA ASOCIADA A NEUROPATIA ASOCIADA A HIVHIV

Neuropatia asociada a HIV

• Conjunto de signos o síntoma que sugieren compromiso de la raíz nerviosa al emerger del cordón medular o del nervio periférico

• Existen diferentes síndromes que se pueden clasificar segun el momento de aparición en la enfermedad, etiologia o si son axonales o desmielinizantes, e incluyen:

Epidemiology, pathogenesis and clinical features of HIV-associated neuropathies. Uptodate 2009

Neuropatia asociada a HIV

• Polineuropatia simétrica distal• Mononeuropatia multiple• Polirradiculoneuropatia desmielinizante

inflamatoria adquirida• Sd de la cauda equina o polirradiculopatia

lumbosacra• Mononeuropatias Síndrome de linfocitosis

infiltrativa Difusa (DILS) • Neuropatía autonómica• Radiculitis por Herpes zoster

Epidemiology, pathogenesis and clinical features of HIV-associated neuropathies. Uptodate 2009

• En la practica clínica es importante reconocer 4 tipos bien sea por su alta prevalencia, las implicaciones terapeuticas o ambas:

• Polineuropatia distal simétrica (DSP)• Neuropatia desmielinizante inflamatoria• Polirradiculopatia progresiva• Mononeuropatia múltiple

Neurologic Manifestations of HIV. HIV In Site Knowledge Base Chapter June 2003

Neuropatia asociada a HIV

Neuropatia asociada a HIV

• Las polineuropatia distal simetrica es la más común (DSP) y la que causa mayor morbilidad

• Puede ocurrir secundaria ala infección viral (HIV-DSP) o a ARV toxicidad (ARV-DSP)

• Clinicamente no existe diferencia entre estas dos, existe dolor y parestesias como síntoma principal

Diagnosis and Management of HIV-Associated Neuropathy Neurol Clin 26, 2008

Polineuropatia distal simétricaPolineuropatia distal simétrica• Ocurre principalmente en pacientes con

inmunosupresión avanzada

• Suele ser secundaria al efecto neurotóxico de múltiples medicamentos antirretrovirales como didanosina, zalcitabina y estavudina.

• MA de estos medicamentos sobre el nervio periférico produce un deterioro de la función mitocondrial generando síntomas de inicio agudo y subagudo en comparación con el daño generado por el virus per se.

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Polineuropatia distal simétrica

SíntomatologíaSíntomatología

• Parestesias• Alodinia de caracter progresivo• Inicialmente MsIs progresando

posteriormente a 1/3 distales MsSs• Arreflexia en estadios finales de la

enfermedad y debilidad de los músculos interóseos.

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Act Neurol Colomb 2008

Polineuropatia distal simétrica

Diagnóstico:Diagnóstico: • EMG: el estudio de neuroconducción tiene S > a

85%• Descartar otras patologías: sífilis, hipotiroidismo,

diabetes mellitus, falla renal, hepatitis C, deficiencia de vitamina B12, acido fólico o enfermedades de tejido conectivo entre otros

• LCR solo para detectar carga viral VIH o descartar coinfección por EBV o CMV

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Act Neurol Colomb 2008

Tratamiento

• Sintomático especialmente ante la presencia de parestesias o dolor.

• Iniciar con AINES, antidepresivos tricilclicos (amitriptilina, imipramina)

• Anticonvulsivantes (gabapentina, oxcarbazepina, lamotrigina, pregabalina)

• Por ultimo utilizar opioides. • Glucocorticoides no ha mostrado beneficios.

Polineuropatia distal simétrica

Polineuropatia desmielinizantes Polineuropatia desmielinizantes inflamatoriainflamatoria

• Se presenta de forma aguda o crónica

• Aguda durante el período de conversión de la infección por VIH, con CD4 > 500

• Patogénesis: se cree que se debe a una acción no controlada del sistema inmunológico por mimetismos moleculares similares a lo que ocurre en Sd de Guillain-Barre.

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008

Polineuropatia desmielinizantes inflamatoria

Clínica:• Debilidad aguda rápidamente progresivo

asociado a

• Discreta perdida de la sensibilidad en los tercios distales de las extremidades

• Arreflexia generalizada

Polineuropatia desmielinizantes inflamatoria

Diagnóstico

• Examen físico compatible

• EMC con VNC mostrar cambios compatibles con una polineuropatia de tipo mixto (desmielinizante y axonal) predominantemente desmielinizante

• Se encuentran cambios después de una semana de iniciados los síntomas.

Polineuropatia desmielinizantes inflamatoria

• LCR: contrario al Guillain Barré clásico puede no reportar ninguna alteración o una menor proporción de disociación albumino citológica.

• Si hay pleocitosis mayor de 100 células pensar en etiologías diferenciales de carácter infeccioso, auto inmune o tumoral.

Polineuropatia desmielinizante inflamatoria

Tratamiento• Hospitalizar por riesgo de compromiso

respiratorio o disautonomía.

• Ig IV 400 mg/Kg/dia por 5 días o

• Plamaferesis debe iniciarse al inicio de los síntomas.

Polineuropatia desmielinizante inflamatoria

• Si conteo linfocitario T CD4 < de 200 se sugiere:

• Uso empírico de ganciclovir (5 mg /kg IV cada 12 horas) o

• Foscarnet (90 mg/kg IV cada 12 horas) hasta que se excluya CMV con PCR en LCR.

Polirradiculopatía progresivaPolirradiculopatía progresiva

• Aparece con conteo linfocitario T CD4 < 200 • Usualmente causada por la infección por CMV

Clínica– paraparesia flácida rápidamente progresiva

acompañada de dolor lumbar, parestesias, arreflexia y ocasionalmente con compromiso esfinteriano.

– Mayoría de pacientes presenta un síndrome de cauda equina.

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008

Polirradiculopatía progresiva

Diagnóstico

• Es considerada como una emergencia

• Realizar LCR con PCR para CMV

• Si no se cuenta con PCR:• citoquímico muestra glucorraquia< de 40

mg/dl o es normal iniciar empiricamente ganciclovir o foscarnet IV mientras se realiza PCR

Polirradiculopatía progresiva

• Diagnóstico y tratamiento oportuno previene la aparición de déficit

neurológico irreversible producto de la necrosis de las raíces nerviosas

comprometidas.

Mononeuropatía múltiple:Mononeuropatía múltiple:

• Poco común que puede ocurrir en cualquier estadio de la infección por VIH.

Clínica:

• Déficit motor y sensitivo de múltiples nervios periféricos cuyos síntomas se presentan de manera asimétrica.

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008

Mononeuropatía múltiple:Mononeuropatía múltiple:

Diagnóstico

• Excluir otras causas de neuropatía periférica incluyendo

• Hepatitis B, C, • Crioglobulinemia,• Infiltración linfomatosa, • Citomegalovirus, varicela zoster,• Diabetes entre otros.

Mononeuropatía múltiple:

• EMC con VNC puede ser normal, no obstante, cuando es positivo sugiere la presencia de neuropatía de tipo axonal

• Biopsia de nervio periférico patrón de oro para el diagnóstico.

Mononeuropatía múltiple:• Tratamiento:• Glucocorticoides, plasmaferesis o Ig

humana alivia los síntomas en los casos donde se demuestra la presencia de vasculitis.

• En inmunosupresión severa, además de la administración de antiretrovirales algunos autores sugieren el uso empírico de ganciclovir.

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA• Muscle disease in HIV-infected patients.

Uptodate 2009• Epidemiology, pathogenesis and clinical features

of HIV-associated neuropathies. Uptodate 2009• HIV infection and rheumatic diseases. Rheum

Dis Clin N Am 35 (2009)• Diagnosis and Management of HIV-Associated

Neuropathy Neurol Clin 26, 2008• El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el

sistema nervioso. Principios generales. Act Neurol Colomb 2008

• Neurologic Manifestations of HIV. HIV In Site Knowledge Base Chapter June 2003