Imagerie neurologique

Dr F. Plassart, MISFMC du 03 février 2009

Complémentarité plus que redondanceScanner: - urgence - organes mobiles et pneumatisés - étude osseuse fine: meilleure résolution spatiale

IRM: - patients jeunes - organes immobiles - meilleure sensibilité, multi paramétrique.

Schématiquement, plus c’est mobile et urgent…scanner

1. Par la dose délivrée2. Par les risques du produit de contraste

injecté

dosimétrie Scanner X, donc irradiation mais relative , maitrisée et

quantifiable. Relative comparée à l’ irradiation naturelle Maitrisée: la réglementation est drastique efforts des constructeurs: « scanner  gourmand » en dose délivrée, mais efficacité

diagnostique incomparable d’où substitution progressive (sinus).

protocoles « basse dose »:principe ALARA révolution technologique/ 5 ans. Formation des personnels / ASN: initiale et continue: EPU obligatoires/5 et 10 ans pour les manips et les radiologues, nécessité d’un PCR/équipe et d’un radio physicien par site. Contrôle des sites et des personnels /IRSN: internes réguliers obligatoires: notion de NRD; externes réguliers par organismes techniques indépendants et enfin aléatoires et éventuellement suspensifs par les

inspecteurs de l’IRSN. Quantifiable: affichage automatique dose sur le Cd et

obligatoire dans le C.R.

Les risques de l’injection du contraste iodé

• Les réactions allergiques: malgré les nouveaux P.D.C recherche systématique  de facteurs de risque prescription d’une éventuelle prémédication.• Le risque de Néphropathie Induite par le

Produit de Contraste (NIPC): questionnaire systématique à la prise du Rv et prescription d’un bilan bio: créatininémie si au moins un facteur de

risque pour calcul de la clairance le jour de l’examen

Iode: risque allergie et N.I.P.CGadolinium: risque inférieur mais non nul … allergie et F.S.N…

Qu’apporte vraiment l’injection ?Un examen sans injection est toujours informatif, une première spirale « à blanc » doit toujours être réalisée, surtout en neuro-imagerie, ensuite c’est le radiologue qui décide d’une seconde spirale après contraste en fonction du contexte clinique.

•Dans un centre spécialisé équipé : IRM, sauf neuro-traumato.•Dans un centre « généraliste », en pratique, compte tenu du niveau d’équipements actuels en France :

Le Scanner est justifié en première intention:• En urgence à fortiori en neuro-traumato,• En pratique courante généraliste ou spécialiste, sauf :

PEDIATRIEREGIONS : ORBITES, HYPOPHYSE,CAI IRM d’embléePATHOLOGIES PARTICULIERES: SEP et SB

•Accueil, étude du dossier, validation de l’indication et du protocole de l’examen•Préparation à l’examen: explications et éventuelle VV•Positionnement sur la table du scanner en décubitus dorsal: 5mn•Initialisation informatique: 1mn•X: repérage numérisé puis spirale(s) avant +/- après contraste:10 à 30 sec/spirale•Surveillance au décours de l’examen et entretien/conseils: 15 mn

De 100 à 1ooo images environ… de 5 mn à 30 mn/examenA partir des séries natives axiales:• reconstructions axiales, frontales, sagittales 2D en étude parenchymateuse et osseuse • reconstructions vasculaires 2D MIP• reconstructions volumiques VRT 3D

Analyse, diagnostic, conclusions.Transmission de l’information:1.Le compte rendu2.Le support sélection images film papier

3.Le CD : essentiel des données numériques.

Le Cd ou DvdMise en placeLecture et

manipulations - des séries

« natives » - des

reconstructions MPR,MIP,VRT…

Facture Dosimétrique

Axiales natives, sans injection

Axiales comparatives après injection

Reconstructions MIP

Reconstructions 3D vol. VRT

• En urgence• En pratique quotidienne

H.E.D : l’urgence vitale absolue…

HSD AIGU HSD SUB AIGU (3sem.) HSD BILAT CHRONIQUE

Contusion hem.

Fracture massif facial et étage antérieur

Céphalées + déficit neurologique: -> A.V.C : ischémie ou hémorragie ? -> scanner en urgence

I.R.M diffusion: Datation de l’ischémie

4 heures

48 heures

3 semaines

1 semaine

La cause : après l’echo/doppler, le bilan pré-op non invasif : AngioRM ou Angioscan TSA

Céphalées + Cervicalgies antéro/latérales + Myosis, Ptosis, Enophtalmie homolatérales (sd de C.L.B.H)+ ou – déficit controlatéral…/..

Dissection spontanéeCarotide Interne D:Hématome de paroiEt lumière sténoséeSténose pré-occlusiveen AngioRM

Céphalées, déficit, fièvre : causes +rares• AVC d’origine veineuse: thrombophlébites cérébrales• Causes infectieuses: abcès, empyèmes, encéphalites…

• Scanner et céphalées• Scanner et troubles cognitifs

Scanner et « bilan de céphalées »

Céphalée aigue, surtout à début soudain: penser à l’hémorragie méningée:

80% d’origine anévrysmale: AA, MAV.

Céphalées avec critères cliniques: le pèle mêle…

Dans environ 90 % des cas : scanner normal , et pourtant pas inutile.

AngioscannerversusAngioRM

M.A.V

« Tout venant », avec critères cliniques.

Angiome veineux cérébelleux

H, 44ans, céphalée hémi crânienne droite, pseudo migraineuse mais qui se majore

Imagerie et troubles cognitifs

IRM ou Scanner

Les démences d’origine temporale interne(D.A): L’Hippocampe+++

H,65ans 2007, scan

2008, IRM

Diagnostic différentiel: les autres démences et les pseudo syndromes démentiels

IRM d’emblée…sans discussionEn PEDIATRIEORBITES, HYPOPHYSE, CAIEtude de la SUBSTANCE

BLANCHE

Le Scanner et l’IRM sont indissociables:

c’est notre métier de proposer à vos Patients le bilan d’ Imagerie adapté.

Merci de votre attention.Dr F. Plassart, MIS, Centre de Scanographie du Sud Sarthe