Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon...
Transcript of Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon...
![Page 1: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/1.jpg)
Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme
Dr. Gültekin Süleymanlar
Dr. Alper Sönmez
![Page 2: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/2.jpg)
Diyabetik Nefropati Tanısında Güncelleme
Dr. Alper Sönmez
GATA Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
![Page 3: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/3.jpg)
İçerik..
Genel Bilgi
• Diyabetik Nefropati – Tanım
– Önem
– Epidemiyoloji
– Fizyopatoloji
• Klinik Seyir
Tanı, ayırıcı tanı
• Kimler?
• Ne sıklıkla?
• Nasıl?
![Page 4: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/4.jpg)
Diyabetik Nefropati
Tanım
• Diyabete spesifik böbrek hastalığı – Patolojik tanı gerekmez
– Tipik klinik tablo
• Albuminuri
• GFR
• Hipertansiyon
![Page 5: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/5.jpg)
Diyabetik Nefropati
Epidemiyoloji
• Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH)’nın en önemli nedeni – Hemodiyaliz olgularında DM
sıklığı > %50 Gilbertson DT, J Am Soc Nephrol 2005; 16:3736.
– Türkiye Cumhuriyetinde ? • Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)
sıklığı % 15.7
• KBH olgularında Diyabet sıklığı %32
Suleymanlar G. Nephrol Dial Transplant. 2011 ; 26: 1862.
Türkiye Cumhuriyetinde Hemodiyaliz Hastalarının Etyolojileri
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi, 2011
![Page 6: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/6.jpg)
Diyabetik Nefropati
Epidemiyoloji
• SDBH den daha önemli risk..
Kardiyovasküler Hastalık
• Ölüm riski – Mikroalbuminemi 2-4 kat
– Aşikar proteinuri
KDOQI Guideline Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886
20 Diyabetik Nefropatiliden biri SDBH olacak kadar yaşıyor..
![Page 7: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/7.jpg)
Diyabetik Nefropati
Hangi diyabet tipinde daha sık?
• Tip1DM %25-40
• Tip2DM %5-40
– Tanıda mikroalbuminuri ≈%20 Standl E Diabetologia 1993; 36:1017
– Hemodiyalizdeki diyabetlilerde Tip 2 DM oranı > %80
Görülme Sıklığı azalıyor mu?
• İyi hasta bakımı
• İyi glisemik kontrol
• Kan basıncı regülasyonu – RAS Blokerleri
![Page 8: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/8.jpg)
Diyabetik Nefropati
Patogenez Patoloji
• Glomerulopati – Mezengial proliferasyon
– Bazal membran kalınlaşması
– Glomeruloskleroz
• Diffüz
• Nodüler (Kimmelstiel-Wilson lezyonu)
• Tubulopati
• Vaskülopati
NEFROPATİ
Artmış kan akımı
Renin anjioensin sistemi
Hücre içi sinyal molekülleri
Büyüme faktörleri
Sitokinler
Hiperglisemi
İleri glikasyon son ürünleri
Oksidatif stress
![Page 9: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/9.jpg)
Diyabetik nefropatinin klinik seyri
Tip 1 Diyabet
Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78.
Kumar and Clark. Clinical Medicine 7th Ed.
![Page 10: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/10.jpg)
Diyabetik nefropatinin klinik seyri
Tip 1 Diyabet Tip 2 Diyabet
Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78.
• Hiperfiltrasyon – Görülmeyebilir
• Mikroalbuminuri – Tanı anında görülebilir – Komorbiditelere bağlı olabilir
• Hipertansiyon • Kalp yetmezliği • Üriner enfeksiyon • Obstrüksiyon (BPH)
• Hipertansiyon – Tanı anında olabilir
• Obezite • Metabolik Sendrom
![Page 11: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/11.jpg)
Nefropati riskini arttıran faktörler
• Genetik yatkınlık
– Ailede DN varlığı
• Glisemik kontrol
• Hipertansiyon
• Hiperfiltrasyon evresinin belirgin olması
• Riskli ırklar: Afrika kökenliler, Hispanikler, Pima Yerlileri
• Sigara içmek
• Obezite
• Oral kontraseptif kullanımı
• Yaş
Overview of diabetic nephropathy Uptodate 21.1 2013
![Page 12: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/12.jpg)
Her nefropatisi olan diyabetli Diyabetik nefropati midir?
![Page 13: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/13.jpg)
Diyabet dışı böbrek hastalığını kimde düşünelim?
• Tip I DM – Diyabet yaşı < 5 yıl – Retinopati yok, Nöropati yok
• Aktif idrar sedimenti – Eritrosit/Lökosit silendirleri
• Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik • Hızla artan proteinüri, nefrotik sendrom • Tedaviye dirençli HT • RAS blokajı sonrası GFR azalması (%30’dan fazla) • Diğer sistemik hastalık bulguları
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
![Page 14: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/14.jpg)
Her diyabetik nefropatide klasik triad bulunur mu?
• Non proteinürik renal yetmezlik – Tip 1 DM ve Tip 2 DM’de bildirilmiştir – Mekanizma?
Lane PH. Diabetes 1992; 41:581-586. Tsalamandris C. Diabetes 1994; 43:649-655.
• Mikroalbuminuri düzeyi ile GFR azalması ilişkili mi?
– Olmak zorunda değil – Her iki tip diyabet için geçerli
Perkins BA. Kidney Int 2010; 77:57.
![Page 15: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/15.jpg)
• Tip1 DM – Tanıdan 5 yıl sonra ve her yıl
• Tip2 DM – Tanı anında ve sonra her yıl
Diyabetik nefropati taraması
Ne zaman ? Hangi yöntemle? • Spot idrarda
– Albumin/Kreatin
• 24 saatlik idrarda albumin
– Zor – Daha üstün değil
• Serum Kreatin • eGFR
– Cockcroft-Gault – MDRD
• http:// www.nkdep.nih.gov.
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
![Page 16: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/16.jpg)
Diyabetik nefropati taraması
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 Molitch ME. Diabetes Care 27:S79-S83, 2004 (suppl 1)
![Page 17: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/17.jpg)
Diyabetik nefropati sınıflama
Albumin atılımı
• Normal albumin atılımı – 3-25 micg/mg
• Artmış albumin itrahı – ≥ 30 micg/mg
• Mikroalbuminuri
– 30-300 micg/mg
• Makroalbuminuri
– > 300 micg/mg
Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) evrelemesi
Evre Tanım GFR(ml/dk /1.73m2)
1 Renal hasar, Normal GFR
≥90
2 Renal hasar, hafif azalmış GF
60-89
3 Orta düzeyde azalmış GFR
30-59
4 İleri düzeyde azalmış GFR
15-29
5 Böbrek yetmezliği ≤15 veya diyaliz
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
![Page 18: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/18.jpg)
Diyabetik olgunun yönetimi
Nefropatiyi önlemek • Glisemik kontrol
– HbA1c ≈ %7
• Kan basıncı kontrolü – <140/80mmHg
• Lipid hedefleri
– LDL ≤ 100mg/dl
• Kilo kontrolü • Sigarayı bırakmak
Yıllık olarak: İdrar albumin, Kreatin, Potasyum
GFR
=45
-60
İlaç dozlarının ayarlanması
eGFR (6 ay) Elektrolitler, bikarbonat, Hb, Ca, PO4, PTH (yıllık)
Vitamin D eksikliğinin önlenmesi
Kemik mineral yoğunluğu tayini
Diyetisyen konsultasyonu
HBV aşısı
GFR
= 4
5-6
0
eGFR (3 ay) Elektrolitler, Bikarbonat, Hb, Albumin, Ca, PO4, PTH, Ağırlık takibi (3-6 ay)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
![Page 19: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/19.jpg)
Hastamı ne zaman bir Nefroloğa göndermeliyim?
• Diyabet dışı böbrek hastalığı şüphesi – Diyabet yaşı < 5 yıl, Retinopati yok, Nöropati yok – Aktif idrar sedimenti – Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik – Nefrotik düzeyde proteinuri
• Zor olguların yönetimi – Sekonder hiperparatiroidizm – Metabolik kemik hastalığı – Elektrolit bozuklukları – Anemi
• İleri evre KBH – Evre 4-5 (GFR<30)
• Diyaliz öncesi hazırlıklar
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
![Page 20: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/20.jpg)
Özetle..
Diyabetik Nefropati • SDBH’nın en önemli nedenidir
– KVH riskini önemli ölçüde arttırır
• Tarama – İdrar Albumin/Kreatin oranı – Serum Kreatin – eGFR
• Her nefropati diyabetik nefropati olmayabilir
• Diyabetik nefropati yönetimi • Ne zaman bir Nefroloğa
yönlendirmeli?
![Page 21: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/21.jpg)
Teşekkür ederim..
![Page 22: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/22.jpg)
Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin kullanımı
![Page 23: Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon –Bazal membran kalınlaşması –Glomeruloskleroz •Diffüz •Nodüler (Kimmelstiel-Wilson](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021915/5ca0cf5f88c99321188dd9f1/html5/thumbnails/23.jpg)
Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin kullanımı