CLINICAL PATHWAYS SMF BEDAH UROLOGIRSU AT-MEDIKA

PALOPO

Nama Pasien : ................................................................. Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

.......... ....................Kg .............. cm ………………………………….Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : …………………. Rencana Rawat : ………………...hari

Aktivitas PelayananR. Rawat Tgl/Jam Masuk: Tgl/Jam Keluar: Lama Rwt

………….hari

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis

Batu Buli-buli (ICD 10 : N21.0)

Assesmen Klinis

Pemeriksaan Penunjang

Tindakan

Obat obatan

o ………………………………o ………………………………o ………………………………o ………………………………o ………………………………o ………………………………Nutrisi

Mobilisasi

Hasil (OutCome)

Pendidikan/Rencana

Pemulangan

Varians

Jumlah biaya

Perawat (PPJP)Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

.......................

DPJP : …………………………………. …………………………………. …………………

…………………………………. …………………

…………………………………. ………………… Verifikator : ............ …………………………………. …………………

…………………………………. …………………

Kelas :

Tarif/hr (Rp) :............ Biaya

(Rp) : ................

·   Penyakit Utama

·   Penyakit Penyerta :

· Komplikasi :

·   Pemeriksan dokter

·   Konsultasi

-          Anestesiologi

-          .....................

-          .....................

-          Darah lengkap

-          Ureum

-          Creatinin

-          Urinalisis & sedimen

-          PT/APTT

-          Kultur urine

-          Asam urat

-          Kalsium darah dan urin

-          Fosfat darah dan urin

-          USG

-          BNO

-          IVP/CT Scan

-          .................

-          .................

-          IVFD

-          Rawat luka

-          Aff drain

-          Aff kateter

-          Aff infus

-          Lithotripsi

-          Vesikolitotomi

-          Anestesi umum/regional

-          ....................

-          Tirah baring

-          Mobilisasi bertahap

·         Kesadaran

·         Febris

·         Luka Operasi

-          Penjelasan hasil operasi

-          Anjuran pasca operasi

-    Utama………………………………………………………………………………

….………………………………………

… DPJP Operasi : ………………………………..

-    Penyerta………………………………………………………………………………

….………………………………………

… DPJP ANASTESI : …………………………………

………………………………………………………………………………….

…………………………………………

-    Komplikasi………………………………………………………………………………

….………………………………………

…………………………………………………………………………………

….………………………………………

…

(ICD 10 : N21.0)

(ICD 10 : N21.0)