BAB I

1 PENDAHULUANTrauma medula spinalis (TMS) meliputi kerusakan medula spinalis karena trauma langsung atau tak langsung yang mengakibatkan gangguan fungsi utamanya, seperti fungsi motorik, sensorik, autonomik, dan refleks, baik komplet ataupun inkomplet. Trauma medula spinalis merupakan penyebab kematian dan kecacatan pada era modern, dengan 8.000-10.000 kasus per tahun pada populasi penduduk USA dan membawa dampak ekonomi yang tidak sedikit pada sistem kesehatan dan asuransi di USA.

BAB II

2.1DEFINISITrauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian. Trauma medula spinalis meliputi kerusakan medula spinalis karena trauma langsung atau tak langsung yang mengakibatkan gangguan fungsi utamanya, seperti fungsi motorik, sensorik, autonomik, dan refleks, baik komplet ataupun inkomplet.(PERDOSSI, 2006)

2.2 EPIDEMIOLOGISetiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 7.600 sampai 10.000 individu mengalami cedera medula spinalis. Sampai tahun 1999, diperkirakan ada sebanyak 183.000 sampai 203.000 orang yang hidup dengan cedera medula spinalis di negara tersebut.(Cristopher, 2004)Pada tahun 2004, Christopher & Dana Reeve Foundation bekerja sama dengan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) melakukan penelitian untuk mengetahui epidemiologi penderita cedera medula spinalis dan yang mengalami paralisis di Amerika Serikat.

Hasilnya yaitu sekitar 1,9% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar 5.596.000 orang melaporkan beberapa bentuk paralisis berdasarkan definisi fungsional yang digunakan dalam survei tersebut. Sekitar 0,4% dari populasi Amerika Serikat atau sekitar 1.275.000 orang dilaporkan mengalami paralisis dikarenakan oleh cedera medula spinalis. Penyebab cedera medula spinalis yang terbanyak di Helsinki, Finlandia adalah jatuh (43%) , diikuti dengan kecelakaan lalu lintas (35%), menyelam (9%), kekerasan (4%) dan penyebab lain (9%).Penyebab cedera medula spinalis di negara berkembang bervariasi dari satu negara ke negara lain. Kecelakaan lalu lintas mencakup sebesar 49% penyebab cedera medula spinalis di Nigeria, 48,8% di Turki dan 30% di Taiwan.Bila dibandingkan dengan negara maju, insiden cedera medula spinalis lebih tinggi di negara yang sedang berkembang. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap hal ini antara lain: a. Kondisi jalan yang buruk b. Berkendara melewati batas kecepatan c. Kurangnya penggunaan sabuk pengaman dan sandaran kepala di dalam mobil d. Volume kendaraan yang berlebih e. Perlengkapan keamanan yang tidak adekuat saat menyelam dan bekerja f. Kondisi-kondisi yang tidak lazim seperti jatuh dari pohon dan jembatan.(Cristopher, 2004)

2.3ANATOMI DAN FISIOLOGIMedula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak dalam kanalis vertebralis, dikelilingi oleh tiga lapis selaput pembungkus yang disebut meningen. Lapisan-lapisan dan struktur yang mengelilingi medulavspinalis dari luar ke dalam antara lain:1. dinding kanalis vertebralis (terdiri atas vertebrae dan ligamen)2. lapisan jaringan lemak (ekstradura) yang mengandung anyaman pembuluh pembuluh darah vena3. duramater4. arachnoid5. ruangan subaraknoid (cavitas subarachnoidealis) yang berisi liquorcerebrospinalis6. piamater, yang kaya dengan pembuluh-pembuluh darah dan yang langsung membungkus permukaan sebelah luar medula spinalis. (Fahriansyah, 2012)Lapisan meningen terdiri atas pachymeninx (duramater) dan leptomeninx (arachnoid dan piamater). Pada masa kehidupan intrauterin usia 3 bulan, panjang medula spinalis sama dengan panjang kanalis vertebralis, sedang dalam masa-masa berikutnya kanalis vertebralis tumbuh lebih cepat dibandingkan medula spinalis sehingga ujung kaudal medula spinalis berangsur-angsur terletak pada tingkat yang lebih tinggi. Pada saat lahir, ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi kaudal corpus vertebrae lumbalis II. Pada usia dewasa, ujung kaudal medula spinalis umumnya terletak setinggi tepi kranial corpus vertebrae lumbalis II atau setinggi discus intervertebralis antara corpus vertebrae lumbalis I dan II. Terdapat banyak jalur saraf (tractus) di dalam medula spinalis. Jalur saraf tersebut dapat dilihat pada gambar di berikut. (Guyton, 2009)

Medula Spinalis merupakan kelanjutan dari otak dimulai setinggi foramen occipitalis magnum melanjutkan ke bawah di dalam canalis spinalis dan beakhir pada conus medullaris setinggi Lumbalis I. Kemudian hanya berupa serabut serabut saraf yang disebut caudal aquina. Medulla spinalis ini mempunyai bentuk seperti tabung silindris dan didalamnya terdapat l ubang atau canalis centralis. Bagian tepi atau cortex mengandung serat-serat saraf (white matter) dan bagian tengahnya berwarna gelap (grey matter) yang mengandung sel-sel body dan bentuknya seperti kupu-kupu. Dari medulla spinalis ini keluar masuk serabut saraf sebanyak 31 pasang yang melalui foramen intervertebralis. Sebagaimana otak medulla spinalis juga dilapisi oleh selaput meningen dan mengandung cairan otak. (Fahriansyah, 2012)Pada medulla spinalis terdapat rute utama pada setiap ketiga columna alba. Pada tractus asendens terdiri atas tiga tractus yaitu: (Guyton,2009)1. Tractus spinothalamicus anterior atau ventralisMeneruskan impuls taktil dan tekanan dari medulla ke thalamus. Serabutnya dimulai pada collumna posterior substantia grisea dari sisi berseberangan dan melintas di atas commisura alba anterior sebelum naik pada columna alba anterior.2. Tractus spinothalamicus lateralisMembawa impuls sakit dan temperatur ke thalamus. Serabutnya bergabung pada medulla dengan serabut dari tractus spinothalamicus anterior untuk membentuk lemnicus spinalis. Serabut keluar dari sel yang terletak pada cornu posterior subatantia grisea sisi seberangannya dan terutama berjalan naik pada columna lateralis.3. Tractus spinothalamicus anterior posterior atau ventralis dorsalisMeneruskan informasi ke cerebellum yang dapat membantu koordinasi otot (aktivitas sinergik) dan tonus otot juga sentuhan dan tekanan. Serabut-serabut saraf mulai keluar pada cornu posterius dari sisi yang sama dan berjalan menuju columna alba lateralis.Tractus desendens terdiri atas:1. Tractus corticospinalis atau cerebrospinalis anterior atau ventralis atau disebut juga tractus pyramidalis direkTersusun atas serabut-serabut yang berjalan turun melalui otak daricortex cerebri. Medulla terletak didekat fissura antero-media dan berhubungan dengan kontrol voluntaris dari otot skeletal. Tractus menjadi lebih kecil ketika berjalan naik dan hampir hilang pada regio thoracis media karena pada ketinggian ini sebagian besar serabut pembentuknya sudah menyeberang ke sisi berlawanan untuk berakhir dengan cara membentuk sinaps di sekitar cornu anterior dari neuron motoris inferior. Beberapa serabut yang masih tersisa akan berakhir pada columna anterior substantia grisea pada sisi chorda yang sama.2. Tractus lateralis atau tractus pyramidalis transverseMengandung sejumlah besar serabut untuk mengontrol gerak ototvolunter. Serabutnya keluar pada cortex motoris dan melintang diatas atau bergabung dengan tractus sisi seberangnya pada medulla.3. Tractus vestibulospinalisJuga berjalan turun pada columna anterior substantia alba. Tractus ini mempunyai hubungan dengan fungsi keseimbangan dan postur. Serabut saraf mulai keluar pada medulla di sisi yang sama dari gabungan sel-sel yang disebut nucleus vestibularis.4. Tractus rubrospinalisTerletak tepat di depan tractus corticospinalis lateralis, serabutnya dimulai pada mesenchepalon dan berjalan turun untuk berakhir di sekitar sel-sel cornu anterius. Berhubungan dengan kontrol aksi otot dan merupakan bagian utama dari sistem extrapyramidal. Tractus motoris dan sensoris merupakan tractus yang paling penting didalam otak dan medulla spinalis dan mempunyai hubungan yang erat untuk gerakan motoris voluntaris, sensasi rasa sakit, temperatur dan sentuhan dari organ-organ indera pada kulit dan impuls propioseptif dari otot dan sendi.Tractus corticospinalis atau pyramidalis atau motoris berasal dari cortex motoriius precentralis, serabutnya berjalan turun melalui capsula interna pada genu dan dua pertiga anterior limbus posterior.Tractus cortico ventralis mengendalikan neuron-neuron motorik yang melayani otot-otot pada truncus termasuk mm.intercostalis dan abdominalis.Semua neuron yang menyalurkan impul-impuls motorik ke nuclei motorii di dalam batang otak dan medulla spinalis dapat disebut sebagai neuron motor atas (upper motor neuron). Impuls-impuls motorik ini dapat disalurkan melalui jalur-jalur saraf yang termasuk dalam susunan pyramidal dan susunan ekstrapyramidal oleh karena itu dalam area yang luas sel-sel neuron yang membentuk jalur desendens pyramidal (tractus corticobulbaris dan corticospinalis) dan ekstrapyramidal (tractus reticulospinalis dan rubrospinalis) dapat disebut sebagai neuron motor atas sedangkan neuron-neuron motorik di dalam nuclei motorii didalam batang otak dan medulla spinalis dapat disebut neuron motor bawah (lowermotor neuron).(Fahriansyah, 2012)Columna Vertebralis adalah pilar utama tubuh yang berfungsi melindungi medulla spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh. Masing-masing tulang dipisahkan oleh disitus intervertebralis.Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut: Fahriansyah, 2012)a.Vertebrata cervicalis ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak. Veterbrata cervicalis ketujuh disebut prominan karena mempunyai prosesus spinosus paling panjang.b. Vertebra ThoracalisUkurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax.c. Vertebra LumbalisCorpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal, berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra yang besar ukurnanya sehingga pergerakannya lebih luas kearah fleksi.d. Os. SacrumTerdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkang dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi.e. Os. CoccygealTerdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter. Beberapa segmen ini membentuk 1 pasang saraf coccygeal.

Gambar .Segmen Corda Spinalis

Lengkung kolumna vertebralis kalau dilihat dari samping maka kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero-pesterior yaitu lengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan daerah torakal melengkung kebelakang, daerah lumbal kedepan dan daerah pelvis melengkung kebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitu torakal dan pelvis, disebut promer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya kebelakang dari hidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janin dengna kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan keatas kearah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder lengkung servikal berkembang ketika anak-anak mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan serta mempertahankan tegak.Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula ada medulla oblongata, menjulur kearah kaudal melalu foramen magnum dan berakhir diantara vertebra-lumbalis pertama dan kedua. Disini medulla spinalis meruncing sebagai konus medularis, dan kemudian sebuah sambungan tipis dasri piameter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong durameter, bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar 45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh fisura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh sebuah fisura sempit.Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, servikal dan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badan atas dan bawah dan plexus dari daerah thorax membentuk saraf-saraf interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang adalah mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks.Untuk terjadinya gerakan refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut:1. Organ sensorik: menerima impuls, misalnya kulit2. Serabut saraf sensorik: mengantarkan impuls-impuls tersebut menuju sel-sel dalam ganglion radix posterior dan selanjutnya menuju substansi kelabu pada kornu posterior mendula spinalis.3. Sumsum tulang belakang, dimana serabut-serabut saraf penghubung menghantarkan impuls-impuls menuju kornu anterior medula spinalis.4. Sel saraf motorik: dalam kornu anterior medula spinalis yang menerima dan mengalihkan impuls tersebut melalui serabut sarag motorik.5. Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang oleh impuls saraf motorik.6. Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputus pada daerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal) paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah, serta paralisis sfinker pada uretra dan rektum.Berikut ini adalah fungsi dari tiap segmen saraf pada tulang belakang:

Gambar 2.2 Fungsi segmen tulang belakangLevelFunction

C1-C6Neckflexors

C1-T1Neckextensors

C3, C4, C5Supply diaphragm (mostly C4)

C5, C6Shoulder movement, raise arm (deltoid); flexion of elbow (biceps); C6 externally rotates the arm (supinates)

C6, C7Extends elbow and wrist (triceps and wrist extensors); pronates wrist

C7, T1Flexes wristSupply small muscles of the hand

T1 -T6Intercostals and trunk above the waist

T7-L1Abdominal muscles

L1, L2, L3, L4Thighflexion

L2, L3, L4ThighadductionExtension of leg at the knee (quadriceps femoris)

L4, L5, S1ThighabductionDorsiflexion of foot (tibialis anterior)Extension of toes

L5, S1, S2Extension of leg at the hip (gluteus maximus)Plantarflexion of footFlexion of toes

L4, L5, S1, S2Flexion of leg at the knee (hamstrings)

(Michael, 2012)

IV. MEKANISME CEDERAMekanisme trauma dan stabilitas frakturTrauma medula spinalis dapat menyebabkan komosio, kontusio, laserasi, atau kompresi medula spinalis. Patomekanika lesi medullaspinalis berupa rusaknya traktus padamedula spinalis, baik asenden ataupun desenden. Petekie tersebar pada substansia grisea, membesar, lalu menyatu dalam waktu satu jam setelah trauma. Selanjutnya,terjadi nekrosis hemoragik dalam 24-36jam. Pada substansia alba, dapat ditemukan petekie dalam waktu 3-4 jam setelah trauma. Kelainan serabut mielin dan traktus panjang menunjukkan adanya kerusakan structural luas.Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui4 mekanisme berikut:1. Kompresi oleh tulang, ligamen, herniasi diskus intervertebralis, dan hematoma. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.2. Regangan jaringan berlebihan, biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medulla spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.3. Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma mengganggu aliran darah kapiler dan vena.4. Gangguan sirkulasi atau sistem arteries pinalis anterior dan posterior akibat kompresi tulang.(Yoanes, 2014)Mekanisme kerusakan primerAda setidaknya 4 mekanisme penyebab kerusakan primer: (1) gaya impact dan kompresi persisten, (2) gaya impact tanpa kompresi, (3) tarikan medula spinalis, (4)laserasi dan medula spinalis terpotong akibat trauma. Sel neuron akan rusak dan kekacauan proses intraseluler akan turut berdampak pada selubung mielin di dekatnya sehingga menipis; transmisi saraf terganggu, baik karena efek trauma ataupun oleh efek massa akibat pembengkakan daerah sekitar luka. Kerusakan substansia grisea akan ireversibel pada satu jam pertama setelah trauma, sementara substansia alba akan mengalami kerusakan pada 72 jam setelah trauma. (Yoanes, 2014)Mekanisme kerusakan sekunderKerusakan primer merupakan sebuah nidusatau titik awal terjadinya kerusakan sekunder. Kerusakan sekunder disebabkan, antara lain, oleh syok neurogenik, proses vaskular, seperti perdarahan dan iskemia, eksitotoksisitas, lesisekunder yang dimediasi kalsium, gangguan elektrolit, kerusakan karena proses imunologi, apoptosis, gangguan pada mitokondria, danproses lain. (Yoanes, 2014)

V. KLASIFIKASIBerikut adalah Skala kerusakan berdasarkan American spinal injury association (ASIA) scale Berdasarkan tipe dan lokasi trauma :1. Complete spinal cord injury (Grade A)Cedera komplit didefinisikan sebagai kehilangan total fungsi sensoris dan fungsi motoris pada area yang terinervasi lebih dari 2 level di bawah lokasi tulang belakang yang cedera dan bertahan selama lebih dari 48 jam. Terdiri, yaitu :a. Unilevelb. Multilevel2. Incomplete spinal cord irjury (Grade B, C, D)a. Cervico medullary syndromeb. Central cord syndromec. Anterior cord syndromed. Posterior cord syndromee. Brown sequard syndromef. Gonus medullary syndrome3. Complete cauda equina injury (Grade A)4. Incomplete cauda equina injury (Grade B, C daa D)Tabel1. Skala kerusakan berdasarkan American spinal injury association(ASIA) (Consortium SCM,2006)Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIAAKomplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

BInkomplitFungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampaisegmen sakral S4-S5

CInkomplitFungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-ototmotorik utama masih punya kekuatan < 3

DInkomplitFungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorikutama punya kekuatan > 3

ENormalFungsi motorik dan sensorik normal

(Sina MI, 2013)Cedera medulla spinalis dapat diklasifikasikan sesuai dengan level, beratnya defisit neurologik, spinal cord syndrome, dan morfologi.A. LevelLevel neurologist adalah segmen paling kaudal dari medulla spinalis yang masih dapat ditemukan keadaan sensoris dan motoris yang normal di kedua sisi tubuh. Apabila level sensoris digunakan, ini menunjukan kearah bagian segmen kaudal medulla spinalis dengan fungsi sensoris yang normal pada ke dua bagian tubuh. Level motoris dinyatakan seperti sensoris, yaitu daerah paling kaudal dimana masih dapat ditemukan motoris dengan tenaga 3/5 pada lesi komplit, mungkin masih dapat ditemukan fungsi sensoris maupun motoris di bawah level sensoris/motoris. Ini disebut sebagai daerah dengan preservasi parsial. Penentuan dari level cedera pada dua sisi adalah penting. Terdapat perbedaan yang jelas antara lesi di bawah dan di atas T1. Cedera pada segmen servikal diatas T1 medulla spinalis menyebabkan quadriplegia dan bila lesi di bawah level T1 menghasilkan paraplegia. Level tulang vertebra yang mengalami kerusakan, menyebabkan cedera pada medulla spinalis. Level kelainan neurologist dari cedera ini ditentukan hanya dengan pemeriksaan klinis. Kadang-kadang terdapat ketidak cocokan antara level tulang dan neurologis disebabkan nervus spinalis memasuki kanalis spinalis melalui foramina dan naik atau turun didalam kanalis spinalis sebelum benar-benar masuk kedalam medulla spinalis. Ketidak cocokan akan lebih jelas kearah kaudal dari cedera. Pada saat pengelolaan awal level kerusakan menunjuk pada kelainan tulang, cedera yang dimaksudkan level neurologist.

B. Beratnya Defisit NeurologisCedera medulla spinalis dapat dikategorikan sebagai paraplegia tidak komplit, paraplegia komplit, kuadriplegia tidak komplit, dan kuadraplegia komplit. Sangat penting untuk menilai setiap gejala dari fungsi medulla spinalis yang masih tersisa. Setiap fungsi sensoris atau motoris dibawah level cedera merupakan cedera yang tidak komplit. Yang termasuk dalam cedera tidak komplit adalah :1. Sensasi (termasuk sensasi posisi) atau gerakan volunteer pada ekstremitas bawah.2. Sakra l sparing, sebagai contoh: sensasi perianal, kontraksisphincter ani secara volunter atau fleksi jari kaki volunter.Suatu cedera tidak dikualifikasikan sebagai tidak komplit hanya dengan dasar adanya reservasi refleks sacral saja, misalnya bulbocavernosus, atau anal wink. Refleks tendo dalam juga mungkin dipreservasi pada cedera tidak komplit.

C. Spinal Cord SyndromeBeberapa tanda yang khas untuk cedera neurologist kadang-kadang dapat dilihat pada penderita dengan cedera medulla spinalis.Pada sentral cord syndrome yang khas adalah bahwa kehilangan tenaga pada ekstremitas atas, lebih besar dibanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanya kehilangan adanya sensasi yang bervariasi. Biasanya hal ini terjadi cedera hiperekstensi pada penderita dengan riwayat adanya stenosis kanalis sevikalis (sering disebabkan oleh osteoarthritis degeneratif). Dari anamnesis umumnya ditemukan riwayat terjatuh ke depan yang menyebabkan tumbukan pada wajah yang dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal. Penyembuhannya biasanya mengikuti tanda yang khas dengan penyembuhan pertama pada kekuatan ekstremitas bawah. Kemudian fungsi kandung kemih lalu kearah proksimal yaitu ekstremitas atas dan berikutnya adalah tangan. Prognosis penyembuhannya sentral cord syndrome lebih baik dibandingkan cedera lain yang tidak komplit. Sentral cord syndrome diduga disebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis pada daerah distribusi arteri spinalis anterior. Arteri ini mensuplai bagian tengah medulla spinalis. Karena serabut saraf motoris ke segmen servikal secara topografis mengarah ke senter medulla spinalis, inilah bagian yang paling terkena.Anterior cord syndrome ditandai dengan adanya paraplegia dan kehilangan dissosiasi sensoris terhadap nyeri dan sensasi suhu. Fungsi kolumna posterior (kesadaran posisi, vibrasi, tekanan dalam) masih ditemukan.Biasanya anterior cord syndrome disebabkan oleh infark medulla spinalis pada daerah yang diperdarahi oleh arteri spinalis anterior. Sindrom ini mempunyai prognosis yang terburuk diantara cidera inkomplik.Brown Sequard Sydrome timbul karena hemiksesi dari medulla spinalis dan akan jarang dijumpai. Akan tetapi variasi dari gambaran klasik cukup sering ditemukan.Dalam bentuk yang asli syndrome ini terdiri dari kehilangan motoris opsilateral (traktus kortikospinalis) dan kehilangan kesadaran posisi (kolumna posterior) yang berhubungan dengan kehilangan disosiasi sensori kontralateral dimulai dari satu atau dua level dibawah level cedera (traktus spinotalamikus). Kecuali kalau syndrome ini disebabkan oleh cedera penetrans pada medulla spinalis,penyembuhan (walaupun sedikit) biasanya akan terjadi.(Fahriansyah,2012)D. MorfologiCedera tulang belakang dapat dibagi atas fraktur, fraktur dislokasi, cedera medulla spinalis tanpa abnormalitas radiografik (SCIWORA), atau cedera penetrans. Setiap pembagian diatas dapat lebih lanjut diuraikan sebagai stabil dan tidak stabil. Walaupun demikian penentuan stabilitas tipe cedera tidak selalu sederhana dan ahli pun kadang-kadang berbeda pendapat. Karena itu terutama pada penatalaksanaan awal penderita, semua penderita dengan deficit neurologist,harus dianggap mempunyai cedera tulang belakang yang tidak stabil. Karena itu penderita ini harus tetap di imobolisasi sampai ada konsultasi dengan ahli bedah saraf/ ortofedi.Cedera servikal dapat disebabkan oleh satu atau kombinasi dari mekanisme cedera:(1) pembebanan aksial (axial loading), (2) fleksi, (3) ekstensi,(4) rotasi, (5) lateral bending, dan(6) distraksi. Cedera yang mengenai kolumna spinalis akan diuraikan dalam urutan anatomis, dari cranial mengarah keujung kaudal tulang belakang. Dislokasi atlanto oksipita (atlanto occipital dislokatiaon)Cedera ini jarang terjadi dan timbul sebagai akibat dari trauma fleksi dan distraksi yang hebat. Kebanyakan penderita meninggal karena kerusakan batang otak. Kerusakan neurologist yang berat ditemukan pada level saraf karanial bawah.kadang kadang penderita selamat bila resusitasi segera dilakukan ditempat kejadian. Fraktur atlas (C-1)Atlas mempunyai korpus yang tipis dengan permukaan sendi yang lebar. Fraktur C-1 yang paling umum terdiri dari burst fraktur (fraktur Jefferson). Mekanisme terjadinya cedera adalah axial loading, seperti kepala tertimpa secara vertikal oleh benda berat atau penderita terjatu dengan puncak kepala terlebih dahulu. Fraktur jefferson berupa kerusakan pada cincin anterior maupun posterior dari C-1, dengan pergeseran masa lateral. Fraktur akan terlihat jelas dengan proyeksi open mouth dari daerah C-1 dan C-2 dan dapat di konfirmasikan dengan CT Scan. Fraktur ini harus ditangani secara awal dengan koral sevikal. Rotary subluxation dari C-1Cedera ini banyak ditemukan pada anak anak. Dapat terjadi spontan setelah terjadi cedera berat/ ringan, infeksi saluran napas atas atau penderita dengan rematoid arthritis. Penderita terlihat dengan rotasi kepala yang menetap. Pada cedera ini jarak odontoid kedua lateral mass C-1 tidak sama, jangan dilakukan rotasi dengan paksa untuk menaggulangi rotasi ini, sebaiknya dilakukan imobilisasi. Dan segera rujuk. Fraktur aksis(C-2)Aksis merupakan tulang vertebra terbesar dan mempunyai bentuk yang istimewah karena itu mudah mengalami cedera.1. fraktur odontoidKurang 60% dari fraktur C-2 mengenai odontoid suatu tonjolan tulang berbentuk pasak. Fraktur ini daoat di identifikasi dengan foto ronsen servikal lateral atau buka mulut.2. Fraktur dari elemen posterior dari C-2Fraktur hangman mengenai elemen posterior C-2, pars interartikularis 20 % dari seluruh fraktur aksis fraktur disebabkan oleh fraktur ini. Disebabkan oleh trauma tipe ekstensi, dan harus dipertahankan dalam imobilisasi eksternal. Fraktur dislocation ( C-3 sampai C-7)Fraktur C-3 sangat jarang terjadi, hal ini mungkin disebabkan letaknya berada diantara aksis yang mudah mengalami cedera dengan titik penunjang tulang servikal yang mobile, seperti C-5 dan C-6, dimana terjadi fleksi dan ekstensi tulang servikal terbesar. Fraktur vertebra torakalis ( T-1 sampai T-10)Fraktur vertebra Torakalis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kategori : (1) cedera baji karena kompresi bagian korpus anterior, (2) cedera bursi, (3) fraktur Chance, (4) fraktur dislokasi.Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan cedera kompresi pada bagian anterior. Tip kedua dari fraktur torakal adalah cedera burst disebabkan oleh kompresi vertical aksial. Fraktur dislokasi relative jarang pada daerah T-1 sampai T-10. Fraktur daerah torakolumbal (T-11 sampai L-1)fraktur lumbalFraktur di daerah torakolumbal tidak seperti pada cedera tulang servikal, tetapi dapat menyebabkan morbiditas yang jelas bila tidak dikenali atau terlambat mengidentifikasinya. Penderita yang jatuh dari ketinggian dan pengemudi mobil memakai sabuk pengaman tetapi dalam kecepatan tinggi mempunyai resiko mengalami cedera tipe ini. Karena medulla spinalis berakhir pada level ini , radiks saraf yang membentuk kauda ekuina bermula pada daerah torakolumbal. (Peter 2008)

VI. PATOFISIOLOGITulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut whiplash/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsofleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misalnya pada waktu duduk dikendaraan yang sedang cepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia. Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan vertikal (terutama pada T12 sampai L2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa edema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). Lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis.Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks columna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersebut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T8 atau T9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema anastomosis anterial anterior spinal. (Yoanes, 2012)

VII. MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma dan apakah trauma terjadi secara parsial atau total. Berikut ini adalah manifestasi berdasarkan lokasi trauma : (Michael, 2012) Antara C1 sampai C5Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal Antara C5 dan C6Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah; kehilangan refleks brachioradialis Antara C6 dan C7Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi siku masih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep Antara C7 dan C8Paralisis kaki dan tangan C8 sampai T1Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki Antara T11 dan T12Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut T12 sampai L1Paralisis di bawah lutut Cauda equinaHiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan usually pain and hyperesthesia, kehilangan control bowel dan bladder S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara totalBila terjadi trauma spinal total atau complete cord injury, manifestasi yang mungkin muncul antara lain total paralysis, hilangnya semua sensasi dan aktivitas refleks (Merck,2010).

Gambar 2.3 Efek Trauma Spinal

VIII.KOMPLIKASIa. Neurogenik shock.b. Hipoksia.c. Gangguan paru-parud. Instabilitas spinale. Orthostatic Hipotensif. Ileus Paralitikg. Infeksi saluran kemihh. Kontrakturi. Dekubitusj. Inkontinensia bladerk. Konstipasi

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain: 1. X-Ray spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislokasi)2. CT Scan: untuk menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan struktural.3. MRI: untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal, edema dan kompresi4. MielografiUntuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor patologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub arakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).5. Foto rongent thorak: mengetahui keadaan paru (contoh : perubahan pada diafragma, atelektasis)6. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vital, volume tidal): mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikal bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal).7. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi. (Fahriansyah, 2012)

X. PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULLA SPINALIS (FASE AKUT)Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medulla spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler.Farmakoterapi: Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medula. Airway Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, dapat dilakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. BreathingBila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. SirkulasiStatus sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan dua jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.(Chandler 1992)

PRINSIP-PRINSIP UTAMA PENATALAKSANAANTRAUMASPINAL1. ImmobilisasiTindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher dalam posisi normal; dengan menggunakan cervicalcollar. Cegah agar leher tidak terputar(rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa dengan cara 4men lift atau menggunakan Robinsonsorthopaedic stretcher.2. Stabilisasi MedisTerutama sekali pada penderita tetraparesis/ tetraplegia.1. Periksa vital signs2. Pasang nasogastric tube3. Pasang kateter urin4. Segera normalkan vital signs. Pertahankan3. Mempertahankan posisi normalvertebra (Spinal Alignment)tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGDA (analisa gas darah), dan periksaapa ada neurogenic shock. Pemberian megadose Methyl Prednisolone Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam setaleh kecelakaan dapat memperbaiki kontusio medula spinalis.4. Dekompresi dan Stabilisasi SpinalSPINAL ALIGNMENT Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai terjadi reduksi.DEKOMPRESI DAN STABILISASISPINALBila terjadi realignment artinya terjadi dekompresi. Bila realignment dengan cara tertutup ini gagal maka dilakukan openreduction dan stabilisasi dengan approach anterior atau posterior.5. Rehabilitasi.Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program ini adalahbladder training, bowel training, latihan otot pernafasan, pencapaian optimal fungsi fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia. (Hanafiah 2007)

1