Post on 11-Feb-2018
7/23/2019 keganasan medula spinalis
1/56
1
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Hartati
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Suku/bangsa : Minang / Indonesia
Alamat : Kelarik RT 01 RW 02 Natuna
Tgl. Masuk RS : 23 Maret 2013
No. RM : 32.72.95
Ruang : Teratai ( Kamar 5)
II. ANAMNESIS ( autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 3 April 2013 Pk 15.00WIB) Keluhan Utama
Kelemahan pada kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
o Buang air besar dan buang air kecil tidak terasao Nafsu makan menurun sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSBP Batam rujukan dari RSUD Natuna dengan keluhan utama
kelemahan pada kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan
sebenarnya sudah dirasakan selama 1 tahun, namun diakui makin hebat dalam 1 bulan terakhir.
Keluhan diawali oleh rasa baal dan kesemutan pada kedua tungkai dan semakin lama timbul
kelemahan sampai pasien tidak mampu berjalan. Timbul kelemahan diakui pasien terjadi secara
bersamaan pada kedua tungkai dan disangkal penjalaran kelemahan dari bagian ujung ke pangkal
tungkai.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
2/56
2
Pasien mengeluhkan buang air kecil dan buang air besar tidak terasa, yaitu tidak bisa mengontrol
sensasi untuk buang air besar maupun buang air kecil. Keluhan ini dirasakan muncul bersamaan
dengan semakin berat nya kelemahan tungkai. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan sejak
1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Makan hanya sedikit-sedikit. Berat badan dirasakan
menurun.
Keluhan batuk-batuk lama, batuk berdarah, keringat malam, dan riwayat pengobatan selama 6
bulan disangkal oleh pasien
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat dirawat di RSUD Natuna dan
didiagnosis Paraplegia, Gagal ginjal akut, dan anemia. Selama perawatan, sudah dilakukan
transfusi 5 labu PRC dan fisioterapi lima kali. Keadaan anemia membaik, namun kelemahan
pada kedua kaki tidak ada perubahan, sehingga pada tanggal 23 Maret 2013 pasien dirujuk ke
RSBP.
Baal &
kesemutan
Kelemahanpada 2 tungkai
Gangguan BAB
dan BAK
1 tahun
smrs
Kelemahan
semakin berat
Tidak nafsumakan
Berat badan
menurun
1 bulan
smrs
Berobat ke
RSUD Natuna
Didiagnosis :
Paraplegia
Anemia
Gagal ginjal
akut
1
minggu
smrs
7/23/2019 keganasan medula spinalis
3/56
3
Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat hipertensi (-)2. Diabetes mellitus (-)3. Asma (-)4. Riwayat Stroke (-)5. Alergi obat dan makanan (-)6. Riwayat Trauma (-)7. Riwayat keluhan yang sama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa (-)2. Riwayat hipertensi (-)3. Diabetes mellitus (-)4. Asma (-)5. Alergi obat dan makanan (-)6. Riwayat keluhan yang sama (-).
Riwayat Kebiasaan1.
Merokok (-)
2. Makan tidak teratur3. Olahraga (-)
III. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 130/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,1 C
Pernafasaan : 18 x/menit
Keadaan gizi : Kurang
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : tidak ditemukan
7/23/2019 keganasan medula spinalis
4/56
4
Udema umum : tidak ditemukan
Cara berjalan : tidak dinilai
Mobilitas ( aktif / pasif ) : pasif
Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Suhu Raba : hangat
Keringat : umum
Lapisan Lemak : distribusi merata
Pigmentasi : Tidak ada
Lembab/Kering : lembab
Pembuluh darah : tidak ada varises
Turgor : baik
Oedem : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesarKetiak : tidak teraba membesar
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih/jernih
Konjungtiva pucat : -/- Visus : baik
Sklera ikterik : -/- Gerakan Mata : tidak ada hambatan
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : tidak meningkat
Nistagmus : tidak ada
7/23/2019 keganasan medula spinalis
5/56
5
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : Sulit dinilai
Lubang : Tidak lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : +/+ cairan/perdarahan : tidak ada
Hidung
Dorsum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-)
Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-)
Kavum nasi : Lapang, polip (-), terpasang Naso Gastric Tube
Konkha inferior : Eutrophi, udema (-)
Mulut
Bibir : tidak kering Tonsil : T1T1 hiperemis
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : lengkap Trismus : tidak ada
Faring : hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar.
Dada
Bentuk : datar, tidak cekung.
Buah dada : simetris, tidak ada retraksi puting susu
7/23/2019 keganasan medula spinalis
6/56
6
Paruparu
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
Kanan - Suara vesikuler melemah
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler melemah
- Wheezing (-),Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari lateral midklavikula kiri.
Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari lateral midklavikula kiri.
Perkusi :
Batas kanan : sela iga III-V linea parasternalis kanan.
Batas kiri : sela iga VI, 1cm sebelah lateral linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I - II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, smiling umbilicus (-) dilatasi vena (-)
Auskultasi : Bising usus 4 x/menit
Palpasi
Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)
7/23/2019 keganasan medula spinalis
7/56
7
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullness negatif
Ekstremitas
Tungkai atas : Akral Hangat (+) / (+) ; Oedem (-) / (-) Tungkai bawah : Akral Hangat (+) / (+) ; Oedem (-) / (-)
Permeriksaan Status Neurologis
1. Kesadaran : Compos mentis ; GCS : 15 E4 V5 M62. Orientasi : Baik3. Jalan Pikiran : Baik4. Kecerdasan : Baik5. Gerakan abnormal : tidak ada6. Refleks dan Tanda rangsang meningeal
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Menurun Menurun
Achiles Menurun Menurun
Refleks Patologis
Babibsky Chaddok Schaffer
Klonus Patella Klonus Achilles
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Refleks meningeal
Kaku kuduk Brudzinsky 1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
7/23/2019 keganasan medula spinalis
8/56
8
7. Saraf KranialNervus I Baik
Nervus II
Visus (secara kasar) Lapang pandang
Baik
Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
Ptosis Diplopia Nistagmus Gerak bola mata
o Ataso Bawaho Lateralo Medialo Atas lateralo Atas medialo Bawah lateralo Bawah medial
Strabismus
Negatif
Negatif
Negatif
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Negatif
Nervus V
Menggigit Membuka mulut Sensibilitas
o R.Opthalmicus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Brudzinsky 2 Kerniq Laseq
Negatif
Positif
Positif
Negatif
Positif
Positif
7/23/2019 keganasan medula spinalis
9/56
9
o R. Maksilariso R.
Mandibularis
Baik Baik
Nervus VII
Mengangkat alis danmengerutkan dahi
Memejamkan mata Menyeringai Sudut mulut
Baik
Baik
Baik
Simetris
Baik
Baik
Nervus VIII Tidak dilakukan
Nervus IX, X
Disfagia Disfonia Posisi uvula Refleks faring
Negatif
Negatif
Sulit dinilai
Tidak dilakukan
Nervus XI
Mengangkat bahu Menoleh
Baik
Baik
Baik
Baik
Nervus XII
Tremor lidah Lidah mencong Disartria
Negatif
Negatif
Negatif
8. ExtremitasLENGAN Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
7/23/2019 keganasan medula spinalis
10/56
10
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +4 +4
Oedem Tidak ada Tidak ada
TUNGKAI dan KAKI Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan 0 0
Oedem Tidak ada Tidak ada
9. Pemeriksaan Sensoris
Sensasi raba
Kanan
Dalam batas normal
Kiri
Dalam bats normal
Perbedaan suhu Normal Normal
Propioseptif Normal Normal
10.KoordinasiFinger tip test Lambat dan menurun
Romberg test Tidak dapat dilakukan
11.Gerak involuntera. Tremor : Negatifb. Khorea : Negatifc. Balismus : Negatif
12.Susunan Saraf Otonoma. Inkontinesia urine : Positif
7/23/2019 keganasan medula spinalis
11/56
11
b. Inkontinesia alvie : Positifc. Hipersekresi keringat : Negatif
13.Fungsi Luhura. Memori : Lambatb. Bahasa : Lambatc. Afek & emosi : Baikd. Kognitif : Baik
IV. PEMERIKSAAN LAB23 Maret 2013
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Paket Darah Rutin
Leukosit 9.370 /ul 5000-10000
Eritrosit 4,67 Juta/uL 4 -5,5
HB 11,4 g/dL 1215,5
Ht 33.9 % 35-47
Trombosit 196.000 /uL 150000-440000
LED 102 mm / jam
7/23/2019 keganasan medula spinalis
12/56
12
Natrium 157 135-147
Kalium
Chlorida
3,5
130
3,5-5,0
94-111
GDS 112 70-140
V. Diagnosis Kerja :a. Paraplegia et causa suspek myelitis et causa tuberkulosisb. Acute Kidney Injurt RIFLE EVI. Diagnosis Banding :
a. Keganasan medulla spinalisb. Arachnoiditis
VII. Penatalaksanaan :1. IVFD Ringer Laktat 14 tetes / menit ( per 12 jam )2. Clinimix / 24 jam3. Rimstar 1 x 3 tab4. Inj. Dexamethasone 3 x 15. Pasang NGT6. Diit cair 6 x 150 cc ( per NGT )7. Pasang kateter8. Rontgen thorako-lumbal APLateral9. Konsul Spesialis Paru10. EKG
7/23/2019 keganasan medula spinalis
13/56
13
FOLLOW UP SOAP
Tanggal 24/3/13, pukul 07.00
S: Demam (+) tidak menggigil.
O: keadaan umum : Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis.
TD : 150/90, N: 80x/mnt, S: 38,5 C, RR: 20x/mnt
Status Generalis: dalam batas normal
Status Neurologis : tidak ada perubahan
A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis ec. Suspek TB
AKI RIFLE E
P : Farmadol drip 3x1 ; terapi lain lanjutkan
Tanggal 25/3/13, pukul 06.00
S: Demam (+) turun ; badan terasa lemas
O: keadaan umum : Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis.
TD : 140/80, N: 84x/mnt, S: 37,4 C, RR: 20x/mnt
Status Generalis: dalam batas normal
Status Neurologi : tidak ada perubahan
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorakolumbal
7/23/2019 keganasan medula spinalis
14/56
14
A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis ec. Suspek TB
AKI RIFLE E
7/23/2019 keganasan medula spinalis
15/56
15
P:
CT scan thoraco lumbal Cek Tes Mantoux ( spesialis paru ) terapi lain lanjutkan
Tanggal 28/3/13, pukul 08.00
S: Demam (-) ; nyeri perut (+) ; Ulkus Dekubitus (+)
O: keadaan umum : Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis.
TD : 150/80, N: 82x/mnt, S: 36,4 C, RR: 20x/mnt
Status Generalis: dalam batas normal ; Nyeri tekan regio umbilikus (+)
Status Neurologi : tidak ada perubahan
Pemeriksaan Penunjang
CT scan Thoraco Lumbal
7/23/2019 keganasan medula spinalis
16/56
16
7/23/2019 keganasan medula spinalis
17/56
17
7/23/2019 keganasan medula spinalis
18/56
18
7/23/2019 keganasan medula spinalis
19/56
19
7/23/2019 keganasan medula spinalis
20/56
20
Tes Mantoux _(-)
A:
Paraplegia et. Causa suspek myelitis non TBAKI RIFLE E
P: Spesialis paru lepas rawat
Inj Terfacef 1 x 1Konsul dokter BedahTerapi lain lanjutkan
Tanggal 2/4/13, pukul 08.00
S: Paraplegia (+) ; nyeri perut (+)
O: keadaan umum : Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis.
TD : 130/70, N: 84x/mnt, S: 37,4 C, RR: 20x/mnt
Status Generalis: dalam batas normal
Status Neurologi : tidak ada perubahan
A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis non TB
AKI RIFLE E
P:
GV 2x / hari + nekrotomi Kompres aquades + gentamycin (terapi oleh spesialis bedah) Inj. Panso 2x1 Inpepsa syr 4 x C II Terapi lain lanjutkan Rencana USG Abdomen
Tanggal 3/4/13, pukul 07.00
S: Nyeri perut (+) menurun
O: keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
21/56
21
TD : 130/60, N: 74x/mnt, S: 36,4 C, RR: 20x/mnt
Status Generalis: dalam batas normal
Status Neurologi : tidak ada perubahan
Pemeriksaan Penunjang
7/23/2019 keganasan medula spinalis
22/56
22
USG ABDOMEN
o Espertise : Hepar tidak membesar ; tekstur halus homogen; tidak tampak massa;
vaskuler normal
Kt. Empedu tidak membesar ; tidak tampak batu atau sludge; Duct.Billier tidak melebar
7/23/2019 keganasan medula spinalis
23/56
23
Lien tidak membesar, tidak tampak SOL. Pankreas tidak tervisualisasi Ginjal kiri-kanan; ukuran membesar, parenkim masih tebal, tidak
tampak batu atau SOL, tampak hydronefrosis
Vesica urinaria; tampak terisi balon kateter, dinding menebal, disekitar buli tampak koleksi cairan disertai fibrosis batas tidak tegas
KESAN : HYDRONEFROSIS BILATERAL; EC. MASSA DI SEKITAR BULI
SARAN : CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS BILA MEMUNGKINKAN
A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis non TB
AKI RIFLE E
P:
Konsul spesialis kandungan Konsul spesialis urologi Terapi lain lanjutkan
Tanggal 4/4/13, pukul 07.00
S: Nyeri perut (+) menurun
O: keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
TD : 130/60, N: 84x/mnt, S: 36,4 C, RR: 20x/mnt
Status Generalis: dalam batas normalStatus Neurologi : tidak ada perubahan
Jawaban Konsul :
Spesialis Obsgyn : Tidak didapatkan kelainan pada cervix. Terdapat massa di pelvis.Saran :
o CT scan abdomen dengan kontrasSpesialis Urologi : Pasien dengan diagonis kerja Hydronefrosis bilateral ec. Suspek
massa Buli + ARF. Saran :
o CT Scan Whole Abdomen dengan kontraso Terapi lain sesuai teman sejawato Pertahankan kateter
A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis non TB
7/23/2019 keganasan medula spinalis
24/56
24
AKI RIFLE E
P:
CT scan whole abdomen dengan kontras Terapi lain lanjutkan
7/23/2019 keganasan medula spinalis
25/56
25
Hepar tidak membesar, permukaan licin, parenkim homogen, post kontras tidakmencurigakan SOL / HCC / metastasis. Intra dan extra bile duct tidak melebar. Corakan
vaskuler porta baik. Kt. Empedu tidak tampak kelainan
Lien tidak membesar, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar Pankreas Normal, tidak curiga massa. Peripancreatic fat bersih. Ductus pancreaticus tidka
melebar
Ginjal besar normal, parenkim baik, tidak tampak kista atau solid mass. Perirenal spcabersih. Tidak mencurigakan batu opak sepanjang tractus urniarius. Sistem Pelviokalises
dan kedua ureter tidak melebar. Kelenjar adrenal baik.
KGB paraaorta tidak membesar. Tidak tampak ascites Lambung dan usus dalam batas normal, usus tidak melebar, tidak tampak ileus. Buli terisi balon kateter. Perivesica tampak suram. Tampak bayangan kistik multiple (
terbesar 3,8 cm) di posterior buli.
KESIMPULAN : Massa kistik pada ovarium tampak menginfiltrasi buli; DD/. Massa pada buli, dengan
gambaran inflamasi di sekitarnya, (susp. Malignancy); disertai hydronefrosis dan
hydroureter bilateral. Organ abdomen lainnya dalam batas normal
7/23/2019 keganasan medula spinalis
26/56
26
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Komponen Saraf Di Medulla SpinalisPada medulla spinalis terdapat 4 komponen saraf :
1. Aferen Somatik Umum (ASU)Komponen ini menghantarkan impuls eksteroseptif dan proprioseptif
2. Aferen Viseral Umum (AVU )Komponen ini menghantarkan impuls yang berasal dari organ visera seperti impuls yang
berasal dari organ visera seperti impuls tarikan / regangan, perubahan tekanan, perubahan
O2/CO2, perubahan kimiawi
3. Eferen Somatik Umum ( ESU )Komponen ini menghantarkan impuls motorik ke otot rangka. Terdiri atas neuron alfa
dan gamma
4. Eferen Viseral Umum (EVU)Komponen ini menghantarkan impuls otonom yang terdiri atas komponen simpatis dan
parasimpatis.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
27/56
27
II. Jaras-Jaras Desenden Pada Medulla SpinalisA. Tractus corticospinalis ( tractus pyramidalis )
Merupakan jaras desendens yang penting dan berfungsi untuk perintah motorik langsung
di dalam keadaan sadar.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
28/56
28
Tractus ini berasal dari axon-axon upper motor neuron yang berada pada cortex motorik.
Lintasan tractus ini :
Membentuk corona radiata Melalui crus posterior capsula interna Melalui 1/ 3 tengah basis pedunculi Melalui basis pontis Sebagian besar serabut akan menyilang membentuk decussatio pyramidum
kemudian turun ke caudal sebagai tractus corticospinalis lateralis
Sebagian kecil serabut yang tidak menyilang akan melanjutkan diri sebagaitractus corticospinalis anterior melalui kolumna anterior substansia alba medulla
spinalis. Namun tractus ini juga akan menyilang garis median sesaat sebelum
berakhir pada segmen medulla spinalis yang bersangkuta. Tractus ini terutama
melayani otot-otot batang badan
Tractus corticospinalis akan bersinaps dengan motor neuron alfa yang terletakpada kornu anterior substansia grissea medulla spinalis
B. Tractus reticulospinalisC. Tractus RubrospinalisD. Tractus VestibulospinalisE. Tractus TectospinalisF. Tractus Olivospinalis
7/23/2019 keganasan medula spinalis
29/56
29
7/23/2019 keganasan medula spinalis
30/56
30
7/23/2019 keganasan medula spinalis
31/56
31
III. Jaras-Jaras Asenden Pada Medulla SpinalisSecara umum dibagi menjadi 3 sistem :
A. Sistem Penghantar Rasa Nyeri dan Suhu Serabut ordo I : membentuk tractus dorsolateralis (Lissauer) Serabut ordo II: membentuk tractus spinothalamicus lateralis Serabut ordo III: membentuk tractus thalamocorticalis
B. Sistem Penghantar Rasa Raba Umum dan Tekanan Serabut ordo I : membentuk tractus dorsolateralis (Lissauer) Serabut ordo II: membentuk tractus spinothalamicus anterior Serabut ordo III: membentuk tractus thalamocorticalis
C.
Sistem Penghantar Rasa Raba Spesifik (diskriminasi 2 titik) dan Propriosepsi Serabut ordo I :
i. membentuk fasiculus cuneatusii. membentuk fasiculus gracilis
Serabut ordo II: membentuk lemnicus medialis Serabut ordo III: membentuk tractus thalamocorticalis
7/23/2019 keganasan medula spinalis
32/56
32
7/23/2019 keganasan medula spinalis
33/56
33
IV. MielitisA. Definisi
Pada abad 19, hampir semua penyakit pada medula spinalis disebut mielitis. Dalam
Dercums Of Nervous Diseases pada 1895, Morton Prince menulis tentang mielitis trumatik,
mielitis kompresif dan sebagainya, yang agak memberikan kejelasan tentang arti terminologi
tersebut. Dengan bertambah majunya pengetahuan neuropatologi, satu persatu penyakit di atas
dapat diseleksi hingga yang tergolong benar-benar karena radang saja yang masih tertinggal.
Menurut Plum dan Olsen (1981) serta Banister (1978) mielitis adalah terminologi
nonspesifik, yang artinya tidak lebih dari radang medula spinalis. Tetapi Adams dan Victor
(1985) menulis bahwa mielitis adalah proses radang infektif maupun non-infektif yang
menyebabkan kerusakan pada nekrosis pada substansia grisea dan alba.
Menurut perjalanan klinis antar awitan hingga munculnya gejala klinis mielitis dibedakan
atas :
1. Akut :Simptom berkembang dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam tempo beberapa hari
saja.
2. Sub Akut :Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu 2-6 minggu.
3. Kronik :Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu lebih dari 6 minggu.
Beberapa istilah lain digunakan untuk dapat menunjukkan dengan tepat, distribusi proses
radang tersebut. Bila mengenai substansia grisea disebut poliomielitis, bila mengenai substansia
alba disebut leukomielitis. Dan bila seluruh potongan melintang medula spinalis terserang proses
radang maka disebut mielitis transversa.
Bila lesinya multipleks dan tersebar sepanjang sumbu vertikal disebut mielitis diseminataatau difusa. Sedang istilah meningomielitis menunjukkan adanya proses radang baik pada
meninges maupun medula spinalis, demikian pula denagn meningoradikulitis (meninges dan
radiks). Proses radang yang hanya terbatas pada durameter spinalis disebut pakimeningitis dan
bahan infeksi yang terkumpul dalam ruang epidural disebut abses epidural atau granuloma.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
34/56
34
Istilah mielopati digunakan bagi proses noninflamasi medula spinalis misalnya yang
disebabkan proses toksis, nutrisional, metabolik dan nekrosis.
B. Klasifikasi
1. Mielitis yang disebabkan oleh virus.a. Poliomielitis, group A dan B Coxsackie virus, echovirusb. Herpes zosterc. Rabiesd. Virus B
2. Mielitis yang merupakan akibat sekunder akibat sekunder dari penyakit pada meningensdan medula spinals.
a. Mielitis sifilitika Meningoradikulitis kronik (tabes dorsalis) Meningomielitis kronik Sifilis meningovaskular Meningitis gumatosa termasuk pakimeningitis spinal kronik
b. Mielitis piogenik atau supurativa Meningomielitis subakut Abses epidural akut dan granuloma Abses medula spinalis
c. Mielitis tuberkulosa Penyakit pott dengan kompresi medula spinalis Meningomielitis tuberkulosa Tuberkuloma medula spinalis
d. Infeksi parasit dan fungus yang menimbulkan granuloma epidural, meningitislokalisata atau meningomielitis dan abses.
3. Mielitis (mielopati) yang penyebabnya tidak diketahui.a. Pasca infeksiosa dan pasca vaksinasib. Kekambuhan sklerosis multipleks akut dan kronikc. Degeneratif atau nekrotik.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
35/56
35
C. Myelitis Tuberculosa1. Definisi
Myelitis tuberculosa berasal dari bagianbagian tubuh lain ( paruparu, ginjal, tulang,
dll.) oleh Mycobacterium tuberculosis melalui sirkulasi darah atau tuberkulosis spinal
yang berasal dari infiltrasi akibat trauma medulla spinalis (sering mengikutsertakan
meningen)
2. Gejala
Gejala dari myelitis tuberkulosa adalah sebagai berikut.
a. Paling sering pada dewasa muda, terutama yang memiliki riwayat TBb. Biasanya onset n ya lambat, disertai dengan demam subfebris, anoreksia, dan
penurunan berat badan
c. Trauma medulla spinalis sering tidak komplitd. Ketika lesi teradapat di meningen, dapat terjadi arachnoiditis yang memunculkan
nyeri sebagai keluhan utama, bersifat asimetri serta disfungsi sensoris segmental
e. Tes darah normal. Jumlah sel dalam CSF meningkat sedikit (dominasimononuklear), peningkatan protein, dan penurunan kadar glukosa dan klorida
3.Tatalaksana
a) Kategori -1 ( 2HRZE / 4H3R3 )
Tahap intensif terdiri dari Isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), Pirasinamid ( Z) dan Etambutol ( E )
Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZE ). Klemudian diteruskan
dengan tahap lanjutan yang terdiri dari isoniasid ( H) dan Rifampisin ( R ) diberikan tiga kali
dalam seminggu selama 4 bulan ( 4 H 3R3 ).Obat ini diberikan untuk :
D. Penderita baru TBC Paru BTA PositifE. Penderita TBC Paru BTA negatif Rontgen positif yang sakit berat danF.
Penderita TBC Ekstra Paru berat.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
36/56
36
7/23/2019 keganasan medula spinalis
37/56
37
D. MIELITIS TRANSVERSA AKUT
1. Definisi
Myelitis Transversa adalah kelainan neurologis yang disebabkan oleh peradangan di
kedua sisi dari satu tingkat, atau segmen, dari sumsum tulang belakang. Istilah myelitis mengacu
pada radang sumsum tulang belakang; transversal hanya menggambarkan posisi peradangan,
yaitu, di seberang lebar dari sumsum tulang belakang. Serangan peradangan bisa merusak atau
menghancurkan myelin, substansi lemak yang meliputi isolasi sel serabut saraf. Ini menyebabkan
kerusakan sistem saraf yang mengganggu inpuls antara saraf-saraf di sumsum tulang belakang
dan seluruh tubuh.
2. Epidemiologi
Myelitis Transversa terjadi pada orang dewasa dan anak-anak, di kedua jenis kelamin,
dan di semua ras. Faktor predisposisi pada keluarga tidak jelas. Sebuah puncaknya pada tingkat
insiden (jumlah kasus baru per tahun) tampaknya terjadi antara 10 dan 19 tahun dan 30 dan 39
tahun. Meskipun hanya beberapa studi telah meneliti tingkat insiden, diperkirakan bahwa sekitar
1.400 kasus baru didiagnosis myelitis melintang setiap tahun di Amerika Serikat, dan sekitar
33.000 orang Amerika memiliki beberapa jenis kecacatan akibat gangguan ini.
3. Etiologi
Para peneliti tidak yakin mengenai penyebab pasti transversa myelitis. Peradangan yang
menyebabkan kerusakan yang luas pada medulla spinalis dapat diakibatkan oleh infeksi virus,
reaksi kekebalan yang abnormal, atau tidak cukup aliran darah melalui pembuluh darah yang
terletak di sumsum tulang belakang. Myelitis Transversa juga dapat terjadi sebagai komplikasi
sifilis, campak, penyakit Lyme, dan beberapa vaksinasi, termasuk untuk cacar dan rabies serta
idiopatik.
Myelitis transversa sering berkembang akibat infeksi virus. Agen infeksi yang dicurigai
menyebabkan myelitis transversa termasuk varicella zoster, herpes simpleks, sitomegalovirus,
Epstein-Barr, influenza, echovirus, human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis A, dan
rubella. Bakteri infeksi kulit, infeksi telinga tengah (otitis media), dan Mycoplasma pneumonia.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
38/56
38
3. Patogenesis
Pasca-kasus infeksi mekanisme sistem kekebalan tubuh yang aktif akibat virus atau
bakteri, tampaknya memainkan peran penting dalam menyebabkan kerusakan pada saraf tulang
belakang. Meskipun peneliti belum mengidentifikasi mekanisme yang tepat bagaimana
terjadinya cedera tulang belakang dalam kasus ini, mungkin rangsangan sistem kekebalan
sebagai respon terhadap infeksi menunjukkan bahwa reaksi kekebalan tubuh mungkin
bertanggung jawab. Pada penyakit autoimun, sistem kekebalan tubuh, yang biasanya melindungi
tubuh dari organisme asing, keliru menyerang jaringan tubuh sendiri, menyebabkan inflamasi
dan, dalam beberapa kasus,menyebabkan kerusakan myelin dalam sumsum tulang belakang
Beberapa kasus myelitis transversa akibat dari malformasi arteriovenosa spinal (kelainan
yang mengubah pola-pola normal aliran darah) atau penyakit pembuluh darah seperti
aterosklerosis yang menyebabkan iskemia, penurunan tingkat normal oksigen dalam jaringan
sumsum tulang belakang. Iskemia dapat terjadi di dalam sumsum tulang belakang akibat
penyumbatan pembuluh darah atau mempersempit, atau faktor-faktor lain yang kurang umum.
Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan saraf tulang belakang dan membawa
sisa metabolik. Ketika arterivenosus menjadi menyempit atau diblokir, mereka tidak dapat
memberikan jumlah yang cukup sarat oksigen darah ke jaringan saraf tulang belakang. Ketika
wilayah tertentu dari sumsum tulang belakang menjadi kekurangan oksigen, atau iskemik, sel
saraf dan serat mungkin mulai memburuk relative dengan cepat. Kerusakan ini dapat
menyebabkan peradangan luas, kadang-kadang menyebabkan myelitis transversal. Kebanyakan
orang yang mengembangkan kondisi sebagai akibat dari penyakit vaskular melewati usia 50,
punya penyakit jantung, atau baru saja menjalani operasi dada atau abdominal.
4. Gambaran klinis
Myelitis transversa dapat bersifat akut (berkembang selama jam sampai beberapa hari)
atau subakut (berkembang lebih dari 2 minggu hingga 6 minggu). Gejala awal biasanya
mencakup lokal nyeri punggung bawah, tiba-tiba paresthesias (sensasi abnormal seperti
membakar, menggelitik, menusuk, atau kesemutan) di kaki, hilangnya sensorik, dan paraparesis
(kelumpuhan parsial kaki). Paraparesis sering berkembang menjadi paraplegia. Dan
mengakibatkan gangguan genitourinary dan defekasi. Banyak pasien juga melaporkan
7/23/2019 keganasan medula spinalis
39/56
39
mengalami kejang otot, perasaan umum tidak nyaman, sakit kepala, demam, dan kehilangan
nafsu makan. Tergantung pada segmen tulang belakang yang terlibat, beberapa pasien mungkin
juga akan mengalami masalah pernapasan.
Dari berbagai macam gejala, empat ciri-ciri klasik myelitis transversa yang muncul:
(1) kelemahan kaki dan tangan,
(2) nyeri,
(3) perubahan sensorik, dan
(4) disfungsi pencernaan dan kandung kemih.
Kebanyakan pasien akan mengalami berbagai tingkat kelemahan di kaki mereka,
beberapa juga mengalaminya di lengan mereka. Awalnya, orang-orang dengan myelitis
transversal mungkin menyadari bahwa kaki mereka tampak lebih berat dari biasanya.
Perkembangan penyakit selama beberapa minggu sering mengarah pada kelumpuhan penuh dari
kaki, yang mengharuskan pasien untuk menggunakan kursi roda.
Nyeri adalah gejala utama dari myelitis transversa pada sepertiga sampai setengah dari
semua pasien. Rasa sakit dapat dilokalisasi di punggung bawah atau dapat terdiri dari tajam,
sensasi yang memancarkan bawah kaki atau lengan atau di sekitar dada.
Pasien yang mengalami gangguan sensoris sering menggunakan istilah-istilah seperti
mati rasa, kesemutan, dingin, atau pembakaran untuk menggambarkan gejala mereka. Sampai 80
persen dari mereka yang myelitis transversa memiliki kepekaan yang meningkat, sehingga
pakaian atau sentuhan ringan dengan jari signifikan menyebabkan rasa tidak nyaman atau sakit
(suatu keadaan yang disebut allodynia). Banyak juga mengalami peningkatan sensitivitas
terhadap perubahan suhu yang ekstrem atau panas atau dingin.
Gangguan pada genitourinary dan gastrointestinal mungkin melibatkan peningkatan
frekuensi dorongan untuk buang air kecil atau buang air besar, inkontinensia, kesulitan buang air
kecil, dan sembelit. Selama perjalanan penyakit, sebagian besar orang dengan myelitis transversa
akan mengalami satu atau beberapa gejala.
5. Perjalanan penyakit
Gejala biasanya dimulai dengan nyeri punggung yang timbul secara tiba-tiba, diikuti oleh
mati rasa dan kelemahan otot kaki yang akan menjalar ke atas.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
40/56
40
Gejala tersebut bisa semakin memburuk dan jika menjadi berat akan terjadi kelumpuhan
serta hilangnya rasa disertai dengan hilangnya pengendalian pencernaan dan kandung kemih.
Lokasi terhambatnya impuls saraf pada medula spinalis menentukan beratnya gejala yang
timbul.
6. Diagnosa
Mielitis transversa harus dibedakan dari mielopati komprensi medula spinalis baik karena
proses neoplasma medula spinalis intrinsik maupun ekstrensik, ruptur diskus intervertebralis
akut, infeksi epidural dan polineuritis pasca infeksi akut (Sindrom Guillain Barre).
Pungsi lumbal dapat dilakukan pada mielitis transversa biasanya tidak didapati blokade
aliran likuor, pleositosis moderat (antara 20-200 sel/mm3) terutama jenis limfosit, protein sedikit
meninggi (50-120 mg/100 ml) dan kadar glukosa normal. Berbeda dengan sindrom Guillain
Barre di mana dijumpai peningkatan kadar protein tanpa disertai pleositosis. Dan pada sindrom
Guillain Barre, jenis kelumpuhannya adalah flaksid serta pola gangguan sensibilitasnya di
samping mengenai kedua tungkai juga terdapat pada kedua lengan.
Lesi kompresi medula spinalis dapat dibedakan dari mielitis karena perjalanan
penyakitnya tidak akut sering didahului dengan nyeri segmental sebelum timbulnya lesi
parenkim medula spinalis. Selain itu pada pungsi lumbal dijumpai blokade aliran likuor dengan
kadar protein yang meningkat tanpa disertai adanya sel.
Dilakukan pungsi lumbal , CT scan atau MRI, mielogram serta pemeriksaan darah.
7. Penatalaksanaan
Pemberian glukokortikoid atau ACTH, biasanya diberikan pada penderita yang datang
dengan gejala awitanya sedang berlangsung dalam waktu 10 hari pertama atau bila terjadi
progresivitas defesit neurologik. Glukokortikoid dapat diberikan dalam bentuk prednison oral 1
mg/kg berat badan/hari sebagai dosis tunggal selama 2 minggu lalu secara bertahap dan
dihentikan setelah 7 hari. Bila tidak dapat diberikan per oral dapat pula diberikan metil
prednisolon intravena dengan dosis 0,8 mg/kg/hari dalam waktu 30 menit. Selain itu ACTH
dapat diberikan secara intramuskular denagn dosis 40 unit dua kali per hari (selama 7 hari), lalu
20 unit dua kali per hari (selama 4hari) dan 20 unit dua kali per hari (selama 3 hari). Untuk
mencegah efek samping kortikosteroid, penderita diberi diet rendah garam dan simetidin 300 mg
7/23/2019 keganasan medula spinalis
41/56
41
4 kali/hari atau ranitidin 150 mg 2kali/hari. Selain itu sebagai alternatif dapat diberikan antasid
per oral.
Pemasangan kateter diperlukan karena adanya retensi urin, dan untuk mencegah
terjadinya infeksi traktus urinarius dilakukan irigasi dengan antiseptik dan pemberian antibiotik
sebagai prolifilaksis (trimetroprim-sulfametoksasol, 1 gram tiap malam). Konstipasi dengan
pemberian laksan.
Pencegahan dekubitus dilakukan dengan alih baring tiap 2 jam. Bila terjadi hiperhidrosis
dapat diberikan propantilinbromid 15 mg sebelum tidur. Disamping terapi medikamentosa maka
diet nutrisi juga harus diperhatikan, 125 gram protein, vitamin dosis tinggi dan cairan sebanyak 3
liter per hari diperlukan.
Setelah masa akut berlalu maka tonus otot mulai meninggi sehingga sering menimbulkan
spasme kedua tungkai, hal ini dapat diatasi dengan pemberian Baclofen 15-80 mg/hari, atau
diazepam 3-4 kali 5 mg/hari. Rehabilitas harus dimulai sedini mungkin untuk mengurangi
kontraktur dan mencegah komplikasi tromboemboli.
E. Arachnoiditis
1. DefinisiArachnoiditis adalah kelainan dengan nyeri sebagai keluhan utama yang disebabkan oleh
inflamasi arachnoid, salah satu membrane yang melapisi dan melindungi saraf-sarafmedulla spinalis. Kelainan ini ditandai dengan rasa nyeri seperti tersengat, terbakar, dan
disertai gangguan neurologis.
2. GejalaArachnoiditis tidak memiliki gejala dengan pola yang konsisten , namun pada banyak
orang, kelainan ini mempengaruhi saraf-saraf yang menginervasi pinggang dan tungkai.
Gejala utama arachnoiditis adalah nyeri, namun gambaran klinis arachnoiditis dapat juga
berupa :
Rasa kesemutan (tingling), baal (numbness), atau kelemahan pada tungkai Sensasi berupa serangga yang berjalan di kulit atau tetesan air mengalir ke bawah pada
tungkai (trickling down)
Nyeri yang berat seperti tersengat listrik Keram dan spasme otot disertai kedutan otot (twitching)
7/23/2019 keganasan medula spinalis
42/56
42
Gangguan buang air kecil dan buang air besar, disfunsi seksual
Sejalan dengan progresivitas penyakit, gejala dapat semakin berat dan permanen. Banyak
orang dengan arachnoiditis mengalami gangguan aktivitas sehari-hari dan pekerjaan
karena nyeri yang konstan.
3. PenyebabInflamasi arachnoid dapat membentuk jaringan parut dan menyebabkan saraf spinal
saling menempel dan mengalami malfungsi. Inflamasi arachnoid dapat disebabkan iritasi
yang terjadi akibat :
Trauma langsung tulang belakang Kimiawi
o Kontras pada myelogram dahulu diduga sebagai penyebab beberapa kasusarachnoiditis
o Pelarut pada injeksi steroid epidural Ineksi bakteri dan virus, seperti meningitis viral dan tuberkulosis Kompresi kronik saraf spinal Komplikasi bedah saraf dan prosedur invasif
4. DiagnosisMendiagnosis arachnoiditis dapat sulit dilakukan, namun beberapa pemeriksaan
penunjang seperti CAT scan (computerized axial tomography) atau MRI ( magnetic
resonance imaging) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan EMG
(electromyogram) dapat menunjukkan derajat keberatan dari radix saraf yang terlibat.
5. TatalaksanaTidak ada obat untuk menyembuhkan arachnoiditis. Pilihan pengobatan terhadap
arachnoiditis mirip pengobatan yang dilakukan terhadap kondisi nyeri kronik lainnya.
Kebanyakan berfokus pada meringankan nyeri dan meredakan gejala-gejala yang
menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari. Seringkali, direkomendasikan
7/23/2019 keganasan medula spinalis
43/56
43
program manajemen nyeri , fisioterapi, latihan, dan psikoterapi. Terapi pembedahan
terhadap arachnoiditis masih kontroversial, karena hasil yang kurang memuaskan dan
hanya menyediakan waktu bebas nyeri yang singkat.
G. Tumor Medula Spinalis1.Definisi
Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang
atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis
atau akar-akar saraf. Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat
terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas;
Tumor primer:
1) jinak yang berasal daria) tulang;osteoma dankondroma,
b) serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),
c) berasal dari selaput otak disebut Meningioma;
d) jaringan otak; Glioma, Ependinoma.
2) ganas yang berasal dari
a) jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma,
b) sel muda seperti Kordoma.
Tumor sekunder: merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah
rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.
2. EtiologiPada sejumlah kecil individu, tumor SSP dapat disebabkan penyakit genetik tertentu,
seperti neurofibromatosis dan tuberous sclerosis, atau paparan radiasi.6
Sebagian kecil tumor
medulla spinalis terjadi di saraf medulla spinalis itu sendiri. Kebanyakan adalah ependyoma dan
glioma lainnya. Tumor dapat berawal di jaringan spinalis yang disebut tumor spinalis primer.
Tumor dapat menyebar ke spinalis dari tempat lain (metastasis) yang disebut tumor spinalis
sekunder. Penyebab tumor spinalis primer tidak diketahui. Beberapa tumor spinalis primer
terjadi karena defek genetic. Tumor spinalis umumnya lebih sedikit dibanding tumor otak
primer. Tumor medulla spinalis dapat terjadi :
7/23/2019 keganasan medula spinalis
44/56
44
- Didalam medulla (intramedularis)- Dalam membrane (mening) menutupi medulla spinalis (exramedularis-intradural)- Diantara meninges dan tulang spinalis (extradural)
Atau tumor merupakan perluasan dari tempat lain. Kebanyakan tumor spinalis adalah
extradural.7
Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul
dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat genetik terlihat sangat berperan
dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu atau syndromic group (neurofibromatosis).
Astrositoma dan neuroependymoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan
neurofibromatosis tipe 2, yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal
hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome
sebelumnya,yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.8
Faktor risiko lainnya yang menyebabkan tumor SSP primer termasuk ras (Kaukasian
lebih sering didapatkan tumor SSP dari ras lain) dan penduduk. Pekerja di tempat yang
berhubungan dengan kontak radiasi pengion atau bahan kimia tertentu, termasuk yang digunakan
untuk memproduksi bahan bangunan atau plastik dan tekstil, memiliki kesempatan lebih besar
mengidap tumor otak.9
3.
KlasifikasiTumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor
metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis dari
proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok,
berdasarkan letak anatomi dari massa tumor.
Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal,
diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor
intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada
substansi dari medula spinalis itu sendiriintramedullary tumours- serta tumor yang tumbuh
pada ruang subarachnoid (extramedullary).
a. Tumor IntraduralBerbeda dengan tumor ekstradural tumor intradural pada umumnya jinak.
- Tumor Ekstramedular
7/23/2019 keganasan medula spinalis
45/56
45
Terletak diantara durameter dan medula spinalis, sebagian besar tumor di daerah
ini merupakan neurofibroma atau meningioma jinak
- Tumor Intramedular
Berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri.
b. Tumor Ekstradural Tumor ekstradural terutama merupakan metastase dari lesi primer di payudara,
prostat, tiroid, paru-paru, ginjal, dan lambung
Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari
dalam ruangan ekstradural. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradural
biasanya karsinoma dan limfoma metastase.
Ekstradural Intradural ekstramedular Intradural intramedular
Chondroblastoma
Chondroma
Hemangioma
Lipoma
Lymphoma
Meningioma
Metastasis
Neuroblastoma
Neurofibroma
Osteoblastoma
Osteochondroma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral hemangioma
Ependymoma, tipe myxopapillary
Epidermoid
Lipoma
Meningioma
Neurofibroma
Paraganglioma
Schwanoma
Astrocytoma
Ependymoma
Ganglioglioma
Hemangioblastoma
Hemangioma
Lipoma
Medulloblastoma
Neuroblastoma
Neurofibroma
Oligodendroglioma
Teratoma
Tabel 1 distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran histologisnya
4. PatofisiologiTumor intramedulla menyusup dan menghancurkan parenkim medula, dapat meluas
lebih dari beberapa segmen medulla spinalis atau menyebabkan suatu syrinx. Medula spinalis
7/23/2019 keganasan medula spinalis
46/56
46
terdiri dari banyak berkas saraf yang naik dari dan turun ke otak. impuls listrik yang dibawa
dan dikirim untuk memfasilitasi gerakan dan sensasi. Dengan tumor medulla spinalis
intramedulla, kompresi, dan peregangan dari system serabut menyebabkan hilangnya fungsi
motorik dan sensorik. Sejalan pertumbuhan tumor, fungsi neurologi pasien lebih memburuk.8
Patofisiologi tumor medulla spinalis intrameduler bervariasi sesuai dengan jenis
tumor. Ependymomas biasanya lambat, tumor berkapsul yang secara histologis jinak. Nyeri
dan defisit neurologis timbul sebagai akibat dari peregangan progresif dan distorsi serat saraf.
Biasanya gambaran anatomi yang jelas terdapat saat operasi, dan hasil reseksi visual
anatomis yang besar dalam pengobatan. Subtipe anaplastik yang langka dapat invasif,
bagaimanapun, dan lebih cenderung kambuh atau menyebar melalui ruang CSF. Bahkan
secara histologi jinak-muncul ependymomas medulla spinalis dapat bermetastasis dengan
cara ini.10
5. InsidensiInsidensi tumor medulla spinalis terjadi 1,1 kasus per 100.000 orang.
10Tumor
medulla spinalis umumnya lebih sedikit dibanding tumor otak. Meskipun semuanya
mengenai orang-orang dari segala usia, tumor medulla spinalis paling sering terjadi pada usia
dewasa muda dan paruh baya. Hampir 3.200 tumor sistem saraf pusat didiagnosis setiap
tahun pada anak di bawah usia 20.9
Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari seluruh neoplasma
susunan saraf. Sebagian besar tumor-tumor intradural tumbuh dari konstituen seluler medula
spinalis dan filum terminale, akar saraf atau meningens. Metastasis ke dalam kompartemen
intradural kanalis spinalis jarang terjadi (paraganglioma, neoplasma melanositik). Sebagian
besar tumor primer medula spinalis tumbuh pada intradural. Lokasi tumor medula spinalis:
Thorak (50%), lumbal (30%), servikal (20%).Tumor medula spinalis yang paling sering pada
intrameduler adalah glioma. Tipe lainnya yang sering adalah astrositoma, ependimoma, dan
ganglioglioma, lebih jarang hemangioblastoma dan tumor neuroektodermal primitif.1,2
Histologi Insiden
Tumor sel glia
Ependymoma
3 %
13%-15%
7/23/2019 keganasan medula spinalis
47/56
47
Astrositoma
Schwanoma
Meningioma
Lesi vascular
Chondroma/chondrosarkoma
Jenis tumor yang lain
7%-11%
22%-30%
25%-46%
6%
4%
3%-4%
Tabel 2 Distribusi insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan histology
Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan
hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor intramedular yang paling sering pada
orang dewasa. Tumor ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia
pertengahan(30-39 tahun) dan lebih jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma
kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah
lumbosakral.11
Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada
medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga
dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada
usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur
10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasidi segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal,
lumbosakral atau pada conus medialis.12
Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan
prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata
terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome
(VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio
laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1. Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah
schwanoma, dan meningioma. Berdasarkan table 2, schwanoma merupakan jenis yang
tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-
60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.10
Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-
ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
48/56
48
Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah
servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.12,13
6. Gejala KlinisGejala klinis bergantung pada tempat, tipe tumor, dan keadaan umum. Tumor dapat
menyebar ke spinalis dari bagian lain (metastasis) seringnya progresif cepat. Tumor primer
seringnya progresif lambat lebih dari minggu sampai tahun.7
Umumnya gejala berkembang
perlahan dan memburuk sesuai dengan pertumbuhan tumor.9
Tumor medulla spinalis
(intrameduler) biasanya memberikan gejala, kadang-kadang melebihi besar bagian tubuh.
Tumor diluar medulla spinalis (extramedular) dapat tumbuh lama sebelum menyebabkan
kerusakan saraf.7
Gejala umum dari tumor medulla spinalis termasuk rasa sakit, mati rasa atau
perubahan sensorik, dan masalah motorik dan hilangnya kontrol otot. Nyeri dapat merasa
seolah-olah berasal dari berbagai bagian tubuh. Nyeri tulang belakang dapat meluas ke
pinggul, tungkai, kaki, dan lengan. Nyeri ini sering menetap dan bisa memberat. Hal ini
sering progresif dan dapat terasa terbakar atau sakit. Mati rasa atau perubahan sensorik
dapat mencakup penurunan sensitivitas kulit, suhu dan progresif mati rasa atau kehilangan
sensasi, terutama pada kaki. masalah Motorik dan hilangnya kontrol otot termasuk
kelemahan otot, spastik (dimana otot-otot berkontraksi tetap kaku), dan gangguan kandung
kemih dan atau kontrol buang air besar. Jika tidak diobati, gejala dapat memperburuk
termasuk disfungsi otot, penurunan kekuatan otot, ritmejalan normal yang disebut ataksia,
dan kelumpuhan.Gejala dapat menyebar di berbagai bagian tubuh ketika tumor satu atau
lebih meluas ke beberapa bagian dari medulla spinalis.7
Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta
posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis
a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor1) Tumor foramen magnum
Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan
hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2). Setiap aktivitas yang
meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk, mengedan, mengangkat barang atau
bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan
7/23/2019 keganasan medula spinalis
49/56
49
motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau
memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan
hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing, disatria, disfagia,
nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot
sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi
dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX
sampai XI, dan kelemahan ekstremitas.14
2) Tumor daerah servikalLesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik mirip lesi
radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga melibatkan tangan.
Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas diduga disebabkan oleh kompresi
suplai darah ke kornu anterior melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya
terdapat kelemahan dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih
rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas
(biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial
lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk
pada lesi C7; dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari
tengah.14
3) Tumor daerah thorakalPenderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang
timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia.
Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan
abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan
intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan
tanda beevor dapat menghilang.14
4) Tumor daerah lumbosakralKompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun
menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi
panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan
refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umumnya dialihkan ke
selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral
7/23/2019 keganasan medula spinalis
50/56
50
bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki.
Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus
dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian
bawah.14
5) Tumor kauda ekuinaLesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari
otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis.
Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi.
Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang
kadangkadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf
yang terkena dan terkadang asimetris.14
b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis1) Lesi Ekstradural
Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat
invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari
dalam metastasis. Begitu timbul gejala kompresi medula spinalis, maka dengan cepat
fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya
sensasi getar dan posisi sendi di bawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi
medula spinalis.14
2) Lesi Intradurala) Intradural Ekstramedular
Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis
dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard mungkin
disebabkan oleh kompresi lateral medula spinalis. Sindrom akibat kerusakan
separuh medula spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus
kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien
mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks
spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan,
batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri
yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang
sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek
7/23/2019 keganasan medula spinalis
51/56
51
pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di
bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur
naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior
dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik
proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak
anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan
gangguan motorik yang hebat.14
b) Intradural IntramedularTumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak
serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-
serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang
meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan
pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar.
Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai
defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan
pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh
keterlibatan neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri
tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.14
7. Pemeriksaan PenunjangModalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mendiagnosa semua tipe tumor
medulla spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada
struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat denan pemeriksaan yang
lain17
Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen
interverebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak
berlekuk lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak
interpendilkular. (sama)17
Mielograf selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradularekstradular
memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram.
Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.
7/23/2019 keganasan medula spinalis
52/56
52
Gambar 2 MRI Ekstradular
Gambar 3 MRI tumor medulla spinalis (intradural intramedular)
7/23/2019 keganasan medula spinalis
53/56
53
Gambar 4 MRI tumor intradural ekstramedular
Gambar 5 myelogram normal
7/23/2019 keganasan medula spinalis
54/56
54
Gambar 6 myelografi neurofibroma
Cairan Serebrospinal
Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat untuk
differensial diagnosa ataupun untuk memonitor terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran
CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus. Punksi lumbal
harus dipertimbangkan secara hati hati pada pasien tumor medulla spinalis dengan sakit
kepala (terjadi peningkatan tekanan intracranial)
Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein dan
glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal
didapatkan pada tumor tumor medulla spinalis. Walaupun apabila telah menyebar ke selaput
otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi menunjukkan malignansi. Adanya
xanthocromic CSS dengan tidak terdapatnya eritrsit merupakan karakteristik dari tumor
medulla spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS statis pada
daerah kaudal tekal sac
7/23/2019 keganasan medula spinalis
55/56
55
a. DiagnosaDiagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa
fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya
sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan
radiogram tulang belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala
osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat
memastikan letak tumor.12
Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf
spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula di punggung dan
kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh
traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari.
Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit,
yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi.
Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis.
Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. Radiografi spinal
dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan.
Seperti pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk
menentukan letak yang tepat.12
Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia
grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh
segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer.
Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi
nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik
yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi
pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis.12
b. Diagnosa banding
Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya pada medula
spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse myelitis, multiple sklerosis,
syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal
7/23/2019 keganasan medula spinalis
56/56
dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis
hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular.18
Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari sifatnya yang
mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan oleh lesi yang multiple
serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut
dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor
intramedular.18
Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular sangat rumit,
karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan tumor tersebut. Kombinasi
antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat
membingungkan kita dengan tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan
fungsi sensorik yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis
servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi
serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui
pemeriksaan radiologi.18
Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti platybasia atau
klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. Kadang kadang
arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla spinalis yang dapat menunjukkan
gejala seperti lesi langsung pada medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan
protein CSS yang sangat berarti.18
Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa pertumbuhan yang
lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila sebuah neurofibroma tumbuh pada
radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini
menunjukkan gejala-gejala lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya,
onset yang tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir
selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis atau
limfoma.18