ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Gloria Viridiana Guillén ArmendárizCOLOPROCTOLOGÍA 2016B

Diverticulo• Protrusiones saculares, formadas por la herniación de la

mucosa y la submucosa a través de defectos en el músculo liso de la pared del colon

Diverticulosis:

• Presencia de los divertículos en el colon, sin inflamación

Diverticulitis

• Inflamación e infección relacionadas con divertículos

Enfermedad diverticular:

• Presencia de divertículos sintomáticos

Tipos de diverticulos

Verdaderos Falsos

Verdaderos

Constituidos por la totalidad de las capas de la pared colónica

Raros, casi siempre origen congénito, en jóvenes y

asiáticos

En colon derecho (DxDif. Apendicitis)

Falsos o pseudodivertíc

ulos

Constituidos de mucosa y

muscular de la mucosa a través de la pared del

colon

Por pulsión, en colon izquierdo

(sigmoides)

Morfología

De 0.5 a 1cm de diámetro

Distribución regular siguiendo las tenias del colon, en los puntos en los que penetran los vasos principales de la pared colonica

Más frecuentes en el colon sigmoides

Son compresibles, se vacían fácilmente

Historia naturalAumento de la presión intraluminal en el colon

Debilidad de

la pared

muscular

Fuerzas de

pulsión elevad

as favorec

en hernia

de mucos

a y submucosa

en los puntos débiles de la

pared Falta de fibra dietética produce

volumen más pequeño de heces

Contracción crónica genera hipertrofia muscular

Incidencia

Diverticulosis puede afectar 1/3 de la población

mayor de 45 años 2/3 de los mayores

de 85 años

Raro en <30 años

10-25% va a desarrollar

diverticulitis

Clasificación

Enfermedad diverticular sintomática no complicada

• Episodios inespecificos de dolor abdominal bajo, tipo cólico, sin evidencia macroscópica de inflamación. Puede asociarse a flatulencia, meteorismo y constipación.

Enfermedad diverticular sintomática recurrente

• Reaparición de los síntomas varias veces por año

Enfermedad diverticular complicada

• Acompañada de un absceso, fístula, obstrucción o perforación libre intrabdominal

Complicaciones

Inflamación de los divertículos• Obstrucción• Perforación Peritonitis difusa• Fistulización a una víscera vecina

• Colovesical 65%• Colovaginal 25%• Coloentérica

Colitis asociada a divertículos

• Debida a erosión de la arteriola peridiverticular• 80% detiene de manera espontánea

Hemorragia

Divertículo gigante del colon

Diagnóstico

Interrogatorio• Síntomas que sugieran

asociación con patología colónica y eventos que puedan sugerir síntomas de enfermedad diverticular existente (Estreñimiento, distensión y sensación de no haber vaciado completamente el recto)

EF

• Taquicardia y fiebre• Dolor en CII• Datos de irritación peritoneal y perdida de matidez hepática sugieren enfermedad complicada• En pacientes con episodios previos se puede palpar en el abdomen inferior una masa

abdominal (flemon)• Hemorragia de color rojo vinoso o rojo fresco

Exploración instrumentada y endoscópica

• Descartar neoplasia• Anoscopia y proctoscopia en

pacientes con hemorragia para descartar causas proctológicas (enfermedad hemorroidal)

• Colonoscopia • Sangrado activo• Vaso visible• Coagulo adherido• Erosiones diverticulares

• Rectosigmoidoscopia o colonoscopia no están indicadas

Estudios de imagen• Ultrasonido abdominal• TC de abdomen

Escala modificada de Hinchey por Kaiser Para clasificar los hallazgos por TC Permite establecer la extensión de la enfermedad y su

impacto para la terapéutica 0 Diverticulitis leve

Ia Inflamación pericólica y flemón

IbAbsceso menor de 5cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario

IIAbsceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio inflamatorio primario

III Peritonitis purulenta generalizada

IV Peritonitis fecal

Tratamiento Conservador en los siguientes casos:

Hinchey I: manejo ambulatorio (sin antibiotico) u hospitalario con manejo antibiotico en casos especiales ▪ Antibióticos durante 7–14 días ▪ Amoxicilina/Acido clavulánico, Tmp + Sfx, o Quinolona

+ Metronidazol ▪ Se espera mejoría en 48–72 horas

Hinchey II: ▪ Abscesos menores de 4-5cm pueden ser tratados solo

con antibioticos IV▪ Abscesos de mayor tamaño Drenaje percutáneo o qx

Quirúrgico de urgencia Datos de peritonitis generalizada Hinchey I sin mejoría a las 48h y quienes

posterior al drenaje de un absceso no tienen mejoría

Procedimientos de elección▪ 1° Resección de sigmoides con anastomosis primaria e

ileostomía protectora▪ 2ª Procedimiento de Hartmann▪ Cirugía laparoscópica

Quirúrgico electivo Individualizar, el número de episodios previos

no es determinante No está justificada la cirugía después del

primer episodio en paciente <50 años Pacientes con fístulas, estenosis o sospecha de

cáncer Vía laparoscópica

Quirúrgico en situaciones especiales Sigmoidectomía en todo paciente

inmunosuprimido

Consideraciones especiales del tratamiento quirúrgico Pieza quirúrgica debe tener como margen distal

el recto proximal y el margen proximal debe incluir la resección del segmento inflamado

No es necesario resecar todo el colon que tenga divertículos

No es necesario dejar drenajes para prevenir complicaciones de la anastomosis u otras

Diverticulitis recurrente posterior a la resección Rara (1-10%) 15% de avance de la enfermedad

diverticular al resto del colon Tasa de reoperación de 2-11%

dependiendo del procedimiento Uso del recto como margen distal

disminuye la tasa de recurrencia

Prevención

Dieta alta en fibra Luego del primer

episodio puede prevenir recurrencias en 70%

Bibliografía Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad diverticular del colon. México: Secretaria de Salud; 2014.

Charles Brunicardi, F. (2011). Schwartz: Principios de Cirugía. (9ª Ed.). México, D.F., México: McGraw Hill.

Vargas, W., Flisfisch, H. (2010). Enfermedad diverticular. Rev. Medicina y Humanidades, 2 (2-3), 21-28.

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad diverticular.

Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Aster, J. (2010). Robbins y Cotran: Patología estructural y funcional. (8ª Ed.). Barcelona, España. Elsevier.