Cedera Medula Spinalis
-
Upload
najuasaleh8899 -
Category
Documents
-
view
47 -
download
0
description
Transcript of Cedera Medula Spinalis
CEDERA MEDULA SPINALIS
I. Pengertian
Cedera tulang belakang adalah cedera yang dapat mengenai cervicalis, vertebralis dan
lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga
dan sebagainya yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang
vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi.
Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma sumsum tulang
belakang atau tekanan pada sumsum tulang belakang karena kecelakaan yang dapat
mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi baik sementara atau permanen di motorik
normal, indera, atau fungsi otonom serta berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi).
II. Gejala Cedera Medula Spinalis
Cedera umum medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.Terdapat 5 sindrom utama
cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu :
(1) Central Cord Syndrome,
(2) Anterior Cord Syndrome,
(3) Brown Sequard Syndrome,
(4) Cauda Equina Syndrome, dan
(5) Conus Medullaris Syndrome.
Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering
terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang
paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6.
Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera
adalah akibat penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi
osteofit atau material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah
bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord
Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika
yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di
atas titik pusat cedera. Sebagian besar kasus Central Cord Syndrome menunjukkan
hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema.
Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada
ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah
biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering
dijumpai disabilitas neurologik permanent. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera
paling sering adalah setinggi C4-C5 dengan kerusakan paling hebat di medula spinalis C6
dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan
disabilitas permanen yang unilateral.
Nama Sindroma Pola dari lesi saraf Kerusakan
Central cord syndrome Cedera pada posisi
sentral dan sebagian
pada daerah lateral.
Dapat sering terjadi
pada daerah servikal
Menyebar ke daerah sacral.
Kelemahan otot
ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah jarang
terjadi pada ekstremitas
bawah
Brown- Sequard
Syndrome
Anterior dan posterior
hemisection dari
medulla spinalis atau
cedera akan
menghasilkan medulla
spinalis unilateral
Kehilangan ipsilateral
proprioseptiv dan
kehilangan fungsi motorik.
Anterior cord syndrome Kerusakan pada
anterior dari daerah
putih dan abu- abu
medulla spinalis
Kehilangan funsgsi
motorik dan sensorik
secara komplit.
Posterior cord syndrome Kerusakan pada
anterior dari daerah
putih dan abu- abu
medulla spinalis
Kerusakan proprioseptiv
diskriminasi dan getaran.
Funsgis motor juga
terganggu
Cauda equine syndrome Kerusakan pada saraf
lumbal atau sacral
samapi ujung medulla
spinalis
Kerusakan sensori dan
lumpuh flaccid pada
ekstremitas bawah dan
kontrol berkemih dan
defekasi.
Cedera medula spinalis mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda tergantung letak lesi dan luasnya lesi.
Cervical
Lesi biasanya mengakibatkan tetraplegia penuh atau parsial. Namun, tergantung pada lokasi
tertentu dan tingkat keparahan trauma.
Cedera pada C1/C2 merupakan tingkat yang tersering mengakibatkan hilangnya fungsi
pernapasan, sehingga memerlukan ventilator mekanik .
C3 :Biasanya mengakibatkan hilangnya fungsi diafragma, mengharuskan penggunaan
ventilator untuk bernafas.
C4: Hasil hilangnya fungsi yang signifikan pada bisep dan bahu.
C5: Hasil hilangnya potensi fungsi pada bahu dan bisep, dan hilangnya fungsi lengkap di
pergelangan tangan dan tangan.
C6: Hasil dalam kontrol pergelangan tangan yang terbatas
C7 dan T1: kurangnya ketangkasan di tangan dan jari. Pasien dengan cedera lengkap atas C7
biasanya tidak dapat menangani aktivitas hidup sehari-hari dan tidak bisa berfungsi secara
independen.
Tanda-tanda dan gejala tambahan dari cedera serviks meliputi:
Ketidakmampuan atau mengurangi kemampuan untuk mengatur denyut jantung, tekanan
darah, keringat dan suhu tubuh. Dysreflexia otonom atau peningkatan abnormal pada tekanan
darah, berkeringat, dan tanggapan otonom lainnya untuk rasa sakit atau gangguan sensorik.
Thoracic
Cedera lengkap pada atau di bawah tingkat tulang belakang toraks mengakibatkan
paraplegia. Fungsi dari tangan, lengan, leher, dan pernapasan biasanya tidak terpengaruh.
T1-T8: hilangnya kemampuan untuk mengontrol otot-otot perut. Dengan demikian, stabilitas
trunk terpengaruh. Semakin rendah tingkat cedera/lesi, maka kurangnya keparahan fungsi.
T9 -T12: hilangnya kemampuan sebagian trunk dan kontrol otot perut.
Biasanya lesi di atas tingkat sumsum tulang belakang T6 dapat mengakibatkan dysreflexia
otonom.
Lumbosakral
Efek dari lesi pada daerah lumbal atau sacral dari sumsum tulang belakang mengalami
penurunan kontrol dari kaki dan pinggul, sistem kemih, dan anus. Usus dan kandung kemih
fungsi diatur oleh daerah sacral. Dalam hal ini, sangat umum untuk mengalami disfungsi usus
dan kandung kemih, termasuk infeksi kandung kemih dan inkontinensia anal, setelah cedera
traumatis. Fungsi seksual juga berhubungan dengan segmen tulang belakang sacral, dan
sering terpengaruh setelah cedera.
Fungsi dan Persarafan Otot Periferal dan Segemental
Fungsi Otot Saraf
Pleksus servikalis C1-C4
Fleksi, ekstensi, rotasi, dan
eksorotasi leher
Mm. koli profundi (M.
sternokleidomastoideus, M.
trapezius)
Saraf servikalis
C1-C4
Pengangkatan dada atas,
inspirasi
Mm. skaleni C3-C5
Inspirasi Diafragma
Saraf frenikus
C3-C5
Pleksus brakhialis C5-T1
Aduksi dan endorotasi lengan,
Menurunkan bahu ke
dorsoventral
M. pektoralis mayor dan
minor
Saraf torakalis anterior
C5-T1
Fiksasi skapula selama
mengangkat lengan
M. seratus anterior
Saraf torakalis longus
C5-C7
Elevasi dan aduksi skapula ke
arah kolumna spinalis
M. levator skapula,
Mm. rhomboidei
Saraf skapularis dorsal
C4-C5
Mengangkat dan eksorotasi
lengan,
M. supraspinatus,
Saraf supraskapularis
C4-C6
Eksorotasi lengan pada sendi
bahu M. infraspinatus C4-C6
Endorotasi sendi bahu; aduksi
dari ventral ke dorsal;
menurunkan lengan yang
terangkat
M. latissimus dorsi,
M. teres major,
M. subskapularis
Saraf torakalis dorsal
C5-C8
(dari daerah dorsal
pleksus)
Abduksi lengan ke garis
horizontal,
Eksorotasi lengan
M. deltoideus
M. teres minor
Saraf aksilaris
C5-C6
C4-C5
Fleksi lengan atas dan bawah
dan supinasi lengan bawah,
Elevasi dan aduksi lengan,
Fleksi lengan bawah
M. biseps brakhii,
M. korakobrakhialis,
M. brakhialis
Saraf muskulokutaneus
C5-C6
C5-C7
C5-C6
Fleksi dan deviasi radial tangan,
Pronasi lengan bawah,
Fleksi tangan,
Fleksi jari II-V pada falangs
tengah,
Fleksi falangs distal ibu jari
tangan,
Fleksi falangs distal jari II dan
III tangan,
M. fleksor karpi radialis
M. pronator teres
M. palmaris longus
M. fleksor digitorum
superfisialis
M. fleksor polisis longus
M. fleksor digitorum
profundus (radial)
Saraf medianus
C5-C6
C5-C6
C7-T1
C7-T1
C6-C8
C7-T1
Abduksi metakarpal I,
Fleksi falangs proksimal ibu jari
tangan,
Oposisi metakarpal I
M. abduktor polisis brevis
M. fleksor polisis brevis
M. oponens polisis brevis
C7-T1
C7-T1
C6-C7
Fleksi falangs proksimal dan
ekstensi sendi lain,
Fleksi falangs proksimal dan
ekstensi sendi lain
Mm. lumbrikalis
Jari II dan III tangan
Jari IV dan V tangan
Saraf medianus
C8-T1
Saraf ulnaris
C8-T1
Fleksi dan pembengkokan ke
arah ulnar jari tangan,
Fleksi falangs proksimal jari
tangan IV dan V,
Aduksi metakarpal I,
Abduksi jari tangan V,
Oposisi jari tangan V,
Fleksi jari V pada sendi
metakarpofalangeal,
Pembengkokan falangs
proksimal, meregangkan jari
tangan III, IV, dan V pada sendi
tangan dan distal seperti juga
gerakan membuka dan menutup
jari-jari
M. fleksor karpi ulnaris
M. fleksor digitorum
profundus (ulnar)
M. aduktor polisis
M. abduktus digiti V
M. oponens digiti V
M. fleksor digiti brevis V
Mm. interosei palmaris dan
dorsalis
Mm. lumbrikalis III dan IV
Saraf ulnaris
C7-T1
C7-T1
C8-T1
C8-T1
C7-T1
Saraf ulnaris
C7-T1
C8-T1
Ekstensi siku,
Fleksi siku,
Ekstensi siku dan abduksi radial
tangan,
Ekstensi falangs proksimal jari
II-IV,
Ekstensi falangs proksimal jari
M. biseps brakhii dan M.
ankoneus
M. brakhioradialis
M. ekstensor karpi radialis
M. ekstensor digitorum
M. ekstensor digiti V
Saraf radialis
C6-C8
C5-C6
C6-C8
C6-C8
C6-C8
V,
Ekstensi dan deviasi ke arah
ulnar dari tangan,
Supinasi lengan bawah,
Abduksi metakarpal I: ekstensi
radial dari tangan,
Ekstensi ibu jari tangan pada
falangs proksimal,
Ekstensi falangs distal ibu jari,
Ekstensi falangs proksimal jari
II
M. ekstensor karpi ulnaris
M. supinator
M. abduktor polisis longus
M. ekstensor polisis brevis
M. ekstensor polisis longus
M. ekstensor indisis proprius
C6-C8
C5-C7
C6-C7
C7-C8
C7-C8
C6-C8
Elevasi iga; ekspirasi; kompresi
abdomen; anterofleksi dan
laterofleksi tubuh.
Mm. toracis dan abdominalis
N. toracis
T1-L1
Pleksus lumbalis T12-L4
Fleksi dan endorotasi pinggul,
Fleksi dan endorotasi tungkai
bawah,
Ekstensi tungkai bawah pada
tungkai lutut
M. iliopsoas
M. sartorius
M. quadriseps
femoris
Saraf femoralis
L1-L3
L2-L3
L2-L4
Aduksi paha
Aduksi dan eksorotasi paha
M. pektineus
M. aduktor longus
M. aduktor brevis
M. aduktor magnus
M. grasilis
M. obturator
eksternus
Saraf obturatorius
L2-L3
L2-L3
L2-L4
L3-L4
L2-L4
L3-L4
Pleksus sakralis L5-S1
Abduksi dan endorotasi paha, M. gluteus medius
Saraf glutealis superior
L4-S1
Fleksi tungkai atas pada
pinggul; abduksi dan endorotasi,
Eksorotasi paha dan abduksi
dan minimus
M. tensor fasia lata
M. piriformis
L4-L5
L5-S1
Ekstensi paha pada pinggul,
Eksorotasi paha
M. gluteus maksimus
M. obturator internus
Mm. gemeli
M. quadratus
Saraf glutealis inferior
L4-S2
L5-S1
L4-S1
Fleksi tungkai bawah M. biseps femoris
M. semitendinosus
M. semimembranosus
Saraf skiatikus
L4-S2
L4-S1
L4-S1
Dorsifleksi dan supinasi kaki,
Ekstensi kaki dan jari-jari kaki,
Ekstensi jari kaki II-V,
Ekstensi ibu jari kaki
Ekstensi ibu jari kaki
M. tibialis anterior
M. ekstensor
digitorum longus
M. ekstensor
digitorum brevis
M. ekstensor halusis
longus
M. ekstensor halusis
brevis
Saraf peronealis profunda
L4-L5
L4-S1
L4-S1
L4-S1
L4-S1
Pengangkatan dan pronasi
bagian luar kaki
Mm. peronei
Saraf peronealis superfisialis
L5-S1
Fleksi plantar dan kaki dalam
supinasi,
Supinasi dan fleksi plantar dari
kaki
M. gastroknemius
M. triseps surae
M. soleus
M. tibialis posterior
Saraf tibialis
L5-S2
L4-L5
Fleksi falangs distal jari kaki II- M. fleksor digitorum L5-S2
V (plantar fleksi kaki dalam
supinasi),
Fleksi falangs distal ibu jari
kaki,
Fleksi jari kaki II-V pada
falangs tengah,
Melebarkan, menutup, dan
fleksi falangs proksimal jari-jari
kaki
longus
M. fleksor halusis
longus
M. fleksor digitorum
brevis
Mm. plantaris pedis
L5-S2
S1-S3
S1-S3
Menutup sfingter kandung
kemih dan rectum
Otot-otot perinealis
dan sfingter
Saraf pudendalis
S2-S4
III. Pemeriksaan Penunjang
a. Evaluasi radiografi yang menggunakan x-ray, MRI atau CT scan dapat menentukan
apakah ada kerusakan pada sumsum tulang belakang dan di mana ia berada.
b. Evaluasi neurologis menggabungkan pengujian sensorik, motorik dan pengujian
refleks dapat membantu menentukan menilai dimana kerusakan medulla spinalis
terjadi.
IV. Tatalaksana
Manajemen awal di IGD, dimulai dengan ABC. Pada lesi servikal bagian atas,
ventilasi spontan akan hilang, sehingga mungkin perlu intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan
pemeriksaan yang teliti, apakah ada cedera medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera
servikal dilakukan imobilisasi. Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard, cervical
ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead. Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan
reinforced (Philadelphia type) collar. Soft collar minimal membatasi pergerakan leher.
Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil, seperti pada spasme otot servikal.
Hard collar bentuknya mirip soft collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan
sokongan, tapi collar ini juga hanya minimal membatasi pergerakan leher. Philadelphia collar
biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang
minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar. Terutama
membatasi pergerakan servikal bagian atas.
Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan
CT Scan / MRI. Di samping itu kemungkinan multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa
tegak, segera berikan terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan operatif.
Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro intensive care, karena dapat terjadi
beraneka ragam komplikasi. Pemberian steroid harus sesegera mungkin (NASCIS II). Bila
cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan
selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi
jika terapinya diberikan 3-8 jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam.
Trial klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan neurologis jangka panjang.
Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam
arakidonat. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0
gr/kgBB.
Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi
perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi
hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau
dobutamin. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.
Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan
di ICU.
Tromboemboli dapat terjadi karena imobilitas. Insidensnya dilaporkan cukup tinggi,
yaitu lebih dari 70 % pada penderita cedera spinal. Karenanya American College of Chest
Psysician menganjurkan profilaksis dengan pneumatic stocking (kompresi intermitten) dan
terapi koagulan dimulai setelah 72 jam, dengan pemberian heparin 5000 u (2 kali sehari) s.c
atau menggunakan antikoagulan oral dengan INR 2-3.
Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa
profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.
Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena
syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau
fungsi ginjal.
Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah ditujukan untuk stabilisasi
dan imobilisasi dengan menggunakan modifikasi halo treatment.
Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :
- Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural
- Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis
- Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan
- Vertebra yang tidak stabil.
Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa bulan
sampai tahunan, tergantung beratnya cedera. Terapi fisik dapat dilakukan latihan untuk
menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi
cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan
fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi
rasa tidak enak di leher. Kadang digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan
neck splint, surgical collar atau spinal brace selama beberapa bulan, fisio terapist membantu
menggerakkan leher kembali , dengan menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang
lembut, ketika dianggap aman untuk itu. Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal yang
dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher.
Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk mengurangi spastisitas,
kelemahan otot dan kegagalan koordinasi motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang
lain juga penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan untuk
reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak
rusak.