Cas clinique N°6

• Adolescente de 17 ans• Découverte du VIH+ en 2007, CD4 à 427• 2008: 365• Février 2009: 247• Début ARV: AZT+3TC+NVP

M1

M1

M1

3ème semaine

3ème semaine

3ème semaine

Bilan de contrôle

• 07/04/09• CD4: 96/µl• Hb:10,6g/dlDécision thérapeutique:• D4T+3TC+NFV• Rash cutané à J2

Suite

2ème alternative• D4T+3TC+EFV• Efavirenz chez une adolescente de 17ans?

• 44 ans

• Marié monogame

• Employé de bureau

• Domicile à Cotonou

• VIH découvert en 2001

Cas Clinique N°8

• Toxoplasmose cérébrale initiale• CD4 initial 22 • 1ère prise ARV en 2002• D4T+DDI+IDV/r

• Prophylaxie CTX• Changement du D4T en AZT à M4• Arrêt du RTV à M7 pour diarrhée

Cas Clinique N°8

• Interruption IDV à M14 pour ongles incarnés

• Nouveau protocole: 3TC+AZT/EFV à M16

• Observance médiocre

• Stagnation puis Chute des CD4 sur 16 mois

• CD à 21+ Réapparition IO =>Echec• Changement: 3TC+AZT/NFV à M 35

• CD4 à M36: 35

Cas Clinique N°8

Attitude thérapeutique• Consultation d’observance

• Contrôles cliniques M1,M4,M8,M12

• CD4 à M8: 115

• CD4 à M12: 240

• Charge virale faite à M12: 235 copies/ml

Cas Clinique N°8

• CD4 à M18: 82 et CV à 35 000

• Echec Thérapeutique

• Multi résistance probable

• Que faire ?

Cas Clinique N°8

CAS CLINIQUE N°9

Homme de 40 ans, 40 kg, VIH1 et VIH2, présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 380/mm3

• Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis

• Proposez un schéma de prise en charge thérapeutique de ce patient.

• Listez les effets indésirables des ARV que vous aurez choisi.

CAS CLINIQUE N°10

B, 50 ans, est une PVVIH que vous avez perdue de vue depuis 2 ans. Elle se présente avec une candidose orale et une dysphagie. Elle est en très mauvais état général et ne pèse plus que 35 kg. Le bilan révèle : Hb 8g/dl, PNN 1500/mm3, créatininémie 13 mg/l, CD4 88

1) Quels sont les problèmes médicaux que pose cette patiente ?

2) Comment résoudre ces problèmes ? 3) Quel traitement ARV proposez vous ?

CAS CLINIQUE N°11

Un confrère cardiologue vous adresse un patient de 55 ans dont il vient de découvrir la séropositivité VIH1

Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémieTraitement en cours : Diamicron, Zocor, Adalate

Examen clinique normalBilan : CD4 144/mm3, glycémie 1,02g/l

Quelle prise en charge proposez-vous à ce patient ? Justifiez vous.

Cas clinique N°12

• Mme W, femme de 56 ans, secrétaire sans travail depuis 10 ans, célibataire, 1 enfant de 24 ans

ANTECEDENTS• Accès de paludisme • Zona facial gauche en 2002

HISTOIRE CLINIQUE• Août 2006 , fièvre typhoïde, traitée par quinolone• Fièvre persistante avec toux, insomnie et altération de

l’état général

Examen clinique, octobre 2008• Consciente, 50 Kg (perte de 12 Kg en 2 mois)• Fièvre à 39°C intermittente• Absence d’ ADP, de SMG, d’ HMG• Candidose orale, dysphagie

1. Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?2. Quels examens demander ?

Cas clinique N°12

REPONSES1. Regroupement syndromique

a. Fièvreb. Amaigrissementc. Signes respiratoires

• Hypothèses diagnostiquesa. Tuberculose pulmonaireb. Infection respiratoire autrec. Infection à VIH compliquéed. Salmonellose récidivante

Cas clinique N°12

Les examens à demander:

Radio de poumons, NFS, recherche de BK crachats, Hémocultures, coproculture, sérologie VIH

Cas clinique N°12

• Sérologie VIH1 Elisa positive• GB = 3500 dont 980 lymphocytes, Hb à 10,1 g• CD4 =124/mm3• Radio Thorax Normale• Recherche de BK négative dans expectorations• Coproculture négative• Déni du sida

Cas clinique N°12

1. Quel est votre diagnostic ?

2. Classer la patiente selon les classifications OMS et CDC

3. Quels traitements instaurez vous ?

Cas clinique N°12

REPONSES

Infection VIH1

OMS stade 4 et CDC C3

AZT+3TC+NVP après Education+ Cotrimoxazole en prévention

+ Fluconazole po

Cas clinique N°12

EVOLUTION:

Vomissements importants après la prise des médicaments

Que faire ?

Cas clinique N°12

• Fibroscopie Gastrique: normale

• Rencontre d’autres PVVIH (médiateurs)

• Reprise de l’Education thérapeutique

J10

• Arrêt des vomissements

• Insomnie persistante

Cas clinique N°12

• M2: céphalées, asthénie, rash cutané, dit avoir trop de comprimés

• À l’examen: pâleur, PA à 130/80 et FC à 116/mn

• Biologie : Hb à 4,4 g/dL

Que faire ?

Cas clinique N°12

1/ Transfuser

2/ remplacer AZT par d4T 30 ou mieux TDF car anémie

3/ remplacer NVP par EFV

Cas clinique N°12

LES ENSEIGNEMENTS

1. Le déni du sida favorise la mauvaise tolérance des ARV et la mauvaise observance. Importance de l’accompagnement.

2. AZT et Anémie

3. NVP et allergie

4. Savoir aussi patienter. Certains symptômes sont transitoires.

Cas clinique N°12