ACİL HASTADA HAVAYOLU YÖNETİMİ VE HIZLI ARDIIK … · 2014-07-15 · ACİL HASTADA HAVAYOLU...
Transcript of ACİL HASTADA HAVAYOLU YÖNETİMİ VE HIZLI ARDIIK … · 2014-07-15 · ACİL HASTADA HAVAYOLU...
ACİL HASTADA HAVAYOLU
YOumlNETİMİ VE HIZLI ARDIŞIK
ENTUumlBASYON
Dr İsmet PARLAK
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Sunu planı
4 olgu senaryosu
Hızlı Ardışık Entuumlbasyonda kullanılan medikasyonlar
Uygulamalardaki dikkat ccedilekici noktalar
Literatuumlrdeki Yenilikler
Oumlzet
Kaynaklar Pubmed
Uptodate
Coohrane Library Database Syst Rev 2008 Apr 16(2)
Tintinalli 2004 6baskı
Son gelişmeler ışıgında yorumlarımız
Bu yayın periproseduumlrel risk temelinde spesifik
teknikler hakkında tavsiyeler ve oksijen
uygulamasına pulse oksimetrik cevaba goumlre
risk youmlnetiminden bahsetmektedir
Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29
Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED
Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)
Investigators
Abstract
PURPOSE
The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed
first intubation attempt in the emergency department (ED)
METHODS
This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We
obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010
The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube
following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model
identifying factors associated with successful second and third attempts
RESULTS
Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were
792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second
attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)
(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]
respectively)
CONCLUSIONS
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI
backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for
successful rescue intubation attempts in the ED
Son yayınların ışığı altında yorumlar
Hastanın baş boyun pozisyonu
Preoksijenasyonun oumlnemi
Denitrijenasyon
Ortalama hava yolu basıncını arttırmak iccedilin
pozitif basınccedillı aletlerin kullanılması
Entuumlbasyon sırasında pasif apneik
oksijenasyon
Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar
hipoksemik hipoksi riski altındadır
Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Sunu planı
4 olgu senaryosu
Hızlı Ardışık Entuumlbasyonda kullanılan medikasyonlar
Uygulamalardaki dikkat ccedilekici noktalar
Literatuumlrdeki Yenilikler
Oumlzet
Kaynaklar Pubmed
Uptodate
Coohrane Library Database Syst Rev 2008 Apr 16(2)
Tintinalli 2004 6baskı
Son gelişmeler ışıgında yorumlarımız
Bu yayın periproseduumlrel risk temelinde spesifik
teknikler hakkında tavsiyeler ve oksijen
uygulamasına pulse oksimetrik cevaba goumlre
risk youmlnetiminden bahsetmektedir
Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29
Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED
Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)
Investigators
Abstract
PURPOSE
The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed
first intubation attempt in the emergency department (ED)
METHODS
This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We
obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010
The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube
following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model
identifying factors associated with successful second and third attempts
RESULTS
Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were
792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second
attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)
(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]
respectively)
CONCLUSIONS
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI
backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for
successful rescue intubation attempts in the ED
Son yayınların ışığı altında yorumlar
Hastanın baş boyun pozisyonu
Preoksijenasyonun oumlnemi
Denitrijenasyon
Ortalama hava yolu basıncını arttırmak iccedilin
pozitif basınccedillı aletlerin kullanılması
Entuumlbasyon sırasında pasif apneik
oksijenasyon
Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar
hipoksemik hipoksi riski altındadır
Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Son gelişmeler ışıgında yorumlarımız
Bu yayın periproseduumlrel risk temelinde spesifik
teknikler hakkında tavsiyeler ve oksijen
uygulamasına pulse oksimetrik cevaba goumlre
risk youmlnetiminden bahsetmektedir
Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29
Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED
Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)
Investigators
Abstract
PURPOSE
The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed
first intubation attempt in the emergency department (ED)
METHODS
This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We
obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010
The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube
following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model
identifying factors associated with successful second and third attempts
RESULTS
Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were
792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second
attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)
(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]
respectively)
CONCLUSIONS
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI
backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for
successful rescue intubation attempts in the ED
Son yayınların ışığı altında yorumlar
Hastanın baş boyun pozisyonu
Preoksijenasyonun oumlnemi
Denitrijenasyon
Ortalama hava yolu basıncını arttırmak iccedilin
pozitif basınccedillı aletlerin kullanılması
Entuumlbasyon sırasında pasif apneik
oksijenasyon
Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar
hipoksemik hipoksi riski altındadır
Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Am J Emerg Med 2013 Sep31(9)1376-81 doi 101016jajem201306018 Epub 2013 Jul 29
Factors associated with successful second and third intubation attempts in the ED
Kim JH1 Kim YM Choi HJ Je SM Kim E Korean Emergency Airway Management Registry (KEAMR)
Investigators
Abstract
PURPOSE
The aim of this study was to identify the factors associated with successful second and third attempts in adults following a failed
first intubation attempt in the emergency department (ED)
METHODS
This was a retrospective analysis of the data from a multicenter prospective observational airway registry in South Korea We
obtained demographic and clinical data of intubated adult patients in 6 academic EDs from January 2007 to December 2010
The primary outcome was successful rescue attempt which was defined as the successful placement of an endotracheal tube
following a failed first intubation attempt Logistic regression analyses were conducted to develop a multivariate model
identifying factors associated with successful second and third attempts
RESULTS
Of 5905 adult patients 1122 (190) failed a first intubation attempt The success rates of the second and third attempts were
792 and 785 respectively In the multivariate logistic regression analysis factors associated with a successful second
attempt were emergencyphysicians senior physicians nondifficult airway and the use of a rapid sequence intubation (RSI)
(odds ratio = 281 [95 confidence interval 180-437] 150 [110-207] 215 [153-301] and 153 [101-233] respectively)
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful third attempts (548 [269-1118] and 263 [108-640]
respectively)
CONCLUSIONS
Nondifficult airway and the use of RSI were associated with successful second and third intubation attempts The use of RSI
backup by experienced senior physicians and preparation for management of a difficult airway could be strategies for
successful rescue intubation attempts in the ED
Son yayınların ışığı altında yorumlar
Hastanın baş boyun pozisyonu
Preoksijenasyonun oumlnemi
Denitrijenasyon
Ortalama hava yolu basıncını arttırmak iccedilin
pozitif basınccedillı aletlerin kullanılması
Entuumlbasyon sırasında pasif apneik
oksijenasyon
Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar
hipoksemik hipoksi riski altındadır
Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Son yayınların ışığı altında yorumlar
Hastanın baş boyun pozisyonu
Preoksijenasyonun oumlnemi
Denitrijenasyon
Ortalama hava yolu basıncını arttırmak iccedilin
pozitif basınccedillı aletlerin kullanılması
Entuumlbasyon sırasında pasif apneik
oksijenasyon
Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar
hipoksemik hipoksi riski altındadır
Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Hızlı ardışık entuumlbasyon yapılacak hastalar
hipoksemik hipoksi riski altındadır
Oumlzellikle bu risk kimlerde daha fazladır
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Hipoksemik hipoksi riski altındaki
hastalar
Primer Akc patolojisi olan hastalar
Yuumlksek metabolit ihtiyacı olan hastalar
Anemik hastalar
Solunum yetmezliği olan hastalar
Aspirasyon riski olan hastalar
Ancak ccedilogu zaman bu bilgilerin hiccedilbirini elde edemeden hasta
entuumlbe edilmek zorunda kalınır
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Temel bilgiler
Hastaların entuumlbasyon sırasındaki
oksihemoglobin saturasyonu 70 in altına
indiği an risklerimiz artar
Hangi riskler bizi bekler
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Hipoksik Risklerimiz
Disritmiler
Hemodinamik instabilite
Hipoksik beyin hasarlanması ve
Oumlluumlm
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Acil hekimin zorlukları nelerdir
Kritik suumlrede hastanın entuumlbasyonunu
sağlarken aspirasyondan ve hipoksiden
koruma
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Kimler risksiz yada duumlşuumlk risk
altındadır
Hemoglobin seviyesi normal olanlar
Pulmoner patolojisi olmayanlar
Duumlşuumlk metabolik ihtiyacı olanlar
Başlangıccedil pulse oksimetresi oda havasında 100rsquolere
yakın olanlar
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Risk altındakiler
Yuumlksek akımlı 100 oksijen kaynağına
rağmen hastanın saturasyonun (SpO2)
90rsquonın altında seyretmesi
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Morton HJ Wylie WD Anaesthetic
deaths due to regurgitation or
vomiting Anaesthesia 19516190-201
High fraction of inspired oxygen (FiO2) guumlvenli
olacağını belirttiler
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
100 oksijenle preosijenasyon entuumlbasyon
aşamasında desatuumlrasyonu azaltmıştır
Heller ML Watson TR Jr Polarographic study of arterial
oxygenation during apnea in man N Engl J Med 1961264326-30
Heller ML Watson TR Jr Imredy DS Apneic oxygenation in
manpolarographic arterial oxygen tension study Anesthesiology
19642525-30
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Preoksijenizasyon rsquorsquoguumlvenli apnersquorsquo
suumlresini uzattığı iccedilin her
endotrakeal entuumlbasyonda tavsiye
edilmektedir
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Preoksijenasyondaki Puumlf noktalar
Gerccedilek nonrebreating maskeler 15lt dk verildiğinde
FiO2rsquo yi 90 lara ccedilıkarırken bizim rezervuarlı maskeler
ancak 60-70 FiO2 sağlayabilir
Normal maskeler yeterli yada tam denitrijenasyon
sağlayamadığı iccedilin guumlvenli apne suumlresi maksimize
edilemez
Standart rebreating maskelerde aynı FiO2 oranı iccedilin 30-
60 ltdk oksjen vermek gerekir ki bu durumda ancak valvi
accedilık tutabilir
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Preoksijenasyonun suumlresini nasıl
belirlemeliyiz
End tidal 02 saturasyonu 90 ın uumlzerine ccedilıkana kadar
yani reziduumlel kapasite tamamen denitrinojize olana kadar
Although the mass spectrometers in many EDs allow the
measurement of end-tidal oxygen levels in practice this
is rarely performed Instead expediency often demands
an empiric timing of preoxygenation
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Yuumlksek FiO2rsquo oranları ile preoksijenasyonun 3
dk olarak kabul edilebilirliğinin kaynağını
sizlerle paylaşmaşıyorum
Hamilton WK Eastwood DW A study of denitrogenation with some
inhalation anesthetic systems Anesthesiology 195516861-867
Baraka AS Taha SK Aouad MT et al Preoxygenationcomparison of
maximal breathing and tidal volume breathing techniques
Anesthesiology 199991612-616
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Oumlneriler
Respiratuar sorunu olmayan hastalara 3 dk veya 8 kez
derin inspiryum ve ekspiryum ile bu suumlre 60 sn
kısaltılabilir
Saturasyon 93-95 arasında entuumlbe etseniz bile bu
hastaların hipoksik kalacağı ve apneik doumlnemde
desatuumlre olacağına dair ciddi kanıtlar vardır
Desatuumlre olanların mortalite ve mortalite ile ilişkisine dair
vurgu yoktur
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
3 dk preoksijenasyon yerine 8 kez maksimal
vital kapatiyi kullanarak (maksimal
inhalasyonu takiben maksimal ekselasyon)
yapılarak bu suumlre 60 sn kadar duumlşuumlruumllebilir
Acil serviste boumlyle hasta bulmak zor değil
imkansızdır(derin inspiryum ve ekspiryum
yapacak )
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Shunt fizyolojisi
Perfuumlzyonun sağlandığı yerde ventilasyonun
sağlanamamasıdır (pnoumlmoni ve pulmoner
oumldem gibi) pulmoner embolide tam tersi olur
bildiğiniz gibi
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Recommendation
CPAP masks noninvasive positivepressure ventilation
or PEEP valves on a bag-valve-mask device should be
considered for preoxygenation and ventilation during the
onset phase of muscle relaxation in patients who cannot
achieve saturations greater than 93 to 95 with high
FiO2
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Head up 20 derece iyidir ve atelektaziyi oumlnler ve
boumlylece guumlvenli apne suumlresini uzatmıştır
Lane S Saunders D Schofield A et al A prospective randomised
controlled trial comparing the efficacy of preoxygenation in the 20
degrees head-up vs supine position Anaesthesia 2005601064-
1067
Ramkumar V Umesh G Philip FA Preoxygenation with 20deg headup
tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional
preoxygenation in non-obese healthy adults J Anesth
201125189-194
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Hastanın pozisyonu nasıl olmalı
Recommendation Patients should receive
preoxygenation ina head-elevated position whenever
possible
For patients immobilized for possible spinal injury
reverse Trendelenburgposition can be used
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Lumb AB Nunnrsquos Applied Respiratory Physiology 7th ed
OxfordChurchill Livingstone 2010568
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında guumlvenli apne suumlresi
1dk iken yuumlksek akımlı oksijen kullanımı ile yine sağlıklı
bireylerde bu suumlre 8 dk ccedilıkarılabilir
Sağlıklı bir yetişkinde oda havasında akc ve kanda
oksijen deposu 1-15 litre iken yuumlksek akımlı bir oksjen
sistemi ile bu miktar 3-4 litreye ccedilıkabilir
Apneik bir insanın dakikada kullandığı oksijen miktarı 3
mlkgdk dır yani yaklaşık 250 ml dir
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Benumof JL Dagg R Benumof R Critical hemoglobin
desaturation will occur before return to an unparalyzed state
following 1 mgkg intravenous succinylcholine Anesthesiology
199787979-982
Bu ccedilalışmada suksuumlnil kolinin guumlvenli apne
suumlresi olarak (SpO290rsquonın altına duumlşene
kadar ki suumlre)
Sağlıklı bireylerde yuumlksek akımla 8 dk ise
Orta sağlıklı SpO2
Koumltuuml sağlıklı hastalarda SpO2
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Benumof et al used physiologic modeling to
calculate the time to desaturation less than 90
after the administration of succinylcholine for
various patient groups after apnea
The times were 8 minutes 5 minutes and 27
minutes for healthy adults moderately ill adults
and obese adults respectively
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
SpO2 parmak ucundan oumllccediluumlmle 30-60
sn gecikebileceği belirtilmiştir
Ding ZN Shibata K Yamamoto K et al Decreased circulation time
in the upper limb reduces the lag time of the finger pulse oximeter
response Can J Anaesth 19923987-89
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Guumlvenli Apne suumlresini azaltan nedenler
Akc de artan shunting
Artmış metabolik ihtiyaccedil
Azalmış kardiak autput
Volum eksikliği
Birarada sinerjik etki
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Kardiak output u koumltuuml olan ve genel durumu koumltuuml
hastalarda hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi
kullanılamaz denmektedir
Farmery and Roe arkadaşlar SpO2 nin 85rsquoe duumlşene
kadar guumlvenli apne aralığı kabul ettiğinde
Sağlıklılarda bu suumlre 50sn iken ileri hastalarda ise 23 sn
duumlşmuumlştuumlr
(Farmery AD Roe PG A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation
during apnoea Br J Anaesth 199676284-291)
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Guumlvenli apne suumlresinin herkese
standardize etmek muumlmkuumln değildir
Nedenleri
Ozaman hangi hastada hangi yolu izlemeliyiz
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Apneik oksijenizasyon
This phenomenon called apneic oxygenation permits
maintenance of oxygenation without spontaneous or
administered ventilations
Under optimal circumstances a PaO2 can be
maintained at greater than 100 mm Hg for up to 100 sn
without a single breath although the lack of ventilation
will eventually cause marked hypercapnia and significant
acidosis
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Apneik oksijenasyon sırasında
nasal kanulle 15ltdk oksijen
verilmesi guumlvenli apne suumlresini
uzatır
Rahat rahat en ccediloumlmeze entuumlbe ettirebiliriz
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Recommendation
The riskbenefit of active ventilation during the onset
phase of muscle relaxants must be carefully assessed in
each patient
In patients at low risk for desaturation (95 saturation)
manual ventilation is not necessary
In patients at higher risk (91 to 95 saturation) a risk-
benefit assessment should include an estimation of
desaturation risk and the presence of pulmonary
pathology
In hypoxemic patients low pressure low-volume low-
rate ventilations will be required
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Hastanın pozisyonu ve krikoit bası
Recommendation Patients should be positioned to
maximize upper airway patency before and during the
apneic period using ear-tondashsternal notch positioning
Nasal airways may be needed to create a patent upper
airway
Once the apneic period begins the posterior pharyngeal
structures should be kept from collapsing backwards by
using a jaw thrust
Cricoid pressure may negatively affect apneic
oxygenation
But studies examining this question in the setting of
modern emergency airway management do not exist to
our knowledge
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Recommendation In patients at high risk of
desaturation rocuronium may provide a longer duration
of safe apnea than succinylcholine
When used at a dose of greater than or equal to 12
mgkg rocuronium provides intubating conditions
identical to those of succinylcholine
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
The choice of paralytic agent may influence the time to
desaturation during airway management
In a study of operative patients the time to desaturation
to 95 was 242 seconds in patients receiving
succinylcholine versus 378 seconds in a group given
rocuronium
Similarly in obese patients undergoing surgery the
succinylcholine group desaturated to 92 in 283
seconds versus 329 seconds in the rocuronium group
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONUN
TANIMI
Zamana karşı guumlvenle geccedililmesi gereken kritik
ve zorlu basamakların olduğu
Her basamakta hastanın klinik oumlzelliğine goumlre
seccedililmiş tedavilerle başarılan kısa mesafeli
hayat koşusu gibidir
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Vaka1 80 yaşında bayan hasta acil servise
nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor
Bilinen KKY ve KOAH hastası
TA16090mmHg SS40 NB130dk AA36
Spo260 (oksijensiz)
Bilinccedil konfuuml ajiteTedavinin 30 dkda (bronkodilatatoumlr ve KKY tedavi) hasta daha da koumltuumlye gidiyor
Tedavi sonrası kan gazında PH71 PO245 mmHg PCO260mmhg HCO324
Hastanın EKG bulgusu olan 65 mmolL lsquorsquoKrsquorsquo değeri mevcut
Ne yaparsınız Nelere dikkat edersiniz
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
rsquorsquoPrsquorsquo LER KURALI
Preparation (Hazırlık)
Preoxygenation (Oumlnoksijenlendirme)
Pretreatment (Oumlntedaviler)
Paralysis with induction (İnduumlksiyon ajanları ile paralizinin gerccedilekleştirilmesi)
Protection and positioning (Tuumlpuuml yerleştirme ve sabitleme)
Placement with proof (Tuumlpuumln yerinin doğrulanması)
Postintubation management (Entuumlbasyon sonrası bakım)
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYONDA
TEMEL MANTIK NEDİR
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV veya
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
PLACEMENT WĠTH PROOF
TUumlPUumlN YERĠNĠN DOĞRULANMASI
-30-45 sn
Akcrsquoleri 5 nokta kuralı dinle ve
klasik youmlntemlerle veveya
End tidal CO dedektoumlrleri ve
Oumlzefagial dedettoumlr aygıtları
Entuumlbasyonu doğrula
POSTĠNTUBATĠON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKĠP
-30-45 sn Ġlk 30 dk hastanın sıkı takibi ve
Yoğun bakıma yatışı
0 DK
0 DK
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
HAVA YOLU YOumlNETİMİNDE AMACcedil
Hava yolu buumltuumlnluumlğuumlnuumln korunması
Ventilasyon ve Oksijenasyonun guumlvence
altına alınması
Hastanın aspirasyondan korunması
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
POSTİNTUBATİON MANAGEMENT
ENTUumlBASYON SONRASI TAKİP
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
ENTUumlBASYON
Oumlnmedikasyonlar
Sedatif hipnotikler Kas gevşeticiler
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Sedatif hipnotikler
Thiyopental
500 mg10cc
flk
Etomidat 20
mg10cc amp
Propofol 200
mg20cc
Midazolam 5
mg5cc
Ketamin 500
mg10cc
1cc50mg
1cc2mg
1cc20mg
1cc1mg
1cc50mg
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Doz15 mgkg IV
Etki başlangıcı 45-60 sn
Etki suumlresi 6-10 dk
Dozu 2 mgkgIV
Etki başlangıcı 106-124
sn
Etki suumlresi 30-45 dk
Suumlksuumlnilkolin Rokuronyum
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Malign hipertermi hikayesi(kişisel yada ailesel)
EKG bulgusu olan Hiperkalemi
CPK enzim yuumlksekliği olan rsquorsquoNoumlromuskuler hastalıkrsquorsquo
Aşırı Denerve iskelet kas veya uumlst motor noron
hasarı
Major travmadan 3 guumln sonra
Major yanıktan 3 guumln sonra
Strokdan 3 guumln sonra
Ailesel psoumludokolinesteraz enzim eksikliği
Suumlksuumlnilkolin Kontraendikasyonları
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
VAKA-2
Ateş yuumlksekliği ve havale gecirme şikayeti ile acile
getirilen 3 yaş ccedilocuk hastanın
Anti konvulsan ilaccedillara rağmen noumlbeti kontrol altına
alınamıyor
100 Oksijen 10 ltdk verilmesine rağmen hastanın
SpO2 70rsquoe duumlşuumlyor nabzı 180 atımdk
Boumlyle bir hastada ne yaparsınız
Nelere dikkat edersiniz
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek tuumlpuuml yerleştir -30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Vaka3
55 yaş erkek hasta araccedil dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor
Hastanın Glaskow Koma Skalası 8 (E2M4V2)
Bilateral periorbital ekimozu ve accedilık tibia fraktuumlruuml mevcut
Vital Fonksiyonları TA 8040 mmHg SS30dk AA 35 Nb 130dk SpO290 (oksijensiz)
Bilinen KAH mevcut Antiepleptik kullanıyor
Bu hastada hangi medikasyonları seccedilersiniz
Hangi medikasyonlardan kaccedilınırsınız
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Oumlneriler Ketamin
Hemarajik şok gibi hipotansif hastalarda
Ketamin tercih et eğer KAH yoksa
Status astmatikusa bağlı solunum yetmezliğinde
ketamin tercih et
Septik şoklu hastada ketamin tercih et
Ccedilocuk hastalarda ketamin kullanacaksan
mutlaka atropin kullan ve esmololu ilave et
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Oumlneriler Thiopental
Thiyopentali kafa travmalı hastada kullan
ancak hipovolemik şoka dikkat
Epileptik hastalarda ve ccedilocuklardaki ateşe
bağlı konvuumllsuumlyonlarda thiyopentali tercih et
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Oumlneriler Etomidat
Kardiyovaskuumller yan etkisi minimal olduğu
iccedilin KAH olan hastalarda veya KKY li
hastalarda ilk seccedilenek olabilir
Epileptik hastalarda kontraendikedir
Tek dozunun bile suumlrrenal suumlpresyon
yapabildiğini unutma
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Oumlneriler Propofol
Ccedilok kısa etki suumlreli (8-10 dk) ve ccedilok kısa etki
başlangıcı olması buumlyuumlk avantaj
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir ancak doza
bağımlı hipotansif etkileri nedeniyle dikkatli
kullanılması oumlnerilmekte
Antiemetik ve antiepileptik ekileri avantajları
arasındadır
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Oumlneriler Midazolam
Oumlzel bir kontraendikasyonu yok
Hertuumlrluuml hastada kullanılabilir
Antagonize edilebilir
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
VAKA4
112 tarafından 8 aylık gebeliği olan 28 yaş
bayan hasta araccedil iccedili trafik kazası (araccedil takla
atmış) ile acil servise getiriliyor
Hastanın TA9060 mmHg Nb50 atımdk
SpO280 (6ltdk) oksijenle Solunum duumlzensiz
ve 10dk
Kuatriplejik hastanın bilinccedil accedilık
Hasta muayenin sonuna doğru siyanoze oluyor
ve bilinccedil bozuluyor
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Entuumlbasyon Malzemeleri ve
medikasyonlar
Alternatif Hava Yolu Ekipmanları
Monitorizason guumlvenli damar yolları
PREPARATION
HAZIRLIK
PREOXYGENATION
OumlN OKSİJENLENDİRME Revervuarlı maske ile
3-5 Dakika 100
Oksijen
10
DK
PRETREATMENT
OumlN İLACcedilLAR
Vekuronyum 1 mg IV
Fentanil 1-2 microkg IV
Lidokain 1-2 mgkg IV
Esmolol 2 mgkg IV
Atropin 001mgkg IV
PARALYSIS WITH INDUCTION
SEDASYON VE PARALİZİ
5 DK
3 DK
POSITIONING AND PROTECTION
TUumlPUuml YERLEŞTİRME VE KORUMA
0 DK
Vokal kortları goumlrerek ve Tuumlpuumln
Ağız kenarı E23 cm K21 cm bırak
Tuumlpuuml sabitle
-30-45 sn
0 dk
2-3 dk
3-5 dk
3-4 dk
Suumlksuumlnil Kolin 15 mgkg IV
Rokuronyum 2 mgkg IV
Tiyopental Na 3-5 mgkg IV
Propofol 2-3 mgkg IV
Midozolam 005-01 mgkg IV
Ketamin 2-4 mgkg IV
Etomidat 03 mgkg
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON HASTAYA
VE BİZE NELER KAZANDIRDI
Hastanın hava yolunu guumlvence altına aldık
Beklenen entuumlbasyonu erkene alarak kontroluumlmuumlz altında gerccedilekleştirdik (başarı oranımızı arttırdık)
Hastanın hipoksisine sekonder gelişen fizyolojik yanıtın zamanla hastada oluşturacağı komplikasyonları azalttık (kısır doumlnguumlyuuml kırdık)
Acilin tuumlm personelinin anksiyete duumlzeyini azalttık
Hastanın tedavisine katkı sağladık
Ekibin enerjisinin ve guumlcuumlnuumln planlamasını yaptık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Erken entuumlbasyon geccedil entuumlbasyondan her zaman daha iyidir
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Literatuumlrdeki yenilikler
Etomidatın duumlşuumlk dozlarda tek doz kullanımı bile suumlrrenal yetmezliğe neden olabilir Oumlzellikle septik şoklu hastalarda kullanmamamız oumlneriliyor Mecbur kalınırsa 50 mg hidrokortizonu altı saat aralıklarla vermemiz oumlneriliyor
CJEMJCMU Septemberr 20068(5)
Acil sartlarda HAE yapılan hastalarda induksiyon ajanı olarak ketamin ve etomidat uygulanan ccedilalışmada benzer oumlzelliklere sahip olan hastalarda anlamlı olarak surrenal yetmezlik tespit edilmiştir ve sonuccedil olarak oumlnerileri şu olmuştur Sepsisli hastlarda ketamin iyi bir tercih olabilir
Lancet 2009 Jul 25374(9686)293-300
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Literatuumlrdeki yenilikler
Obez hastalara pozitif basınccedillı ventilasyonla
preoksijenasyonunun sağlanmasının daha yararlı
olabileceği
Entuumlbasyonun apne fazında nazal kanuumll aracılığı ile
passif difuumlzyonla oksijenasyona faydası olabileceği
youmlnuumlnde bilgiler gelmektedir
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Literatuumlrdeki yenilikler
Krikoit bası (sellik) pasif aspirasyondan korur
Sellik manevrasının (krikoit bası) aspirasyondan koruması sınırlıdır ve bu konudaki yayınlar deneysel ve guumlccedilsuumlzduumlr
Sellik manevrasının hava yolunda obstruksiyona neden olabileceği ve bunun sonucu entuumlbasyonda zorluğa neden olabildiğine dair yayınlar mevcut
Sellik manevrasının yararlılığı konusunda daha guumlccedilluuml kanıtlar elde edene kadar opsiyonel olarak kullanılması oumlneriliyor
Ugeskr Laeger 2007 Jun 11169(24)2305-8
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Literatuumlrdeki yenilikler
Kafa travmasında pretreatment aşamasında lidokainin
yada lignokainin kafa iccedili basıncını azaltmasının
mortaliteye morbititeye etkisini goumlsteren
ccedilalışmalarınkanıt duumlzeyi yetersizdir
Emerg Med J 200118453-457
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
Literatuumlrdeki yenilikler
Oumlntedavide suumlksuumlnilkolinin kas fasikulasyonu ve
kardiovaskuler yan etkilerini azaltmada 40mgkg Mg
SO4rsquoın entuumlbasyondan 65 dk oumlnce verilmesinin
verilmeyen gruba oranla anlamlı faydası olduğu
goumlruumllmuumlştuumlr Acta Anaesthesiol Belg 200657(3)253-7
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
OumlZET
Unutulmamalıdır ki her hasta iccedilin ideal bir entuumlbasyon protokoluuml yoktur
İdeal bir entuumlbasyon protokoluuml de her zaman başarılı olmayabilir
Duumlzenli pratik uygulamalar ve geriye doumlnuumlk mortalite toplantıları başarınızı arttırır
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık
HIZLI ARDIŞIK ENTUumlBASYON
Entuumlbasyon
Hastanın yeterince
Paralize olması
Noumlromuskuler blokerler
Sedatif hipnotikler
Oumln tedaviler
Oumln oksijenlendirme
Hazırlık