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EL MANEJO OBSTÉTRICO DE SITUACIONES ESPECIALES: - Gestación  cronológicamente prolongada

- Cesárea anterior  - Presentación pelviana

Dr. José Angel Espinosa Barrajón

Jefe de Servicio

Hospital Quirón San José

GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA

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Complicaciones de la GCP

Neonatales

-Macrosomía: distocia de hombros y lesión fetal.-Oligohidramnios.-Aspiración de meconio.-Anormalidades RCTG.-Obito fetal.-Hipoglucemia.-Policitemia.

Maternas

-Traumatismo.-Hemorragia.-Anormalidades en el trabajo de parto.

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Clifford (1954): aspecto desnutrido; piel seca y arrugada; uñas, cordón y piel teñidos de meconio; y ojos abiertos en actitud vigilante.

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Gráfico de mortalidad según edad gestacional

Hilder – Tasas de mortalidad fetal intrauterina e infantil (Br J Obstet Gynecol, 1998).

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Gráfico de mortalidad según edad gestacional

Risk of Stillbirth and Infant Death Stratified by Gestational Age. Rosenstein et al, Obstet Gynecol. 2012

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Difícil equilibrio de la política de inducciones

-Costes económicos.-Morbimortalidad materna.-Problemas logísticos.

-Descenso de morbimortalidad neonatal.

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S.E.G.O.- Gestantes de bajo riesgo: 41+0 – 42+0 (GR-A). Protocolo

ECP 2010.- Diabetes: 40+0. Protocolo AGD 2007.- Preeclampsia grave: 34+0. Protocolo THE 2006.- Preeclampsia leve: 37+0. Protocolo THE 2006.

- CIR: límite 40+0. Protocolo CIR 2009.

- RPM pretérmino: 34+0 (GR-B). Protocolo de IP 2013.

- Gemelar: antes de la 40+0. Protocolo de EM 2004.

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Individualización de esa fecha límite

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Ventajas de protocolo de personalización

Para la paciente:

- sentimiento de individualización.

- elimina posturas basadas en miedos y prejuicios del profesional: objetividad en la toma de decisiones.

Para el profesional:

- respaldo científico con respecto a problemas legales.

- ayuda a evitar posturas extremistas de la paciente.

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PARTO CON CESÁREA ANTERIOR

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Datos previos.

- Tasa de cesárea en España: 25,0% Total - 21,8% Públicos.- 36,5% Privados.

- Tasa de éxito de PVTC: 72-76% (87-90% si PV previo).

- Tasa de éxito de PVT2C: 62-89%.

- Probabilidad de rotura uterina:

- PVTC: 0,32-0,47%

- PVT2C: 0-3,7%

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Factores pronósticos positivos- Parto pretérmino: mismo éxito de PV, con menor tasa de rotura

uterina.- PV o PVTC previo.- Inicio espontáneo del parto.- Cérvix favorable.- Indicación de la cesárea anterior: tasa de éxito 75% si distocia de

presentación, 60% si RPBF y 54% si NPP o DPPC.- Etnia caucásica, casada y con estudios superiores.- IMC < 30 kg/m2.- Peso fetal < 4000 grs.- Edad materna < 35 años.

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Factores pronósticos negativos- Intervalo < 18 meses : aunque no hay diferencia en la tasa de éxito del parto,

sí aumenta el riesgo de rotura uterina hasta un 4,8%, sobre todo si es inducido. Especial riesgo si es < 6 meses.

- Gestación > 40 semanas: PV 65-73% y rotura 3,2%.

- Baja estatura.

- Obesidad: IMC>30 kg/m2.

- Necesidad de inducción o Bishop desfavorable.

- Edad materna mayor de 35 años.

- Macrosomía (peso fetal > 4000 grs): tasa de PV de 65-73%, con riesgo de rotura de 3,2%. Cuanto más grande, peores resultados

- Etnia no blanca, soltera y nivel educacional bajo.

- Diabetes.

- Preeclampsia.

- Indicación de la cesárea anterior: tasa de éxito 75% si distocia de presentación, 60% si RPBF y 54% si NPP o DPPC.

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Contraindicaciones para PVTC

-Cesárea corporal o en T invertida: IMPORTANTE que conste en la HC.-Rotura uterina previa.-Tres o más cesáreas previas.-Contraindicación para PV.

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No contraindican el PVTC de entrada: pero nos obligan a prestar especial atención

-Embarazo múltiple.-Presentación podálica: se puede intentar versión!!-Macrosomía: como factor aislado.-Diabetes gestacional: como factor aislado.-Tipo de incisión uterina desconocida.-Edad gestacional > 40 semanas: como factor aislado

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Inducción de parto con cesárea previa-Indicación estricta.-Sonda de Foley: segura.-Amniorrexis: segura.-Oxitocina y PG E2: aumentan el riesgo de rotura uterina.-Misoprostol: CONTRAINDICADO.

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Consideraciones durante el parto- Centro con posibilidades de cesárea urgente.- PARTO DE RIESGO: atención especial y

monitorización externa continua.- La estimulación con oxitocina no está contraindicada.- La analgesia epidural no está contraindicada.- No es necesario el examen digital de la cicatriz

uterina tras el parto.- Acortar los tiempos de progresión adecuada del

parto y del expulsivo.- Evitar Kristeller y maniobras traumáticas.

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IMPORTANTE- Informar objetivamente a la paciente de beneficios y

riesgos.- Dar importancia a sus aspiraciones, deseos y miedos.- Firmar CONSENTIMIENTO INFORMADO.

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PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA

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Term Breech Trial (Hannah, Lancet 2000).

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Term Breech Deliveries in the Netherlands (Vlemmix, AOGS 2014):

- estudio retrospectivo de cohortes.- muestra: 58320 mujeres.- mortalidad neonatal x10.- neonato sin problemas 97% de los partos.- 338 cesáreas para prevenir una muerte neonatal.- no se identifican subgrupos de bajo riesgo.

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Retención de cabeza última: 1-2% de los partos de nalgas (3-4% de partos a término), lo que equivale a 1/1250 partos.

Distocia de hombros: 1/300 partos.

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Sorpresas del nuevo protocolo SEGO (Feb-2011)- Ni la paridad ni la edad son criterios excluyentes para un

intento de parto vaginal (GR-A).- El PV puede intentarse en fetos con un peso estimado

inferior a los 4000 grs (GR-B).- El mejor indicador de la adecuada proporción feto-pélvica

es el adecuado progreso del parto (GR-C). Se debe hacer una valoración clínica de la pelvis.

- Valoración ecográfica de actitud de la cabeza fetal. Son subsidiarias de intento de PV la actitud en flexión o indiferente, y las presentaciones de nalgas puras y nalgas completas (GR-C).

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Sorpresas del nuevo protocolo SEGO (Feb-2011)- La inducción puede ser considerada si las condiciones

son favorables (GR-C), pero la estimulación con oxitocina o PG fue un factor de resultado adverso

en el TBT (NE 1b).- La oxitocina se puede usar para corregir hipodinamias

tras la epidural (GR-B) y en las hipodinamias primarias tras excluir desproporción (GR-C).

- Amniorrexis con mismos criterios que en cefálica (GR-B).- El factor evitable más importante de muerte fetal es la

vigilancia subóptima, por lo que es recomendable la monitorización continua durante todo el parto (GR-

C).25

Sorpresas del nuevo protocolo SEGO (Feb-2011)- Se recomienda practicar una cesárea si la dilatación se

detiene durante más de dos horas con una dinámica adecuada (GR-C).

- La fase pasiva del expulsivo puede durar hasta 90 minutos, y la fase activa un máximo de 60 minutos, debiéndose alentar a la paciente a pujar (GR-A).

- Se debe informar a la paciente de riesgos y beneficios a corto y largo plazo de PV y cesárea,

preferiblemente antes del comienzo del parto (GR-C).

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¿Cómo mantener o recuperar?

La simulación clínica puede jugar un papel importante en el rescate de

la asistencia vaginal al parto de nalgas en aquellos centros donde se

haya dejado de practicar.

Además, afianza la técnica y la confianza de los profesionales en

aquellos centros que la conservan.

Es fundamental en el proceso formativo de los residentes no

sustituyendo a los métodos tradicionales sino complementándolos. Deering et al. Obstet Gynecol 2006;107(1):86-89

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Criterios de selección: ¡¡ fundamentales !!

- Peso estimado <4000 gramos.- Posición de la cabeza: flexionada o indiferente.- Variedad de nalgas: simples o completas.- Tamaño de la pelvis adecuado.

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Imprescindible

Control adecuado del parto (dilatación)

Manejo correcto del expulsivo

Versión cefálica externa-Protocolo SEGO actualizado en Marzo 2014.-Se recomienda para reducir la tasa de presentaciones podálicas a término (GR-A).

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Contraindicaciones de la VCE

Absolutas-Indicación de cesárea.-Gestación múltiple.-Malformación uterina.-Feto muerto.-RPBF-DPPNI o antecedente.-Preeclampsia grave / HELLP-Isoinmunización Rh.-Oligoamnios severo.

Relativas-Cardiopatía materna.-Bolsa rota.-Fase activa del parto.-Malformación fetal grave.-Dos cesáreas anteriores.-Alteraciones de la coagulación.

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Factores asociados a …..

Exito

-Paridad.-Cantidad de LA.-Localización placentaria.-Nalgas completas.

Fracaso

-Edad materna.-Edad gestacional.-Cicatriz uterina.-Peso fetal.

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Moxibustión

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Terapia postural

Osteopatía

Acupuntura

Muchas gracias por su atención.