Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12(4):282-287

Perkiitan trakeostomi sirasmda 'Larengeal Maske' ve'Kafli Orofarengeal Havayolu' kullanimi

The use of the laryngeal mask airway and the cuffed oropharyngeal airway duringpercutaneous tracheostomy

Fatma Nur KAYA, Nermin Kelebek GIRGIN, Belgin YAVA§CAOGLU, Ferda KAHVECI, Giilsen KORFALI

AMAQ

Bu £ah§mada, perkiitan trakeostomi (PT) sirasmda havayoluidamesinde larengeal maske (LM) ve kafli orofarengeal hava-yolu (KOFH) kullanimi, havayolu giivenligi ve etkinligi ac.i-smdan, endotrakeal tiip (ETT) ile kar§ila§tinldi.

CERE'S VE YONTEMOlgular PT isjemi sirasmda havayolu saglanmasmda LM,KOFH ve ETT kullanimma gore rastgele LM grubu (n=35,E/K; 28/7, yas; 52 [18-79]), KOFH grubu (n=31, E/K; 23/8,yas; 57 [18-80]) ve ETT grubuna (n=30, E/K; 22/8, yas; 49[18-80]) ayrildi. Perkjjtan trakeostomi Griggs ve ark.nin ta-nimladigi gibi uygulandi ve PT sirasmda ve sonrasinda geli-§en komplikasyonlar ile havayolu acikhgmi devam ettirebil-mek igin gereken havayolu manipiilasyonlan kaydedildi.

BULGULAR

Perkiitan trakeostomi siiresi ETT grubunda diger gruplardandaha uzundu (her 2 grup igin; p

I, . „ ^

Perkutan trakeostomi sirasinda 'Larengea! Maske' ve 'Kafli Orofarengeal Havayolu' kullanimi

-yidalas

19ier.-r-edms

the1 toPA;Tie.'.•asthe.iif-ips.

'CThervay

ho-

•vn-

xey.

Guniimuzde, yogun bakim ko§ullannm ve hastabakim kalitesinin iyilesjnesi olgularm sagkahm vemekanik ventilasyon siiresini artirmaktadir. Uzamis,mekanik ventilasyon gereken yogun bakimdakihastalara yaygin olarak trakeostomi uygulanmakta-dir."1 Perkutan trakeostomi (PT) teknigi, cilt insiz-yonunun ktigiik olmasi, doku hasarmm, kanamamn,stoma enfeksiyonunun, trakeal sorunlann, kozmetikdeformitenin azalmasi ve yatak ba§mda uygulana-bilmesi gibi avantajlan nedeniyle cerrahi trakeosto-miye alternatif olarak kabul edilmektedir.'2"41

Perkiitan trakeostomi sirasinda havayolu agikh-ginin saglanmasmda standart yakla§im, endotrake-al tiibiin (ETT) vokal kordlar hizasma geri gekil-mesidir. Kullamlan setin ignesi ile trakea bo§lugu-na girilmeden once ETT'nin kafi indirilir ve ETTvokal kordlar hizasma kadar geri cekilir.131 Ancakbu sirada, ETT kafinm igneyle delinmesi ile isten-meyen ekstubasyon sonucu havayolu giivenligininsaglanamamasi ve aspirasyon geli§ebilmektedir.15-61Bu komplikasyonlan onleyebilmek amaciyla PTsirasinda, larengeal maske (LM),16""1 entiibasyonLM,IS1 Pro-Seal LM,"113! CobraPLA1141 gibi farklisupraglottik havayolu gerecleri kullamlmi§tir.

Kafli orofarengeal havayolu (KOFH), §ekil ola-rak Guedel tipi bir supraglottik havayoludur. Dista-linde ozel olarak tasarlanmif §i§irilebilen bir kaf,proksimalinde ise anestezi sistemine baglanmayisaglayan bir konektor bulunmaktadir.1'51 KOFH'nmgesitli cerrahi giri§imlerin anestezisi sirasinda ha-vayolu saglamak amaciyla kullamldigma ili§kihyaymlar bulunmakla beraber, PT sirasinda kullam-mina ili§kin veri yoktur.116"201

Cahsmamizda, yogun bakim hastalannda uygu-lanan PT sirasinda havayolu agikligmm saglanma-smda, LM ve KOFH kullammmi klasik yontemolan ETT ile kar§ila§trrmayi ama^ladik.

GEREC VE YONTEM

Uludag Universitesi Tip Fakiiltesi HastanesiEtik Kurul onayi ve hasta yakinlarmdan bilgilendi-rilmis, onay formu almdiktan sonra Uludag Univer-sitesi Tip Fakiiltesi, Reanimasyon Unites! ve BeyinCerrahisi Yogun Bakim Unitesi'nde yatan ve uzunsure solunum destegi gerektiren, ya§lan 18-80 ara-sinda degi§en 96 olgu cah§maya almdi.

Trakeostomi bolgesinde gecjrilniis, cerrahi skarveya lokal enfeksiyonu olanlar, koagiilopatisi, kisa

boynu ve biiyiik tiroid dokusu bulunanlar, morbidobezler, servikal omurlarmda kink-dislokasyon ve-ya boyun ekstansiyon kisithhgi olanlar ile kafa icibasmci artmi§ veya 18 ya§mdan kiiciik olgular ca-h§ma di§i birakildi.

Olgularm ya§, cinsiyet, tani, Akut ve KronikFizyolojik Saghk Degerlendirme Skorlan (APAC-HE II), entiibasyon siireleri, elektrokardiyografi,kalp atim hizi (KAH), invaziv veya noninvaziv kanbasmci (KB), periferik Oa saturasyonu (SpOo) vesoluk sonu COa basmci (EtCO2) kaydedildi. Nazo-gastrik beslenme, girislmden alti saat once durdu-ruldu. Olgular, havayolu acikligmm saglanmasmdakullamlan havayolu gerecine gore endotrakeal tiip(grup ETT, n=30), larengeal maske (grup LM,n=35, 3-4 no) ve kafli orofarengeal havayolu (grupKOFH, n=31, 9-10 no) gruplanna aynldi.

Soluk alinan C>2 yiizdesi (FiO2) 1.0'e yiikseltil-di. Propofol 2-3 mg kg"1, vekuronyum 0.1 mg kg"'ve fentanil 1 jxg kg"1 bolus uygulamalarmi takiben,100 ug kg1 dk"1 dozunda propofol infiizyonunaba§landi. Nazogastrik sonda, orofarinks ve endot-rakeal tiip aspire edildi ve nazogastrik sonda ser-best drenaja birakildi. Skapulalann arasma biryiikselti yerle§tirilerek boyun ekstansiyona getiril-di. LM ve KOFH gruplannda ETT cikarilarak LM(no: 4-5) veya KOFH (no: 9-10) yerle§tirildi. Ye-terli ventilasyon ve oksijenasyon saglandiktan son-ra trakeostomi alani %10'luk povidon-iyodiir so-liisyonuyla silindi ve steril ortii ile ortiildii. Giri§imyerinde kanamayi azaltmak ve lokal anestezi ama-ciyla cilt-cilt alti bolgesine l:200.000'lik adrena-linli lidokain enjeksiyonu yapildi. Griggs veark.nm'241 tammladigi yontem ile 1-2. veya 2-3. tra-keal halkalar arasmdan, forseps dilatasyon teknigikullamlarak (SIMS Portex kiti®, Kent, ingiltere)PT uygulandi.

Perkutan trakeostomi uygularnasma baglikomplikasyonlar ile i§lem oncesi ve islem sirasin-da belli arahklarla KAH, KB, SpO2 ve EtCO2 de-gerleri kaydedildi. i§lem siiresi olarak; cilt insizyo-nu ba§langici ile trakeostomi kanuliiniin yerle§im:arasmdaki sure almdi. PT isjemi sirasmdaki komp-likasyonlar LM ya da KOFH'nm yerle§tirilmesinde ba§ansizlik, havayolu idamesinde cene kaldirma veya ba§ ekstansiyonu gibi ek manipvilasyoigereksinimi, SpOz'nin %96'mn altina dii§niesi, hiperkapni (ETCO2 ^45 mmHg), aritmi, aspirasyorgiri§im yerinde basi ile duran minor kanama, trans

Ci!t- Vol. 12 Sayi- Wo. 4 28

Uius Travma Acil Cerrahi Derg

fiizyon veya cerrahi giri§im gerektiren major kana-ma; PT sonrasmdaki komplikasyonlar ise minorkanama, major kanama ve cilt alti amfizemi olarakdegerlendirildi.

Istatistiksel analizde, cinsiyet dagihmi ve PT ileili§kili komplikasyonlann degerlendirilmesinde Ki-kare testi kullamldi. Ya§, APACHE II, entiibasyonsiireleri ve girisim siirelerinin gruplar arasi kar§ila§-tmlmasi Mann-Whitney U-testi ile yapildi. p

Perkutan trakeostomi sirasinda 'Larengeal Maske' ve 'Kafli Orofarengeal Havayolu' kullanimi

LJ

a

i-i-ik

le

Tablo 2. Havayolu gereclerinin yerle§tirilmesi ve perkiitan trakeostomi i§lemi sirasinda kar§ila§ilankomplikasyonlar (n, %)

Grup ETT(n=30) Grup LM (n=35) Grup KOFH (n=31)

Havayolu saglanmasindaba§ansizhk

Ek manipiilasyon gereksinimiHafif gene kaldirmaHafif gene kaldirma+ba§ ekstansiyonu

Ameliyat oncesi komplikasyonlarSpO2 | (45 mmHg)AritmiAspirasyonMinor kanamaMajor kanama

Ameliyat sonrasi komplikasyonlarMinor kanamaMajor kanamaCilt alti amfizemi

0

0*00

0000

2 (6.7)0

1 (3.3)00

1 (2.9)

4(11.4)4(11.4)

0

1 (2.9)0

1 (2.9)0

3 (9.7)0

1 (3.2)0

1 (2.9)

3 (9.7)

14(45.2)"12 (38.7)2 (6.5)

3 (9.7)1 (3.2)

00

2 (5.7)0

2 (5.7)00

*p

UIus Travma Acil Cerrahi Derg

ekstansiyonu 2 olguda (%6:5) gerekli oldu. AyncaLM grubunda 4 olguda da (%11.4) cenenin hafifkaldinlmasi ile efektif havayolu saglandi.

Cahsmamizda giri§im suYesinin, ETT grubundaLM ve KOFH gruplarma gore daha uzun oldugunusaptadik. D6§emeci ve ark.'81 PT sirasinda LM kul-lanimim ETT ile karsilastirdiklan cahjmalannda,ijlem siiresinin bizim bulgulanmiza benzer bir §e-kilde ETT grubunda LM grubuna gore daha uzunoldugunu (5.6 dk, 4.5 dk) bildirmi§lerdir.

Cahsmaniizda PT siiresi ETT grubunda ortala-ma 7.1 dk, LM grubunda ise 4.5 dk olarak bulun-mu§tur. Literatur bilgilerimize gore cali§mamiz, PTsirasinda havayolu acikhgimn saglanmasindaKOFH kullanimmm LM ve ETT ile kar§ila§tmldi-gi ilk klinik gahsma olup, islem siiresi KOFH gru-bunda LM grubundakine benzer (4.7 dk) bulundu.ETT grubunda siirenin uzun olmasmi, i§lem sira-sinda ETT'nin dikkatli §ekilde vokal kordlar hiza-sma kadar cekilmesi, yeterli ventilasyonun saglan-digi dogrulandiktan sonra isjeme devam edilmesioldugunu dii§iinmekteyiz.

Cahjmamizda KOFH grubunda 1 olguda hiper-karbi saptadik. Hiperkarbi sinirmi 45 mmHg kabulettigimiz gah§mamizda, LM ve ETT grubunda hic-bir olguda hiperkarbiye rastlamadik. Hiperkarbi si-mrini 40 mmHg kabul eden ve PT sirasinda ETTile LM kullammmi kar§ila§tiran bir cah§mada heriki grupta da PCO2 degerinde anlamli bir arti§ ol-dugu belirtilmis ve hiperkarbinin islem sirasmdakihipoventilasyon, hava kacagmin artmasi, fiberop-tik bronkoskop kullammma bagh oldugu ileri sii-rulmus.tiir.'81 KOFH grubunda hiperkarbi saptananolguyu inceledigimizde, olgunun yeterli havayoluagikhgi igin gene kaldirma ve ba§ ekstansiyonu gi-bi coklu manevraya gereksinim duydugu ve i§lemsiiresinin 6 dk siirdiigii saptandi. Tiim bu olumsuzfaktorlerin hiperkarbi iizerine etkili oldugunu dii-§iinmekteyiz.

^ah§mamizda LM grubunda 1, KOFH grubun-da 3 olguda SpCK degerinin %96'nm altma dii§tii-giinii saptadik. Bu olgularda, yeterli ventilasyonsaglanamadigmdan LM ve KOFH cikanlarak, so-runsuz olarak yeniden entiibe edilip PT i§lemi ETTgeri cekilerek tamamlandi. ETT grubunda ise hig-bir olguda desaturasyon ile kar§ila§ilmadi.

Trakeostomi igleminden sonra goriilen kanama,genellikle tiroid istrnusundan ya da anterior juguler

venden kaynaklamr.'27' Cerrahi ve perkutan trakeos-tominin karsilastinldigi 153 olgunun yer aldigi bircali§mada, aym PT yontemi uygulanmi§ ve anlam-li tek klinik komplikasyonun kanama (%3.9) oldu-gu bildirilmistir.'2' Ba§ka bir galismada ise, LM veETT kullamlarak uygulanan PT sirasinda LM gru-bunda kanama orani %3.8, ETT grubunda ise %3.3olarak belirtilmi§tir.181 Bu ara§tirmada, minor kana-ma oranlan uc grupta da benzerdi. Daha once yap-rm§ oldugumuz gahgmamizda,171 LM ile kanamaorani % 11.1 iken bu cali§mada %4.9 olarak bulun-du. Kullanilan gereg-gerec ve yontem konusundadeneyimlerimizin artmasmm, kanama oraninmazalmasiyla ili§kili oldugu kamsmdayiz.

Cah§mainizda PT islemi sonrasi LM grubunda1 olguda cilt alti amfizemi ile karsilasildi. Amfi-zem genellikle trakeal duvar yaralanmasi sonucuortaya cikmaktadir."1 Bu olguda ijlem sirasindaherhangi bir zorlukla kar§ila§ilmadi. PT i§lemi son-rasinda fiberoptik bronkoskop ile yapilan goriintu-lemede trakeada herhangi bir hasarlanma izlenme-di. Cilt alti amfizemi minimaldi ve herhangi bir te-davi gerektirmedi.

Cah^mamizda, PT islemi sirasinda havayoluagikhgmm devamhhginda ETT'nin, desaturasyon,hiperkarbi, aspirasyon gibi komplikasyonlar aci-sindan LM ve KOFH'ye gore ek bir avantaj sagla-

- rnadigi, ancak KOFH ile ek manipulasyonlann da-ha sik gerektigi goriildu. Bununla birlikte, bu ma-nipiilasyonlarm i§lem siiresi ve havayolu giivenligiagismdan dezavantaj olu§turmadigi dii§uniihnekte-dir. Aynca KOFH'nin yerlesiminin kolay olmasi vebasit manipiilasyonlarla da olsa efektif havayolusaglayabilmesi nedeniyle, ozellikle acil olarak PTuygulanmasi gereken olgularda kullamlabilir.

Sonug olarak, PT sirasinda giivenli havayolu-nun saglanmasinda, LM ve KOFH kullanimmmETT'ye alternatif olabilecegi ve uygulama sirasin-da kullamlacak havayolu gerecinin, olgulara ve uy-gulayicimn deneyimine gore secilmesi gerektigikamsmdayiz.

KAYNAKLAR

1. Petros S, Engelmann L. Percutaneous dilatational tra-cheostomy in a medical ICU. Intensive Care Med1997; 23:630-4.

2. Griggs WM, Myburgh JA, Worthley LI. A prospectivecomparison of a percutaneous tracheostomy techniquewith standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med

286 Ekim- October 2006

Perkutan trakeostomi sirasinda 'tarengeal Maske' ve 'Kafli Orofarengeal Havayolu' kullanimi

s-iri-a-ve

ru-x3a-P-lail-iain

Jafi-:uda>n-iii-le-

lu

m-igite-ve>luPT

Ia-in

1991;17:261-3.3. Ciagiia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous

dilatational tracheostomy. A new simple bedside proce-dure; preliminary report. Chest 1985;87:715-9.

4. Angel LF, Simpson CB.--Comparison of surgical and per-cutaneous dilational tracheostomy. Clin Chest Med2003:24:423-9.

5. Verghese C, Rangasami J, Kapila A, Parke T. Airwaycontrol during percutaneous dilatational tracheostomy:pilot study with the intubating laryngeal mask airway. BrJ Anaesth 1998;81:608-9.

6. Lyons BJ, Flynn CG. The laryngeal mask simplifies air-way management during percutaneous dilational tra-cheostomy. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:414-5.

7. Kahveci SF, Acar HV, Ozcan B, Kutlay O. The use of alaryngeal mask airway during percutaneous tracheosto-my. Minim Invasive Ther Allied Technol 1999;8:205-8.

8. Dosemeci L, Yilmaz M, Gurpinar F, Ramazanoglu A.The use of the laryngeal mask airway as an alternative tothe endotracheal tube during percutaneous dilatationaltracheostomy. Intensive Care Med 2002;28:63-7.

9. Ambesh SP, Sinha PK, Tripathi M, Matreja P. Laryngealmask airway vs endotracheal tube to facilitate bedsidepercutaneous tracheostomy in critically ill patients: aprospective comparative study. J Postgrad Med2002;48:ll-5.

10. Tarpey JJ, Lynch L, Hart S. The use of the laryngealmask airway to facilitate the insertion of a percutaneoustracheostomy. Intensive Care Med 1994;20:448-9.

11. Dexter TJ. The laryngeal mask airway: a method toimprove visualisation of the trachea and larynx duringfibreoptic assisted percutaneous tracheostomy. AnaesthIntensive Care 1994;22:35-9.

12. Cook TM, Taylor M, McKinstry C, Laver SR, Nolan JP.Use of the ProSeal Laryngeal Mask Airway to initiateventilation during intensive care and subsequent percuta-'neons tracheostomy. Anesth Analg 2003;97:848-50.

13. Craven RM, Laver SR, Cook TM, Nolan JP. Use of thePro-Seal LMA facilitates percutaneous dilatational tra-cheostomy. Can J Anaesth 2003;50:718-20.

14. Agro F, Carassiti M, Magnani C. Percutaneous dilata-tional cricothyroidotomy: airway control via CobraPLA.Anesth Analg 2004;99:628.

15. Greenberg RS, Toung T. The cuffed oropharyngeal air-

way. A pilot study. Anesthesiology 1992;77:A558.16. Asai T, Koga K, Jones RM, Stacey M, Latto IP, Vaughan

RS. The cuffed oropharyngeal airway. Its clinical use in100 patients. Anaesthesia 1998;53:817-22.

17. Yavascaoglu B, Acar HV, Kahveci SF, Kaya FN, OzcanB. Cuffed oropharyngeal airway as a suitable alternativeto the laryngeal mask airway for minor outpatientsurgery. Eur J Anaesthesiol 2002; 19:203-7.

18. Ezri T, Szmuk P, Evron S, Waiters RD, Herman O,Weinbroum AA. Nasal versus oral fiberoptic intubationvia a cuffed oropharyngeal airway (COPA) during spon-taneous ventilation. J Clin Anesth 2004; 16:503-7.

19. Brimacombe J, Berry A. The cuffed oropharyngeal air-way for spontaneous ventilation anaesthesia. Clinicalappraisal in 100 patients. Anaesthesia 1998;53:1074-9.

20. Audu PB, Loomba N. Use of cuffed oropharyngeal air-way (COPA) for awake intracranial surgery. J NeurosurgAnesthesiol 2004; 16:144-6.

21. Ault MJ, Ault B, Ng PK. Percutaneous dilatational tra-cheostomy for emergent airway access. J Intensive CareMed 2003; 18:222-6.

22. Klein M, Weksler N, Kaplan DM, Weksler D, Chorny I,Gurman GM. Emergency percutaneous tracheostomy isfeasable in experienced hands. Eur J Emerg Med2004;11:108-12.

23. Dingley J, Baynham P, Swart M, Vaughan RS. Ease ofinsertion of the laryngeal mask airway by inexperiencedpersonnel when using an introducer. Anaesthesia1997:52:756-60.

24. Rees SG, Gabbott DA. Use of the cuffed oropharyngealairway for manual ventilation by nonanaesthetists.Anaesthesia 1999;54:1089-93.

25. Heringlake M, Doerges V, Ocker H, Schmucker P. Acomparison of the cuffed oropharyngeal airway (COPA)with the laryngeal mask airway (LMA) during manuallycontrolled positive pressure ventilation. J Clin Anesth1999; 11:590-5.

26. van Vlymen JM, Fu W, White PF, Klein KW, Griffin JD.Use of the cuffed oropharyngeal airway as an alternativeto the laryngeal mask airway with positive-pressure ven-tilation. Anesthesiology 1999:90:1306-10.

27. Conlan AA, Kopec SE, Silva WE. Tracheostomy. In:Irwin RS, Rippe JM, editors. Intensive care medicine.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2003. p. 150-60.

t ra-ted

:ive•que

Ted

Ciit- Vol. 12 Say!-No. 4 287