Post on 24-May-2015
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SEMESTRE ACADÉMICO 2008-II20.09.2008
SEMESTRE ACADÉMICO 2008-II20.09.2008
HEMORRAGIA UTERINA ANORMALHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DR. MANUEL E.FERNÁNDEZ LÓPEZ
DR. MANUEL E.FERNÁNDEZ LÓPEZ
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• ALTERACIONES PATOLÓGICAS EN EL PATRÓN NORMAL DEL FLUJO MENSTRUAL
• ALTERACIONES PATOLÓGICAS EN EL PATRÓN NORMAL DEL FLUJO MENSTRUAL
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA
ENFERMEDAD LOCAL
2. NO ORGÁNICA
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA
ENFERMEDAD LOCAL
2. NO ORGÁNICA
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA:
• COAGULOPATIAS• HEPATOPATIAS• NEFROPATIAS• ENDOCRINOPATIAS
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA:
• COAGULOPATIAS• HEPATOPATIAS• NEFROPATIAS• ENDOCRINOPATIAS
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA:
• MEDICAMENTOS :1. HORMONAS ESTEROIDEAS2. ANTICOAGULANTES3. AGENTES QUIMIOTERAPICOS
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD SISTÉMICA:
• MEDICAMENTOS :1. HORMONAS ESTEROIDEAS2. ANTICOAGULANTES3. AGENTES QUIMIOTERAPICOS
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD LOCAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD LOCAL
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD LOCAL:
• LEIOMIOMAS• PÓLIPOS: UTERINOS Y CERVICALES• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL• E.P.I. (Enfermedad inflamatoria pélvica)
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD LOCAL:
• LEIOMIOMAS• PÓLIPOS: UTERINOS Y CERVICALES• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL• E.P.I. (Enfermedad inflamatoria pélvica)
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD LOCAL:
• D.I.U.(Dispositivo intrauterino)• TUMORES OVARICOS (funcionantes)• NEOPLASIAS MALIGNAS• EMBARAZO
• CLASIFICACIÓN1. ORGÁNICA
ENFERMEDAD LOCAL:
• D.I.U.(Dispositivo intrauterino)• TUMORES OVARICOS (funcionantes)• NEOPLASIAS MALIGNAS• EMBARAZO
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓN
NO ORGÁNICA
• CLASIFICACIÓN
NO ORGÁNICA
SANGRADO UTERINO ANORMALSANGRADO UTERINO ANORMAL
• CLASIFICACIÓNNO ORGÁNICA
• ALTERACIÓN ENDOCRINOLÓGICA• ANOVULACIÓN• DISFUNCIÓN TIROIDEA• TRASTORNOS DE LA PROLACTINA• DIABETES MELLITUS• ENFERMEDAD SUPRARENAL
• CLASIFICACIÓNNO ORGÁNICA
• ALTERACIÓN ENDOCRINOLÓGICA• ANOVULACIÓN• DISFUNCIÓN TIROIDEA• TRASTORNOS DE LA PROLACTINA• DIABETES MELLITUS• ENFERMEDAD SUPRARENAL
Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer.
Patrones de hemorragia uterina anormal
Menorragia
Hipomenorrea
Metrorragia
(Hipermenorrea)
Flujo menstrual severo o prolongado.
CAUSA:
Miomas submucosos.
Complicaciones en el embarazo.
Adenomiosis.
Hiperplasia endometrial.
Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer.
Patrones de hemorragia uterina anormal
Menorragia
Hipomenorrea
Metrorragia
(Criptomenorrea)
Flujo menstrual inusualmente leve que se manifiesta como “manchado”.
CAUSA:
Estenosis himenal o cervical.
Sinequias uterinas.
Incluye hemorragia menstrual anormal y ocasionada por otras causas, como embarazo, Enf. Generales o cáncer.
Patrones de hemorragia uterina anormal
Menorragia
Hipomenorrea
MetrorragiaHemorragia uterina fuera del período menstrual.
CAUSA:
Pólipos endometriales.
Carcinomas endometrial.
polimenorreaPeriodos que se producen con demasiada frecuencia.
sangrados regulares con intervalos < a 21 días
CAUSA:
Anovulación.
Fase lútea inadecuada.menometrorragia
oligomenorrea
Hemorragia por contacto
polimenorrea
Hemorragia uterina abundante que
ocurre a intervalos irregulares CAUSA:
neoplasias.
Complicaciones durante el embarazo.
menometrorragia
oligomenorrea
Hemorragia por contacto
polimenorrea
Periodos menstruales que se producen a intervalos mayores de 35 días.
CAUSA:
Anovulación.
Causas endocrinas.
Causas sistémicas.
menometrorragia
oligomenorrea
Hemorragia por contacto
polimenorrea
Hemorragia poscoital.
CAUSA:
Cáncer cervical.
Eversión cervical.
Infecciones cervicales.
menometrorragia
oligomenorrea
Hemorragia por contacto
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALHEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
DEFINICIÓN
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL QUE NO ES CAUSADA POR ALTERACIÓN ANATÓMICA, INFLAMATORIA, TRAUMATICA, VASCULAR O TUMORAL DE LOS ÓRGANOS DE LA REPRODUCCIÓN O POR EL EMBARAZO
DEFINICIÓN
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL QUE NO ES CAUSADA POR ALTERACIÓN ANATÓMICA, INFLAMATORIA, TRAUMATICA, VASCULAR O TUMORAL DE LOS ÓRGANOS DE LA REPRODUCCIÓN O POR EL EMBARAZO
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALHEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
OVULATORIOS
• Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal.
• Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo
OVULATORIOS
• Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal.
• Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo
ANOVULATORIOS
• Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia.
• Es acíclica• De aparición
impredecible• Duración variable• La magnitud del
sangrado es variable
ANOVULATORIOS
• Con más frecuencia después de la menarca y antes de la menopausia.
• Es acíclica• De aparición
impredecible• Duración variable• La magnitud del
sangrado es variable
presencia de sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica.
diagnóstico
EMBARAZO
CAUSAS IATROGÉNICAS
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL
INCIDENCIA La pubertad y la etapa pre-menopausica.
FISIOPATOLOGIA Alteración se asocia a ciclos anovulatorios (90%)
Estímulo estrogénico sostenido
Endometrio hiperplásico
Descamación irregular
Hemorragia
En la Pubertad
Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Elevación FSH provoca elevación del nivel de estradiol
Produciéndose un efecto estrogénico.
Episodios hemorrágicos.
no producirse la ovulación
Los folículos sufran atresia
originándose a fluctuaciones en los niveles séricos de estrógeno
interrumpe la proliferación endometrial
-
-/+
En el Climaterio
Alteraciones en el cuerpo lúteo.
Disminución de la secreción de Progesterona .
HUD por alteración en factores intrínsecos del endometrio tenemos:
1.- Morfología Vascular Anormal.2.- Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada * secreción de heparina * síntesis de prostaciclina * anomalías plaquetarias3.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico. * secreción de prostaciclina * secreción de PGE2. * posible alteración de los leucotrienos.5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas. * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos.6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz.
DIANOSTICO
HISTORIA CLÍNICA: énfasis en la anamnesis menstrual, obstétrica, métodos de anticoncepción y síntomas ginecológicos.
Descartar las causas orgánicas ya mencionadas.
Interrogar para establecer si se asocia con un ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, y el uso de anticonceptivos
Investigación DiagnósticaInvestigación Diagnóstica
EXAMEN FÍSICO:
• GENERAL: Precisar cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutáneo mucosa.
• GINECOLOGICO: Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo, características uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patología pélvica concomitante.
• Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.
EXAMEN FÍSICO:
• GENERAL: Precisar cifras de tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de palidez cutáneo mucosa.
• GINECOLOGICO: Observar las características del sangrado, si se acompaña de coágulos y que la salida del mismo se produce a través del orificio cervical externo, características uterinas y del cuello uterino, descartar la presencia de patología pélvica concomitante.
• Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.
Investigación DiagnósticaInvestigación Diagnóstica
• La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente.
• Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.
• La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente.
• Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.
IMAGENOLOGÍA:
Ultrasonido Pélvico:
Vía transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patología orgánica tal como miomas, pólipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectópico, ovarios poliquístico.
BIOPSIA ENDOMETRIAL: Permite el diagnóstico definitivo de anovulación y el descarte de patología orgánica endometrial como cáncer o poliposis.
TratamientoTratamiento
• Es individual.• De acuerdo a la edad.• A sus deseos de anticoncepción o
fertilidad.• La severidad y cronicidad del sangrado.
• Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir
• Es individual.• De acuerdo a la edad.• A sus deseos de anticoncepción o
fertilidad.• La severidad y cronicidad del sangrado.
• Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir
TratamientoTratamiento
• Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs.
• Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.
• Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs.
• Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.
TratamientoTratamiento
• Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización).
• Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias.
• O con un anticonceptivo oral combinado
• Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización).
• Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias.
• O con un anticonceptivo oral combinado
TratamientoTratamiento
• El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación.
• Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)
• El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación.
• Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)
TratamientoTratamiento
• Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.
• Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.
• Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.
• Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.
TratamientoTratamiento
• El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal.
• El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.
• El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal.
• El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.
TRATAMIENTO:
Tratamiento médico
Antifibrinolíticos: Acido tranexámico. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Estrógenos y progestágenos
DIU con liberación de levonorgestrel
Tratamiento quirúrgico:
a) Histerectomía b) Ablación endometrial AE