Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme

Dr. Gültekin Süleymanlar

Dr. Alper Sönmez

Diyabetik Nefropati Tanısında Güncelleme

Dr. Alper Sönmez

GATA Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

İçerik..

Genel Bilgi

• Diyabetik Nefropati – Tanım

– Önem

– Epidemiyoloji

– Fizyopatoloji

• Klinik Seyir

Tanı, ayırıcı tanı

• Kimler?

• Ne sıklıkla?

• Nasıl?

Diyabetik Nefropati

Tanım

• Diyabete spesifik böbrek hastalığı – Patolojik tanı gerekmez

– Tipik klinik tablo

• Albuminuri

• GFR

• Hipertansiyon

Diyabetik Nefropati

Epidemiyoloji

• Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH)’nın en önemli nedeni – Hemodiyaliz olgularında DM

sıklığı > %50 Gilbertson DT, J Am Soc Nephrol 2005; 16:3736.

– Türkiye Cumhuriyetinde ? • Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)

sıklığı % 15.7

• KBH olgularında Diyabet sıklığı %32

Suleymanlar G. Nephrol Dial Transplant. 2011 ; 26: 1862.

Türkiye Cumhuriyetinde Hemodiyaliz Hastalarının Etyolojileri

Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi, 2011

Diyabetik Nefropati

Epidemiyoloji

• SDBH den daha önemli risk..

Kardiyovasküler Hastalık

• Ölüm riski – Mikroalbuminemi 2-4 kat

– Aşikar proteinuri

KDOQI Guideline Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886

20 Diyabetik Nefropatiliden biri SDBH olacak kadar yaşıyor..

Diyabetik Nefropati

Hangi diyabet tipinde daha sık?

• Tip1DM %25-40

• Tip2DM %5-40

– Tanıda mikroalbuminuri ≈%20 Standl E Diabetologia 1993; 36:1017

– Hemodiyalizdeki diyabetlilerde Tip 2 DM oranı > %80

Görülme Sıklığı azalıyor mu?

• İyi hasta bakımı

• İyi glisemik kontrol

• Kan basıncı regülasyonu – RAS Blokerleri

Diyabetik Nefropati

Patogenez Patoloji

• Glomerulopati – Mezengial proliferasyon

– Bazal membran kalınlaşması

– Glomeruloskleroz

• Diffüz

• Nodüler (Kimmelstiel-Wilson lezyonu)

• Tubulopati

• Vaskülopati

NEFROPATİ

Artmış kan akımı

Renin anjioensin sistemi

Hücre içi sinyal molekülleri

Büyüme faktörleri

Sitokinler

Hiperglisemi

İleri glikasyon son ürünleri

Oksidatif stress

Diyabetik nefropatinin klinik seyri

Tip 1 Diyabet

Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78.

Kumar and Clark. Clinical Medicine 7th Ed.

Diyabetik nefropatinin klinik seyri

Tip 1 Diyabet Tip 2 Diyabet

Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78.

• Hiperfiltrasyon – Görülmeyebilir

• Mikroalbuminuri – Tanı anında görülebilir – Komorbiditelere bağlı olabilir

• Hipertansiyon • Kalp yetmezliği • Üriner enfeksiyon • Obstrüksiyon (BPH)

• Hipertansiyon – Tanı anında olabilir

• Obezite • Metabolik Sendrom

Nefropati riskini arttıran faktörler

• Genetik yatkınlık

– Ailede DN varlığı

• Glisemik kontrol

• Hipertansiyon

• Hiperfiltrasyon evresinin belirgin olması

• Riskli ırklar: Afrika kökenliler, Hispanikler, Pima Yerlileri

• Sigara içmek

• Obezite

• Oral kontraseptif kullanımı

• Yaş

Overview of diabetic nephropathy Uptodate 21.1 2013

Her nefropatisi olan diyabetli Diyabetik nefropati midir?

Diyabet dışı böbrek hastalığını kimde düşünelim?

• Tip I DM – Diyabet yaşı < 5 yıl – Retinopati yok, Nöropati yok

• Aktif idrar sedimenti – Eritrosit/Lökosit silendirleri

• Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik • Hızla artan proteinüri, nefrotik sendrom • Tedaviye dirençli HT • RAS blokajı sonrası GFR azalması (%30’dan fazla) • Diğer sistemik hastalık bulguları

KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19

ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66

Her diyabetik nefropatide klasik triad bulunur mu?

• Non proteinürik renal yetmezlik – Tip 1 DM ve Tip 2 DM’de bildirilmiştir – Mekanizma?

Lane PH. Diabetes 1992; 41:581-586. Tsalamandris C. Diabetes 1994; 43:649-655.

• Mikroalbuminuri düzeyi ile GFR azalması ilişkili mi?

– Olmak zorunda değil – Her iki tip diyabet için geçerli

Perkins BA. Kidney Int 2010; 77:57.

• Tip1 DM – Tanıdan 5 yıl sonra ve her yıl

• Tip2 DM – Tanı anında ve sonra her yıl

Diyabetik nefropati taraması

Ne zaman ? Hangi yöntemle? • Spot idrarda

– Albumin/Kreatin

• 24 saatlik idrarda albumin

– Zor – Daha üstün değil

• Serum Kreatin • eGFR

– Cockcroft-Gault – MDRD

• http:// www.nkdep.nih.gov.

KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66

Diyabetik nefropati taraması

KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 Molitch ME. Diabetes Care 27:S79-S83, 2004 (suppl 1)

Diyabetik nefropati sınıflama

Albumin atılımı

• Normal albumin atılımı – 3-25 micg/mg

• Artmış albumin itrahı – ≥ 30 micg/mg

• Mikroalbuminuri

– 30-300 micg/mg

• Makroalbuminuri

– > 300 micg/mg

Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) evrelemesi

Evre Tanım GFR(ml/dk /1.73m2)

1 Renal hasar, Normal GFR

≥90

2 Renal hasar, hafif azalmış GF

60-89

3 Orta düzeyde azalmış GFR

30-59

4 İleri düzeyde azalmış GFR

15-29

5 Böbrek yetmezliği ≤15 veya diyaliz

KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66

Diyabetik olgunun yönetimi

Nefropatiyi önlemek • Glisemik kontrol

– HbA1c ≈ %7

• Kan basıncı kontrolü – <140/80mmHg

• Lipid hedefleri

– LDL ≤ 100mg/dl

• Kilo kontrolü • Sigarayı bırakmak

Yıllık olarak: İdrar albumin, Kreatin, Potasyum

GFR

=45

-60

İlaç dozlarının ayarlanması

eGFR (6 ay) Elektrolitler, bikarbonat, Hb, Ca, PO4, PTH (yıllık)

Vitamin D eksikliğinin önlenmesi

Kemik mineral yoğunluğu tayini

Diyetisyen konsultasyonu

HBV aşısı

GFR

= 4

5-6

0

eGFR (3 ay) Elektrolitler, Bikarbonat, Hb, Albumin, Ca, PO4, PTH, Ağırlık takibi (3-6 ay)

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;

Hastamı ne zaman bir Nefroloğa göndermeliyim?

• Diyabet dışı böbrek hastalığı şüphesi – Diyabet yaşı < 5 yıl, Retinopati yok, Nöropati yok – Aktif idrar sedimenti – Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik – Nefrotik düzeyde proteinuri

• Zor olguların yönetimi – Sekonder hiperparatiroidizm – Metabolik kemik hastalığı – Elektrolit bozuklukları – Anemi

• İleri evre KBH – Evre 4-5 (GFR<30)

• Diyaliz öncesi hazırlıklar

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;

Özetle..

Diyabetik Nefropati • SDBH’nın en önemli nedenidir

– KVH riskini önemli ölçüde arttırır

• Tarama – İdrar Albumin/Kreatin oranı – Serum Kreatin – eGFR

• Her nefropati diyabetik nefropati olmayabilir

• Diyabetik nefropati yönetimi • Ne zaman bir Nefroloğa

yönlendirmeli?

Teşekkür ederim..

Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin kullanımı

Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin kullanımı