1

Acil Havayolu Yönetimi

• Havayolu açıklığının sağlanması ve korunması bir hastanın bakımında en öncelikli acil durumdur.

• Hastanın hızlı değerlendirilmesi ile birlikte havayolunun kontrolü ve yeterli ventilasyonun sağlanması beyin ve diğer vital organların sekonder hasarlarını önleyebilir.

Havayolu Anatomi

• Anatomik havayolu

– Üst hava yolu oral/nazal kaviteden vokal kortlara kadar

– Alt hava yolu trekeadan akciğerin içine uzanır

• Bu yol boyunca her yerde obstrüksiyon oluşabilir

Açık Havayolunun Sürdürülmesi

• Havayolunu koruma

– Gag refleksi

• Sağlıklı insanların %37’sinde yok

• Rolü açık değil

– Spontan yutamayan hastalar

• Hava yolu korunamıyorsa aspirasyon riski vardır ve acil grişim gerekebilir.

Havayolu Yönetimine başlama kararı

• Hızlı şekilde yapılır

• Yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyonun klinik bulgu ve semptomlarına dayanarak

• Genellikle laboratuar sonuçlarına bakılmaksızın

• Üç temel kriterin değerlendirilmesi ile başlar – Havayolu açıklığını sağlamada ya da korumada

başarısızlık

– Ventilasyon veya oksijenlenme yetersizliği,

– Hastanın beklenen klinik seyri ve bozulma olasılığı

Oksijen veren cihazlar

• Pasif – Nazal kanüller

– Basit yüz maskesi

– Tekrar solutmasız yüz maskesi (Nonrebreathing Face Mask (NRFM))

• Aktif – Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon

– Boussignac CPAP System

– Bag-Valve Mask Ventilasyon Sistem

Havayolu Yönetimine Başlangıç Yaklaşımları

• Havayolu tıkanıklığını tanımla

Tam? Parsiyel?

• Noninvaziv Hava Yolu Yönetimi

– Temel Havayolu Açma Yöntemleri

• Baş geriye–Çene yukarı (Head Tilt Chin Lift)

• Çene itme (Jaw–Thrust)

– Oral Airway

– Nazal Airway

– Bag-Valve Mask(BVM) Unitesi

Hasta Pozisyonu

• Değişmiş mental durum, somnolonse ve uyku instrinsik ve ektrinsik kas tonusunu deplese eder ve obstrüksiyona neden olur.

• Boynun ektensiyonu ve mandibulanın öne hareketi (Koklama pozisyonu)

– hiyoid kemiği anteriora hareket ettirir, sırayla laringeal inletten epiglotisi kaldırır

8

1.Pozisyon

9

Baş geri Çene yukarı

Çene itme

1.Pozisyon

10

1.Pozisyon

11

1.Pozisyon

12

1.Pozisyon

13

2.Yardımcı Araçlar

OROFARINGEAL AIRWAY

• Dilin geriye doğru yer değiştirmesi ile gelişen üst

havayolu tıkanması

• Glosso-farengeal (gag) refleks kaybı

• Bilinci kapalı olan hasta

• Uygun boy: Ön kesici dişler ile mandibula köşesi

arasındaki mesafe

15

OROFARINGEAL AIRWAY

16

OROFARINGEAL AIRWAY

17

NAZOFARINGEAL AIRWAY

• Orofaringeal havayolunu tolere edemeyen

bilinçli hasta

• Gag refleksi (+)

• Ağız etrafında masif travması olan

hastalar

• Uygun Boy: Erişkinde genellikle 6-7 mm

çap ; uzunluk, burun ile tragus arasındaki

mesafe

18

NAZOFARINGEAL AIRWAY

19

NAZOFARINGEAL AIRWAY

20

NAZOFARINGEAL AIRWAY

21

NAZOFARINGEAL AIRWAY

22

Oksijen Tedavisi

• Etiyolojiden bağımsız olarak solunum sıkıntısı

olan tüm hastalara verilebilir.

• Başlangıçta verilebilen en yüksek oksijen

konsantrasyonu verilmelidir.

23

I. NAZAL KANÜLLER:

• Uygulaması basit, rahat ve ucuzdur.

• Nemlendirme yapılmalıdır.

• 2-4 litre/dakika---% 24-28 Oksijen sağlar

• 5-8 litre/dakika---%40-52 Oksijen sağlar

Oksijen Tedavisi

24

II. BASİT OKSİJEN MASKELERİ:

• Yaklaşık %30-50 oranında oksijen sağlar.

• Karbondioksitin tekrar solunmasını

engellemek için en az 5 lt/dk akım

verilmelidir.

• Düşük oksijen vermek için uygun değildir.

Oksijen Tedavisi

25

III. REZERVUARLI MASKELER:

• İnspirasyonda tamamen şişmiş ek bir

rezervuar yardımıyla %90 kadar oksijen

sağlar.

• %50’den fazla oksijen verilmesi gereken

durumlarda kullanılr.

Oksijen Tedavisi

27

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

• Geri solutmayan valvli kendinden şişen torbalı ünitedir.

• Expirasyon havasının tekrar inhalasyonunu engeller

• Açık hava yolu gerektirir

• Oksijene takılabilir veya oda havasıyla kullanılabilir

• En önemli problem tek kişi ile hava kaçağı yükektir

28

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

• İki kişi ile hava kaçağı daha az

• Oral veya nazal airway hava akımını kolaylaştırır

• Non-rebreather systemler yaklaşık %75 oksijen verebilirken 2,5 L rezervuar çantalı 15 L/dk oksijen akımı ile teorik olarak %100 oksijen verilir

• Eğer entübasyon gerekli ise endotrakeal tübe takılabilir

29

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

• Öncesinde airway takılmalıdır

• E-C tekniği:

– Baş ve işaret parmakları ile maske yüze oturtulur

– Diğer parmaklarla

çene kavranarak

başa pozisyon verilir.

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

31

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

33

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

34

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

35

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

36

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

37

II. Balon-valv-maske (Bag valv maske)İle Ventilasyon

38

III. İleri Havayolu Açma Yöntemleri

1.Endotrakeal Entübasyon

2.Nazotrakeal Entübasyon

3.LMA:Laringeal mask airway

4.Fastrach (ILMA), PLMA: LMA’nın gelişmiş tipleri

5. I-gel

6. Laringeal tüp

7. Combitube

8. Rijid Fiberoptik Laringoskop

9. Krikotirotomi

10. Trakeotomi

39

Endotrakeal Entübasyon

• Açık ve güvenilir havayolu sağlamak ve

sürdürmek için en uygun yöntemdir.

• Belli düzeyde deneyim ve beceri gerektirir.

• Sadece eğitimli, tecrübeli personel ve gerekli

malzeme varlığında yapılmalıdır.

40

• Apne

• Hipoksemi

• Üst havayolu obstrüksiyonu

• Solunum yetmezliği

• Havayolunun aspirasyondan korunması

• Göğüs duvarı travması ve yelken göğüs tedavisi

• Multisistem travma (GKS:8 ve altı)

Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları

41

• Laringoskop

• Endotrakeal tüpler(2.5-9 nolu)

• Enjektör(10 ml)

• Aspirasyon sistemi

• Stile

• Balon-valv maske ve oksijen sistemi

• Makas, Magill pensi, tüp bağı, flaster

• Steteskop ve diğer doğrulayıcı cihazlar

Endotrakeal Entübasyon

Endotrekeal entübasyon için hasta pozisyonunu hazırlanması

B. Koklama pozisyonu A. Oral,pharingeal,laringeal akslar.

Zor Direk Laringoskopinin Değerlendirilmesi İçin “LEMON” Yaklaşımı

45

3-3-2 kuralı

46

Mallampati

• Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer

görülür

• Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür

• Class 3:Yumuşak damak ve

• uvula tabanı görülür

• Class 4:Sadece sert damak

görülür

47

Endotrakeal Entübasyon

Laringoskop:

• Sap(Handle)

• Bıçak (Blade)

– Düz veya eğri olabilir

– Süt çocuğunda düz bıçak tercih edilmelidir

• Pil

• Ampül

48

Endotrakeal Entübasyon

49

Endotrakeal Entübasyon

50

Endotrakeal Entübasyon

51

Endotrakeal Entübasyon

52

Endotrakeal Entübasyon

53

Endotrakeal Entübasyon

54

Endotrakeal Entübasyon

Stile

55

Stile

Endotrakeal Entübasyon

56

RSI(Rapid-Sequence Intubation) Hızlı Ardışık Entübasyon

RSI protokolünde en yaygın kullanılan 2

ilaç grubu :

1. Sedatifler

2. Nöromuskuler blokerler

Sedatif ajanlar

Bilinçli her hastada paralizi öncesinde sedasyon

ve amnezi için kullanılır

1. Kısa sürede etkisi başlayan

2. Kısa sürede etkisi sonlanan

3. Vital bulguları mümkün olduğunca etkilemeyen

4. Nörolojik takibe olanak sağlayan

ajanlar seçilmelidir

RSI uygulama basamakları (5P)

1. Prepare (hazırlık)

2. Preoxygenate (preoksijenizasyon)

3. Premedicate (premedikasyon)

4. İndüksiyon ve Paralizi (kas gevşemesi)

5. Placement (entübasyon)

60

1.Prepare (hazırlık)

Monitorizasyon (pulse oksimetre,kan basıncı,kardiyak ritim),

Kapnograf veya CO2 detektörü

IV damar yolu

O2 ve balon maske

Oral, trakeal aspirasyon cihazı

Oral,nazofaringeal airway

Kafı kontrol edilmiş ET tüp, stile

Çalışır durumda ışığı kontrol edilmiş laringoskop ve blade

Uygun ilaç çekilmiş enjektör, tespit bandı

Krikotiroidotomi seti

62

2.Preoxygenate (preoksijenizasyon)

Servikal travma şüphesi yoksa, hastayı koklama

(sniffing) pozisyonuna getirerek veya çeneyi

kaldırarak hava yolunun rahatlaması sağlanır

Servikal travmalı hastalarda boyun bölgesinin

stabilizasyonu şarttır

Orofarinksteki sekresyon ve yabancı cisimler

aspire edilmelidir

2.Preoxygenate (preoksijenizasyon)

O2 maskesi veya solunumu yeterli değilse balon

maske ile hasta en az 3 dk. [ideali 5 dk] %100 O2

ile solutulmalıdır. Bu ölü boşlukların O2 ile dolmasını

sağlayarak işlemin uzama riskine karşı zaman

kazandırır

3.Premedicate (premedikasyon)

İlaç uygulanmasının iki amacı vardır;

1. Entübasyona hazırlık

2. Kullanılan ilaçların muhtemel yan etkilerini

engellemek

4.İndüksiyon ve Paralizi

Hızlı etki gösteren bir indüksiyon ajanı ve hemen sonrasında nöromusküler bloke edici ajan kullanımı

5.Placement (Entübasyon)

Apne, çene kaslarında gevşeme veya ventilasyona

karşı direncin azalması hastanın entübasyon için

yeterli gevşemeye ulaştığını gösterir

Erkeklerde 8-8,5mm

Kadınlarda 7,5-8 mm çaplı ET kullanılır

Bundan sonra 45 en geç 120 sn. içinde entübasyon

gerçekleştirilmelidir

5.Placement (Entübasyon)

69

5.Placement (Entübasyon)

70

5.Placement (Entübasyon)

5.Placement (Entübasyon)

72

5.Placement (Entübasyon)

73

5.Placement (Entübasyon)

74

5.Placement (Entübasyon)

5.Placement (Entübasyon)

Entübasyon süresi uzarsa ısrar edilmemeli ve

balon maske ile %100 O2 solutulmalıdır

Preoksijenizasyon sağlandıktan sonra deneyimli

bir kişi tarafından girişim tekrarlanır

Girişimlerde başarı elde edinilemezse

krikotiroidotomi yapılmalıdır

Gelişebilecek en önemli komplikasyon tüpü

özofagusa yerleştirmek ve bunun farkına

varmamak ile sağ ana bronş entübasyonudur

76

• Travma(dil, dudaklar,diş, farinks, trakea)

• Özefagus veya sağ ana bronş entübasyonu

• Hipoksemi, disritmi

• Kanama, hematom

• Vokal kord hasarı

• Farigo-özefagial perforasyon

• Gastrik regürjitasyon

Komplikasyonlar

77

• Primer doğrulama

• Bilateral göğüs ekspansiyonunun izlenmesi

• Bilateral aksilla ve epigastriumun dinlenmesi

• Tüpte ekspirium ile kondensasyon

• Sekonder doğrulama

• Ösafageal entübasyon tespit cihazı

• Ekspirium havasındaki karbondioksit-Kolorimetrik, dalga-formsuz dijital ve dalga-formlu grafik.

Endotrakeal Tüp Yerleşiminin Doğrulanması

78

Endotrakeal Tüp Yerleşiminin Doğrulanması

End-tidal CO2 (ETCO2) Dedektörleri

• kalorimetrik yöntem

– Kesin ETCO2 tespitler için yeterince doğru değildir.

• Kapnograf

– gerçek zamanlı karakteristik CO2 dalga formlarını gösterir.

3.Laringeal Maske (LMA)

• ETE yapılamazsa uygulanabilir.

• Körlemesine uygulandığı için hızlı, basit ve

kolaydır

• Mide regürjitasyonu ve aspirasyon riski vardır.

LMA

82

LMA

LMA

LMA

LMA

LMA

LMA

LMA

Laryngeal Mask Airway (LMA) Fastrach™

Laryngeal Mask Airway (LMA) Fastrach™